nefros Časopis Zajednice udruga dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih bolesnika Hrvatske • Zagreb • Godina III • Broj 2 • Besplatan primjerak Humanitarna akcija "Doniranje organa - životni hat-trick" Razgovor s Ivanom Klasnićem Sadržaj Izdavač: Zajednica udruga dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih bolesnika Hrvatske Kruge 48, 10000 Zagreb, tel./fax: 01/6157738, mob: 099/2308962 e mail: [email protected] web: www.dijaliza.hr MB: 3289931 Broj računa: 2390001-1100132423 kod Hrvatske poštanske banke Medicina Razgovor s Ivanom Klasnićem................................................ 4 Humanitarna akcija „Doniranje organa-životni hat-trick“........... 8 Imunosupresijska terapija....................................................10 Protokolne biopsije bubrega.................................................16 Novosti u liječenju bubrežne anemije – Mircera®.....................18 Mjerenje brzine pulsnog vala (PWV) na bolesnicima u ambulanti za arterijsku hipertenziju KBC Zagreb.........................................22 Uredništvo: Glavni urednik: Stjepan Mihalić, ing. Aktivnosti Izvršna urednica: Zrinka Mach-Medved, ing. Tiskovna konferencija “Održite svoj tlak normalnim”................26 Svjetski dan bubrega obilježen u Poglavarstvu grada Zagreba....27 Mjerenje tlaka i šećera na Narodnom trgu...............................28 Saborski zastupnici kontrolirali zdravlje..................................29 Zagrepčani obilježili Dan bubrega..........................................29 Dan bubrega u Virovitici......................................................29 Dubrovački svjetski dan bubrega...........................................30 Svjetski dan bubrega u Čakovcu............................................30 Svjetski dan bubrega obilježen u Varaždinu.............................31 Split – svjetski dan bubrega.................................................31 Urednički savjet: Doc. dr. sc. Radivoje Radić, dr. med. Marija Stjepović Josip Sokol, dipl. oecc. Ivan Leko Gordana Kalebić Zoran Šuša Lektura: Drago Štajduhar Fotografije: Večernji list (Tino Jurić), Medix Pitanja čitatelja Grafičko oblikovanje i organizacija tiska: Studio "dizajn Kovač" [email protected] Na pitanja odgovaraju doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić i dr.sc. Mladen Knotek.........................................................32 Transplantacijski program u RH od 01.01.2009. do 31.03.2009. Izvješće o kadaveričnim darivateljima i eksplantacijama za razdoblje od 1.1.2009. do 31.3.2009. Dar. - darivatelji (organi + tkiva) Or. - darivatelji samo organa O+T - darivatelji organa i tkiva Tk. - darivatelji samo tkiva Mon. - monoorganski darivatelji NHB - darivatelji nekucajućeg srca Bub. - bubreg Src. - srce Jet. - jetra Guš. - gušterača Plu. - pluća Crij. - crijeva Kos. - kosti Rož. - rožnice Val. - srčane valvule Eksplantirani organi i tkiva Medicinski centar Dar. Or. O+T Tk. Mon. NHB Bub Src Jet Guš Plu KB "DUBRAVA” 2 1 1 0 0 0 4 1 2 0 2 0 0 2 0 KB "SESTRE MILOSRDNICE” 8 6 2 2 0 0 13 3 7 2 4 0 0 8 0 KB OSIJEK 3 1 2 0 0 0 6 1 3 2 0 0 0 4 0 KBC RIJEKA 2 2 0 0 0 0 4 0 2 0 0 0 0 0 0 KBC ZAGREB 1 1 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 OPĆA BOLNICA "DR. J. BENČEVIĆ” SLAVONSKI BROD 1 1 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 OPĆA BOLNICA VARAŽDIN 4 3 1 0 0 0 8 2 4 1 3 0 0 1 0 ŽUPANIJSKA BOLNICA ČAKOVEC 1 1 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 22 16 6 2 0 0 41 7 21 5 9 0 0 15 0 Ukupno: Dobiveno iz "Eurotransplant” Ukupno: Medicinski centar Transplantirano u "Eurotransplant” Ukupno: Crij Kos Rož Val 13 13 0 0 13 0 7 1 5 0 0 0 0 0 0 13 13 0 0 13 0 7 1 5 0 0 0 0 0 0 Bubreg Srce Jetra Gušterača Pluća 7 1 7 1 4 7 1 7 1 4 Uvodnik Dragi čitatelji, u suradnji s Hrvatskim društvom za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju, u Zagrebu smo Svjetski dan bubrega obilježili u Saboru, Poglavarstvu grada Zagreba i na Trgu bana Jelačića, ali isto smo učinili i u ostalim gradovima u kojima su aktivne naše udruge, poput Dubrovnika, Splita, Zadra, Rijeke, Čakovca, Varaždina, Virovitice i Osijeka. I ovoga puta se pokazalo da su neke udruge vrlo aktivne, a da nekima, što zbog objektivnih ili subjektivnih razloga, treba dobar vjetar u leđa. Uskoro obilježavamo Nacionalni dan darivanja i presađivanja organa i tkiva, kao i Svjetski dan hipertenzije, pa je ovo ujedno poruka svima koji to žele i mogu, udrugama ili pojedincima, da nam se pridruže jer ćemo zajedno lakše ostvariti svoja prava, ali i upoznati javnost s problemima kroničnih bubrežnih bolesnika i učestalošću bubrežnih bolesti te promovirati transplantacijski program i značaj darivanja organa nakon smrti. O tome se govorilo i na tiskovnoj konferenciji povodom Svjetskog dana bubrega, gdje je rečeno da je Hrvatska jedina zemlja u Europi u kojoj osobe na predijalizi i transplantirane, a koje imaju anemiju, još uvijek unatoč stalnim prepiskama s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje i Ministarstvom zdravstva i socijalne skrbi nemaju pravo na eritropoetin. Kada je riječ o transplantacijama, uz pohvalu napretka suradnje s Eurotransplantom govorilo se o mogućem povećanju broja transplantacija, kada bi se osiguralo da sve bolnice u kojima je moguće utvrditi smrt mozga to uredno dojave Ministarstvu. Nadamo se da će MZSS na sugestiju stručnih liječničkih društava i udruga bolesnika motivirati bolnice na obavljanje i ovog nimalo lakog posla. Da ovaj uvodnik ne bude samo kritika, za ovu godinu Zajednici su od MZSS-a odobrena financijska sredstva za Ljetni kamp za djecu i mlade kronične bubrežne bolesnike, a u gradu Zagrebu je kamp ušao u proračunski program socijalne politike za sljedeće četiri godine. Vesela vijest za sve sudionike (i velike i male) prošlogodišnjeg kampa, uz želju da ove godine bude još bolje. Kako šećer dolazi na kraju, tako u ovom broju imamo ekskluzivan intervju s Ivanom Klasnićem, našim proslavljenim nogometnim reprezentativcem i jedinim profesionalnim nogometašem s presađenim bubregom. Ivan Klasnić je, uz Hrvatski nogometni savez, stručna liječnička društva i udruge bolesnika, promotor humanitarne akcije “Doniranje organa – životni hat-trick”. Cilj ove humanitarne akcije je poboljšati skrb o bubrežnim bolesnicima, ali i o svim kroničnim stanjima koja su rizična za bubrežnu bolest, na prvom mjestu o hipertenziji i dijabetesu. Osim mjera primarne prevencije, cilj akcije je razvijati svijest o doniranju organa nakon smrti. I, što je posebno značajno za bolesnike na dijalizi i transplantirane, upoznati kronične bubrežne bolesnike ali i sve ostale kako je kvalitetan život moguć i uz transplantiran bubreg. A tu se ponovo vraćamo na primjer našeg Ivana Klasnića, koji je dokazao da se strpljenjem, vjerom i snagom može i s presađenim bubregom živjeti jednakim životom kakvim žive zdrave osobe. Pokrovitelji ove humanitarne akcije, koja će uskoro prerasti u zakladu, su Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi i Grad Zagreb. Uključene su i velike novinske kuće, te neke TV mreže, čime je osiguran adekvatan medijski prostor. Ovoj plemenitoj akciji mogu se priključiti i svi drugi koji žele činiti dobro i pomoći onima kojima je pomoć najpotrebnija, ali i pridonijeti prevenciji, s ciljem da budemo što zdravija populacija. Stjepan Mihalić Transplantacije u RH za razdoblje od 1.1.2009 do 31.3.2009. Tranasplantacije kadaveričnih darivatelja Transplantacijski centar B S J G P B+G B+J G+J KB "DUBRAVA” 0 3 0 0 0 0 0 0 KB "MERKUR” 7 0 21 0 0 3 0 0 KB OSIJEK 5 0 0 0 0 0 0 0 KBC RIJEKA 4 0 0 0 0 0 0 0 KBC ZAGREB 25 2 2 0 0 0 0 0 0 3 0 0 Ukupno: Registar nedarivatelja: 2270 osoba od 2005. godine Lista čekanja za transplantaciju – 31.03.2009. Bubreg: 334 Bubreg + gušterača: 1 Bubreg + jetra: 1 Srce: 19 Jetra: 52 Izvor: MZSS 41 5 23 0 Razgovor s Ivanom Klasnićem IVAN KLASNIĆ Razgovor s napadačem hrvatske nogometne reprezentacije i francuskog prvoligaša Nantesa i trenutno jedinim profesionalnim nogometašem koji aktivno igra s presađenim bubregom. Hrvatski nogometni reprezentativac Ivan Klasnić, prvi je igrač s transplantiranim bubregom u povijesti koji je nastupio na europskim prvenstvima. Prema izboru njemačkog časopisa “Kicker”, Ivan Klasnić je 2007. godine proglašen čovjekom godine. On je ujedno od 1999. godine tek peti nogometaš u čije je ruke otišla ova nagrada, koja se inače dodjeljuje trenerima ili dužnosnicima. ZMM. Kada ste doznali da ste bubrežni bolesnik i zbog čega su Vam bubrezi zatajili? IK. Problemi su se počeli javljati nakon operacije slijepog crijeva. Ja još uvijek vodim spor s liječnicima iz nogometnog kluba Werder koji nisu primijetili moje zdravstvene probleme, krivo su me liječili, a moji bubrezi su i dalje propadali. ZMM. Je li ikad na sistematskim pregledima, kojima ste sigurno kao vrhunski sportaš bili podvrgnuti, neki nalaz ukazivao na bolest bubrega? IK. Ne. Nitko mi iz kluba o tome nije govorio. Upravo zbog takvog propusta sada tužim liječnike iz kluba. Da se na vrijeme otkrila bolest, možda ne bi došlo do kroničnog zatajenja bubrega ili bi se to dogodilo puno kasnije. ZMM. Odlazak na transplantaciju nije jednostavan čin, jer ne mora uvijek uspjeti. Jeste li Vi i vaša obitelj bili zabrinuti da Vam tijelo neće prihvatiti donirani organ? IK. Moja obitelj je bila šokirana, ali zbog dijagnoze kroničnog zatajenja bubrega, a ne zbog nefros / travanj 2009. Razgovor vodila Zrinka Mach-Medved transplantacije, za koju smo svi vjerovali da će biti uspješna. ZMM. Nakon koliko vremena je Vaše tijelo odbacilo donirani organ? Svi smo s divljenjem i ponosom pratili Vašu dostojanstvenu borbu, koja može krasiti samo istinske sportaše. Tada su se u Vama sigurno sukobljavali brojni osjećaji? Ja također imam presađeni bubreg, pa Vas mogu razumjeti i pretpostaviti kako ste se osjećali. IK. Situacija je bila prilično loša i neizvjesna. Moje tijelo nije prihvatilo mamin bubreg, tako da je odmah došlo do odbacivanja transplantiranog organa. Morao se vrlo brzo pronaći novi donor, kako ne bih završio na dijalizi. ZMM. Koliko je prošlo vremena između dviju transplantacija? IK. Između dviju transplantacija prošlo je 6 tjedana. Prva transplantacija je obavljena u Bremenu 25. siječnja, a druga u Hannoveru, 23. ožujka 2007. Ovaj put donor je bio moj otac Ivan. Razgovor s Ivanom Klasnićem ninzima počeo nakon par mjeseci, a na bundesligaške terene vratio sam se 24. studenoga, u utakmici protiv Leverkusena. (Napomena ZMM. Ivan je vrlo skroman, pa nije spomenuo da je na toj utakmici dao dva pogotka i asistirao te bio proglašen igračem utakmice.) ZMM. Transplantirane bolesnike zanima što pijete od lijekova protiv odbacivanja organa jer, obzirom na vaš profesionalni uspjeh, sigurno misle kako to nisu lijekovi koje oni piju, nego neki drugi, “čarobni pripravci”. IK. Od imunosupresivne terapije pijem Kortizon od 2 mg, Prograf 2 x 2,5 mg, Cellcept 2 x 500 mg. Obzirom da imam povišen krvni tlak, uzimam i lijek za snižavanje tlaka. ZMM. Dakle, liječite se na isti način kao i ostali bolesnici. Zanima me uzimate li kakve dodatke prehrani, vitamine ili minerale. IK. Ne, samo ovu, od nefrologa propisanu terapiju. ZMM. Jeste li morali promijeniti način prehrane? IK. Ne. Ja jedem sve isto kao i prije. Povremeno odem u fast food na hamburger, pojedem ćevape, počastim se čipsom. Znam da to nije preporučljivo i da nije zdravo, ali ovakvu prehranu ne jedem svaki dan, nego ponekad i samo u iznimnim situacijama. Znam i da je to prehrana puna soli koja nije dobra za bubreg i povišeni krvni tlak. ZMM. Koliko često idete na kontrole i gdje? IK. Bio sam jučer (22. ožujka), a inače na kontrolu idem jednom mjesečno, kod svog nefrologa u Bremenu jer njemu vjerujem. ZMM. Kakvi su Vam bubrežni nalazi i krvna slika? IK. Kreatinin mi je 200 mmol/L, a hemoglobin se kreće između 120 i 130 g/L. ZMM. Koliko ste se oporavljali nakon druge transplantacije? IK. Iz bolnice sam izašao nakon tjedan dana. Oporavak je uredno prošao, pa sam s laganim tre- ZMM. Razmišljate li uopće o tome da ste transplantirani, ili živite potpuno jednako i dinamično kao i prije transplantacije? IK. Ja sam zaboravio na to da sam transplantiran. Živim normalnim životom. Kad poželim, odem u restoran brze prehrane, pojedem pizzu, ćevape, čips. Znam da to nije baš jako dobro, ali povremeno si to priuštim. Sigurno moram paziti što jedem. Znam da ne smijem jesti hranu koja je slana, jer nije dobra za bubreg i tlak. Moram piti puno tekućine, a ušlo mi je u naviku, i to mi je stalno u glavi, da ujutro i navečer u 9 sati moram popiti lijekove protiv odbacivanja. ZMM. Imate li problema s tjelesnom težinom. Mnogi bolesnici se nakon transplantacije udebljaju. IK. Nemam problema s kilažom. Mogu jesti što hoću i kad hoću, ali se neću udebljati. Imam 80 kilograma i, bez obzira koliko pojedem, ne dobivam na težini. ZMM. Blago Vama. Sad bi Vam većina transplantiranih osoba pozavidjela. Naravno da nemate problema s kilama kad ste fizički vrlo aktivan što bi trebali biti svi koji to mogu. travanj 2009. / nefros Razgovor s Ivanom Klasnićem ZMM. Iz tiska znamo da ste od početka bili uvjereni kako ćete nastaviti nogometnu karijeru. Koliko Vam je vjera i želja da se vratite na zeleni travnjak pomogla tijekom liječenja? IK. Nisam bio siguran da ću moći nastaviti s profesionalnim nogometom, ali sam vjerovao da ću to ipak ostvariti. Naravno, da nije bilo moje obitelji i njihove velike potpore, ne znam da li bih imao snage ponovo zaigrati. Bio sam nervozan zbog neigranja i želio sam započeti s treninzima i utakmicama što prije. Jer jednom kad zaigraš nogomet, želiš zauvijek igrati. Danas znam da je bilo dobro da je oporavak trajao toliko vremena. ZMM. Nogomet je grub sport. Zar se ne bojite da bi Vas netko u žaru igre mogao ozlijediti? IK. Ne razmišljam o tome, a imam i poseban štitnik za presađeni bubreg, koji mi je napravljen u Bremenu. ZMM. Vašim primjerom pomažete brojnim mladim ljudima koji bi nakon transplantacije željeli živjeti nefros / travanj 2009. bez ikakvih ograda, kako se kaže: “punim plućima”. Vaš primjer je jedan od najsvjetlijih i zbog toga je cijela nacija ponosna. Što biste poručili ljudima koji čekaju na presađivanje bubrega? IK. Ako se baviš sportom, možeš zaboraviti na bolest barem na tren. Treba misliti da život ide dalje, ne misliti na bolest nego na transplantaciju koja će biti uspješna, a nakon nje, da ćeš imati normalan život. Oni koju su transplantirani trebaju redovito piti lijekove i piti puno tekućine. To im treba postati navika. ZMM. Znate li možda kakva je situacija po pitanju transplantacije u Njemačkoj? Znate li koliko se u Njemačkoj čeka na bubreg? IK. I u Njemačkoj se dugo čeka na transplantaciju. Fratar koji je mene i moju suprugu vjenčao čekao je 5 godina na transplantaciju. Bolje je ako je ikako moguće, što prije ih transplantirati. (Napomena ZMM. U Hrvatskoj na transplantaciju bubrega čeka oko 350 osoba. Od toga je desetero djece.) Razgovor s Ivanom Klasnićem trebao upisati na transplantacijsku listu kao donor za života. Kada bi tako svi razmišljali, liste čekanja za transplantaciju bi se smanjile. ZMM. Vjerujemo da će velik broj sportaša i javnih osoba krenuti Vašim plemenitim koracima i spremno se aktivno uključiti u razne programe udruga koje skrbe o bolesnoj djeci, kojoj bi upravo transplantacija mogla potpuno promijeniti život. Ne bi li bilo prekrasno kada bi se organizirali posjeti toj teško bolesnoj djeci u ljetnim kampovima? Ne bi li bilo lijepo kada bi im se pokazalo kako briga za njih nema granica, kao što niti želja za životom nema prepreka, baš kao što ste vi to pokazali? IK. Ja podržavam takve akcije i vrlo rado ću se uključiti, a to sam i pokazao kad sam prošle godine posjetio njemačku kliniku UKE (KfH-Bubrežne bolesti) koja se nalazi u Hamburgu i specijalizirana je za liječenje djece i mladih koji imaju probleme s bubrezima i koji mjesecima ili godinama čekaju na donora bubrega, a u međuvremenu su svakodnevno podvrgnuti višesatnoj dijalizi. ZMM. Nedavno je u Hrvatskoj započela humanitarno zdravstvena akcija “Doniranje organa – životni hat-trick”. Neobično smo sretni što ste se u tu akciju i Vi uključili. I pristali biti promotorom svih aktivnosti. Smatrate li da bi i ostale javne ličnosti, slijedeći Vaš primjer, trebale više pridonositi svojim sudjelovanjem u takvim aktivnostima za osvješćivanje javnosti o potrebi transplantacije organa i spašavanja života, ali i zbog davanja optimističnih poruka vlastitim primjerom – kvalitetan život je i dalje itekako moguć…? Možete li i svoje prijatelje i kolege iz reprezentacije potaknuti da se uključe u tu akciju? IK. Treba svatko sam za sebe odlučiti želi li se uključiti u ovakve akcije, bez obzira bio javna osoba ili netko “običan”. Ali svatko bi trebao razmisliti da i za života može biti donor, u koliko ima dva zdrava bubrega, jer s jednim može živjeti normalno i time spasiti nekom život. Ako nekome nešto fali, a drugi može dati, zašto mu ne bi dao bubreg kad se normalno može živjeti s jednim? Svatko mora razmišljati da je bolje nekome spasiti život. Tako je ne samo s bubregom, nego i s jetrom. Svaki čovjek bi se ZMM. I, za kraj, dva sportska pitanja. Jeste li ikad razmišljali da na kraju nogometne karijere zaigrate u nekom hrvatskom klubu? IK. Ne, za sada o tome nisam razmišljao. ZMM. Koliko dugo se još planirate profesionalno baviti nogometom? IK. Ne znam, da Vam iskreno kažem, dok ide, ide. Dragi Ivane, zahvaljujemo Vam na razgovoru, još jednom Vam čestitamo na ovom uspjehu i primjeru i želimo Vam još bezbroj hat-trickova u sportskom i privatnom životu. travanj 2009. / nefros Humanitarna akcija "Doniranje organa - životni hat-trick" usrećuje darovanog usrećuje obitelj darovanog pokazatelj donorove iskrene humanosti i ljubavi prema životu Sve što može poslužiti živomu, grijeh je pokopati Ivan Pavao II Hrvatski reprezentativac Ivan Klasnić e-mail: [email protected] • www.akcija-ivanklasnic.com Žiro-račun Humanitarne akcije: 2484008-1105048755 - RBA Humanitarna akcija u organizaciji: Hrvatskog reprezentativca Ivana Klasnića i Hrvatskog nogometnog saveza Hrvatskog društva za hipertenziju Udruge za promicanje i unapređenje zdravstvene kulture - INFO Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju Gradskog poglavarstva grada Zagreba Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske Medijski pokrovitelji: Akcija uz potporu: dizajn KovaË Medicina IMUNOSUPRESIJSKA TERAPIJA Prim. mr. sc. Zvonimir Puretić, dr. med. P red kraj boravka u majčinoj utrobi, čovjek je naučio razlikovati “svoje” od stranoga. Od tada započinje njegova sposobnost za borbu protiv, primjerice, patogenih mikroorganizama, stanica presađenih organa i dr. Ovu sposobnost nazivamo urođenom imunošću. Glavni nositelji imunosne obrambene reakcije u čovjeka jesu mali limfociti, stanice iz reda bijelih krvnih tjelešaca, promjera 7-12 mikrona (mikron je tisućiti dio milimetra). Postoje dvije vrste tih stanica. Takozvani T-limfociti nositelji su stanične imunosti, a B-limfociti stvaraju protutijela. Nakon ulaska stranog materijala u organizam, dolazi u tih limfocita do niza biokemijskih, strukturnih i funkcijskih promjena. T-limfociti izravno onemogućuju i uklanjaju strani materijal, a B-limfociti im pritom pomažu stvaranjem protutijela (humoralna imunost). Osim ako je darovatelj jednojajčani blizanac, presadak organa primatelju je strano tkivo protiv kojeg će se njegov organizam manje ili više intenzivno boriti (ovisno o mnogim činiteljima), s konačnim ciljem uništenja. Ta borba može biti rana i žestoka ili polagana i manje burna. Može nastupiti i nekoliko godina nakon transplantacije. Osim limfocita i protutijela, u tom zbivanju sudjeluju i brojni drugi mehanizmi i činitelji, odnosno mnoge molekularne strukture, razni stanični tipovi, faktori stimulacije i supresije, sustav zgrušavanja i dr. Sudjeluje gotovo čitav naš organizam. Pod pojmom imunosupresijske terapije podrazumijevamo primjenu svih pripravaka i postupaka kojima slabimo obrambene snage organizma primatelja, a u svrhu što dužeg očuvanja funkcijskih sposobnosti presatka. Pritom je od najveće važnosti načelo neugrožavanja života bolesnika od mnogih pogibeljnih infekcija ili drugih komplikacija nekri- 10 nefros / travanj 2009. tične imunosupresijske terapije. Racionalna terapija prema definiciji jest primjena pravog lijeka u pravo vrijeme, dovoljno dugo i u primjerenoj dozi. Na prvom je mjestu ljudski život, a zatim presadak! Naime, za odbačeni ili nefunkcionirajući bubreg postoji u svako doba nadomjesna terapija u vidu jednog od postupaka dijalize, bolesnik ostaje na životu te se postupno priprema za novu transplantaciju. IMUNOSUPRESIJSKI PRIPRAVCI Osnova imunosupresije danas su kalcineurinski inhibitori (ciklosporin ili takrolimus) koji se gotovo redovito kombiniraju sa steroidima i mikofenolat mofetilom ili mikofenoličnom kiselinom. Doze kalcineurinskih inhibitora, a i mikofenolat mofetila, određuju se prema koncentracijama lijekova u krvi, kako bi se smanjile nuspojave. Uvijek je važan i individualni pristup u optimizaciji doza, a referentne vrijednosti vrijede za prosjek. CIKLOSPORIN A Ovaj pripravak metabolički je produkt gljivice Tolypocladium inflatum, a kao imunosupresiv primijenjen je prvi put 1978. godine. Djelovanje u imunosnom sustavu sastoji se, uz ostalo, u kočenju činitelja koji potiče stvaranje zrelih limfocita skupine T, sposobnih za razaranje strane stanice, tzv. citotoksičnih T-limfocita. Uvođenjem ciklosporina A u imunosupresijsku terapiju uvelike su poboljšani rezultati preživljavanja presađenih organa. U suvremenoj transplantaciji Medicina bubrega, ciklosporin A rabi se gotovo u svim protokolima, primjerice: a) u kombinaciji s nižim dozama kortikosteroida, b) u okviru istodobne trostruke terapije (ciklosporin + mikofenolat mofetil + kortikosteroidi), u kojoj su smanjene doze pojedinačnih sastavnica. Suvremeni pripravci zaštićenog naziva sa stabilnom resorpcijom iz probavnog trakta jesu Sandimmun Neoral i Equoral. Proizvode se u obliku kapsula od 25, 50 i 100 mg, te otopine (100mg/ml) za peroralnu primjenu. Od nuspojava ciklosporina A potrebno je u prvom redu spomenuti oštećenje bubrega (akutno ili kronično), oštećenje jetara, poremećaje središnjeg živčanog sustava (drhtanje prstiju, grčevi, vrtoglavica, smetnje u govoru) te povišen krvni tlak. Rijetko se javlja zadebljanje sluznice desni, povišen šećer u krvi i pojačana dlakavost. žavanje ravnoteže izmjene tvari, rasta i života pod različitim uvjetima. Godine 1960. sintetski pripravci kortizola prvi put su upotrijebljeni u pokušaju suzbijanja reakcije odbacivanja bubrežnog presatka u ljudi. Od tada su sintetizirani brojni vrlo moćni kortikosteroidi. Sastavni su dio imunosupresijskih protokola u gotovo svim transplantacijskim centrima u svijetu. Njihovo osnovno djelovanje u obrambenom sustavu jest smanjivanje broja stanica i protutijela odgovornih za imunosnu reakciju. U upotrebi su: prednison, prednisolon i metilprednizolon. Daju se u početnoj dozi od 0,5-2 mg/kg tjelesne mase dnevno, uz postupno smanjivanje. U slučaju akutne krize odbacivanja, a zbog vrlo pogodnih farmakokinetičkih osobina, propisuje se 10 mg/kg tjelesne mase metilprednizolona dnevno u infuziji tijekom nekoliko dana (tzv. “bolus”). Doziranje ciklosporina izuzetno je složeno. Zahtijeva veliku stručnost i iskustvo, zbog mnogih činitelja koji mogu utjecati na veličinu djelotvorne doze. Ti su činitelji: funkcijsko stanje presatka, jetara, eventualne nuspojave, međudjelovanja s ostalim lijekovima te koncentracija lijeka u krvi. Nuspojave uglavnom ovise o dozi, te se njihov intenzitet smanjuje snižavanjem doze. Nuspojave u neposrednoj postoperativnoj fazi mogu biti: otežano cijeljenje rane, tj. stvaranje ožiljka, krvarenje iz probavnog sustava, upala gušterače, psihičke smetnje, povećana sklonost infekcijama. Pri dugotrajnoj terapiji postoji mogućnost gubitka koštane i mišićne mase, razvoja mrene i povišenog očnog tlaka, poremećaja u izmjeni tvari (šećerna bolest, povišene masnoće), a u djece može doći do zaostajanja u rastu. Zbog povećanja teka mnogi bolesnici pretjeraju u hrani, posebice visokokalorijskoj, što dovodi do gojaznosti. TAKROLIMUS AZATIOPRIN Ovo je noviji imunosupresiv koji se rabi u transplantaciji bubrega, ali u transplantaciji jetara ili kombiniranoj transplantaciji bubrega i jetara. Ima sličnosti s ciklosporinom (jednako tako pripada u kalcineurinske inhibitore, ima drugi vezni protein, selektivno djelovanje na T pomoćničke limfocite). Manje je toksičan za jetra i bubreg. Zaštićeno ime je Prograf. Jači je imunosupresiv od ciklosporina A, posebice u kombinaciji s mikofenolat mofetilom. Nuspojave su: neurotoksičnost, hipertenzija, hiperglikemija, nefrotoksičnost. Azatioprin je jedan od prvih imunosupresiva, koji je još 1962. godine primijenjen u humanoj transplantaciji bubrega. Farmakološki je svrstan u tvari koje koče rast tumora, tj. antimetabolite. Osnovna mu je osobina da remeti strukture jezgre odgovorne za reprodukciju stanica koje se brzo umnažaju. Na taj način nastaju funkcijski i biološki manje vrijedne ili potpuno nesposobne stanice. Obzirom da su limfociti stanice koje se brzo stvaraju, posebice u situaciji imunosne reakcije odbacivanja, azatioprin znatno smanjuje njihov broj i kvalitetu. Na taj način biva intenzitet reakcije ublažen. Danas se rjeđe primjenjuju – u oko 10% bolesnika s transplantiranim organom, obzirom na neselektivno djelovanje na limfocite. KORTIKOSTEROIDI Odavno je poznato da kora nadbubrežne žlijezde u čovjeka luči tvari – hormone koji su nužni za odr- travanj 2009. / nefros 11 Medicina MIKOFENOLAT MOFETIL ili MIKOFENOLNA KISELINA Ovaj pripravak, pod zaštićenim imenom CellCept®, odnosno Myfortic®, tek je desetak godina u uporabi. Temeljno mu je djelovanje slično onome azatioprina, ali je ciljano, tj. selektivno. Djeluje tako što koči rast B- i T-limfocita iz već senzibiliziranih limfocita, dakle onih koji su došli u dodir sa stanicom presatka. Mikofenolat-mofetil, odnosno mikofenolna kiselina, ne izaziva oštećenje jetara, a i manje djeluje na koštanu srž. Ovi pripravci mogu se kombinirati s alopurinolom, a mogu se primijeniti i samo uz ciklosporin A. Time se isključuje potreba 12 nefros / travanj 2009. liječenja kortikosteroidima. Mikofenolat mofetil indiciran je u prevenciji odbacivanja presatka organa i u liječenju upornog odbacivanja u bolesnika podvrgnutih transplantaciji bubrega. Glavne nuspojave ovih lijekova jesu: proljev, povraćanje, mučnina, pad broja bijelih krvnih tjelešaca u perifernoj krvi, infekcije i sepsa. U mikofenolne kiseline proljev se rjeđe javlja. M–TOR INHIBITORI U novije imunosupresive pripadaju m-TOR inhibitori: sirolimus (Rapamune) i everolimus (Certi- Medicina can). Oni inhibiraju signal proliferacije stanica protiv presatka. Ovo su lijekovi s manje izraženom imunosupresijskom aktivnosti, ali povoljni su u bolesnika koji su imali ili dobili neku tumorsku bolest. Njihova se primjena preporuča nekoliko mjeseci nakon transplantacije (utječu na sporije zacjeljivanje rana). Uvjet je i primjena u bolesnika koji dnevno ne luče više od 2 grama bjelančevina u urinu. Pouzdani su u dugotrajnom liječenju bolesnika koji nisu imali češće reakcije odbacivanja. NOVIJI IMUNOSUPRESIVI U ISTRAŽIVANJU Belatacept (anti-B7 protutijelo – selektivni blokator kostimulacije T- i B-stanica) može pridonijeti smanjenju doze ili primjene kalcineurinskih inhibitora. U istraživanju su još neki imunosupresivi, ali do njihove primjene treba proći dosta vremena. PROTUTIJELA Mogu biti selektivna za aktivirane limfocite, kao antitimocitni globulin ili kao monoklonska antitijela, više selektivna, ali umjereno imunosupresivna. ANTITIMOCITNI GLOBULINI Ako kuniću ubrizgamo ljudske limfocite, on će za neko vrijeme stvoriti protutijela protiv tih limfocita. Složenim metodama laboratorijske obrade dobiva se zatim iz seruma životinja otopina bogata protutijelima protiv ljudskih limfocita. Ona djeluju na obrambeni sustav tako da se vežu na T- i B-limfocite, razaraju ih te se oni uklanjaju krvotokom. Indikacije za primjenu tih pripravaka jesu prevencija i terapija akutnog odbacivanja, posebice ako izostane reakcija na visoke doze kortikosteroida. Takvi pripravci su Thymoglobuline® i ATG-Freseniusa®. Daju se u infuziji, nekoliko sati kroz centralni venski kateter. Prije primjene tih pripravaka, nužno je učiniti kožni test na podnošljivost. Poliklonska antitijela, poput antitimocitnog globulina ili ATG Freseniusa®, daju se u oko 10-20 % bolesnika s jače izraženim akutnim reakcijama odbacivanja nakon transplantacije bubrega, a rjeđe u indukciji transplantacije. MONOKLONSKA PROTUTIJELA Danas je standard u indukcijskoj terapiji (razdoblje neposredno prije transplantacije) primjena protutijela protiv receptora interleukina–2 (daklizumab ili baziliksimab). Ova kimerična ljudska i mišja protutijela imaju prednost pred monoklonskim protutijelima, zbog manje toksičnosti. U nekim zemljama primijenjuje se i alemtuzumab – Campath-1H® (humanizirano anti-CD52, panlimfocitno monoklonsko protutijelo). PROTUTIJELA PROTIV RECEPTORA INTERLEUKINA-2 Daklizumab i basiliksimab su specifična monoklonska protutijela koja blokiraju mjesta na stanicama presatka, a za koja se vežu lučevine aktiviranih T limfocita – citokini. Oni blokiraju mjesta djelovanja limfocita u imunosnoj reakciji. Zaštićena imena su Zenapax i Simulect. Daju se na perifernu venu, u kratkoj infuziji prije završene operacije (odnosno prije spajanja žila presatka na vlastite žile primatelja) i 14 odnosno 4 dana nakon transplantacije. Oni sprječavaju akutno odbacivanje presatka. Vrlo se dobro podnose. Primjenom ovih protutijela povećava se preživljavanje presađenog bubrega, ali mogu izazvati posttransplantacijske infekcije, posebice citomegalovirusnu infekciju (CMV), te se nakon transplantacije preporuča davanje profilakse infekcije – valganciklovira (Valcyte®), kroz 3-6 mjeseci peroralno. POSEBNOSTI U IMUNOSUPRESIJSKOM LIJEČENJU U nesrodnih davatelja s malom podudarnošću ili u stanju pozitivne križne probe, koristi se rituksimab (protutijelo protiv CD20+ B limfocita), uz plazmafereze. U kroničnoj nefropatiji alografta (kroničnom odbacivanju presatka) danas se primjenjuje i fotofereza (izvantjelesna fotokemoterapija s ultraljubičasto aktiviranim 8-metoksi psolarenom), koja još traži svoju opravdanost. travanj 2009. / nefros 13 Medicina ZAKLJUČNA RAZMIŠLJANJA Inače se u kroničnoj nefropatiji alografta (kroničnom odbacivanju presatka) primjenjuju inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima ili blokatori angiotenzinskih receptora (npr. enalapril, ramipril, odnosno telmisartan), antiagregacijski agensi (aspirin), kao i nezasićene masne kiseline (Omega 3) te i hvatači kisikovih radikala. Učinak nije uvijek očekivan. Zbog nuspojava imunosupresijskih lijekova, nove tendencije su rano isključivanje kortikosteroida (nakon 3-6 mjeseci) ili kasno isključivanje u stabilnih bolesnika (6 mjeseci do 2 godine). Moguće je i potpuno isključivanje steroida, uz novija antitijela koja se primjenjuju u indukciji (prije transplantacije), ili uz novije imunosupresive. Zbog nefrotoksičnosti je moguće i kasno isključenje Ciklosporina A ili takrolimusa, iako se ovo rjeđe primjenjuje. U svih bolesnika bi u početku trebalo primijeniti četverostruku terapiju: blokator interleukina-2 (Zenapax® ili Simulect®), kalcineurinski inhibitor (Neoral® – Equoral® ili Prograf®), kortikosteroide i mikofenolat mofetil, odnosno mikofenolnu kiselinu (CellCept® ili Myfortic®). Ubrzo se doze lijekova smanjuju ili se neki lijekovi ukidaju, kao npr. kortikosteroidi, da se izbjegnu toksične nuspojave lijekova, a i nadalje omogući dugogodišnje preživljavanje presatka bubrega. Idealna imunosupresijska tvar koja bi spriječila imunološke reakcije odbacivanja i proizvela imunotoleranciju morala bi biti bez nefrotoksičnosti i drugih nuspojava, te pogodna za trajnu, peroralnu imunosupresiju. Takva još ne postoji. SAVJETI BOLESNICIMA KOJI PRIMAJU IMUNOSUPRESIJSKU TERAPIJU Prim. mr. sc. Zvonimir Puretić, dr. med. (u suradnji s prim. Sigmundom Thuneom, dr. med.) Iz dosadašnjeg prikaza uočljiv je relativno velik broj neželjenih i štetnih nuspojava imunosupresijske terapije. 14 nefros / travanj 2009. U najužoj suradnji s bolesnikom, liječnik takve komplikacije mora spriječiti ili svesti na najmanju moguću mjeru. Ako nastupe, mora ih što prije ukloniti ili ublažiti. Liječnik će to postići kod svakog pojedinog bolesnika racionalnom imunosupresijskom i eventualno drugom potrebnom terapijom, uz obvezatni detaljni pregled prilikom ambulantne kontrole. Pri tome će uvijek imati na umu poznatu uzrečicu da su “sve sheme samo za pametne ljude”. To, drugim riječima, znači da je svaka imunosupresijska shema fleksibilna i da se može mijenjati prema trenutačnom stanju i kliničkim nalazima bolesnika. Uočljiva je velika opasnost od infekcija koje mogu prouzročiti najrazličitiji, inače za ostalu populaciju, rijetki uzročnici. Bolesnik koji prima imonosupresive mora izbjegavati sva mjesta i prostorije za koje se pretpostavlja da bi mogle biti izvorom bilo kakve zaraze. To, zapravo, znači izbjegavanje većih skupova ljudi, posebice zimi, kada haraju kapljične infekcije; izbjegavanje nečistih i neurednih sanitarnih čvorova, kupanja u bazenu, rijeci ili jezeru, ako postoje naznake da je voda nečista ili zagađena. Ne valja boraviti na mjestima gdje su moguće nagle i odviše velike promjene temperature zraka, u prostorijama s ispušnim plinovima, parama, jetkim kemikalijama ili bilo kojim nadražujućim plinovitim sredstvima. Osobna higijena mora biti vrhunska, pri čemu valja redovito paziti na pojavu eventualnih promjena na koži (gljivice, alergijske reakcije, krvavi podljevi, novotvorine itd.). U kasnu jesen obvezatno se valja cijepiti protiv gripe, koja u imunosuprimiranih bolesnika može imati fatalnih posljedica. Boravak na moru tijekom ljetnih mjeseci je dopušten, s time da se ne preporuča dugotrajno izlaganje izravnim sunčevim zrakama, jer sadržavaju mnogo ultraljubičastog svjetla (opasnost od fotodermatoza, raka kože). Treba pokriti glavu i boraviti na zaštićenu mjestu u hladu. Ne treba ugrijan skakati u hladnu vodu, niti konzumirati ledena pića! Za vrijeme sparnih i vrućih dana, valja uzimati više tekućine, jer je povećan njezin gubitak kroz kožu i pluća. Prehrana mora biti raznovrsna, lako probavljiva, s dosta voća i povrća, uz izbjegavanje oštrih Medicina Kada je u krvi povišena mokraćna kiselina, treba izbjegavati iznutrice. Alkohol i nikotin nisu dopušteni, a crna kava s kofeinom jedino u manjim količinama. Tjelesna aktivnost u vidu rekreacije (plivanje, lagano trčanje, hodanje, umjereno planinarenje) je preporučljiva, radi prevencije promjena na mišićno-koštanom sustavu, srčano-žilnom sustavu, te radi izrazito pozitivnog psihološkog efekta. Prema tome, potrebno je obratiti pažnju na izravne fizičke utjecaje koji bi mogli djelovati na presadak. Ne smije se pretjerivati! Dizanje utega i desetoboj su zabranjeni! O vrsti i opsegu aktivnosti uvijek je potrebno posavjetovati se sa svojim liječnikom. Za žene su obvezatni redoviti ginekološki pregledi, barem jednom godišnje, zbog mogućnosti razvoja zloćudnih genitalnih tumora. Ostale specijalnosti bit će zastupljene prema potrebi, odnosno nahođenju liječnika. Novi lijekovi uzimaju se samo nakon konzultacije, jer u mnogo njih dolazi do interakcije s ciklosporinom, koja pojačava ili slabi djelovanje. i ljutih začina te životinjskih masnoća. Količinu ugljičnih hidrata (kruh, krumpir, tjestenina), osobito onih koji brzo prelaze u krv (bijeli kruh, sve vrste slastica, čokoladni pripravci), treba smanjiti kako bi se izbjegla gojaznost i netolerancija na ugljične hidrate (šećerna bolest). Kortikosteroidi mogu do enormnih razmjera povećati tek, pa bolesnici ustaju noću i obiljem hrane iz hladnjaka taže glad. Nije rijetkost da neki tijekom godinu-dvije nakon transplantacije nakupe 20 do 40 kg viška tjelesne mase. O mogućim posljedicama (zamašćenje jetara, gušterače, srčanog mišića, šećerna bolest, visok krvni tlak, slaba ventilacija pluća, oštećenja mišićno-koštanog sustava, itd.) valja razmisliti! Ovdje je presudna samodisciplina. Utažiti glad može se hranom koja sadržava vrlo malo kalorija, a u “upornim” slučajevima bit će potrebna psihološka pomoć. Preporuča se umjereno ograničiti uzimanje kuhinjske soli, posebice kada je povišen krvni tlak. Ovdje valja znati da kortikosteroidi zadržavaju sol, a time i vodu u organizmu. U posttransplantacijskom razdoblju neobično je važan pozitivan stav prema sebi i novonastaloj situaciji, s vjerom u ono što donosi budućnost. Ne valja strahovati nad svakim nalazom. Analiza rezultata pretraga stvar je u prvom redu liječnika, koji preuzima sve brige, dileme i odluke. Potrebno je radovati se sreći koju donosi novi život. Psihičko stanje, naime, uvelike utječe na zdravlje odnosno bolest, a čovjek može u velikoj mjeri sam utjecati na raspoloženje i odnos prema životu s “novim” bubregom. U slučaju akutnih pogoršanja zdravstvenog stanja (akutno odbacivanje, infekcije i dr.) postoje moćni pripravci i postupci koji će pomoći da se bolesnik u potpunosti rehabilitira. Ako nastupe kronične komplikacije, primjerice, kronično odbacivanje ili povrat osnovne bubrežne bolesti u presadak, može se, uz odgovarajući režim i izvjesna ograničenja, godinama živjeti kvalitetno, bez povratka na dijalizu. Potrebno je prisjetiti se da znanost i tehnologija kroče nezaustavljivo naprijed. U ovome času ispituje se najmanje desetak novih imunosupresijskih pripravaka. A prava budućnost tek je pred vratima: zdravlje i kvalitetan život za sve kronične bubrežne bolesnike – bez dijalize i imunosupresije. travanj 2009. / nefros 15 Medicina Protokolne biopsije bubrega N apredak transplantacijske medicine doveo je do sve boljeg preživljavanja transplantiranog bubrega. Ovo se osobito odnosi na kratkoročno preživljavanje bubrega. S uvođenjem u rutinsku uporabu sve jačih imunosupresivnih lijekova, učestalost epizoda akutnog odbacivanja se smanjila, a sve veći problem su postali štetni učinci imunosupresivnih lijekova na bubreg. Uz protokole imunosupresivnog liječenja, koji se sastoje od protutijela (antitimocitni imunoglobulin, daklizumab ili basiliksimab), kalcineurinskog inhibitora (ciklosporin ili takrolimus), mikofenolata (mikofenolat mofetil ili mikofenolat natrij) i steroida, učestalost epizoda akutnog odbacivanja bubrega u prvoj godini nakon transplantacije je ispod 20%, a u nekim centrima i ispod 10%. Imunosupresivni lijekovi imaju brojne neželjene učinke. Zajednički učinak svih imunosupresiva je smanjenje otpornosti organizma na infekcije i tumore. To proizlazi iz njihove osnovne namjene – sprječavanja organizma u odbacivanju presađenog organa. Neke druge nuspojave su specifične za pojedine imunosupresivne lijekove, odnosno skupine lijekova. Tako npr. ciklosporin dovodi do povišenja arterijskog tlaka, pojačane dlakavosti, neuroloških smetnja, porasta masnoća u krvi, zadebljanja zubnog mesa.... Takrolimus može potaknuti razvoj šećerne bolesti, 16 nefros / travanj 2009. pogoršati arterijsku hipertenziju i uzrokovati neurološke smetnje. Na žalost, i ciklosporin i takrolimus, premda ključni za kratkoročan uspjeh transplantacije, mogu dovesti do kroničnog oštećenja bubrega. Mikofenolat izaziva probavne tegobe, dovodi do smanjenja broja leukocita u krvi.... Kortikosteroidi pogoršavaju regulaciju šećera u krvi, izazivaju arterijsku hipertenziju, dovode do oštećenja kostiju i usporavaju zarastanje rana. Zbog ovakvih neželjenih učinaka imunosupresivnih lijekova, posljednjih godina sve su češći pokušaji smanjivanja imunosupresije. To se može postići ili smanjenjem doze pojedinih lijekova, ili njihovim ukidanjem. Lijekovi koji se najčešće ukidaju su kortikosteroidi. Smanjivanje imunosupresije ima potencijalni dugoročno koristan učinak, jer smanjuje rizik od infekcija, tumora i drugih neželjenih učinaka (arterijska hipertenzija, prekomjerne masnoće, dijabetes...), ali povećava rizik od odbacivanja. Što ranije otkrivanje epizode odbacivanja je vrlo važno, jer se tada može na vrijeme liječiti i na taj način spriječiti propadanje bubrežnog tkiva. Jednako tako, rano otkrivanje kroničnih štetnih učinaka ciklosporina ili takrolimusa na bubreg može služiti za prilagodbu imunosupresije, s ciljem da se taj štetni učinak zaustavi. Praćenje bubrežne funkcije pomoću određivanja kreatinina u krvi nije dovoljno precizno, jer mnogi poremećaji presađenog bubrega (slično kao i vlastitih bubrega) prekasno dovode do porasta Medicina sljednja protokol biopsija izvodi godinu dana nakon transplantacije, a u drugima se u jedno- ili dvogodišnjim razmacima nastavljaju i dalje. kreatinina. Štoviše, neke epizode akutnog odbacivanja se niti ne manifestiraju porastom kreatinina (tzv. supkliničko odbacivanje), a potrebno ih je liječiti jer dovode do propadanja transplantiranog organa. Jedini pouzdan uvid u stanje presađenog bubrega može se dobiti patohistološkom analizom tkiva bubrega dobivenog biopsijom. Za razliku od biopsija koje se poduzimaju u slučaju poremećene funkcije presađenog bubrega (indikacijske biopsije), protokolne biopsije se obavljaju prema unaprijed utvrđenom planu (protokolu), neovisno o funkciji bubrega. Cilj protokolne biopsije je što ranije otkrivanje akutnog (pretežno supkliničkog) i kroničnog odbacivanja, povrat osnovne bubrežne bolesti i pravovremeno dijagnosticiranje štetnih učinaka lijekova na bubreg. Prilagodba imunosupresivnog liječenja prema nalazu biopsije trebala bi dovesti do bolje funkcije i dugotrajnijeg preživljavanja transplantiranog bubrega. Protokolne biopsije bubrega se u raznim centrima izvode različitom učestalošću. U našem centru pacijentima predlažemo da se učine jedan, tri, šest i dvanaest mjeseci nakon presađivanja. Rizik od epizode akutnog odbacivanja najveći je u prvih 6 mjeseci, a već od trećeg mjeseca nakon presađivanja mogu biti prisutne promjene izazvane kalcineurinskim inhibitorima (ciklosporinom ili takrolimusom). U KB Merkur su protokol-biopsije osobito važne, jer u sve većeg broja pacijenata primjenjujemo protokole s brzim ukidanjem steroida. Prema statistici našeg transplantacijskog centra, učestalost kliničkog i supkliničkog odbacivanja je podjednaka (otprilike 15%), a potonje možemo otkriti jedino protokolnim biopsijama. U nekim se centrima po- Biopsija presađenog bubrega je relativno jednostavan postupak. Izvodi se u lokalnoj anesteziji, pod kontrolom ultrazvuka. Da bi se povećala točnost dijagnoze, potrebno je uzeti dva uzorka tkiva. Ljudski bubreg ima oko 1 000 000 glomerula (kroz njih se filtrira krv). Biopsijom se dobije u prosjeku tek 20-tak glomerula. To znači da je biopsijom uzeta masa bubrežnog tkiva minimalna. Nažalost, biopsija je povezana i s mogućnošću komplikacija. U oko 1-2% slučajeva nastaje krvarenje koje najčešće prestane spontano, ali ponekad zahtijeva kiruršku intervenciju, ili transfuziju krvi. Rizik od krvarenja veći je u ranom razdoblju nakon presađivanja, osobito ako je prisutan poremećaj funkcije presađenog bubrega. Nakon biopsije potrebno je četiri sata ležati, a potom se slijedećih 24 sata preporuča mirovanje. Nakon proteka četiri sata kontrolira se krvna slika i urin, kako bi se isključilo krvarenje. U našem centru (KB Merkur) biopsije bubrega se izvode ambulantno i pacijent se, ako nema komplikacija, četiri sata nakon biopsije otpušta kući. Ukoliko se radi o indikacijskoj biopsiji zbog sumnje na akutno odbacivanje, patohistološki nalaz se dobiva nakon nekoliko sati. Nalaz protokolne biopsije se dobiva obično drugog dana. Biopsija bubrega je najprecizniji način kojim se može utvrditi stanje presađenog bubrega. U slučaju poremećene funkcije bubrega, ako se isključe mehanički problemi u otjecanju mokraće i problemi s bubrežnim krvotokom, biopsija je obavezan i neophodno što hitniji postupak, kako bi se pravovremeno postavila točna dijagnoza i započelo liječenje problema koje je dovelo do oštećenja bubrežne funkcije. Kod pacijenta sa stabilnom funkcijom presađenog bubrega, protokolne biopsije predstavljaju korisno pomoćno sredstvo kojim je moguće dodatno individualizirati imunosupresivno liječenje. dr. sc. Mladen Knotek, nefrolog član transplantacijskog tima i voditelj odsjeka za nadomjesno bubrežno liječenje; Odjel za nefrologiju Klinike za unutarnje bolesti KB Merkur Zagreb travanj 2009. / nefros 17 Medicina Novosti u liječenju bubrežne anemije – Mircera® B ubrežni bolesnici imaju povećanu potrebu za eritropoezom zbog skraćenog preživljavanja eritrocita (60 do 90 umjesto 120 dana), gubitka krvi i hemolize. Oštećeni bubrezi ne mogu na smanjenu masu eritrocita odgovoriti povećanim stvaranjem i lučenjem eritropoetina, zbog čega koncentracija ovoga hormona u plazmi ostaje neprimjereno niska u odnosu na težinu anemije. Pravovremeno započinjanje liječenja bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega je jedan od glavnih činitelja preživljavanja, prije i nakon početka liječenja dijalizom. Danas u Hrvatskoj ne postoje pouzdani podaci o broju bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega (stadiji 1-4), ali se zna da između 30 i 40 % bolesnika započne dijalizu bez prethodne redovite skrbi nefrologa. To je podatak koji nas treba zabrinuti, jer se primjerenim konzervativnim liječenjem takvih bolesnika može značajno usporiti ili čak zaustaviti napredovanje kronične bolesti bubrega. Uz bolju organizaciju otkrivanja, praćenja, skrbi i liječenja, neki kronični bubrežni bolesnici mogu izbjeći, a veći dio odgoditi liječenje dijalizom, kvaliteta života im može biti bolja, a pobol, smrtnost i troškovi liječenja manji. Ovo se posebno odnosi na najčešće bolesti suvremenog društva, odnosno na šećernu bolest i arterijsku hipertenziju. Visoka učestalost bolesti različitih organskih sustava, a posebno srca i krvnih žila, u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega glavni je pretkazivač smrtnosti. Poseban problem u kroničnih bubrežnih bolesnika predstavlja anemija. Povezanost bubrežne anemije i smrtnosti bolesnika je 18 nefros / travanj 2009. dokazana velikim epidemiološkim studijama. Anemija je neovisan činitelj rizika za razvoj srčanožilnih bolesti u bolesnika na dijalizi, ali i u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega koji još nisu započeli liječenje dijalizom. Sličnom riziku izloženi su i pacijenti s transplantiranim bubregom. U bolesnika u 1. do 4. stadiju kroničnog zatajenja bubrega, anemija je povezana s hipertrofijom lijeve klijetke i zatajenjem srca. Ispravljanje anemije u tim skupinama bolesnika dovodi do smanjivanja hipertrofije lijeve klijetke i smanjivanja učestalosti srčanožilnih komplikacija. Kako u većine bolesnika s kroničnim zatajenjem postoji relativan manjak eritropoetina, bubrežnu anemiju treba liječiti lijekovima koji stimuliraju eritrocitopoezu. Primjena tih lijekova poboljšava kvalitetu života, podnošenje napora i radnu sposobnost bubrežnih bolesnika, a velik broj istraživanja potvrdio je učinkovitost lijekova koji stimuliraju eritrocitopoezu u prevenciji i liječenju komplikacija izazvanih anemijom. Najznačajnije smanjenje smrtnosti u liječenih bolesnika s anemijom vidi se tijekom prve godine po započinjanju dijalize, nakon čega pozitivan učinak predijaliznog liječenja anemije slabi zbog ostalih činitelja povezanih sa zatajenjem bubrega (sekundarni hiperparatiroidizam, arterijska hipertenzija, pothranjenost, kronična upala...). Posebno treba naglasiti potrebu liječenja anemije lijekovima koji u kroničnih bubrežnih bolesnika (stadiji 1 do 4) koji su potencijalni kandidati za transplantaciju bubrega stimuliraju eritrocitopoezu. U takvih bolesnika prioritet mora biti izbjegavanje transfuzije, radi sprječavanja razvoja senzibilizacije koja značajno smanjuje mogućnost Medicina za pronalaženje odgovarajućeg davatelja bubrega i za uspješnu transplantaciju. Osim teškog pronalaženja davatelja, senzibilizirani bolesnici imaju i povećanu učestalost akutnih odbacivanja nakon transplantacije, ali i kraće preživljavanje presatka bubrega. Anemija je prisutna i u 15 do 20% bolesnika nakon transplantacije bubrega, jer veliki dio bolesnika trajno ima bubrežnu funkciju koja ih svrstava u drugi ili treći stadij kroničnog zatajenja bubrega. Primjena lijekova koji stimuliraju eritrocitopoezu poboljšava oksigenaciju tkiva i funkciju svih organskih sustava, podiže kvalitetu života, podnošenje napora i radnu sposobnost bubrežnih bolesnika. Lijekovi koji stimuliraju eritrocitopoezu imaju ulogu nadomještanja funkcije eritropoetina, glikoproteinskog hormona koji luče peritubularne endotelne stanice bubrega. Eritropoetin je najvažniji regulator stvaranja eritrocita. Pod njegovim utjecajem povećava se broj eritroidnih matičnih stanica, koje se pretvaraju u normoblaste. Glavni poticaj za izlučivanje eritropoetina je hipoksija, a 85 do 90% eritropoetina u ljudi nastaje u peritubularnim endotelnim stanicama kapilara kore i vanjske srži bubrega, kao i u stanicama proksimalnih tubula bubrega. U bubrežnih bolesnika anemija odnosno hipoksija imaju slab utjecaj na stvaranje i lučenje eritropoetina, čija se koncentracija u plazmi može povećati samo za 5 umjesto do 100 puta, kako je to u zdravih osoba. Nemogućnost značajnijeg stvaranja eritropoetina u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega glavni je uzrok anemije. Ipak, za bolesnike s kroničnim zatajenjem bubrega značajna je i ta mala koncentracija endogenog eritropoetina, jer nakon obostrane nefrektomije dolazi do bitnog smanjenja srednjih vrijednosti hemoglobina. Bubrezi s vrlo malom ekskretornom funkcijom, ili čak bez nje, mogu značajno pridonositi stvaranju eritropoetina. Utvrđeno je da serum bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega in vitro ometa eritropoezu, a klinička istraživanja utvrdila su da nekoliko mjeseci nakon početka liječenja dijalizom veljača 2009. / nefros 19 Medicina dolazi do porasta hemoglobina, uz istovremeni pad koncentracije eritropoetina u serumu. Do poboljšanja anemije došlo je zbog uklanjanja ili smanjenja koncentracije uremijskih toksina koji ometaju eritropoezu, dok smanjenje koncentracije eritropoetina može biti posljedica daljnjeg smanjenja endokrine funkcije bubrega zbog napredovanja bubrežne bolesti i/ili bolje oksigenacije tkiva. Značajnu ulogu u ometanju eritropoeze u bubrežih bolesnika ima i sekundarni hiperparatiroidizam. Moguće je da visoka koncentracija parathormona u plazmi bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega ometa eritropoezu ili pridonosi anemiji bubrežnih bolesnika, uzrokujući fibrozu koštane srži. Uvođenje u kliničku praksu rekombiniranog ljudskog eritropoetina, a kasnije i drugih lijekova koji stimuliraju eritrocitopoezu, pridonijelo je značajnom smanjenju pobola i smrtnosti bubrežnih bolesnika i uvelike im unaprijedilo kvalitetu života. Danas su dostupni različiti lijekovi koji stimuliraju eritrocitopoezu. Nažalost, u Hrvatskoj, za razliku od zemalja Europske unije, ali i drugih zemalja u okruženju, lijekovi koji stimuliraju eritrocitopoezu još su uvijek dostupni samo bole- 20 nefros / travanj 2009. snicima koji se liječe dijalizom (hemodijalizom ili peritonejskom dijalizom). Nadamo se da će višegodišnji napori Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju, kao i udruga dijaliziranih i transplantiranih bolesnika, konačno uroditi plodom i da će lijekovi koji stimuliraju eritrocitopoezu biti odobreni za primjenu i u bolesnika s transplantiranim bubregom. Daljnja istraživanja s ciljem unaprjeđenja liječenja anemije u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega dovela su do otkrića lijeka C.E.R.A. (od engl. Continuous erythropoietin receptor activator, odnosno kontinuiranog aktivatora receptora za eritropoetin), poznatijeg pod tvorničkim imenom Mircera®. Tvar (metoksi polietilen glikol-epoetin beta) ima molekularnu masu od oko 60 kDA. Lijek se od ostalih tvari koje stimuliraju eritropoezu razlikuje po načinu vezanja na receptore, zbog čega ima značajno duži poluvijek života od ostalih eritropoetina, što omogućuje rjeđu uporabu. To je postignuto vezanjem lizina iz molekule eritropoetina s metoksi polietilen glikolom butanoične kiseline. Mircera® omogućava postizanje ciljnih vrijednosti hemoglobina u 97,5% bolesnika koji su u 1. do 4. stadiju kroničnog zatajenja bubrega, a lijek su primali pokožno, kao i u 93,3 % hemodijaliziranih bolesnika (5. stadij kroničnog zatajenja bubrega), u kojih je lijek primijenjen intravenski. Porast hemoglobina u bolesnika koji su liječeni tim lijekom je postupan, što bitno smanjuje rizik neželjenog porasta hemoglobina, koji je veći od 20 g/l u mjesec dana. Tijekom terapije održavanja, odnosno kada se postigne ciljna koncentracija hemoglobina, Mircera® se primjenjuje jednom mjesečno, intravenskim ili potkožnim putem, što omogućava stabilnu koncentraciju hemoglobina bez obzira na dob i spol bolesnika, popratne bolesti i stadij zatajenja bubrega. Mircera® među lijekovima koji stimuliraju eritrocitopoezu ima najduže vrijeme poluživota (134 sata), što znači da joj je kada se daje intravenski vrijeme poluživota (5 sati) 27 puta duže od epoetina alfa (Eprex®) i 6 puta duže (21 sat) od darbepoetina alfa (Aranesp®). Dugi poluživot omogućava Mirce- Medicina mia; RUBRA: Targeting sustained haemoglobin in Dialysis with IV and SC C.E.R.A. administration). Među inače rijetkim nuspojavama, najčešća ali predvidiva komplikacija koju je moguće spriječiti i liječiti je arterijska hipertenzija. Do danas nakon primjene Mircere® nisu zabilježeni slučajevi aplazije crvene loze posredovane antieritropoetinskim protutijelima (engl. Pure red cell aplasia, PRCA). ri® da u odnosu na ostale lijekove koji stimuliraju eritrocitopoezu mnogo češće aktivira receptore za eritropoetin i potiče njegovu sintezu i izlučivanje. Učinkovitost lijeka je podjednaka, bez obzira daje li se intravenski ili potkožno. U bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega i anemijom, nakon intravenskog ili potkožnog davanja Mircere® broj retikulocita, koji je mjerilo eritropoetinske aktivnosti, postiže vršnu vrijednost nakon 8 dana, a na početne vrijednosti vraća se nakon 21 dana. Izuzetne farmakodinamske i farmakokinetičke značajke eritropoetina omogućavaju održavanje stabilne koncentracije ciljnih vrijednosti hemoglobina, bez obzira na način davanja lijeka, koji se bolesnicima može davati jednom mjesečno. To vrijedi i za one bolesnike s kroničnim zatajenjem bubrega i anemijom koji su prethodno liječeni drugim lijekovima koji stimuliraju eritrocitopoezu, a lijek su primali jednom, 2 ili 3 puta tjedno. Sigurnosni profil Mircere® odgovara onome ostalih lijekova koji stimuliraju eritropoezu, što su na velikom broju ispitanika dokazala brojna istraživanja III. faze (MAXIMA: Maintenance of haemoglobin excels with IV administration of C.E.R.A.; PROTOS: Patients receiving C.E.R.A. once a month for the maintenance of stable haemoglobin; STRIATA: Stabilising haemoglobin targets in dialysis following IV C.E.R.A. treatment of anae- Mircera® zbog svojih farmakoloških značajki, a posebno zbog jednostavnog doziranja, postupnog postizanja i relativno laganog održavanja ciljnih vrijednosti hemoglobina bez obzira na put primjene i na učestalost davanja, predstavlja terapiju izbora u liječenju anemije kod bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega koji još nisu na dijalizi (stadiji 1 – 4), bolesnika na peritonejskoj dijalizi i bolesnika s transplantiranim bubregom. Lijek je moguće primijeniti jednom mjesečno, što osigurava bolju suradljivost bolesnika, poboljšava kvalitetu života i smanjuje neugodu povezanu s primjenom lijeka. Potkožna primjena lijeka je jednostavna i nije bolna, te ga bolesnici mogu sebi davati sami, što je posebno važno kada se radi o bolesnicima u 1. do 4. stadiju kroničnog zatajenja bubrega, bolesnicima koji se liječe peritonejskom dijalizom i pacijentima koji usprkos transplantiranom bubregu imaju bubrežnu anemiju. Ciljne vrijednosti hemoglobina i njihovo održavanje u rasponu između 110 i 120 g/l pomoću intravenske primjene, a bez povećanja doze lijeka u odnosu na potkožno davanje, čini Mirceru® vrlo pogodnom i za liječenje anemije u hemodijaliziranih bolesnika. Zbog relativno jednostavnog održavanja koncentracije hemoglobina u ciljnom intervalu, uz primjenu lijeka jednom u četiri tjedna, liječenje bubrežne anemije pomoću Mircere® bitno smanjuje opterećenje zdravstvenih djelatnika (posebno medicinskih sestara) u centrima za dijalizu. U posljednje vrijeme lijek je postao dostupan i u većim hrvatskim centrima za dijalizu. Doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić Zavod za dijalizu, Klinički bolnički centar Zagreb travanj 2009. / nefros 21 Medicina Mjerenje brzine pulsnog vala (PWV) na bolesnicima u ambulanti za arterijsku hipertenziju KBC Zagreb U svjetskim smjernicama za liječenje arterijske hipertenzije (ESG/ESC)1, 2, 3 iz 2007. godine prvi put se uz klasične parametre oštećenja ciljnih organa (hipertrofija lijeve klijetke, zadebljanje stjenke karotidne arterije) spominje blagi porast serumskog kreatinina, mikroalbuminurija i brzina pulsnog vala (PWV). Uz pouzdanost dotadašnjih parametara, godinama se postavljalo pitanje postoji li bolji način određivanja rizika za nastanak oštećenja ciljnih organa, te postoji li bolja procjena uspješnosti liječenja. Također godinama postoje pitanja kako pravilno i točno izmjeriti arterijski tlak u bolesnika4, kako izbrisati ili barem smanjiti prisutnost fenomena bijele kute, kako eliminirati sve nedostatke mjerenja bra- 22 nefros / travanj 2009. hijalnog tlaka, te još mnoga druga pitanja koja su postavljali ne samo specijalisti koji se bave arterijskom hipertenzijom, nego i liječnici opće medicine. Uz mnoge načine mjerenja brahijalnog tlaka (među kojima je kućno mjerenje arterijskog tlaka – KMAT – jedno od najprihvatljivijih i vjerojatno najtočnijih), bili su prisutni problemi u mjerenju: pseudohipertenzija, nepravilno mjerenje tlaka, fenomen bijele kute te glavno pitanje – je li brahijalan tlak prava i točna mjera za postavljanje dijagnoze hipertenzije, posebice zbog spoznaje da krutost arterija utječe na izmjerene kliničke vrijednosti arterijskog tlaka (pseudohipertenzija-Oslerov manevar)4? U posljednjem je desetljeću u čitavom svijetu naglo poraslo zanimanje za krutost arterija, čime se povećao i broj istraživanja koja idu u tom smjeru. Tako se Medicina pojavila nova metoda za mjerenje ne samo brahijalnog tlaka, već i centralnog tlaka u aorti te krutosti i elastičnosti arterija – brzina pulsnog vala (PWV). Pulsni val se temelji na činjenici da se val širi krvnim žilama koje su više ili manje zahvaćene aterosklerotskim procesom te posljedično tome krutije ili elastičnije, i odbija se od periferije (malih krvnih žila koje određuju ukupan periferni vaskularni otpor) natrag prema srcu. Odbija se brže ako su one kruće, tj. više zahvaćene aterosklerotskim procesom. Srce je zato više opterećeno, jer se krv vraća u kasnoj sistoli (afterload) i smanjuje punjenje srčanih arterija u dijastoli, što dovodi do razvitka kardiomiopatije, koronarne bolesti i cerebrovaskularnog inzulta, te je prisutna povećana turbulencija krvi koja dovodi do endotelne disfunkcije i aterogeneze, uz povećanu pulsatilnost koja dovodi do rupture plaka5. Krutost arterija dovodi do preuranjenog vraćanja valova i, dok u mladoj i rastezljivoj arteriji normalna brzina PWV-a iznosi 8 m/s, u starijoj i krutoj je brzina povećana (12 m/s), što je ujedno prihvaćeno kao granična vrijednost patološkog nalaza PWV-a1, 2, 3. Naravno, postoje mnoge studije koje dokazuju važnost i uspješnost primjene PWV u procjeni kardiovaskularnog rizika6. Jedna od njih je ASCOT studija7, koja pokazuje kako je rizik od inzulta smanjen upotrebom različitih antihipertenziva koji su različito snižavali centralni arterijski tlak, dok su periferni brahijalni tlak snižavali jednako. Ovdje spominjemo i naše iskustvo mjerenja PWVa u Zavodu za nefrologiju i arterijsku hipertenziju Kliničkog bolničkog centra Rebro. KBC Rebro nam je ljubazno ustupio na korištenje uređaj Arteriograph (jedan od tri trenutno prisutna uređaja za mjerenje PWV u svijetu i noviji od preostala dva, Complior i SphygmoCor8, 9) koji smo počeli upotrebljavati u ambulanti za nefrologiju i hipertenziju. Pregledavali smo bolesnike koji su dolazili na ambulantnu kontrolu, uz nekolicinu bolničkih bolesnika, te smo im uz obvezno brahijalno mjerenje tlaka mjerili i PWV. Svakom bolesniku smo obvezno ukratko objasnili o kakvoj vrsti mjerenja se radi te smo naišli na njihovo odobravanje i suradnju. Sama tehnika mjerenja nije komplicirana. Prije početka mjerenja se metrom izmjeri udaljenost jugulum-simfiza, što nam služi kao aproksimativna mjera dužine aorte, na nadlakticu bolesnika se postavi manžeta (koje su prisutne u tri veličine) te se spoji na Arteriograph. On podatke infracrvenim zrakama šalje na računalo, koje pri zavr- šetku snimanja ispiše konačan nalaz. Samo mjerenje nam daje mnogo podataka: vrijednosti sistoličkog i dijastoličkog arterijskog tlaka uz frekvenciju, MAP (mean arterial pressure) koji se dobije proračunom odnosa sistoličkog i dijastoličkog tlaka te nam služi kao prediktor KV rizika10, PP (pulse pressure) koji je razlika između sistoličkog i dijastoličkog tlaka u mmHg i, ako je razlika veća od 60, ukazuje na postojanje kardiovaskularnog rizika10, te Aix-augmentacijski indeks – njegove su optimalne vrijednosti negativne, dok svako povećanje Aix-a govori o smanjenoj elastičnosti arterija i njihovoj povećanoj krutosti izazvanoj endotelnom disfunkcijom. Dokazano je da 10%-tni porast Aix-a povećava rizik od CV smrtnosti za 28%11, pa time Aix ukazuje na moguće KV događaje i bez samih faktora rizika12. ED (ejection duration) je trajanje ejekcije lijevog ventrikla. RT (return time) je vrijeme koje je potrebno pulsnom valu da prođe put od korijena aorte do bifurkacije aorte i natrag, te je kraće što je aorta kruća. PWVao – brzina pulsnog vala u aorti – izračunava se dobivanjem brzine puta pulsnog vala između dvije točke (korijen aorte – bifurkacija aorte) te je veća ako je stjenka aorte rigidnija i više zahvaćena aterosklerotskim procesom. Naravno, povećanje brzine pulsnog vala pretkazuje i nepovoljan KV i bubrežni ishod u budućnosti, što nam služi kao sjajan zaseban parametar i prediktor bolesti13, 14, 15 te kao odličan skrining16 bolesnika u kojih se još nisu pojavili simptomi KV i bubrežnih bolesti: SBPao – sistolički arterijski tlak na korijenu aorte, DRA (diastolic reflection area) koji nam daje podatke o kakvoći punjenja koronarnih žila u dijastoli – što je on veći punjenje je bolje, DAI (diastolic area index) – što je on veći bolje je punjenje koronarki u dijastoli, EHRC score – sam softver nakon unošenja vrijednosti kolesterola, težine, visine i podataka o pušenju izbaci vrijednosti u postocima koje se odnose na rizik mogućeg nastanka fatalnih kardiovaskularnih događaja u narednih deset godina. Svi ti podaci nam pokazuju u kakvom stanju su naši ispitanici, koliko je prisutan veliki rizik od nastanka KV i bubrežnih bolesti u idućih nekoliko godina, te im kao liječnici s puno većom sigurnošću nego ranije možemo ukazati na nalaze i preporučiti određenu terapiju i način života. Nakon mjerenja, svatko od njih je dobio svoju verziju nalaza, kako bi te nalaze vidjeli i liječnici u primarnoj zdravstvenoj zaštiti te kako bi eventualno i njih potaknuli na edukaciju, sve u svrhu proširivanja nove metode mjerenja ar- travanj 2009. / nefros 23 Medicina terijskog tlaka. Kao i svaka dijagnostička pretraga, tako i PWV ima određenih mana. Jedna od njih je da bolesnici s poremećajem srčanog ritma ili bolesnici s velikim opsegom nadlaktice znaju imati nedovoljno jasne nalaze, no pažljivim snimanjem i odabirom odgovarajuće veličine manžete i ti problemi se mogu prilično smanjiti. Osobe kojima smo snimali PWV su po našem odabiru većinom bili bolesnici s primarnom arterijskom hipertenzijom, dok je manji broj imao jedan od sekundarnih uzroka hipertenzije. Tako smo svakodnevnim snimanjem ubrzo došli do broja od 200 snimljenih bolesnika, čije podatke i nalaze obrađujemo, što ćemo ubrzo i objaviti. Naravno, svjesni smo tehničkih ograničenja, točnije, još uvijek velike nedostupnosti uređaja. Sve preporuke ESH i ECS se odnose samo na one centre koji su u mogućnosti nabaviti uređaj i kojima nije teško mjeriti parametre navedene u tekstu, ali se nadamo kako ćemo i time pridonijeti javljanju svijesti o važnosti pravodobnog dijagnosticiranja ugroženosti od nastanka kardiovaskularnih bolesti, a ne više samo dijagnosticiranja postojanja bolesti. Nalaz PWV sadrži mnogo u prethodnom tekstu opisanih podata- 24 nefros / travanj 2009. ka koji nam služe za potpuniju sliku o našem pacijentu, a imamo i priliku vidjeti kako određene vrste antihipertenziva koje propisujemo različito djeluju na centralni arterijski tlak bolesnika17, 18. Usto, mjerenje vremenski traje samo nekoliko minuta duže od klasičnog, ambulantnog mjerenja tlaka, a izbjegavamo lažne nalaze kojih u brahijalnom mjerenju tlaka nažalost ima. Bitno je našim pacijentima dati šansu za promjenu životnih navika te ih na vrijeme upozoriti na povećan rizik obolijevanja od KV i bubrežnih bolesti19, 20, što je ovom metodom moguće. Jednako tako, bolesnici na dijalizi moći će dobiti potpunije i točnije nalaze o svojem trenutnom stanju, jer PWV nam daje šansu za provjeru stanja svih glavnih krvnih žila i njihovog eventualnog oštećenja arterijskim tlakom i, posljedično tome, bolje kontrole terapije, što je u tih bolesnika itekako bitno. Zbog svega navedenog, očekujemo da će kroz nekoliko idućih godina mjerenje PWV postati standardnim članom redovitog dijagnostičkog algoritma1, 2, 3 u svih bolesnika s povećanim kardiovaskularnim i renalnim rizikom. dr. Vedran Premužić, Hrvatsko društvo za hipertenziju Medicina 1. Mancia G i sur. 2007. ESH/ESC Guidelines for Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25:1105-87. 2. Mancia G i sur. 2007. ESH/ESC Practice Guidelines for Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25:1751-62. 3. Laganović M, Fodor Lj, Premužić V. Smjernice za dijagnosticiranje i liječenje hipertenzije ESH/ESC 2007. – što nam donose novo? Medicus 2008;16(2):159-166. 4. Željković-Vrkić T, Premužić V, Jelaković B. Mjerenje arterijskog tlaka. Medicus 2008;16(2):147157. 5. London G M, Marchais S J, Guerin A P, Pannier B. Arterial stiffness: patophysiology and clinical impact. Clin Exp Hypertens 2004;26(7-8):68999. 6. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R i sur. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension 2001;37(5):1236-41. 7. Williams B, Lacy P S, Thom S M i sur. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation 2006;113(9):1213-25. 8. Baulmann J, Schillings U, Rickert S i sur. A new oscillometric method for assessment of arterial stiffness: comparison with tonometric and piezo-electronic methods. J Hypertens 2008;26(3):523-8. 9. Rajzer M W, Wojciechowska W, Klocek M i sur. Comparison of aortic pulse wave velocity measured by three techniques: Complior, SphygmoCor and Arteriograph. J Hypertens 2008;26(10):2001-7. 10.Kim E J, Park C G, Park J S i sur. Relationship between blood pressure parameters and pulse wave velocity in normotensive and hypertensive subjects: invasive study. J Hum Hypertens 2007;21(2):141-8. 11.Chirinos J A, Zambrano J P, Chakko S i sur. Aortic pressure augmentation predicts adverse cardiovascular events in patients with established coronary artery disease. Hypertension 2005;45(5):980-5. 12.Nürnberger J, Keflioglu-Scheiber A, Opazo Saez A M, Wenzel R R, Philipp T, Schäfers R F. Augmentation index is associated with cardiovascular risk. J Hypertens 2002;20(12):2407-14. 13.Guérin A P, Pannier B, Métivier F i sur. Assessment and significance of arterial stiffness in patients with chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2008;17(6):635-41. 14.Laurent S, Katsahian S, Fassot C i sur. Aortic stiffness is an independent predictor of fatal stroke in essential hypertension. Stroke 2003;34(5):1203-6. 15.Pannier B, Guérin A P, Marchais S J i sur. Stiffness of capacitive and conduit arteries: prognostic significance for end-stage renal disease patients. Hypertension 2005;45(4):592-6. 16.Lemos M M, Jancikic A D, Sanches F M i sur. Pulse wave velocity – a useful tool for cardiovascular surveillance in pre-dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2007;22(12):3527-32. 17.Laurent S, Boutouyrie P. Arterial stiffness and stroke in hypertension: therapeutic implications for stroke prevention. CNS Drugs 2005;19(1):1-11. 18.Nichols W W, Denardo S J, Wilkinson I B i sur. Effects of arterial stiffness, pulse wave velocity, and wave reflections on the central aortic pressure waveform. J Clin Hypertens (Greenwich) 2008;10(4):295-303. 19.Laurent S, Boutouyrie P. Arterial stiffness: a new surrogate end point for cardiovascular disease? J Nephrol 2007;20 Suppl 12:S45-50. 20.Guerin A P, Blacher J, Pannier B i sur. Impact of aortic stiffness attenuation on survival of patients in end-stage renal failure. Circulation 2001;103(7):987-92. travanj 2009. / nefros 25 Aktivnosti Tiskovna konferencija “Održite svoj tlak normalnim” O vogodišnji Svjetski dan bubrega obilježen je pod motom “Održite svoj krvni tlak normalnim”. Dio je to globalne javnozdravstvene akcije kojom se želi javnost upozoriti na nagli porast broja bubrežnih bolesnika u svijetu. Tim povodom je 11. ožujka u Hrvatskom novinarskom domu održana tiskovna konferencija koju su organizirali Hrvatsko društvo za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju (HDNDT) i Hrvatsko društvo za hipertenziju (HDH) Hrvatskog liječničkog zbora. Na konferenciji za novinare su sudjelovali: predsjednik Hrvatskog društva za aterosklerozu, akademik Željko Reiner, predsjednik Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju, prof. dr. sc. Dragan Ljutić, predsjednik Hrvatskog društva za hipertenziju, doc. dr. sc. Bojan Jelaković, pročelnik Zavoda za dijalizu KBC Zagreb, prof. dr. sc. Petar Kes, pročelnik Zavoda za nefrologiju i dijalizu KBC Rijeka, doc. dr. sc. Sanjin Rački, te predstavnici hrvatskih udruga bubrežnih bolesnika. Svjetski dan bubrega obilježen je istovremeno u više od 60 zemalja diljem svijeta. Cilj obilježavanja Svjetskog dana bubrega je bilo podizanje svijesti o važnosti dobre regulacije krvnog tlaka i šećerne bolesti, najvećih čimbenika rizika u razvoju bubrežnih bolesti. Naime, povišen krvni tlak može dovesti do teških oštećenja bubrega i smatra se vodećim uzročnikom nastanka kronične bolesti bubrega. Od bolesti bubrega u svijetu boluje više od 500 milijuna ljudi, što znači da svaka deseta odrasla osoba ima neku od bolesti bubrega. Oko 1,5 milijun 26 nefros / travanj 2009. ljudi u svijetu živi zahvaljujući umjetnom nadomještanju bubrežne funkcije, dok se na presađivanje bubrega prosječno čeka oko sedam godina. Prema podacima Hrvatskog registra nadomještanja bubrežne funkcije, godišnje oko 500 novih bolesnika treba dijalizu ili transplantaciju. Oko 4000 kroničnih bubrežnih bolesnika liječi se jednim od oblika nadomjesnog bubrežnog liječenja. Procjenjuje se da u Hrvatskoj oko 150 000 osoba ima kroničnu bubrežnu bolest, s time da su vodeći uzročnici šećer i povišen arterijski tlak. Kronične bubrežne bolesti se mogu otkriti na dva jednostavna i jeftina načina: mjerenjem bjelančevina u mokraći i određivanjem serumskog kreatinina. Jedan od glavnih znakova kronične bubrežne bolesti, osim povišenog krvnog tlaka, je i bubrežna anemija koja nastaje zbog manjka eritropoetina, hormona koji se luči u bubrezima i jetrima. Ovaj hormon regulira proizvodnju eritrocita, crvenih krvnih zrnaca. Prema riječima prof. dr. sc. Petra Kesa, pročelnika Zavoda za dijalizu KBC Zagreb, ostali simptomi kronične bubrežne bolesti su brzo umaranje, bljedilo, žućkasta boja kože, zatim gubitak apetita, mučnina, oticanje lica i drugi. Na žalost, eritropoetin nije na listi lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje za bolesnike na predijalizi, kao i za transplantirane, a koji imaju anemiju. Oštećenje bubrega se od početka bolesti do dijalize razvija kroz pet stadija, ali često od prvog do četvrtog stadija bolesnik nema vidljive simptome bolesti, pa se zato i kasno javlja liječniku, upozorio je predsjednik Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju prof. Dragan Ljutić. Istaknuo je, međutim, kako krajnji cilj nije liječenje, nego sprječavanje nastanka bubrežnih bolesti. Akademik Željko Reiner, predsjednik Hrvatskog društva za aterosklerozu, smatra da se u Hrvatskoj općenito konzumiraju prevelike količine soli u hrani. Prema jednom istraživanju, dnevno unosimo od 12 do čak 16 grama soli, iako je dnevna doza koju preporuča Svjetska zdravstvena organizacija svega pet do šest grama po osobi. Kako 10 dag kruha sadrži Aktivnosti otprilike 1 gram soli, to znači da s pola kilograma kruha kojega pojedemo unosimo maksimalno dopuštenu dnevnu količinu soli. Stručnjaci upozoravaju da osobe s visokim tlakom moraju znati da će kroz određeno vrijeme imati oštećene bubrege. Doc. dr. sc. Bojan Jelaković je pojasnio da je prevencija kod kroničnih bubrežnih bolesnika vrlo važna, pa bi stoga trebali povećanim kretanjem smanjiti prekomjernu tjelesnu masu, ali i smanjiti unos kuhinjske soli. Važno je redovito uzimati lijekove za snižavanje krvnog tlaka i izbjeći stres koliko je to moguće. Sa solju treba biti oprezan, jer prevelike količine natrija iz soli utječu na povećanje krvnog tlaka i na razvoj krvožilnih bolesti. Zrinka Mach-Medved, ing Svjetski dan bubrega obilježen u Poglavarstvu grada Zagreba Svjetski dan bubrega obilježen je i u Poglavarstvu grada Zagreba. Na Tiskovnoj konferenciji koju je moderirao dr. Zvonimir Šostar, pročelnik Ureda za zdravstvo, rad, socijalnu zaštitu i branitelje, sudjelovali su predsjednik Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju prof. dr. sc. Dragan Ljutić, koji je govorio o Svjetskom danu bubrega i o kroničnoj bubrežnoj bolesti, dopredsjednik HDNDT-a doc. dr. sc. Sanjin Rački, koji je izvijestio o trenutnom stanju u transplantacijskom programu u Hrvatskoj i u Eurotransplantu, predsjednik Društva za hipertenziju doc. dr. sc. Bojan Jelaković, koji je govorio o štetnosti prekomjernog unosa soli u prehrani i prevenciji, te tajnica Zajednice udruga dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih bolesnika Hrvatske Zrinka MachMedved, koja je prezentirala projekt “Edukativno-rekreativni kamp za djecu i mlade s kroničnom bubrežnom bolešću”. Projekt kampa se provodi već drugu godinu, a uvršten je u program socijalne politike Grada Zagreba za naredne četiri godine. Prezentiran je i časopis “Nefros”, jedini časopis namijenjen kroničnim bubrežnim bolesnicima, članovima njihovih obitelji i zdravstvenom osoblju, koji Zajednica izdaje već tri godine, a uz Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi ga sufinancira i Grad Zagreb. Nakon tiskovne konferencije zaposlenici Poglavarstva su mogli izmjeriti krvni tlak i šećer u krvi te na licu mjesta od prisutnih liječnika dobiti savjet, edukativni materijal i saznati mnogo o dijabetesu i krvnom tlaku kao najvećem riziku za kronične bubrežne bolesti. Ovakvom akcijom želi se ohrabriti ljude da se suoče s bolešću i poticati ih na prevenciju. Zaposlenici Poglavarstva su bili vrlo zainteresirani te su strpljivo čekali da doznaju kakav im je tlak i šećer. Izvršeno je 180 mjerenja, a kao najhrabriji je prvi mjerenju pristupio dr. Zvonimir Šostar. Zrinka Mach-Medved, ing travanj 2009. / nefros 27 Aktivnosti Mjerenje tlaka i šećera na Narodnom trgu U četvrtak, 12. ožujka, već drugu godinu zaredom je u Zadru obilježen Svjetski dan bubrega, u organizaciji gradske Udruge dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih bolesnika. Akcija je održana pod pokroviteljstvom Grada Zadra, čije je dužnosnike predvodio gradonačelnik dr. Živko Kolega, te djelatnici gradskog Odjela za zdravstvo i socijalnu skrb. Uz njih se kao jedan od sponzora posebno angažirala tvrtka Turisthotel d.d., a kao glavne nositelje cijele akcije valja istaknuti učenike trećih razreda srednje medicinske škole “Ante Kuzmanić”, koji su vrijedno odradili svoju zadaću. Ovakvim se akcijama nastoji potaknuti javnost da povede malo više računa o svome zdravlju, te preventivnim mjerama smanjiti broj bubrežnih bolesnika. Akcija je bila više nego uspješna. Valja naglasiti da smo i ove godine, kao i prethodne, otkrili novooboljele koji imaju visoke krvne tlakove i vrlo visoke razine šećera te su ih naše učenice i njihovi mentori uputili na daljnju obradu. Akcija je izazvala veliko zanimanje građana, tako da je izvršeno 555 mjerenja. Najviši zabilježen izmjeren tlak je iznosio 200/140 mmHg, pa zatim 210/100 mmHg, 195/100 mmHg…, što su izuzetno velike vrijednosti koje ukazuju da se nešto opasno događa u organizmu. Tako visok krvni tlak naročito pogađa bubrege, a može dovesti i do moždanog i srčanog udara. Također želimo istaknuti da je od ukupno obavljenih mjerenja krvnog tlaka u 47 osoba zabilježen tlak iznad vrijednosti 160/95 mmHg, što znači da oko 10% naših sugrađana ima povišen ili visok tlak. Dosta tih visokotlakaša je pod terapijom, ali ima i novootkrivenih. Što se razine šećera tiče, tu su podaci zabrinjavajući. Računajući postotak osoba koje imaju visoke razine šećera, uzeli smo u obzir da su ljudi prije toga doručkovali, popili kavu, pa smo isključivo brojali one s vrijednošću šećera oko i iznad 9 mmol/l, iako je normalna vrijednost do 6 mmol/l. Njih ima preko 10%. Najviša izmjerena razina šećera u krvi je 25,1 mmol/l, što može dovesti do kome, zatim 20,2 mmol/l, 18,8 mmol,16,8 mmol/l, i naniže. Od ukupno obavljenih mjerenja, u čak 57 slučajeva je zabilježen previsoki šećer, znači preko 9 mmol/l. Moramo uzeti u obzir da šećer u krvi dolazi do svoje maksimalne razgradnje sat nakon uzimanja hrane, zbog čega su najmjerodavniji pokazatelji oni kod mjerenja šećera natašte. Ali bez obzira na to, zabilježene vrijednosti su vrlo alarmantne i takve osobe odmah upućujemo specijalistima. Valja naglasiti da se i kod visokotlakaša i kod izmjerenih visokih razina šećera ističe populacija ljudi rođenih 40-tih godina prošlog stoljeća. Ispada da je to najugroženija populacija, barem po podacima koje smo mi ovom prigodom prikupili. Još jednom želimo istaknuti važnost prevencije zdravlja. Iznad navedeni podaci su nas iskreno iznenadili jer je, u odnosu na prošlu godinu, vidljivo da je broj oboljelih u porastu i da bi javnost trebalo što više upućivati da se okrene svome zdravlju. Znači, pripaziti na prehranu, jesti hranu sa što manje začina, posebno šećera i soli, jer zdrav čovjek ima tisuću želja, a bolestan samo jednu. Ne dopustite sebi da spadnete na tu “samo jednu želju”! Agata Verbič, predsjednica udruge 28 nefros / travanj 2009. Aktivnosti SABORSKI ZASTUPNICI KONTROLIRALI ZDRAVLJE U sklopu javnozdravstvene akcije kojom su Hrvatsko društvo za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju, Hrvatsko društvo za hipertenziju i Zajednica udruga dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih bolesnika obilježili Svjetski dan bubrega, krvni tlak i razinu šećera u krvi mjerili su i saborski zastupnici. Za povišene krvne tlakove naši su saborski zastupnici okrivili vođenje sjednica, žustre rasprave, visoke tenzije i politički stres, a neki i prehranu. Sudjelujući u akciji provedenoj u Saboru, predsjednik Zajednice udruga dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih bolesnika Hrvatske Stjepan Mihalić istaknuo je da se ovakvim akcijama građane želi upozoriti na važnost redovite zdravstvene kontrole, usput ih pozivajući da smanje unos soli u organizam te da redovito kontroliraju krvni tlak. Zrinka Mach-Medved, ing Zagrepčani obilježili Dan bubrega Pod šatorom na zagrebačkom Trgu bana Josipa Jelačića je 12. ožujka, povodom Svjetskog dana bubrega, u vremenu od 12 do 16 sati za građanstvo organizirana javnozdravstvena akcija besplatnog mjerenja šećera u krvi i krvnog tlaka. Tom prigodom je zainteresiranima podijeljen edukativni materijal i pružene su im informacije o važnosti dobre kontrole krvnog tlaka i šećera, o bolestima bubrega te o mogućnostima prevencije. Akciji se odazvao veliki broj pretežno starijih Zagrepčana. Zrinka Mach-Medved, ing Dan bubrega u Virovitici Obilježavajući Svjetski dan bubrega, Udruga dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih bolesnika Virovitičko-podravske županije je 12. ožujka provela javnozdravstvenu akciju ispred Florine cvjećarnice na Cvjetnom trgu u Virovitici. Volonteri udruge dijelili su prigodne letke kojima su građane informirali o kroničnim bubrežnim bolestima i važnosti doniranja organa, a za to vrijeme je zdravstveno osoblje Odijela dijalize Opće bolnice Virovitica građanima mjerilo krvni tlak i razinu šećera u krvi. Kako bi se što više građana odazvalo akciji, udruga je akciju najavila i u lokalnim medijima. Predsjedništvo udruge travanj 2009. / nefros 29 Aktivnosti DUBROVAČKI SVJETSKI DAN BUBREGA Dubrovačka udruga dijaliziranih prigodnim je mjerenjima krvnih tlakova i šećera u krvi u prostorima Dubrovačko-neretvanske županije i Poglavarstva grada Dubrovnika obilježila Svjetski dan bubrega. Prema dogovoru, u vremenu od 11-12 sati mjerenja su obavljana u prostorima Županije. Odaziv je bio i veći od očekivanog, kako su izjavili sami sudionici mjerenja, njih 30-40. Izrazito zadovoljstvo nam je predstavljalo to što je prvi sudionik bio dožupan, a posljednja sudionica sama županica Mira Buconić. Slične akcije planiramo organizirati i prigodom obilježavanja za nas bitnih datuma tijekom godine. Od 12 do 13,45 sati akcija je nastavljena u prostorima poglavarstva grada Dubrovnika, gdje je odaziv bio još veći. Akciji se odazvalo 70-ak zaposlenika ali, nažalost, ne i gradonačelnica. Možemo se pohvaliti činjenicom da su ljudi bili ugodno iznenađeni brojem mjerenja, posebno šećera u krvi, jer kad su druge udruge imale slične akcije svi zainteresirani “ne bi došli na red” za mjerenja. Ovom su prigodom članovi udruge i volonteri podijelili i promotivni materijal vezan uz Svjetski dan bubrega, ali i uz doniranje organa, tako da je akcija bila “višenamjenska”. Rezultati mjerenja? Može se reći gotovo odlični, osim nekoliko registriranih dijabetičara. Zabilježeno je i nekoliko ekstremno visokih tlakova i njihovim je “vlasnicima”, zna se, predloženo da posjete svoga liječnika i od njega potraže pravi savjet. Marija Stjepović SVJETSKI DAN BUBREGA U ČAKOVCU Udruga dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih bolesnika Međimurske županije je Svjetski dan bubrega odlučila proslaviti radno. U auli novog bolničkog paviljona, uz uobičajeno mjerenje krvnog tlaka i šećera u krvi te podjelu edukativnog materijala i donorskih kartica, ove smo godine u promociji išli i malo dalje. U akciju smo uključili i sam politički vrh naše županije i grada. Gospodin Branko Šalamon, gradonačelnik grada Čakovca, nije samo pohvalio naš trud u osvješćivanju sugrađana o važnosti doniranja organa nakon smrti, već je i sam podijelio nekoliko donorskih kartica te time poslao jasnu poruku o plemenitosti čina doniranja organa nakon smrti. Marija Lesinger 30 nefros / travanj 2009. Aktivnosti SVJETSKI DAN BUBREGA OBILJEŽEN U VARAŽDINU Povodom Svjetskog dana bubrega, 12. ožujka, u organizaciji naše udruge je u holu Internog odjela Varaždinske bolnice održana akcija mjerenja krvnog tlaka i šećera u krvi, koji danas predstavljaju najveći rizik za razvoj bubrežnih bolesti. Akciji se odazvao velik broj građana, a prilikom mjerenja primijećeno je da u starijoj dobnoj skupini ima dosta osoba koje imaju povišene vrijednosti. Takvi građani upućeni su da se jave svojim liječnicima. Članovi naše udruge i medicinsko osoblje odgovorili su na brojna pitanja o bubrežnim bolestima, dijalizi, transplantaciji i darivanju organa. O svim tim temama, kao i o aktivnostima naše udruge, govorili smo na Varaždinskoj televiziji, a emitirana je i reportaža i na Radio Varaždinu. Prilikom ove akcije dijeljene su i donorske kartice te promidžbeni materijali koji promiču darivanje organa. Pristanak na darivanje organa nakon smrti istaknut je kao jedna od najhumanijih i najplemenitijih gesta koje čovjek može činiti za spas drugog čovjeka. Darivanje organa nedjeljivo je vezano uz eksplantaciju i transplantaciju organa. Treba spomenuti da Varaždinska bolnica od 2003. godine djeluje kao eksplantacijski centar, a po uvedenom sustavu rada i djelovanja, te ostvarenim dosezima, na prvom je mjestu u Hrvatskoj među županijskim bolnicama, bolja čak i od nekih kliničkih bolničkih centara. Josip Sokol SPLIT – SVJETSKI DAN BUBREGA Povodom obilježavanja 4. svjetskog dana bubrega, Udruga dijaliziranih i transplantiranih bolesnika Splitsko-dalmatinske županije organizirala je 12. ožujka javnozdravstvenu akciju koja se tijekom popodneva održala u Trgovačkom centru Joker u Splitu. Akciju smo proveli u suradnji s medicinskim osobljem KBC-a Split, čija su četiri liječnika mjerili krvni tlak, a medicinska sestra mjerila razinu šećera u krvi. U akciji su sudjelovale farmaceutske tvrtke “Roche”, sa svojim edukativnim materijalima, i “Salvus” iz Donje Stubice, čijim se aparatićima i trakicama mjerio šećer u krvi. Akcija je naišla na jako dobar odaziv građanstva i izvršeno je preko 250 mjerenja. Pored medicinskog osoblja koje je obavljalo stručni dio posla, predsjednik udruge Miro Bogdanović, dopredsjednik Pave Todorić te ostali članovi udruge dijelili su edukativne materijale, brošure i letak koji smo tiskali posebno za tu prigodu. Akcija je najavljena putem medija koji su je adekvatno popratili, tako da smo vrlo zadovoljni njezinim učinkom. Marina Bogdanović, tajnica udruge travanj 2009. / nefros 31 Pitanja čitatelja U ovom broju na vaša pitanja odgovaraju doc. dr.sc. Nikolina BašićJukić iz Zavoda za dijalizu KBC Zagreb i dr. sc. Mladen Knotek, voditelj odsjeka za nadomjesno bubrežno liječenje Odjela za nefrologiju Klinike za unutarnje bolesti KB Merkur iz Zagreba 1. Zanima me koji su simptomi odbacivanja transplantiranog bubrega i do kada se čeka s vađenjem istog? S.R. Odbacivanje presađenog bubrega može nastupiti u različitim stadijima nakon transplantacije, pa i nakon zatajivanja funkcije presatka, odnosno povratka na liječenje dijalizom. Simptomi odbacivanja presatka mogu uključivati visoku temperaturu, hipertenziju, bolove u presatku, tvrd i otečen presadak, pojavu krvi u mokraći, naglo smanjivanje volumena mokraće… U eri suvremene imunosupresije, akutno odbacivanje se najčešće otkriva na temelju laboratorijskih nalaza (porast kreatinina), jer imunosupresija sprječava razbuktavanje žestoke reakcije odbacivanja. Nakon povratka na dijalizu treba imunosupresiju postupno ukidati kako ne bi došlo do akutnog odbacivanja, kada je neophodno napraviti graftektomiju. Treba naglasiti da nije potrebno vaditi svaki presadak, jer nakon prestanka funkcioniranja u njemu dolazi do razvoja fibroze (stvaranja ožiljenog tkiva). doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić 2. Postoji li naprava-uređaj koji se nosi da se ne bi išlo na dijalizu. Nešto je, kao, napravljeno u Americi i košta 500 dolara. Je li to još jedna novost koja nije točna? Joca Potraga za “idealnim” načinom nadomještanja bubrežne funkcije je u tijeku i više skupina istraživača testira različite aparate kojima se vrši dijaliza. Navedeni aparati pokušavaju nadomjestiti aparate za hemodijalizu, nose se na leđima ili vuku na kolicima uz sebe, ali niti jedan do sada nije uspio u potpunosti zamijeniti hemodijalizu ili 32 nefros / travanj 2009. peritonejsku dijalizu. Radi se o testnim modelima koji još uvijek nisu dostupni za široku uporabu. Kako je učinkovitost takve dijalize značajno manja od klasične hemodijalize, postupak je potrebno provoditi tijekom dužeg vremenskog razdoblja. doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić 3. Mojem sinu je utvrđena dijagnoza dijabetička nefropatija. Ima 13 godina i već 10 godina je dijabetičar. Jako sam zabrinuta, pa bih željela da mi kažete kakva je to bolest i može li se izliječiti. Liječen je 2,5 mjeseca na klinici u Sarajevu i ima nekih pomaka, ali me interesira koliko traje liječenje i postoji li neki lijek koji se može nabaviti da se liječenje ubrza. Vezira Pilav Dijabetes melitus (šećerna bolest) je sistemska bolest, što znači da pogađa čitav organizam. Postoje dva tipa bolesti. Vaš sin vjerojatno ima bolest tipa I, koja se javlja u mlađoj životnoj dobi. U starijoj životnoj dobi se javlja dijabetes tipa II, koji danas u razvijenim zemljama predstavlja najčešći uzrok kroničnog zatajenja bubrega. Bolest sporo napreduje, a njezin tijek je moguće usporiti dobrom regulacijom šećera u krvi (inzulin, dijeta, tjelovježba). Potrebno je dobro regulirati krvni Pitanja čitatelja tlak, koristiti ACE inhibitor/blokator receptora za angiotenzin II, regulirati masnoće u krvi, smanjiti unos soli, osigurati unos dovoljne količine tekućine. Od dijagnoze šećerne bolesti do razvoja završnog stadija kroničnog zatajenja bubrega obično prođe dvadesetak godina. Šećerna bolest tipa I sa završnim stadijem kroničnog zatajenja bubrega najbolje se liječi kombiniranom transplantacijom bubrega i gušterače. doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić 4. Smije li se piti alkohol ako pacijent ide na dijalizu? Ivana Alkohol se bolesnicima na dijalizi ne preporučuje, zbog mogućeg interferiranja s čitavim nizom lijekova koji se troše u prevenciji sekundarnih komplikacija bubrežne bolesti. doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić 5. Moj otac, koji 3 puta tjedno ide na hemodijalizu, nedavno je dobio nešto slično alergiji po tijelu (što i svrbi), a preporučeno mu je mazati se samo hidratantnim mlijekom. To mu, na žalost, baš ne pomaže, pa me zanima imate li preporuku za kakvu medicinsku kremu i je li moguće da takav osip (poput malih ranica) nastaje kao posljedica hemodijalize? TT Promjene na koži u bolesnika na dijalizi najčešće su posljedica visokog fosfora i razvoja sekundarnog hiperparatiroidizma (poremećen rad paratiroidne žlijezde). Naravno da u diferencijalnoj dijagnozi promjena na koži mogu doći u obzir i sve ostale kožne bolesti, zbog čega je potrebno promjene pokazati liječniku. Liječenje treba započeti strožim režimom prehrane, sa smanjenim unosom fosfata, boljom kontrolom sekundarnog hiperparatiroidizma (upotreba lijekova koji vežu fosfor, vitamina D), povećanjem doze isporučene dijalize te, po potrebi, operativnim zahvatom kojim se odstranjuju paratiroidne žlijezde. Potrebno je napraviti dijagnostičku obradu. doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić 6. Imam jedno pitanje koje nije vezano za dijalizu, ali možda mi vi možete odgovoriti. Moja mama je prije 25 godina izvadila bubreg. I sada su na pregledima ustanovili da ima veliku količinu bjelančevina (6,4) i preporučena joj je biopsija. Pošto ima visok tlak (150/115), jedan doktor joj je preporučio tablete Tarka, Gopten 4 mg, 240mg Verapamil, Atoris 10mg navečer, ali od tih tableta joj je slabo. Do sada je pila Tritace 10 mg, Alopurinol i Indomicen. Mene zanima koje tablete biste vi preporučili dok ne bude išla na biopsiju. Hvala. Neo2008 Postojanje samo jednog bubrega predstavlja kontraindikaciju za biopsiju. Prilikom biopsije bubrega su moguće različite komplikacije, koje nekada mogu dovesti do potrebe za operativnim odstranjenjem bubrega (primjerice obilnije krvarenje). Kombinacijom lijekova treba pokušati smanjiti proteinuriju. Niste naveli razlog vađenja prvog bubrega i ostale promjene u mokraći, osim povišenih bjelančevina. Poznavanje navedenih parametara bi možda moglo pridonijeti dijagnozi. doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić 7. Što je bitno prilikom utvrđivanja podudaranosti bubrega? Je li bitna samo krvna grupa ili…? Anita Za određivanje podudarnosti između davatelja i primatelja određuje se podudarnost u krvnim grupama i podudarnost u HLA antigenima. Bolja podudarnost se povezuje s boljim preživljavanjem presatka i primatelja, zbog potrebe za manje intenzivnom imunosupresijom. doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić 8. Čekam transplantaciju i imam puno pitanja u glavi! Pregleda li se bubreg prije same transplantacije je li ispravan? Anita Svaki potencijalni davatelj prolazi čitav niz laboratorijskih i radioloških testova, s ciljem utvr- travanj 2009. / nefros 33 Pitanja čitatelja đivanja kvalitete organa koji se transplantiraju. Za procjenu funkcije bubrega važne su vrijednosti ureje i kreatinina, te nalaz sedimenta mokraće. Od radioloških pretraga je značajan nalaz ultrazvuka, koji pokazuje morfološke karakteristike organa. Završna procjena se vrši neposrednim pregledom organa pred samu transplantaciju. U slučaju sumnje u kvalitetu organa, radi se tzv. nulta biopsija, kojom se procjenjuje histološka slika bubrega i na temelju koje se tada donosi završno mišljenje o transplantaciji organa. Obavljaju se i različiti drugi testovi, kako bi se otkrila eventualna bolest davatelja koja bi se s transplantiranim organom mogla prenijeti primatelju. doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić 9. Nakon koliko vremena poslije transplantacije se može planirati trudnoća i o čemu to ovisi? Kakva terapija se preporuča u tom razdoblju planiranja? Ana Trudnoća se može planirati dvije godine po transplantaciji, u slučaju urednog funkcioniranja presatka. Imunosupresijska terapija se reducira u dogovoru s nefrologom, a neki lijekovi se moraju zamijeniti, zbog mogućeg štetnog djelovanja na plod. Prije trudnoće je potrebno obaviti ginekološki pregled. Osobito je važna dobra regulacija krvnog tlaka. doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić 10. Koliko dugo djeca čekaju transplantaciju bubrega? Mat Eurotransplant definira djecu kao osobe koje su dijalizu započele prije 16. godine, ili koje su prijavljene na listu čekanja prije 16. godine, a s dijalizom su započele do 17. godine života. Prema pravilima Eurotransplanta, djeca imaju prednost u odnosu na odrasle pacijente na dijalizi, tako da im se dodjeljuju dodatni bodovi na listi čekanja, u ovisnosti o dobi i o podudarnosti tkiva. dr. sc. Mladen Knotek 34 nefros / travanj 2008. 11. Zanima me treba li prije transplantacije bubrega odstraniti policistične bubrege ili ne? A ako se ne odstrane, postoji li mogućnost da novi bubreg bude napadnut policistozom? Vitomir Božić Prije transplantacije nije nužno odstranjivanje policističnih bubrega. Oni se odstranjuju u slučaju ranijih čestih infekcija, sumnje na tumor, ili ako u trbušnoj šupljini nema dovoljno mjesta za presađeni bubreg. Policistična bolest bubrega uzrokovana je genskim poremećajem i ne može se proširiti na presađeni bubreg. dr. sc. Mladen Knotek 12. Na hemodijalizi sam i zanima me koji je optimalan protok krvi i optimalan protok vode (dijalizat)? Nikola Koloski Parametri dijalize propisuju se individualno za svakog pacijenta, s ciljem isporuke adekvatne doze dijalize. Uobičajeni protok krvi je >300 ml/ min, uz protok dijalizne otopine od 500 ml/min. dr. sc. Mladen Knotek 13. Kako se postavljaju igle za dijalizu, obje u venu ili jedna u venu i jedna u arteriju? Kako prepoznati arteriju od vene, jer sam vidjela da na mjestu gdje su igle postavljene nema dijela gdje se može napipati pulsiranje arterije, pa ne znam kako ću je prepoznati? Irena Arteriovenska fistula predstavlja izravni spoj arterije i vene. “Sazrijevanjem” fistule, venski dio se proširi i zadeblja, kako bi mogao prihvatiti protok većeg volumena krvi pod tlakom većim od uobičajenog venskog tlaka. Igle (“fistuline”) se uvijek postavljaju u venski dio fistule. Idealno bi bilo iglu kojom se krv dovodi u uređaj za dijalizu postaviti u smjeru dotoka krvi u venu (dakle, niže na ruci pacijenta), a iglu kojom se pacijentu vraća pročišćena krv postaviti prema gore (u smjeru kretanja krvi u ruci pacijenta). dr. sc. Mladen Knotek Pitanja čitatelja 14. Koji se čajevi i hrana posebno preporučuju nakon transplantacije bubrega? Dado Nakon presađivanja se ne preporučaju nikakvi posebni čajevi. Štoviše, brojne tvari mogu utjecati na metabolizam lijekova u organizmu, pa mogu promijeniti koncentracije imunosupresivnih lijekova. U ranom razdoblju nakon presađivanja, kada je razina imunosupresije najviša, ne preporuča se svježe voće i povrće. Kasnije, nakon što prođe nekoliko mjeseci od presađivanja, ako je funkcija bubrega dobra, nema nikakvog ograničenja u prehrani. Ukoliko je prisutan povišen arterijski tlak, potrebno je smanjiti unos soli. dr. sc. Mladen Knotek 15. Upravo mi je prošlo 6 mjeseci od transplantacije. Pijem Sandimun Neoral od 100 mg, CellCept 1 g ujutro i navečer, te 10 Decortina ujutro. U doglednoj budućnosti planiram imati dijete, pa me zanima smetaju li ove tablete koje pijem u trudnoći i hoću li ih morati mijenjati? Zanima me i koliko treba proći vremena da bih uopće mogla raditi na tome i kakvih ste iskustava imali s trudnoćama? Ana Ivanović Premda je moguća uspješna trudnoća i rađanje zdravog djeteta i uz kombinaciju lijekova koje Vi uzimate, uobičajeno je zamijeniti CellCept (ili Myfortic) Imuranom, s kojim postoji više iskustva u trudnoći. CellCept (ili Myfortic) je potrebno prekinuti 6 tjedana prije planirane trudnoće. Trudnoća transplantirane osobe, u odnosu na trudnoću zdrave žene, povezana je s većim rizikom od rađanja mrtvorođenčeta (1-3%), spontanog pobačaja (10-15%), prijevremenog poroda (u oko 50% slučajeva) i od rađanja bebe smanjene porođajne težine (u oko 50% trudnoća). Nakon poroda, dijete nadoknadi zastoj u rastu. Uz imunosupresiju koja se sastoji od ciklosporina ili takrolimusa, azatioprina (Imuran) i steroida, nije značajno povišen rizik od malformacija ploda. Za vrijeme trudnoće, transplantirane pacijentice češće od zdravih osoba razviju arterijsku hipertenziju ili preeklampsiju (poremećaj obilježen povišenim arterijskim tlakom, nakupljanjem tekućine i oštećenjem bubrega s izlučivanjem bjelančevina urinom). Rizik od komplikacija tijekom trudnoće, kao i rizik od pogoršanja bubrežne funkcije, raste ukoliko je funkcija presađenog bubrega prije trudnoće lošija. Trudnoću je potrebno planirati 1-2 godine nakon presađivanja, u uvjetima stabilne funkcije presađenog bubrega i uz redovitu kontrolu nefrologa nadležnog transplantacijskog centra i ginekologa. dr. sc. Mladen Knotek 16. Prije dva mjeseca bio sam na transplantaciji bubrega koja je izvršena s neživoga davatelja s kojim sam podudaran u svih 6 HLA lokusa. UZV bubrega i krvni nalazi su potpuno uredni, kreatinin 95, ureja 4,3. Zanima me je li potrebno raditi protokolarne biopsije bubrega i mogu li one štetiti “novom” bubregu? Ivan Vi imate vrlo malen rizik od epizode akutnog odbacivanja. Uz suvremeno imunosupresivno liječenje, jedan od najvažnijih problema nakon transplantacije bubrega je štetan dugoročni utjecaj imunosupresivnih lijekova na bubreg. U transplantacijskom centru moje ustanove (KB Merkur) pacijentima predlažemo protokolne biopsije, jer se time postiže najtočniji uvid u stanje tkiva bubrega, čime se može dodatno individualizirati imunosupresivno liječenje. Biopsije bubrega su povezane s malim rizikom od krvarenja iz mjesta uboda. Rizik od oštećenja funkcije bubrega zbog biopsije je minimalan. dr. sc. Mladen Knotek 17. Što poslije transplantacije bubrega, kome se obratiti? Joso Nakon presađivanja bubrega morate se redovito kontrolirati u centru gdje ste transplantirani. Prema dogovoru s transplantacijskim nefrologom, dio kontrola može se obavljati i kod nefrologa u matičnoj bolnici, odnosno dijaliznom centru. Presađivanje bubrega nije samo čin operacije, nego proces koji započinje pripremom za presađivanje i koji traje dokle god presađeni bubreg funkcionira. dr. sc. Mladen Knotek travanj 2009. / nefros 35 MANJE SOLI - VI©E ZDRAVLJA OPASNOST ZVANA KUHINJSKA SOL Smanjenje unosa kuhinjske soli na manje od 6 grama dnevno donosi: • niæi krvni tlak • 31% manje vjerojatnosti za moædani udar • 24% manje vjerojatnosti za srËane bolesti • duæi i kvalitetniji æivot ODLU»ITE SAMI! • ODLU»ITE ODMAH! UKLJU»ITE SE U AKCIJU!!! WASH World Action on Salt & Health CRASH Hrvatska akcija za smanjenje prekomjernog unosa kuhinjske soli
© Copyright 2024 Paperzz