Κυπριακός Σύνδεσµος Επείγουσας και Προνοσοκοµειακής Αντιµετώπισης “Βραβεία Αριστείας στην Επείγουσα και Προνοσοκοµειακή Φροντίδα Υγείας” ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΤΗΤΑΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ: _______________________________________________________________________________________ Επώνυµο 'Όνοµα _______________________________________________________________________________________ Πατρώνυµο ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ: ___________________________________________________________________________________ Αριθµός Ηµεροµηνία Έκδοσης ___________________________________________________________________________________ Ηµεροµηνία Γέννησης Τόπος Γέννησης ___________________________________________________________________________________ Υπηκοότητα Οικογενειακή Κατάσταση: ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΜΟΝΙΜΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ (ΠΟΛΗ Η ΧΩΡΙΟ): _______________________________________________________________________________________ Οδός, Αριθµός _______________________________________________________________________________________ Πόλη Τ.Κ. _____________________________ Τηλέφωνο σταθερό __________________________ Τηλέφωνο κινητό ___________________________ Ε-mail _______________________________________________________________________________________ Νοσοκοµείο Εργασίας Τηλέφωνο ΚΥΠΡΙΑΚΟΣ ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Tel. 25108408, POBOX 56646, POSTAL CODE 3309 ΛΕΜΕΣΟΣ, ΚΥΠΡΟΣ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ / ΤΙΤΛΟΙ ΣΠΟΥΔΩΝ Σηµειώστε σε χρονολογική σειρά τα Πανεπιστήµια και τα άλλα Ιδρύµατα που παρακολουθήσατε. Πανεπιστήµια/Άλλο Ίδρυµα Τµήµα Τίτλος Σπουδών ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ /ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ Σηµειώστε τις δηµοσιεύσεις ή τις παρουσιάσεις εργασιών σε συνέδρια Έντυπο Δηµοσίευσης/Συνέδριο Τίτλος Εργασίας Έτος Κλινική Εµπειρία Σηµειώστε σε χρονολογική σειρά τα τµήµατα που σχετίζονται µε την Προνοσοκοµειακή ή Επείγουσα Φροντίδα Υγείας. Νοσοκοµείο/Άλλο Ίδρυµα Τµήµα Χρονική Διάρκεια ΚΥΠΡΙΑΚΟΣ ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Tel. 25108408, POBOX 56646, POSTAL CODE 3309 ΛΕΜΕΣΟΣ, ΚΥΠΡΟΣ Διδακτική Εµπειρία στον τοµέα της Επείγουσας και Προνοσοκοµειακής Φροντίδας Υγείας Σηµειώστε τυχόν εµπειρία στην εκπαίδευση Εκπαιδευτική Εµπειρία Οργανισµός Έτος Εθελοντική Πρόσφορα στον τοµέα της Επείγουσας και Προνοσοκοµειακής Φροντίδας Υγείας Σηµειώστε τυχόν εθελοντική σας προσφορά Εκπαιδευτική Εµπειρία Οργανισµός Έτος ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΕΠΙΤΕΥΓΜΑΤΑ Σηµειώστε αναγνωρίσεις ή διακρίσεις για επιστηµονικά επιτεύγµατα (όπως βραβεία, υποτροφίες), άρθρα ή βιβλία που συγγράψατε και εκδώσατε, ερευνητικές εργασίες ή οποιαδήποτε άλλη επιστηµονική εργασία. ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ΚΥΠΡΙΑΚΟΣ ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Tel. 25108408, POBOX 56646, POSTAL CODE 3309 ΛΕΜΕΣΟΣ, ΚΥΠΡΟΣ Η αίτηση θα πρέπει να συνοδεύεται από τα παρακάτω δικαιολογητικά: (Σηµειώστε µε Χ τα δικαιολογητικά που συνοδεύουν την αίτησή σας) [ ] Έντυπη αίτηση υποψηφιότητας που παρέχεται από την Γραµµατεία του ΚΣΕΠΑ και την ιστοσελίδα www.ksepa.org.cy [ ] 2 σηµειώµατα για ενίσχυση της υποψηφιότητας σας από άλλους επαγγελµατίες που εργάζονται στην επείγουσα και προνοσοκοµειακή φροντίδα υγείας [ ] Αναλυτικό βιογραφικό σηµείωµα [ ] Φωτοτυπία Αστυνοµικής Ταυτότητας (και των δύο όψεων). [ ] Κάθε άλλο στοιχείο που κατά τη γνώµη των υποψηφίων, θα συνέβαλε, ώστε η επιτροπή αξιολόγησης να σχηµατίσει πληρέστερη και ολοκληρωµένη άποψη. Όλα τα δικαιολογητικά θα πρέπει να κατατεθούν στη Γραµµατεία του ΚΣΕΠΑ. ως την ηµεροµηνία λήξης υποβολής τους, σύµφωνα µε την προκήρυξη. ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ Δηλώνω υπεύθυνα ότι οι πληροφορίες που δίνονται σ' αυτή την αίτηση είναι ακριβείς και αληθείς. Υπογραφή________________________________ Ηµεροµηνία ΚΥΠΡΙΑΚΟΣ ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Tel. 25108408, POBOX 56646, POSTAL CODE 3309 ΛΕΜΕΣΟΣ, ΚΥΠΡΟΣ