Prijava kasko štete Broj police 1. Podaci o osiguraniku Ime i prezime/tvrtka Adresa JMBG/MB OIB Telefon GSM Telefax E-mail 2. Podaci o vozilu Registarski broj Vrsta vozila Marka i tip Godina proizvodnje Broj šasije Oblik karoserije Snaga motora (kW) ccm Broj registr. mjesta Boja Nosivost Broj vrata Pređeno km Datum prve registr. Posljednji teh. pregl. Je li vozilo služilo kao taxi, za obuku ili RENT A CAR? da 3. Podaci o vozaču Ime i prezime/tvrtka Adresa JMBG/MB OIB Telefon GSM Telefax E-mail 4. Podaci o nezgodi Datum Vrijeme (sat) Adresa Na relaciji Je li nezgoda prijavljena MUP-u i kojem? Ako nije prijavljena MUP-u, navesti razlog Detaljan opis događaja ili kao prilog posebna izjava vozača Je li izvršen alkotest? ne 5. Podaci o oštećenju Opis oštećenja 1. 7. 2. 8. 3. 9. 4. 10. 5. 11. 6. 12. Pregled oštećenog vozila može se izvršiti 6. U slučaju sudara s drugim vozilom navesti Registarski broj Marka i tip Ime i prezime / Naziv vlasnika Osiguratelj kod kojeg je vozilo osig. od odgovornosti Koje je vozilo prouzrokovalo nezgodu IZJAVA Oštećenik (vlasnik vozila) Ime i prezime Nisam obveznik poreza na dodanu vrijednost Obveznik sam poreza na dodanu vrijednost i moje se oštećeno vozilo vodi kao dugotrajna imovina u poslovnim knjigama Isplata odštete Naziv banke Broj žiro računa Broj tekućeg računa Odštetu doznačiti poštanskom uputnicom (troškovi poštarine na teret primatelja) Odštetu isplatiti na račun servisa (samo za fizičke osobe)* *Podnositelj izjavljuje da je zahtjev prijavljen tek kada bude dostavljen račun popravka ili zahtjeva za isplatu bez računa popravka, sukladno članku 943. Zakona o obveznim odnosima (NN 35/05), te članku 12. Zakona o obveznim osiguranjima u prometu (NN 151/05). Prijave učinjene bez tih dokumenata ne smatraju se obavijestima o nastanku osiguranog slučaja niti prijavama štete. Pod moralnom i materijalnom odgovornosšću izjavljujem da su svi navedeni podaci točni. Potpis podnositelja prijave Potpis ovlaštene osobe koja je primila prijavu T60301 Mjesto i datum