ERGO Ανώνυμη Ασφαλιστική Εταιρία Ζημιών Βασ. Σοφίας 97, 115 21 Αθήνα Τηλ. +30 210 3705300, Fax +30 210 3705550 Α.Φ.Μ.: 094256484 , Δ.Ο.Υ. Φ.Α.Ε. ΑΘΗΝΩΝ www.ergohellas.gr ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ / ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗΣ Συνεργάτης (Ονοματεπώνυμο) Κωδικός Υποκωδικός Αριθμός ασφαλιστηρίου  Πρόταση Ασφάλισης Κατοικίας  Τροποποίηση Ασφαλιστηρίου Κατοικίας Παρακαλώ συμπληρώστε με κεφαλαία γράμματα. Στοιχεία λήπτη  Φυσικό πρόσωπο  Νομικό πρόσωπο της ασφάλισης Ονοματεπώνυμο/Επωνυμία ΑΦΜ Κωδ. Πελάτη Κωδ. Ενεχυρούχου Πατρώνυμο Δ.Ο.Υ. Επάγγελμα Διεύθυνση (οδός- αριθμός-περιοχή-T.K.) Τηλ. Κατοικίας Πόλη Τηλ. Εργασίας Τηλ. Κινητό Ηλεκτρ. Ταχυδρομείο (e-mail) Στοιχεία ασφαλισμένου (αν είναι διαφορετικός από τον λήπτη της ασφάλισης)  Φυσικό πρόσωπο  Νομικό πρόσωπο Fax Κωδ. Πελάτη Κωδ. Ενεχυρούχου Ονοματεπώνυμο/Επωνυμία ΑΦΜ Πατρώνυμο Δ.Ο.Υ. Επάγγελμα Διεύθυνση (οδός- αριθμός-περιοχή-T.K.) Τηλ. Κατοικίας Πόλη Τηλ. Εργασίας Τηλ. Κινητό Ηλεκτρ. Ταχυδρομείο (e-mail) Διάρκεια ασφάλισης Έναρξη ασφάλισης (00:00): Διεύθυνση κινδύνου Οδός Fax Λήξη ασφάλισης (00:00): Αριθμός Περιγραφή κατοικίας Τύπος κατοικίας  Κύρια Κατοικία  Εξοχική Κατοικία  Άλλο Συνολικό εμβαδόν Έτος κατασκευής  Ναι  Όχι Αν ναι, αναφέρατε αριθμό ασφαλιστηρίου: Κατασκευή τοίχων  Μπετόν-τούβλα Το κτίριο έχει ανεγερθεί με νόμιμη οικοδομική άδεια; Κατασκευή στέγης  Άλλο Αριθμός ορόφων οικοδομής Χρήση υπογείου  Μπετόν-ταράτσα  Άλλο Όροφος που βρίσκονται τα προς ασφάλιση αντικείμενα Χρήση ισογείου  Ναι Χρήση ορόφων  Όχι € Είδη ιδιαίτερης αξίας τα οποία περιλαμβάνονται στην αξία του περιεχομένου αποζημιώνονται μέχρι του ποσού των €1.500 ανά αντικείμενο. Στην περίπτωση € που επιθυμείτε κάλυψη για μεγαλύτερη αξία, υπάρχει η δυνατότητα καταγραφής € τους στην παρακάτω λίστα. Ασφαλιζόμενες Οικοδομή/κτίριο: αξίες Βελτιώσεις κτιρίου: Περιεχόμενο: Είδος Τ.Κ. Αν αφορά εξοχική κατοικία: Είναι ασφαλισμένη η κύρια κατοικία σας στην εταιρία μας; Κατασκευή σκελετού  Μπετόν αρμέ Περιοχή / Πόλη Τεμάχια Περιγραφή Αξία Γούνες € Κρύσταλλα, ασημικά € Χαλιά € Ηλεκτρ. συσκευές € Πίνακες/έργα τέχνης € Άλλο € Σύνολο € Σελίδα 1 από 3 ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ / ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗΣ Μέτρα προστασίας Φορητοί πυροσβεστήρες (1)  Ναι Ασφαλιστικά προγράμματα ERGO Κατοικία Θωρακισμένη πόρτα ασφαλείας (2)  Όχι  Ναι Σύστημα συναγερμού (2)  Όχι Ναι Όχι Είναι ο συναγερμός συνδεδεμένος με κέντρο λήψης σημάτων; (2) Ναι Όχι (1) Συμπληρώνεται μόνο στην περίπτωση επιλογής του πακέτου ασφάλισης My Home (2) Συμπληρώνεται μόνο στην περίπτωση επιλογής των πακέτων ασφάλισης Ideal, Ideal Value και My Home  Basic Επιλογή ασφαλιστικού προγράμματος:  Ideal με απαλλαγές  Basic Value  Ideal χωρίς απαλλαγές  ERGO My Home Στέγη Value  Ideal Value Πρόσθετες προαιρετικές καλύψεις  Φωτιά και ζημιές από σεισμό  Επείγουσα τεχνική βοήθεια Mapfre Asistencia* Η κάλυψη του σεισμού είναι επιθυμητή για:  την οικοδομή  Οικογενειακή νομική προστασία από την D.A.S.-Hellas  το περιεχόμενο Είναι επιθυμητή η κάλυψη κοσμημάτων εντός χρηματοκιβωτίου;  Ναι  και τα δύο  Όχι * Προσφέρεται στους Νομούς Αττικής, Θεσσαλονίκης, Αχαίας, Ηρακλείου, Λάρισας και Μαγνησίας Τρόπος πληρωμής ασφαλίστρων   Εξάμηνος  Τρίμηνος Πρώτη Έκδοση Ασφαλιστηρίου  Οικογενειακή αστική ευθύνη και προσωπικό ατύχημα συγκατοίκων και προσωπικού Άλλες πληροφορίες Εφάπαξ Ανανέωση Ασφαλιστηρίου  Μέσω ασφαλιστικού διαμεσολαβητή Μέσω ασφαλιστικού διαμεσολαβητή Μέσω συστήματος πληρωμών ERGO Μέσω συστήματος πληρωμών ERGO  Ταχυπληρωμή ΕΛΤΑ ή σύστημα ΔΙΑΣ  Ταχυπληρωμή ΕΛΤΑ ή σύστημα ΔΙΑΣ  Πάγια εντολή πιστωτικής κάρτας  Πάγια εντολή πιστωτικής κάρτας  Πάγια εντολή τράπεζας  Πάγια εντολή τράπεζας Ονοματεπώνυμο Όνομα Πατρός Είναι η κατοικία κοντά σε δασώδη περιοχή;  Ναι Συγγένεια με ασφαλισμένο Υπάρχει ενυπόθηκο ενδιαφέρον; Αν ναι, δηλώστε Τράπεζα και ποσό δανείου.  Όχι  Ναι  Όχι Τράπεζα: Ποσό: Υπάρχουν άλλα ασφαλιστήρια για την ίδια κατοικία; Αν ναι, δηλώστε εταιρία, ασφαλισμένο ποσό και λήξη.  Ναι  Όχι Ασφ. Εταιρία: Ποσό: Διαθέτει η κατοικία πιστοποιητικό ενεργειακής απόδοσης κατηγορίας Α' ή Β';* Υπάρχει ιστορικό ζημιών τα τελευταία 5 χρόνια;  Ναι Ημ. Λήξης:  Ναι  Όχι  Όχι Αν ναι, αναφέρετε με λεπτομέρεια (αιτία, ύψος, αποζημίωση, μέτρα που λήφθηκαν κατόπιν). Ειδικά για την κάλυψη του σεισμού, αναφέρατε πλήρες ιστορικό ζημιών από το έτος κατασκευής του ασφαλιζόμενου κτιρίου, ή του κτιρίου όπου στεγάζονται τα ασφαλισμένα αντικείμενα μέχρι σήμερα. Σε περίπτωση που δεν αναφέρετε ζημιές, για το χρονικό διάστημα που ζητειται πιο πάνω, τότε θα θεωρηθεί ότι δεν υπήρξε καμία ζημιά. *Συμπληρώνεται μόνο στην περίπτωση επιλογής του πακέτου ασφάλισης My Home Εκπτώσεις Έκπτωση πολλαπής ασφάλισης  Ναι  Όχι Έκπτωση "πράσινο σπίτι"  Ναι  Όχι Έκπτωση μέτρων ασφαλείας  Ναι  Όχι Έκπτωση ηλικίας οικοδομής  Ναι  Όχι Αλλαγές σε Ακύρωση ασφαλιστηρίου από υπάρχον Αιτιολογία ασφαλιστήριο / / Άλλες αλλαγές Σελίδα 2 από 3 ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ / ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗΣ ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ / ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗΣ Δηλώσεις Παρακαλώ με βάση τα στοιχεία που δήλωσα να εκδώσετε ασφαλιστήριο κλάδου Περιουσίας . Συμφωνώ η ασφάλιση να ισχύσει μετά την αποδοχή από την εταιρία σας αυτής της πρότασής μου, η οποία αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του ασφαλιστηρίου, υπό την προϋπόθεση της εξόφλησης προηγουμένως των ασφαλίστρων κατά τον συμφωνηθέντα τρόπο πληρωμής. Σε περίπτωση ακύρωσης της αρχικής ασφαλιστικής σύμβασης, η εταιρία σας δικαιούται ως ελάχιστη αποζημίωσή της, για λειτουργικά και διαχειριστικά έξοδα έκδοσης και ακύρωσης του ασφαλιστηρίου μου, το ποσό των πενήντα (50,00) ευρώ. Οι παραπάνω δηλώσεις μου ισχύουν για κάθε ανανέωση της ασφάλισης, εκτός αν τροποποιηθούν με έγγραφό μου προς την εταιρία σας. Συμφωνώ και αποδέχομαι ανεπιφύλακτα όλους τους γενικούς και ειδικούς όρους που αναγράφονται ή επισυνάπτονται στο ασφαλιστήριο ή πρόσθετη πράξη που πρόκειται να εκδοθεί, ανεξάρτητα εάν αυτό φέρει την υπογραφή μου, καθώς επίσης γνωρίζω και αποδέχομαι όλους τους ενιαίους όρους ασφάλισης Ασφαλιστηρίου Περιουσίας Επεξεργασία προσωπικών δεδομένων (ν. 2472/97). Συμφωνώ να τηρούνται σε αρχείο τα προσωπικά δεδομένα που περιέχονται στην παρούσα αίτηση ασφάλισης και να γνωστοποιούνται σε συνεργάτες της εταιρίας όσα είναι απαραίτητα για την τήρηση των συμβατικών υποχρεώσεών της ή σε οποιαδήποτε δημόσια αρχή κατόπιν σχετικού αιτήματός της. Διορθώσεις των στοιχείων αυτών γίνονται από την εταιρία, με αίτηση του αιτούντος. Ασφαλίζονται στην ERGO και τα ακόλουθα οχήματα μου με αριθμό κυκλοφορίας ή ασφαλιστηρίου: ……………………...……..…………...………………………..……………………………………….. Υπάρχουν στην ERGO και άλλες ασφαλίσεις μου ΝΑΙ ΌΧΙ Αν ναι, αναφέρατε αρ. ασφαλιστηρίου: ……………………………….. Ημερομηνία: Υπογραφή Λήπτη της Ασφάλισης Υπογραφή Διαμεσολαβητή Σελίδα 3 από 3