CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB SISAK ZAHTJEV ZA SMJEŠTAJ ODRASLIH OSOBA IZVAN VLASTITE OBITELJI Molimo Vas da pažljivo pročitate tekst prije popunjavanja i odgovorite na sva pitanja koja se odnose na Vas i članove Vaše obitelji, te da uz zahtjev priložite potrebnu dokumentaciju. U ovom postupku oslobođeni ste od plaćanja upravnih pristojbi i troškova postupka. MOLIM DA MI SE OMOGUĆI SMJEŠTAJ U : USTANOVI (navesti kojoj) _______________________________________ OBITELJI UDOMITELJA (prekriži suvišno) 1. PODACI O OSOBI KOJA JE U POTREBI ZA SMJEŠTAJEM: IME PREZIME (djevojačko prezime) IME OCA I MAJKE DATUM ROĐENJA MJESTO ROĐENJA DRŽAVLJANSTVO BROJ OSOBNE ISKAZNICE OIB ili JMBG ADRESA PREBIVALIŠTA ADRESA BORAVIŠTA ŠKOLSKA SPREMA I ZANIMANJE DA LI STE TRENUTNO KORISNIKOM NEKOG DRUGOG NOVČANOG PRAVA U CENTRU ZA SOCIJALNU SKRB ? DA LI STE TRENUTNO KORISNIKOM PRAVA NA DOPLATAK ZA POMOĆ I NJEGU U DRUGIM SUSTAVIMA ? □ DA □ NE □ DA □ NE 1. MIROVINSKI SUSTAV 2. URED DRŽAVNE UPRAVE, SLUŽBA ZA DRUŠTVENE DJELATNOSTI BROJ TELEFONA NA KOJI VAS JE MOGUĆE KONTAKTIRATI VAŠ BRAČNI STATUS (označite) □ SAMAC □ ŽIVIM S PARTNEROM □ OŽENJEN □ RAZDVOJEN/A □ UDOVAC/ICA □ RAZVEDEN/A 1 2. PODACI O ČLANOVIMA OBITELJI OSOBE U POTREBI ZA SMJEŠTAJEM Popunjava samo osoba koja nije samac. Dužni ste navesti bračnog ili izvanbračnog partnera, djecu i druge srodnike koji žive sa Vama u zajedničkom domaćinstvu. R.br IME I PREZIME DATUM ROĐENJA SRODSTVO RADNI STATUS (zaposlen, nezaposlen, umirovljenik, drugo) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 3. PODACI O VAŠOJ DJECI (UKOLIKO NE ŽIVITE ZAJEDNO) Dužni ste navesti ako imate djecu koja ne žive sa Vama. R.br IME I PREZIME DATUM ROĐENJA ADRESA PREBIVALIŠTA RADNI STATUS (zaposlen, nezaposlen, učenik, student, drugo) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 4. UKRATKO OPIŠITE SVOJU SITUACIJU I ŠTO VI VIDITE KAO GLAVNI PROBLEM. Ovdje navedite koju vrstu smještaja želite (udomiteljska obitelj, ustanova – koja?) Suglasan/a sam da - ukoliko svjesno dajem neistinitu ili nepotpunu informaciju, mogu snositi zakonske i druge posljedice, - će se informacije koje sam pružio/la koristiti u postupku rješavanja mog zahtjeva, te će po potrebi biti provjerene iz drugih izvora Izjavljujem da su podaci koje sam dao/dala u ovom Zahtjevu istiniti i potpuni prema mojem saznanju i vjerovanju. 2 Izjavljujem pod moralnom, materijalnom i kaznenom odgovornošću da nisam sklopio/la Ugovor o doživotnom ili dosmrtnom uzdržavanju. Potpis ____________________________ Izjavljujem da sam upoznat/a da cijenu troška stalnog smještaja snosim svojim prihodima te dajem suglasnost da se potreban iznos cijene smještaja naplaćuje iz mojih prihoda odnosno mirovine, ušteđevine i dr. na način direktne uplate na račun ovog Centra ili ustanove temeljem Rješenja o smještaju. Sisak, ____________________ Potpis ____________________________ PODACI O OSOBI KOJA JE ISPUNILA OVAJ ZAHTJEV(ako nije podnositelj zahtjeva): 1. ime i prezime___________________________________________________________ 2. adresa_________________________________________________________________ 3. srodstvo s podnosiocem zahtjeva___________________________________________ 4. navesti razlog zbog čega nije ovaj zahtjev ispunio podnositelj___________________ 5. POTREBNA DOKUMENTACIJA – zaokružite dokumente koje prilažete uz ovaj Zahtjev: 1) Rodni list ( za podnositelja zahtjeva) 2) Preslika osobne iskaznice ili uvjerenje o prebivalištu ( za podnositelja i sve članove zajedničkog domaćinstva) 3) Potvrda o prihodima za podnositelja zahtjeva i sve članove domaćinstva 4) Potvrda o prihodima za obveznike uzdržavanja (plaća, mirovina, naknada za nezaposlene, naknade za žrtve rata i dr.) – ukoliko nema prihoda: Porezno uvjerenje 5) Uvjerenje o katastarskom posjedu ili da se ne vodi kao posjednik 6) Izvadak iz zemljišnih knjiga o vlasništvu nekretnina za podnositelja zahtjeva 7) Potvrda o redovitoj prijavi kod Zavoda za zapošljavanje – za sve radno sposobne nezaposlene obveznike uzdržavanja 8) Rješenje o nasljeđivanju (nakon smrti roditelja ili bračnog druga i dr.) 9) Preslika zdravstvene iskaznice i iskaznice za oslobođenje od participacije 10) Preslika medicinske dokumentacije o liječenju ili potvrda liječnika opće medicine sa dijagnozom NAPOMENA: Ako zahtjev nije podnijela i potpisala osoba koja traži smještaj nego druga osoba, potrebno je još priložiti PISMENU SUGLASNOST OSOBE ZA KOJU SE TRAŽI SMJEŠTAJ DA ISTI ŽELI) 3