TRIGLAV OSIGURANJE, ad trg srpskih junaka br. 4 78000 banja luka, rs, bih tel./fax: +387 51 215 262 www.triglavrs.ba tel.: 051 311 216, fax: 051 311 209 e-mail: [email protected] Šteta br. .................................... PRIJAVA O OŠTEĆENJU VOZILA Osiguranik: Adresa: Zaposlen: Telefon: PODACI O OŠTEĆENOM VOZILU Vrsta vozila Marka i tip Godina proizvodnje Broj sjedišta Broj šasije Broj motora Registarski broj Polisa broj: Trajanje osiguranja od Datum plaćanja polise: 1. Datum i čas nastanka štete 2. Mjesto nastanka štete 3. Opis saobraćajne nezgode i uzrok A) Opis B) Skica događaja 4. Vozilo tehnički pregledano dana 5. Ime i prezime vozača 6. Podaci o vozačkoj dozvoli Broj Kategorija Izdata od Datum izdavanja 7. Da li je vozač upravljao vozilom sa vašim znanjem - dozvolom? 8. Ime, prezime i adresa drugog učesnika u saobraćajnoj nezgodi i registarski broj vozila do kW T ccm Pređeni Km 9. Da li je vozilo ranije bilo oštećeno? 10. Namjena vožnje? (službeno-privatno) 11. Kojom brzinom ste vozili? 12. Ko je po vašem mišljenju odgovoran? 13. Imena i adrese osoba koje su se vozile u vašem vozilu i svjedoka nezgode? 14. Koja policija je sačinila zapisnik i kada? 15. Da li je nad vozačem vršen alko-test? 16. Gdje se nalazi vozilo ili gdje će se nalaziti? 17. Opis oštećenja na vozilu: 18. Približna visina štete po vašem mišljenju? 19. Sve oštećene i pri popravci izmjenjene dijelove osiguranik je dužan sačuvati do isplate odštete, u suprotnom Triglav osiguranje, ad će smatrati da zamjena dijelova nije bila potrebna zbog saobraćajne nezgode. 20. Primam na znanje da ću, u slučaju da Triglav osiguranje, ad plaća štetu po računima, morati uz račune priložiti specifikaciju utrošenog radnog vremena i materijala. 21. Zbog davanja netačnih podataka, osiguranik može izgubiti pravo na odštetu. U dana Za osiguravača Odgovorno lice godine Osiguranik
© Copyright 2024 Paperzz
