EMBASSY OF THE REPUBLIC OF INDONESIA ZAGREB VISA

EMBASSY OF THE REPUBLIC OF INDONESIA
ZAGREB
VISA APPLICATION FORM
Mohon data diisi dalam kotak yang tersedia dengan HURUF BESAR
Please fill in the boxes with datas in BLOCK LETTER
Molimo upišite svoje podatke VELIKIM SLOVIMA
I.
Biaya Visa tidak dapat dikembalikan
The Visa fee is not refundable
Naknada za vizu ne može se refundirati
DATA PEMOHON / APPLICANT’S DATA / PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA
Nama depan / First Name / Ime
Nama keluarga / Family name / Prezime
Jenis kelamin / Sex / Spol
Pria/ Male / Muški
Wanita / Female / Ženski
Tempat lahir / Place of birth / Mjesto rođenja
Tanggal lahir / Date of birth / Datum rođenja
Kebangsaan / Nationality / Državljanstvo
Status keluarga / Marital status / Bračno stanje
Alamat di Kroasia / address in Croatia / Adresa u
Hrvatskoj
No. telepon / Telephone no. / Broj telefona
No. Telepon selular / Mobile phone no. / Broj mobilnog
telefona
Alamat e-mail anda / Your e-mail address / Vaša adresa
elektroničke pošte
Pekerjaan / Occupation / Zanimanje
Tempat bekerja (nama, alamat dan no. telepon) /
Employers (name, address and telephone no.) /
Poslodavac (naziv, adresa i broj telefona).
Untuk pelajar (nama dan alamat sekolah)/ For students
(name and address of school) / Za studente ili učenike
(naziv i adresa škole)
Belum menikah / Single / Neoženjen/neudana
Menikah / Married / Oženjen/udana
II. DATA PASPOR / PASSPORT DATA / PODACI IZ PUTOVNICE
No. Paspor / Passport no. / Broj putovnice
Diberikan oleh / Issued by / Izdana od
Tanggal pemberian / Date of issue / Datum izdavanja
Berlaku sampai / Valid until / Vrijedi do
Jenis paspor / Type of passport / Vrsta putovnice
Biasa / Ordinary / Obična
Dinas / Service / Službena
Diplomatik / diplomatic / Diplomatska
No. ijin masuk kembali / no. of reentry permit / Broj
ponovnih ulazaka
Diberikan oleh / Issued by / Izdana od
III. Visa / Visa / Viza
Jenis Visa / Type of Visa / Vrsta Vize
Kunjungan / Visit / Posjet
Berdiam sementara / Temporary stay / Privremeni
boravak
Kunjungan ganda / Multiple entry / Višestruki ulaz
Kunjungan kolektif / Collective visit / Kolektivna
Dinas / Service / Službena
Diplomatik / Diplomatic / Diplomatska
Maksud perjalanan ke Indonesia / Purpose of journey to
Indonesia / Svrha putovanja u Indoneziju
Pariwisata / Tourism / Turističko
Sosial budaya / Socio Culture / Socio kulturno
Usaha / Business / Poslovno
Dinas / Official / Službeno
Jumlah kedatangan / No. of entry / Broj ulazaka
Satu kali / single / Jednokratni
Dua / Double / Dvostruki
Beberapa kali / Multiple / Višestruki
Pelabuhan masuk di Indonesia / Port of entry in
Indonesia / Luka ulaska
Tanggal kedatangan / Date of arrival / Datum dolaska
Tanggal keberangkatan / Date of departure / Datum
odlaska
Berapa lama akan tinggal / Duration of stay / Duljina
boravka
Negara tujuan berikutnya / Next destination country /
Zemlja slijededeg odredišta
Nama maskapai penerbangan atau kapal / Name of
airline or vessel / Ime avioprijevoznika ili brod
Nomor tiket pulang pergi / Return ticket no. / Broj
povratne karte
Tempat pemberian / Place of issue / Mjesto izdavanja
Tanggal pemberian / Date of issue / Datum izdavanja
Nama perusahaan atau sponsor di Indonesia / Name of
Business partner or sponsor in Indonesia / Naziv
poduzede ili sponsor u Indoneziji
Alamat dan no. telepon / Address and telephone no. /
Adresa i broj telefona
Pemberian visa terakhir pada pemohon / The latest
Indonesian visa issued to applicant / Zadnja izdata
Indonežanska viza podnositelju zahtjeva
Jenis, no. / Type, no. / Tip, broj
Tempat / Place / Mjesto
Tanggal / Date / Datum
Info lain / Other info / Druge informacije:
Apakah anda pernah ditolak permohonan visa masuk ke
Indonesia? / Whether your application for visa to enter
Indonesia has ever been rejected? / da li je Vaš zahtjev za
ulaznu vizu u Indoneziju ikad odbijen
Apakah anda pernah diperintahkan untuk meninggalkan
Indonesia? / Have you ever been asked to leave
Indonesia? / Da li je ikad zatraženo od Vas da napustite
Indoneziju?
Apakah anda pernah melanggar hokum atau melakukan
kejahatan atau tindak pidana? / have you ever commited
an offence (criminal record)? / Da li ste ikad počinili
krivično djelo?
Ya / Yes / Da
Tidak / No / Ne
Ya / Yes / Da
Tidak / No / Ne
Ya / Yes / Da
Tidak / No / Ne
IV. PERNYATAAN / DECLARATION / IZJAVA
A)
Saya menyatakan bahwa:
Pernyataan yang saya berikan di atas adalah benar.
Saya menyadari walaupun telah mempunyai visa untuk Indonesia, izin masuk Indonesia tetap menjadi wewenang para pejabat
imigrasi di Indonesia.
I hereby declare that:
The statements given above are true and correct.
I realize that eventhough possessing a valid visa to Indonesia, permission for entry remains at the discretion of the Immigration
authorities in Indonesia.
Ovdje službeno izjavljujem:
Da su gore navedeni podaci točni I istiniti.
Da razumijem da unatod posjedovanju važede vize za Indoneziju, dozvola ulaska je podložna diskrecijskoj odluci imigracijskih
službi u Indoneziji.
B)
Saya juga menyadari bahwa:
Selama berkunjung ke Indonesia tidak akan:
Melakukan atau menjabat suatu kedudukan dilembaga apapun baik dengan upah maupun tanpa upah.
Tinggal melebihi waktu yang diberikan.
Jika saya melanggar pernyataan di atas, saya bersedia dihukum dan dideportasi dari Indonesia.
I am also aware:
That during my visit in Indonesia I have to refrain from:
Being engaged in any occupation on institution paid or unpaid.
Over staying.
That if fail to comply with the above mentioned requirements, I am liable to be prosecuted and deported from Indonesia.
Ja sam također svjestan:
Da za vrijeme mog boravka u Indoneziji ne smijem:
Obavljati nikakav pladen ili neplačen posao niti biti angažiran u nekoj instituciji.
Da ne smijem boraviti duže od isteka vize.
Da u slučaju kršenja gore navedenih pravila mogu biti osuđen i deportiran iz Indonezije.
Tempat pengajuan permohonan /
Place of application/ Mjesto podnošenja zahtjeva
3,5 x 4,5 cm
Tanggal permohonan / date of application /
Datum podnošenja zahtjeva
Tanda tangan pemohon / signature of applicant /
Potpis podnositelja zahtjeva
Catatan penting / Important note / Važna napomena:
- Paspor harus masih berlaku sekurang-kurangnya 6 bulan sejak tanggal masuk ke Indonesia dan minimal harus memiliki 2 halaman kosong
untuk stiker visa dan cap / Passport must be valid for at least 6 (six) months after the date of entry to Indonesia and passport must have 2
(two) pages left for the use of visa sticker and stamps / Putovnica mora biti važeda barem 6 mjeseci nakon datuma ulaska u Indoneziju i ista
mora imati 2 prazne stranice za najljepnicu vize i pečate
- Persetujuan atau penolakan terhadap aplikasi visa merupakan hak prerogative dari Republik Indonesia, KBRI tidak perlu menjelaskan
persetujuan atau penolakan tersebut 7 approval or rejection of application for visa is the prerogative of the Republic of Indonesia, Embassy
of the Republic of Indonesia does not need to explain the approval or rejection of the visa application / Odobravanje ili odbijanje zahtjeva
za izdavanje vize je prerogativ Republike Indonezije, Veleposlanstvo Republike Indonezije ne treba objašnjavati odobrenje ili odbijanje
zahtjeva za izdavanje vize.
FOR OFFICIAL USE ONLY
Telah diberikan visa atas kuasa sendiri:
- Jenis Visa
:
- No. Visa (diisi oleh petugas)
:
- Lamanya diizinkan tinggal di Indonesia :
Zagreb,
Mengetahui / menyetujui
(SYAFRAN HARIS)
PF. Konsuler

Download Report