close

Enter

Log in using OpenID

Smjestaj odrasle osobe izvan vlastite obitelji

embedDownload
CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB SISAK
ZAHTJEV ZA SMJEŠTAJ ODRASLIH OSOBA
IZVAN VLASTITE OBITELJI
Molimo Vas da pažljivo pročitate tekst prije popunjavanja i odgovorite na sva pitanja koja se odnose na
Vas i članove Vaše obitelji, te da uz zahtjev priložite potrebnu dokumentaciju.
U ovom postupku oslobođeni ste od plaćanja upravnih pristojbi i troškova postupka.
MOLIM DA MI SE OMOGUĆI SMJEŠTAJ U : USTANOVI (navesti kojoj)
_______________________________________
OBITELJI UDOMITELJA (prekriži suvišno)
1. PODACI O OSOBI KOJA JE U POTREBI ZA SMJEŠTAJEM:
IME
PREZIME (djevojačko prezime)
IME OCA I MAJKE
DATUM ROĐENJA
MJESTO ROĐENJA
DRŽAVLJANSTVO
BROJ OSOBNE ISKAZNICE
OIB ili JMBG
ADRESA PREBIVALIŠTA
ADRESA BORAVIŠTA
ŠKOLSKA SPREMA I ZANIMANJE
DA LI STE TRENUTNO
KORISNIKOM NEKOG DRUGOG
NOVČANOG PRAVA U CENTRU ZA
SOCIJALNU SKRB ?
DA LI STE TRENUTNO
KORISNIKOM PRAVA NA
DOPLATAK ZA POMOĆ I NJEGU U
DRUGIM SUSTAVIMA ?
□
DA
□
NE
□
DA
□
NE
1. MIROVINSKI SUSTAV
2. URED DRŽAVNE UPRAVE, SLUŽBA ZA DRUŠTVENE DJELATNOSTI
BROJ TELEFONA NA KOJI VAS JE
MOGUĆE KONTAKTIRATI
VAŠ BRAČNI STATUS (označite)
□ SAMAC
□ ŽIVIM S PARTNEROM
□ OŽENJEN
□ RAZDVOJEN/A
□ UDOVAC/ICA □ RAZVEDEN/A
1
2. PODACI O ČLANOVIMA OBITELJI OSOBE U POTREBI ZA SMJEŠTAJEM
Popunjava samo osoba koja nije samac. Dužni ste navesti bračnog ili izvanbračnog partnera,
djecu i druge srodnike koji žive sa Vama u zajedničkom domaćinstvu.
R.br
IME I PREZIME
DATUM ROĐENJA
SRODSTVO
RADNI STATUS
(zaposlen, nezaposlen,
umirovljenik, drugo)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
3. PODACI O VAŠOJ DJECI (UKOLIKO NE ŽIVITE ZAJEDNO)
Dužni ste navesti ako imate djecu koja ne žive sa Vama.
R.br
IME I PREZIME
DATUM
ROĐENJA
ADRESA
PREBIVALIŠTA
RADNI STATUS
(zaposlen, nezaposlen, učenik,
student, drugo)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
4. UKRATKO OPIŠITE SVOJU SITUACIJU I ŠTO VI VIDITE KAO GLAVNI PROBLEM.
Ovdje navedite koju vrstu smještaja želite (udomiteljska obitelj, ustanova – koja?)
Suglasan/a sam da
- ukoliko svjesno dajem neistinitu ili nepotpunu informaciju, mogu snositi zakonske i druge
posljedice,
- će se informacije koje sam pružio/la koristiti u postupku rješavanja mog zahtjeva, te će po
potrebi biti provjerene iz drugih izvora
Izjavljujem da su podaci koje sam dao/dala u ovom Zahtjevu istiniti i potpuni prema mojem saznanju i
vjerovanju.
2
Izjavljujem pod moralnom, materijalnom i kaznenom odgovornošću da nisam
sklopio/la Ugovor o doživotnom ili dosmrtnom uzdržavanju.
Potpis ____________________________
Izjavljujem da sam upoznat/a da cijenu troška stalnog smještaja snosim svojim prihodima te dajem
suglasnost da se potreban iznos cijene smještaja naplaćuje iz mojih prihoda odnosno mirovine,
ušteđevine i dr. na način direktne uplate na račun ovog Centra ili ustanove temeljem Rješenja o
smještaju.
Sisak, ____________________
Potpis ____________________________
PODACI O OSOBI KOJA JE ISPUNILA OVAJ ZAHTJEV(ako nije podnositelj zahtjeva):
1. ime i prezime___________________________________________________________
2. adresa_________________________________________________________________
3. srodstvo s podnosiocem zahtjeva___________________________________________
4. navesti razlog zbog čega nije ovaj zahtjev ispunio podnositelj___________________
5. POTREBNA DOKUMENTACIJA – zaokružite dokumente koje prilažete uz ovaj Zahtjev:
1) Rodni list ( za podnositelja zahtjeva)
2) Preslika osobne iskaznice ili uvjerenje o prebivalištu ( za podnositelja i sve članove zajedničkog
domaćinstva)
3) Potvrda o prihodima za podnositelja zahtjeva i sve članove domaćinstva
4) Potvrda o prihodima za obveznike uzdržavanja
(plaća, mirovina, naknada za nezaposlene, naknade za žrtve rata i dr.) – ukoliko nema prihoda:
Porezno uvjerenje
5) Uvjerenje o katastarskom posjedu ili da se ne vodi kao posjednik
6) Izvadak iz zemljišnih knjiga o vlasništvu nekretnina za podnositelja zahtjeva
7) Potvrda o redovitoj prijavi kod Zavoda za zapošljavanje – za sve radno sposobne nezaposlene
obveznike uzdržavanja
8) Rješenje o nasljeđivanju (nakon smrti roditelja ili bračnog druga i dr.)
9) Preslika zdravstvene iskaznice i iskaznice za oslobođenje od participacije
10) Preslika medicinske dokumentacije o liječenju ili potvrda liječnika opće medicine sa dijagnozom
NAPOMENA: Ako zahtjev nije podnijela i potpisala osoba koja traži smještaj nego druga osoba, potrebno
je još priložiti PISMENU SUGLASNOST OSOBE ZA KOJU SE TRAŽI SMJEŠTAJ DA ISTI ŽELI)
3
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
0
File Size
35 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content