BALANS IZMEĐU ISHEMIJSKOG I HEMORAGIJSKOG RIZIKA BOLESNIKA SA AKUTNIM KORONARNIM SINDROMOM S. Šalinger-Martinović, Z. Perišić, M. Pavlović, S. Apostolović, M. Damjanović, N. Krstić, M. Živković, E. Cvetković, D. Đorđević-Radojković, T. Kostić, N. Božinović, P. Cvetković Klinika za kardiovaskularne bolesti, Klinički centar Niš Sažetak Akutni koronarni sindrom (ACS) predstavlja po život opasnu manifestaciju ateroskleroze uzrokovanu akutnom trombozom, usled rupture ili erozije aterosklerotskog plaka. Godišnja incidenca NSTE-ACS je veća u odnosu na incidencu STEMI, ali sa gotovo jednakim mortalitetom nakon 6 meseci. Tokom procesa postavljanja dijagnoze i diferencijalne dijagnoze, sprovodi se i stratifikacija rizika. Ona je jako korisna radi odluke o mestu lečenja, upotrebi GP Iib/IIIa inhibitora i invazivnoj strategiji lečenja. Visoko rizični bolesnici su kandidati za agresivnu anti-trombotičnu terapiju i invazivnu strategiju. Najčešće neishemijske komplikacije su hemoragijske kompliackije. Nekoliko definicija, koje uključuju kliničke aspekte krvarenja (lokalizaciju i uticaj na hemodinamiku) i/ili potrebu za transfuzijom, kao i vrednost smanjenja hemoglobina, u upotrebi su radi procene težine krvarenja. CRUSADE rizik skorom kvantifikuje se rizik od intra-hospitalnog velikog krvarenja tokom tretmana i time unapređuje procena bazalnog rizika za bolesnike sa akutnim koronarnim sindromom bez ST segment elevacije. Faktori rizika za ishemijske i hemoragijske događaje se obično preklapaju, te su visoko rizični bolesnici na jednako visokom riziku od ishemijskih i hemoragijskih događaja. Ključne reči: akutni koronarni sindrom, stratifikacija rizika, hemoragijske komplikacije. Kardiovaskularne bolesti su vodeći uzrok letalnog ishoda u razvijenim zemljama, a očekuje se da do 2020. godine to postanu i u zemljama u razvoju (1). Koronarna bolest je najzastupljenija manifestacija kardiovaskularnih bolesti i udružena je sa visokim mortalitetom i morbiditetom. Klinička prezentacija ishemijske bolesti srca je jako raznolika, te stoga diferencijacija akutnog koronarnog sindroma (ACS) predstavlja dijagnostički izazov. U Velikoj Britaniji se svake godine zbog akutnog koronarnog sindroma (ACS) hospitalizuje oko 114 000 bolesnika. Više od 5.5 miliona bolesnika godišnje se u SAD javi urgentim odeljenjima zbog bola u grudima i ostalih simptoma akutnog koronarnog sindroma. 39 Akutni koronarni sindrom zastupljen je i populaciji svih starosnih dobi, rasa i socioekonomskog statusa (2). Poznato je da ACS u svojim različitim kliničkim prezentacijama deli široko poznati patofiziološki supstrat i predstavlja akutnu komplikaciju hronične aterosklerotske bolesti koronarnih krvnih sudova. Patološki, angioskopski i biološki podaci ukazuju na to da erozija ili ruptura aterosklerotskog plaka, sa različitim stepenom tromboze i distalne embolizacije i posledične miokardne hipoperfuzije, predstavlja bazu patofiziološkog mehanizma ovog entiteta (3). S obzirom na to da se radi o po život opasnom aterotrombotičnom oboljenju, kriterijumi za klasifikaciju rizika razvijeni su u cilju pravovremene odluke o daljem tretmanu, kao i u cilju procene indikacije za revaskularizaciju, ali vezano za pojedinačnog pacijenta (1). Prvalenca akutnog koronarnog sindroma bez ST segment elevacije (NSTEACS) određena je zahvaljujući brojnim registrima (4,5). Podaci govore da je učestalost infarkta miokarda bez ST segment elevacije (NSTEMI) veća od učestalosti infarkta miokarda sa ST segment elevacijom (STEMI). Hospitalni mortalitet je veći kod bolesnika sa STEMI u odnosu na NSTEMI (7 vs 5%), ali šestomesečni mortalitet je gotovo jednak (12 vs 13%) (1,6,7). Dijagnoza i stratifikacija rizika su blisko povezani u ACS. Tokom procesa postavljanja dijagnoze i diferencijalne dijagnoze, neprestano se procenjuje rizik u cilju pravilnog sprovođenja terapijske strategije. Bolesnici sa NSTEMI su na visokom riziku od infarkta miokarda (MI), ponavljanog MI i letalnog ishoda (8,9). U cilju što bolje stratifikacije rizika, pristupa se proceni kliničke prezentacije, dijagnostičkim metodama i korišćenju rizik skorova. HEMORAGIJSKE KOMPLIKACIJE Procena rizika je veoma važna u donošenju odluke o terapijskom tretmanu kroz stalnu re-evaluaciju rizika od ishemijskih i hemoragijskih komplikacija. Rizik od ishemijskih i hemoragijskih događaja se preklapa, s obzirom na to da su visoko rizični bolesnici i na povišenom riziku od hemoragijskih komplikacija. Izbor i doza antitrombocitnih i antikoagulantnih lekova je stožer, ne samo terapije, već i procene rizika od budućih ishemijskih i hemoragijskih komplikacija (1,3). Hemoragijske komplikacije su najčešće neishemijske komplikacije zabeležene tokom terapije NSTEMI. U cilju gradacije težine krvarenja, u upotrebi su dve definicije: TIMI i GUSTO, koje razmatraju klinički aspekt krvarenja (lokalizaciju i uticaj na hemodinamiku), potrebu za transfuzijom, kao i stepen smanjenja hemoglobina (tabela 1). Ponekad se istim terminom označavaju različite hemoragijske komplikacije, zavisno od korišćene definicije. Uzimajući u obzir ograničenja samih definicija, procenjeno je da je učestalost velikih krvarenja 2.8% kroz čitav spektrum NSTEMI, zavisno od primenjenih medikamenata i invazivnog pristupa (10). 40 Tabela 1. TIMI i GUSTO definicije krvarenja TIMI klasifikacija krvarenja VELIKA MALA MINIMALNA GUSTO klasifikacjia krvarenja TEŠKO (po život opasno) Intrakranijalna hemoragija ili kliničko krvarenje sa ↓ Hb≥5g/dl Kliničko krvarenje ↓ Hb 3 do < 5g/dl Kliničko krvarenje ↓ Hb < 3g/dl UMERENO Intrakranijalna hemoragija ili krvarenje koje dovodi do poremećaja hemodinamike i zahteva tretman Zahteva transfuziju, ali bez hemodinamskog poremećaja BLAGO Ne ispunjava kriterijume teškog ili umerenog krvarenja Nezavisni prediktori velikih krvarenja u GRACE registru su starija životna dob (OR 1.22 na svakih 10 godina, p=0.0002), ženski pol (OR 1.36, p=0.0116), istorija prethodnog krvarenja (OR 2.18, p=0.014), perkutana revaskularizacija (OR 1.63, p=0.0005), renalna insuficijencija (OR 1.53, p=0.0062) i upotreba GPI (OR 1.86, p=0.0001) (11). Takođe je zapaženo da su bazalne vrednosti hemoglobina i hematokrita nezavisni prediktori hemoragijskih komplikacija, nezavisno od procedure (12). Krvarenje ima snažan uticaj na prognozu. Velika krvarenja u GRACE registru su bila udružena sa povećanim rizikom od hospitalnog mortaliteta (OR 1.64, 95% CI 1.18-2.28, p<0.001). Velika meta analiza registara i studija, koja je obuhvatila više od 30000 bolesnika pokazala je da su velika krvarenja udružena sa četiri puta većim rizikom od letalnog ishoda, pet puta većim rizikom od rekurentnog infarkta i tri puta većim rizikom od šloga nakon 30 dana (11). Nekoliko faktora doprinosi goroj prognozi udruženoj sa krvarenjem. Renalna insuficijencija kao hemodinamska posledica krvarenja i potencijalni nepovoljni efekti transfuzije doprinose povećanom riziku. Krvarenje je pokretač protrombotičnog i proinflamatornog stanja. Glavna komponenta rizika je potreba za obustavom antitrombocitne i antitrombotične terapije, što dovodi do povećanog rizika od ishemijskih događaja. S obzirom na to da su faktori rizika od ishemijskih i hemoragijskih događaja jednaki, visoko rizični bolesnici zahtevaju agresivniju terapiju i posledično su na visokom riziku od hemoragijskih komplikacija. Transfuzija takođe može biti povezana sa neželjenim događajima, a povezana je sa rizikom od letalnog ishoda nakon 30 dana, te je treba izbegavati u slučaju blage anemije (Hct>25%, Hg>8g/dl) (12). Razlika u bezbednosti antitrombotičke terapije pruža mogućnost za poboljšanje kliničkog ishoda vulnerabilnih pacijenata, posebno onih kod kojih je ishemijska protekcija neophodna. U kliničkoj praksi je česta upotreba većih doza antitrombotičkih lekova, naročito u populaciji pacijenata starije životne dobi. Najnovije ACC/AHA preporuke naglašavaju korist od invazivne strategije u starijoj životnoj populaciji, uprkos povećanom riziku od komplikacija. Iako je udruženost između starosne dobi i krvarenja uslovljena smanjenim klirensom kreatinina, anemijom i polom, starija životna dob je nezavisni prediktor ri- 41 zika od krvarenja. Antitrombotična strategija, koja smanjuje rizik od krvarećih komplikacija, neohodna je u optimizaciji bezbednosti tretmana starije populacije (13). CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the American College of Cardiology/ American Heart Association Guidelines) (14,15) rizik skor je proistekao iz velikog američkog nacionalnog registra, u cilju što efikasnije implementacije preporuka o lečenju i predviđanju rizika od krvarenja u populaciji bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom, uz mogućnost izračunavanja rizika od velikih hemoragijskih komplikacija za svakog pojedinačnog bolesnika. Program za izračunavanje rizika je dostupan u elektronskom formatu i obuhvata bazalne parametre kao što su hematokrit, GFR, srčana frekvenca, sistolni krvni pritisak, prethodno vaskularno oboljenje, dijabetes, znaci srčane insuficijencije i pol (16). Na osnovu unetih podataka, program izračunava vrednost CRUSADE rizik skora od intra-hospitalnog krvarenja, omogućavajući individualni pristup tretmanu ovih bolesnika (tabela 2). Prediktori velikih hemoragijskih komplikacija su ispitivani u nekoliko studija (17). Moscucci i saradnici procenjivali su nezavisne prediktore krvarenja u populaciji od 24 045 bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom sa/bez ST segment elevacije (STEMI i NSTEMI) u GRACE registru (11). Spencer i saradnici su takođe pokazali da su ženski pol, periferna arterijska bolest, srčana frekvenca i renalna insuficijencija najznačajniji među prediktorima velikih hemoragijskih komplikacija prvih 30 dana nakon ulaska u GRACE registar (18). Nikolsky i saradnici su na osnovu podataka REPLACE-2 (Randomized Evaluation of PCI Linking Angiomax to Reduced Clinical Events) studije na 6002 bolesnika i REPLACE-1 studije na 1056 bolesnika napravili rizik skor za predviđanje velikih hemoragijskih komplikacija nakon elektivne ili urgentne perkutane koronarne intervencije preko femoralnog pristupa (19). Kao i u CRUSADE rizik skoru, Nikolsky i saradnici su ustanovili da su ženski pol, bazalna anemija i smanjen klirens kreatinina nezavisni prediktori krvarenja. Ograničavajući faktor podataka REPLACE-2 studije je činjenica da je ona obuhvatala visoko rizične bolesnike podvrgnute perkutanoj koronarnoj intervenciji preko femoralnog pristupa. Takođe, prediktivni model GRACE (11) i rizik skora iz REPLACE-2 (19) je obuhvatao i vrstu tretmana (invazivne procedure i antitrombotičnu terapiju), što ograničava upotrebu u proceni rizika od krvarenja na samom prijemu bolesnika. Te studije se, inače, i nisu bavile procenom rizika u opštoj populaciji. CRUSADE skor je svakako baziran i na prethodno navedenim studijama. Razvijen je na osnovu velikog broja bolesnika u opštoj populaciji tretiranih bilo inicijalno invazivnom strategijom i revaskularizacijom ili konzervativnom terapijom bez kateterizacije. Ovim skorom su obuhvaćeni jedino bazalni faktori, uključujući i klirens kreatinina, koji mnogo preciznije određuje renalnu funkciju u odnosu na vrednosti kreatinina ili podatke o već prisutnoj renalnoj insuficijenciji. Starosna dob je značajan univarijantan prediktor krvarenja; sa druge strane, u multivarijantnom testiranju značajnost ovog faktora opada, s obzirom na to da klirens kreatinina doprinosi riziku vezanom za starosnu dob (20-21). Ženski pol, dijabetes i zna42 ci kongestivne srčane insuficijencije doprinose informaciji o riziku od krvarenja. Veoma važno je i to da se CRUSADE rizik skorom može predvideti rizik nezavisno od terapijskog pristupa (antitrombotici ili invazivni pristup), što povećava upotrebnu vrednost u donošenju kliničke odluke. Tabela 2. Algoritam za određivanje rizika od velikog intra-hospitalnig krvarenja korišćenjem CRUSADE rizik skora Prediktor Skor Bazalni hematokrit, % <31 9 31–33.9 7 34–36.9 3 37–39.9 2 0 ≥40 * Klirens kreatinina, mL/min 39 ≤15 >15–30 35 >30–60 28 >60–90 17 >90–120 7 >120 0 Srčana frekvenca (bpm) 0 ≤70 71–80 1 81–90 3 91–100 6 101–110 8 111–120 10 11 ≥121 Pol Muški 0 Ženski 8 Znaci CHF na prijemu Ne 0 Da 7 1 Prethodna vaskularna bolest Ne 0 Da 6 Diabetes mellitus Ne 0 Da 6 Sistolni krvni pritisak, mm Hg 10 ≤90 91–100 8 101–120 5 121–180 1 181–200 3 5 ≥201 CHF – kongestivna srčana insuficijencija. *Klirens kreatinina određen Cockcroft-Gault formulom. 1 Prethodna vaskularna bolest definisana kao podatak o perifernoj arterijskoj bolesti ili prethodni šlog. 43 Neki autori ukazuju na to da je rizik od krvarenja povezan sa neadekvatnim doziranjem antitrombotičnih lekova. U CRUSADE registru ima podataka da su velika krvarenja bila posledica prevelike doze nefrakcioniranog (UFH) ili nisko-molekularnog heparina (LMWH) i GP IIb/IIIa inhibitora (15). Međutim, zapažanje da su i sub-dozirani bolesnici imali jednak rizik od krvarenja kao oni koji su dobijali prevelike doze, ukazuje na dodatne doprinoseće faktore krvarenju. Odnos između krvarenja i povećanog dugoročnog mortaliteta nije potpuno rasvetljen. On je, verovatno, multi-faktorijalan i podrazumeva hemodinamske faktore koji zbog hipovolemije usled gubitka krvi uzrokuju hiperadrenergičko stanje, kao i mikrocirkulatorne poremećaje kao posledice transfuzije, depleciju azot monoksida, imunološke efekte i inflamatorni odgovor. Uvek treba imati na umu da prekid terapije antitromboticima može imati ozbiljne konsekvence, kao što su rizik od tromboze i posledični porast mortaliteta (10). ZAKLJUČAK Akutni koronarni sindrom obuhvata širok dijapazon kliničkih manifestacija sa različitim kratkoročnim i dugoročnim mortalitetom. U cilju pravovremene procene adekvatnog terapijskog tretmana i invazivne strategije, neophodna je rana stratifikacija rizika koja se kao dinamičan proces nastavlja i tokom lečenja. Paralelno sa procenom rizika od ishemijskih događaja, procenjuje se i rizik od krvarenja, s obzirom na to da hemoragijske komplikacije u velikoj meri pogoršavaju prognozu ionako visoko rizičnih bolesnika, a kod kojih se inače javljaju češće, zbog primene agresivnije antitrombotične terapije. Upotrebom CRUSADE rizik skora moguće je na samom prijemu proceniti individualni rizik za bolesnika od hemoragijskih komplikacija, nezavisno od primenjene strategije tretmana (medikamentna i/ili invazivna strategija). Literatura 1. Bassand JP, Hamm CW, Ardisino D, Boersma E, Budaj A, Fernandez-Aviles F, Fox K, Hasdai D, Ohman M, Wallentin L, Wijns W. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660. 2. Peters RJG, Mehta S, Yusuf S. Acute coronary syndomes without ST segment elevation. BMJ 2007; 334: 1265-1269. 3. Cannon CP and Braunwald E. Unstable Angina and Non-ST Elevation Myocardial Infarction. In Braunwald, Zipes, Libby(Eds): Heart Disease, Textbook of Cardiovascular Medicine 8th ed. W.B. Saunder Company, 2008. Philadelphia, pp. 1319-1351. 4. Birkhead JS, Walker L, Pearson M, Weston C, Cunningham AD, Rickards AF. Improving care for patients with acute coronary syndromes: initial results form the National Audit of Myocardial Infarction Project (MINAP). Heart 2004; 90: 1004-1009. 5. Hasdai D, Behar S, Boyko V, Danchin N, Bassand JP, Battler A. Cardiac biomarkers and acute coronary syndromes-the Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes Experience. Eur Heart J 2003; 24: 1189-1194. 44 6. Montalescot G, Dallongeville J, Van Belle E, Rouanet S, Baulac C, Alexia D and Vicaut E for the OPERA Investigators. STEMI and NSTEMI: are they so different? 1 year outcomes in acute myocardial infarction as defined by the ESC/ACC definition (the OPERA registry). Eur Heart J 2007; 28: 1409-1417. 7. Bode C and Zirlik A. STEMI and NSTEMI: the dangerous brothers? Eur Heart J 2007; 28: 1403-1404. 8. Wong C and White HD. Value of community-derived risk models for stratifying patients with non-ST elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2005; 26: 851-852. 9. Concalves P, Ferreira J, Aguiar C, Sebra-Gomes R. TIMI; PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS. Eur Heart J 2005; 26: 865-872. 10. Rao SV, Eikelboom JW, Granger CB, Harrington RA, CaliffRM, Bassand JP. Bleeding and blood transfusion issues in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007; 28: 1193-1204. 11. Moscucci M, Fox KA, Cannon CP, Klein W, Lopez-Sendon J, Montalescot G, White K, Goldberg RJ. Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Eventes (GRACE). Eur Heart J 2003; 24: 1815-1823. 12. Rao SV, Jollis JG, Harrington RA, Granger CB, Newby LK, Armstrong PW, Moliterano DJ, Lindbald L, Pieper K, Topol EJ, Stamler JS, Califf RM. Relationship of blood transfusionand clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes. JAMA 2004; 292: 1555-1562. 13. Lopes RD, Alexander KP, Manoukian SV, Bertrand ME, Feit F, White HD, Pollack VC, Hoekstra J, Gersh BJ, Stone GW, Ohman EM. Advanced Age, Antithrombotic Strategy, and Bleeding in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. Results from ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) Trial. J Am Coll Cardiol 2009; 53:1021-1030 14. Hamm WC. Bleeding management and pharmacological strategy in primary percutaneous coronary intervention. Eur Heart J 2009; 24 (Suppl C): C9-C12. 15. Alexander KP, Chen AY, Roe MT, Newby LK, Gibson CM, Allen-LaPointe NM, Pollack C, Gibler WB, Ohman EM, Peterson ED, CRUSADE Investigators. Excess dosing of antiplatelet and antithrombin agents in the teratment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. JAMA 2005; 294:3108-3116. 16. CRUSADE Bleeding Score. www.crusadebleedingscore.org (accessed on 13 January 2009). 17. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao AV, Newby K, Wang TY, Gibler WB, Ohman EM, Roe MT, Pollack CV, Peterson ED, Alexander KP. Baseline Risk of Major Bleeding in NonST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. The CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress Adverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) Bleeding Score. Circulation. 2009;119:1873-1882. 18. Spencer FA, Moscucci M, Granger CB, Gore JM, Goldberg RJ, Steg PG, Goodman SG, Budaj A, FitzGerald G, Fox KA; GRACE Investigators. Does comorbidity account for the excess mortality in patients with major bleeding in acute myocardial infarction? Circulation. 2007; 116: 2793–2801. 19. Nikolsky E, Mehran R, Dangas G, Fahy M, Na Y, Pocock SJ, Lincoff AM, Stone GW. Development and validation of a prognostic risk score for major bleeding in patients undergoing percutaneous coronary intervention via the femoral approach. Eur Heart J. 2007; 28: 1936–1945. 20. Spivak JL. Anemia in the elderly: time for new blood in old vessels? Arch Intern Med. 2005; 165: 2187–2189. 21. Guralnik JM, Eisenstaedt RS, Ferrucci L, Klein HG, Woodman RC. Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States: evidence for a high rate of unexplained anemia. Blood. 2004; 104: 2263–2268. 45 Summary Acute coronary syndrome (ACS) represent a life-threatening manifestation of atherosclerosis usually precipitated by acute thrombosis, induced by ruptured or eroded atherosclerotic plaque. Data suggest that the annual incidence of NSTE-ACS is higher than that of STEMI but with comparable mortality rate after 6 months. During the process of establishing diagnosis of ACS and excluding differential diagnoses, parallel process is risk stratification. An estimation of risc is useful in selection of the site of care, selection of therapy, especially platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors and coronary revascularization. The high-risk patients are candidates for more aggressive antithrombotic therapy and invasive strategy. The most frequent non-ischaemic complications are bleeding complications. Several definitions, including clinical aspects of bleeding (location and impact on haemodynamics) and/or need for blood transfusion as well as magnitude of haemoglobin drop, are used to grade bleeding severity. The CRUSADE bleeding score quantifies risk for in-hospital major bleeding across all postadmission treatments, which enhances baseline risk assessment for NSTEMI care. The risk factors for bleeding and ischaemic events overlap considerably, with the result that patients at high risk of ishaemic events are also at high risk of bleeding complication. Key words: acute coronary syndrome, risk stratification, bleedeing complications 46
© Copyright 2024 Paperzz