close

Enter

Log in using OpenID

Zahtjev za odobravanje jednokratne pomoći

embedDownload
CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB SISAK
ZAHTJEV ZA ODOBRAVANJE JEDNOKRATNE POMOĆI
Molimo Vas da pažljivo pročitate tekst prije popunjavanja i odgovorite na sva pitanja koja se
odnose na Vas i članove Vaše obitelji, te da uz zahtjev priložite potrebnu dokumentaciju.
U ovom postupku oslobođeni ste od plaćanja upravnih pristojbi i troškova postupka.
POD MATERIJALNOM I KAZNENOM ODGOVORNOŠĆU DAJEM SLIJEDEĆE PODATKE:
1. PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA:
IME I PREZIME
djevojačko prezime
IME OCA I MAJKE
DATUM ROĐENJA
MJESTO ROĐENJA
SPOL (zaokružite)
Muški
Ženski
BROJ OSOBNE ISKAZNICE
OIB ili JMBG
ADRESA STANOVANJA
RADNI STATUS (zaokružite)
TELEFON
Zaposlen/a
Nezaposlen/a
kućni
Umirovljenik/ca
na poslu
Ostalo
mobilni
2. PODACI O ČLANOVIMA KUĆANSTVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA:
IME I PREZIME
DATUM ROĐENJA
SRODSTVO
ZANIMANJE
3. PODACI O PRIHODIMA OSTVARENIM U PRETHODNOM MJESECU
IME I PREZIME OSOBE U
KUĆANSTVU KOJA
OSTVARUJE PRIHOD
VRSTA PRIHODA (navesti koji) Plaća, mirovina,
naknada za nezaposlene, porodna naknada, opskrbnina,
uzdržavanje, prihod od poljoprivrede, prihod od imovine,
honorarna zarada, prihodi po drugim osnovama
IZNOS
PRIHODA
UKUPNO
4. OPIŠITE SPECIFIČNU ŽIVOTNU POTREBU KOJU TRENUTAČNO NE MOŽETE PODMIRITI
ZBOG MATERIJALNIH TEŠKOĆA (a koje su nastale zbog rođenja ili školovanje djeteta, bolest ili smrt
člana obitelji, elementarna nepogode i sl.
5. POTREBNA DOKUMENTACIJA – molimo zaokružite dokumente koje prilažete uz ovaj Zahtjev:
1) Dokaz o članovima domaćinstva (za odrasle: kopija osobe iskaznice, za djecu rodnog lista i sl)
2) Dokaz o primanjima u prethodnom mjesecu
3) Potvrda o redovitoj prijavi kod Zavoda za zapošljavanje (za sve punoljetne nezaposlene članove
kućanstva)
4) U slučaju primanja ili davanja uzdržavanja (alimentacije) dokaz o primitku/plaćanju istog
5) Dokaze kojima se dokumentira potreba ili potvrđuju navodi iz ovog Zahtjeva
__________________________________________________________________________________________
6. IZJAVA
Svojim potpisom potvrđujem da su svi podaci navedeni u ovom zahtjevu u cijelosti TOČNI I ISTINITI.
Upoznat/a sam da zbog neistinitih podataka mogu snositi zakonske i druge posljedice.
Suglasan/na sam da se informacije koje sam pružio/la koriste u postupku rješavanja mojeg zahtjeva, te
ovlašćujem ovaj Centar da iste ima pravo provjeravati, obrađivati, čuvati i koristiti za druge svrhe u
djelokrugu rada ovog Centra ili ministarstva nadležnog za poslove socijalne skrbi, te prema potrebi
pružati i drugim državnim tijelima u skladu sa zakonom.
Datum _______________________
Potpis podnositelja _____________________________
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
0
File Size
29 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content