Smetnje gutanja (disfagija) i moždani udar

Teškoće gutanja (disfagija) i moždani udar
Zdravka Poljaković,
JIL Klinike za neurologiju
KBC Zagreb
“procesuiranje”
gutanja, regulacija
motorike, izvršna
motorika
Planiranje,
senzorno
“procesuiranje”
Cerebralni pedunkuli – moždano deblo
Descendentni putevi (korteks – deblo)
Generator potrebnih pokreta /regulacija gutanja
•
•
•
Sensory impulses reach the brainstem primarily through the 7th, 9th, and
10 cranial nerves, while the efferent (motor) function is mediated through
the 9th, 10th, 12th cranial nerves.Cricopharyngeal sphincter opening is
reflexive, relaxation occurring at the time when the bolus reaches the
posterior pharyngal wall prior to reaching this sphincter.
Cranial Nerves
CN V -- Trigeminal
–
–
•
CN VII -- Facial
–
–
•
contains both sensory and motor fibers
important for taste to posterior tongue, sensory and motor functions of the
pharynx
CN X -- Vagus
–
–
–
•
contains both sensory and motor fibers
important for sensation of oropharynx & taste to anterior 2/3 of tongue
CN IX -- Glossopharyngeal
–
–
•
contains both sensory and motor fibers that innervate the face
important in chewing
contains both sensory and motor fibers
important for taste to oropharynx, and sensation and motor function to larynx
and laryngopharynx.
important for airway protection
CN XII -- Hypoglossal
–
contains motor fibers that primarily innervate the tongue
Oštećenje motoričkog korteksa / centara za gutanje ili centara u moždanom deblu = smetnje gutanja (ACM, VB sliv)
Najčešći uzrok disfagije je moždani udar
Komplikacije mogu biti fatalne (malnutricija, aspiracija – pneumonija)
GB – dodatni troškovi oko 400 mil funti/god
Često dokumentirana
Vrlo različita učestalost u različitim studijama
Rano otkrivanje i rehabilitacija disfagije kod bolesnika s MU smanjuje broj komplikacija i dužinu boravka bolesnika u bolnici
Ciljane studije o učestalosti disfagije –
posljedicama disfagije
Mali broj studija
Mali broj bolesnika u studiji (manje od 100)
Različiti ulazni kriteriji – različita kategorija bolesnika
Početak i vrijeme praćenja nekomparabilni
Težina MU
Komorbiditet
Metode identifikacije NODa
„Screening” – metoda uz krevet bolesnika
liječnik/MS/logoped
Uzimanje tekućine – dispraksija – gutanje – aspiracija –
mišići koji sudjeluju u gutanju – aspiracija – nedostatak zraka – kašalj – glas....
Faringealni refleks – nema značaj
Subjektivna, ovisi o iskustvu – znanju kliničara
INCIDENCIJA
23 – 51%
14 – 81%
Dizajn studije, način identifikacije odnosno postavljanja dijagnoze
(klinički „screening”, dijagnostičkim metodama, kombinacija)
STUDIJE...
22% unutar 2 dana
15% unutar mjesec dana
VFS – 64% unutar deset dana / 22% aspiracijske pneumonije
Nakon 6 mj – čak 80% bolesnika je imalo različite smetnje gutanja, ipak ¾ se vratilo na prehranu prije MU
Sensitivity and specificity for aspiration assessed with bedside swallow tests
compared with videofluoroscopy
Researchers Patients studied Sensitivity ( %) Specificity (%)
Smithard et al DePippo et al Splaingard et al Smith et al Daniels et al McCullough et al Nishiwaki .
83 44 87 53 59 60 61 47 76 42 86 92 91 72 86
59
91
69
67
47
67
DA LI JE DISFAGIJA KLINIČKI ZNAČAJAN POREMEĆAJ?
Pregledna studija na 14000 bolesnika u SAD –
trostruki rizik za fatalni ishod ako bolesnik s MU razvije pneumoniju
Mortalitet za bolesnike koji imaju MU i disfagiju: 27 – 37%
Statistički značajno veća smrtnost unutar prvih 6 mj kod onih koji imaju disfagiju
PEG
Nije zamjena za rehabilitaciju
126 bolesnika s PEGom u praćenju od 31 mj – 57% fatalni ishod, 29% nakon 3 mj bez PEGa,....
Moguć oporavak i nakon više godina od MU
Anatomija orofarinksa:
1.Ramus mandibule
2.Tvrdo nepce
3.Meko nepce
4.Farinks
5.Epiglotis
6.Laringealni vestibulum
7.Glasnice
8.Trahea
9.Gornji ezofagealni sfinkter
10.Početak ezofagusa
Cerebrum
Cerebelum
Moždano deblo
Hemisferični MU – prekid voljne kontrole žvakanja i prenosa zalogaja u oralnoj fazi.
Precentralni girus – kontralateralno oštećenje lica, jezika, motoričke kontrole, peristaltike farinksa
Kognitivne funkcije – koncentracija, selektivna pažnja
Moždano deblo – najteža oštećenja (osjet jezika, usta, obrada, vremenski slijed potrebnih pokreta, laringealna elevacija, zatvaranje glotisa, krikofaringealna relaksacija)
Dob bolesnika nije zanemariva!
Oštećenja uglavnom unilateralna
40% bolesnika s disfagijom – unilateralno oštećenje
Korteks desne hemisfere = oštećenje farinksa
Trankranijalna magnetska stimulacija (TMS) –
ispitivanje uloge motoričkog korteksa kod zdravih osoba i kod MU
(bezopasna (?), sigurna, neinvazivna metoda stimulacije žarišnih točaka u korteksu –
mapiranje)
Snaga učinka stimulacije (korteks – izvršni mišić) mjeri se elektromiografski
Inicijalne studije kod zdravih dobrovoljaca – medijalni mišići žvakači imaju bilateralnu prezentaciju u motoričkom korteksu
Postoji li „dominantna” hemisfera za gutanje? Ako je ona pogođena – teže su smetnje gutanja...?
Kod 20 bolesnika s MU učinjena je TMS i EMG na faringealnom mišiću.
8 ih je imalo disfagiju
Stimulacija bolesne hemisfere rezultirala je jednako niskim EMG odgovorima i kod bolesnika s disfagijom i kod onih bez nje.
Stimulacija zdrave hemisfere rezultirala je isto tako nižim odgovorom u obje grupe, ali daleko lošijim u grupi s disfagijom
Desni orbito‐F korteks
Lijevi mezijalni premotorni korteks i cingulum
Desni i lijevi kaudolateralni senzomotorni korteks
Desna inzula
Desna amigdala
Lijevi medijalni dio cerebelarne hemisfere
Dorzalni dio debla
Figure 4 Graphical representation of
the changes in cortical maps after a left
hemisphere stroke over a period of
three months. Reprinted from Hamdy S,
Aziz Q, Rothwell JC, et al. Recovery of
swallowing after dysphagic stroke
relates to functional reorganization in
the intact motor cortex.
Gastroenterology 1998;115:1104–
1112 with permission from American
Gastroenterological Association.
OPORAVAK prati kortikalna reorganizacija – ali zdrave polovice korteksa
(TMS/EMG)
Bolesnici koji su se oporavili pokazali su rast odgovora u kortikalnim mapama kontralateralne hemisfere, oni koji se nisu oporavili nisu imali takav nalaz
Postulated mechanisms for recovery after stroke have
included restoration of function within viable cortex in
the damaged hemisphere and/or functional reorganization
within cortex of the undamaged hemisphere
Most current neuro‐rehabilitative treatments available
for stroke lack objective scientific evidence to
support their eficacy . Furthermore, while neuroprotective
agents in the acute phase of the stroke have
shown promise, the majority of stroke victims are
unlikely to benefit from such interventions due to the
limited `time window' for therapeutic effect. There is,
therefore, a clear need to develop novel approaches to
neuro‐rehabilitation, based on objective scientific
methods, and centred around an understanding of how
human neuroplasticity can be manipulated.
Zdrava hemisfera – izrazito važna uloga u oporavku gutanja
Ovisnost o plastičnosti zdravog dijela mozga
Terapija – aktivirati reorganizaciju korteksa zdrave strane
Senzorni eferentni put u ždrijelu tijekom gutanja = glavni senzorni drijelu tijekom gutanja „input” u centre za gutanje u području moždanog debla ali i korteksa
Stimulacija n X i nV –
Stimulacija n X i nV prolongirana električna stimulacija
Mogućnost bržeg oporavka?