PRIJAVA ŠTETE PO OSIGURANJU OD ODGOVORNOSTI Šteta br. Polica br. VELEBIT OSIGURANJE d.d., MB 2269937, Savska 144 a, Zagreb, Hrvatska, Tel. 01 66 66 300, Fax 01 66 66 299; OIB 42098054984 Ošteæenik Prezime i ime/Naziv pravne osobe MB/Datum roðenja/JMBG Telefon/Telefax Adresa (ulica, kuæni broj, kat) Adresa Osiguranik Prezime i ime/Naziv pravne osobe Podaci o Datum nastanka štete štetnom dogaðaju Vrijeme OIB Mjesto štete (mjesto, ulica, kuæni broj, relacija) Detaljan opis štetnog dogaðaja (na koji naèin, pri kakvoj djelatnosti/iz kojih uzroka?) Je li štetni dogaðaj prijavljen nekom državnom tijelu (MUP, inspekcija)? DA NE Ako DA, kojem? Je li ošteæeni u radnom odnosu kod osiguranika DA NE Jeste li obveznik PDV-a? DA NE Predmet Za osobe Prezime i ime ošteæenja Opis povreda Za stvari Predmet (naziv, marka, tip, registarska oznaka) prema Specifikaciji* Opis ošteæenja * vidi (okreni) specifikaciju odštetnog zahtjeva Visina odštetnog zahtjeva Svjedoci Svjedok br. 1 (Prezime i ime, adresa, telefon/mobitel) Svjedok br. 2 (Prezime i ime, adresa, telefon/mobitel) Specifikacija R.B. odštetnog zahtjeva Predmet Cijena Opis ošteæenja UKUPNO Isplata naknade Prezime i ime/Naziv pravne osobe Poštanski broj Mjesto Broj raèuna ( Žiro-raèun MB/Datum roðenja/JMBG OIB Adresa (ulica, kuæni broj, kat) Tekuæi raèun Štedna knjižica) Banka Napomena: Punomoæ osiguratelju: Ovlašæujem lijeènike i zdravstvene ustanove kod kojih se lijeèim ili sam se lijeèio/la, kao i osiguratelje privatnog ili obveznog osiguranja, da VELEBIT OSIGURANJU d.d. daju na uvid i predaju dokaze i podatke koji se odnose na moje zdravstveno stanje i lijeèenje (osobni zdravstveni karton, lijeènièke nalaze, povijesti bolesti, otpusna pisma i sl.), te ih oslobaðam obveze èuvanja profesionalne tajne. Sukladno odredbama Zakona o zaštiti osobnih podataka (NN 103/03,118/06,41/08) svojim potpisom izjavljujem da sam suglasan da se svi moji osobni podaci koje je VELEBIT OSIGURANJE d.d. prikupilo prilikom ispunjavanja ove prijave mogu koristiti u svrhu prikupljanja, obrade, evidencije i korištenja u svim postupcima i radnjama koje iz ove prijave mogu proiziæi, da se navedeni podaci mogu proslijeðivati treæim osobama bez moje prethodne pisane suglasnosti osim kada je to odreðeno pozitivnim zakonskim propisima ili temeljem naloga suda, te da dobrovoljno stavljam na raspolaganje osobne podatke sadržane u ovoj prijavi temeljem kojih me VELEBIT OSIGURANJE d.d. može kontaktirati pisanim putem, telefonom ili elektronièkom poštom. Potpisnik pod moralnom i materijalnom odgovornosti izjavljuje da je na sva postavljena pitanja odgovorio/la toèno, potpuno i istinito. MJESTO I DATUM VOP-O1 POTPIS PODNOSITELJA ZA OSIGURATELJA