K.B."Merkur" Zagreb, Zajčeva 19. Centar za transplantaciju solidnih organa Transplantacija solidnih organa Obavijest za primatelje organa Pripremila: Denis Guštin, dr.med. spec.anesteziolog Rujan, 2012. Izdanje: 2 Što je transplantacija? Transplantacija organa je danas prihvaćena i katkad jedina terapijska opcija za liječenje akutnog ili kroničnog zatajenja organa. Uspješna transplantacija omogućava novi život ali i bolju kvalitetu života te se mnoge osobe vrate normalnim životnim i radnim aktivnostima. Transplantacije se mogu izvoditi sa mrtvog davatelja (moždano mrtva osoba) dok u nekim slučajevima darivatelji mogu biti i žive osobe (dio jetre, bubreg). U KB Merkur se izvode slijedeće transplantacije: 1. 2. 3. 4. transplantacija jetre kombinirana transplantacija jetre i bubrega kombinirana transplantacija gušterače i bubrega transplantacija bubrega Svakoj transplantaciji prethodi obrada bolesnika i stavljanje na listu čekanja. Dio obrade se može izvršiti u matičnoj bolnici dok završnu evaluaciju vrše specijalisti Transplantacijskog tima KB Merkura. Od 2007.godine, Hrvatska je dio Eurotransplanta ne-profitne međunarodne mreže za razmjenu organa, što je omogućilo i veću dostupnost transplantacija. Ta činjenica je od osobite važnosti u slučajevima akutnog zatajenja jetre gdje postoji potreba za urgentnom transplantacijom te kod visoko senzibiliziranih primatelja bubrežnog presadka. Imunološko testiranje Prije svake transplantacije vrše se još i posebna imunološka testiranja koja se nazivaju tipizacija i određivanje senzibiliziranosti. Ovim testovima se dobiva općenita informacija o mogućoj tkivnoj podobnosti između bolesnika i nekog potencijalnog davatelja organa kao i o riziku nastanka epizode akutnog odbacivanja nakon transplantacije. Neposredno prije same transplantacije još se vrši križna proba između davatelja i primatelja kojom se otkrivaju antitijela u serumu bolesnika na tkivne antigene davatelja organa. Ukoliko antitijela postoje kažemo daje križna proba pozitivna. Općenito se može reći da se transplantacije rade sa podobnom krvnom grupom i negativnom križnom probom između davatelja i primatelja. No suvremeni imunosupresivni lijekovi i ostale procedure u današnje doba dozvoljavaju izvjesnu širinu izbora te različiti transplantacijski centri primjenjuju u posebnim okolnostima i drukčije metode rada o čemu se može dobiti informacija u pojedinom transplantacijskom centru. Osnovne kontraindikacije za transplantaciju su: ► sepsa tj. generalizirana infekcija koja nije pod nadzorom oštećenja srca i pluća ► ovisnost o alkoholu i drogama (potrebna je apstinencija od najmanje 6 mjeseci) ► teške psihijatrijske bolesti koje onemogućuju normalno shvaćanje operacije i nužnost za trajnim uzimanjem imunosupresivne terapije ► nepopravljiva U nekim slučajevima Transplantacijski tim će tražiti mišljenje socijalnog radnika s obzirom da nepridržavanje određenih uvjeta života i neprihvaćanje imunosupresivnih lijekova može kompromitirati uspjeh transplantacije. VAŽNO: Osobe sa presađenim organom moraju, dokle god imaju presađeni organ, redovito uzimati lijekove protiv odbacivanja. Obavijest za primatelje organa 2 Izuzetno je važna uloga obitelji koja će pomoći bolesniku po otpustu iz bolnice te osigurati potrebnu logistiku vezanu uz opće mjere pri njezi, hranjenju i vježbanju do pomoći pri dolasku na kontrole u Transplantacijsku ambulantu K.B."Merkur" koje su dosta česte neposredno po učinjenoj transplantaciji. Nakon dojave o donoru, Transplantacijski tim odabire bolesnika sa liste čekanja na osnovi težine stanja, dužine čekanja i krvne grupe. Potencijalni kandidati za transplantaciju se tada pozivaju u K.B."Merkur". Poziv može uslijediti u bilo koje doba dana ili noći i izuzetno je važno da Transplantacijski tim ima na raspolaganju sve brojeve telefon (fiksni i mobilni) na koje se može pozvati bolesnika. Po pozivu, bolesnik mora u što kraćem vremenu doći u K.B." Merkur" i ne više uzeti ništa na usta od hrane ili tekućine. Tijekom tog intervjua, od izuzetne je važnosti da nas bolesnik obavijesti o postojanju temperature, infekcije i uzimanju antibiotika ili ako je od zadnje kontrole bio podvrgnut nekom operacijskom ili drugom invazivnom zahvatu odnosno ako su uvedeni neki novi lijekovi (vrlo je važno navesti uzimanje lijekova protiv zgrušavanja krvi npr. Marivarin, Pigrel, Zyllt, Plavix, Aspirin…) Što su imunosupresivni lijekovi? Imunosupresivi su lijekovi koji smanjuju reakciju organizma na presađeni organ i time sprečavaju njegovo odbacivanje. Imaju različite mehanizme djelovanja i obično se kombiniraju da bi bili uspješniji ali i da bi se smanjile njihove neželjene posljedice. Načine davanja imunosupresiva nazivamo transplantacijski protokol. Ne postoji univerzalni „najbolji" protokol već izbor protokola ovisi o karakteristikama primatelja (vrsta bolesti, težina stanja), podudarnosti primatelja i davatelja te vrsti organa koji se transplantira. Najčešće se kombiniraju 3 a katkada i 4 imunosupresiva u početku dok kasnije mnogi bolesnici ostanu na samo dva imunosupresivna lijeka. Imunosupresivni protokoli se neprekidno evaluiraju i podložni su promjenama u skladu sa novim medicinskim spoznajama. Najčešći protokol pogodan za većinu primatelja je: ciklosporin (Neoral) ili tacrolimus (Prograf) + mikofenolna kiselina (Cell Cept, Myfortic) + kortikosteroid (Decoritn) Osnovni cilj imunosupresije je dobra funkcija transplantiranog organa bez odbacivanja, a sa minimalnim štetnim utjecajima imunosupresivnih lijekova. Kod mnogih bolesnika, ali ne i kod svih, s vremenom se ukida Decortin. Radi učinkovitije imunosupresije kontrolira se nivo ciklosporina i tacrolimusa u krvi, obično 12 sati od uzimanja zadnje doze lijeka te bolesnik na kontrolu u 8 ujutro mora doći natašte. Transplantirane osobe koje uzimaju ciklosporin ili tacrolimus ne smiju jesti grejpfrut jer njegov sok utječe na resorpciju lijeka. Kod bolesnika kod kojih se planira nekompatibilna transplantacija (nepodudarne krvne grupe) ili se radi o senzibiliziranom bolesniku u obzir dolaze posebni protokoli koji uključuju postupke prije same transplantacije kao što su plazmafereza te davanje protutijela kojima se blokira funkcija imunih stanica (B i T limfociti). Obavijest za primatelje organa 3 Glavne komplikacije transplantacije Transplantacija organa je kompleksna i tehnički jedna od najkompliciranijih postupaka liječenja te može biti praćena sa brojnim komplikacijama iako mnogi bolesnici imaju uredan poslijeoperacijski tijek. Neke komplikacije zahtijevaju dodatne dijagnostičke pretrage koje mogu biti neinvazivne (ultrazvuk, rendgensko snimanje), ali i invazivne (biopsija, angiografija, ERCP). Komplikacije se mogu rješavati operativnim načinom ili lijekovima. Vrste komplikacija: 1. Kirurške komplikacije ► ► Krvarenje tromboza krvnih žila ► „puštanje" žuči na anastomozi glavnog žučnog voda kod transplantacije jetre ► „puštanje" urina na anastomozi mokraćovoda kod transplantacije bubrega ► „puštanje" soka gušterače kod transplantacije gušterače i bubrega Većina kirurških komplikacija zahtijeva ponovnu operaciju. 2. Odbacivanje Odbacivanje predstavlja odgovor imunološkog sistema primatelja na transplantirani organ. Odbacivanje ne mora dovesti do oštećenja i/ili gubitka organa već može predstavljati vid adaptacije organizma primatelja na „strani" organ. Po vremenu nastanka može biti akutno ili kronično te posredovano stanicama (celularno odbacivanje) ili antitijelima u krvi (humoralno odbacivanje). Epizoda akutnog odbacivanja se najčešće manifestira porastom određenih nalaza (transaminaze kod jetre, kreatinin kod bubrega, amilaze i glukoza kod gušterače) ili potpunim prestankom funkcije (potreba za dijalizom kod transplantiranog bubrega). Osim promjena laboratorijskih nalaza, za postavljanje točne dijagnoze odbacivanja mora se učiniti biopsija presadka. U cilju prevencije odbacivanja vrše se i planirane tzv. protokolarne biopsije 1 mj., 6mj. i 12 mj. nakon transplantacije kada je i najveća mogućnost odbacivanja organa te pri svakom neobjašnjivom porastu gore navedenih nalaza. Komplikacije kod biopsije su rijetke, a najčešće je krvarenje iz mjesta uboda. Ono se u većini slučajeva samo zaustavi i nije potrebna kirurška intervencija. Većina epizoda akutnog odbacivanja se liječi lijekovima i adaptacijom doze glavnih imunosupresivnih lijekova dok se kod humoralnog odbacivanja vrši i plazmafereza kojom se odstranjuju antitijela iz krvi. 3. Usporena funkcija transplantiranog organa Transplantirani organi su izuzetno osjetljivi na proces „čuvanja" u posebnoj tekućini i ledu do momenta implantacije u organizam primatelja te na operativne uvjete. To može dovesti do usporene funkcije koja se manifestira: žutilom kože kod bolesnika sa transplantiranom jetrom, manjim mokrenjem i potrebom za dijalizom nakon transplantacije bubrega te povišenim šećerima i potrebom za inzulinom kod transplantacije gušterače. 4. Infekcije Zbog primanja imunosupresivnih lijekova i smanjene funkcije imunološkog sistema velika je sklonost infekciji (bakterijske, virusne, gljivične), osobito u prvih godinu dana nakon transplantacije. Najčešće su bakterijske infekcije u neposrednom poslijeoperacijskom periodu koje su to češće što je bolesnik u težem stanju prije operacije ili na bolničkom liječenju te ima razne vrste katetera. Nakon tri mjeseca veća je sklonost virusnim infekcijama od kojih su najčešći herpes virusi i citomegalovirus. Obavijest za primatelje organa 4 U cilju sprječavanja infekcija, tijekom hospitalizacije se primjenjuju antibiotici i antiviralni lijekovi a neke bolesnik uzima i po odlasku kući. 5. Neželjene posljedice imunosupresiva ► neurotoksičnost (ciklosporin, tacrolimus) - utjecaj na živčani sustav koji se u najblažem obliku ispoljava kao smetnje ponašanja, nemir, dezorijentiranost te smetnje govora, a u najtežem obliku se mogu javiti slabosti ekstremiteta pa i koma. Neurotoksičnost se najčešće javlja kod transplantacije jetre i to kod osoba koje su prije transplantacije imale znakove encefalopatije zbog smanjene detoksikacijske uloge bolesne jetre. ► nefrotoksičnost (ciklosporin, tacrolimus) - pogoršanje bubrežne funkcije. Kod bolesnika kod kojih nakon transplantacije dođe do porasta kreatinina, modificira se transplantacijski protokol i smanji doza ciklosporina ili tacrolimusa. ► povišeni arterijski tlak - mnogi bolesnici nakon transplantacije moraju uzimati 1 ili više lijekova za regulaciju tlaka. ► šećerna bolest - neposredno nakon transplantacije mnoge osobe imaju povišene vrijednosti šećera u krvi pod utjecajem imunosupresiva (osobito kortikosteroida) koje se najbolje reguliraju inzulinom. Neke osobe još neko vrijeme nakon dolaska kući moraju uzimati inzulin nakon čega se sa vremenom, vrijednosti šećera stabiliziraju i uz dijetetske mjere, osobe više ne moraju uzimati inzulin. Osobe koje u terapiji uzimaju tacrolimus (Prograf) imaju veću učestalost pojave šećerne bolesti. ► osteoporoza - mnogim bolesnicima se prepisuju kapi vitamina A i D. ► povišenje masnoća u krvi - mnogim bolesnicima se prepisuju lijekovi za sniženje masnoća. Kontrole Zbog praćenja funkcije transplantiranog organa ali i brzog otkrivanja mogućih komplikacija (osobito odbacivanja) česte su kontrole. Ukoliko se drukčije ne dogovori, na kontrolu se dolazi ujutro natašte. Na kontroli se razgovorom otkrivaju eventualni problemi nastali od zadnjeg viđenja, uzima se krv za laboratorijske kontrole te se povremeno funkcija presađenog organa kontrolira ultrazvukom. Po potrebi se dogovaraju druge pretrage. Kod bolesnika kod kojih je prošlo više godina od transplantacije rade se i prošireni sistematski pregledi. Da li se transplantirana osoba može vratiti dnevnim aktivnostima? Da. Nakon uspješne transplantacije većina ljudi se vrati uobičajenim dnevnim aktivnostima. Povratak tjelesne snage može potrajati izvjesno vrijeme što ovisi i o tome koliko je tko bio bolestan prije transplantacije. Obavijest za primatelje organa 5 Posao - nakon oporavka, većina ljudi je sposobna za obavljanje svoga posla no to naravno ovisi i o vrsti posla. Prehrana - nakon određenog vremena, transplantirana osoba se vraća svojim prehrambenim navikama. Neki lijekovi mogu dovesti do povećanja tjelesne težine, povišenja šećera u krvi i masnoća pa je poželjna uravnotežena prehrana sa povrćem, voćem i posnim mesom. Vježbanje - većina ljudi se nakon oporavka može baviti tjelesnim aktivnostima. U Hrvatskoj, kao i u svijetu, postoje sportske igre transplantiranih osoba. Spolni život - većina transplantiranih osoba može provoditi normalni spolni život. Važno je da žene ne ostanu gravidne u prvoj godini nakon transplantacije. O planiranju trudnoće treba se posavjetovati sa liječnikom transplantacijskog centra. Pitanja i obavijesti Transplantacijska nefrološka ambulanta: Ivana Mrnjec, dipl.ms - mob. 099/ 4888 750 Transplantacijska hepatološka ambulanta: Sanja Stublić, bacc.ms.- mob. 099/ 4888 804 Centar za transplantaciju solidnih organa Klinike za kirurgiju – 01/ 2253 522 Jedinica za intenzivno liječenje Službe za anesteziju i intenzivno liječenje: – 01/ 2253 311 www.kb-merkur.hr Centrala K.B."Merkur" – 01/ 24 31 390 Obavijest za primatelje organa 6