ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ / ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗΣ

ERGO Ανώνυμη Ασφαλιστική Εταιρία Ζημιών
Βασ. Σοφίας 97, 115 21 Αθήνα
Τηλ. +30 210 3705300, Fax +30 210 3705550
Α.Φ.Μ.: 094256484 , Δ.Ο.Υ. Φ.Α.Ε. ΑΘΗΝΩΝ
www.ergohellas.gr
ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ / ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗΣ
Συνεργάτης (Ονοματεπώνυμο)
Κωδικός
Υποκωδικός
Αριθμός ασφαλιστηρίου
 Πρόταση Ασφάλισης Σκαφών Αναψυχής
 Τροποποίηση Ασφαλιστηρίου Σκαφών Αναψυχής
Παρακαλώ συμπληρώστε με κεφαλαία γράμματα.
Στοιχεία λήπτη  Φυσικό πρόσωπο  Νομικό πρόσωπο
της ασφάλισης
Ονοματεπώνυμο/Επωνυμία
Κωδ. Πελάτη
Κωδ. Ενεχυρούχου
Πατρώνυμο
ΑΦΜ
Δ.Ο.Υ.
Επάγγελμα
Διεύθυνση (οδός- αριθμός-περιοχή-Τ.Κ.)
Πόλη
Τηλ. Κατοικίας
Τηλ. Εργασίας
Τηλ. Κινητό
Ηλεκτρ. Ταχυδρομείο (e-mail)
Διάρκεια
ασφάλισης
Στοιχεία
σκάφους
Fax
Έναρξη ασφάλισης (00:00):
Λήξη ασφάλισης (00:00):
Όνομα σκάφους
Τύπος σκάφους
 Φουσκωτό
 Πλαστικό
Αριθμός λεμβολογίου/νηολογίου
Έτος κατασκευής
Σημαία σκάφους
 Πολυεστερικό
 Ιστιοπλοϊκό
Παλαιότερος αριθμ. Νηολογίου
Κατασκευαστής
Μοντέλο
Παρακαλούμε αναφέρατε αν πρόκειται για 1. Ερασιτεχνική κατασκευή:
Μοντέλο
Υλικό κατασκευής
 Ναι
Μήκος
2. Μετατροπή:
 Όχι
Πλάτος
 Ναι
Βύθισμα
 Όχι
Ημερομηνία τελευταίας πραγματογνωμοσύνης και όνομα πραγματογνώμονα:
Στοιχεία
μηχανών
(κύριες και
βοηθητικές)
Αριθμός μηχανών (κύριες και βοηθητικές)
Αριθμός σειράς κατασκευής των μηχανών
Κατασκευαστής
Έτος κατασκευής
Τύπος μηχανής ή μηχανών
 Εξωλέμβιος
Ιπποδύναμη
Καύσιμα
 Εσωλέμβιος
 Έσω-Εξωλέμβιος
Ανώτατη οριζόμενη ταχύτητα
Αριθμός προπελών
Τύπος μετάδοσης της κίνησης
 Άξονες
Άλλα στοιχεία
 Πόδια
 Επιφανείας
 Υδροτουρμπίνες
 Trimax
Δηλώστε αναλυτικά μέσα πυρόσβεσης
Δηλώστε αναλυτικά αντικλεπτικά μέσα
Εγγεγραμμένες ώρες χρήσης
Χρήση
σκάφους και
όρια πλεύσης
 Ιδιωτική αναψυχή
Πιστοποιητικό CE
 Επαγγελματικό
 Παραλαβή επιβατών για θαλάσσιες εκδρομές
 Ενοικιαζόμενο
 Με πλήρωμα
 Όχι
 Χωρίς πλήρωμα
Αριθμός επιβατών
 Θαλάσσιο μέσα αναψυχής σε λουτρικές εγκαταστάσεις
 Μηχανοκίνητο σκάφος
 Ναι
Αν ναι, συμπληρώστε και τα κάτωθι:
 Μη μηχανοκίνητα σκάφος
Γεωγραφικά όρια πλεύσης
Παροπλισμός
σκάφους
Περίοδος παροπλισμού Από:
Έως:
 Παροπλισμένο στην ξηρά
Τόπος αποθήκευσης
 Παροπλισμένο στην θάλασσα
Μαρίνα ή αποβάθρα
Σελίδα 1 από 3
ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ / ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗΣ
Αστική Ευθύνη Σωματικές βλάβες για κάθε επιβάτη
€ 50.000
Σωματικές βλάβες έναντι τρίτων/επιβατών κατά γεγονός
€ 500.000
Υλικές ζημιές
€ 150.000
Θαλάσσια ρύπανση
€ 150.000
Συνολική ευθύνη της εταιρίας
€ 1.600.000 (για ασφάλιση 6μηνης ή μικρότερης διάρκειας €1.280.000)
Επιθυμείτε την κάλυψη της αστικής ευθύνης από έλξη σκιέρ, αλεξίπτωτου, κλπ;
Είναι επιθυμητή η κάλυψη νομικής προστασίας DAS HELLAS;  Ναι
Ζημιές ίδιου
σκάφους
 Ναι
 Όχι
 Όχι
Είναι επιθυμητή η κάλυψη με το πακέτο ERGO Σκάφος;  Ναι
Είναι επιθυμητή η κάλυψη ζημιών στο σκάφος;
 Ναι
 Όχι
 Όχι
Αξία σκάφους €
Αξία πρόσθετου εξοπλισμού
€
Αξία μηχανών €
Αξία τρέϊλερ
€
Αξία λέμβων
€
Ανάλυση πρόσθετου εξοπλισμού
Εξοπλισμός
Περιγραφή (μάρκα, μοντέλο, κατ/στής, έτος κατασκευής, κλπ)
Gps/Plotter
€
Radar/Radom/satelite
€
Λέμβος
€
Γεννήτρια
€
Air-condition
€
Αφαλατωτής
€
Πασαρέλλα
€
Είναι επιθυμητή η κάλυψη νομικής προστασίας από την DAS HELLAS;
Τρόπος
πληρωμής
ασφαλίστρων

 Ναι
 Όχι
Εφάπαξ
Πρώτη Έκδοση Ασφαλιστηρίου

Άλλες
πληροφορίες
Αξία
Ανανέωση Ασφαλιστηρίου

Μέσω ασφαλιστικού διαμεσολαβητή
Μέσω ασφαλιστικού διαμεσολαβητή
Μέσω συστήματος πληρωμών ERGO
Μέσω συστήματος πληρωμών ERGO

Ταχυπληρωμή ΕΛΤΑ ή σύστημα ΔΙΑΣ

Ταχυπληρωμή ΕΛΤΑ ή σύστημα ΔΙΑΣ

Πάγια εντολή πιστωτικής κάρτας

Πάγια εντολή πιστωτικής κάρτας

Πάγια εντολή τράπεζας

Πάγια εντολή τράπεζας
Υπάρχουν άλλα ασφαλιστήρια για τo ίδιo σκάφος; Αν ναι, δηλώστε εταιρίες, ασφαλισμένα ποσά και λήξη
 Ναι
 Όχι
Ασφ. Εταιρία:
Ποσό:
Ημ. Λήξης:
Αναφέρετε με λεπτομέρεια ιστορικό ζημιών των τελευταίων πέντε (5) ετών (αιτία, ύψος, αποζημίωση, μέτρα που λήφθηκαν). Σε
περίπτωση που δεν αναφέρετε ζημιές, για το χρονικό διάστημα που ζητειται πιο πάνω, τότε θα θεωρηθεί ότι δεν υπήρξε καμία ζημιά.
Αλλαγές σε
Ακύρωση ασφαλιστηρίου
υπάρχον
Αιτιολογία
ασφαλιστήριο
/
/
Άλλες αλλαγές
Σελίδα 2 από 3
ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ / ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗΣ
ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ / ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗΣ
Δηλώσεις
Παρακαλώ με βάση τα στοιχεία που δήλωσα να εκδώσετε ασφαλιστήριο κλάδου Σκαφών. Συμφωνώ η ασφάλιση να ισχύσει μετά την αποδοχή
από την εταιρία σας αυτής της πρότασής μου, η οποία αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του ασφαλιστηρίου, υπό την προϋπόθεση της εξόφλησης
προηγουμένως των ασφαλίστρων, κατά τον συμφωνηθέντα τρόπο πληρωμής.
Οι παραπάνω δηλώσεις μου ισχύουν για κάθε ανανέωση της ασφάλισης, εκτός αν τροποποιηθούν με έγγραφό μου προς την εταιρία σας.
Συμφωνώ και αποδέχομαι ανεπιφύλακτα όλους τους γενικούς και ειδικούς όρους που αναγράφονται ή επισυνάπτονται στο
ασφαλιστήριο ή πρόσθετη πράξη που πρόκειται να εκδοθεί, ανεξάρτητα εάν αυτό φέρει την υπογραφή μου, καθώς επίσης γνωρίζω και
αποδέχομαι όλους τους ενιαίους όρους ασφάλισης Ασφαλιστηρίου Σκαφών.
Επεξεργασία προσωπικών δεδομένων (ν. 2472/97).
Συμφωνώ να τηρούνται σε αρχείο τα προσωπικά δεδομένα που περιέχονται στην παρούσα αίτηση ασφάλισης και να γνωστοποιούνται σε
συνεργάτες της εταιρίας, όσα είναι απαραίτητα για την τήρηση των συμβατικών υποχρεώσεών της ή σε οποιαδήποτε δημόσια αρχή, κατόπιν
σχετικού αιτήματός της. Διορθώσεις των στοιχείων αυτών γίνονται από την εταιρία δωρεάν, με αίτηση του αιτούντος.
Ασφαλίζονται στην ERGO και τα ακόλουθα οχήματα μου με αριθμό κυκλοφορίας ή ασφαλιστηρίου:
……………………...……..…………...………………………..………………………………………..
Υπάρχουν στην ERGO και άλλες ασφαλίσεις μου ΝΑΙ ΌΧΙ Αν ναι, αναφέρατε αρ. ασφαλιστηρίου: ………………………………..
Ημερομηνία:
Υπογραφή Λήπτη της Ασφάλισης
Υπογραφή Διαμεσολαβητή
Σελίδα 3 από 3

Download Report