Smjestaj odrasle osobe izvan vlastite obitelji

CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB SISAK
ZAHTJEV ZA SMJEŠTAJ ODRASLIH OSOBA
IZVAN VLASTITE OBITELJI
Molimo Vas da pažljivo pročitate tekst prije popunjavanja i odgovorite na sva pitanja koja se odnose na
Vas i članove Vaše obitelji, te da uz zahtjev priložite potrebnu dokumentaciju.
U ovom postupku oslobođeni ste od plaćanja upravnih pristojbi i troškova postupka.
MOLIM DA MI SE OMOGUĆI SMJEŠTAJ U : USTANOVI (navesti kojoj)
_______________________________________
OBITELJI UDOMITELJA (prekriži suvišno)
1. PODACI O OSOBI KOJA JE U POTREBI ZA SMJEŠTAJEM:
IME
PREZIME (djevojačko prezime)
IME OCA I MAJKE
DATUM ROĐENJA
MJESTO ROĐENJA
DRŽAVLJANSTVO
BROJ OSOBNE ISKAZNICE
OIB ili JMBG
ADRESA PREBIVALIŠTA
ADRESA BORAVIŠTA
ŠKOLSKA SPREMA I ZANIMANJE
DA LI STE TRENUTNO
KORISNIKOM NEKOG DRUGOG
NOVČANOG PRAVA U CENTRU ZA
SOCIJALNU SKRB ?
DA LI STE TRENUTNO
KORISNIKOM PRAVA NA
DOPLATAK ZA POMOĆ I NJEGU U
DRUGIM SUSTAVIMA ?
□
DA
□
NE
□
DA
□
NE
1. MIROVINSKI SUSTAV
2. URED DRŽAVNE UPRAVE, SLUŽBA ZA DRUŠTVENE DJELATNOSTI
BROJ TELEFONA NA KOJI VAS JE
MOGUĆE KONTAKTIRATI
VAŠ BRAČNI STATUS (označite)
□ SAMAC
□ ŽIVIM S PARTNEROM
□ OŽENJEN
□ RAZDVOJEN/A
□ UDOVAC/ICA □ RAZVEDEN/A
1
2. PODACI O ČLANOVIMA OBITELJI OSOBE U POTREBI ZA SMJEŠTAJEM
Popunjava samo osoba koja nije samac. Dužni ste navesti bračnog ili izvanbračnog partnera,
djecu i druge srodnike koji žive sa Vama u zajedničkom domaćinstvu.
R.br
IME I PREZIME
DATUM ROĐENJA
SRODSTVO
RADNI STATUS
(zaposlen, nezaposlen,
umirovljenik, drugo)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
3. PODACI O VAŠOJ DJECI (UKOLIKO NE ŽIVITE ZAJEDNO)
Dužni ste navesti ako imate djecu koja ne žive sa Vama.
R.br
IME I PREZIME
DATUM
ROĐENJA
ADRESA
PREBIVALIŠTA
RADNI STATUS
(zaposlen, nezaposlen, učenik,
student, drugo)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
4. UKRATKO OPIŠITE SVOJU SITUACIJU I ŠTO VI VIDITE KAO GLAVNI PROBLEM.
Ovdje navedite koju vrstu smještaja želite (udomiteljska obitelj, ustanova – koja?)
Suglasan/a sam da
- ukoliko svjesno dajem neistinitu ili nepotpunu informaciju, mogu snositi zakonske i druge
posljedice,
- će se informacije koje sam pružio/la koristiti u postupku rješavanja mog zahtjeva, te će po
potrebi biti provjerene iz drugih izvora
Izjavljujem da su podaci koje sam dao/dala u ovom Zahtjevu istiniti i potpuni prema mojem saznanju i
vjerovanju.
2
Izjavljujem pod moralnom, materijalnom i kaznenom odgovornošću da nisam
sklopio/la Ugovor o doživotnom ili dosmrtnom uzdržavanju.
Potpis ____________________________
Izjavljujem da sam upoznat/a da cijenu troška stalnog smještaja snosim svojim prihodima te dajem
suglasnost da se potreban iznos cijene smještaja naplaćuje iz mojih prihoda odnosno mirovine,
ušteđevine i dr. na način direktne uplate na račun ovog Centra ili ustanove temeljem Rješenja o
smještaju.
Sisak, ____________________
Potpis ____________________________
PODACI O OSOBI KOJA JE ISPUNILA OVAJ ZAHTJEV(ako nije podnositelj zahtjeva):
1. ime i prezime___________________________________________________________
2. adresa_________________________________________________________________
3. srodstvo s podnosiocem zahtjeva___________________________________________
4. navesti razlog zbog čega nije ovaj zahtjev ispunio podnositelj___________________
5. POTREBNA DOKUMENTACIJA – zaokružite dokumente koje prilažete uz ovaj Zahtjev:
1) Rodni list ( za podnositelja zahtjeva)
2) Preslika osobne iskaznice ili uvjerenje o prebivalištu ( za podnositelja i sve članove zajedničkog
domaćinstva)
3) Potvrda o prihodima za podnositelja zahtjeva i sve članove domaćinstva
4) Potvrda o prihodima za obveznike uzdržavanja
(plaća, mirovina, naknada za nezaposlene, naknade za žrtve rata i dr.) – ukoliko nema prihoda:
Porezno uvjerenje
5) Uvjerenje o katastarskom posjedu ili da se ne vodi kao posjednik
6) Izvadak iz zemljišnih knjiga o vlasništvu nekretnina za podnositelja zahtjeva
7) Potvrda o redovitoj prijavi kod Zavoda za zapošljavanje – za sve radno sposobne nezaposlene
obveznike uzdržavanja
8) Rješenje o nasljeđivanju (nakon smrti roditelja ili bračnog druga i dr.)
9) Preslika zdravstvene iskaznice i iskaznice za oslobođenje od participacije
10) Preslika medicinske dokumentacije o liječenju ili potvrda liječnika opće medicine sa dijagnozom
NAPOMENA: Ako zahtjev nije podnijela i potpisala osoba koja traži smještaj nego druga osoba, potrebno
je još priložiti PISMENU SUGLASNOST OSOBE ZA KOJU SE TRAŽI SMJEŠTAJ DA ISTI ŽELI)
3