close

Enter

Log in using OpenID

Prijava kasko štete

embedDownload
Prijava kasko štete
Broj police
1. Podaci o osiguraniku
Ime i prezime/tvrtka
Adresa
JMBG/MB
OIB
Telefon
GSM
Telefax
E-mail
2. Podaci o vozilu
Registarski broj
Vrsta vozila
Marka i tip
Godina proizvodnje
Broj šasije
Oblik karoserije
Snaga motora (kW)
ccm
Broj registr. mjesta
Boja
Nosivost
Broj vrata
Pređeno km
Datum prve registr.
Posljednji teh. pregl.
Je li vozilo služilo kao taxi, za obuku ili RENT A CAR?
da
3. Podaci o vozaču
Ime i prezime/tvrtka
Adresa
JMBG/MB
OIB
Telefon
GSM
Telefax
E-mail
4. Podaci o nezgodi
Datum
Vrijeme (sat)
Adresa
Na relaciji
Je li nezgoda prijavljena MUP-u i kojem?
Ako nije prijavljena
MUP-u, navesti razlog
Detaljan opis događaja ili kao prilog posebna izjava vozača
Je li izvršen
alkotest?
ne
5. Podaci o oštećenju
Opis oštećenja
1.
7.
2.
8.
3.
9.
4.
10.
5.
11.
6.
12.
Pregled oštećenog
vozila može se izvršiti
6. U slučaju sudara s drugim vozilom navesti
Registarski broj
Marka i tip
Ime i prezime
/ Naziv vlasnika
Osiguratelj kod kojeg je
vozilo osig. od odgovornosti
Koje je vozilo prouzrokovalo nezgodu
IZJAVA
Oštećenik (vlasnik vozila)
Ime i prezime
Nisam obveznik poreza na dodanu vrijednost
Obveznik sam poreza na dodanu vrijednost i moje se oštećeno vozilo vodi kao dugotrajna imovina u poslovnim knjigama
Isplata odštete
Naziv banke
Broj žiro računa
Broj tekućeg računa
Odštetu doznačiti poštanskom uputnicom (troškovi poštarine na teret primatelja)
Odštetu isplatiti na račun servisa (samo za fizičke osobe)*
*Podnositelj izjavljuje da je zahtjev prijavljen tek kada bude dostavljen račun popravka ili zahtjeva za isplatu bez računa popravka, sukladno članku 943. Zakona
o obveznim odnosima (NN 35/05), te članku 12. Zakona o obveznim osiguranjima u prometu (NN 151/05). Prijave učinjene bez tih dokumenata ne smatraju se
obavijestima o nastanku osiguranog slučaja niti prijavama štete.
Pod moralnom i materijalnom odgovornosšću izjavljujem da su svi navedeni podaci točni.
Potpis podnositelja prijave
Potpis ovlaštene osobe koja je primila prijavu
T60301
Mjesto i datum
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
6
File Size
162 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content