Obrascu 5. - ured državne uprave

Obrazac 5.
URED DRŽAVNE UPRAVE U ŽUPANIJI
___________________________________________________________
Zahtjev za prethodnu suglasnost za povremeno prikupljanje i
pružanje humanitarne pomoći
Mjesto i datum
Obrazac 5.
Sadržaj Zahtjeva za prethodnu suglasnost za povremeno
prikupljanje i pružanje humanitarne pomoći
1. Opći podaci o podnositelju zahtjeva
Naziv i sjedište:
Adresa ureda:
Djelatnost:
Odgovorne osobe u pravnoj osobi
(imena, prezimena i pozicije):
Osoba za kontakt (ime, prezime i
pozicija):
Telefon i mobitel odgovorne
osobe za kontakt:
Fax:
Elektronska adresa osobe za
kontakt:
Internetska stranica podnositelja
zahtjeva:
Registarski broj neprofitne pravne
osobe:
OIB:
Naziv banke i broj žiro-računa:
Naziv banke i broj izdvojenog
žiro- računa:
Ukupan proračun/prihod u
prethodnoj kalendarskoj godini:
Obrazac 5.
2. Podaci o povremenom prikupljanju i pružanju humanitarne pomoći
Cilj prikupljanja i pružanja
humanitarne pomoći:
Plan aktivnosti za prikupljanje i
pružanje humanitarne pomoći:
Zemljopisno područje (županija,
grad i mjesto) na kojem će se
provoditi prikupljanje
humanitarne pomoći:
Zemljopisno područje (županija,
grad i mjesto) na kojem će se
provoditi pružanje humanitarne
pomoći:
Način prikupljanja humanitarne
pomoći:
Način pružanja humanitarne
pomoći:
Početak aktivnosti (upisati dan, mjesec i godinu)
Očekivano trajanje prikupljanja i
pružanja humanitarne pomoći:
Završetak aktivnosti (upisati dan, mjesec i godinu)
Ciljane skupine:

Članovi neprofitne pravne osobe =

Šira zajednica

Prijevoz
=
kn

Skladištenje
=
kn

Ostalo
=
kn

Materijalna dobra
=
kn

Financijska dobra
Planirani broj korisnika:
Planirani troškovi:
Očekivani prihod:
=
=
kn
Obrazac 5.
Uz Zahtjev prilažem:
1. Uvjerenje kojim se dokazuje da se protiv odgovorne osobe u pravnoj osobi ne vodi
kazneni postupak (koje nije starije od tri mjeseca);
2. Izjavu o broju organiziranih povremenih prikupljanja i pružanja humanitarne
pomoći u kalendarskoj godini.
Ime i prezime, te potpis
odgovorne osobe i pečat
Prilog: Obrazac Izjave
IZJAVA
Izjavljujem da u kalendarskoj godini _________________________________________
______________________________________________________________________
(naziv i adresa neprofitne pravne osobe)
nije organizirala povremeno prikupljanje i pružanje humanitarne pomoći.
Obrazac 5.
URED DRŽAVNE UPRAVE U ŽUPANIJI
Podaci o podnositelju zahtjeva
Ime i prezime:
Ime i prezime oca:
Ime, prezime i djevojačko
prezime majke:
Rođenje:
Spol:
OIB:
Prebivalište:
Osobna iskaznica:
Ime:
Prezime:
Rođeno prezime:
Dan, mjesec i godina rođenja:
Mjesto i općina rođenja:
Država rođenja:
Muški
Ženski
Broj:
Izdana od PU:
Državljanstvo:
Zanimanje – zvanje:
Izricanje sigurnosne mjere
zabrane obavljanja zvanja,
djelatnosti ili dužnosti:
DA
NE
Mjesto i datum:
Potpis podnositelja zahtjeva
_______________________
Napomena:

Ured državne uprave u županiji gore navedene podatke o podnositelju zahtjeva koristit će za pribavljanje
dokaza od strane Ministarstvo pravosuđa, sukladno članku 5. stavka 5., kao i članku 7. stavka 5. Zakona o
humanitarnoj pomoći (''Narodne novine'', broj 128/10).

Navedene podatke daje:
odgovorna osoba u pravnoj osobi (neprofitna pravna osoba) koja podnosi Zahtjev za izdavanje rješenja
kojim se odobrava prikupljanje i pružanje humanitarne pomoći;
odgovorna osoba u pravnoj osobi (neprofitna i profitna pravna osoba) koja podnosi Zahtjev za
prethodnu suglasnost za povremeno prikupljanje i pružanje humanitarne pomoći, odnosno Zahtjev za
prethodnu suglasnost za organiziranje humanitarne akcije;
fizička osoba koja podnosi Zahtjev za prethodnu suglasnost za organiziranje humanitarne akcije.

Download Report