___________________________ (ime i prezime podnositelja zahtjeva) Red.br. upisa u MV _________________ (popunjava matičar) ___________________________ (adresa) GRADSKI URED ZA OPĆU UPRAVU MATIČNI URED _______________ PREDMET: Zahtjev za izdavanje isprava iz matice vjenčanih Molim da mi izdate (zaokružite traženo): 1. VJENČANI LIST 2. IZVADAK IZ MATICE VJENČANIH 3. MEĐUNARODNI IZVADAK IZ MATICE VJENČANIH 4. POTVRDU O ISPUNJENJU PRETPOSTAVKI ZA SKLAPANJE BRAKA U VJERSKOM OBLIKU Ime i prezime ženika _____________________________________________________________ Ime i prezime nevjeste ____________________________________________________________ Dan, mjesec i godina sklapanja braka _______________________________________________ Mjesto sklapanja braka ___________________________________________________________ Svojstvo podnositelja zahtjeva u odnosu na osobe za koje se traži isprava (osobno, otac, majka, sin, kćer ili drugi pravni interes): ____________________________________________ Isprava mi je potrebna u svrhu ____________________________________________________ Zagreb, _____________________ ______________________ (Potpis podnositelja zahtjeva) KLASA: 223-03/ URBROJ: 251-07-02/ a/a - 2 godine ___________________________________________________________________________ Napomena: Obveznik plaćanja upravne pristojbe za jedan primjerak isprave iz matice vjenčanih plaća upravnu pristojbu u iznosu od 20 kn, za sastavljanje zapisnika za prijavu namjere sklapanja braka 100 kn, a za obavljanje čina sklapanja braka 200 kn. Cijena obrazaca: 1. Vjenčani list - 4 kn 2. Izvadak iz MV - 5 kn 3. Međunarodni izvadak - 20 kn 4. Potvrda o sklapanju braka u vjerskom obliku (2x) - 20 kn