Dječji vrtić Jarun

Grupa:
Dječji vrtić Jarun
Zagreb,Bartolići 39a
Datum razgovora:
Ped.god 2013/14
PODACI O DJETETU I OBITELJI
(popunjavaju roditelji – molimo pišite velikim štampanim slovima)
Ime i prezime djeteta:
Spol: M Ţ
Adresa:
Datum rođenja:
Telefon:
Majka
Otac
Ime (Prezime):
Godište:
Ime (Prezime):
Stručna sprema i zanimanje:
Stručna sprema i zanimanje:
Zaposlena u:
Zaposlen u:
Adresa i telefon (poslovni):
Adresa i telefon (poslovni):
Broj mobitela:
Broj mobitela:
Godište:
Prezime i telefon kontakt osobe osim roditelja:
Je li dijete do sada išlo u vrtić?
Ako DA, u koji vrtić?
DA
Koliko dugo?
Iskustvo s odvajanjem od roditelja
Ako DA, u kojoj dobi?
DA, na nekoliko sati
Koliko dugo?
NE
Dijete će dovoditi i odvoditi:
Uobičajeno dnevno vrijeme boravka u vrtiću
od _______ do______sati
S kim dijete ţivi u kućanstvu?
Braća / Sestre (ime, godište):
Apetit
Jede
Pije
Stolica
DA, na nekoliko dana
Kako je dijete reagiralo na odvajanje?
Prvi dolazak u vrtić (datum i vrijeme)
popunjava
se u vrtiću
NE
Kako je dijete reagiralo na prilagodbu i boravak u vrtiću?
□ majka
□ otac
□ baka
□ djed
□ drugi:
Odbija jesti:
□ dobar □ loš □ varijabilan □ pretjeran
□ samostalno □ nesamostalno
□ potrebno je dohranjivanje Dojeno do ________mjeseci
ili još uvijek
□ iz bočice
□ iz šalice uz pomoć □ iz šalice samostalno
□ redovita □ neredovita □ drugo:
Pelene □ stalno □ za spavanje □ ne nosi
Danju spava
DA - navedite kada:
NE
Način uspavljivanja (samo, uz nekog; duda, bočica; igračka…):
Koje igračke i igre dijete osobito voli?
Napomene (popunjava se u vrtiću)
1
Trudnoća □ uredna
□ rizična - mirovanje, lijekovi, krvarenje, drugo:
Porod
u ________ tjednu
□ lak
□ teţak □ dugotrajan
□ carski rez
□ drugo:
Stanje djeteta pri porodu
□ B.O.
□ gubitak kisika □ ţutica
□ iščašenje
□ moţdano krvarenje
Dijete je preboljelo:
□ drugo:
Kronične bolesti ili druge zdravstvene tegobe:
Hospitalizacija – navedite dob djeteta i razloge:
Dosadašnji tretmani (radi čega, gdje):
U dobi od _______ mj. samostalno sjedi, ______mj. hoda bez pridrţavanja, _______ mj. progovara prvu riječ.
Govorni status
□ pričljivo je
□ govori malo i nerado
□ teškoće govora:
Dodatno:
Ima li igračku / predmet od koje se ne odvaja?
Tko se više bavi djetetom:
□ majka
□ otac
□ podjednako
□ netko drugi (tko)
Kakva su iskustva s drugom djecom (suosjeća li, hoće li dijeliti / u konfliktima da li plače, traži pomoć odraslog, samo
riješi, potuče se, ruga se, dogovara se)?
Koja su tipična ponašanja kada je dijete napeto, nemirno, ljutito?
Postoji li izraţen strah od nečega?
Označite ako primjećujete kod djeteta neka od ovih ponašanja:
□ škripanje zubićima (osobito u snu)
□ grickanje noktiju
□ često čupkanje kose
□ vrlo često sisanje prsta
□ često guranje ruke u usta
□ masturbacija
□ često kopanje nosa
□ ritmičko ljuljanje glavom ili tijelom
□ drugo:
Označite ako biste rekli da je Vaše dijete :
□ jako tvrdoglavo
□ jako plačljivo
□ teško se odvaja od roditelja
□ uvredljivo
□ tjeskobno
□ povučeno □ srameţljivo
□ ljubomorno
□ agresivno
□ drugo:
Pokazuje li Vaše dijete prstom na nešto što ţeli dobiti? □ DA
□ PONEKAD
□ NE
Donosi li Vam dijete na vlastitu inicijativu neki predmet kako bi Vam ga pokazalo?
Gleda li Vas dijete u oči dok s njim pričate (dulje od 1-2 sekunde)? □ DA
□ DA
□ PONEKAD
□ PONEKAD
□ NE
□ NE
Pokazuje li Vaše dijete predmet kada to traţite od njega (npr.pokaţi macu, gdje je kuća) □ DA □ PONEKAD □ NE
Donosi li Vaše dijete predmet kada to traţite od njega (npr. daj mi medu)
□ DA
□ PONEKAD
□ NE
2
Izraţava li Vaše dijete neke oblike ponašanja koji Vas zabrinjavaju?
Je li Vaše dijete bilo izloţeno nekim stresnim događajima ili situacijama (teţa bolest ili smrt u obitelji, razvod,
preseljenje itd)?
Ima li Vaše dijete neke posebne sposobnost, znanja i vještine?
Što Vam je još vaţno naglasiti (neka Vaša očekivanja, brige ili strahove...)...
Jednoroditeljske obitelji ili samohrani roditelji
 ukoliko imate Sudsko rješenje o susretima s djetetom, molimo donijeti na razgovor
Ima li dijete kontakt s drugim roditeljem DA
NE
Kontakti su:
□ redovito
□ neredovito
□ često
□ rijetko
□ još:
Drugi roditelj će dolaziti po dijete u vrtić DA NE
- navedite detalje (unaprijed određene dane, uz najavu, ili ...)
Vaţne napomene (Rješenje DA NE)
Ispitivač:_____________________________
Roditelj:___________________________________
Dodatne napomene i zapaţanja:
3

Download Report