UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6
ISSN 1846-1867
Fizikalna i rehabilitacijska medicina
Izlazi dvaput godišnje / Published twice a year
Nakladnik / Publisher
Hrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu pri HLZ
Croatian Society For Physical and Rehabilitation Medicine
Croatian Medical Association
Adresa / Address:
Šubićeva 9, HR-10000 Zagreb, Hrvatska / Croatia
UTEMELJITELJ / FOUNDER (1984): Ivo JAJIĆ
GLAVNI I ODGOVORNI UREDNICI / EDITORS-IN-CHIEF:
Ivo JAJIĆ (1984.-1998.), Ladislav KRAPAC (1999.-2004.)
UREDNIŠTVO / EDITORIAL BOARD:
GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK / EDITOR-IN-CHIEF: Tomislav NEMČIĆ
UREDNIK / EDITOR: Simeon GRAZIO
TAJNIK / SECRETARY: Frane GRUBIŠIĆ
LEKTORICA / LANGUAGE REVISION: Kata ZALOVIĆ - FIŠTER
ČLANOVI UREDNIŠTVA / MEMBERS:
Đurđica Babić-Naglić, Žarko Bakran, Ivan Džidić, Marino Hanih, Goran Ivanišević, Mira Kadojić,
Ladislav Krapac, Ida Kovač, Dražen Massari, Saša Moslavac, Tatjana Nikolić,
Katarina Sekelj-Kauzlarić, Nives Štiglić-Rogoznica, Tonko Vlak
SAVJET ČASOPISA / ADVISORY BOARD:
Magda Bebek-Nadalin, Božidar Ćurković, Theodor Durrigl, Zlatko Domljan, Nadija Golja-Franulović,
Marija Graberski-Matasović, Ivo Jajić, Miroslav Jelić, Ante Luetić, Blanka Matanović, Ruža Sabol,
Zmago Turk (Slovenija), Vera Vitulić (Australija), Veljko Matković (SAD), Rajka Jakaša-Sorić
(Kanada), Nicolas Christodoulou (Cipar)
Slog i prijelom / Typesetting:
Zvonimir BARIŠIĆ
Tisak / Print:
ARCA d.o.o., Nova Gradiška
Naklada / Circulation:
400 primjeraka / copies
Uređenje završeno / Editing concluded:
2010-10-20
Rukopisi se šalju na adresu glavnog urednika / Manuscript should be addressed to the Editor-in-Chief:
Dr. Tomislav Nemčić, Klinička bolnica “Sestre Milisrdnice”, Zagreb, Vinogradska 29
Časopis je do 2004. godine izlazio pod nazivom Fizikalna medicina i rehabilitacija
Formerly Fizikalna medicina i rehabilitacija
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): XIII
XIII
UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6
SADRŽAJ / CONTENTS
ISSN 1846-1867
br. 3-4/2007
PREGLEDNI ČLANAK / REVIEW ARTICLE
163 Andrea POLOVINA, Tajana POLOVINA PROLOŠČIĆ, Svetislav POLOVINA
Razvojni poremećaj koordinacije
– neprepoznati poremećaj svugdje oko nas
Developmental coordination disorder
– unrecognized disorder that is all around us
STRUČNI RADOVI / PROFESSIONAL PAPERS
173 Ivan DŽIDIĆ1, Miroslav JELIĆ, Katarina SEKELJ-KAUZLARIĆ,
Tonko VLAK, Žarko BAKRAN, Reuben ELDAR
Rehabilitacijska medicina u Hrvatskoj – izvori i praksa
Rehabilitation Medicine in Croatia - Sources and practice
180 Senka RENDULIĆ SLIVAR, Oto KRAML
Primjena podvodne masaže zračnim mjehurićima kod oboljelih
od multiple skleroze – opservacijska pilot-studija
Application of pearly bath on patients with multiple sclerosis
– an observational pilot study
PREDSTAVLJAMO VAM .....
189 Thalassotherapia – Opatija jučer, danas, sutra
NOVOSTI IZ STRUČNE LITERATURE
193 Sistematizirani pregled: medicinska gimnastika i druge vrste
fizikalne terapije za pacijente s neuromuskularnim bolestima
199 Utjecaj težine pacijenta na rezultate rehabilitacije
nakon moždanog udara
RAD STRUČNOG DRUŠTVA
203 Izvješće o radu Hrvatskoga društva za fizikalnu i rehabilitacijsku
medicinu HLZ-a za 2006. godinu
IZVJEŠĆA
206 Desetljeće kostiju i zglobova 2000. – 2010. - Izvješće za 2007.
210 Simpozij o osteoporozi, 7.-9. ožujka 2008., Zadar
212 Peti međunarodni simpozij o liječenju boli – Rodos 2007.
214 Koncepti medicinske gimnastike kod križobolje
– predavanje dr. Tomislava Nemčića
XIV
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): XIV
UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6
ISSN 1846-1867
217 Posjet kolega iz Dresdena Klinici za reumatologiju, fizikalnu medicinu
i rehabilitaciju Kliničke bolnice „Sestre milosrdnice”, Zagreb
218 PROGNOZA I ISHOD KRIŽOBOLJE: MEDICINA TEMELJENA
NA DOKAZIMA - SAŽETCI SIMPOZIJA
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): XV
XV
Pregledni članak
Review article
ISSN 1846-1867
Razvojni poremećaj koordinacije
– neprepoznati poremećaj svugdje oko nas
Andrea POLOVINA1, Tajana POLOVINA PROLOŠČIĆ2, Svetislav POLOVINA1
Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
1
«Prof. dr. sc. Milena Stojčević Polovina», Zagreb
Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KBC Osijek, Bizovac
2
Primljeno / Received : 2008-10-29; Prihvaćeno / Accepted: 2009-10-24
Sažetak
DSM-IV definira razvojni poremećaj koordinacije (RPK) kao oštećenje motoričke
koordinacije koje interferira sa svakodnevnim životnim aktivnostima i akademskim
postignućima, a koje nije posljedica intelektualne nesposobnosti, pervazivnoga razvojnog poremećaja ili definiranoga medicinskog stanja. Terminologija još uvijek nije
ujednačena. Etiologija se istražuje. Procjenjuje se da je prisutan u 5-8 % sve djece.
Klinička slika razlikuje se od djeteta do djeteta; poteškoće mogu biti jače izražene u
gruboj i finoj motorici ili generalizirane. Često je praćen drugim poremećajima razvoja. Postoji više terapijskih pristupa koji se mogu podijeliti na terapiju orijentiranu
na proces i na terapiju orijentiranu na zadatak.
RPK je nedovoljno često dijagnosticiran što kao posljedicu ima izostanak intervencije. Vrlo je važno educirati medicinsko osoblje, pedagoške radnike i opću javnost.
Ključne riječi: razvojni poremećaj koordinacije, RPK, edukacija
Development coordination disorder
- unrekognized disorder that is all around us
Andrea POLOVINA1, Tajana POLOVINA PROLOŠČIĆ2, Svetislav POLOVINA1
Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
1
«Prof. dr. sc. Milena Stojčević Polovina», Zagreb
Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KBC Osijek, Bizovac
2
Summary
DSM-IV defines developmental coordination disorder (DCD) as impairment in the
development of motor coordination that interferes with activities of daily living
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172
163
A. POLOVINA i sur.: Razvojni poremećaj koordinacije – neprepoznati poremećaj svugdje oko nas
and academic achievement, which is not a consequence of intellectual disability,
pervasive developmental impairment or medical condition in general. Terminology
is still diverse. Etiology is being investigated. It is estimated that 5-8% of the
children have DCD. Clinical picture is different from child to child; difficulties can
be present in gross or fine motor activities, or they can be generalized. DCD is
often present together with other developmental difficulties. There are several
therapeutical approaches that can be divided into process-oriented therapy and
task-oriented therapy.
DCD is underdiagnosed that as a consequence has absence of intervention. It is
very important to educate medical and educational professionals, as well as public
in general.
Key words: developmental coordination disorder, DCD, education
Uvod
Unatoč tomu što je već posljednjih 100 godina loša motorička koordinacija u
djece prepoznata kao razvojni problem, djeca s lošom motoričkom koordinacijom
godinama su smatrana samo nespretnima, bez posebnog razumijevanja
problema s kojima se suočavaju. Od tada su korišteni mnogi termini kojima
se pokušalo obuhvatiti djecu s lošom motoričkom koordinacijom. Prema DMSIII-R Američkog psihijatrijskog udruženja, poremećaj je 1987. godine nazvan
sindromom nespretnog djeteta. Poremećaj je imao i niz drugih naziva: senzorna
integracijska disfunkcija, developmentalna dispraksija, minimalna cerebralna
disfunkcija i dr. (1,2) Takva neujednačena terminologija otežavala je svakodnevni
rad kliničara i proučavanje razvojnog problema. Kako bi se opisalo to stanje u
djece s motoričkom inkoordinacijom (3), nakon Međunarodne konferencije o
dječjoj nespretnosti, 1994. godine počeo se koristiti termin “razvojni poremećaj
koordinacije” (RPK; engl. developmental coordination disorder, DCD). Međutim,
rasprava o imenu traje i dalje. Megalhaes je sa suradnicima 2006. analizirao
konzistentnost upotrebe termina RPK u literaturi u periodu od Međunarodne
konferencije do 2005. i ustanovio da je RPK upotrijebljen tek u 52,7% radova,
dok se u ostalim radovima isto stanje opisivalo različitom terminologijom
(1). Takvo stanje i nadalje uvelike otežava istraživački, ali i svakodnevni rad
stručnjaka.
Razvojni poremećaj koordinacije definira DSM-IV kao oštećenje motoričke
koordinacije koje je dovoljno veliko da interferira sa svakodnevnim životnim
aktivnostima i akademskim postignućima. Svakodnevne životne aktivnosti koje
zahtijevaju motoričku koordinaciju procjenjuju se u odnosu na kronološku dob
i inteligenciju, a njihov poremećaj može se manifestirati izrazitim kašnjenjem
164
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172
A. POLOVINA i sur.: Razvojni poremećaj koordinacije – neprepoznati poremećaj svugdje oko nas
u postizanju motoričkih miljokaza poput puzanja, sjedenja ili hoda, čestim
ispadanjem stvari, nespretnošću, lošim sportskim rezultatima, lošim rukopisom.
Važno je pri tome da uzrok poremećaja nije poznato medicinsko stanje poput
cerebralne paralize, hemiplegije, mišićne distrofije i drugo, te da ne zadovoljava
kriterije za pervazivni razvojni poremećaj. Ako postoji mentalna retardacija,
motorički su poremećaji veći od očekivanih (4,5).
Danas se pretpostavlja da se RPK pojavljuje u 5 do 8 % školske djece (2).
Navedena učestalost znači da u svakom razredu i svakoj vrtićkoj grupi možemo
očekivati barem jedno dijete s RPK. Radi se o vrlo čestom poremećaju, koji je
u našim uvjetima rijetko prepoznat, rijetko dijagnosticiran i samim time rijetko
liječen, unatoč mogućim dugoročnim posljedicama.
Termin RPK ne implicira uzrok samog poremećaja, nego obuhvaća skupinu
simptoma. Sama etiologija RPK nije dovoljno jasna, dio autora definira je kao
idiopatsko stanje. Velik dio nejasnoće može se pripisati raznolikosti studija
koje se bave tim pitanjem. Studije se, npr., razlikuju s obzirom na populaciju,
definiciju nepovoljnih okolnosti, dob pri praćenju i traženim kriterijima (6).
Postoje različite teorije koje pokušavaju objasniti etiologiju. Nekoliko njih
spekulira da se ona nastavlja na cerebralnu paralizu, da je sekundarna
prenatalnom, perinatalnom ili neonatalnom inzultu, ili je sekundarna oštećenju
neurona na staničnoj razini u neurotransmiterskim ili receptorskim sustavima
(3). Hadders-Algra smatra da su problemi u djece s RPK vjerojatnije posljedica
abnormalnosti
u
neurotransmiterskim
ili
receptorskim
sustavima
nego
posljedica oštećenja specifičnih skupina neurona odnosno pojedinih regija
mozga (7). Studija na blizancima također govori o sličnim uzročnim putovima
RPK i cerebralne paralize, odnosno navodi smanjenu perfuziju mozga kao
uzročni faktor (8). Sve je više studija koje mjesto lezije lociraju u cerebelum,
ali je isto tako vrlo vjerojatno da to nije jedini neuralni korelat lezije (9).
Glavne karakteristike razvojnog poremećaja koordinacije u motoričkoj domeni
su: slaba posturalna kontrola (umjerena hipotonija ili hipertonija, slaba
distalna kontrola, statička i dinamička ravnoteža), poteškoće u motoričkom
učenju (učenju novih vještina. planiranju pokreta, adaptaciji na promjenu,
automatizaciji) i slaba senzomotorna koordinacija (koordinacija udova,
sekvencije pokreta, korištenje povratne informacije, strateško planiranje i dr.)
(10).
Općenito možemo reći da djeca s RPK nespretno trče, često padaju i imaju
poteškoća u izvođenju višestupanjskih motoričkih zapovijedi i djeluju nespretno
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172
165
A. POLOVINA i sur.: Razvojni poremećaj koordinacije – neprepoznati poremećaj svugdje oko nas
ili čudno u izvođenju motoričkih radnji. Poteškoće mogu imati u gruboj, ali i u
finoj motorici gdje su često poteškoće u pisanju ili crtanju prvi znak, pogotovo
zato što zahtijevaju fine motoričke radnje uz istodobni feedback i planiranje
budućih radnji. Djeca kasnije nauče voziti tricikl, bicikl, bacati ili hvatati loptu,
ali mogu imati i poteškoće u aktivnostima samozbrinjavanja poput jedenja ili
zakopčavanja gumba. Djeca mogu naučiti obavljati radnje koje su im išle teže,
ali se tada pojavljuju drugi dobno specifični zahtjevi koji im ponovno zadaju
poteškoće. Djeca s RPK znaju se okarakterizirati kao nesposobna za praćenje
redovitoga školskog programa ili kao djeca smanjene inteligencije.
Međutim, nemaju sva djeca s RPK iste motoričke poteškoće. Neka imaju veće
poteškoće u pojedinom aspektu poremećaja, a kod drugih je poremećaj više
generaliziran. Neka djeca imaju poteškoće u aktivnostima koje uključuju cijelo
tijelo, npr. skakanje ili trčanje, bacanje lopte, ili u zadatcima koji uključuju
ravnotežu, poput vožnje bicikla; neka samo u finoj motorici, posebno u pisanju,
a neka i u jednom i drugom motoričkom aspektu (11).
RPK, iako prisutan od rođenja, obično postaje izražen kad djeca pođu u školu
(11). U Kanadi je vrlo visoka prisutnost radnih terapeuta u školama i upravo se
njima upućuju djeca s poteškoćama u pisanju. Ustanovljeno je da većina djece
kod koje je prepoznat poremećaj pisanja zapravo ima sveobuhvatniji problem
i zadovoljava dijagnostičke kriterije za RPK (12).
Često se na motoričke nastavljaju emocionalne i socijalne poteškoće. Djeca koja
opetovano ne uspijevaju u određenim motoričkim radnjama gube interes za njih
ili ih čak izbjegavaju. Sekundarno se razvija slabija tolerancija na frustracije,
smanjena samouvjerenost, slaba motivacija. Djeca često izbjegavaju igru s
vršnjacima, preferiraju igru s manjom djecom ili izbjegavaju druženje općenito,
a mogu biti i nezadovoljna sama sa sobom.
Studije su pokazale da loša motorička koordinacija može utjecati na dječje
samopouzdanje, uspješnost unutar grupe, školski uspjeh te na njegov izbor
slobodnih aktivnosti. Djeca s RPK imaju i empatičke smetnje. Empatija je,
gledano iz razvojne perspektive, temelj socijalnih interakcija. Empatička
sposobnost u djece ima važnu ulogu u razvoju moralnog prosuđivanja,
prosocijalnog ponašanja i dječje društvene sigurnosti (13). U djece s RPK
pronađena je veća prisutnost kriminaliteta, veća incidencija zloporabe sredstava
ovisnosti i drugi psihijatrijski poremećaji (2). Češća je pojava debljine (14) i
koronarne vaskularne bolesti (15).
RPK se vrlo često pojavljuje zajedno s drugim poremećajima prisutnim
u
djetinjstvu,
166
poput
ADHD-a
(attention-deficit-hyperactivity
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172
disorder),
A. POLOVINA i sur.: Razvojni poremećaj koordinacije – neprepoznati poremećaj svugdje oko nas
disleksije, poremećaja razvoja govora ili u različitim kombinacijama. Smatra
se da komorbiditet RPK i ADHD-a nalazimo čak u 50 % djece (16). Istodobna
pojavnost RPK i nekoga drugog poremećaja zapravo je tako česta da neki
autori smatraju da je „čisti“ RPK više iznimka nego pravilo (17).
Usprkos novim saznanjima, još uvijek je rašireno mišljenje da nespretna djeca
svoju nespretnost jednostavno “prerastu”. Danas, međutim, znamo da djeca
svoj deficit ne prerastu sama po sebi, nego, naprotiv, rastu uz njega. Čak
možemo reći da se problem povećava. Bez intervencije, motoričke poteškoće
u većine djece nastavljaju interferirati sa svakodnevnim funkcijama i do
adolescencije mogu imati velike edukacijske, socijalne i psihološke posljedice
(18). Treba uzeti u obzir da su današnji zahtjevi društva sve veći i od djeteta se
očekuje sve više, što samo po sebi zahtijeva i dobru motoričku koordinaciju.
Postoje studije koje pokazuju da djeca koja su bila nespretna u dobi od 6 ili 7
godina bez intervencije ostaju takva i nakon 10 godina (19).
Cousins i Smyth istraživali su motoričke karakteristike odraslih osoba s prethodno
dijagnosticiranim RPK ili anamnezom koja je na to upućivala. Ispitivano je
nekoliko motoričkih područja: deksteritet, pisanje, konstrukcija, izbjegavanje
zapreka, dinamička i statička ravnoteža, izvođenje dvojnih zadataka, vještine
s loptom, vrijeme reakcije i kretnja te slijed radnji. Odrasle osobe s RPK u svim
su područjima imale lošije rezultate nego kontrolna skupina. Diskriminacijskom
funkcijskom analizom, na osnovi šest mjerenja, mogli su točno svrstati osobe
u vozače i nevozače. Zaključili su da i odrasle osobe zadržavaju motoričke
poremećaje koji ih mogu isključiti iz važnih aktivnosti svakodnevnog života.
(11)
Dijagnoza RPK zahtijeva dokazivanje postojanja motoričkog poremećaja za
što se najčešće koristi procjena s pomoću Movement Assessment Battery
for Children (Movement-ABC). U razgovoru s roditeljem i djetetom utvrđuje
se utjecaj motoričkog poremećaja na svakodnevni život djeteta. Na kraju je
potrebno isključiti druge moguće medicinske uzroke prije nego što se postavi
dijagnoza RPK.
Vrlo je važno identificirati dijete s RPK jer poremećaj neće proći sam po sebi, nego
postoji mogućnost sekundarnih komplikacija. Progresija se može opisati kao
promjena od motoričkih problema i problema s igrom u ranim godinama života
prema problemima samozbrinjavanja, školskim problemima i problemima s
vršnjacima sredinom djetinjstva, do složenijih problema u kasnijem djetinjstvu
koji vode smanjenju samopoštovanja i stvaranju emocionalnih problema (20).
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172
167
A. POLOVINA i sur.: Razvojni poremećaj koordinacije – neprepoznati poremećaj svugdje oko nas
Roditelji često sami primijete problem i njegovo im imenovanje olakšava
nošenje s njim, a i omogućava intervenciju.
Pokazalo se da su mnoga djeca, zbog nedijagnosticiranja njihova stanja (16),
imala problema s fizikalnom terapijom. Nekada se u evaluaciji djetetova
zdravstvenog stanja zaboravlja na socijalni i psihološki aspekt zdravlja, a
promatra se isključivo fizički aspekt. Upravo propuštanjem rane, na prevenciju
usmjerene dijagnostike, savjetovanja i potpore obitelji nepovratno se gubi
dragocjeno vrijeme, a često se i nadograđuju dodatne smetnje kojih ne bi bilo
(ili bi bile bitno blaže) da se roditeljima u pravome trenutku pružila potpora i
savjetovanje (21). Takva je educiranost liječnika primarne zdravstvene zaštite
od vrlo velike važnosti jer su upravo oni ti koji otpočetka imaju uvid u djetetov
rast i razvoj i prvi mogu uočiti njegove poteškoće.
Danas se sve više pažnje obraća djeci i njihovu razvoju te prevenciji različitih
bolesti, što znači potrebu za stalnom dodatnom edukacijom iz tog područja.
Liječnici kojima je omogućena daljnja edukacija znatno su unaprijedili
svoje znanje o samom poremećaju i svoju sposobnost u identificiranju i
dijagnosticiranju djece s RPK. Liječnici primarne zdravstvene zaštite koji su
surađivali s radnim terapeutima bili su puno sigurniji u postavljanju dijagnoze i
vjerojatnije je bilo da će nastaviti s pregledima, te da će roditeljima omogućiti
edukacijski materijal (22).
Postoje različiti pristupi liječenju RPK u djece i možemo ih podijeliti u dvije
skupine (2): one koji se temelje na hijerarhijskoj teoriji motoričke kontrole,
čiji je cilj popravljanje deficita u podlozi selektivnim odašiljanjem senzoričkih
informacija koje će središnji živčani sustav interpretirati i organizirati u smislu
razvoja strategije određenog pokreta. Tu ubrajamo liječenje usmjereno na
postupan razvoj, terapiju senzoričke integracije, perceptualni motorički trening.
U drugu skupinu ubrajamo terapijske pristupe čije je težište na kognitivnim
vještinama ili vještinama rješavanja problema kako bi se odabrala i primijenila
najadekvatnija strategija za uspješno izvođenje zadataka. Primjer je takvog
pristupa intervencija sa specifičnim zadatcima, kognitivni pristup. Ukratko
možemo reći da postoji terapija orijentirana na proces i terapija orijentirana
na zadatak.
U prvu vrstu terapije ubrajaju se kinestetski trening koji je razvio Laszlo i terapija
senzorne integracije po Ayres. Kinestetski trening počiva na pretpostavci da su
motorički problemi djece s RPK uzrokovani nedostatskom kinestetske svijesti.
Senzorna integracija zasniva se na pretpostavci da djeca s poremećajima učenja
općenito, a osobito djeca s motoričkim problemima imaju deficit integracije
168
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172
A. POLOVINA i sur.: Razvojni poremećaj koordinacije – neprepoznati poremećaj svugdje oko nas
senzornih informacija. Procesno orijentirana terapija je među popularnijim
terapijama, ali još nema čvrstih dokaza o njezinoj učinkovitosti.
Postoji nekoliko terapija orijentiranih na zadatak. Revie i Larkin su u Australiji
razvili program intervencije zasnovan na učenju funkcionalnih motoričkih
vještina. Missiuna i suradnici iz Kanade također su razvili program zasnovan na
učenju motoričkih vještina uz učenje tehnika za rješavanje problema.
Posebno za djecu s RPK, u Nizozemskoj je razvijen „neuromotor task training“
(NTT). On se temelji na kognitivnom neuroznanstvenom pristupu motoričkoj
kontroli koja implicira da se tijekom pripreme i izvođenja funkcionalnih
motoričkih zadataka može razlikovati nekoliko kognitivnih i motoričkih
procesa. Standardna procjena NTT-a uključuje procjenu djetetova deficita
unutar pojedinih funkcionalnih motoričkih aktivnosti. NTT je orijentiran na
učenje djeteta vještinama koje ono treba u svakodnevnom životu (23). Prije
početka terapije, terapeut u razgovoru s roditeljima dobiva uvid u poteškoće
u svakodnevnom životu. Tijekom terapije, terapeut potiče djecu na učenje i
pruža specifične instrukcije i povratne informacije (24). Iako na maloj skupini
djece, Schoemaker i suradnici pokazali su signifikantno poboljšanje u djece s
RPK nakon NTT terapije (25).
Roditelj je odlučujuća osoba u razvoju djeteta i ključna osoba tima u tretmanu
(24). Vrlo je važan element u terapiji djeteta s RPK i razumijevanje te potpora
okoline roditeljima. Roditelji mogu imati poteškoća u odgajanju djeteta s RPK,
a zbog roditeljske frustracije djeca su katkad zanemarena (26). Pokazalo se da
su pod posebno velikim stresom roditelji bili u periodu tijekom kojeg su sumnjali
da njihovo dijete ima određenih poteškoća, ali dok još nije bila postavljena
dijagnoza niti je bilo omogućeno liječenje (27). Roditelji mogu stres doživjeti
kao pojedinci; u situacijama kada su kao obitelj suočeni sa situacijom koja ih
opterećuje moramo promatrati cjelokupnu obitelj i procijeniti koji je njihov
način nošenja sa stresom. Da bismo pomogli roditeljima nositi se sa stresnom
situacijom, zdravstveni radnici uključeni u terapijski postupak trebaju roditelje
savjetovati da se ne povlače svaki u svoje misli nego da maksimalno rade na
međusobnoj komunikaciji. Treba ih savjetovati da aktivno slušaju jedni druge,
da pronađu vrijeme tijekom kojega će raditi nešto zajedno, bilo da je riječ o
zajedničkom izletu, odlasku u kazalište, kino ili u šetnju; važno je da kvalitetno
zajedno provode vrijeme. Važno je da se dijete, ali i svi ostali članovi obitelji
osjete voljenima i da osjete kako ih ostali članovi obitelji prihvaćaju i poštuju.
Takav način života najbolji je način da se kao obitelj nose s problemima s
kojima su suočeni.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172
169
A. POLOVINA i sur.: Razvojni poremećaj koordinacije – neprepoznati poremećaj svugdje oko nas
Ne smijemo zaboraviti da je RPK skupina simptoma koja se ne može ograničiti
na jednu specijalnost, nego je timski pristup vrlo bitan za bolje razumijevanje,
a time i liječenje djece s RPK. Tim bi svakako trebali činiti liječnik fizijatar,
neuropedijatar, fizioterapeut, radni terapeut, psiholog, defektolog, logoped
te roditelji. Bilo bi veoma korisno ostvariti suradnju i s učiteljima odnosno
odgojiteljima djeteta, radi eventualnog modificiranja zadataka i djelovanja i u
samoj odgojno-obazovnoj ustanovi. Članovi tima trebaju raditi zajedno kako bi
pridonijeli dobrobiti djeteta.
Razvojni poremećaj koordinacije prisutan je svugdje oko nas, u djece, ali i u
odrasloj populaciji. Podatci o njegovoj učestalosti zapravo su nevjerojatni – 5
do 8 % djece veoma je velik broj. RPK se često ne prepozna, ne dijagnosticira
i samim time ne liječi. Mogućnosti sustavne terapije također su ograničene.
Danas se zna da RPK vjerojatno neće proći sam po sebi. Zna se i za nadogradnju
te komorbiditet koji ga često prati.
Edukacija stručnjaka svih profila je nedostatna i upravo je to mjesto gdje bi
prva intervencija trebala početi. Nužno je uputiti liječnike primarne zaštite u
postojanje RPK i kako ga prepoznati. Treba dodatno educirati rehabilitacijske
stručnjake i za dijagnostiku, ali i razvijati mogućnosti za intervenciju. Važno
je obrazovati i vrtićko i školsko osoblje jer upravo pri kraju vrtića i pri polasku
u školu RPK najčešće postaje jasnije vidljiv. I u konačnici, važno je informirati
opću populaciju jer su često roditelji oni koji problem primijete i ne znaju što
dalje.
RPK je prisutan svugdje oko nas. Moramo ga naučiti prepoznati da bismo mogli
intervenirati.
Literatura:
1.
Magalhaes LC, Missiuna C, Wong S. Terminoloy used in research reports of developmental coordination disorder. Developmental Medicine&Child Neurology 2006;
48:937-41.
2.
Zoila S, Barnett A, Willson P, Hill E. Developmental Coordination Disorder: current
issues. Child: Care, health and development 2006;32:613-8.
170
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172
A. POLOVINA i sur.: Razvojni poremećaj koordinacije – neprepoznati poremećaj svugdje oko nas
3. Barnhart RC, Davenport MJ, Epps SB, Nordquist VM. Developmental Coordination
Disorder. Physical Therapy 2003;83(8):722-31.
4. Piek JP, Dyck MJ, Francis M, Conwell A. Working memory, processing speed, and selfshifting in children with developmental coordination disorder and attention-deficithyperactivity disorder. Developmental Medicine&Child Neurology 2007;49:678-83.
5.
Missiuna C, Gaines R, Soucie H, McLean J. Parental questions about developmental
coordination disorder: A synopsis of current evidence. Paediatrics & Child Healh
2006,11:507-12.
6.
Hadders -Algra M. Two distinct forms of minor neurological dysfunction: perspectives
emerging of data of the Groningen perinatal project. Developmental Medicine&Child
Neurology 2002;44:561-71.
7.
Niemeijer AS, Smits-Engelman BCM, Schoemaker MM. Neuromotor task training for
children with developmental coordination disorder: a controled trial. Developmental
Medicine&Child Neurology 2007;49:406-11.
8.
Pearsall-Jones JG, Piek JP, Rigoli D, Martin NC, Levy F. An investigation into etiological pathways of RPK and ADHD using a monozygotic twin design. Twin Research and
Human Genetics 2009;12:381-91.
9.
Zwicker JG, Missiuna C, Boyd LA. Neural Correlates of Developomental Coordination
Disorder: A Review of hypotheses. Journal of Child Neurology, 2009;24:1273-81.
10. Geuze RH. Postural control i children with developmetnal coordination disorder. Neural Plasticity, 2005;12:183-96.
11. Cousins M, Smyth MM. Developmental coordination impairements in adulthood. Human Movement Science 2003;22:433-59.
12. Missiuna D, Pollock N, Egan M, DeLaat D, Gaines R, Soucie H. Enabling occupation
through facilitationg the diagnosis of Developmetnal Coordiantion Disorder. Canadian Jounal of Occupational Therapy 2008;75:26-34.
13. Cummins A, Piek JP, Dyck MJ. Motor coordination empathy, and social behaviour in
school-aged children. Developmental Medicine&Child Neurology 2005;47:437-42.
14. Cairney J, Hay JA, Faught BE, Hawes B. Developmental coordination disorder and
overwight and obesity in children aged 9.14 x. International Journal of Obesity
2005;29:369-72.
15. Faught BE, Hay HA, Cairney J, Flouris A. Incerased risk for coronary vascular disease
in children with developmetnal coordination disorder. Journal of Adolescent Health
2005;37:376-80.
16. Watamberg N, Waiserberg N, Zuk L, Lerman-Sagie T. Developmental coordination
disorder in children with attention-deficit-hyperactivity disorder and physical therapy intervention. Developmental Medicine&Child Neurology 2007;49:920-5.
17. Visser J. Developmental coordination disorder: A review of research on subtypes and
comorbidities. Human Movement Science 2003;22:479-93.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172
171
A. POLOVINA i sur.: Razvojni poremećaj koordinacije – neprepoznati poremećaj svugdje oko nas
18. Schoemaker MM, Flapper B, Verheij NP, Wilson BN, Reinders-Messelink H, de Kloet
A. Evaluation of the Developmental Coordination Disorder Qustionnaire as a screening instrument. Developmental Medicine&Child Neurology 2006; 48:668-73.
19. Loose A, Henderson SE, Elliman D, et al. Clumsines in children: do they grow out of
it? A 10 year follow-up study. Developmental Medicine&Child Neurology 1991;33:5568.
20. Missiuna C, Moll S, Law M, King S, King G. A troubling trajectory: the impact of coordination difficulties on children’s development. Physical and Occupational Therapy
in Pediatrics. 2007;27:81-101.
21. Missiuno C.Educational outreach and collaborative care enhances physician’s percieved knowlwdge about developmental coordination disorder. BMC Health Services
Research 2008;24(8):21.
22. Rockowitz RJ, Davidson PW: Discussing diagnostic findings with parents. Journal of
Learning Disabilities, 1970;Vol 12(1):11-16.
23. Niemeijer AS, Schoemaker MM, Smits-Engelsman BCM. Are teaching principles associated with improved motor performance in children with developmental coordination disorder? A pilot study. Physical Therapy 2006;86(9):1221-30.
24. Kim MM, O’Connor KS, McLean J, Robson A, Chance G: Do parents and professionals
agree on the developmental status of high-risk infant? Pediatrics 1997;3:510-2.
25. Schoemaker MM, Niemeijer AS, Reynders K, Smits-Engelman BCM. Effectiveness of
Neuromotor Task Training for Children with Developmental Coordination Disorder: A
Pilot Study. Neural Plasticity 2003;10:155-63.
26. Larsson JO, Aurelius G, Nordberg L, Rydelius PA, Zetterstorm R. Screening for minimal brain disfunction (MBD/DAMP) at six years of age:results of motor test in relation to perinatal conditions, development and family situation. Acta pediatrica
1995;84(1):30-6.
27. Missiuno C. Developmental coordination disorder.Neurodevelopmental Clinical Research Unit,Oct 1,1998.
172
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172
Stručni radovi
Professional papers
ISSN 1846-1867
Rehabilitacijska medicina u Hrvatskoj
– izvori i praksa
Ivan DŽIDIĆ1, Miroslav JELIĆ2, Katarina SEKELJ-KAUZLARIĆ3, Tonko VLAK4,
Žarko BAKRAN5, Reuben ELDAR6
Odjel za rehabilitaciju spinalnih bolesti i ozljeda,
1
Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Varaždinske toplice,
Klinički zavod za rehabilitaciju i ortopedska pomagala, KBC Zagreb,
2
Hrvatska liječnička komora, Zagreb,
3
Odjel za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju Kliničke bolnice Split,
4
Odjel za neurološku rehabilitaciju i Centar za rehabilitaciju kraniocerebralnih ozljeda,
5
Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske toplice te
Fleischman Unit for the Study of Disability,
6
Loewenstein Hospital-Rehabilitation Centre, Raanana, Israel
Primljeno / Received : 2005-11-03; Prihvaćeno / Accepted: 2006-02-01
Članak je originalno objavljen na engleskom jeziku u časopisu Journal of Rehabilitation
Medicine (Džidić I, Jelić M, Sekelj-Kauzlarić K, Vlak T, Bakran Z, Eldar R. Rehabilitation medicine in Croatia -- sources and practice. J Rehabil Med. 2006 Jul;38(4):20911.), te se uz suglasnost izdavača ovdje objavljuje u prijevodu na hrvatski jezik.
Sažetak
Na temelju dostupnih podataka proučavali smo izvore rehabilitacijske medicine,
potrebu za rehabilitacijom i njezinu praksu u Hrvatskoj. Studija je otkrila da se
dosadašnja praksa unaprijedila od osamostaljenja države, ali da još ima nedostataka;
adekvatna skrb nije dostupna svima koji bi od nje imali koristi, a postoji i povećana
potrošnja izvora.
Ključne riječi: izvori rehabilitacijske medicine, struktura, proces, ishod,
potreba, rehabilitacijska skrb.
Rehabilitation medicine in Croatia - sources and practice
Ivan DŽIDIĆ1, Miroslav JELIĆ2, Katarina SEKELJ-KAUZLARIĆ3, Tonko VLAK4,
Žarko BAKRAN5, Reuben ELDAR6
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179
173
I. DŽIDIĆ i sur.: Rehabilitacijska med. u hrvatskoj – izvori i praksa
Odjel za rehabilitaciju spinalnih bolesti i ozljeda,
1
Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Varaždinske toplice,
Klinički zavod za rehabilitaciju i ortopedska pomagala, KBC Zagreb,
2
Hrvatska liječnička komora, Zagreb,
3
Odjel za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju Kliničke bolnice Split,
4
Odjel za neurološku rehabilitaciju i Centar za rehabilitaciju kraniocerebralnih ozljeda,
5
Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske toplice te
Fleischman Unit for the Study of Disability,
6
Loewenstein Hospital-Rehabilitation Centre, Raanana, Israel
Summary
Sources of rehabilitation medicine, the need for rehabilitation and its practice in
Croatia were studied, based on available data. The study revealed that current
practice has advanced since the country’s independence, but that there are many
shortcomings; adequate care is not provided to all who could benefit from it, and
there is wastage of resources.
Key words: sources of rehabilitation medicine, structure, process, outcome,
need, rehabilitation care
Hrvatska je mala zemlja smještena u srednjoistočnoj Europi, površine 56,538
km2 s 4,5 milijuna stanovnika, od kojih 80 % čine rimokatolici. Do 1918. godine
bila je sastavni dio Austro-Ugarske, zatim od 1918. godine do 1941. godine dio
Kraljevine Jugoslavije, a poslije Drugoga svjetskog rata socijalistička republika
unutar Federativne Republike Jugoslavije, do 1991. g. kada je stekla neovisnost.
Deklaracija je donesena nakon rata koji je trajao do 1995. godine. Od početka
njezine neovisnosti bila je zemlja u tranziciji od jednostranačkog sustava do
parlamentarne demokracije i od kontroliranog do slobodnog ekonomskog
tržišta.
Rehabilitacijska medicina u Hrvatskoj počiva na tri izvora: ortopedija,
balneologija i fizikalna medicina. Prvi ortopedski odjel u državi (Zagreb,
1908. godine) od svojeg je osnutka pružao usluge fizioterapije i pomagala te
dodatno stručno usavršavanje sve do 1915. godine (1). U sklopu ovog odjela
1961. godine otvoren je Institut za protetičku rehabilitaciju i amputirane, a
još je i danas jedina ustanova za rehabilitaciju tako kompleksnog oštećenja.
Kupke u Hrvatskoj, nazvane „toplice“, s izvorištima termalne vode i povoljnim
klimatskim uvjetima, korištene još od rimskih vremena, procvale su za vrijeme
Austro-Ugarske u 19. stoljeću i povremeno se povećavale.
Modaliteti fizikalne medicine dodani su da bi nadopunili prirodne čimbenike.
Na osnovi iskustva iz kupališta, Institut za fizikalnu medicinu otvoren je u
174
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179
I. DŽIDIĆ i sur.: Rehabilitacijska med. u hrvatskoj – izvori i praksa
Zagrebu 1928. godine, a 1938. godine unutar njega počeo je raditi Centralni
odjel za reumatologiju, započinjući time snažnu vezu između fizikalne medicine
i reumatologije i utvrđujući prioritet koji je dan fizikalnoj terapiji i bolestima
mišićno-koštanog sustava unutar rehabilitacijske medicine. Trend se povećao
kad se 1992. godine spojio Institut za balneologiju i klimatologiju s Institutom
za rehabilitaciju reumatskih pacijenata KBC-a Zagreb, da bi se na taj način
stvorio edukacijski odsjek za reumatske bolesti i rehabilitaciju. Posljedično,
edukacija studenata medicine usmjerila se na mišićno-koštana stanja i fizikalnu
medicinu. Specijalnost rehabilitacijske medicine pojavila se sredinom 1950tih, kada su prvi liječnici završili specijalizaciju koja je trajala četiri godine i
završavala ispitom. Postali su poznati kao fizijatri i organizirali su se u Hrvatsko
društvo za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju koje 2005. godine mijenja ime u
Hrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu.
Morbiditet i mortalitet u Hrvatskoj su slični kao i u drugim europskim zemljama,
bolesti krvnožilnog sustava uzrok su 50 % smrtnosti, s moždanim udarom kao
najčešćom takvom bolešću u starijih osoba (2). Moždani udar je i najčešći
uzrok dugotrajnog oštećenja u zemlji (3). Njegova se pojavnost povećavala
i 1988. godine bila 234 na 100.000, sa smrtnošću od 30 % (4). Posljedično,
godišnje se može očekivati da će gotovo 9000 osoba preživjeti moždani udar,
pri čemu će njih 70 posto trebati hospitalnu rehabilitaciju. Postoji oko 3600
ozljeda glave godišnje, 700 (25 % od preživjelih) njih s preostalim moždanim
oštećenjem, od kojih 10 posto u komi. Ukupno 100 osoba preživi ozljedu
kralježnične moždine godišnje (OKM) i treba rehabilitaciju (5). Godišnje se
obavi oko 1000 velikih amputacija disvaskularnih donjih udova, 75 posto u
muškaraca prosječne dobi od 61 godinu; očekuje se da će 65 posto amputiranih
preživjeti tu godinu, a 70 posto preživjelih treba protetičku rehabilitaciju, tj.
400 (6). Prevalencija reumatoidnog artritisa je 4 % (7), a osteoartritisa 11 %
(8). Potreba za rehabilitacijom u pacijenata koji, nakon drugih bolesti, ozljeda
ili kongenitalnih malformacija, ostaju s oštećenjima, treba se dodati tim
podatcima, ali nema potrebnih podataka za tu procjenu. Budući da su mnoga
od stanja koja dovode do onesposobljenja vezana s dobi, može se očekivati da
će potreba za rehabilitacijom rasti zbog starenja populacije u zemlji (9).
Strukturalni elementi za rehabilitacijsku medicinu su impresivni. Za hospitalnu
rehabilitaciju 2003. godine postojala su 1972 kreveta, od toga 239 u kliničkim
i 1633 u specijalnim bolnicama za medicinsku rehabilitaciju, koje su prijašnja
kupališta i većina se kreveta ne koristi za rehabiltiaciju (tablica 1). To znači
0,42 rehabilitacijska kreveta na 1000 stanovnika – obilje jer je minimalni
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179
175
I. DŽIDIĆ i sur.: Rehabilitacijska med. u hrvatskoj – izvori i praksa
standard 0,10 na 1000 stanovnika. Ipak, postoji samo jedna specijalizirana
ustanova za rehabilitaciju od moždanog udara, a ustanove za druga kompleksna
oštećenja su raštrkane, bez međusobne interakcije i koordinacije aktivnosti i
bez suradnje u edukaciji i istraživanju (tablica 1). Dvije kliničke i 20 općih
bolnica imaju jedinice za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju koje omugućavaju
konzilijarne usluge drugim odsjecima, imaju poliklinike za pacijente s mišičnokoštanim stanjima, tj. za fizikalnu terapiju i kineziterapiju pacijenata. Ipak,
kako su te ambulantne usluge usmjerene prema gradu i instituciji, nisu
pristupačne onima koji žive u ruralnim dijelovima ili na otocima. U Hrvatskoj
(10) je 2003. bilo 225 aktivnih fizijatara, tj. 4,76 na 10.0000 stanovnika,
najviše u Europi. U isto vrijeme bilo je 1600 fizioterapeuta i neproporcionalno
malen broj radnih terapeuta i logopeda zaposlenih u rehabilitacijskoj medicini.
Većina medicinskih sestara ima znanja stečena u rehabilitacijskom sestrinstvu
naučena na radnome mjestu. Procesni elementi također pokazuju nedostatke.
Preživjeli s moždanim udarom upućuju se iz akutne skrbi u rehabilitacijske
odjele kliničkih bolnica i specijalnih bolnica; u većini tih ustanova (osim u dvije
koje mogu primiti tek nešto više od 20 % preživjelih od moždanog udara) ne
mogu dobiti adekvatan tretman zbog nedostatka radnih terapeuta, logopeda i
drugih kognitivnih terapeuta. Bolesnici nakon amputacije donjih ekstremiteta
otpuštaju se kući ili upućuju u specijalne bolnice za medicinsku rehabiltaciju na
cijeljenje batrljaka i inicijalne vježbe hoda. Institut za protetičnu rehabilitaciju
prima 550 pacijenata godišnje, 300 radi prve proteze, ali pacijenti dolaze u
Institut kasno, 38 posto s kontrakturama u bližim zglobovima, a 27 posto
koristeći se invalidskim kolicima (11). Pacijenti s OKM-om ne dolaze izravno u
centar za OKM, koji prima 200 pacijenata godišnje, pola od njih prvi put, nego
14 dana nakon operativne stabilizacije kralježnice na traumatologiju. Pacijenti
s traumatskom ozljedom mozga (TOM), gotovo uvijek zbog zatvorene traume
glave, ostaju 10-20 dana u akutnim bolnicama i potom se premještaju u centar
za TOM, koji prima 150 pacijenata godišnje, uključujući i one u komi, i 50 koji
su već bili na rehabilitaciji. Od 20 do 30 % pacijenata s TOM-om liječi se u
specijalnim bolnicama za medicinsku rehabilitaciju kojima nedostaje potrebna
kompetencija, dok svi kreveti u centru nisu popunjeni. Budući da u većini
ustanova nema radnih i govornih terapeuta, medicinske sestre učile su pacijente
osnovnim dnevnim aktivnostima (ODA), kontroli sfinktera i higijeni kože, a
fizioterapeuti su primjenjivali različite fizikalne modalitete i vježbe. Proširene
osnovne dnevne aktivnosti su teške samo za pacijente sa složenim oštećenjem.
Odsutnost terapeuta, više nego fizioterapeuta, kompromitira interdisciplinarni
pristup, koji se primjenjuje samo u nekoliko ustanova. Elementi ishoda
176
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179
I. DŽIDIĆ i sur.: Rehabilitacijska med. u hrvatskoj – izvori i praksa
ostavljaju mogućnost mnoštva želja. Na većini mjesta na kojima se provodi
rehabilitacijska medicina koristi se niz suvremenih funkcionalnih procjena i
rezultata mjerenja, ali nema dovoljno izvještaja koji se odnose na iskustva
njihove primjene. Zbog nedovoljnog praćenja nema informacija o dugoročnom
ishodu.
Rehabilitacijska medicina i sva zdravstvena skrb u državi regulirana je Zakonom
o zdravstvenom osiguranju i u suradnji s Hrvatskim zavodom za zdravstveno
osiguranje (HZZO). Bolnička skrb pokrivena je samo za krevete po ugovoru s
HZZO-om za specifično definiranu njegu; ostali kreveti koji nisu pod ugovorom
s HZZO-om mogu biti na tržištu na osnovi privatnih osiguranja. Raspodjela
kreveta koji su pod ugovorom regulirana je i plaćena prema HZZO-ovim
pravilnicima, prema kojima postoje tri kategorije bolesnika. Te se kategorije
ne temelje na profesionalnim kriterijima, i za većinu kreveta ne rade razliku
što se tiče opreme i osoblja ili učinkovitosti tretmana i ne razmatra pacijentov
potencijal za rehabilitaciju. Ovo upućuje da neke institucije nisu prikladne
potrebama pacijenata i ne definiraju korektno provođenju njihove skrbi.
Unatoč spomenutim nedostatcima, fizikalna medicina i rehabilitacija u Hrvatskoj
znatno je napredovala od 1992. godine (12), posebno ako uzmemo u obzir rat
koji je trajao od 1991. do 1995. godine (13). Sadržaji su prošireni i obnovljeni,
dobivena je nova oprema, dostupni rehabilitacijski terapeuti su doškolovani,
započelo je mjerenje rezultata, uveden je timski rad i poboljšana praksa;
rehabilitacijski fizijatri su se uključili u edukaciju studenata medicine u Splitu i
Osijeku. Iako često individualno izvrsni, sadržaji i sredstva su neravnomjerno
raspoređeni , nedostupni za sve tipove oštećenja i pokazuju veliku različitost u
opremljenosti, kako tehničkom tako i osobljem; mnogi imaju i višak kreveta.
Kao posljedica, rahabilitacijska medicina u Hrvatskoj još nije prilagođena
potrebama, ne provodi adekvatnu brigu za sve koji bi od nje mogli profitirati,
dovodi do loše iskoristivosti resursa. Nadamo se da će rehabilitacijska medicina
u Hrvatskoji proći potrebnu organizacijsku reformu i da će napredovati.
U nastojanju da postignemo ovaj cilj, profesija bi mogla napredovati na
temelju savjeta europskih stručnjaka, posebno iz UEMS-a (Udruga europskih
medicinskih specijalista) i sekcija FRM-a (fizikalna i rehabilitacijska medicina).
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179
177
I. DŽIDIĆ i sur.: Rehabilitacijska med. u hrvatskoj – izvori i praksa
Tablica 1 Jedinice bolničke rehabilitacije u Hrvatskoj
Table 1 Rehabilitation hospital units in Croatia
Rehabilitacijski kreveti*
10 specijalnih bolnica za
medicinsku rehabilitaciju
6 kliničkih bolnica
Ukupno
Kreveti (n)
Popunjenosti (%)
1633
60 - 70
239
90
1972
Jedinice za rehabilitaciju kompleksnih oštećenja+
Klinički zavod za rehabilitaciju i
ortopedska pomagala,
40++
75
80@
75
48
90
80#
75
KBC Zagreb
Centar za rehabilitaciju
kraniocerebralnih ozljeda,
SB za medicinsku rehabilitaciju
Krapinske toplice
Odjel za rehabilitaciju spinalnih
bolesti i ozljeda, SB za
medicinsku rehabilitaciju
Varaždinske toplice
Odjel za neurološku rehabilitaciju, SB za medicinsku r
ehabilitaciju Krapinske toplice
Broj kreveta koji su pod ugovorom s HZZO-om za bolničku rehabilitaciju.
Broj kreveta uključen je u ukupan broj kreveta.
Za osobe kojima su amputirani samo donji ekstremiteti.
@
65% za odrasle, 15% za djecu.
Samo 80% zauzimaju pacijenti s ozljedom kralježnične moždine.
#
60% zauzimaju pacijenti koji su preživjeli moždani udar.
TOM: traumatska ozljeda mozga.
OKM: ozljeda kralježnične moždine.
*
+
++
Literatura:
1.
Belicza B. Beginnings of professional and institutional orthopedics on the territory of
Yugoslavia. Acta Orthop Iugosl 1988;19:7-14.
2.
Tomek-Roksandić S, Tomić B, Čulig J. Leading cause od death in the category of
circulatory diseases in elderly persons in Zagreb and Croatia. Medix 2001;36:33-6.
3.
Kadojić D. Epidemiology of stroke. Acta Clin Croat 2002;41 (suppl 3):11..
178
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179
I. DŽIDIĆ i sur.: Rehabilitacijska med. u hrvatskoj – izvori i praksa
4.
Barac B. Epidemiological investigations of cerebrovascular diseases in Croatia. Liječ
Vjes 1999;31:121-6.
5.
Moslavac S, Džidić I. Rehabilitation of persons with spinal cord injuries in Croatia. Fiz
Med Rehab 2004;21(suppl 1):34.
6.
Jelić M, Kovač I. Rehabilitation of presons with amputation of limbs. In: BobinacGeorgievski A, Domljan Z, Martinović-Vlahović R, Ivanišević G (ur.). Physical
medicine and rehabilitation in Croatia. Zagreb, Naklada Frank, 2000:123-41.
7.
Jajić I, Jajić Z, Vlak T. Some epidemiological features of rheumatoid arthritis in
Croatia. Period Biol 1990;92(suppl 2):17.
8.
Kopjar B, Ćurković B, Grazio S, Vlak T. Evidence based medicine: recommendations
for the pharmatological treatment of osteoarthrotic patients. Medix 2004;13:1216.
9.
Roksandić-Tomek S, Budak A. Health status and the use of health services by the
elderly in Zagreb, Croatia. Croat Med J 1997;38:183-90.
10. Sekelj-Kauzlarić K, Bagat M, Kauzlarić N. An overview of the situation of the
profession in Croatia and some countries in Europe. Fiz Med Rehab 2004;(suppl
1):77.
11. Kauzlarić N, Sekelj-Kauzlarić K, Jelić M. Experience in prosthetic supply of patiens
with lower limb amputation in Croatia. Prosth Orth Intl 2002;26:3-100.
12. 12. Eldar R, Bobinac-Georgievski A, Susak Z. Rehabilitation of the war casualties in
Croatia 1992: a situation analyses. Croat Med J 1993;21-6.
13. 13. Bakran Ž, Bobinac-Georgievski A, Džidić I, Jelić M, Eldar R. Medical rehabilitation
in Croatia-impact of the 1991-1995 war. Croat Med J 2001;42:556-64.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179
179
Stručni radovi
Professional papers
ISSN 1846-1867
Primjena podvodne masaže
zračnim mjehurićima kod oboljelih
od multiple skleroze – opservacijska pilot-studija
Senka RENDULIĆ SLIVAR1, Oto KRAML2
Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Lipik
Ul. Marije Terezije 13, Lipik
Primljeno / Received : 2009-02-20; Prihvaćeno / Accepted: 2009-05-31
Sažetak
Podvodna masaža zračnim mjehurićima – biserna kupka, jedan je od oblika hidroterapije. Podatci iz nekih studija pokazuju da biserna kupka može dovesti do
subjektivnog poboljšanja u aktivnostima svakodnevnog života. U radu je provedena
usporedba primjene biserne kupke u bolesnika s multiplom sklerozom u specijalnoj
bolnici za medicinsku rehabilitaciju i u kućnim uvjetima. U istraživanje je uključeno
15 ispitanika obaju spolova. Oni su prema uputama specijalista fizijatra tri tjedna
svaki drugi dan primjenjivali bisernu kupku. Na početku i na kraju tretmana Barthelovim indeksom procijenjen je funkcionalni status bolesnika. U oba slučaja primjene
biserne kupelji došlo je do poboljšanja, s tim da je ono bilo nešto veće u toplicama,
što se pripisuje djelovanju termomineralne vode i drugih fizikalnih terapija koje su
primijenjene u liječenju. U ovom istraživanju biserna je kupka pokazala pozitivan
utjecaj na kvalitetu života bolesnika oboljelih od multiple skleroze između dvaju
tretmana u specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju.
Ključne riječi: biserna kupka, multipla skleroza
Application of pearly bath on patients
with multiple sclerosis – an observational pilot study
Senka RENDULIĆ SLIVAR1, Oto KRAML2
Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Lipik
Ul. Marije Terezije 13, Lipik
Summary
Underwater massage with a little air bubble (pearly bath) is a type of hydrotherapy.
Some studies suggest that pearly bath might have positive effect on subjective
180
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188
S. RENDULIĆ i sur.: Primjena podvodne masaže zračnim mjehur. kod oboljelih od multiple skleroze
measures of daily life activities. In this paper we compared effect of pearly bath in
patient with multiple sclerosis applicated in the setting of the special hospital for
rehabilitation and at home. The study involved 15 subjects of both genders. They
applied pearly bath three times a week during three weeks as perscribed by a
specialist of physical and rehabilitation medicine. Initial and final functional status
of the patients was assessed by Barthel Index. Improvement was observed in both
settings of aplication. Somewhat higher efficiency was found at the spa, probably
due to benefitial conditions in wich the treatment was carried out, such as influence
of thermomineral water and additional physical therapy. In this study pearly bath
showed positive influence on quality of life on multiple sclerosis patient between
two treatments in hospital for rehabilitation.
Key words: pearly bath, multiple sclerosis
Uvod
Danas je općenito prihvaćeno da je multipla skleroza (MS) upalni, kronični,
degenerativni poremećaj s afekcijom mijeliniziranih živčanih vlakana mozga
i leđne moždine (1). Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Lipik (u
daljnjem tekstu Bolnica) ima dugogodišnju tradiciju u rehabilitaciji oboljelih
od MS-a. Prema dostupnim podatcima, potkraj 1980-ih godina u Bolnici je
godišnje liječeno 250-300 bolesnika s tom dijagnozom s teritorija cijele bivše
države, što je činilo oko 5 % od ukupnog broja stacionarnih pacijenata (2). U
razdoblju od 1996. do 1998. god. oboljeli od MS-a činili su 4,5 % sveukupno
rehabilitiranih bolesnika (3). Tijekom 2003. godine stacionarnu rehabilitaciju
u Bolnici provelo je 110 bolesnika s MS-om, od kojih je 18 % bilo iz Požeškoslavonske županije (PSŽ), a 2006. godine 124 bolesnika, od toga 12 % iz PSŽa (4). Prema smjernicama suvremene neurologije i fizikalne i rehabilitacijske
medicine u liječenju i rehabilitaciji tih bolesnika, osim medikamentoznog
liječenja i procedura fizikalne terapije, koriste se i različita prirodna ljekovita
sredstva kao što su dodaci prehrani, lokalna aplikacija ljekovitih sredstava
(eventualno u sklopu balneoterapije) ili aromaterapija. Podvodna masaža
zračnim mjehurićima u našoj bolnici kao jedan od oblika hidroterapije uvedena
je 2000. godine na inicijativu autora članka (5). Djelovanje zračnih vrtloga na
bol temelji se na nekoliko pretpostavki:
1. vrtlog podiže prag podražaja mehaničkih kožnih receptora te se smanjuje
percepcija boli,
2. vrtlozi pospješuju pojačano stvaranje supstancija u tijelu koje umiruju bol,
3. sprječava se širenje boli na druga područja (6-8).
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188
181
S. RENDULIĆ i sur.: Primjena podvodne masaže zračnim mjehur. kod oboljelih od multiple skleroze
BK je danas sastavni dio programa liječenja oboljelih od MS-a u našoj Bolnici
zbog relaksirajućeg djelovanja, pozitivnog učinka na redukciju spazma paretične
muskulature, subjektivnog osjećaja smanjenja boli, poboljšanja sna i općeg
stanja bolesnika (6, 9).
Cilj je ovog rada usporedba učinka djelovanja BK kod oboljelih od MS-a nakon tri
tjedna primjene, svaki drugi dan, pri liječenju u Bolnici i u kućnim uvjetima.
Materijal i metode
U ovo opservacijsko istraživanje koje je trajalo dva puta po tri tjedna za
svakog ispitanika, uključeno je 15 istih bolesnika obaju spolova s potvrđenom
simptomatskom MS-om. Svi su bolesnici bili s područja PSŽ-a, članovi
Društva multiple skleroze PSŽ-a (u daljnjem tekstu Društva). Članovi Društva
primjenjivali su ovaj oblik hidroterapije između dviju bolničkih rehabilitacija
radi očuvanja psihofizičke kondicije. Društvo je imalo uređaj za BK (Smarti
biserna kupka, metronic electronic gmbh, Rotweill), te su se njime članovi
mogli naizmjenično koristiti u kućnim uvjetima prema rasporedu, a u ovisnosti
o kliničkom stanju svakog pojedinca i nakon konzultacije sa specijalistom
fizijatrom (5, 10).
Bolesnici su, inače, bili pod redovitom kontrolom neurologa, a jedanput godišnje
dolazili su na stacionarnu balneorehabilitaciju u Bolnici. Ispitanici su praćeni u
jednogodišnjem periodu tijekom tri tjedna rehabilitacije u Bolnici i kod kuće.
Prvi pregled bio je na dan dolaska, a kontrolni dvadeseti dan pri otpustu. Nakon
4-6 mjeseci nakon otpusta iz Bolnice oni su, kao članovi Društva, primjenjivali
BK tri tjedna u svojoj kući. Procjena u kućnim uvjetima učinjena je, također, na
početku i na završetku tretmana. BK je indicirao specijalist fizikalne medicine i
rehabilitacije koji je također dao točne upute bolesnicima (i članovima njihove
obitelji), a provođen je kod kuće, uz mjere opreza i odgovarajuće doziranje.
Uređaj za primjenu BK proizvodi strujanje zraka koji može biti obogaćen
ozonom u koncentraciji povoljnoj za ljudsko zdravlje, tj. od 0,005-0,05 ppm
(11). Jedan ppm (kratica od engl. parts per million) predstavlja jedan dio na
1.000.000 dijelova (ili vrijednost 10-6). Stoga, ako promatramo preporučenu
količinu ozona (u mg/ 1 l vode), ona iznosi od 5 x 10-9 do 5 x 10-7, što je
ekvivalent jedne kapljice (ozona) u 50 litara vode. Topli zračni mjehurići s
ozonom koji izlaze iz podloška na dnu kade proizvode zračno-vodene vrtloge
koji na putu prema površini vode stvaraju kovitlace. Oni termički i mehanički
podražuju kožu i potkožno tkivo uz istodobnu masažu površine cijeloga tijela
koje je u vodi, pritiskom od 0,18 do 1,12 atm (5-8). Ovisno o općoj kondiciji i
182
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188
S. RENDULIĆ i sur.: Primjena podvodne masaže zračnim mjehur. kod oboljelih od multiple skleroze
cjelokupnom zdravstvenom stanju pacijenata određuje se koliki će dio tijela biti
izložen djelovanju zračnih mjehurića. Tako imamo trećinsku kupku – voda seže
do prepona, polovinsku kupku – voda pokriva bokove, tročetvrtinsku kupku –
izvan vode je samo glava. Vrtlozi dovode do nježnog pritiska na kožu što može
rezultirati bolnijom reakcijom inače bolnih točaka na tijelu, pa je jačinu zračnih
mjehurića potrebno individualno prilagoditi. Razlikujemo BK za oslabljene,
rekonvalescente i starije osobe (jačina zračnih mjehurića 4), srednje laganu
(od 5 do 6) i snažnu za dobro kondicionirane osobe (od 7 do 10). Ne osjeća li
se jača bol ili se ona smanjuje tijekom BK, intenzitet je pravilno doziran.
Fizijatar je bio telefonski dostupan svim ispitanicima i u redovitom kontaktu s
predsjednikom Društva. Indiciran je intenzitet mjehurića 4, kanal 4, a vrijeme
trajanja kupelji bilo je prvi tjedan 10 minuta, a drugi i treći tjedan 15 minuta
uz temperaturu vode od 34ºC (tablica 1). Kupka je primjenjivana svaki drugi
dan. U Bolnici je kupelj provedena u termomineralnoj vodi bez dodataka
aromatičnih ulja, a u kućnim uvjetima dodavano je ulje za kupanje na bazi
lavande. Na prvom pregledu i kontrolnom pregledu procijenjena je funkcionalna
samostalnost bolesnika Barthelovim indeksom (12). Rezultati su obrađeni
deskriptivnim (srednja vrijednost i standardna devijacija) i komparativnim
statističkim metodama (T-test za zavisne i nezavisne uzorke). Korišten je
Microsoft Office Excel, Vista 2007 i SPSS za Windowse, verzija 15.0.
Tjedan
Dnevno trajanje
Intenzitet
Temperatura vode
primjene
kupke (min)
mjehurića
(stupnjevi Celzijusa)
svaki drugi dan
1.
10
4
34
2.
15
4
34
3.
15
4
34
Tablica 1 Jedinice bolničke rehabilitacije u Hrvatskoj
Table 1 Rehabilitation hospital units in Croatia
Rezultati
Među 15 ispitanika bilo je osam (53%) žena prosječne dobi 33 ± 3,2 god.
(raspon 24-41 god.) i sedam (47%) muškaraca prosječne dobi 54 ± 4,7 godine
(raspon 42-66 god.). Vrijednost Barthelova indeksa kod bolničkih ispitanika
iznosila je inicijalno 63,1 ± 7,2, a nakon provedene terapije 82,3 ± 6,4. Na
početku kućnog tretmana Barthelov indeks je bio 69,2 ± 6,2, a nakon liječenja
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188
183
S. RENDULIĆ i sur.: Primjena podvodne masaže zračnim mjehur. kod oboljelih od multiple skleroze
86,3 ± 7,1. Inicijalne vrijednosti u stacionarnim i u kućnim uvjetima nisu
bile statistički značajno različite (p > 0,05). Rezultati su pokazali značajno
poboljšanje vrijednosti nakon primjene BK u obje grupe ispitanika (p < 0,05).
Iako je nađen nešto veći porast funkcionalne samostalnosti ocijenjen za vrijeme
bolničke aplikacije BK, razlika nije bila statistički značajna s obzirom na uvjete
primjenjivanja BK (p > 0,05) (slika 1).
Legenda: BK = biserna kupka; Hosp. BK = hospitalno primijenjena BK.
Legend: BK = pearly bath; Hosp. BK = pearly bath applicated at the spa.
Slika 1. Usporedba vrijednosti Barthel indeksa (srednja vrijednost) kod oboljelih
od multiple skleroze (n=15) na početku i na nakon tri tjedna primjene
biserne kupke (BK) u stacionarnim i kućnim uvjetima.
Fig 1. Comparison of Barthel index value (mean value) in multiple sclerosis
patients (n=15) initially and after three weeks pearly bath applications
at the spa and at home
Kod ispitanika tijekom tretmana nisu zabilježene nuspojave primjene BK, ni u
Bolnici, ni kod kuće.
Rasprava
U hidroterapiji, kao dijelu programa balneorehabilitacije, koristi se toplinski
učinak vode, fizikalna svojstva vezana uz hidrostatski tlak i podizanje aerobnih
sposobnosti, lakše izvođenje pokreta u vodi, sile otpora i trenja radi snaženja
muskulature te kemijsko-fizikalno djelovanje prirodnih sastojaka termalnih i
termomineralnih voda ili drugih tvari (npr. aromatičnih ulja koja se dodaju u
vodu) koje djeluju preko kože ili se inhaliraju (13-17). Kvaliteta rada u toplicama
uključuje stalno unaprjeđivanje načina rada, davanje podrške uvođenju novih
programa i drugačijih oblika tretmana, a ne manje je važno poznavanje
184
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188
S. RENDULIĆ i sur.: Primjena podvodne masaže zračnim mjehur. kod oboljelih od multiple skleroze
bolesnika i spoznaje o njihovim željama i potrebama (5, 17-19). Oboljeli od
MS-a organizirani su unutar zajednice, u svojim udruženjima međusobno se
osnažuju i daju si podršku, informirani su o svojoj bolesti, mogućnostima
liječenja i skloni su prihvatiti i primijeniti neki novi način terapije, ako su za
njega čuli ili im ga je preporučio liječnik. U studiji na 1573 bolesnika s MS-om,
od čega su 74 % bile žene, s prosječnim trajanjem bolesti 18 godina, njih
44% navelo je veću sklonost primjeni komplementarnih i alternativnih metoda
u liječenju svoje bolesti u odnosu na službenu medicinu (p<0,05), a njih čak
70% primijenilo je nešto od toga barem jedanput od početka bolesti (19). Prije
10-ak godina BK je bio novina u hidroterapiji u našoj Bolnici. U početku smo
ga primjenjivali u rehabilitaciji bolesnika nakon cerebrovaskularnog inzulta,
traumatskih i sportskih ozljeda (5, 6, 9). Kako su bol i spazam u međusobnoj
povezanosti, smanjenje boli pridonosi relaksaciji mišića i poboljšanju cirkulacije.
Taj uzročno-posljedični zatvoreni krug opravdava terapijsku primjenu BK
kod oboljelih od MS-a. Djelovanjem zračnih mjehurića na mehanoreceptore
u koži, potkožju i mišićima, postiže se neizravni učinak na periost, kosti i
zglobove, što ne treba zanemariti kao doprinos u prevenciji padova, a time i
vegetativnim i somatskim funkcijama. Također treba istaknuti pozitivan učinak
kupelji i na psihičke funkcije, u smislu psihorelaksacije, poboljšanja sna i
sedativnog učinka tretirane osobe (6-8, 20). Transverzalna studija na 1063
osoba sa MS-om pokazala je značajno veću prevalenciju problema spavanja
(više od 50%) nego u ostaloj populaciji ili drugim kroničnim poremećajima
(33%), što također utemeljeno opravdava primjenu BK kod osoba s MS-om
(21). Iako različite studije ne pokazuju jasan utjecaj fizikalne i okupacione
terapije na redukciju oštećenja i onesposobljenja, pacijenti u većini studija
navode subjektivan osjećaj poboljšanja (1, 22-24). Računalnim pretraživanjem
(putem Academic Source Premier) i uporabom riječi „multipla skleroza,
hidroterapija, biserna kupka“ nije nađeno publiciranih podataka o efektima
primjene BK i kod oboljelih od MS-a. BK je primjenjivan kod poremećaja
cirkulacije, sna, umora, limfedema, klimakteričnih i premenstrualnih tegoba,
upale mišića, bolnih sindroma kralježnice i sindroma prenaprezanja, Sudeckova
sindroma, neuralgija, opstipacija, u rekonvalescenciji, stanjima stresa, upalnim
reumatskim bolestima, te kod nekih kožnih bolesti (akne, psorijaza) – od kojih
neki čine simptome koje susrećemo kod oboljelih od MS-a (6). Temperatura vode
koja se preporuča u tretmanu bolesnika sa MS-om je polusvježa (hipotermna)
kupka (30-34ºC), rjeđe polutopla (izotermna) kupka (34-38ºC), iako praksa
pokazuje da bolesnici preferiraju toplije kupke (6, 7, 25). Prema podatcima iz
literature duljina pojedinačnog tretmana varira od 5 do 10 minuta u početku
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188
185
S. RENDULIĆ i sur.: Primjena podvodne masaže zračnim mjehur. kod oboljelih od multiple skleroze
primjene, tri puta tjedno, do 15-20 minuta u drugom i sljedećim tjednima
primjene, svaki drugi dan, što ovisi o kliničkom nalazu i fazi bolesti te ako
se kupka dobro podnosi (6-8). Dodavanjem aromatičnog ulja lavande u vodu
otklanja se umor, smanjuje se napetost u mišićima, potiče cirkulacija i izmjena
tvari te obrambene sposobnosti organizma (16, 17). Nakon svakog tretmana
preporuča se odmor, a kupku je za vrijeme jedne serije primjene uputno
koristiti uvijek u isto doba određenih dana. Povisivanje intenziteta jačine zračnih
mjehurića (moguća dozaža od 4 do 10) i produženje trajanja kupke dopušteno
je samo kada se smanji potreba za odmorom nakon kupke. Preporuča se početi
s intenzitetom 4 kao optimalnim. Potrebno je naglasiti da najviši intenzitet
kod primjene BK nikako ne znači i najbolju dozu. Uvjete primjene same
kupke potrebno je individualno prilagoditi da bi se dobilo željeno djelovanje
(5, 6-8, 10). BK nalazi svoje mjesto primjene i u kućnoj uporabi uz uvjet
dovoljno prostrane kade, educiranosti o načinu primjene, angažmanu obitelji
i samokritičnom pristupu oboljelih tretmanu te podršci lokalne zajednice, npr.
putem društva MS-a (10). Prijeko je potrebna međusobna i redovita suradnja
regionalnih liječnika obiteljske medicine, specijalista fizikalne i rehabilitacijske
medicine, neurologa i svih onih koji timski liječe/prate ove bolesnike radi bolje
protočnosti informacija, novih iskustava i stajališta u liječenju bolesnika sa
MS-om, te provedba svega toga putem društava oboljelih, educiranja javnosti
na razini uže i šire društvene zajednice. Osnovni je cilj pružanje pravodobne
i učinkovite skrbi osobama s invaliditetom da postignu i održavaju optimalnu
funkciju u interakciji sa širom fizičkom, socijalnom i ekonomskom okolinom.
Pri tome je rehabilitacija osnova zdravstvene strategije prema integracijskom
modelu ljudske funkcije Svjetske zdravstvene organizacije i pridonosi podizanju
kvalitete života oboljelih od MS-a.
Ograničenja ovog istraživanja su opservacijski nacrt studije, malen broj
ispitanika, te relativno kratko trajanje eksperimentalnog tretmana, koji je
vremenski ograničen trajanjem stacionarne rehabilitacije, te nedostatni stručni
nadzor pri kućnoj primjeni BK.
Zaključak
Biserna kupka (BK) je podvodna masaža toplim zračnim mjehurićima
oplemenjenim ozonom. Usporedbom učinaka BK na funkcionalnu sposobnost
15 istih bolesnika s MS-om u toplicama i kućnim uvjetima nađeno je statistički
značajno poboljšanje nakon trotjedne primjene (svaki drugi dan) u oba
186
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188
S. RENDULIĆ i sur.: Primjena podvodne masaže zračnim mjehur. kod oboljelih od multiple skleroze
okruženja. Međutim, u ovom istraživanju nije bilo statistički značajne razlike u
funkcionalnoj sposobnosti bolesnika (mjereno Barthelovim indeksom) između
dviju grupa na početku ni nakon tri tjedna primjene BK. Dakle, u periodima
između stacionarne balneorehabilitacije u lječilištu, BK se može koristiti u svrhu
održavanja funkcionalnog stanja i kondicioniranja oboljelih od MS-a. Potrebna
su daljnja istraživanja na većem broju ispitanika da bi se točnije utvrdio učinak
BK na bolesnike s MS-om.
Literatura:
1.
Assucena, A, Munoz Lasa, S, Pradas Silvestre, J. Multiple Sclerosis. Book of Abstracts,
7th Mediterranean Congress of Physical and Rehabilitation Medicine, Portorose,
Slovenia. 2008:103.
2.
Kraml, O, Czukor, M, Šreter, I. Naša iskustva u balneoterapiji kod oboljelih od
multiple skleroze. Zbornik radova II balneoklimatološkog kongresa Jugoslavije,
Igalo Experience. 1990:305-7.
3.
Kraml, O, Gajšak-Špančić, A. Ljekoviti činitelji Lipika. U: Ivanišević G, ur. Toplički
ljekoviti činitelji u Hrvatskoj. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske.
2001:85-8.
4.
Kraml, O. Regionalna zastupljenost oboljelih od multiple skleroze liječenih u
specijalnoj bolnici Lipik tijekom 2006.g. Neurol Croat 2007;56(1):226.
5.
Rendulić Slivar, S. Primjena podvodne masaže zračnim mjehurićima kod oboljelih
od multiple skleroze. Požega, Glasilo društva multiple skleroze Požeško-slavonske
županije Naše nade, 2001;(8):8-9.
6.
Cordes, JC. Sprudelmassagebader im Rahmen wissenschaftlich begrundeter
Therapie, Metronic electronic gmbh, Rottweil. 1989.
7.
Cordes, JC. Podvodna masaža zračnim mjehurićima. Rijeka: Smarti. 1995.
8.
Vlak, T, Smrke, M. „Smarti“ biserna kupelj – primjena u fizikalnoj terapiji. Rijeka:
Smarti, 2000:1-5.
9.
Kraml, O. Fizikalna terapija multiple skleroze u Bolnici Lipik tijekom 2003.g.
Fizikalna medicina i rehabilitacija. Zagreb: Hrvatsko društvo za fizikalnu medicinu i
rehabilitaciju HLZ-a. 2004;(1):103.
10. Rendulić Slivar, S, Kraml, O, Topić, M. Primjena podvodne masaže zračnim
mjehurićima u oboljelih od multiple skleroze kod kuće i u toplicama. U: Ivanišević G,
ur. Lječilišna medicina, hidroterapija, aromaterapija. Zagreb: Akademija medicinskih
znanosti Hrvatske. 2008:113-7.
11. Vujnović, V, Lisac, I. Ozon u godini Nikole Tesle. U: Ivanišević G, ur. Zdravstveni i
lječilišni turizam. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske. 2005:19-25.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188
187
S. RENDULIĆ i sur.: Primjena podvodne masaže zračnim mjehur. kod oboljelih od multiple skleroze
12. Shah, S, Vanclay, F, Cooper, B. Improving the sesitivity of the Barthel Index for
stroke rehabilitation. J Clin Epidemiol 1989;42(8):703-9.
13. Grazio, S, Skala, H. Imerzijska hidroterapija u liječenju bolesnika s bolestima sustava
za kretanje, U: Ivanišević G, ur. Lječilišna medicina, hidroterapija, aromaterapija.
Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske. 2008:93-108.
14. Ivanišević, G. Prirodni ljekoviti činitelji u zdravstvenom turizmu U: Ivanišević G, ur.
Zdravstveni turizam u Hrvatskoj. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske.
2001:33-9.
15. Kraml, O. Mramorne kupke u Lipiku. U: Ivanišević G, ur. Zdravstveni i lječilišni
turizam. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske. 2005;154-6.
16. Poštić, S. A kao aromaterapija. Zagreb, Etera, 2005.
17. 17. Alexander, M. Aromatherapy and Immunity: How the Use of Essential Oils Aids
Immune Potentiality. Int J Aromatherap 2002;12(1):49-56.
18. 18. Avelini Holjevac, I. Upravljanje kvalitetom zdravstvenog turizma.U: Ivanišević
G, ur. Zdravstveni turizam i vrednovanje prirodnih ljekovitih činitelja. Zagreb:
Akademija medicinskih znanosti Hrvatske. 2002:157-63.
19. Schwarz, S, Knorr, C, Frachenecker, P. Complementary and alternative medicine for
multiple sclerosis. Mult Scler 2008;14(8):1113-9.
20. Rendulić Slivar, S, Kraml, O. Utjecaj termomineralne kupelji na stres zbog boli. U:
Ivanišević G, ur. Lječilišta, zdravlje, stres. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti
Hrvatske. 2007;140-3.
21. Bamer, AM, Johnson, KL, Amtmann, D, Kraft, GH. Prevalence of sleep problems in
individuals with multiple sclerosis. Mult Scler 2008;14:1127-30.
22. Wiles, CM. Physiotherapy and related activities in multiple sclerosis. Mult Scler
2008;14:863-71.
23. Bishop, M, Frain, MP, Tschopp, MK. Self-Management, Perceived Control, and
Subjective Quality of Life in Multiple Sclerosis. Rehabilitation Counseling Bulletin
2008;52(1):45-56.
24. Plow, MA, Mathiowetz, V, Resnik, L. Multiple Sclerosis: Impact of Physical Activity on
Psychosocial Constructs. Am J Health Behav 2008,32(6):614-26.
25. Čepelak, R. Balneološka (balneokemijska) analiza termomineralnih voda i peloida.
U: Ivanišević G, ur. Toplički ljekoviti činitelji u Hrvatskoj. Zagreb: Akademija
medicinskih znanosti Hrvatske. 2001:19-25.
188
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188
Predstavljamo vam .....
Thalassotherapia – Opatija
jučer, danas, sutra
Priredila: Tatjana KEHLER, dr. med.
Uvod
Opatija, turističko mjesto, lječilište sa stoljetnom tradicijom smješteno je u
vrhu Kvarnerskog zaljeva na terasastim obroncima Učke, na istočnoj obali Istre,
u neposrednoj blizini Rijeke. Nekada je to područje bilo naseljeno Liburnima.
Hrvati su ga naselili poslije 7. stoljeća. Sačuvali su svoj jezik, pismo (glagoljicu)
i vjeru, iako su više od tisuću godina živjeli izvan sklopa hrvatske države.
Opatija u prošlosti
Afirmacija Opatije kao klimatskog lječilišta započela je 1885. g. Malo ribarsko
selo s nekoliko kuća smještenih među maslinama i lovorom, razvilo se u svjetski
poznato lječilište koje su posjećivale mnoge poznate osobe tog vremena. Među
ostalima, zahvaljujući entuzijazmu prof. dr. Juliusa Glaxa, prof. dr. Theodora
Billrotha i prof. dr. Maxa Oertela. Oni su na nagovor Friedricha Juliusa Schulera,
direktora austrijskih Južnih željeznica, izradili plan razvoja Opatije.
Spoznavši povoljno djelovanje blage mediteranske klime i bujne vegetacije,
Billroth je propagirao Opatiju kao mjesto pogodno za zdravstveni turizam. Time
je pridonio stvaranju njezine reputacije kao klimatskog lječilišta, poglavito za
srčane i plućne bolesnike. Prof. dr. Billroth, svjetski poznati kirurg, i sam teški
srčani i plućni bolesnik, dolazio je u Opatiju svake zime, a u njoj je i umro
u veljači 1894. g. Car Franjo Josip izdao je 1899.g. edikt kojim je Opatija
proglašena klimatskim lječilištem (Kurort).
Prije I. svjetskog rata postojalo je 12 sanatorija u kojima su radila 62 liječnika.
Od 1909. do 1911. g. izlazio je časopis „Zentralblatt fur Thalassotherapie,
Klimatologie und verwandete Wissenzweige“.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 189-192
189
Predstavljamo vam .....
Thallassotherapia-Opatija osnovana je 1957. g. kao Zavod za rehabilitaciju
srčanih bolesnika, a poslije i reumatskih. Početak razvoja Opatije kao lječilišta
zahvaljujemo prof. dr. Čedomilu Plavšiću koji je uveo nove postulate u liječenje
i rehabilitaciju srčanih bolesnika. Konstituirajuća sjednica Stalnog odbora
ugostiteljske komore za balneološka i klimatološka pitanja Opatije održana
je 5. kolovoza 1952. U želji da se ostvari ozbiljan, na znanstvenim osnovama
utemeljen lječilišni centar (Thalassotherapia) ostvarene su dobre veze s
tadašnjim Savjetom zdravlja u Zagrebu i
vodećim tadašnjim znanstvenim
krugovima u zemlji i inozemstvu. Afirmaciji Opatije kao lječilišta uvelike su
pripomogli svojim radom prof. dr. J. Budak i akademici A. Šercer i I. Padovan.
Prvi bolesnik primljen je u zgradu „Dubrave“ 12. prosinca 1959. g. Poliklinički
odjel započeo je s radom 2. srpnja 1960.g. Bio je smješten, kao i danas, u
zgradu Europa I.
Zgrada fizijatrije otvorena je 17. lipnja 1971., a suradnikom za bolesti
reumatizma imenovan je prof. dr. Ferdo Licul.
Uspješna suradnja Thallassotherapije i najjačeg austrijskog osiguravajućeg
društva – Allgemeine Unfallversicherungsanstalt Wien (AUVA) započela je 1961.
Do danas je u našoj ustanovi liječeno više od 8 000 dermatoloških bolesnika
iz Austrije.
Od 1963. do 1987. u našoj je bolnici liječeno više od 10 000 reumatoloških
bolesnika iz Švedske. Radilo se o bolesnicima s reumatoidnim artritisom i
ankilozantnim spondilitisom u smirenoj fazi, koje je u Opatiju uputilo švedsko
zdravstveno osiguranje (Lans Landsting).
U Zavodu su od 1965. do 1974. izrađena tri znanstvena programa. Dva su
bila u sklopu programa i pomoći SAD-a. Imali su oznake VRA (Vocational
Rehabilitation Administration), SRS (Social and Rehabilitation Service). Treći
je program obrađivan u sklopu radne grupe Svjetske zdravstvene organizacije
(WHO).
Thalassotherapia danas
Od osnutka, ustanova, se s jedne strane bavi liječenjem i rehabilitacijom
srčanih i plućnih, a s druge strane bolesnika s poteškoćama sustava organa
za kretanje. Rehabilitacija se provodi stacionarno i ambulantno. Ustanova
obuhvaća 7 832 četvornih metara i raspolaže s 236 kreveta. Bolnički kompleks
čini pet međusobno povezanih zgrada.
190
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 189-192
Predstavljamo vam .....
U veljači 1999. u Thalassotherapiji - Opatija osnovan je Referentni centar za
zdravstveni turizam i medicinski programirani odmor Ministarstva zdravstva
Republike Hrvatske.
U tom kontekstu, Thalassotherapia - Opatija u jesen 2004. godine započinje s
izgradnjom THALASSO-WELNESS centra.
Novi je objekt smješten u bambusovoj šumici i povezan je toplim vezama s
postojećim zgradama Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju bolesti
srca, pluća i reumatizma - THALASSOTHERAPIA-OPATIJA, uz maksimalno
poštovanje okolne arhitekture i raslinja. U novosagrađenom objektu je i bazen
s morskom vodom i nizom vodenih efeketa te okolnih whirpoola.
Uz tzv. vodeni park, klijentima su na raspolaganju saune (finska i biosauna),
razne vrste kupelji gimnastička i fitnes dvorana, različiti oblici masaže, njega
nogu, ruku i lica, tretman cijelog tijela i sl. Morska voda u bazenu pročišćava
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 189-192
191
Predstavljamo vam .....
se sustavom filtara, tako da je svaka dva sata u bazenu praktički nova, čista
morska voda. Svakih 20 minuta profiltrira se morska voda u whirpoolima.
Posebno je predviđen bazen s morskom vodom za djecu.
Specifičnost ovog centra (u odnosu na ostale welness centre u Opatiji) je u
pomno smišljenim zdravstvenim programima koji su se provodili pod kontrolom
medicinskog osoblja (liječnika specijalista: fizijatra, reumatologa, internistakardiologa, dermatologa, neuorloga, te kineziterapeuta). U ponudu su uključeni
programi za: sportaše, mršavljenje, menadžere, kardiološke probleme,
prevenciju osteoporoze, bolne sindrome, tretmane ljepote, protiv stresa... Postoji mogućnost pregleda kod kardiologa, reumatologa, dermatologa, neurologa
i kliničkog psihologa, te dijagnostike u našem postojećem kardiopulmološkom
laboratoriju, odnosno fizijatrijsko-reumatološkoj, dermatološkoj i neurološkoj
ambulanti. Uz navedene programe nudi se zdrava, individualno prilagođena
prehrana. Menije sastavlja sestra dijetetičarka pod kontrolom liječnika i
nutricionista.
Naš je rad zasnovan na dugogodišnjem iskustvu rehabilitacije srčanih i
plućnih bolesnika. Prošle su četiri godine otkako se započelo s programom
kontroliranog mršavljena i programom za prevenciju osteoporoze. Važno je
napomenuti i iskustvo u rehabilitaciji dermatološkoh bolesnika (suradnja s
austrijskim osiguravajućim društvom AUVA više od 40 godina), te reumatskih
bolesnika. Uspjeh u dosadašnjem radu možemo zahvaliti timskom pristupu
gdje je pacijent, budući gost, na prvome mjestu. Inzistiramo na indivdiualnom
pristupu svakom pojedincu.
Tijekom 2008. Thalassotherapia Opatija kvalitetom se izborila za poziciju
vodeće kardiovaskularne rehabilitacijske institucije u državi, te se na
temeljima dugotrajnog ulaganja u kadrove prvi put transformirala u sjedište
jedne sveučilišne katedre, Katedre za rehabilitacijsku medicinu Medicinskog
fakulteta Sveučilišta u Rijeci. U jesen 2009. osnovana je Klinika za kardiologiju
i kardiološku rehabilitaciju.
192
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 189-192
Novosti iz stručne literature
Sistematizirani pregled: medicinska
gimnastika i druge vrste fizikalne terapije
za pacijente s neuromuskularnim bolestima
Priredila: Margareta PITLOVIĆ BAČIĆ, dr. med.
Predmet ove studije bio je sumiranje dostupnih dokaza o medicinskoj gimnastici
i drugim tipovima fizikalne terapije za pacijente s neuromuskularnim bolestima
i kritički pristup njima.
Neuromuskularne bolesti (NMB) čine heterogenu grupu poremećaja, uključujući
bolest motoneurona, poremećaj motoričkih korjenova ili perifernih živaca,
poremećaj neuromuskularne spojnice i mišićne bolesti. Progresija tih bolesti
varira. Deficit može biti u obliku mišićne slabosti, senzornog gubitka, boli,
umora i autonomne disfunkcije ili njihova kombinacija. Takvi udruženi deficiti
vode do oštećenja lokomotornog sustava i osjetnih funkcija, ograničenja u
aktivnostima i svakodnevnom životu. Postoji oko 600 NMB-a s velikom razlikom
u medikamentnoj i fizikalnoj terapiji. Ne postoji dogovor o tipu i intenzitetu
fizikalne terapije. Fizikalna terapija često uključuje vježbe za poboljšanje ili
očuvanje mišićne funkcije (snage, izdržljivosti) i aerobnog kapaciteta, kako
bi se prevenirali ili smanjili sekundarni problemi kao što su kontrakture, bol ili
umor. Korist i učinkovitost vježbanja u NMB-u su nejasni, osobito kada se radi
o primjerenom intenzitetu vježbanja.
Tri sistemska pregleda iz Cochraneova registra, koja su se usredotočila na
jedan tip NMB-a ili na specifičan tip medicinske gimnastike bili su ograničeni
na randomizirane kliničke studije ili kontrolirane kliničke studije. U pregledu
Van der Kooija i suradnika zaključeno je da vježbe jačanja mišića umjerenog
intenziteta u mišićnoj distrofiji i facioskapulohumeralnoj distrofiji nisu štetne,
ali nema dovoljno dokaza o njihovoj učinkovitosti. Taj se zaključak temeljio
na dvije randomizirane kliničke studije. White i suradnici napravili su osvrt na
terapiju vježbanjem za ljude s perifernom neuropatijom i zaključili da nema
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 193-198
193
Novosti iz stručne literature
dovoljno dokaza o učinku na njihove funkcionalne mogućnosti. To se temeljilo
na jednoj randomiziranoj kliničkoj studiji koja je bila uključena i u Van der
Kooijev pregled. Proučavanjem liječenja spasticiteta kod pacijenata s ALS-om,
Ashworth i suradnici zaključili su da dostupni dokazi nisu dovoljni za ocjenu
jesu li individualne vježbe za izdržljivost mišića trupa i udova umjerenog
intenziteta korisne ili štetne za te pacijente. Zaključak se također temeljio na
jednoj randomiziranoj kliničkoj studiji. Postoje prijašnji osvrti na medicinsku
gimnastiku kod pacijenta s NMB-om, ali im nedostaje sistematski pregled.
Cilj ove studije bio je sumirati i kritički prikazati dostupne dokaze o medicinskoj
gimnastici i drugim oblicima fizikalne terapije za pacijente s NMB-om, kako bi
poduprli neurologe, fizijatre i fizioterapeute u njihovu kliničkom prosuđivanju
za pojedine pacijente s NMB-om. Proveden je napredni sistematizirani pregled
koji je uključivao randomizirane kliničke studije, kontrolirane kliničke studije i
druge tipove studija (case studije bile su isključene), kao i sve tipove vježbi i
fizikalne terapije i sve tipove NMB-a. U pretraživanju su korišteni Cochraneov
centralni registar kontroliranih studija i njihova baza sistemskih pregleda,
Medline, CINAHL, EMBASE (rehabilitacija i fizikalna medicina) i reference
osvrta i članaka. Sudionici su imali neki od NMB-a: bolest motoneurona, bolest
motoričkog korijena ili poremećaj perifernog živca, poremećaj neuromuskularne
spojnice, mišićne bolesti. Isključeni su djeca i adolescenti s Duschenovom
mišićnom distrofijom, spinalnom mišićnom atrofijom i Beckerovom mišićnom
distrofijom, te pacijenti sa znakovima mišićne slabosti, boli ili umora koji
nisu bili povezani sa specifičnim NMB-om ili su imali dijagnoze koje su
uključivale sindrom kroničnog umora, ozljede kralježnične moždine, sindrom
gornje torakalne aperture, refleksnu simpatičku distrofiju, tumor ili stečenu
imunodeficijenciju. Iako često klasificirane kao NMB, dijabetička neuropatija i
kompresivne neuropatije i radikulopatije nisu bile uključene u ovaj pregled.
Uključeni su različiti modaliteti fizikalne terapije: 1. vježbe jačanja mišićne
snage, 2. aerobne vježbe, 3. vježbe disanja, 4. druge intervencije, kao što
su tehnike relaksacije, vježbe za poboljšanje mobilnosti, uključujući transfer
i hodanje, funkcionalnu električnu stimulaciju, edukaciju pacijenata, obitelji i
skrbnika, 5. kombinacija navedenih.
Mjere ishoda morale su biti na razini tjelesnih funkcija, aktivnosti ili sudjelovanja
prema definiciji ICF-a (International Classification of Functioning, Disability and
Health). Na razini tjelesnih funkcija, mjere ishoda uključuju mjerenje mišićne
snage ili izdržljivosti, opseg pokreta, aerobni kapacitet, plućnu funkciju, disanje,
194
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 193-198
Novosti iz stručne literature
bol ili umor (isključeno je mjerenje krvnog tlaka i krvni parametri). Mjere ishoda
na razini aktivnosti i sudjelovanja uključivale su pokazatelje hodanja i šetanja,
samozbrinjavanja, rada i zapošljavanja, života u kućanstvu, zabave, kvalitete
života i općeg zdravlja.
Odluka o uključenju ili isključenju članaka u studiju i ocjenjivanje metodoloških
kvaliteta uključenih studija temeljila se na potvrdi dvaju neovisnih promatrača.
Sve randomizirane kliničke studije, kontrolirane kliničke studije i druge studije
bile su uključene u sintezu dokaza samo ako su bile dovoljno metodološki
kvalitetne.
Studije su bile klasificirane prema tipu NMB-a i tipu intervencije. Studije koje su
uspoređivale pacijente s referentnim grupama zdrave populacije kategorizirane
su kao studije drugog oblika. Tipovi intervencije kategorizirani su u različite
oblike fizikalne terapije. Izlazne varijable podijeljene su u dvije kategorije: 1.
tjelesne funkcije, 2. aktivnosti i sudjelovanje u svakodnevnom životu.
Smatralo se da studije daju dokaze o učinkovitosti ako je više od pola varijabli
pokazivalo značajne učinke. Napredni pregled osvrta i različitosti u populaciji
pacijenata, intervencija i mjera ishoda zahtijevali su kvantitativnu analizu
(metaanalizu) podataka. Razine dokaza bile su pripisane ovisno o hijerarhiji
dokaza. Razina I dokaza temelji se na najmanje dvije neovisne randomizirane
kliničke studije dovoljne metodološke kvalitete i vodi do zaključka: „Pokazano
je da...“ Razina II dokaza temelji se na jednoj randomiziranoj kliničkoj
studiji dobre kvalitete ili najmanje dvije neovisne kontrolirane studije manje
metodološke kvalitete i vodi do zaključka: „Vjerojatno je da...“ Razina III
dokaza zasniva se na studijama (RKS, KKS) niske metodološke kvalitete ili
bar jednoj studiji drugog tipa dovoljne metodološke kvalitete. Zaključak je
formuliran kao: „Postoje indicije da...“ U slučaju nekonzistentnih pronalazaka
u studijama zaključak je formuliran kao: „Postoje nedostatni dokazi da...“
Inicijalno je bilo uključeno 58 studija: 12 randomiziranih kliničkih studija, pet
kontroliranih kliničkih studija i 41 drugog tipa. Nakon metodološkog probira 19
studija drugog tipa bilo je isključeno iz daljnje analize.
Prikaz sažetaka dokaza za svaku podgrupu NMB-a i svaki tip intervencije:
Poremećaj motoneurona
Četiri randomizirane kliničke studije i četiri studije drugog tipa proučavale su
vježbe jačanja mišića u NMB-u. Prema kriterijima korištenim u ovom pregledu
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 193-198
195
Novosti iz stručne literature
nedostatni su dokazi o učinkovitosti vježbi jačanja mišića za pacijente s ALSom. Tri randomizirane kliničke studije nedostatne metodološke kvalitete i četiri
drugog tipa proučavale su učinak vježbanja kod pacijenata koji su preboljeli
poliomijelitis i pokazale su da nema dovoljno dokaza o učinkovitosti vježbi
jačanja mišića, aerobnih vježbi i njihove kombinacije te prilagodbe načina
života kod pacijenata koji su preboljeli poliomijelitis.
Poremećaji korijena motornih živaca
i poremećaji perifernih živaca
Jedna randomizirana klinička studija proučavala je učinak vježbi jačanja mišića
kod pacijenata s HMSN-om. Zaključak je da su nedovoljni dokazi o učinkovitosti
vježbi jačanja kod HMSN-a. Nema dovoljno dokaza o učinku vježbi jačanja i
aerobnih vježbi kod kronične periferne neuropatije.
Bolesti neuromuskularne spojnice
Jedna
je
studija
proučavala
učinak
vježbi
inspiratorne
muskulature,
dijafragmalnog disanja i disanja s „napućenim“ ustima kod pacijenata s
miastenijom gravis. Zaključak je ove studije da postoje indicije o učinkovitosti
vježbi disanja kod pacijenta s miastenijom gravis (razina III dokaza).
Mišićni poremećaji
Nedovoljni su dokazi o učinkovitosti vježbi jačanja mišića kod pacijenata s
mišićnim poremećajima. Sedam studija pokazalo je da postoje indicije
o pozitivnom učinku aerobnih vježbi na tjelesne funkcije, te aktivnosti i
sudjelovanje kod pacijenata s mišićnim poremećajima (razina III dokaza).
Tri studije pokazale su da vježbe jačanja i aerobne vježbe vjerojatno imaju
pozitivan učinak na tjelesne funkcije, te na aktivnost i sudjelovanje kod
pacijenata s mišićnim poremećajima (razina II dokaza).
Nema dovoljno dokaza o učinkovitosti vježbi jačanja, vježbi disanja i masažnih
kupki kod mišićnih poremećaja. Jedna je studija pokazala da postoje indicije da
je disanje „napućenim“ ustima učinkovito kod pacijenata s miotonom mišićnom
distrofijom (razina III dokaza).
Heterogena grupa pacijenata s nm bolešću
Studije su pokazale da nema dovoljno dokaza o učinkovitosti vježbi jačanja
mišića i aerobnih vježbi, ali postoje indicije o učinkovitosti kombinacije
196
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 193-198
Novosti iz stručne literature
navedenih vježbi pri povećanju mišićne snage (razina III dokaza). Negativni
učinci vježbanja bili su zanemarivi.
Prema metodologiji ove studije, dokazi jedne studije mogli su biti poništeni
studijom bez dokaza. Neki će reći da je to prestrogo, uzimajući u obzir da je
studija mogla imati dokaze o učinkovitosti samo ako je pola varijabli ishoda
pokazivalo značajan učinak. S druge strane nismo bili striktni pri uključivanju
randomiziranih i kontroliranih kliničkih studija, poštujući njihovu metodološku
kvalitetu.
Većina studija proučavala je vježbe jačanja mišića, aerobne vježbe ili njihovu
kombinaciju. Intenzitet vježbi jačanja može se regulirati mijenjanjem otpora
ili težine, broja ponavljanja, dužinom intervala odmora ili brojem serija vježbi.
ACSM (The American College of Sports Medicine) formulirao je minimalne
zahtjeve za evaluaciju programa vježbanja za učinkovito jačanje mišića u
zdravih odraslih ljudi. ACSM preporuča progresivni i individualni program za
sve veće mišićne skupine s barem jednom serijom od osam do 12 ponavljanja
dva do tri puta tjedno. Očito je da se ti zahtjevi za zdrave ljude ne mogu
jednostavno prenijeti na osobe s NMB-om zbog nedostatnosti dokaza o učinku
fizikalne terapije u NMB-u. Preopterećenje mišića moglo bi dovesti do ubrzane
progresije bolesti. Ipak, intervencija bi trebala biti dovoljnog intenziteta da
izazove očekivani učinak tjelovježbe. Naime, ako je intenzitet preslab, ne može
se očekivati učinak tog treninga osim fiziološke adaptacije zbog aktivacije
mišića koji su prije bili neaktivni. Većina istraživača koristila se umjerenim
intenzitetom vježbi kako bi se izbjeglo neželjeno djelovanje. Vrlo važno otkriće
je odsutnost neželjenog djelovanja medicinske gimnastike.
Za aerobne vježbe ACSM preporuča vježbanje velikih mišićnih skupina u
ritmičnom, aerobnom i kontinuiranom obliku. Za većinu ljudi intenziteta 70-80
% maksimalne frekvencije srca ili 60-80 % rezerve potrošnje kisika dovoljne
su za uspjeh u kardiorespiratornom fitnesu kada se provode 3-5 puta tjedno.
Ovaj je pregled pokazao da se ovaj intenzitet vježbanja može primijeniti kod
pacijenata s NMB-om bez negativnog učinka. Cijeli program treba trajati
najmanje deset tjedana uz redovito nadgledanje treninga što poboljšava
sigurnost i suradljivost.
Potrebno je više ujednačenosti u tipu intervencije, intenzitetu vježbanja i
tipu mjera ishoda kako bi se olakšala smislena usporedba studija i poboljšao
statistički značaj. Autori sugeriraju kako bi se trebala ujednačiti terminologija
i napraviti međunarodna klasifikacija za oblike fizikalne terapije i razvoj ICF
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 193-198
197
Novosti iz stručne literature
klasifikacije specifične za NMB. To bi potaknulo profesionalce i istraživače s
tog područja na izbor odgovarajućih mjera ishoda u tjelesnim funkcijama,
aktivnostima i sudjelovanju i okolišnim čimbenicima u svrhu istraživanja i
kliničkog rada.
Ova je sinteza najuvjerljivijih dokaza rezultirala razinom II dokaza za vježbe
jačanja mišića u kombinaciji s aerobnim vježbama za pacijente s mišićnim
poremećajima. Razina III dokaza pronađena je za aerobne vježbe kod pacijenata
s mišićnom poremećajima i za kombinaciju vježbi jačanja mišića i aerobnih
vježbi u heterogenoj grupi pacijenata s mišićnim poremećajima. Zaključno,
postoji razina III dokaza za vježbe disanja kod pacijenata s miastenijom gravis
i za pacijente s NMB-om. Nema dovoljno dokaza o učinkovitosti vježbi jačanja
mišića zbog nesignifikantnog ili nestalnog učinka. Većina je studija zabilježila
odsutnost neželjenog djelovanja.
Dostupni dokazi su ograničeni, ali relevantni za kliničare. Buduće studije trebale
bi biti multicentrične i koristiti se međunarodnom klasifikacijom modaliteta
medicinske gimnastike.
(Cup EH, Pieterse AJ, ten Broek-Pastoor JM, Munneke M, van Engelen BG,
Hendricks HT, van der Wilt GJ, Oostendorp RA, Exercise therapy and other types
of physical therapy for patients with neuromuscular diseases: a systematic
review. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88:1452-64)
198
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 193-198
Novosti iz stručne literature
Utjecaj težine pacijenta na rezultate
rehabilitacije nakon moždanog udara
Priredila: Lidija VRKIĆ GRUS, dr. med.
Moždani udar jedan je od najčešćih uzroka smrti i glavni uzrok kronične
onesposobljenosti. Uz visoku učestalost i visoki mortalitet, velik broj preživjelih
kao posljedicu ima velika fizička, kognitivna i psihološka oštećenja. Mnogi od njih
nastavljaju živjeti s posljedicama fizičkog oštećenja (ograničena pokretljivost,
slaba koordinacija i mišićna slabost), što vodi inaktivitetu i sjedilačkom načinu
života. Pacijent, njegova obitelj i zajednica dovedeni su u veliko financijsko i
emocionalno opterećenje.
Felgin i sur. u studiji iz 2003. pokazali su da je povećanje očekivanog trajanja
života iniciralo povećanu učestalost moždanog udara. Obrnuto, stupanj
mortaliteta opada i transformira se u povećan broj preživjelih s kroničnim
posljedicama.
Čimbenici kao što su dob, spol i urinarna inkontinencija proučavani su kao
mogući pretkazatelji kvalitete rehabilitacije nakon udara. Meijer i sur. u
reviziji zaključuju da nema dovoljno dokaza u pogledu mogućih pretkazatelja
u subakutnom stadiju udara, koji bi predviđali ishod temeljen na dokazima.
Meijer je 2004. dokazao da su bračno stanje i socijalna potpora važni čimbenici
u predviđanju otpusta pacijenta.
Klinička iskustva na rehabilitacijskom odjelu (Gedera, Izrael) i u Klinici fizikalne
terapije (L. K.) pokazala su da pacijenti s prekomjernom tjelesnom težinom
postižu slabije rezultate u rehabilitaciji nakon udara. Prekomjerna težina dobro
je poznat faktor rizika za moždani udar, međutim nismo pronašli ni jednu
publikaciju koja se bavi utjecajem prekomjerne težine na ishod rehabilitacije.
Pretpostavili smo da će pacijenti s prekomjernom težinom pokazati manji
napredak u funkcionalnom statusu nakon 12 mjeseci rehabilitacije nego oni s
normalnom težinom.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 199-202
199
Novosti iz stručne literature
Cilj je tekućih studija da procijeni vezu između tjelesne težine (mjerene BMIom) i rezultata rehabilitacije nakon prvog udara (mjerene FIM-om).
Retrospektivnom studijom bilo je obuhvaćeno 100 sudionika hospitaliziranih na
odjelu za rehabilitaciju u bolnici H. G. u Izraelu između prosinca 2002. i svibnja
2003. Kriteriji uključivanja bili su da je to prvi udar, trajanje hospitalizacije tri
mjeseca te FIM 40-60 pri otpustu. Isključujući kriteriji bili su padovi za vrijeme
hospitalizacije, ponovni udar za vrijeme rehabilitacije, prijevremeni otpust ili
smrt.
Pacijenti su podijeljeni u tri grupe: 1. pacijenti s normalnom tjelesnom težinom
(BMI < = 24,9). 2. pacijenti s prekomjernom tjelesnom težinom (25<=BMI<
=29,9), i 3. pretili pacijenti (BMP>=30).
Rezultati
Proučavane grupe slične su po veličini (1. grupa – 31 pacijent s normalnom
težinom, 2. grupa – 35 pacijenata s prekomjernom težinom, 3. grupa – 18
gojaznih pacijenata) i dobi sudionika (70,16 ±3,07, 70,46 ±3,44, i 71,17
±2,96). BMI je bio 22,14 ±2,25 u grupi pacijenata s normalnom težinom,
27,42 ±1,38 u grupi pacijenata s prekomjernom težinom, 32,49 ±1,92 u grupi
gojaznih pacijenata.
Uspoređivanje vrijednosti FIM indeksa između muškaraca i žena te između triju
navedenih grupa pacijenata nije pokazalo značajne razlike među spolovima u
trima mjerenjima (FIM0: P=0,52-0,70; FIM6: P=0,45-0,72; FIM12: P=0,160,77; RI-FIM: P=0,15-0,98;) Stoga se daljnje proračunavanje provodilo na
miješanim grupama koje uključuju muškarce i žene.
Nije bilo statistički značajnih razlika u ukupnom FIM rezultatu između grupa
pacijenata s normalnom i prekomjernom težinom na dan prijma. Pretili pacijenti
pokazali su statistički značajno nižu vrijednost FIM rezultata u odnosu na grupu
osoba s prekomjernom tjelesnom težinom. Nakon šest tjedana rehabilitacije,
nije nađena značajna razlika između prvih dviju grupa. Međutim, treća je grupa
pokazala statistički značajno nižu vrijednost u ukupnom FIM rezultatu od grupe
pacijenata s prekomjernom težinom. Razlika između tih dviju grupa postaje sve
značajnija, a razlika između pojedinaca u grupi osoba s normalnom težinom
i gojaznih postaje veća, ali to još nije statistički značajno. Nakon 12 tjedana
rehabilitacije, gotovo da nije pronađena razlika između grupa pacijenata s
normalnom i prekomjernom težinom, međutim značajna je razlika nađena
200
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 199-202
Novosti iz stručne literature
između tih dviju grupa i grupe gojaznih pacijenata. Razlika u FIM-u od 1,5
između grupa pacijenata s normalnom težinom i gojaznih povećala se na 8
bodova pri otpustu nakon 12 tjedana rehabilitacije.
RI-FIM rezultat pokazao je statistički značajnu razliku između grupe pacijenata
s normalnom težinom i drugih grupa. Relativni napredak bio je 29,98 ±2,77
u grupi pacijenata s normalnom težinom, 20,15 ±2,61 u grupi pacijenata s
prekomjernom težinom, a 18,53 ±6,64 u grupi gojaznih pacijenata
Statistički značajna negativna korelacija (r=-0,27, P = 0,014) između relativnog
napretka FIM rezultata i BMI-a također je nađena u svim grupama. Spol i
dob nisu pokazali značajan utjecaj na poboljšanje FIM rezultata unutar 12
tjedana.
Postoji nedostatak informacija u pogledu predviđajućih faktora korištenih da se
odredi funkcionalna sposobnost pacijenta nakon udara. Naša studija demonstrira
da je prvih 12 tjedana rehabilitacije statistički značajno manje efektivno u
pacijenata s prekomjernom težinom, pogotovo u gojaznih pacijenata. Također
smo pronašli statistički značajan negativan odnos između individualnog BMIa i relativnog poboljšanja FIM-a, koji označava funkcionalni status pacijenta
nakon udara.
Prekomjerna težina općenito povećava rizik od udara, posebice ishemičkog.
U metaanalizi prospektivne studije koja uključuje 76000 sudionika, BMI>27
bio je nezavisni faktor rizika za kardiovaskularne bolesti i udar. Redukcija
BMI<24 može prevenirati učestalost udara 15% u muškaraca i 24% u žena.
Naša studija pokazuje da gojazni pacijenti započinju rehabilitaciju s nižim
ukupnim FIM rezultatom nego pacijenti s normalnom težinom ili prekomjernom
težinom. U nastavku funkcionalni napredak bio je mnogo sporiji u pacijenata s
prekomjernom težinom, osobito u gojaznih.
Nekoliko pretpostavki moglo bi objasniti ova saznanja. Prvo, niži početni FIM
rezultati gojaznih pacijenata mogu utjecati na razinu funkcionalnog napretka.
Ova pretpostavka, međutim, ne može objasniti razliku u RI-FIM-u između
pacijenata s normalnom i prekomjernom težinom. Drugo, čak i zdravi pacijenti
s prekomjernom težinom, a posebno gojazni, imaju prosječno niže funkcionalne
sposobnosti od osoba s normalnom težinom. Nakon udara, ovi pojedinci
vjerojatno imaju više poteškoća nego oni normalne težine u ASŽ-u (mjerenih
FIM-om), zbog njihove prekomjerne težine. Treće, osoblje (medicinske sestre,
fizijatri, i terapeuti) imaju više teškoća u radu s pacijentom s prekomjernom
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 199-202
201
Novosti iz stručne literature
težinom. Oni trebaju dodatnu potporu kada pokušavaju funkcionirati samostalno
(npr. pri transferu, hodu, penjanju i silaženju stubama itd.). Organizacijske
poteškoće mogu također utjecati na rezultat rehabilitacije. Stoga ova studija
osigurava dodatne dokaze za smanjenje tjelesne težine kod rizičnih pacijenata.
Daljnja istraživanja su potrebna kako bi se utvrdilo može li smanjenje tjelesne
težine za vrijeme rehabilitacije utjecati na njezin ishod.
Zaključak
Ova studija osigurava kliničarima dodatne pokazatelje koji se moraju uzeti u
obzir pri predviđanju rezultata rehabilitacije pacijenata nakon udara. Daljnja
istraživanja potrebna su kako bi se utvrdilo mogu li programi kontrole tjelesne
težine za vrijeme rehabilitacije unaprijediti ishod rehabilitacije.
(Kalichman L, Rodrigues B, Gurvich D, Israelov Z, Spivak E. Impact of patient’s
weight on stroke rehabilitation results Am J. Phys Med Rehab 2007;86:650-5)
202
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 199-202
Rad strucnog drustva
Izvješće o radu Hrvatskoga društva
za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu
HLZ-a za 2006. godinu
Pišu: doc. dr. sc. Ivan DŽIDIĆ, dr. med., predsjednik
Saša MOSLAVAC, dr. med., tajnik
Tijekom 2006. Hrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu imalo
je 222 člana, a u e-adresaru 124 imena. U Upravnom odboru Društva radi
16 članova, uključujući predsjednika, prvog i drugog dopredsjednika, tajnika
i rizničara. U Društvu nema organiziranih podružnica ni sekcija, iako postoje
neke inicijative.
Prošle godine održane su dvije redovite sjednice Upravnog odbora na kojima
je raspravljano o Pravilniku o pomagalima HZZO-a, a nakon javne internetske
rasprave. S HZZO-om i Ministarstvom zdravstva i socijalne skrbi razgovaralo se
o zdravstvenoj zaštiti u djelatnosti fizikalne medicine i rehabilitacije. O svemu
su detaljni zapisi objavljeni na mrežnim stranicama Društva (www.hdfrm.
com). Na tri stručna sastanka u organizaciji ili suorganizaciji Društva govorilo
se o fizijatrijskim intervencijama kod bolesti kralježnice, rehabilitaciji opeklina,
rehabilitaciji onkoloških bolesnika, osiguranju od odgovornosti liječnika pri
obavljanju djelatnosti, a tijekom proslave 60. obljetnice Specijalne bolnice
za zaštitu djece s neurorazvojnim i motoričkim smetnjama Goljak, kolege
su predstavili bolnicu i njezine vrijedne stručne dosege. Dvjema kolegicama
omogućena je specijalizacija u Europskoj školi u Marseillesu. Mrežne stranice
Društva imaju oko 20 000 posjeta godišnje, a popis članova ažurira se svaki
mjesec.
Nacionalni delegat Društva u Europskom odboru fizikalne i rehabilitacijske
medicine pri UEMS-i dr. Sekelj-Kauzlarić podnijela je izviješće, iz kojeg izdvajamo
aktivnosti pri definiranju konačne verzije Bijele knjige naše specijalizacije
koja je objavljena na web stranicama UEMS-a, a zatim i u časopisima Journal
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 203-205
203
Rad strucnog drustva
of Rehabilitation Medicine i Europa Medicophysica, popunjavanje nekoliko
upitnika koji su se odnosili na rad specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije
u Hrvatskoj, a posebno upitnika o Direktivi o radnom vremenu, sudjelovanje
u raspravi o pojmovima koji određuju specijalnost i licenciranost za bavljenje
njome, posredovanje u pripremi za boravak naših predstavnica u Francuskoj
gdje je održana redovita Europska škola, sudjelovanje u redefiniranju pojma
„medicinski akt“ koji je Vijeće UEMS-a utvrdilo kao temeljni za sve medicinske
djelatnosti, pri čemu je Sekcija za FRM tražila od Vijeća UEMS-a da u
definiciju doda pojam “rehabilitacija” kao zaseban, izvan pojma “liječenje”,
koji je prije bio istaknut kao jedinstven, i aktivno sudjelovanje u pripremi
tekstova i dokumenata koji su se ove godine ponajviše bavili utvrđivanjem
kriterija za akreditaciju programa, odjela i ustanova za bavljenje fizikalnom
i rehabilitacijskom medicinom. FRM-ova sekcija imala je na dnevnom redu i
direktive Europske unije o radnom vremenu i uslugama. Problemi se pojavljuju
u vezi sa 48–satnim radnim vremenom koje je Direktivom utvrđeno za sve
zdravstvene djelatnike u EU, jer je posljedica stroge primjene te Direktive
izrazit nedostatak liječnika specijalista, onemogeno kvalitetno izvođenje plana
i programa specijalizacije, a povećava se i trošak zdravstvenog osiguranja jer
je rad preko 48 sati tjedno utvrđen kao prekovremeni i mora tako biti plaćen.
Direktiva o uslugama odnosi se na tretman zdravstvene usluge kao svake
druge usluge i znatno utječe na nezino pružanje svima kojima je potrebna, jer
ima sasvim drugi tretman nego kad je to javna služba kao u nas, u Hrvatskoj.
Ove godine, tijekom listopada stupa na snagu Direktiva o međusobnom
priznavanju kvalifikacija koja će biti obvezujuća za sve zemlje članice EU, a
prema kojoj se utvrđuje međusobno automatsko priznavanje kvalifikacija u
medicini, pa time i specijalističkih za doktore medicine. Naša specijalnost,
fizikalna i rehabilitacijska medicina, priznata je u gotovo svim zemljama EU,
pa ostaje obveza Hrvatske da tijekom pristupnih pregovora prilagodi svoj plan
i program specijalizacije onomu koji je preporučila istoimena sekcija UEMSa. O tome brigu vodi Središnje povjerenstvo za utvrđivanje Plana i programa
specijalizacije, a ministar zdravstva i socijalne skrbi utvrđuje radne grupe za
pojedine specijalizacije. Poseban zahtjev Sekcije za FRM UEMS-a je da se svi
specijalistički ispiti u svome sadržaju, a i prema načinu izvođenja, što je više
moguće približe postojećem europskom ispitu za specijalnost.
U
2007.
godini,
9.
i
10.
studenog
planiramo
3.
hrvatsko-slovenski
rehabilitacijski simpozij u Varaždinskim Toplicama, a započele su i pripreme
204
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 203-205
Rad strucnog drustva
za 4. hrvatski kongres fizikalne medicine i rehabilitacije. Čim bude definirana
njegova tematika i detalji, informacija će biti dostupna na stranicama i
putem neposredne komunikacije. Planirano je nekoliko stručnih sastanaka i
predavanja. Uz to, nastavlja se aktivno sudjelovanje predstavnika Društva u
izradi curriculuma specijalizacije, u tisku je hrvatska verzija “Bijele knjige”, za
što su dobivene licencije koautora, te nastavak aktivnog rada u Europskom
odboru FRM UEMS-a, u kojem, uz dr. Sekelj-Kauzlarić, sudjeluje i drugi izabrani
delegat, dr. Moslavac. Velika je želja Društva da ove godine mlađe kolege na
završetku specijalizacije ili kao novi specijalisti polažu i europski ispit, za što
se predlaže izdvajanje sredstava. Časopis Društva “Fizikalna i rehabilitacijska
medicina” i ove bi godine morao nastaviti stizati rokove radi poboljšanja
kvalitete i ostvarenja indeksacije, te kao promotor i mjesto stručnih obavijesti
i publiciranja novih saznanja.
Naposljetku, ali nikako manje važno, financijska stabilnost Društva omogućuje
nam nastavak kvalitetnog rada u promidžbi stručnih i strukovnih aktivnosti, na
dobrobit članova Društva, naših pacijenata i Domovine.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 203-205
205
Izvješća
Desetljeće kostiju i zglobova 2000. – 2010.
- Izvješće za 2007.
Pišu: akademik Marko Pećina, dr. med.
prof. dr. sc. Jadranka MOROVIĆ-VERGLES, dr. med.
doc. dr. sc. Simeon GRAZIO, dr. med.
Tijekom 2007. godine održan je velik broj stručnih i znanstvenih skupova i
predavanja u organizaciji odnosno suorganizaciji Hrvatskoga nacionalnog
odbora Desetljeća kostiju i zglobova, osobito u listopadu. Svjetski dan artritisa
obilježen je 12. listopada, Svjetski dan kralježnice16. listopada, Svjetski dan
traume 17. listopada, a Svjetski dan osteoporoze 20. listopada...
Od 27. do 29. rujna u Hrvatskom
olimpijskom centru na Bjelolasici
održan je vrlo uspjeli simpozij pod
nazivom
„Ortopedska
pomagala
2007“ (voditelj: doc. dr. sc. Miroslav
Jelić). Svjetski dan osteoporoze
obilježen je 6. listopada. Osim u
gradu Zagrebu, taj dan je prvi put
obilježen i u Osijeku, Splitu i Rijeci
akcijama organiziranim od 9 do
16 sati. Svi zainteresirani građani
mogli
su
ultrazvučno
izmjeriti
gustoću kosti. Osim toga dobili
su upute o prepoznavanju rizičnih
čimbenika
osteoporoze,
njezinoj
prevenciji i liječenju, a napose
o
važnosti
pravilne
prehrane
i
tjelesne aktivnosti, uz mogućnost
ispunjavanja jednominutnoga tes-
206
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 206-209
Izvješća
ta rizika za osteoporozu. Akcija je bila veoma dobro posjećena i u Zagrebu,
na trgu bana Josipa Jelačića, i u regionalnim centrima. Glavni organizatori u
regionalnim centrima bili su predsjednici županijskih ogranaka Hrvatske lige
protiv reumatizma (doc. dr. Tonko Vlak u Splitu, dr. sc. Tatjana Kehler u Rijeci,
dr. Mira Kadoić u Osijeku). U Zagrebu su uz Hrvatsku ligu protiv reumatizma
sudjelovali i članovi Hrvatskoga društva za osteoporozu i Društva reumatičara
grada Zagreba za djecu i odrasle. Svaki nalaz ultrazvučne denzitometrije
komentirali su liječnici i davali preporuke o ponašanju ili liječenju, a oni kojima
je ultrazvučnom pretragom dijagnosticirana osteoporoza upućeni su na daljnju
dijagnostičku obradu. Najveću financijsku i organizacijsku pomoć u ovim
aktivnostima dale su farmaceutske tvrtke. Uz MSD, koji je i do sada bio glavni
sponzor (Zagreb), uključile su se i farmaceutske tvrtke Roche (Osijek i Rijeka)
i Sanofi-Aventis (Split). Osim toga, u Slavonskom Brodu (voditeljica: dr. mr.
sc. Blaženka Miškić) i u Puli (voditeljica: dr. mr. sc. Vlasta Urban-Tripović) istog
su dana, s velikim uspjehom održane slične akcije, a u Bjelovaru 14. listopada
(voditeljica: dr. Sandra Ribarić). U povodu Svjetskog dana osteoporoze
Hrvatska liga protiv reumatizma organizirala je i nekoliko predavanja. Tako je
18. listopada u Osijeku održano predavanje „Osteoporoza – bolest koja se može
izbjeći“ (predavačica: dr. Tatjana Glas Puškadija) i prezentirana medicinska
gimnastika u prevenciji i liječenju osteoporoze; 17. listopada u Zadru je, u
suradnji s Hrvatskim društvom za osteoporozu, održano predavanje „Od prve
denzitometrije do nacionalnog konsenzusa o osteoporozi“ (predavač: dr. mr.
sc. Petar Lozo), a 24. listopada predavanje „Liječenje osteoporoze“ (predavač:
dr. mr. sc. Ljubica Labar). Aktivno je bilo i Hrvatsko društvo za osteoporozu
predavanjem za pučanstvo. Dana 24. listopada na Medicinskom fakultetu
u dvorani Čačković održan je simpozij o osteoporozi (voditelji: prof. dr. sc.
Slobodan Vukičević i dr. mr. sc. Zlatko Giljević), a od 26. do 27. listopada
u Edukacijskom centru u KBC-u Zagreb održan je 3. poslijediplomski tečaj
„Metaboličke bolesti kostiju“, s uglednim inozemnim predavačima (voditelji:
prof. dr. sc. Mirko Koršić i prof. dr. sc. David Hosking).
Svjetski dan artritisa, 12. listopada, obilježen je predavanjem za pučanstvo
“Umjetni zglobovi kuka i koljena u liječenju artritisa” u dvorani Hrvatskoga
liječničkog zbora u Zagrebu. Organizator je bila Klinika za ortopediju KBC-a
Zagreb. Stručni skup „Bolesti kostiju i zglobova u djece” održan je 13. listopada
u HLZ-u u Zagrebu, a predavanja o artritisu u Ivanić Gradu, Organizatori su bili
Društvo reumatičara za djecu i odrasle grada Zagreba (predsjednica prim. mr.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 206-209
207
Izvješća
sc. Ksenija Berdnik-Gortan) i Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju
“Naftalan”. Na potonjem je, nakon uvodne riječi prim. Berdnik-Gortan,
prim. dr. sc. Pero Vrgožić, ravnatelj “Naftalana”, održao kraće predavanje o
učinkovitosti naftalana u liječenju dermatoloških i reumatskih bolesti, kako u
njihovoj ustanovi tako i u svijetu. Potom je bilo riječi o psorijatičnom artritisu
(predavač: dr. Dragica Soldo-Jureša.), o primjeni naftalanoterapije u liječenju
bolesnika s psorijatičnim artritisom (predavačica: dr. Tea Podobnik Takač),
te o bolnom zglobu u djece (predavačica: dr. Mandica Vuković iz Klinike za
dječje bolesti KBC Zagreb – Šalata). Ogranak Hrvatske lige protiv reumatizma
organizirao je u Međimurskoj županiji predavanje o bolestima kostiju i zglobova
(predavačica: dr. mr. sc. Olga Novak).
Na
Svjetski
dan
kralježnice,
16.
listopada,
u
multimedijskoj
dvorani
Kliničke bolnice „Sestre milosrdnice“ u Zagrebu, u organizaciji Hrvatskoga
vertebrološkog društva, a u suradnji
s
Klinikom
za
reumatologiju,
fizikalnu medicinu i rehabilitaciju i
s Klinikom za neurokirurgiju KB-a
„Sestre milosrdnice“, održan je vrlo
posjećen stručni skup „Prognoza
i
ishod
križobolje:
medicina
temeljena na dokazima“ (voditelji:
doc. dr. sc. Simeon Grazio i prim.
dr. sc. Damir Kovač). Također, u
povodu Svjetskog dana kralježnice,
18.
listopada,
u
multimedijskoj
dvorani KB-a „Sestre milosrdnice“
održano je predavanje za pučanstvo
pod naslovom „Kako djeluju lokalna
toplina i hladnoća na križobolju“
(predavači: Frane Grubišić, dr. i
Mateja Znika, vft.). U Zadru je 16.
studenog organizirano predavanje
„Bolni sindromi vratne kralježnice“ (predavačica: Slavica Kaštela, vft.), a
29., 30. i 31. listopada i 2. studenog organizirana je medicinska gimnastika
za osobe s križoboljom (voditeljica: Silvana Mumelaš, vft.). U Čakovcu je 3.
listopada održano predavanje o bolestima kralježnice i zglobova (predavačica:
208
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 206-209
Izvješća
dr. mr. sc. Olga Novak), a u Osijeku predavanje „Križobolja je moj problem“
(predavačica: dr. Tatjana Glas Puškadija). Još u rujnu 2007. u Našicama je
održano predavanje o utjecaju tjelesne aktivnosti na prevenciju reumatskih
bolesti (predavačica: dr. mr. sc. Mira Kadoić).
Svjetski dan traume obilježen je stručnim predavanjima 17. listopada u Klinici
za traumatologiju (voditelj: dr. sc. Ante Muljačić).
Tradicionalno trećeg vikenda u listopadu održava se godišnji kongres Hrvatskoga
reumatološkog društva pri Hrvatskom liječničkom zboru. Ove godine održan je
9. kongres u Splitu od 19. do 21. listopada. Glavna tema bila je mišićno-koštana
bol – od patofiziologije do liječenja, a druga infekcija u upalnim reumatskim
bolestima.
Mjesec listopad protječe u znaku brojnih aktivnosti povezanih s Desetljećem
kostiju i zglobova pa tako i sastancima o organizacijskim i strateškim zadaćama.
Tako je u Australiji održan svojevrstan godišnji kongres Desetljeća kostiju i
zglobova kojem je, u ime Hrvatskoga nacionalnog odbora Desetljeća kostiju
i zglobova, nazočio dr. Frane Grubišić. Na skupu je naglašeno da je jedna
od ključnih zadaća Desetljeća kostiju i zglobova rad na prevenciji koštanomišićnih bolesti i povećanju kvalitete tjelesnog zdravlja. Aktivnosti Desetljeća
ne završavaju 2010. god., nego se nastavljaju i nakon toga. Dva velika
programa, Better Arthritis Care Initiative (2002. – 2006. god.) i Better Arthritis
and Osteoporosis Care Initiative (2006. – 2010. god.) potaknuli su pristup
rješavanju javnozdravstvenih problema vezanih za bolesti kostiju i zglobova i
dizajniranje nekoliko nacionalnih strateških dokumenata.
Aktivnosti u povodu obilježavanja Desetljeća kostiju i zglobova popratile su
lokalne i nacionalne radijske i televizijske postaje, a objavljeni su i članci u
novinama i časopisima...
Zaključno, razvidno je da su sveukupne aktivnosti glede obilježavanja Desetljeća
kostiju i zglobova svake godine sve bogatije, te se nadamo da će sljedećih
godina biti još intenzivnije i raznovrsnije.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 206-209
209
Izvješća
Simpozij o osteoporozi,
7.-9. ožujka 2008., Zadar
Piše: Hana SKALA, dr. med.
U sklopu aktivnosti Hrvatskoga nacionalnog odbora „Desetljeće kostiju i
zglobova“ u Zadru je od 7. do 9. ožujka 2008. održan već tradicionalni Simpozij
o osteoporozi. Bili smo smješteni u novoobnovljenom „Falkensteiner Hotels &
Resort“, a stručni dio održavao se u kongresnoj dvorani DONAT. Organizator
simpozija bilo je Hrvatsko reumatološko društvo HLZ-a, a skup je bodovan
prema pravilniku HLK.
Prijevoz je bio organiziran autobusima iz Zagreba, Pule, Splita, Osijeka i
Vinkovaca, čime je omogućen dolazak zainteresiranih kolega iz cijele Hrvatske.
Simpoziju je nazočilo oko 200 liječnika-specijalista, uglavnom fizijatara, te
nekoliko internista i ortopeda.
Simpozijem je predsjedala predsjednica Hrvatskoga reumatološkog društva
prof. dr. sc. Đurđa Babić Naglić.
U petak 7. ožujka 2008. održana su uvodna predavanja: Mehanizmi djelovanja
bifosfonata (prof. dr. sc. Đurđa Babić Naglić) i Vitamin D (prof. dr. sc. Božidar
Ćurković), a nakon njih uslijedila je rasprava.
U subotu 8. ožujka 2008. održane su tri radionice kojima su nam voditelji
uspjeli približiti problematiku osteoporoze u kliničkoj praksi. Voditelji radionice
Vitamin D i kalcij – iskustva iz prakse bili su doc. dr. sc. Branimir Anić i prim.
mr. sc. Zoja Gnjidić. Radionicu Praćenje bolesnika s osteoporozom – primjeri
iz svakodnevne prakse vodili su doc. dr. sc. Simeon Grazio i doc. dr. sc. Srđan
Novak, a radionicu Prikaz bolesnika iz reumatološke ambulante prof. dr. sc.
Jadranka Morović Vergles i mr. sc. Nadica Laktašić Žerjavić. Nakon radionica
sudionici su rješavali test.
210
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 210-211
Izvješća
U nedjelju 9. ožujka 2008. održana je rasprava i prihvaćeni su prijedlozi o
smjernicama za dijagnostiku i liječenje osteoporoze Hrvatskoga reumatološkog
društva (prof. dr. sc. Đurđa Babić Naglić, prof. dr. sc. Božidar Ćurković, prof.
dr. sc. Jadranka Morović Vergles, prim. mr. sc. Zoja Gnjidić, mr. sc. Nadica
Laktašić Žerjavić, doc. dr. sc. Simeon Grazio, doc. dr. sc. Branimir Anić, doc.
dr. sc. Srđan Novak).
U sklopu simpozija bilo je organizirano razgledavanje grada Zadra pod stručnim
vodstvom, a lijepo smo se družili i na gala večeri u klubu Arsenal.
Zahvala i pohvale tvrtki Merck Sharp & Dohme d.o.o. koja je, kao i prethodnih
godina preuzela troškove prijevoza, smještaja i organizacije te je na taj način
omogućila da se ovaj simpozij, važan po tematici, a poglavito po zastupljenosti
bolesti u svakodnevnom životu, i održi.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 210-211
211
Izvješća
Peti međunarodni simpozij o liječenju boli
– Rodos 2007.
Piše: doc. dr. sc. Simeon GRAZIO, dr. med.
Na grčkom otoku Rodosu, 5. i 6. listopada 2007. održan je Peti međunarodni
simpozij o liječenju boli u reumatologiji, na kojem se okupilo više od 400
sudionika. Cilj simpozija pod naslovom: „Pain management: an integrated
approach“, koji je bio namijenjen liječnicima obiteljske medicine, fizijatrima
i neurolozima iz velikog broja europskih zemalja, posebice iz jugoistočne i
srednje Europe, bio je prikazati suvremene spoznaje o liječenju reumatskih
bolesnika, s naglaskom na liječenje boli. Simpozij se sastojao od plenarnih
predavanja koja su se temeljila na određenom prikazu slučaja i interaktivnih
radionica na kojima su sudionici mogli s predavačima razjasniti eventualne
probleme u svakodnevnoj praksi vezane uz kontrolu boli. Tijekom simpozija
bila je organizirana i sekcija pod naslovom: „Susret sa stručnjacima“ gdje su
u neformalnom okruženju sudionici simpozija mogli razgovarati s predavačima
i dodatno steći uvid u probleme s kojima se susreću u svakodnevnom radu.
Službeni jezik simpozija bio je engleski.
Zapaženu ulogu tijekom predavanja imalo je i dvoje pozvanih predavača iz
Hrvatske: doc. dr. Silva Zupančič-Šalek, internistica hematologinja iz KBC-a
Zagreb i prim. mr. sc. Porin Perić, specijalist fizijatar-reumatolog iz Klinike za
reumatske bolesti i rehabilitaciju u Zagrebu, KBC-a Zagreb.
Prvoga radnog dana neposredno nakon otvaranja simpozija prim. Perić održao
je uvodno predavanje o modernim načelima liječenja reumatoidnog artritisa pod
naslovom: „Current issues in the management of rheumatoid arthritis“. Ostale
teme koje su obrađene prvog dana bile su „NSAIDs and the gastrointestinal
tract“, „Pharmacological options for pain management in arhritis“, „Alternative
therapies for pain management in arthritis“, „Hip and knee replacement in
reumatoid arthritis patients“ i „ Perioperative management for hip and knee
212
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 212-213
Izvješća
replacement“. Doc. dr. sc. Silva Zupančić-Šalek održala je, također, zapaženo
predavanje o koagulacijskim pitanjima vezanim uz operacije u reumatologiji:
„Coagulation issues involved with surgery“. Nakon stanke za ručak održana
je glavna panel-rasprava o svim prethodnim predavanjima u trajanju od sat i
pol na kojoj su naši liječnici imali vrlo aktivnu ulogu te su uspješno odgovarali
na brojna pitanja iz publike. Potom je kolega iz Njemačke g. Trumlitz održao
predavanje vezano uz NSAR pod naslovom: „NSAIDs in pain management“.
U preostalom dijelu programa u grupama od po tridesetak sudionika prema
nacionalnom principu održane su radionice vezane uz prethodna predavanja.
Moderatori i predavači hrvatskog dijela simpozija uz prim. Perića, koji je govorio
o gastrointestinalnim nuspojavama nesteroidnih antireumatika (NSAR), bili su:
doc. dr. Simeon Grazio iz KB-a “Sestre milosrdnice“ iz Zagreba i doc. dr. Duška
Martinović Kaliterna iz KBC-a Split. Veliku čast ukazao nam je i prof. dr. G.
Singh iz Kalifornije sudjelovanjem u radionici s temom mogućih nuspojava pri
primjeni NSAR.
Drugoga radnog dana izvrsno predavanje o sklerodermiji imao je „naše gore
list“ i veliki prijatelj Hrvatske prof. Marko Matucci Cerinic: „Scleroderma – an
overview“. Potom je Tim Warner iz Velike Britanije govorio o kardiovaskularnim
nuspojavama nesteroidnih antireumatika: „Cardiovascular side-effects of
NSAIDs – a pharmacological perspective“, a dr. Lewis iz Njemačke o istim
nuspojavama iz epidemiološkog kuta: „NSAIDs and cardiovascular risk – an
epidemiological perspective“. Prof. G. Singh s kalifornijskog sveučilišta Palo
Alto održao je izvrsno predavanje pod naslovom: „NSAIDs and stroke – an
epidemiological perspective“ u kojem se osvrnuo na sve važnije stvari ( i dobre
i loše) koje se vezuju uz primjenu NSAR-a, dr. Senna iz Italije održao je zadnje
predavanje pod naslovom: „The skin and NSAIDs“. Drugi radni dan završio je
u ranim prijepodnevnim satima „Susretom sa stručnjacima“, na kojem su, uz
objed, sudionici mogli dobiti nove informacije u neformalnom okruženju. Uz
izvrstan stručno-znanstveni dio, u socijalni dio programa bilo je uključeno i
razgledavanje prekrasnog otoka Rodosa.
Druženje na Rodosu ostat će nam u lijepoj uspomeni.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 212-213
213
Izvješća
Koncepti medicinske gimnastike
kod križobolje
– predavanje dr. Tomislava Nemčića
Piše: doc. dr. sc. Simeon GRAZIO, dr. med.
Dr. Tomislav Nemčić, specijalist fizijatar iz Klinike za reumatologiju, fizikalnu
medicinu i rehabilitaciju KB-a „Sestre milosrdnice“, u organizaciji Hrvatskoga
vertebrološkog društva, održao je 24. travnja 2007. godine u Multimedijskom
centru KB-a „Sestre milosrdnice“ u Zagrebu stručno predavanje „Koncepti
medicinske gimnastike kod križobolje“.
Dr. Nemčić je naglasio da su medicinske vježbe obvezan dio liječenja bolesnika
s križoboljom i da se svi zdravstveni radnici slažu da su vježbe učinkovite.
Primjerice, vježbe izdržljivosti poboljšavaju prehranu i. v. diskova, a posebice
su važne u sprječavanju recidiva križobolje. One povećavaju snagu ligamenata
i tetiva, što je važno radi ublažavanja prekomjernih opterećenja koja se u
suprotnom prenose na kosti i zglobove. Vježbe ravnoteže stabiliziraju dinamičke
vertebralne segmente. Rekreacijske vježbe (aerobnog tipa) poboljšavaju opće
stanje pokretljivosti i smanjuju bol. Preporučuje se tjelovježba aerobnog tipa
s uključivanjem velikih mišićnih skupina tri puta tjedno u trajanju od 30 do 40
minuta (npr. hodanje u prikladnoj obući, plivanje, vožnja biciklom i sl.).
Međutim, nesuglasje postoji oko pitanja koji je tip vježbi najučinkovitiji.
Predloženi su mnogi koncepti medicinske gimnastike (npr. prema Williamsu,
McKenzieju, Jandi, Lewitu itd.) koji su često neprimjereni pojedinim stanjima,
a nisu ni primjenjivi u svakog bolesnika.
Općenito, prema tipu vježbe mogu biti fleksijske ili ekstenzijske, s istom
svrhom, ali s različitim fiziologijskim stajalištem.
Fleksijske se vježbe primjenjuju pri oštećenim kralježničnim zglobovima
(fasetni sindrom), jer smanjuju kompresivne sile na male zglobove, zatim pri
214
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 214-216
Izvješća
spondilolistezi i stenozi spinalnog kanala, a ne smiju se primijeniti ako postoji
hernija i. v. diska ili iskrivljenje kralježnice, te pri posturalnim poremećajima.
Mogu povećati intradiskalni tlak i tako pojačati diskogene simptome. S druge
strane, ekstenzijske se vježbe primjenjuju ako je smanjena snaga leđnih mišića
te pri posturalnim tegobama i herniji i. v. diska uz očuvan anulus fibrozus jer
omogućuju pomicanje nukleusa pulposusa prema naprijed. Vježbe se ne smiju
primijeniti ako postoji akutni prolaps i. v. diska, pri nastanku ožiljnog tkiva u
operiranih bolesnika, kod spinalne stenoze i spondilolisteze.
Dr. Nemčić je međusobno usporedio koncepte po Williamsu i prema McKenzieju,
kao tipične predstavnike fleksijskih i ekstenzijskih vježbi.
Prema Williamsu, lordoza slabinske kralježnice prekomjerno napreže stražnje
dijelove i. v. diska i uzrokuje njegovo oštećenje, a to je posljedica uspravnog
položaja. S druge strane, prema McKenzieju, predisponirajući čimbenik za
razvoj križobolje je dugotrajno sjedenje u položaju fleksije, osobito ako je
učestalo.
Glede ciljeva liječenja, Williams preporučuje “sjedenje, stajanje, hodanje i
ležanje uz smanjenje udubine u području križa na minimum”, tj. cilj je liječenja
smanjiti lumbalnu lordozu i izravnati kralježnicu. McKenzie, pak, preporučuje
ekstenziju kao glavno terapijsko oruđe i zahtijeva potpun opseg pokreta u svim
smjerovima.
Glede prve pomoći, oba autora uče bolesnike da svoju bol kontroliraju
pokretima, no ne slažu se u tome koji je tip pokreta najučinkovitiji u smanjenju
križobolje.
Prema novijem konceptu spinalne segmentalne stabilizacije, razvijenom na
australskom sveučilištu Queensland, ključ stabilnosti slabinske kralježnice nije
snaga, nego koordinacija motoričke kontrole kako bi se postigao neutralni
položaj zglobova kralježnice. Glavni je cilj vježbanja zaštititi pojedine segmente
kralježnice od ponovne ozljede, i to s pomoću ponovnog uspostavljanja i
jačanja mišićne kontrole. Idealan bi odgovor bio svjesno aktivirati duboke
stabilizirajuće (lokalne, segmentalne) mišiće uz kralježnicu neovisno od
neželjene aktivacije površnih mišića. Za optimalno snaženje dubokih mišića
trupa važna je postupnost u vježbanju, tj. tek nakon što je sposoban za početne
vježbe, bolesnik može prijeći na one naprednije.
Imajući to na umu, čini se najprihvatljivijim najprije utvrditi koji je pokret
najbolniji, a potom prilagoditi terapijske vježbe.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 214-216
215
Izvješća
Dr. Nemčić je zaključio da je najvažnija preporuka osobi s iskustvom
križobolje da svakodnevno provodi medicinske vježbe jer su one neprijeporno
najučinkovitija zaštita kralježnice i temelj konzervativnog liječenja bolesnika s
križoboljom. Preporuča se pola sata vježbanja na dan, i to 2 x 15 minuta ili 5 x 5
minuta. Načelno, sustav vježbi bi svakako morao biti prilagođen individualnom
oštećenju, funkcionalnim ograničenjima i nesposobnosti bolesnika.
216
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 214-216
Izvješća
Posjet kolega iz Dresdena
Klinici za reumatologiju, fizikalnu medicinu i
rehabilitaciju Kliničke bolnice
„Sestre milosrdnice”, Zagreb
Pišu: Frane GRUBIŠIĆ, dr. med.
Mateja ZNIKA, vft.
Kliniku za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KB-a „Sestre
milosrdnice” iz Zagreba 6. veljače 2007. posjetilo je šest zdravstvenih radnika
iz Dresdena (Njemačka) s docenticom Annet Göhler na čelu. U stručnom dijelu
susreta gosti iz Njemačke upoznali su nas s organizacijom rada u njihovoj
matičnog ustanovi, a posebno su izdvojili problem liječenja kronične maligne boli
u bolesnika s terminalnim stadijem zloćudne bolesti. U tom liječenju primjenjuju
znanja suvremene medicine koja nadopunjuju komplementarnim metodama.
Domaćini stručnog sastanka (doc. dr. sc. Simeon Grazio, Mateja Znika, bacc.
physioth., Frane Grubišić, dr. med.) upoznali su goste s organizacijom rada
Klinike za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KB-a „Sestre
milosrdnice“, a kolege iz Njemačke su poseban interes pokazali za poliklinički
dio (fizikalna medicina i rehabilitacija odraslih i djece s poteškoćama u razvoju).
Bila je to lijepa prigoda za razmjenu iskustava naših dviju ustanova.
Više informacija o gostima iz Njemačke može se naći na www.dag.de.vu.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 217
217
Izvješća
Prognoza i ishod križobolje:
medicina temeljena na dokazima
- sažetci simpozija
Svjetska zdravstvena organizacija proglasila je desetljeće od 2000. do 2010.
“desetljećem kostiju i zglobova”. U sklopu obilježavanja Tjedna kostiju
i zglobova, u listopadu se obilježava i Svjetski dan kralježnice, a glavni je
organizator Hrvatsko vertebrološko društvo.
Križobolja je jedan od najvećih javnozdravstvenih problema jer je najčešći
uzrok traženja liječničke pomoći, izostanka s posla te korištenja zdravstvenog
osiguranja. Uzroci križobolje su mnogobrojni, ali se u kliničkoj praksi u oko
90 % slučajeva ne može utvrditi njezin točan uzrok. Iako se često smatra
samolimitirajućom bolešću, noviji podatci upućuju na njezine česte recidive.
Dijagnostički i terapijski postupci suvremene medicine zanivaju se na
medicini temeljenoj na dokazima (Evidence Based Medicine). Svrha simpozija
održanog 16. listopada 2007. u Multimedijskoj dvorani Kliničke bolnice „Sestre
milosrdnice” bila je iznijeti podatke i raspraviti koji su mjerni instrumenti ocjene
prognoze i ishoda i kakvi su stvarni rezultati naših terapijskih konzervativnih i
operativnih metoda i postupaka u liječenju bolesnika s križoboljom. Objektivan
uvid u te rezultate najbolja je vodilja u individualnom pristupu odabiru liječenja
i rehabilitacije bolesnika s križoboljom.
Voditelji simpozija:
doc. dr. sc. Simeon Grazio, dr. med
Klinika za reumatologiju fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
Klinička bolnica «Sestre milosrdnice» Zagreb
prim. dr. sc. Damir Kovač, dr. med.
Klinika za neurokirurgiju
Klinička bolnica «Sestre milosrdnice» Zagreb
218
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
Izvješća
EPIDEMIOLOGIJA I PROGNOZA KRIŽOBOLJE
Epidemiology and prognosis of low back pain
Zoja Gnjidić
Križobolja je velik medicinski i ekonomski problem jer pogađa oko 75 do 80 %
populacije razvijenih zemalja u dobi od 35 do 55 godina. Godišnja prevalencija
križobolje je 15-45 %, a incidencija u odraslih 5%. Prevalencija raste s dobi
pa tako kod djece iznosi 1-6 %, a u adolescenciji 18-50 %. Većina bolesnika
s križoboljom brzo se oporavi nakon prve atake, a jednomu od tri oboljela
treba čak 12 mjeseci da se posve oporavi. U tri od pet bolesnika križobolja se
ponavlja, a u 2-7 % slučajeva prerasta u kroničnu bolest.
Križobolja je zbog svoje učestalosti izazov kliničarima. Četiri od pet odraslih
osoba imat će križobolju u nekom razdoblju svojeg života, a u oko 85%
slučajeva razlog patnjama ostat će nepoznat.
Rizični čimbenici za nastanak križobolje, ali i kroniciteta nisu samo fizičke
(biološke) nego i psihosocijalne prirode. Neki od rizičnih čimbenika kroniciteta
su psihosocijalni stres, depresivno ponašanje i čimbenici povezani s radnim
mjestom.
Nastanku kronične križobolje pogoduju:
1. neurofiziološki mehanizam (periferne ili periferne i centralne promjene),
2. psihološki mehanizam (ponašanje, kognitivno-afektivne te psiho-fiziološke
promjene) i
3. barijere oporavka (medikamentne, operativne, fizikalne, socijalne i psihološke).
Prepoznavanje rizičnih prognostičkih čimbenika za prelazak akutne u kroničnu
križobolju iznimno je važno za prognozu i terapijski plan.
Rizične čimbenike dijelimo na vertebralne i nevertebralne, te na individualne,
psihosocijalne i čimbenike povezane s radnim mjestom.
Kronična
križobolja
ima
odgođen,
produžen,
oporavak
dijelom
zbog
odgođenog cijeljenja oštećenih mekotkivnih struktura i relativno avaskularnog
intervertebralnog diska, a dijelom zbog psiholoških barijera.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
219
Izvješća
Oboljeli od akutne križobolje u 90 % slučajeva obično se oporave unutar 4-6
tjedana, a oko 75 % bolesnika doživi recidiv bolesti unutar jedne godine.
Križobolja je čest uzrok izostanka s posla. Tako 85 % bolesnika s križoboljom
kratkotrajno izostaje s posla (do 7 dana), a oko 15 % duže od mjesec dana.
Statistike pokazuju što je izostanak s posla duži (>6 mjeseci) to je i postotak
onih koji se vraćaju na posao manji.
Dio bolesnika treba i operativnu terapiju (kod nas 3-5 %), a hospitalizacija radi
operativne terapije je na petome mjestu svih hospitalizacija.
Zaključno, križobolja se pojavljuje u 85% odraslih do 55 godina života.
Podjednako zahvaća muškarce i žene. Prognoza križobolje je dobra i moguć
je brz oporavak, a u 2-7 % bolesnika unatoč terapijskim i dijagnostičkim
postignućima preraste u kroničnu bolest. Prepoznavanje i rano liječenje rizičnih
čimbenika za razvoj križobolje treba biti prioritet jer o tome ovisi i prognoza
bolesti.
Ključne riječi: križobolja, mehanička križobolja, epidemiologija, prognoza
Key words: low back pain, mechanical low back pain, epidemiology, prognosis
prim. mr. sc. Zoja Gnjidić dr. med., Poliklinika za reumatske bolesti, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,
„Dr. Drago Čop“, A. Mihanovića 3, Zagreb
FUNKCIONALNA PROCJENA
PACIJENATA S KRIŽOBOLJOM
Functional Assesement of Low Back Pain
Stanislav Peharec, Danijela Rosanda, Petar Bačić
Nespecifični lumbalni bolni sindromom (nonspecific low back pain) poprima
epidemijske razmjere. U 90% slučajeva osobe s akutnim nespecifičnim
lumbalnim bolnim sindromom (NLBS) oporavljaju se unutar šest tjedana.
Prosječna godišnja incidencija križobolje je oko 16%, ponovno se pojavljuje
u 50 % slučajeva, a u 8 % prerasta u kroničan oblik. (1) Nakon prve epizode
NLBS-a, prosječno 62 % oboljelih imalo je bolne smetnje i nakon 12 mjeseci,
a recidiv njih 60 %.
220
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
Izvješća
NLBS karakterizira percepcija boli u lumbosakralnoj, glutealnoj regiji ili
donjim ekstremitetima, te funkcionalne promjene lumbosakralne regije i
donjih ekstremiteta. Funkcionalne promjene koje prate NLBS jesu slabost
mišića stabilizatora kralježnice, promjene gibljivosti, izmjene neuromotorne
kontrole.
Svrha funkcionalne procjene jest utvrđivanje uzroka i mehanizama pojave i
razvoja NLBS-a, individualnih karakteristika pacijenta, procjene učinkovitosti
pojedinih terapijskih postupaka, objektivnog mjerenja tijeka rehabilitacije,
utvrđivanja funkcionalnih promjena kao posljedica akutnog ili kroničnog
NLBS-a. Funkcionalne procjene omogućavaju utvrđivanje neurofizioloških,
neuromišićnih, muskularnih i biomehaničkih karakteristika u osoba s NLBS-om
koje omogućavaju ishodište individualnog plana i programa rehabilitacije. Jedan
od najvažnijih zadataka rehabilitacije jest povratak pacijenata u svakodnevni
život, a funkcionalnim se procjenama mogu precizno utvrditi determinirajuće
varijable.
U svrhu funkcionalne procjene do danas je korišten veći broj analiza gibljivosti,
fleksibilnosti, snage i izdržljivosti mišića i neuromišićne kontrole.
Razvoj tehnologije omogućio je primjenu preciznih sustava za mjerenje
gibljivosti, snage i izdržljivosti mišića, posturalne organizacije i neurofiziološke
kontrole mišićne aktivnosti.
Svrha terapije i rehabilitacije akutne križobolje jest smanjenje boli, poboljšanje
funkcionalnih sposobnosti te prevencija od rekurentnosti i kroniciteta. (2)
Ostvarenje ciljeva rehabilitacije omogućeno je određivanjem etioloških
čimbenika NLBS-a, funkcionalnim procjenama i preciznim određivanjem
individualnog programa i plana rehabilitacije.
Funkcionalne procjene koje se mogu koristiti u osoba s NLBS-om jesu analiza
posture, mjerenje fleksijsko-relaksacijskog fenomena, mjerenje gibljivosti
kralježnice i ravnoteže, izometrijski i izokinetički test ekstenzora i fleksora
trupa, mjerenje mišićne fleksibilnosti, Lasegueov znak, Slumpov test i upitnici
za procjenu pacijenta s NLBS-om. (3, 4)
Uspjeh rehabilitacije i prevencija od rekurentnosti ili kroniciteta NLBS-a
ostvaruje se optimiziranjem posture, uspostavom neurofiziološke i neuromišićne
kontrole, jačanjem i povećanjem izdržljivosti muskulature odgovorne za
stabilnost kralježnice, uspostavom optimalne mobilnosti, poglavito kralježnice
i optimiziranjem neurodinamike.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
221
Izvješća
Ključne riječi: kralježnica, križobolja, funkcionalna dijagnostika
Key words: spine, low-back pain, functional diagnostics
*dr. sc. Stanislav Peharec, Poliklinika za fizikalnu medicinu i medicinsku rehabilitaciju; Danijela
Rosanda, dr. med., Poliklinika za fizikalnu medicinu i medicinsku rehabilitaciju; Petar Bačić, dipl. ing.,
Biomehanički laboratorij, Pula
MJERE ISHODA LIJEČENJA BOLESNIKA
S KRIŽOBOLJOM
Outcome measures in the treatment of patients
with low back pain
Frane Grubišić
Liječenje križobolje ovisi o uzroku, a obuhvaća primjenu farmakoloških
pripravaka, različite postupke funkcionalnog liječenja i/ili kirurško liječenje.
Prije, tijekom i nakon liječenja potrebno je objektivizirati i time procijeniti
njegovu djelotvornost, u čemu važno mjesto ima rehabilitacijski tim.
Objektivizacija
i
procjena
uspješnosti
liječenja
uključuju:
funkcionalnu
procjenu lokomotornog sustava (klinički status – inspekcija i palpacija
kralježnice, mjerenje opsega pokreta slabinske kralježnice, testiranje kliničkih
znakova radikularnih oštećenja), procjenu intenziteta boli u kralježnici
(jednodimenzionalne i višedimenzionalne ljestvice boli). Osim procjene
boli i funkcije lokomotornog sustava, preporuka je nekoliko autora (Deyo,
Bombardieri) i radne skupine WHO-a da se u istraživanjima križobolje
analiziraju parametri poput emocionalnih problema, radne nesposobnosti ili
općega zdravstvenog stanja. U istraživanjima se mogu primijeniti i neki od
generičkih upitnika (npr. Short Form-36, Nottingham Health Profile, European
Quality of Life instrument-EQ-5D) ili specifični upitnici (npr. North American
Spine Society Lumbar Spine Outcome Assessment Instrument, Roland-Morris
Low Back Pain Measure, Oswestry Low Back Pain Disability Index, Quebec Pain
Disability Scale).
Ključne riječi: križobolja, mjere ishoda, upitnici
Key words: low back pain, outcome measures, questionnaires
Frane Grubišić, dr. med., Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog
fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Referentni centar za upalne reumatske bolesti Ministarstva zdravstva
i socijalne skrbi Republike Hrvatske, Klinička bolnica „Sestre milosrdnice“, Vinogradska 29, Zagreb
222
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
Izvješća
FIZIKALNA TERAPIJA U LIJEČENJU
BOLESNIKA S KRIŽOBOLJOM
Physical Therapy Management of Low Back Pain
Tatjana Nikolić
Većina bolesnika s križoboljom prednost daje pasivnim metodama, koje se
često primjenjuju u kliničkoj praksi.
Primjenu lokalne topline u terapijske svrhe dijelimo na površinsku termoterapiju
i duboke toplinske procedure. Površinsku termoterapiju primjenjujemo u obliku
toplih obloga ili svjetiljki s infracrvenim zračenjem. Duboke toplinske procedure,
dijatermija (kratki val) i ultrazvuk, konverzijske su metode u kojih se električna
energija (kod dijatermije) odnosno valovi zvuka (kod ultrazvuka) pretvaraju u
toplinu u tkivu. Krioterapija, najčešće u obliku ledenih obloga ili kriomasaže,
indicirana je samo u prvih nekoliko dana akutne križobolje.
Od elektroterapije primjenjuju se galvanske struje, transkutana električna
živčana stimulacija (TENS), dijadinamske struje i ultrapodražajne struje, te
interferentne struje. Kao analgetska metoda koristi se i laser.
EMG-biofeedback znači liječenje biološkom povratnom spregom kod koje se
audio-vizualnim znakovima s elektromiografskog aparata može dobiti vrlo
dobar uvid u stupanj mišićne kontrakcije i relaksacije, što također može imati
pozitivan učinak na optimalizaciju napetosti mišića.
Primjena trakcije sastoji se u istezanju određenih dijelova tijela primjenom
mehaničke sile. Poznati su različiti tipovi trakcije: kontinuirana ili intermitentna,
mehanička ili manualna trakcija.
U liječenju bolesnika s nespecifičnom križoboljom primjenjuju se i tretmani
mekih tkiva (soft tissue technic); različite vrste masaže (drenaža kože i
potkožja, tehnika masser rouler ili roling kože, konektivna masaža) te trigger
point terapije, tj. ubadanje u bolne točke koje pacijent signalizira.
Prema dostupnim podatcima, čini se da su među metodama fizikalne terapije
u kroničnoj križobolji učinkoviti laser i masaža, dok za ostale metode ili nema
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
223
Izvješća
dovoljno dokaza ili su neučinkovite. Međutim, reći da nema dovoljno dobrih
dokaza za učinkovitost nekog tretmana nije isto kao reći da neki tretman uopće
ne djeluje. Brojni problemi otežavaju primjenu načela medicine temeljene na
dokazima u liječenju križobolje metodama fizikalne medicine. Postoji nedostatak
tzv. praktične uniformnosti (parametri, frekvencija, trajanje itd.), nije uvijek
moguće provođenje dvostruko slijepih studija, dijagnoza nije uvijek sasvim
jasna, a postoji i potreba za objektivnijim kliničkim strategijama. Stoga su
potrebna daljnja istraživanja radi evaluacije specifičnih komponenti pojedinih
modaliteta u individualnoj ili kombiniranoj primjeni u bolesnika s križoboljom.
Ključne riječi: fizikalna terapija, križobolja, medicina temeljena na dokazima
Key words: Physical therapy, Low back pain, Evidence Based Medicine
Tatjana Nikolić, dr. med., Klinika za traumatologiju, Draškovićeva 19, Zagreb
MEDICINSKA GIMNASTIKA U LIJEČENJU
BOLESNIKA S KRIŽOBOLJOM
Exercise Therapy For Treatment of Patients with
Low Back Pain
Tomislav Nemčić
Premda je križobolja obično samolimitirajuća bolest, u liječenju se koriste
različiti rehabilitacijski programi nejasne učinkovitosti, od kojih je medicinska
gimnastika jedna od češćih metoda.
U akutnoj križobolji postoje jasni dokazi da medicinska gimnastika nije
učinkovitija od drugih konzervativnih načina liječenja u smislu smanjenja boli
i poboljšanja funkcijskog statusa, bilo u kratkom bilo u dužem vremenskom
razdoblju.
Postoje umjereni dokazi glede učinkovitosti doziranog programa medicinske
gimnastike u subakutnoj križobolji u radnom okruženju, dok učinkovitost
drugih vježbi kod drugih populacija nije jasno potvrđena.
U kroničnoj križobolji postoje jaki dokazi da je medicinska gimnastika učinkovita
u smanjenju boli i poboljšanju funkcijskog statusa, najmanje kao i drugi oblici
224
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
Izvješća
konzervativnog liječenja. Čini se da su individualno dizajnirani programi vježbi
snaženja ili vježbi stabilizacije učinkoviti u bolničkim uvjetima. Metaanalize
su pokazale statistički značajno poboljšanje funkcijskog statusa, no učinci su
bili razmjerno mali, s razlikom manjom od 3% između skupina bolesnika koji
su vježbali i kontrolnih skupina, i to u ranoj fazi praćenja ishoda. Intenzitet
boli također se statistički značajno smanjio u bolesnika koji su provodili
medicinsku gimnastiku, s prosječnim smanjenjem od 7%. Učinci su bili slični
i nakon dugotrajnog praćenja bolesnika. Optimalan tip vježbi za bolesnike s
križoboljom još uvijek nije utvrđen.
Nema dokaza da kod bolesnika s križoboljom medicinske vježbe povećavaju
rizik od dodatnih problema s leđima ili od radne nesposobnosti. Upravo obrnuto,
novija medicinska literatura upućuje na smanjenje takvih rizika.
Ograničenje istraživanja u svezi s križoboljom jest malen broj istraživanja
visoke kvalitete, jer se u samo 75% studija uz bol procjenjivao i funkcijski
status, a samo 15% studija uključilo je i mjerenje općeg zdravlja, što sve
zajedno dovodi do precjenjivanja rezultata studija.
Ključne riječi: medicinska gimnastika, križobolja, medicina temeljena na
dokazima.
Key words: exercise therapy, low-back pin, evidence based medicine
Tomislav Nemčić, dr. med., Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog
fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Referentni centar za upalne reumatske bolesti Ministarstva zdravstva
i socijalne skrbi Republike Hrvatske, Klinička bolnica „Sestre Milosrdnice“, Vinogradska 29, Zagreb
FARMAKOLOŠKO LIJEČENJE S POSEBNIM OSVRTOM
NA INTENZIVNO FARMAKOLOŠKO LIJEČENJE
U AKUTNOM DISKORADIKULARNOM KONFLIKTU
Pharmacological treatment with particular review
on pharmacological treatment of disco-radicular low
back pain – acute stage
Branko Uhoda i Marko Milić
Križobolja je jedno od najčešćih bolnih stanja i zdravstveni problem kod ljudi
u dobi između 20 i 50 godina. Mehanizmi koji uzrokuju radikularnu bol slabo
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
225
Izvješća
su razumljivi. Kompresija korijena živca ne dovodi uvijek sama po sebi do boli,
osim ako nije komprimiran i dorzalni ganglij.
Dokazi iz proteklog desetljeća pokazuju da se upalni medijatori poput
matrixproteinaza, prostaglandina E2, interleukina 6 i 8, NO i TNF-α otpuštaju
iz protrudiranog diska.
Ta opažanja omogućavaju logičnu podlogu za liječenje antiupalnim lijekovima.
Biološke osobine intervertebralnog diska i prirodan tijek „diskogene“ radikulopatije
ostaju neodređeni. Potrebni su podatci iz dobro dizajniranih studija koji bi bili
smjernice u nekirurškom liječenju, kao i za odluku je li i kada je potrebno
operacijsko liječenje. Čini se se da su bioaktivne supstancije u sklopu nuk¬leus
pulposusa uključene u poticanje neovaskularizacije i neoinervacije. Nakon
ozljede anulus fibrozusa, intervertebralni disk može biti obuzet novoformiranim
krvnim žilama i živčanim vlaknima. Potrebno je razmotriti mogućnost da ta
živčana vlakna uzrokuju križobolju. Čini se da se takav razvoj situacije može
reducirati dvama inhibitorima citokina – doksiciklinom i infliksimabom. Kliničku
važnost tih podataka treba još razjasniti.
Prije više od 15 godina mi smo započeli specifičan tretman akutne križobolje.
Danas možemo predstaviti naše rezultate i objasniti ih ne samo kliničkim
iskustvom nego i na temelju najnovijih znanstvenih otkrića.
Farmakološko liječenje (nesteroidni antireumatici, kortikosteroidi, diuretik i
doksiciklin) primjenjuje se individualno, tj. s obzirom na kliničku sliku svakog
bolesnika, pri čemu se uzimaju u obzir i druge perzistirajuće bolesti. Terapijske
smjernice usklađuju se s najnovijim znanstvenim otkrićima. Operacijsko
liječenje kod naših bolesnika potrebno je u manje od 1% slučajeva.
Osobito su važne interakcije antihipertenziva i nesteroidnih antireumatika
(NSAR), česte u kliničkoj praksi. Inhibicijom bubrežne sinteze vazodilatacijskih
prostaglandina uz zadržavanje soli i vode NSAR-i povisuju arterijski tlak,
navlastito u hipertoničara. Svi NSAR-i u tim interakcijama ne ponašaju se
jednako: najveći porast srednjeg tlaka opisuje se uz indometacin, piroksikam,
naproksen, a najmanji uz niskodoziranu acetilsalicilnu kiselinu i ibuprofen.
Rizik od gastrointestinalnog oštećenja osjetno varira u odnosu na neke kliničke
osobine, npr. prijašnja GI oštećenja, dob, istodobnu primjenu antikoagulansa,
glukokortikoida, antitrombocitnih lijekova te dozu NSAR-a.
Ključne riječi: citokini, biologija, intervertebralni disk, nesteroidni antireumatici,
farmakologija, interakcija lijekova
226
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
Izvješća
Key words: cytokines, biology, intervertebral disc, non-steroidal antiinflammatory
drugs, pharmacology, drug interaction.
prim. Branko Uhoda, dr. med., Specijalna bolnica za ortopediju, Biograd; Marko Milić, dr. med.,
Specijalna bolnica za ortopediju, Biograd
ULOGA SPINALNIH MANIPULACIJA
U LIJEČENJU KRIŽOBOLJE
The role of spinal manipulation
in the treatment of back pain
Michael Šantek
Poznato je da križobolja pogađa sve slojeve društva, bez obzira na dob i spol,
na profesiju ili na svakodnevne aktivnosti. Ona je golem problem današnjice.
Segmentalna artikularna disfunkcija rezultat je mnogih čimbenika koji se
akumuliraju duže vrijeme. Svako statičko odstupanje, bez obzira na to što
nema vidljivih strukturalnih ili degenerativnih promjena, u kiropraktici se smatra
signifikantnim znakom. U trenutku kada tijelo više ne može kompenzirati takve
promjene pojavljuje se bol. Osnovna zadaća u liječenju križobolje svakako bi
trebalo biti detektiranje disfunkcionalnih segmenata koji su u većini slučajeva
istinski uzrok mnogobrojne simptomatologije. Potrebno je promijeniti pristup
križobolji sa simptomatičnog na funkcionalno liječenje.
Asimetrična pokretljivost zgloba, kao i distribucija u opterećenju posljedice su
poremećene funkcije. Asimetrični mišićni tonus kao posljedica disfunkcionalnog
zgloba može bitno utjecati na simteriju pokretljivosti. Naime, poznato
je da mišići ovise o zdravoj propriocepciji koja je potrebna za koordinaciju
multisegmentalnih refleksa, prijeko potrebnih za normalnu pokretljivost,
balans, koordinaciju i ekvilibrije. Poremećena mehanoreceptorna aktivnost
izravno utječe na refleksnu aktivnost mišića koji okružuju zglob. Gama motorni
neuroni moduliraju mišićnu aktivnost, odgovorni su za zglobnu stabilizaciju i
ovise o zdravoj aferentnoj aktivnosti. Poremećena zglobna inervacija, smanjena
propriocepcija može uzrokovati degenerativne i upalne procese, kao i zglobnu
disfunkciju. Smanjena pokretljivost utječe na vaskularizaciju svih okolnih
struktura koje su pod izravnim utjecajem pravilne pokretljivosti. Disfunkcionalan
zglob utjecat će na aktivnosti spinalnih nociceptora i mehanoreceptora, što
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
227
Izvješća
izaziva niz simptoma koje svakodnevno vidimo u svojem kliničkom okruženju,
a takav zglob iznimno dobro reagira na spinalne manipulacije, kiropraktiku.
Kiropraktika kao znanost bavi se otkrivanjem i korigiranjem takvih poremećaja,
popularno nazvanim funkcionalnim poremećajima u obliku vertebralnih
subluksacija. Spinalnim manipulacijama stimuliraju se zglobni i mišićni
receptori, povećava aferentna aktivnost koja uzrokoje segmentalne reflekse,
a smanjeni mišićni tonus i povećana zglobna pokretljivost rezultat su tih
refleksnih aktivnosti. Prema tome, kiropraktika ima i mehanički i neurološki
učinak. Ona je karika koja nedostaje u hrvatskome zdravstvenom sustavu.
Zato ju je potrebno što prije uključiti u sustav koji bi se time osjetno rasteretio,
a liječnicima bismo omogućili pružanje kvalitetnije usluge, što bi dovelo do
velikog zadovoljstva pacijenata. U svijetu je prihvaćena činjenica da je
kiropraktika djelotvorna kod križobolja, a to je dokazano i nizom znanstvenih
istraživanja zbog kojih su naprednije zemlje već odavno uvrstile kiropraktiku u
sustav primarne medicine.
Ključne riječi: križobolja, spinalna manipulacija, kiropraktika
Key words: low back pain, spinal manipulation, chiropractic
Michael Šantek, dr. kiropraktičar,
[email protected]
Centar
za
kiropraktiku,
Srebrnjak
18,
10000
Zagreb,
OPERACIJSKO LIJEČENJE
HERNIJE LUMBALNOG DISKA
Operative treatment of lumbar disc hernia
Damir Kovač, Boris Božić, Nenad Kudelić
Indikacije za operaciju hernije lumbalnog diska potpuno su jasne. Uvođenjem
postupnika (algoritma), koji smo u više navrata predstavili, bolesniku
omogućujemo pravodobnu operaciju ili nastavak konzervativnog liječenja.
Ako se simptomi neoperativnog liječenja, koje ne bi trebalo trajati duže od
šest tjedana, ne smanjuju i ako je kvaliteta života bolesnika osjetno smanjena
učestalim recidivima tegoba koje uzrokuju funkcionalna ograničenja uz
progresivan neurološki deficit, izdvaja se grupa bolesnika koji su kandidati za
operaciju.
228
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
Izvješća
Naravno, ako je uz tu simptomatologiju dijagnoza potvrđena i neuroradiološkom
dijagnostikom (CT, MRI).
Elektrodijagnostička obrada bolesnika također će pridonijeti odluci o postavljanju
indikacije za operaciju te boljoj procjeni stanja.
Svrha je operacije: a) osloboditi bolesnika boli; b) vratiti funkcionalni kapacitet;
c) usporiti daljnja patofiziološka zbivanja.
Uz pomoć najboljih dokaza, koji se temelje na mnogim randomiziranim
studijama, način operacijskog pristupa mora se uvijek postaviti individualno.
Na tom području postoji niz komparativnih studija o uspješnosti, ali i
komplikacijama kod pojedinih operacijskih pristupa.
U našem radu uvijek se držimo načela – učiniti što više i što bolje uz što manje
štete. Mogućnosti kirurških postupaka su široke, a komparativnih serija ima
mnogo. Interlaminektomija, odnosno flavektomija, izvedena u mikrokirurškoj
tehnici, uz uporabu dodatnih pomagala (endoskop), danas je standard u
kirurgiji lumbalne diskus hernije. Katkad smo prisiljeni i na druge pristupe,
npr. hemilaminektomiju, laminektomiju, posterolateralnu ili transpedikularnu
fiksaciju...
Iako postoje studije o značajnom benefitu u kirurgiji lumbalnog diska,
implantacijom umjetnog diska, nukleus pulposus proteze ili autolognog
transplantata diska, smatramo da sigurne dokaze o uspješnom liječenju tim
postupcima treba još pričekati.
Ključne riječi: hernija lumbalnog diska, kirurško liječenje
Key words: herniated lumbal disc, surgical treatment
prim. dr. sc.
29, Zagreb;
Vinogradska
Vinogradska
Damir Kovač, dr. med., Klinika za neurokirurgiju, KB „Sestre milosrdnice“, Vinogradska
prim. dr. sc. Boris Božić, dr. med., Klinika za neurokirurgiju, KB „Sestre milosrdnice“,
29, Zagreb; Nenad Kudelić, dr. med., Klinika za neurokirurgiju, KB „Sestre milosrdnice“,
29, Zagreb
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
229
Izvješća
KRIŽOBOLJA UZROKOVANA
TUMORSKIM PROCESIMA
Tumor induced low back pain
Krešimir Rotim, Tomislav Sajko, Hrvoje Krpina
Spinalni tumori čine 15 % svih tumora CNS-a. Prema lokalizaciji dijele se na
ekstraduralne i intraduralne, a intraduralni i na intramedularne i ekstramedurarne.
Od ukupnog broja, 55 % čine ekstraduralni, 40 % intraduralni ekstramedularni,
a 5 % intramedularni tumori. Križobolja je relativno čest simptom u populaciji.
U oko 85 % slučajeva na osnovi nje ne može se postaviti specifična dijagnoza.
Bol duž kralježnice, pa tako i u donjem dijelu leđa, jedan je od najčešćih
simptoma tumorskih procesa na njoj. Bol može bili lokalna ili s radikularnom
propagacijom. Osim boli, klinička prezentacija tumora uključuje i neurološki
deficit, bilo motorički ili senzorički bilo mehanički instabilitet kralježnice ili
strukturalne promjene. Neurološki deficit uključuje slabost muskulature
ekstremiteta, sindrom kaude ekvine i konusa, te parestezije i hipestezije. Koji
će se od tih simptoma pojaviti i kada, pojedinačno ili u kombinaciji, ovisi o vrsti
tumora, njegovoj lokalizaciji, brzini rasta i malignitetu. U svakodnevnoj kliničkoj
praksi bitno je razlučiti križobolju bez anatomske ili podloge od one uzrokovane
patoanatomskim zbivanjima kralježnice. Simptomi kao što su dugotrajna i
noćna bol, bol u mirovanju, anamneza zloćudne bolesti, neobjašnjiv gubitak
na težini te neurološki deficit svakako zaslužuju našu pozornost i dodatnu
dijagnostičku obradu.
Ključne riječi: kralježnica, tumor, bol, križobolja
Key words: spine, tumour, low back pain
prof. dr. sc. Krešimir Rotim, dr. med., Klinika za neurokirurgiju, Klinička bolnica „Sestre milosrdnice“
Zagreb: dr. sc. Tomislav Sajko, dr. med., Klinika za neurokirurgiju, Klinička bolnica „Sestre milosrdnice“
Zagreb; Hrvoje Krpina, dr. med., Odsjek za neurokirurgiju, Odjel za kirurgiju, Opća bolnica Zadar
230
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
Izvješća
FUZIJSKE METODE U LIJEČENJU KRIŽOBOLJE
Surgical fusion in treatment low back pain
Zvonimir Kejla, Darko Perović
Križobolja
je
bolni
sindrom
multifaktorijalne
etiologije.
Izvor
boli
je
muskuloligamentarna akutna/kronična ozljeda ili degenerativna promjena i.
v. diska i zigapofizealnih zglobova. Vjerojatni najčešći uzrok križobolje jest
degenerativna bolest diska (DDD), iako pritom treba zamijetiti da je velik
broj DDD-a asimptomatski, posebice u starijoj dobi. U teoriji DDD dovodi do
slabosti ligamenata i kapsule anulusa, što povećava mehanička opterećenja
vertebralnog dinamičkog segmenta (VDS). To uzrokuje patološka aksijalna
opterećenja segmenta i patološku mobilnost segmenta – segmentalni instabilitet
i mikroinstabilitet. Gubitak visine diska povećava i opterećenja zigapofizealnog
zgloba i u sinovijalnom zglobu rezultira osteoartritisom. Uloga zigapofizealnog
zgloba u križobolji još nije potpuno razjašnjena.
Zbog navedene multiple etiologije križobolja se najčešće liječi konzervativno
i multidisplinarno. Multicentrične studije su potvrdile i benefit operacijskog
liječenja kod selekcioniranih pacijenata s križoboljom. Na temelju tih studija
preporučeni su kriteriji za odluku o operaciji: 1. križobolja tijekom godinu dana;
2. neuspjeh intenzivnoga konzervativnog tretmana u trajanju 3-4 mjeseca; 3.
MR-om utvrđen DDD na jednom ili dva segmenta; 4. negativno psihološko
testiranje.
Ideja o kirurškom liječenju križobolje polazi od načela da, ako je izvor boli
mehanička degeneracija diska i patološka pomičnost, kirurška tehnika lumbalne
artrodeze zaustavlja daljnji mehanički DDD i eliminira patološku pomičnost. Na
raspolaganju je nekoliko kirurških metoda fuzije:
1. posterolateralna fuzija; povijesna tehnika posterolateralne fuzije i danas
je dokazana kao metoda s najmanje komplikacija, a signifikantnim uspjehom
u liječenju križobolja. Glavna je komplikacija te metode pseudoartroza čiji se
postotak osjetno smanjuje instrumentiranom posterolateralnom fuzijom. No,
ta je tehnika opterećena komplikacijama implantata do 5 %;
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
231
Izvješća
2. interkorporalna fuzija; u kauzalnom liječenju diskogenog izvora boli tehnike
interkorporalne fuzije nalaze svoju biološku podlogu. Na raspolaganju je tehnika
prednje interkorporalne fuzije (ALIF), stražnje interkorporalne fuzije (PLIF) i
transforaminalne interkoproralne fuzije (TLIF). Od svih tih tehnika jedino PLIF
omogućuje u pristupu dorzalnu dekompresiju, restauraciju prednje kolumne i
korekciju deformiteta i instabiliteta;
3. kombinirana prednja i stražnja fuzija indicirana je u posebnim slučajevima
nestabilnosti kralježnice.
Kirurške metode liječenja križobolje zahtijevaju pažljivu selekciju pacijenata
i individualan pristup u izboru metode. Dodatni su problem u odluci prateće
stenoze, hernije diska, listeze i deformiteti koji zahtijevaju dodatne operacijske
tehnike.
Ključne riječi: križobolja, DDD, posterolateralna fuzija, interkorporalna fuzija,
kombinirana fuzija
Key words: low back pain, DDD, posterolateral fusion, interbody fusion,
circumferential fusion
prim. dr. Zvonimir Kejla, dr. med., Klinika za traumatologiju, Draškovićeva 19, Zagreb; Darko Perović,
dr. med., Klinika za traumatologiju, Draškovićeva 19, Zagreb
KRIŽOBOLJA I UMJETNI I. V. DISK (TDR)
SLABINSKOG DIJELA KRALJEŽNICE
Total Disc Replacement (TDR) in Painful
Degenerative Disc Disease
Vladimir Kovač, Dubravka Srdoč
Unatoč odličnim ranim rezultatima spinalne fuzije u liječenju križobolje, kasniji
rezultati upućuju na relativno skroman uspjeh (30-50 % dobrih rezultata).
Svrha rada je prikazati rezultate totalne artroplastike intervertebralnog diska
kao alternative spinalnoj fuziji.
Maverick endoproteza primijenjena je kod četiri bolesnika od siječnja do travnja
2003., Flexicore implantati kod devet bolesnika od listopada 2006. do rujna
232
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
Izvješća
2007. Svi su bolesnici bili u dobi od 28 do 50 godina. Operacija je obavljena
minimalno invazivnim retroperitonealnim ili transperitonealnim pristupom.
Indikacije
su
bile:
degenerativna
spondilolisteza,
primarni
instabilitet,
hemisakralizacija s bolnim DDD-om. Najčešća je indikacija bila uporna
invalidizirajuća križobolja nakon discektomije. Svi su bolesnici imali udružene
degenerativne promjene na više susjednih razina, te nisu bili dobra indikacija
za fuziju. Kriterij je bila križobolja koja je trajala najmanje godinu dana, a
prosječna hospitalizacija pet dana
Maverick grupa. Rani rezultati: odlični na razini L4-5, dok su svi rezultati
na razini L5-S1 bili praćeni manje-više izraženom križoboljom i bilateralnim
ishijalgijama. Zbog greške u instrumentaciji u jednom je slučaju došlo i do
protrudiranja koštanih fragmenata u spinalni kanal. Kod dvaju bolesnika tegobe
su prestale nakon godinu dana, a kod jednog se godinu i pol nakon operacije
pojavio metastatski tumor.
Flexicore grupa. U svim je slučajevima postignut odličan klinički rezultat (sedam
stanja po discectomiji, jedna deg. spondilolisteza, jedna hemisakralizacija.
U slučaju hemisakralizacije, zbog lijeve ishijalgije bila je potrebna dodatna
stražnja dekompresija.
Čini se da je TDR djelotvorno sredstvo u liječenju umjerenog instabiliteta diska,
u liječenju “far lateral hernijacije” te bolnog diska nakon discectomije. Može se
mobilizirati već osteohondrotični, negibljivi i bolni disk i resteretiti dinamičko
opterećenje susjednih degeneriranih segmenata. Rehabilitacija je kraća u
usporedbi s fuzijom. Komplikacije se mogu ubrojiti u “learning curve” kategoriju.
Posterolateralnu kompresiju nakon artroplastike teško je dijagnosticirati, a
dekompresija je uz čuvanje malih zglobova zahtjevna procedura.
Čini se da je ugradnja Flexicore implantata manje zahtjevan operativni zahvat,
s manjim operativnim rizikom. Također se čini da suboptimalna insercija
implantata ne utječe na rane rezultate liječenja te da je krivulja učenja od
kritičnog značenja za uspješnost operacijskog liječenja. Svi bolesnici s
Flexicore implantatima imali su kraću rehabilitaciju i bolji klinički rezultat od
bolesnika s fuzijom kralježaka, pa se čini da je TDR sredstvo izbora u liječenju
polisegmentalnih bolnih sindroma lumbalne kralježnice.
Ključne riječi: križobolja, operacijsko liječenje, umjetni disk
Key words: low back pain, surgical treatment, artificial disc
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
233
Izvješća
prof. dr. sc. Vladimir Kovač, dr.med., Ortopedski odjel, Klinička bolnica „Dubrava“, Zagreb; Dubravka
Srdoč, dr. med., Zavod za radiologiju, Klinička bolnica “Dubrava“, Zagreb
PROGRAMI MULTIDISCIPLINARNOG LIJEČENJA
BOLESNIKA S KRIŽOBOLJOM
Multidisciplinary treatment in low back pain
Simeon Grazio
Križobolja nije samo fizički problem nego ovisi i o pacijentovim stajalištima i
uvjerenjima, psihološkom stresu i poremećenom ponašanju. Stoga intervencije
u nespecifičnoj kroničnoj križobolji trebaju biti multidisciplinarne, usmjerene
na biheviorijalni, kognitivni i fiziološki aspekt.
Studije su pokazale da lošiji ishod liječenja imaju bolesnici koji imaju bol
visokog intenziteta i probleme na poslu, te oni s niskom uporabom aktivnih
vještina nošenja s bolešću i s visokom percepcijom ograničenja aktivnosti.
Učinkovita strategija u modifikaciji pacijentovih uvjerenja glede križobolje i
njezinih posljedica te povećanju adherencije za vježbanjem, uz odgovarajuće
informacije pacijentu, temeljene su na biopsihosocijalnom modelu.
Glavni koncepti programa obnavljanja funkcije su: prihvaćanje boli, upravljenje
njome, strategije aktivnog nošenja s boli i „progresija vježbi prema ugovoru“.
Programi obnavljanja funkcije pozitivno utječu na parametre snage i izdržljivosti,
pokretljivost kralježnice, aerobni kapacitet, te na parametre psiholoških
funkcija. U sistematskom pregledu literature o programima obnavljanja
funkcije bolesnika s kroničnom nespecifičnom križoboljom nađeno je da se
posjetima radnomu mjestu, lakšim dužnostima i skraćenim radnim vremenom
postiže dvostruko brži povratak na posao. Na stopu povratka na posao utječe i
povezanost radnika s poslom i kolegama prije nastanka križobolje.
Recentni sistematski pregled literature govori u prilog dugotrojnog (1-5 godina
praćenja) pozitivnog učinka multidisciplinarnog treninga na participaciju u
poslu, možebitno i na kvalitetu života, dok je učinak na bol i funkciju dvojben.
Zaključno, bolesnicima s kroničnom nespecifičnom križoboljom potrebno je
pristupiti multidisciplinarno, timskim radom, a na temelju rezultata dobre
kliničke prakse, odnosno medicine temeljene na dokazima.
234
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
Izvješća
Ključne riječi: križobolja, kronična križobolja, multidisciplinarni pristup
Key words: low back pain, chronic low back pain, multidisciplinary approach
doc. dr. sc. Simeon Grazio, dr. med., Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,
Klinička bolnica “Sestre milosrdnice”, Vinogradska 29, Zagreb
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
235
236
NAPUTCI AUTORIMA
Fizikalna i rehabilitacijska medicina časopis je namijenjen liječnicima specijalistima
– fizijatrima, reumatolozima, ortopedima te liječnicima drugih srodnih struka, kao i
fizioterapeutima i drugima koji se bave fizikalnom i rehabilitacijskom medicinom.
Časopis objavljuje izvorne znanstvene i stručne članke, pregledne članke, prikaze
slučajeva ili serija bolesnika i pisma uredniku, donosi prikaze iz stručne literature, prikaze
knjiga, izvješća sa znanstvenih i stručnih skupova, novosti s područja medicine, vijesti iz
rada stručnih društava, pisma čitatelja i druge osvrte vezane uz područje časopisa.
Rukopisi kategoriziranih članaka predaju se u tri primjerka sa svim prilozima, a ostali
tekstovi u jednom primjerku i na formatiranim disketama ili CD-ima (za PC).
Tekstovi se pišu u MS Word formatu, veličina slova 12 točaka, na papiru veličine A4,
najviše 30 redaka po stranici. Nije dopušteno koristiti se sjenčanjem, podcrtavanjem i
slično.
Nakon recenzije ispravljeni radovi predaju se u jednom primjerku i na disketi ili na
CD-u. Svi tekstovi pišu se s dvostrukim proredom.
Članci za časopis šalju se na adresu glavnog i odgovornog urednika:
Dr. Tomislav Nemčić
Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
KB „Sestre milosrdnice“
Vinogradska 29, 10000 Zagreb
e-mail: [email protected]
Opseg članka
Znanstveni i stručni članci, pregledi, prikazi slučajeva ili serija bolesnika mogu imati do
15 kartica teksta, uključujući sve priloge (slike, tablice, crteže). Ostali članci mogu imati
do šest kartica teksta. Jedna kartica teksta sadržava 1800 slovnih znakova, uključujući
praznine. Jedna slika ili tablica zauzima približno jednu karticu teksta.
Sadržaj članka
Svaki članak treba sadržavati:
1. Ime i prezime autora – pri pisanju imena autora molimo navesti puna imena (ne
samo početna slova) svih autora. Redoslijed imena u članku autori navode sami.
2.
Puni naziv i sjedište ustanove (svih) autora – ako članak ima više autora, puno
sjedište (adresa i telefon/faks/elektronička pošta) navodi se samo za autora s kojim
se komunicira.
3.
Naslov članka – naslov članka treba biti kratak i jasan, bez nepotrebnih dijelova iz
sadržaja članka.
4.
Jezik članka – svi članci pišu se na hrvatskome jeziku. Naslov članka, sažetak
članka i ključne riječi, tablice i slike pišu se dvojezično, na hrvatskome
i engleskome jeziku. Sažetak se piše u jednom paragrafu, opsega do 200 riječi.
Sažetak članka ukratko opisuje sadržaj, a ne zaključke članka.
5.
Kategorizirani radovi – u kategorizirane radove ubrajaju se znanstveni članci,
stručni članci, pregledi i prethodna priopćenja. Pišu se tako da sadržavaju posebne
cjeline, i to:
a)
Uvod – sadržava kratak i jasan prikaz svrhe i cilja rada, s kratkim osvrtom na
dosadašnje radove objavljene s toga područja.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): XVII-XVIII
XVII
b)
Metode rada i bolesnici – metode istraživanja/praćenja opisane u radu treba
prikazati tako da omogućuju reproducibilnost (ponovljivost) rezultata rada.
Metode rada poznate u literaturi ili opisane u ranijim radovima autora, ne opisuju
se, već se na njih poziva u literaturnim referencama. Navodi se podjela bolesnika
prema bolesti, spolu, dobi, zanimanju i slično, što je predmetom istraživanja.
Također je potrebno opisati cjelovit postupak fizikalne rehabilitacije. Lijekovi
koji su predmetom istraživanja/praćenja navode se generičkim imenom. Pri
obavljanju pokusa na ljudima valja se pridržavati etičkih načela i Helsinške
deklaracije (iz 1975. i njezinih izmjena 1983. godine). Pri opisu bolesnika i na
rendgenskim snimkama ne smiju se navoditi njihova imena, inicijali niti matični
brojevi.
c)
Rezultati rada – dobivene rezultate treba prikazati precizno i jasno, po
mogućnosti i u obliku tablica ili dijagrama. Pri obradi rezultata valja primijeniti
odgovarajuće statističke metode. Pri izražavanju kvantitativnih veličina treba
rabiti jedinice SI i decimalni zarez.
d)
Rasprava – u raspravi se tumače rezultati provedenih istraživanja i navode
usporedbe s dosad poznatim rezultatima u literaturi.
e)
Zaključak – zaključci se izvode na temelju jasno provedenih i raspravljenih
rezultata rada.
Literaturni navodi se u tekstu označavaju brojevima u zagradi, redoslijedom
pojavljivanja.
6.
Tablice, slike i crteži – tablice, slike i crteži u kategoriziranim člancima (znanstveni
i stručni članci, pregledni članci, prikazi slučajeva ili serije bolesnika, pisma uredniku)
pišu se dvojezično, na hrvatskome i engleskome jeziku, a u ostalim člancima samo
na hrvatskome jeziku. Tablice i slike numeriraju se onim redom kojim se pojavljuju u
tekstu. Tablice i slike opisuju se tako da budu razumljive i bez čitanja teksta. Slike se
prilažu na posebnom listu bijelog papira formata A4 (radi skeniranja i daljnje obrade).
Slike i drugi članci trebaju biti kontrastni (crno-bijelo) radi bolje reprodukcije u tisku.
Ako se dostavljaju elektronički, slike i crteži moraju biti najmanje razlučivosti 600
dpi.
7.
Literatura – literatura se piše na posebnom listu papira i navodi rednim brojem, i to
redoslijedom kojim se pojavljuje u tekstu. Ako rad ima do 6 autora, navode se sva
imena, a kod sedam i više autora prva tri, dok se za ostale piše i sur. Kratice časopisa
pišu se prema uvriježenim nazivima kao što ih navodi Index Medicus.
8.
Odgovornost autora – autor je potpuno odgovoran za sadržaj svojeg članka.
Uredništvo pretpostavlja da je autor pitanja prava objavljivanja rezultata navedenih
u članku dobio i raspravio u svojoj ustanovi. Uredništvo također pretpostavlja da rad
nije objavljen ili upućen na objavljivanje na drugome mjestu.
9.
Separati – autori kategoriziranih radova dobivaju besplatno 5 primjeraka časopisa.
XVIII
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): XVII-XVIII

Neuroznanstveni aspekti komunikacije u medicini

PACIJENT SUDJELOVANJE

KARCINOM PLUCA.pdf

Lambert Eaton sindroma (LEMS)

Izvješće sa sastanka MM

INFORMIRANI ANESTEZIOLOŠKI PRISTANAK 1-4

2012-3-4 - hrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu

Test znanja u sustavu trajne medicinske izobrazbe liječnika

Indikatori kvaliteta

PALIJATIVNA SKRB U KUĆNIM UVJETIMA Teško

Župne Obavijesti - Župa Marija Kraljica apostola, Zaprešić II

2012, Zbornik 5. Hrvatskog kongresa fizikalne i rehabilitacijske