_________________________________________________________ (ime i prezime ovršenika) (OIB ovršenika ) _________________________________________________________ (ulica i kućni broj, poštanski broj i mjesto) _________________________________ (telefon/mobilni telefon) FINANCIJSKA AGENCIJA OBAVIJEST iz članka 212. stavka 1. Ovršnog zakona Na temelju članka 212. stavka 1. Ovršnoga zakona (Narodne novine, broj 112/12), obavještavam vas da se na moj račun broj _____________________________ otvoren kod __________________________________ (naziv banke) uplaćuje: podaci o uplatitelju: naziv/ime i prezime uplatitelja: _____________________________________________________________ adresa uplatitelja: _______________________________________________________________________ (ulica i kućni broj, poštanski broj i mjesto, država) OIB uplatitelja s čijeg računa se obavlja uplata (obavezan podatak za primanja iz točke I., II. i IV.): podaci o vrsti uplate: (za točke I. do IV. zaokružiti samo jedan podatak o vrsti zaštićenog primanja): I. primanje i/ili naknada iz članka 172. Ovršnog zakona i iz posebnih zakona 1. primanja po osnovi zakonskog uzdržavanja, naknada štete nastale zbog narušenja zdravlja ili smanjenja, odnosno gubitka radne sposobnosti i naknade štete za izgubljeno uzdržavanje zbog smrti davatelja uzdržavanja; 2. primanja po osnovi naknade zbog tjelesnoga oštećenja prema propisima o invalidskom osiguranju; 3. primanja po osnovi socijalne skrbi; 4. priman ja po osnovi privremene nezaposlenosti; 5. primanja po osnovi dječjeg doplatka; 6. primanja po osnovi stipendije i pomoći učenicima i studentima; 7. naknada za rad osuđenika, osim za tražbine po osnovi zakonskoga uzdržavanja te za tražbine naknade štete prouzročene kaznenim djelom osuđenika; 8. primanja po osnovi odličja i priznanja; 9. rodiljne i roditeljske novčane potpore; 10. ostala primanja izuzeta od ovrhe po posebnim propisima: __________________________________ ___________________________________________________________________________________ (navesti vrstu primanja i poseban propis temeljem kojeg je primanje izuzeto od ovrhe) II. iznosi iz članka 173. Ovršnog zakona 1. plaća / naknada plaće; 2. mirovina 3. drugo: ____________________________________________________________________ III. uplata iz inozemstva 1. plaća / naknada plaće u iznosu: _________________ (upisati iznos i valutu primanja) 2. mirovina: ____________________________________ (upisati iznos i valutu primanja) 3. primanja po osnovi zakonskog uzdržavanja: _________________ (upisati iznos i valutu primanja) 4. drugo: _______________________________: _________________ (upisati iznos i valutu primanja) Uplate se obavljaju (potrebno zaokružiti jedan podatak): 1. mjesečno 2. godišnje 3. jednokratno 4. drugo (upisati dinamiku uplate): __________________________________ Uz Obavijest se obavezno dostavlja i dokumentacija sukladno članku 23. Pravilnika o načinu i postupku provedbe ovrhe na novčanim sredstvima IV. rješenje o ovrsi kojim se nalaže plaćanje u rentama za primanja izuzeta od ovrhe iz članka 172. Ovršnog zakona po kojem je ovršenik ovrhovoditelj Broj rješenja o ovrsi; ______________________________________________________________________; Naziv,/ime i prezime ovršenika iz rješenja o ovrsi: _______________________________________________; OIB/MB/MBG ovršenika iz rješenja o ovrsi: ___________________________________________________. __________________ (mjesto i datum) POPUNJAVA AGENCIJA: Poslovnica Agencije: Datum primitka Obavijesti: ___________________ _________________ ( potpis ovršenika) UPUTA ZA POPUNJAVANJE OBRASCA OBAVIJESTI IZ ČLANKA 212. STAVKA 1. OVRŠNOG ZAKONA Općenito:  Ovršenik podnosi zasebnu Obavijest za svako primanje, naknadu ili iznos koji je izuzet od ovrhe. Podaci o uplatitelju:  obavezno se navode potpuni podaci o nazivu uplatitelja i adresi uplatitelja, s obzirom da Agencija temeljem upisanih podataka obavještava uplatitelja o uskrati odnosno uplati zaštićenog primanja, naknade ili iznosa na poseban račun.  pod adresom uplatitelja upisuje se primjerice adresa Ureda državne uprave u županiji ili Gradskog ureda Zagreb ako se radi o primanjima i naknadama prema Zakonu o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i članova njihovih obitelji; područni uredi ako je uplatitelj Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje ili Hrvatski zavod za zapošljavanje, područne službe ako je uplatitelj Hrvatski zavod za mirovinsko osiguranje. Točka I. Obrasca  prema članku 172. Ovršnog zakona od ovrhe su izuzeti: primanja po osnovi zakonskoga uzdržavanja, naknade štete nastale zbog narušenja zdravlja ili smanjenja, odnosno gubitka radne sposobnosti i naknade štete za izgubljeno uzdržavanje zbog smrti davatelja uzdržavanja, primanja po osnovi naknade zbog tjelesnoga oštećenja prema propisima o invalidskom osiguranju, primanja po osnovi socijalne skrbi, primanja po osnovi privremene nezaposlenosti, primanja po osnovi dječjega doplatka, primanja po osnovi stipendije i pomoći učenicima i studentima, naknada za rad osuđenika, osim za tražbine po osnovi zakonskoga uzdržavanja te za tražbine naknade štete prouzročene kaznenim djelom osuđenika, primanja po osnovi odličja i priznanja, rodiljne i roditeljske potpore, osim ako posebnim propisom nije drugačije određeno.  primanja i naknade izuzeti temeljem posebnog zakona su primjerice: novčane potpore prema Zakonu o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i članova njihovih obitelji.  ako je uplatitelj poslodavac ili uplatitelj mirovine osobi koja je obveznik uplate zakonskog uzdržavanja (alimentacije) pored naziva poslodavca ili uplatitelja mirovine potrebno je navesti ime i prezime obveznika uplate zakonskog uzdržavanja (alimentacije) i njegov OIB. Točka II. Obrasca  ako je uplatitelj mirovine Hrvatski zavod za mirovinsko osiguranje, pod adresom se upisuje adresa njegove područne službe, a kao OIB uplatitelja OIB Državnog proračuna republike Hrvatske: 18683136487.  Ako je uplatitelj plaće ili naknade korisnik Državnog proračuna za kojeg se isplata plaća i naknada plaće obavlja s računa državne riznice, kao OIB uplatitelja upisuje se OIB Državnog proračuna republike Hrvatske: 18683136487. Točka III. Obrasca  ako se radi o primanjima i naknadama iz čl. 172. Ovršnog zakona i iznosa koji su izuzeti od ovrhe iz čl. 173. Ovršnog zakona i primanjima i naknadama koji su izuzeti od ovrhe temeljem posebnog zakona, a koji se uplaćuju iz inozemstva, potrebno je upisati: iznos tih uplata, banku u koju se uplaćuju, dokaz (dokumentacija) o postojanju tog primanja, naknade ili iznosa izuzetog od ovrhe i ovjereni prijevod tog dokaza (dokumentacije) na hrvatski jezik. Dokumentacija treba obavezno sadržavati i podatak o iznosu koji se isplaćuje, valuti te dinamici isplate (mjesečno, godišnje,…)  u slučaju promjene iznosa koji se uplaćuje iz inozemstva, obavezno se dostavlja dokumentacija koja sadrži podatak o novom iznosu, te se ispunjava nova Obavijest. Točka IV. Obrasca  obavezno se navodi točan poslovni broj rješenja o ovrsi temeljem kojeg se ostvaruju primanja izuzeta od ovrhe, kao i podaci o ovršeniku na teret kojeg je rješenje o ovrsi izdano.