Tromboprofilaksa

HRVATSKO ORTOPEDSKO DRUŠTVO HRVATSKOG LIJEČNIČKOG ZBORA
Opća načela tromboprofilakse kod elektivnih zahvata u ortopediji
Zagreb, veljača 2015.
Predgovor:
Hrvatsko ortopedsko društvo Hrvatskog liječničkog zbora (HOD HLZa) je na svojoj
godišnjoj Skupštini 22.12.2014. godine nakon provedene javne rasprave prihvatilo
Opća načela tromboprofilakse kod elektivnih zahvata u ortopediji
Materijale za Skupštinu je pripremila radna skupina u sastavu: Boris Žulj, Žejko Jeleč,
Danijel Lopac, Vladimir Trkulja i Robert Kolundžić.
U pisanju i obradi ovog materijala, također su sudjelovali: Tomislav Čengić, Stipe
Ćorluka i Stjepan Ćurić.
SADRŽAJ:
1. Uvod
2. Čimbenici koji povećavaju rizik VTE
3. Metode tromboprofilakse
4. Incidencija VTE
5. Kontraindikacije za farmakološku tromboprofilaksu
6. Mehaničke metode tromboprofilakse
7. Ostala sredstva
8. Čimbenici koji utječu na izbor farmakološke tromboprofilakse
9. Preporuke Hrvatskog ortopedskog društva Hrvatskog liječničkog zbora
Popis skraćenica:
BMI
indeks tjelesne mase
DVT
duboka venska tromboza
FNF
prijelom vrata bedrene kosti
HOD
Hrvatsko ortopedsko društvo Hrvatskog liječničkog
zbora
LMWH
heparin male molekulske mase
NOAC
novi oralno aktivni antikoagulansi
PE
plućna embolija
RCT
randomizirani klinički pokusi
THA
totalna endoproteza zgloba kuka
TKA
totalna endoproteza zgloba koljena
VTE
venski tromboembolizam
1. Uvod
Svi bolesnici koji podliježu elektivnoj ugradnji totalne endoproteze zgloba kuka (THA,
od engl. total hip arthroplasty) ili koljena (TKA, od engl. total knee arthroplasty), kao i
bolesnici u kojih se ugrađuje endoproteza kuka zbog frakture vrata bedrene kosti
(FNF, od engl. femur neck fracture), moraju primiti tromboprofilaksu u smislu
prevencije venskog tromboembolizma (VTE), primarno simptomatske duboke venske
tromboze (DVT) i/ili plućne embolije (PE). Iako su pojedini randomizirani klinički
pokusi u daljnjem tekstu RCT, od engl. randomized controlled trials) provedeni prije
više od 15 godina naznačili incidenciju simptomatske VTE u TKA/THA/FNF bolesnika
bez profilakse reda veličine 25-35%, promjene kirurških tehnika i rana ambulacija
bolesnika sasvim izvjesno snizile su rizik postoperativnih VTE. Najbolja procjena
kumulativnog rizika simptomatskog VTE tijekom 35 postoperativnih dana (nakon tog
vremena kumulativni rizik se više ne povećava) nakon THA/TKA/FNF u suvremenim
uvjetima u bolesnika koji nemaju neki poseban dodatan rizični čimbenik za nastanak
VTE i ne primaju nikakvu tromboprofilaksu iznosi 4.3% (rizik koji proistječe iz same
činjenice THA/TKA odnosno FNF koja nije dio politraume).
2. Čimbenici koji povećavaju rizik VTE
Saznanja o čimbenicima koji povećavaju rizik VTE nakon THA/TKA (i FNF), razmjerno
su oskudna, a mnogi potencijalni čimbenici evaluirani su tek u sporadičnim i/ili malim
studijama niske ili vrlo niske kvalitete.
Jedini jasno dokazani čimbenik koji povećava rizik VTE jest osobna anamneza VTE.
Čimbenici za koje su dokazi nepotpuni, no indikativni, su: trombofilija i to uslijed
mutacije faktora V (Leiden) i rezistencije na aktivirani protein C; te pretilost (BMI
>30).
Ukupno uzevši, međutim, za sada, može se reći da rizik koji nosi sam zahvat po sebi
nadilazi mogući doprinos pojedinih čimbenika na individualnoj razini.
3. Metode tromboprofilakse
Metode tromboprofilakse su mehaničke i farmakološke.
Sve farmakološke metode (iako u različitoj mjeri), povećavaju rizik krvarenja.
International Society on Thormbosis and Heamostasis klasificira krvarenja kao:
1. Velika krvarenja (major):
a) fatalno krvarenje
b) krvarenje koje uzrokuje pad hemoglobina 20 g/L ili zahtijeva transfuziju
2 jedinice pune krvi ili ispranih eritrocita
c) simptomatsko krvarenje u kritično područje ili organ (npr. intrakranijalno,
intraspinalno,
intraokularno,
retroperitonealno,
intraartikularno,
perikardijalno, intramuskularno s nastankom „compartment“ sindroma
2. Ne-velika, klinički relevantna krvarenja:
a) spontani hematom kože/potkožnih tkiva površine 25 cm2
b) spontano krvarenje iz nosa trajanje >5 minuta
c) makroskopska hematurija, spontana ili >24 sata ako je povezana s
intervencijom
d) spontano rektalno krvarenje
e) krvarenje iz desni >5 minuta
f) krvarenje koje zahtijeva hospitalizaciju/kirurško liječenje
g) krvarenje koje zahtijeva transfuziju <2 jedinice krvi ili ispranih eritrocita
h) bilo koje krvarenje koje se smatra praktično važnim
3. Ostala („mala“) krvarenja
Rizik velikih i/ili ne-velikih klinički relevantnih krvarenja povezanih s THA/TKA/FNF
povećavaju razni čimbenici – neovisno o tromboprofilaksi, a posebno mogu povećati
rizik krvarenja uz tromboprofilaksu:
a) urođene koagulopatije, pogotovo ako nisu adekvatno liječene (hemofilija,
von Willebrandova bolest)
b) stečene koagulopatije – primjerice, zatajenje jetre s poremećenom
koagulacijom i/ili niskim brojem trombocita;
c) trombocitopenija, bilo koje kojeg uzroka, posebno ako je broj trombocita
<50 x 109/L;
d) anamneza velikog ili klinički relevantnog krvarenja; anamneza opsežnog
krvarenja vezano uz prethodni kirurški zahvat, koji je bilo teško
kontrolirati;
e) teško zatajenje bubrega (glomerularna filtracija < 30 mL/min);
f) uporaba anti-agregacijskih lijekova (uključujući i nesteroidne protuupalne
lijekove);
g) nedavni (unutar nekoliko dana) ishemijski moždani udar;
h) teška hipertenzija (tlak iznad 220/120 mmHg);
i) INR >1.5;
j) aPTT >1.25x normalna vrijednost predmetnog laboratorija (osim u slučaju
bolesnika antifosfolipidnim protutijelima i bez anamneze velikog
krvarenja).
4. Incidencija VTE
Rizik VTE posebno je visok tijekom prvih 30-35 dana nakon THA i FNF (a posebno
tijekom prvih 15 dana) te tijekom prvih 15 dana nakon TKA. Stoga tromboprofilaksu
(bez obzira na sredstvo) treba provesti tijekom 30-35 dana nakon elektivne THA ili
FNF te tijekom 15 dana nakon elektivne TKA. Nakon navedenih vremenskih razdoblja
po zahvatu, rizik VTE ne razlikuje se od „bazalnog rizika“ i tromboprofilaksa nije
potrebna (osim ako se ne jave drugi uzroci povišenog rizika VTE).
5. Kontraindikacije za farmakološku tromboprofilaksu
Farmakološka tromboprofilaksa preferirani je oblik tromboprofilakse, osim ako za
nju ne postoje kontraindikacije.
Apsolutne kontraindikacije za farmakološku tromboprofilaksu:
a) aktivno krvarenje
b) neliječene urođene koagulopatije – hemofilija i teži oblik von Willebrandove
bolesti
Relativne kontraindikacije za farmakološku tromboprofilaksu čine sva stanja
navedena kao faktori koji povećavaju rizik velikih/klinički relevantnih krvarenja u
THA/TKA/FNF.
U bolesnika
s tim
čimbenicima,
odluka
o
farmakološkoj
tromboprofilaksi mora se temeljiti na specifičnostima svakog pojedinačnog bolesnika
(„case-to-case basis“).
6. Mehaničke metode tromboprofilakse
Gdje postoji kontraindikacija za farmakološku tromboprofilaksu (zbog prevelikog
rizika krvarenja), tromboprofilaksu treba provoditi mehaničkim sredstvima:
garduiranim kompresijskim čarapama, intermitentnom pneumatskom kompresijom
ili plantarnom venskom pumpom.
7. Ostala sredstva
Anti-agregacijska sredstva, primjerice niskodozni aspirin – ne treba koristiti za
tromboprofilaksu u THA/TKA/FNF.
Nefrakcionirani heparin – ako ne postoji stanje u kojem je indicirana primjena
nefrakcioniranog
heparina,
nefrakcionirani
heparin
ne
treba
koristiti
za
tromboprofilaksu u THA/TKA/FNF.
Upozorenje
Bolesnici koji iz drugih razloga koriste anti-agregacijske lijekove (npr. aspirin, ADP
antagoniste [kopidogrel, prasugrel], ili antagoniste glikoproteina IIb/IIIa [abciksimab,
eptifibatid, tirofiban]) trebaju prekinuti njihovu uporabu prije i tijekom
tromboprofilakse vezane za THA/TKA/FNF.
8. Čimbenici koji utječu na izbor farmakološke tromboprofilakse
Za bolesnike koji podliježu elektivnoj THA ili TKA, odnosno bolesnike kojima se
ugrađuje totalna endoproteza zgloba kuka zbog loma vrata bedrene kosti (bez
politraume), u svrhu farmakološke tromboprofilakse na raspolaganju je više
antikoagulansa:
a) klasični antikoagulansi:
-
neizravni inhibitori trombina (osim nefrakcioniranog heparina) – heparini
male molekulske mase (LMWH) i fondapirnuks
-
oralni antikoagulansi –antagonisti vitamina K – varfarin
-
novi, oralno aktivni antikoagulansi (NOAC) – izravni inhibitori faktora Xa
– rivaroksaban, apiksaban
-
-
izravni inhibitor trombina (faktor IIa) - dabigatran
Za sve navedene lijekove postoje procjene o djelotvornosti (prevencija VTE) i
sigurnosti (rizik velikih i/ili ne-velikih, klinički relevantnih krvarenja) iz RCTa
visoke ili umjerene kvalitete (po kriterijima Cochrane Collaboration za ocjenu
kvalitete RCTa). Međutim, nisu svi testirani u odnosu na stanje bez
tromboprofilakse ili u odnosu na placebo (npr. NOAC su evaluirani isključivo u
usporedbi s LMWH). Međutim, usporedbe s etabliranim tretmanima također
omogućuju procjene relativne ali i apsolutne djelotvornosti/sigurnosti.
-
Svi navedeni antikoagulansi evaluirani su u bolesnika koji podliježu THA/TKA,
ali nisu svi evaluirani izravno u bolesnika kojima se totalna endoproteza kuka
ugrađuje zbog FNF (evaluirani su varfarin, LMWH i fondaparinuks). Međutim,
može se smatrati da se efekti u THA/TKA bolesnika mogu ekstrapolirati i na
bolesnike s FNF. Također, od LMWH, samo su enoksparin, dalteparin i
tinzaparin izravno evaluirani u RCTima u THA/TKA/FNF bolesnika. Međutim,
smatra se da i drugi LMWH u dozama koje su „ekvivalentne“ po razini anti-Xa
aktivnosti – ostvaruju ekvivalentne učinke.
-
U RCTima rabljeni su raznoliki pokazatelji djelotvornosti: prevencija VTE
ukupno (simptomatske ili asimptomatske); prevencija PE (koja je tipično
simptomatska);
prevencija
DVT
(simptomatske
ili
asimptomatske,
proksimalne ili distalne); prevencija simptomatske DVT itd. Iako te mjere
djelotvornosti odlično služe svrsi za usporedbu djelotvornosti, u praktičnom
smislu, najvažniji pokazatelji djelotvornosti su:
a) prevencija PE
b) prevencija simptomatske DVT
c) prevencija proksimalne DVT (bilo simptomatske, bilo asimptomatske)
-
U RCTima rabljeni su raznoliki pokazatelji sigurnosti: velika krvarenja, ukupna
krvarenja, ne-velika, klinički važna krvarenja ili složeni ishod „velika i/ili nevelika, klinički relevantna krvarenja“. Taj je ishod i praktično najvažniji, budući
da su to krvarenja koja predstavljaju objektivan klinički problem.
Osim pokazatelja djelotvornosti i sigurnosti, primjena pojedinih od raspoloživih
antikoagulansa u smislu tromboprofilakse u THA/TKA/FNF bolesnika ovisi i
pragmatičnosti načina primjene.
Primjerice, LMWH i fondaparinuks dolaze u oblicima za parenteralnu (supkutanu)
primjenu (prepunjene injekcije). U Republici Hrvatskoj, primjena LMWH, primjerice,
izvan bolničkog liječenja, ograničena je politikom plaćanja od strane HZZO.
Varfarin, s druge strane, da bi ostvario svoj profilaktički potencijal, zahtijeva učestalo
titriranje doze kako bi se vrijednosti INR dovele u željeni raspon (u bolesnika s
THA/TKA/FNF, bez dodatnih faktora rizika za VTE ili krvarenja, preporučene ciljne
vrijednosti INR iznose 2.0 – 3.0). Vrijednosti INR ispod 2, združene su s višestruko
većim rizikom VTE od ciljanih vrijednosti (oko 5 puta većim relativnim rizikom, i u
THA i u TKA bolesnika). Primjerice, u početnom liječenju, INR je potrebno kontrolirati
svakih nekoliko dana, a zatim barem jednom tjedno. S obzirom da je period
tromboprofilakse zapravo ograničen (2 tjedna ili 4-5 tjedana), to njegov veći dio, a
posebno prva 2 tjedna (kada je rizik VTE najveći), zapravo proteknu bez adekvatne
tromboprofilakse u većine bolesnika. Dakle, čak i u idealnim uvjetima, česte kontrole
INR i titracije doze varfarina, u tromboprofilaksi THA/TKA/FNF varfarin ima
ograničeno značenje. Velike analize primjene varfarina u THA/TKA bolesnika u
sustavima dobre kontrole INR u sklopu specijaliziranih antikoagulacijskih klinika,
pokazale su:
-
medijan broja INR vrijednosti određenih tijekom razdoblja tromboprofilakse
iznosi 5
-
prosječno vrijeme do postizanja ciljanih vrijednosti INR iznosi oko 13 dana;
-
od ukupnog vremena predviđene tromboprofilakse tijekom kojeg bi bolesnici
morali imati INR vrijednosti 2.0-3.0 (terapijski raspon, TR), bolesnici prosječno
u terapijskom rasponu (TTR, time in therapeutic range) provedu svega oko
30%.
Situacija je slična i ako se tromboprofilaksa provodi po shemi u kojoj se tijekom
bolničkog liječenja (perioperativno, tj. do nekoliko dana nakon zahvata) koriste
LMWH, te se zatim po otpustu započinje primjena varfarin. Ako se razdoblje
bolničkog liječenja s LMWH i može smatrati razdobljem „dobre profilakse“, po
otpustu ponovno „započinje“ razdoblje titracije varfarina, te ponovno slijedi 10-15
dana (i to najkritičnijih) u kojima je tromboprofilaksa u velike većine zapravo
neadekvatna.
U Republici Hrvatskoj ne postoje specijalizirane antikoagulacijske klinike/ambulante
kao mjesta na kojima se može brzo i dostupno odrediti vrijednost INR i prema
razrađenom algoritmu adaptirati doza varfarina. Također, ne postoji registar
antikoaguliranih bolesnika – dakle, niti jedan uvjet ili objektivni pokazatelj koji bi
mogao pomoći u procjeni u kojoj se mjeri postiže „adekvatnost“ varfarinske
antikoagulacije u bilo kojem stanju u kojem je antikoagulacija potrebna, pa tako niti
u slučaju THA/TKA/FNF bolesnika. Ne postoji jasan i iole točan podatak o incidenciji
simptomatske VTE u THA/TKA/FNF bolesnika u Republici Hrvatskoj tijekom razdoblja
predviđenog za tromboprofilaksu. Ne postoji također niti sustavna analiza
svakodnevne prakse u provođenju varfarinske antikoagulacije.
Svakodnevno iskustvo iz prakse, međutim, ukazuje na slijedeće karakteristike:
a) potreban je posjet liječniku opće prakse radi dobivanja uputnice
b) potreban je odlazak u hematološki laboratorij
c) liječnici opće prakse najčešće su neodlučni da interpretiraju nalaza INR i
adaptiraju dozu, te bolesnike najčešće „upućuju dalje“ – specijalistima raznih
profila – anesteziolozima, općim internistima ili hematolozima
U tom razmjerno složenom krugu gubi se cjelokupni smisao tromboprofilakse i
bolesnici nerijetko odustaju od redovitog kontroliranja INR i konzultacije s
kompetentnim zdravstvenim djelatnikom.
Za niti jedan od antikoagulansa koji stoje na raspolaganju za tromboprofilasku VTE u
THA/TKA/FNF bolesnika nije u RCTima odgovarajuće kvalitete dokazano (u izravnim
usporedbama ili kroz „mrežu usporedbi“ u mrežnim meta-analizama) da smanjuju
rizik PE u odnosu na stanje bez profilakse ili u odnosu na placebo. Glavni je razlog taj
što je broj događaja, tj. simptomatske PE ukupno mali, pa iako je broj adekvatnih
RCT razmjerno velik (>100), sveukupni broj događaja u njima je premali da bi se vidio
učinak intervencije.
Djelotvornost raspoloživih antikoagulansa (u odnosu na placebo ili stanje bez
profilakse) dokazan je u odnosu na prevenciju DVT ili ukupnog broja VTE,
simptomatskog ili asimptomatskog. Simptomatske DVT, te proksimalne DVT čak i ako
asimptomatske (zbog rizika posljedične PE) trebaju se smatrati glavnim
pokazateljima uspješnosti tromboprofilakse u THA/TKA/FNF bolesnika.
9. Preporuke Hrvatskog ortopedskog društva Hrvatskog liječničkog zbora
(HOD HLZa)
U kliničkim pokusima adekvatne kvalitete, najopsežnije iskustvo u tromboprofilaksi
vezanoj za elektivne zahvate THA i TKA odnosno FNF prikupljeno je za LMWH –
posebno enoksaparin, a zatim i dalteparin i tinzaparin. U izravnim usporedbama te
u neizravnim usporedbama u sklopu mrežnih meta-analiza, nije uočena relevantna
razlika u djelotvornosti (prema kriteriju simptomatske DVT, bilo koje simptomatske
VTE ili asimptomatske proksimalne DVT) ili sigurnosti (velika i/ili ne-velika klinički
relevantna krvarenja).
Fondaparinuks – je također evaluiran u adekvatnim studijama. U izravnim
usporedbama s LMWH (najčešće enoksaparin), djelotvornost (simptomatske VTE,
proksimalna DVT) fonadaparinuksa je usporediva onoj LMWH, ali je fondaparinuks
združen s većim rizikom klinički važnih krvarenja –posebno na mjestu zahvata i s
većim brojem reoperacija zbog krvarenja na mjestu zahvata.
Varfarin – je također evaluiran u adekvatnim studijama. U izravnim usporedbama s
LMWH (najčešće enoksaparin), varfarin je pokazao sličnu djelotvornost kao LMWH
(simptomatske VTE, proksimalna DVT), ali i relativno 4 puta veći rizik velikih
krvarenja (unatoč uvjetima precizne titracije u RCTima).
Uzimajući u obzir ograničenja vezna s primjenom varfarina u dnevnoj praksi
općenito, a posebno u Republici Hrvatskoj – zapravo je nemoguće zaključiti o odnosu
varfarina spram LMWH: je li sigurnost veći problem („idealno titrirani“ varfarin nosi
veći rizik velikih krvarenja) ili (ne)djelotvornost (u uvjetima ne postizanja ciljanog INR
s obzirom na inherentna svojstva varfarinske antikoagulacije [potrebno je određeno
vrijeme do postizanja ciljanog INR] i s obzirom na neadekvatnost njegove primjene
[nedostatna kontrola INR, neadekvatno titriranje]).
NOAC – rivaroksaban, apiksaban i dabigatran evaluirani su u adekvatnim studijama
u THA i TKA bolesnika (po 1-4 po lijeku i indikaciji) u usporedbi s enoksaparinom, ali
ne i u FNF bolesnika.
-
Rivaroksaban – u usporedbi s enoksaparinom (THA i TKA), rivaroksaban je
nešto uspješnije prevenirao simptomatske DVT, ali je uzrokovao više velikih
krvarenja. Najbolja je procjena da na 1000 liječenih rivaroksabanom umjesto
enoksaparinom, treba očekivati 5 slučajeva simptomatske DVT manje, ali i 9
slučajeva velikih krvarenja više. Ta činjenica, kao i sveukupno veće kliničko
iskustvo s LMWH – govore da treba preferirati LMWH u odnosu na
rivaroksaban.
-
Apiksaban – u usporedbi s enoksaparinom (THA, TKA), pokazano nešto bolju
djelotvornost u prevenciji simptomatske DVT (na 1000 liječenih apiksabanom
umjesto enoksaparinom treba očekivati 7 slučajeva simptomatske DVT
manje), međutim ne i ukupno bolju djelotvornost u smislu prevencije svih
simptomatskih VTE. Jedinih 5 slučajeve fatalnih VTE u studijama apiksabana
vs. enoksaparin s ukupno oko 12000 bolesnika s THA ili TKA zabilježeni su u
bolesnika liječenih apiksabanom. Apiksaban je pokazao praktično identičan
rizik za velika krvarenja kao i enoksaparin. Veće sveukupno kliničko iskustvo s
LMWH govori da treba preferirati LMWH u odnosu na apiksaban, posebno jer
je apiksaban najnoviji NOAC i iskustvo s njim je puno manje nego s
rivaroksabanom i dabigatranom.
-
Dabigatran – u usporedbi s enoksaparinom (THA i TKA), u višoj dozi (220 mg)
dabigatran je pokazao gotovo identičnu djelotvornost (simptomatske VTE,
proksimalna DVT) i rizik velikih ili relevantnih krvarenja: najbolja je procjena
da na 1000 liječenih dabigatranom u ovoj dozi u odnosu na LMWH treba
očekivati 1 slučaj simptomatske VTE više i 1 slučaj velikog krvarenja manje.
Što se tiče niže doze (150 mg), koja je predviđena za starije i osobe sa
smanjenom bubrežnim funkcijom, dabigatran je pokazao nešto manju
djelotvornost i bolju sigurnost: najbolja je procjena da na 1000 liječenih
dabigatranom
umjesto
enoksaparinom
treba
očekivati
2
slučaja
simptomatske VTE više i 4 slučaja velikih krvarenja manje. Veće sveukupno
kliničko iskustvo s LMWH ukazuje da treba preferirati LMWH.
Sukladno prethodno navedenom, preporuke HODa su kako slijedi:
-
Iako u Republici Hrvatskoj trenutno ne postoje administrativni uvjeti koji bi to
omogućili, medicinski kriteriji su takvi da je trenutno, po kriterijima medicine
utemeljene na dokazima, najprimjerenije tromboprofilaksu u THA/TKA/FNF
bolesnika provoditi niskomolekularnim heparinima:
a) Enoksaparinom – 40 mg (4000 IU) najmanje 12 sati prije zahvata, te zatim 40
mg svaka 24 sata
b) Dalteparinom – 5000 IU najmanje 12 sati prije zahvata, te dalje 5000 IU
svakih 24 sata
c) Drugi raspoloživi LMWH na tržištu – prema odobrenom sažetku opisa
svojstava lijeka
-
Fondaparinuks – ako bolesnik već nije antikoaguliran fondaparinuksom u
nekoj drugoj indikaciji, fondaparinuks nije primjereno rabiti kao prvi izbor za
tromboprofilaksu u THA/TKA/FNF. Fondaparinuks može biti alternativa
LMWH u izrazito rijetkim slučajevima heparinom inducirane trombocitopenije
(HIT) u bolesnika koji se liječe s LMWH. Doza fondaparinuksa – 2.5 mg
najmanje 6 sati nakon operacije, te zatim 2.5 mg svaka 24 sata. U bolesnika s
klirensom kreatinina 20-50 ml/min, doza 1.5 mg
-
Varfarin – ako bolesnik već nije antikoaguliran varfarinom zbog neke druge
indikacije, varfarin nije primjereno rabiti kao prvi izbor za tromboprofilaksu u
THA/TKA/FNF – bilo kao liječenje već od samog početka, bilo kao nastavak
liječenje nakon prethodnog tretmana LMWH tijekom boravka u bolnici. U
smislu djelotvornosti/sigurnosti, a prema kriterijima medicine utemeljene na
dokazima, varfarin NIJE adekvatna alternativa LMWH. Osim toga, u uvjetima
medicinske prakse u RH, varfarin gotovo izvjesno ne ostvaruje svoj
tromboprofilaktički
potencijal
s
jedne
(nekontroliran) rizik relevantnih krvarenja
strane,
te
nosi
nepoznat
-
NOAC – ako bolesnik već nije antikoaguliran nekim od NOAC zbog neke druge
indikacije, NOAC treba razmotriti kao alternativu LMWH u slučajevima kada
ne postoje uvjeti za kontinuiranu primjenu LMWH tijekom cijelog razdoblja
predviđene tromboprofilakse.
Rivaroksaban, dabigatran i apiksaban nikada nisu izravno uspoređeni u RCTima niti u
jednoj indikaciji. Mrežne meta-analize u indikaciji THA/TKA nisu ukazale na statistički
značajne razlike niti u jednom relevantnom ishodu, ali su ukazale na trendove razlika.
Prema kriteriju prevencije simptomatske VTE, rizika velikih ili klinički relevantnih
krvarenja i opsega kliničkog iskustva, trenutno, od postojeća 3 NOAC kao alternativa
LMWH najviše je elemenata koja upućuju da se kao prvi izbor nameće dabigatran.
Apiksaban se, baš kao i dabigatran, po svemu sudeći čini upravo podjednak LMWH
po svim relevantnim pokazateljima, ali je sveukupno iskustvo u dnevnoj praksi s
apiksabanom (sve indikacije) oskudnije. Rivaroksaban se ne čini adekvatnom
alternativom LMWH zbog nešto nepovoljnijeg „trade-offa“ između prevencije
simptomatske VTE i rizika velikih krvarenja.
Dabigatran – 110 mg 1-4 sata nakon operacije, zatim 220 mg/dan. Za osobe >75
godina starosti, ili ako je klirens kreatinina 30-50 ml/min ili se istodobno rabi
amiodaron, doza je 75 mg 1-4 sata nakon operacije, zatim 150 mg/dan
Apiksaban – prva doza 2.5 mg 12-24 sata nakon operacije, dalje 2x2.5 mg/dan
Rivaroksaban – 10 mg 6-10 sati nakon operacije, dalje 10 mg/dan
Literatura:

Adam SS, McDuffie JR, Lachiewicz PF et al. Comparative effectiveness of new
oral anticoagulatns and standard thromboprohylaxis in patients having total
hip or knee replatecement. A systematic review. Ann Intern Med 2013;
159:275-284.

American Academy of Orthopedic Surgeons. Preventing venous
thromboembolic disease in patients undergoing elective hip and knee
arthroplasti. Evidence-based guideline and evidence report. AAOS,
Rosemont, IL, 2011, pp 49-847.

Barnes GD, Kaatz S, Golgotiu V et al. Use of warfarin for venous
thromboembolism prophylaxis following knee and hip arthroplasty: restuls of
the Michigan Anticoatulation Quality Improvement Initiative (MAQI). J
Thromb Thrombolysis 2013; 35:10-15.

Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA et al. Prevention of VTE in orthopedic
surgery patients. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9 th
ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice
guidelines. Chest 2012; 141(suppl):e278S-e325S.

Gomez-Outes A, Terleira-Fernandez AI, Suazres-Gea ML, Vargas-Castrillon E.
Dabigatran, rivaroxaban or apixaban versus enoxaparin for
thromboprohylaxis after total hip or knee replacement: systematic review,
meta-analysis and indirect treatment comparisons. BMJ 2012; 344:e3675 doi:
10.1136/bmj.e3675

Nordstrom BL, Kachroo S, Fraeman KH. Warfarin prohylaxis in patients after
total knee or hip arthroplasty – international normalized ratio patterns and
venous thromboembolism. Curr Med Res Opinion 2011; 27:1973-1985.

Prisco D, Cenci C, Silvestri E et al. Pharmacological prevention of venous
thromboembolism in orthopedic surgery. Clin Case Min Bone Metab 2014;
11:192-195.

Rachidi S, Aldin ES, Greenberg C et al. The use of novel oral anticoagulants for
thromboprophylaxis after elective major orthopedic surgery. Expert Rev
Hematol 2013; 6:577-695.

Sobieraj DM, Coleman CI, Tongbram V et al. Venous thromboembolism in
orthopedic surgery. Comparative effectiveness review No. 49. Agency for
Health Care Research and Quality publication No. 12-EHC020-EF, Rockville,
MD, 2012.

Download Report