Prvo plinarsko društvo d.o.o. U Vukovaru dana : Kardinala Alojzija Stepinca 27 • 32000 Vukovar • Hrvatska T: +385 32 450 970 • F: +385 32 450 971 Miramarska cesta 24/8 • 10000 Zagreb • Hrvatska • T: +385 1 5533 833 • F: +385 1 5533 944 [email protected] • www.ppd.hr • Prvo plinarsko društvo vaša prirodna energija ZAHTJEV ZA SKLAPANJE UGOVORA O OPSKRBI PRIRODNIM PLINOM Kućanstvo Poduzetništvo VLASNIK NEKETNINE OIB : IME I PREZIME / NAZIV : k.br.: ULICA : dodatak k.br.: GRAD / MJESTO / POŠTA : PODATCI UGOVARATELJA NAZIV KUPCA : SJEDIŠTE / ULICA : dodatak k.br.: k.br.: GRAD / MJESTO / POŠTA : OIB : MBG / MB : ŠIFRA DJELATNOSTI : ŽIRO RAČUN / IBAN : BANKA : ODGOVORNA OSOBA : FUNKCIJA : KONTAKT TELEFON : - FAX.: - 2; MOB.: - - e-mail : ADRESA SLANJA RAČUNA ULICA : k.br.: dodatak k.br.: k.br.: dodatak k.br.: GRAD / MJESTO / POŠTA : LOKACIJA OBRAČUNSKOG MJERNOG MJESTA ULICA : GRAD / MJESTO / POŠTA : DOKUMENTACIJA KOJA JE POTREBNA UZ ZAHTJEV PRIVITAK : Energetska suglasnost Preslika osobne iskaznice Uvjerenje o ispravnosti plinske instalacije *Izvadak iz sudskog registra 9,2607 Ugovor o najmu *Provjera obveznika u sustavu PDV-a Punomoć vlasnika objekta Vlasnički list *Potvrda o razvrstavanju subjekta (NKD) Izjava o solidarnom podmirivanju novčanih obveza m3 kWh * Ukupna max. godišnja potrošnja * Bjanko zadužnica (ovjerena kod javnog bilježnika) na iznos Kn * Ispunjavaju i dostavlja samo kupci kategorije poduzetništvo Izričito izjavljujem da sam Prvom plinarskom društvu d.o.o. (u daljnjem tekstu PPD) dobrovoljno stavio na raspolaganje svoje osobne podatke, te dajem privolu da se PPD koristi istim u svrhu koju kao korisnik usluga PPD-a ostvarujem. To uključuje i prosljeñivanje osobnih podataka trećim osobama - pod trećim osobama podrazumijevaju se javni bilježnici i ostale institucije u skladu sa zakonskim propisima. POTPIS PRVO PLINARSKO DRUŠTVO d.o.o M. P. POTPIS