Časopis Akademije medicinskih znanosti Hrvatske
Acta med Croatica • Vol. 62 Suplement 2 • Str. 1-150 Zagreb, studeni 2008.
Sadržaj
3
5
9
17
21
25
27
33
39
43
49
59
Uvodna riječ
N. Kučišec-Tepeš
Dekubitus – klasifikacije, ljestvice, problemi
C. Triller, D. M. Smrke
Čimbenici rizika u razvoju tlačnog ulkusa (na engl.)
Z. Moore
Prevencija razvoja dekubitusa
J. Hančević
Njega okoline kože dekubitusa
J. Lipozenčić, S. Marinović Kulišić
Njega bolesnika – važan faktor u prevenciji i liječenju dekubitusa
Ž. Frketić
Mjerenje ishoda rane (na engl.)
M. Romanelli, V. Dini, M.S. Bertone, C. Brilli
Prednosti i ograničenja različitih kirurških tehnika u liječenju tlačnog vrijeda
A.Kljenak, M. Karaman-Ilić, M. Mesić, M. Žganjer, I. Babić, F. Jurić
Rekonstruktivni zahvati u rješavanju dekubitusa
D. Huljev, S. Budi, T. Gverić
Iskustva Klinike za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju Kliničke bolnice Dubrava u liječenju dekubitusa
S. Budi, R. Žic, F. Rudman, Z. Vlajčić, R. Milanović, S. Stanec, K. Martić, Z. Stanec
Uzročnici infekcije i liječenje dekubitusa
N. Kučišec-Tepeš, S. Maraković
Značenje potpornih obloga
T. Planinšek Ručigaj, S. Pečenković-Mihovilović
69
Terapija negativnim tlakom u liječenju dekubitusa
D. Huljev
75
Primjena hiperbarične oksigenoterapije u liječenju kroničnih rana
M. Franolić
85
Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom
M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić, M. Urek-Crnčević, S. Pleško, M. Kujundžić
97
Kontrola boli
M. Persoli-Gudelj, M. Lončarić-Katušin
105
Prevencija i liječenje tlačnog vrijeda postupcima fizikalne medicine i rehabilitacije
M. Graberski Matasović, M. Jakšić, A. Aljinović, M. Paar-Puhovski
111
Skrb za osobe s kroničnim ulkusima: nepovezanost između tijela i duše (na engl.)
S. Leaphart, I. Farooqi, M. Bredemeier
121
Praćenje bolesnika s dekubitusom i sestrinska dokumentacija
Ž. Klobučar
131 Skrb dekubitalne rane u gerijatrijskog bolesnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti
V. Vučevac
133 Dekubitus – gerontološki javnozdravstveni problem
S. Tomek-Roksandić, N. Tomasović Mrčela, H. Radašević, D. Mihok,
M. Lukić, A. Puljak, Z. Šostar
141
WITA – program tipizacije tkiva u rani
D. Antonić, D. Huljev, D. Filko
145
Terapija laserom, polariziranim svjetlom i ultrazvukom u liječenju
dekubitalnih ulkusa
M. Koršić, B. Makaruha
Dileme iz kliničke prakse, Okrugli stol
149
Kako organizirati optimalnu skrb za bolesnika tijekom kućnog
liječenja u prevenciji ili u terapiji tlačnog vrijeda od tima liječnika
obiteljske medicine?
T. Sinožić
SIMPOZIJ S MEĐUNARODNIM SUDJELOVANJEM TLAČNI VIJED (dekubitus) • Acta med Croatica, 2008: 62 (Supl. 2); 1-150
acta
medica
croatica
A
edica
M
roatica
C
cta
Vol. 62 2008
Suplement 2
Zagreb
UDC 61 • AMCREF 62 (Suppl. 2)
1-150 (2008)
ISSN 1330-0164
ACTA MEDICA CROATICA
GLASILO AKADEMIJE MEDICINSKIH ZNANOSTI HRVATSKE
Journal of the Academy of Medical Sciences of Croatia,
Šubićeva 29, 10000 Zagreb, Croatia
Urednik – Editor-in-Chief
NASTJA KUČIŠEC-TEPEŠ
Tajnik – Editorial Assistant
acta
medica
croatica
The Journal of the Academy of Medical Sciences of Croatia
Acta med Croatica • Vol. 62 Supp. 2 • pp 1-150 Zagreb, November 2008
ILIJA KUZMAN
Table of Contents
Tehnička urednica – Editor
4
DUNJA BERITIĆ-STAHULJAK
5
Urednički odbor – Section Editors
Nikolina Bašić, Iva Dekaris, Marko Duvnjak, Josip Djelmiš, Alenka Gagro, Miro Jakovljević, Petar Kes, Josipa Kern, Sanja Kupešić,
Ilija Kuzman, Leonardo Patrlj, Vjekoslava Raos, Zvonko Rumboldt, Adriana Vince
Predsjednik Uredničkog savjeta – Chief Council
STOJAN KNEŽEVIĆ
9
17
22
25
Urednički savjet – Editoriai Council
Eugenija Cividini (Zagreb), Theodor Durrigl (Zagreb), Vladimir Goldner (Zagreb), Hans Georg Fassbender (Mainz),
Olga Jelić (Slavonski Brod), Tatjana Jeren (Zagreb), Anica Jušić (Zagreb), Eduard Klain (Zagreb), Dragutin Košuta (Zagreb),
Krešimir Kraljević (Zagreb), Hubert Maver (Zagreb), Jan Murker (Munchen), Vasilije Nikolić (Zagreb), M. vVilliam Novick (Memphis),
Vlado Oberiter (Zagreb), Slavko Perović (Zadar), Nikola Peršić (Zagreb), Danijel Rukavina (Rijeka), Melita Valentić Peruzović (Zagreb),
Pietro Vajro (Napoli), John Wallwork (Cambridge), Ljiljana Zergollern-Čupak (Zagreb), Željko Zupančić (Zagreb)
Adresa uredništva –Address of the Editorial Board
ACTA MEDICA CROATICA
Akademija medicinskih znanosti Hrvatske
Praška 2
10000 Zagreb, Hrvatska
Tel/Fax +385 1 46 40 589: E-mail: [email protected]
27
33
39
43
49
59
69
Časopis se tiska pet puta godišnje. Naručuje se neposredno od Uredništva. Godišnja pretplata u zemlji iznosi za ustanove 350.00 kn,
za pojedince 150.00 kn, a uplaćuje se na broj računa 2360000-1101481831. Pretplata u inozemstvu iznosi protuvrijednost US S 150. - koju treba uplatiti
na račun Privredna banka Zagreb, d. d. No. 703109982800-137182; Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, 10 000 Zagreb, Šubićeva 29, Hrvatska
(za Acta Medica Croatica).
The Journal is published five times a year. Orders can be placed directlv to our Editorial Office. The annual subscription in the countrv for institutions
350,00 kn. for individuals 150.00 kn to be paid to the account No. 2360000-1101481831; abroad: the equivalent of US $ 150. - to be paid to our foreign
currencv bank account »Privredna banka Zagreb, d. d.« No. 703109982800-137182; Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, 10 000 Zagreb,
Šubićeva 29. Hrvatska (for Acta Medica Croatica).
75
85
97
105
111
Lektor – Lector
Antonija Redovniković
Omotna stranica – Cover designe
121
131
Ivan Picelj
133
Tisak – Printed by
141
GIPA d.o.o., Magazinska 11
10000 Zagreb, Croatia
145
Tiska se u 800 primjeraka – Printed in 800 copies
Tiskanje časopisa potpomognuto je financijskim sredstvima Ministarstva znanosti i tehnologije Republike Hrvatske.
The printing of the Journal is subsidized by the Ministry of Science and Technology of the Republic of Croatia
149
Foreword
N. Kučišec-Tepeš
Decubitus ulcer – classifications, scales and problems
C. Triller, D. M. Smrke
Risk factors in the development of pressure ulcers
Z. Moore
Prevention of decubital ulcers
J. Hančević
Skin care around decubitus ulcers
J. Lipozenčić, S. Marinović Kulišić
Patient’s care – the important factor in prevention and treatment of decubitus ulcer
Ž. Frketić
Measuring wound outcomes
M. Romanelli, V. Dini, M.S. Bertone, C. Brilli
Advantages and limitations of various surgical techniques in the treatment of decubitus ulcers
A.Kljenak, M. Karaman-Ilić, M. Mesić, M. Žganjer, I. Babić, F. Jurić
Reconstructive surgery in the management of decubitus ulcers
D. Huljev, S. Budi, T. Gverić
Experience of the University Department of Plastic, Reconstructive and Cosmetic Surgery,
Dubrava University Hospital in the treatment of pressure sores
S. Budi, R. Žic, F. Rudman, Z. Vlajčić, R. Milanović, S. Stanec, K. Martić, Z. Stanec
Causative agents of infection and treatment of decubitus ulcer
N. Kučišec-Tepeš, S. Maraković
The role of pressure ulcer pads
T. Planinšek Ručigaj, S. Pečenković-Mihovilović
Negative pressure therapy in the treatment of decubitus ulcers
D. Huljev
Use of hyperbaric oxygen therapy in the management of chronic wounds
M. Franolić
The role of diet in decubitus ulcer patients
M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić, M. Urek-Crnčević, S. Pleško, M. Kujundžić
Pain control
M. Persoli-Gudelj, M. Lončarić-Katušin
Prevention and treatment of pressure ulcer by use of physical medicine and rehabilitation
M. Graberski Matasović, M. Jakšić, A. Aljinović, M. Paar-Puhovski
Caring for persons with chronic ulcers: the body-mind hole
S. Leaphart, I. Farooqi, M. Bredemeier
Follow-up od decubital sore patient and nurse documentation
Ž. Klobučar
Primary health care management of decubitus ulcer in geriatric patients
V. Vučevac
Decubitus ulcers – a gerontology and public health issue
S. Tomek-Roksandić, N. tomasović Mrčela, H. Radašević, D. Mihok, M. Lukić, A. Puljak, Z. Šostar
WITA – a software for wound tissue typing
D. Antonić, D. Huljev, D. Filko
Laser, polarized light and ultrasound therapy in the management of decubitus ulcer
M. Koršić, B. Makaruha
Dilemmas in clinical practice
Round Table
How to organize optimal care for patient during home treatment in the prevention or in therapy
of decubitus ulcer by family medicine team?
T. Sinožić
acta
medica
croatica
Časopis Akademije medicinskih znanosti Hrvatske
Acta med. Croatica • Vol. 62 (Supl. 2) Str. 1-150 Zagreb, studeni 2008.
The Journal of the Academy of Medical Sciences of Croatia
SIMPOZIJ S MEĐUNARODNIM SUDJELOVANJEM
Tlačni vrijed
(dekubitus)
Indexed/abstracted in
Biosis Previews
Concerlit
Embase/Excerpta Medica
Health Planning and Administration
Medline/Index Medicus
Toxline
ORGANIZACIJSKI ODBOR
Nastja Kučišec-Tepeš – predsjednica
Dubravko Huljev – dopredsjednik
Naranđa Aljinović Ratković – dopredsjednica
Dunja Hudoletnjak – tajnica
Članovi:
Suzana Barić
Mario Franolić
Željka Frketić
Antun Kljenak
Sandra Marinović Kulišić
ZNANSTVENI ODBOR
Srećko Budi
Janko Hančević
Marijan Koršić
Zena Moore, (Irska)
Suzanne Leaphart (SAD)
Jasna Lipozenčić
Branka Rimac
Zdravko Roje
Marco Romanelli (Italija)
Antica Soldo-Belić
Jasenka Škrlin
Ciril Triller (Slovenija)
Uvodna riječ
Tlačni vrijed ili dekubitus razvija se kao posljedica brojnih čimbenika pri kojima dominiraju pritisak, vlačne
sile i ishemija uz nepokretnost i inkontinenciju.
Tlačni se vrijed uobičajeno definira kao kronična rana s
obzirom na razvoj patofiziološkog procesa, poremećaja cijeljenja ili necijeljenja te kompliciranog liječenja s
neizvjesnim ishodom. Za razliku od liječenja, precizno
provođenje preventivnih postupaka smanjuje rizik od
razvoja dekubitusa za 30%, a timski rad ciljanim i osmišljenim preventivnim mjerama ne samo da smanjuje
učestalost nego i komplikacije koje pretežito dovode
do razvoja lokalne ili sistemske infekcije.
problematikom, koji će usvojiti određene standarde
i kriterije i implementirati ih u svakodnevnu kliničku
praksu. Cilj djelovanja Hrvatske udruge za rane (HUR)
je intenzivirati suradnju svih stručnjaka koji se bave
tlačnim vrijedom, omogućiti suvremene spoznaje o
prevenciji, skrbi i liječenju, povezati liječnike, medicinske sestre, druge stručnjake, ali i predstavnike proizvođača medicinskih pomagala te farmaceutske industrije da o problemima govore, objavljuju informacije,
donose preporuke i primjenjuju suvremena znanja u
okvirima naših mogućnosti, a u prvom redu na dobrobit naših bolesnika.
Svaka rana, pa i dekubitus, osobitost su pojedinog bolesnika, a skrb i liječenje obuhvaćaju cijelog bolesnika i dekubitus. Ciljane i osmišljene preventivne mjere smanjuju učestalost i komplikacije tlačnog vrijeda,
razvoj infekcije, rezistencije mikroorganizama i ostalih komplikacija.
Kvalitetno provedeni cjeloviti postupci prevencije, liječenja i skrbi dovode do kvalitetnijeg života bolesnika s
tlačnim vrijedom, iako nema općeg i jedinstvenog recepta ili preporuke, koji je oblik prevencije, skrbi ili liječenja najbolji. Postupci nisu jedinstveni i moraju se
prilagoditi svakom bolesniku ponaosob.
S obzirom na težinu kliničke slike i veličinu tlačnog vrijeda u liječenju i skrbi sudjeluju različiti profili liječnika
specijalista i medicinskih sestara.
Nova saznanja, ali i praktične preporuke o preventivnim
postupcima, nadzoru i skrbi o bolesniku s tlačnim vrijedom, prevenciji razvoja infekcije i ciljanom liječenju
tema su ovoga Simpozija, uz preporuke o vođenju dokumentacije. Sve to bi trebalo biti primjenjivo na svim
razinama zdravstvene zaštite.
Kako je neophodno imati jasnu koncepciju o prevenciji,
liječenju i skrbi o takvom bolesniku, cilj je ovoga Simpozija da cjelovito obuhvati problematiku tlačnog vrijeda
uključujući prevenciju, liječenje, skrb i nadzor.
Intenzivna suradnja liječnika i medicinskih sestara,
ali i znanje o timskom radu mogu doprinijeti kvalitetnom rješavanju kompleksnog problema kakav je dekubitus. Za to je potrebno ciljano temeljno znanje koje
moraju posjedovati svi koji se bave tom kompleksnom
Nadam se da će Simpozij ispuniti barem dio očekivanja
sudionika predavača i slušača te na taj način i opravdati
ciljeve navedene u statutu Hrvatske udruge za rane.
Dr. sc. Nastja Kučišec-Tepeš, prim., dr. med.
predsjednica HUR-a
acta m e d i ca c r oat i ca
3
Foreword
Pressure ulcer or decubitus ulcer develops consequentially to a number of factors, primarily pressure, traction and ischemia in combination with immobility
and incontinence. Pressure ulcer is generally defined
as a chronic wound because of the pathophysiological
process involved, impaired healing or failure to heal,
and complex treatment with uncertain outcome. Unlike treatment, exact performance of preventive procedures can diminish the risk of decubitus ulcer by 30%,
while team approach with targeted and specifically designed preventive measures does not only reduce the
prevalence of decubitus ulcer but also the rate of associated complications that mostly lead to the development of local or systemic infection.
Every wound including decubitus ulcer is specific in
each individual patient, thus the care and treatment
should address the entire patient’s body and the pressure ulcer. Targeted and properly designed preventive
measures reduce the prevalence and complications of
pressure ulcer as well as the development of infection,
microorganism resistance and other complications.
Considering the severity of clinical picture and the extent of pressure ulcer, various clinical specialists and
nurses should be involved in its management.
As a clear concept of the prevention, treatment and care
of such patients is a precondition for their proper management, the goal of this Symposium is to comprehensively cover the problems of decubitus ulcer including
prevention, treatment, care, and monitoring. Close cooperation between the physicians and nurses, as well as
proper team-work concept can contribute to satisfactory
management of a complex issue such as decubitus ulcer.
It requires profound knowledge from all those involved,
along with acquiring specific standards and criteria and
their implementation in daily clinical routine.
The aim of the Croatian Wound Society is to intensify
collaboration among all professionals dealing with the
issue of pressure ulcer, to disseminate current state-ofthe-art on the prevention, care and treatment, and to
enable communication among the physicians, nurses, other healthcare professionals as well as representatives of medical aid manufacturers and pharmaceutical industry, stimulating them to talk about the problems encountered, to publish respective information,
to develop useful recommendations, and to apply current knowledge to the extent possible in particular settings, primarily to the benefit of our patients.
Although there is no single and general recipe or recommendation on a particular form of prevention, care
and treatment as the superior one, comprehensive and
properly performed procedures of pressure ulcer prevention, management and care result in better quality of life of these patients. These procedures are not
uniform and should be tailored individually to each
patient.
New concepts and practical recommendations on the
preventive procedures, care and monitoring of patients
with pressure ulcer, prevention of infection, and target treatment are the main topics of this Symposium,
along with suggestions for proper keeping patient documentation. These measures should be applicable at
all healthcare levels.
I do hope the Symposium will meet at least part of expectations of the lecturers and the audience, thus justifying the objectives listed in the Croatian Wound Society Articles of Association.
Head Doctor Nastja Kučišec-Tepeš, MD, PhD
President, Croatian Wound Society
Acta Med Croatica, 2008 (Supl.2) 5-8
Dekubitus – klasifikacija, ljestvice, problemi
Ciril Triller i Dragica Maja Smrke
Kirurška klinika, Klinički centar Ljubljana, Ljubljana, Slovenija
Autori prikazuju suvremene pristupe liječenju tlačnog vrijeda. Navode etiologiju i klasifikaciju takvih vrsta rana.
Navode se i opisuju različite metode liječenja tlačnog vrijeda. Vrlo je važno prepoznati infekciju i liječiti je u cilju sprječavanja sepse, nekrotičnog fasciitisa,ili čak mišićne nekroze i razvoja gangrene. Cilj kirurškog liječenja
je nekrektomija i zatvaranje rane. Istaknut je pravilan izbor i pravilna uporaba suvremenih potpornih obloga.
Opisane su različite metode tretmana rane, kao što su vodeni debridement pomoću aparata VersaJet, uporaba terapije s negativnim pritiskom (V.A.C. terapija, Vacuum instill terapija, VISTA) i uporabu autolognog trombocitnog gela.
ključne riječi: tlačni vrijed, kirurško liječenje
adresa za dopisivanje:
Ciril Triller, prim., dr. med.
Kirurška klinika
KO za kirurške infekcije
Zaloška c.
1000 Ljubljana, Slovenija
Dekubitus potječe iz latinske riječi decumbere, što
znači ležati, tako da dekubitus nije pravi izraz za
rane koje nastaju zbog dugotrajnog pritiska na dio
tijela pri ležanju, budući da rane u području gluteusa i sakruma mogu nastati i pri sjedenju. Dakle, govorimo o ranama koje nastaju zbog pritiska, što potvrđuje i patofiziologija nastanka tlačnog vrijeda.
Zbog lokalne ishemije na mjestima pritiska tijela na
podlogu dolazi do ireverzibilnih oštećenja tkiva na tim
mjestima i nastanka nekrotičnih promjena koje se protežu u različite dubine, a u ovisnosti o duljini trajanja
pritiska na to mjesto. Ireverzibilne promjene kože i dubljih struktura mogu nastati već nakon 2 sata neprekidnog pritiska. U bolesnika s normalnim osjetom, pokretljivošću i mentalnim stanjem rane zbog pritiska obično
ne nastaju. Pothranjenost, prateće bolesti, kontrakture, hipotermija i anemija su konkomitantna stanja koja
značajno povećavaju rizik nastanka tlačnog vrijeda.
Dvije trećine svih dekubitusa nastaje u bolesnika starijih
od 70 godina, a trećina u bolesnika s neurološkim bolestima, u traumatiziranih bolesnika i ostalih akutnih bolesnika. Djelomičan problem je kronična rana s nekrozama, smrdljivi iscjedak iz rane u različitim količinama,
dugotrajnost zarastanja i opasnost nastanka infekcije i
sepse koja može ugroziti i život bolesnika. Uloga kirurga
u liječenju takvih rana je kompleksna i zahtijeva izvanredno poznavanje mogućnosti različitih vrsta liječenja.
Klinička slika i procjena rane
Izgled rane nastale zbog pritiska lako može zbuniti neiskusnog liječnika, budući da sva meka tkiva nisu jednako otporna na oštećenja zbog dugotrajnog pritiska i
posljedično oslabljene lokalne cirkulacije. Mišići su, na
primjer, najmanje otporni i nekrotiziraju mnogo prije
kože koja se nalazi iznad njih, tako da se oštećenje tkiva
ne prepoznaje pravodobno, već tek onda kada se pojave
promjene i na koži. Kada nastanu promjene na koži one
su obično tek vrh sante leda. Najčešće ispod kože već postoji veća šupljina s izraženim podminiranim rubovima.
U literaturi možemo pronaći veliki broj klasifikacija rana
zbog pritiska koje rane dijele prema različitim kriterijima. Najraširenija i prihvaćena klasifikacija je klasifikacija National Pressure Ulcer Advisory Panel. Ta klasifikacija ima 4 stupnja u ovisnosti o dubini rane. Radi se o statičnoj klasifikaciji, budući da ne uzima u obzir poboljšanje rane ni pogoršanje lokalnog statusa, te ne uzima
u obzir ni infekciju niti bolove. Prvi stadij predstavlja
intaktnu kožu sa znacima preteče ulceracije. Koža je
acta m e d i ca c r oat i ca
5
C. Triller, D. M. Smrke. Dekubitus – klasifikacije, ljestvice, problemi. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl. 2) 5-8
zacrvenjena, toplija i indurirana. Crvenilo prilikom pritiska nestaje ali se ponovno javlja nakon prestanka pritiska. U slučaju daljnjeg kroničnog pritiska na takvo
mjesto koža postaje blijeda i nakon prekida pritiska crvenilo se ne vraća. U drugom stadiju nastaju oštećenja
djelomične debljine kože s bulama ili ljuštenjem dijela
epidermisa ili čak cijelog dijela dermisa. Nastaje površna rana. Kod trećeg stupnja vidimo gubitak cijele debljine kože i progresiju nekroza u potkožnom tkivu sve
do površne fascije mišića. Rubovi rane nisu podminirani. Četvrti stadij zahvaća kožu i potkožno tkivo, te se širi
na mišiće, kosti, tetive i zglobove. Pojavljuju se znakovi
osteitisa, dislokacije zglobova i patološki prijelomi kostiju. Izražena je značajna podminiranost rubova rane.
Prilikom pregleda tlačnog vrijeda uvijek pokušamo procijeniti i stupanj inficiranosti rane od kolonizacije i kontaminacije do infekcije. Pomažemo si procjenom okolne kože (crvenilo, edem, maceracija), količinom sekreta iz rane, izgledom rane i postotkom nekrotičnog tkiva.
Liječenje
Najbolje liječenje je sprječavanje nastanka tlačnog vrijeda, ali ako se vrijed već pojavio, prvi postupak je smanjivanje, ili potpuno odstranjivanje uzroka, tj. pritiska
na taj dio tijela.
Ranu i okolinu rane moramo održavati čistom i suhom
(bolesnici s inkontinecijom urina i stolice moraju dobiti urinarni kateter i pelene).
Treba što prije uzeti materijal iz dna rana (najbolje dio
tkiva) za mikrobiološku analizu – procjena stupnja i tipa
bakterijske kontaminacije zbog mogućnosti razvoja sepse, nekrotizirajućeg fasciitisa, mionekroza i gangrene.
Prvi stupanj, osim odterećenja, obično ne zahtijeva dodatne intervencije ni primjenu potpornih obloga. Kod
drugog stupnja su vrlo korisne hidrokoloidne obloge
koje održavaju primjerenu vlažnost okoline i time omogućuju što bržu reepitelizaciju. Kod uznapredovalih
tlačnih vrijedova, kod kojih postoje nekroze, pokušamo iste odstraniti na nekoliko načina. Najpreciznija nekrektomija je autolitička. U rani pokušamo stvoriti optimalne uvjete za međusobnu ravnotežu djelovanja
proteaza i čimbenika rasta. To nam ponekad uspijeva
uporabom potpornih obloga, koje vlaže suhe nekroze
te tako omogućuju djelovanje proteza (različiti hidrogeli i obloge s fiziološkom ili Ringerovom otopinom).
Međutim, ni suvremene potporne obloge nisu zamjena za kiruršku intervenciju, posebice kod jače kontaminiranih rana. Biološka nekrektomija s larvama je
6
acta m e d i ca c r oat i ca
učinkovita i relativno precizna pa se u zadnje vrijeme
njome i kod nas koristimo.
Treći i četvrti stupanj uvijek zahtijevaju kiruršku nekrektomiju, a obično i liječenje antibioticima.
Kirurško liječenje
Cilj kirurškog liječenja je čim prije zatvoriti ranu ili dovesti do epitelizacije.
Osnovni kirurški postupak kod kroničnih rana, kao što
je tlačni vrijed, je nekrektomija, budući da su devitalizirana tkiva rezervoar za razvoj bakterijske kontaminacije i infekcije. Prije kirurškog zahvata potrebno je učiniti
osnovne laboratorijske pretrage krvi i korigirati eventualnu anemiju ili hipoproteinemiju. Potrebno je odrediti i faktore koagulacije. Manje demarkirane nekroze
mogu se lako odstraniti i u krevetu, budući da su takvi
zahvati bezbolni. Prije zahvata bolesnik dobije analgetik. Kada moramo odstraniti veće količine nekrotičnog tkiva, posebice ako ne postoji točna demarkacija
od okolnog zdravog tkiva, potrebno je zahvat učiniti u
operacijskoj dvorani uz pomoć anesteziologa. Ponekad anesteziolog ima poteškoća zbog neuobičajenog
položaja bolesnika na operacijskom stolu. Skalpelom
odstranimo cjelokupno nekrotično tkivo, uključujući
i nekrotične tetive, burze i kost, te učinimo adekvatnu hemostazu. Hemostazu učinimo pomoću elektrokautera, prešivanjem manjih krvarećih krvnih žila, ili
pomoću suvremenih obloga koje imaju i hemostatski
učinak (Ca alginati). Ranu tijekom nekrektomije i nakon završetka zahvata višekratno ispiremo fiziološkom
otopinom u cilju smanjenja koncentracije bakterija. S
obzirom na stupanj bakterijske kontaminacije, i ako su
prisutni znakovi sistemske infekcije, bolesniku se ordinira i antibiotska terapija (u početku empirijska glede
očekivane bakterijske flore na određenom dijelu tijela,
a kasnije ciljana prema antibiogramu).
Ponekad su potrebni dodatni prošireni kirurški zahvati, kao što je oslobađanje kontraktura u većim zglobovima, ili čak i amputacije ekstremiteta, posebice kada
bolesnik zbog svog općeg stanja nije kandidat za rekonstrukcijski zahvat.
Zbog precizne nekrektomije upotrebljavamo posebnu
opremu, koja kao sredstvo za rezanje koristi usmjereni mlaz vode brzine zvuka (hidrokirurški sustav VersaJet).
Kada je rana očišćena od nekroza, moramo joj omogućiti vlažnu okolinu i pritom upotrebljavamo moderne
potporne obloge koje odabiremo u ovisnosti o kvaliteti i
veličini rane. Tim oblogama nastojimo što prije ispuniti
C. Triller, D. M. Smrke. Dekubitus – klasifikacije, ljestvice, problemi. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl. 2) 5-8
defekt rane granulacijskim tkivom. S autolognim trombocitnim gelom (koncentrirani faktori rasta), koji pripremamo iz bolesnikove krvi i njime ispunimo ranu,
dobivamo brže popunjavanje rane granulacijskim tkivom. Kod dugotrajnog liječenja kroničnih rana potrebno je misliti i na komplikacije kao što su malignom u
rani (visoko agresivni skvamozni karcinom), te zbog
toga ima smisla učiniti biopsiju rane i histopatološku
analizu materijala.
Manje tlačne vrijedove, koji nisu inficirani, možemo
ponekad lagano obraditi u lokalnoj anesteziji, te se nakon precizne nekrektomije mogu i zatvoriti šavovima
uz postavljanje drenaže u cilju izbjegavanja nastanka
hematoma ili seroma u rani. Za postizanje bržeg nastanka granulacijskog tkiva i za održavanje adekvatnog
vlažnog okruženja u rani, te za smanjenje okolnog edema što dovodi i do lokalnog poboljšanja prokrvljenosti, koristimo se također i V.A.C. terapijom sa specijalnim spužvama (poliuretanska crna i polivinilalkoholna
bijela) i kompjuteriziranom crpaljkom koja osigurava
izabrani podtlak i stalnu drenažu rane. Moderniji postupak za lokalnu uporabu negativnog tlaka je VISTA,
koja za popunjavanje rane koristi gazu s antiseptikom
koju je moguće lako modelirati prema rani.
Nakon uspješnog popunjavanja rane čistim i urednim
granulacijama, plastični kirurg može zatvoriti ranu pomoću određenog rekonstruktivnog zahvata.
Komplikacije kirurškog liječenja tlačnog vrijeda su hematomi, seromi, dehiscijencija rane, infekcija i recidiv
rane. Liječenje takvih komplikacije je ponovno otvaranje rane i uspostavljanje odgovarajuće drenaže.
literatura
1.Barbenel JC, Jordon MM, Nicol SM. Incidence of pressure
sores in the greater Glasgow Health Board area. Lancet
1977;2:548-50.
2. Crenshaw RP, Vistnes LM. A decade of pressure sore research:
1977-1987. J Rehabil Res Dev 1989;26:63-74.
3. Dinsdale SM. Decubitus ulcers : role of pressure and friction
in causation. Arch Phys Med Rehabil 1974;55:147-52.
4.El-Toraei I, Chung B. The menagement of pressure sores. J
Dermatol Surg Oncol 1977; 3: 507-11.
5.Klitzman B, Kalinowski C, Glasofer SL i sur. Pressure ulcers
and pressure relief surfaces. Clin Plast Surg 1998; 25: 443-50.
6.Mustoe T, Upton J, Macellino V i sur. Carcinoma in chronic
pressure sores: A fulminant disease process. Plast Reconstr
Surg 1986;77:116-21.
7.Plascik P. Use of regranex gel for diabetic foot ulcers. J Am
Pharm Assoc (Wash) 1998;38:628-30.
8.Relander M, Palmer B. Recurrence of surgical treated pressure sores. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1988;22:89-92.
9.Reuler JB, Cooney TG. The pressure sore: Pathophysiology
and principles of management. Ann Intern Med 1981;94:661-6.
10.Rogers J, Wilson LF. Preventing recurrent tissue breakdowns after »pressure sore« closure. Plast Reconstr Surg
1975;56:419-22.
11. Siegler EL, Lavizzo-Mourey R. Management of stage III pressure ulcers in moderately demented nursing home residents.
J Gen Intern Med 1991;6:507-13.
12.Staas WE Jr, LaMartin JG: Decubitus ulcers and rehabilitation medicine. Int J Dermatol 1982;21:437-44.
13.Stal S, Serure A, Donovan W i sur. The perioperative management of the patient with pressure sores. Ann Plast Surg
1983;11:347-56.
ZaključAK
Tlačni vrijed je kronična rana kojoj su izloženije osobe starije životne dobi koje obično boluju i od konkomitantnih bolesti. Liječenje je kompleksno i multidisciplinarno, te uključuje plastične kirurge, opće kirurge, ortopede, neurokirurge, urologe, fizijatre, socijalne
radnike, osoblje za njegu, psihologe, a ponekad čak i
psihijatre. Proces liječenja je dugotrajan i ponekad traje više mjeseci, čak i godinu dana. Zahtijeva brojne kirurške zahvate od nekrektomija do rekonstruktivnih
zahvata, a prije svega dobro poznavanje liječenja kroničnih rana. Najbolji postupak kod tlačnog vrijeda je
sprječavanje njegova nastanka.
acta m e d i ca c r oat i ca
7
SUMMARY
DECUBITUS ULCER – CLASSIFICATION, SCALES AND PROBLEMS
C. TRILLER and D. M. SMRKE
University Department of Surgery, Ljubljana University Hospital Center, Ljubljana, Slovenia
The introduction section presents the pathophysiology of decubitus ulcer, followed by description of the clinical picture and the most widely used classification issued by the National Pressure Ulcer Advisory Panel. The
importance of preventing the occurrence of pressure ulcer is emphasized, along with thorough description of
the methods of treatment with special reference to modern surgical therapy (VISTA).
key words: decubitus ulcer, surgical treatment
8
acta m e d i ca c r oat i ca
Acta Med Croatica, 2008 (Suppl.2) 9-15
Risk factors in the development of pressure ulcers
Zena Moore
Faculty of Nursing & Midwifery, Royal College of Surgeons in Ireland, Dublin, Ireland
Issues relevant to pressure ulcers remain a major challenge in today’s health care settings. Knowledge of both
the aetiology and risk factors associated with pressure ulcer development is the key to successful prevention
strategies. Although there are a vast number of potential risk factors there are a few which have been reinforced
in the literature as being of considerable importance. Mobility, age and nutrition have been discussed and have
been found to be positively associated with the development of pressure ulcers. It is therefore important that
due consideration be given in particular to these risk factors when planning pressure ulcer prevention strategies/interventions (NICE 2003). It is also important to highlight however, that there may be other factors impacting on the individual and therefore, each person should be assessed for their potential risk as this forms
the basis for individualised care planning.
key words: pressure ulcer, risk factors
address for correspondence:
Zena Moore, RGN, MSc, FFNMRCSI
123 St Stephens Green, Dublin 2, Ireland
[email protected]; [email protected], www.ewma.org/
Introduction
Pressure ulcers (also known as pressure sores, bed sores
and decubitus ulcers) are localised areas of tissue damage caused by excess pressure, shearing or friction forces, that occur in those who cannot reposition themselves in order to relieve pressure on their bony prominences. This ability is often diminished in the very old,
the malnourished and those with acute illness (1).
In order to quantify the problem of pressure ulcers, a
number of prevalence studies and incidence studies
have been conducted (2-4). It should be noted that the
terms ‘prevalence’ and ‘incidence’ have different meanings and should not be used interchangeably. Prevalence refers to the number of people with a pressure
ulcer at a point in time, or during a specific time period, while incidence concerns the rate at which new
pressure ulcers develop in a defined population in a
specific time period (5). One cross-sectional European study found that approximately 18% of hospital patients had a pressure ulcer (6). Reported incidence rates
of pressure ulcers range from 2.2% - 66% in the UK, to
0% - 65.6% in the USA and Canada (7). Pressure ulcers
are more common in patient groups such as the elder-
ly (8), those in orthopaedic settings (2), and those who
cannot reposition themselves (for example younger
patients with injuries to the spinal cord); other medical conditions can also predispose the development of
pressure ulcers (9). Changing population demographics and the rise in the number of elderly patients in the
future means that the number of people with pressure
ulcers is likely to increase in the years ahead (10).
The presence of a pressure ulcer affects the individual in
many ways (11). Pressure ulcers are painful and malodorous, especially when there is a large amount of dead
tissue combined with anaerobic bacteria in the wound
bed (12). Furthermore, pressure ulcers can exude profusely, particularly during the early inflammatory phase
(13), and so require frequent changes of dressings (14).
It has been noted that the issues of concern for patients
are pain, exudates, body image and worry about healing
(15,16), all of which alter an individual’s quality of life
(11). In addition, it has been suggested that pressure ulcers also contribute to increased mortality (17-21). Pressure ulcers are a significant financial burden to health
care systems (Clark & Cullum, 1992). Bennett et al. (23)
explored the cost of pressure ulcer management and
suggested that the total annual cost in the UK is £1.4 to
acta m e d i ca c r oat i ca
9
Z. Moore. Risk factors in the development of pressure ulcers. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl. 2) 9-15
2.1 billion, or 4% of total healthcare expenditure. It is
worth noting that costs of litigation or effects on quality of life, in terms of pain, depression and social isolation, were not included in these estimates.
Pressure ulcer risk factors
In order to identify which individuals are at risk of pressure ulcer development, it is first necessary to understand what is meant by risk. Risk has been defined as
the probability of an individual developing a specific
problem i.e. a pressure ulcer (22). Interventions employed to combat risk are often expensive and healthcare resources are not infinite, therefore, it is important for all practitioners to accurately identify those
patients who need prevention strategies.
Many authors have attempted to identify the factors
that influence the development of pressure ulcers
and have summarised these factors in to risk assessment tools for use in clinical practice (25-28). This has
proved a difficult task, as it is known that there are a
vast number of potential risk factors. Indeed this is
borne out in a review of 100 pressure ulcer articles by
Gosnell (29), where the possible 126 risk factors were
identified.
Despite the apparent lack of clarity regarding what precisely predisposes an individual to risk, what appears to
be central is that pressure ulcers will only develop if the
individual cannot withstand the adverse effects of pressure, shear and friction (30). This ability had been defined by Braden and Bergstrom (28) as the person’s “tissue tolerance”, which they suggest is affected by both
intrinsic and extrinsic factors. Whereas it is acknowledged that there are numerous potential risk factors,
it has been postulated that some specific factors play a
key role in the development of pressure ulcers, namely
mobility, age, nutrition, skin condition and perfusion
(31,32). Mobility, age and nutrition will form the basis
of discussion in the remainder of this paper.
Mobility
The role of mobility/immobility in pressure ulcer development has been an important area of interest to
those involved in pressure ulcer prevention for many
years. This is brought to mind when one considers that
much of the expense related to this area of patient care
revolves around the use of equipment based upon removing or reducing interface pressures caused by prolonged periods of immobility of an individual.
10
acta m e d i ca c r oat i ca
Healthy individuals regularly change their position
whilst seated or recumbent. Indeed, Keane (33) suggested that the minimum physiological mobility requirement (MPMR) to maintain healthy tissue whilst
lying on a soft mattress is one gross postural change
every 11.6 minutes. This MPMR is based on observations of average individuals repositioning frequencies
during sleep. Allman (18) agrees that the association
between limited activity and mobility remains an important consideration as highlighted in the seminal
work of Exton Smith & Sherwin (34). In this study, the
authors found that the amount of spontaneous nocturnal movements of elderly individuals was positively related to the development of pressure ulcers. Furthermore, as the number of movements increased, the
number of pressure ulcers decreased. Patients who
made 50 or more movements had no pressure ulcers,
whereas 90% of patients who made 20 or fewer movements developed ulcers (18).
Pressure from lying or sitting on a particular part of the
body results in oxygen deprivation to the affected area
(33). There is a responding painful stimulus that motivates the individual to move if this feedback mechanism has not been impaired as a result of previous injury, for example; failure to reposition will result in ongoing oxygen deprivation and inevitable tissue damage (30). The amount of damage ensued is partly influenced by the individual’s level of adipose tissue and
the type of surface they are lying on (33). Importantly,
the duration of pressure sustained is also affected by a
number of factors. The primary concern is that of the
individual’s ability to feel pain and the secondary concern is the individual’s actual physical ability to move
or reposition themselves (30).
Using regression techniques, Papanikolaou et al. (35)
estimated the probability of pressure ulcer occurrence
in patients with reduced mobility, compared with those
without reduced mobility. The odds ratio (OR) was
identified as 5.41 (p=0.001, CI 2.00-14.63). Odds ratio
is a way of comparing whether the probability of a certain event is the same for two groups. In this case, because the odds ratio is greater than one, this would suggest that reduced mobility increases the likelihood of
pressure ulcer development (24).
This study is supported by the earlier work of Mino et
al. (36) who found a fourfold relative risk (RR) for the
development of pressure ulcers in patients who have
an inability to turn over in bed (RR 4.09). Relative risk is
calculated by dividing the risk of an event in one group
Z. Moore. Risk factors in the development of pressure ulcers. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl. 2) 9-15
(pressure ulcers in those incapable of turning in bed)
by the risk of the event in the other group (pressure ulcers in those capable of turning in bed) (24).
The relationship between pressure ulcer development
and immobility has also been noted by Berlowitz et
al. (37) (OR 1.1) and Lindgren et al. (38) (OR .53, p=
0.011). Although these studies were conducted in different groups of patients, in different health care settings, they do suggest that prolonged periods of immobility will increase an individual’s risk of the development of pressure ulcers. Therefore, the level of activity and mobility appear to be important factors to
consider on assessing an individual’s risk of pressure
ulcer development.
Age
The association between age and pressure ulcer development is of value to explore in today’s health care climate. Demographic forecasts suggest that in the next
50 years there will be three times more elderly living
in our world (39). Indeed, by the year 2050, it is estimated that the elderly will comprise almost 17% of the
global population compared to 7% in 2002 (39). The
older population appear to be at a greater risk of pressure ulcer development due to the likelihood of underlying neurological and cardiovascular problems (40).
Furthermore, as a consequence of ageing, the skin undergoes a number of pathological changes (32). These
changes alter the elastin and collagen content of the
skin, reducing its elasticity and resilience, which in turn
lowers the skins protective mechanism against the adverse effects of shear and friction (30).
The precise association between age and pressure ulcer
development has been explored by Margolis et al. (41).
In this UK study the authors identified an incidence of
0.60 - 0.57 per 100 person-years, over a 3-9 month period among elderly patients (>65 years), attending general medical practice services (42). Pressure ulcers of
stage 2 or greater damage were included in the data, as
defined by (42). Increasing age was noted to heighten
the likelihood of pressure ulcer development and this
was found to be statistically significant (p<0.001).
A relationship between age and pressure ulcer development was also found in an incidence study conducted
in 116 acute care facilities in the USA (8). In this study
the incidence of pressure ulcers was noted to be 7%.
Grade 1-4 pressure ulcers were included as per NPUAP
grading (61) and most pressure ulcers were observed to
be of grade 1 or grade 2 damage (91%). Seventy three
percent of ulcers developed in those over 65 years of
age, with the most common anatomical sites affected
being the sacrum/coccyx and the heels.
Other authors have noted an association between increasing age and pressure ulcers, for example Halfens
et al. (43) identified an odds ratio of 2.68, and found its
to be statistically significant (p<0.001). Furthermore,
Casimiro et al. (44), Young et al. (45) and Baumgarten
et al. (46) all found odds ratios of 1.03, 6.0 and 1.3, respectively, linking age with pressure ulcer development. These findings have been confirmed previously by Bergstrom et al. (47), who identified an odds ratio of 0.91 using logistic regression and this again was
noted to be statistically significant (p<0.001).
Therefore, it is reasonable to assume that the older the
individual the greater the risk of pressure ulcer development. However, this information should not be interpreted blindly as any individual of any age can develop a pressure ulcer if their condition is sufficiently poor (40). Therefore, although the older population
are a high-risk group, one should also be alert for other vulnerable individuals.
Nutrition
The precise role of nutrition in the development of
pressure ulcers remains a subject of debate (European
Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) (48). However,
despite this uncertainty, there remains a great interest
in this area and thus it is of value to explore the subject
further (62). It appears that primarily, poor nutrition
leads to increased muscle wasting and soft tissue loss,
increasing the prominence of bony points (49). This
in turn compounds the adverse effects of prolonged
immobility. Furthermore, collagen production is influenced by nutritional status and adequate synthesis
and deposition is needed for tissue strength (32). Adequate tissue strength is required in order to protect the
individual from the negative effects of pressure, shear
and friction forces (30).
Nutrition as a risk factor for pressure ulcer development
has been well alluded to in the literature. Indeed, hypoalbuminemia and inability to turn over in bed have
been identified as strong indicators of the potential for
pressure ulcer development in elderly bedridden subjects (44). Casimiro et al. (44) also found that nutritional status was statistically significantly associated with
pressure ulcer prevalence amongst institutionalised
acta m e d i ca c r oat i ca
11
Z. Moore. Risk factors in the development of pressure ulcers. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl. 2) 9-15
Spanish elderly patients. These findings are supported by those of Horn et al. (50) who found that weight
loss and oral eating problems were associated with a
greater likelihood of pressure ulcer development in
long stay settings. In elderly hip fracture patients, age,
malnutrition and time of surgery were noted to be important predictors of pressure ulcer development (46).
These findings are supported by Fisher et al. (51) who
found in the acute care setting, that nutrition and gender were positively associated with pressure ulcer development.
Anthony et al (52) suggest that serum albumin level of
individual patients have been traditionally the focus of
wide research, including its potential role in pressure
ulcer development. Working on the basis that serum
albumin is the most common method of assessing nutritional status, Anthony et a.l (52) set out to explore its
relevance as a predictor of pressure ulcer risk. Serum
albumin levels were recorded in 773 patients over the
age of 65 years, admitted without a pressure ulcer to an
acute hospital setting. The patients were expected to
have a hospital stay of greater than 7 days and all had
Waterlow pressure ulcer risk scores recorded. A statistically significant difference (p<0.001) was noted regarding serum albumin levels of those patients who
went on to develop a pressure ulcer when compared
to those who did not. The authors conducted further
statistical analysis using logistic regression and serum
albumin levels remained a statistically significant consideration (p=0.009). The odds ratio was calculated at
0.9465 (adjusted), suggesting that reducing the serum
albumin level by 10 would increase the individual’s risk
of pressure ulcer development by two-thirds (52). Despite the limitations of the study, such as the restriction of the population to only the elderly and the purposive method of sampling, the authors did demonstrate a link between albumin and pressure ulcer risk.
Furthermore, this link was also noted by Mino et al.
(36), who identified that the relative risk for the development of pressure ulcers in patients with hypoalbuminemia was 5.9 and it was found to be statistically
significant (p<0.001).
In a study by Margolis et al. (42) that looked at pressure
ulcer risk in community patients, 0.4% of the population were noted to be suffering from malnutrition.
When pressure ulcer rates for those with malnutrition were compared with those without malnutrition,
the relative risk was 3.06. The role of malnutrition in
pressure ulcer development has also been explored by
12
acta m e d i ca c r oat i ca
Baumgarten et al. (46). In a sample of 9,400 elderly patients with hip fractures, 6% were noted to be suffering from cachexia or malnutrition. Of those who were
poorly nourished, 19.6% developed a pressure ulcer,
compared to 8.1% in the group who were nutritionally stable. The odds ratio for pressure ulcer development in the cachexia or malnourished group was 1.1
(adjusted).
Two systematic reviews have explored the role of nutritional supplementation in preventing the development of pressure ulcers. The first review by Langer et
al. (53) identified four studies that met their inclusion
criteria. In these studies combinations of nutritional
supplements were compared to assess their effects on
the development of pressure ulcers. Three of the studies included elderly fractured hip patients as study subjects (54-56). The fourth study’s subjects were critically
ill elderly patients (57). Three of the studies were underpowered making it impossible to draw conclusions
(54-56). However, one large study (n=672) found that
mixed nutritional supplements did reduce the number
of persons that developed pressure ulcers (57). The authors of the review therefore suggest that there is some
evidence to propose that nutritional interventions may
be able to reduce the number of patients who develop pressure ulcers. However, more evidence is needed to identify the precise dietary intervention required
(53).
A second systematic review also explored the role of
enteral nutrition in the prevention of pressure ulcers
(57). A meta-analysis of 4 randomised controlled trials
(54,56-58) showed that the provision of oral nutritional supplements (mainly high protein) in patients with
no pressure ulcers at baseline resulted in significantly
lower incidence of pressure ulcers compared to routine
care (odds ratio 0.75, 95% CI 0.62-0.89, n=1224). It is
important to highlight that three of these studies were
the same as those included in the review by Langer et
al. (53). As such, there are not a large number of RCTs
exploring this subject; therefore the body of evidence
is limited. However, despite this, it is clear that the current available evidence indicates that the provision of
oral nutritional supplements can reduce the development of pressure ulcers in high risk groups.
Although there is a body of evidence suggesting that
there is an association between pressure ulcer development and nutritional status, what remains unclear is
the precise mechanism by which malnutrition affects
this development (28). One needs to bear in mind the
Z. Moore. Risk factors in the development of pressure ulcers. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl. 2) 9-15
factors such as general wellness, ability to eat, quality and availability of food and psychosocial factors, all
of which influence nutritional intake. It remains important that as nutrition may have an impact on the
individual’s ability to withstand the adverse effects of
pressure shear and friction, an emphasis on improving
the intake of food and fluids is essential (48). Thus, in
clinical practice one should be alert for signs of malnutrition in those at risk of pressure ulcer development.
Careful assessment and ongoing monitoring of food
and fluid intake is essential and where appropriate referral to a Dietician for nutritional advice.
Conclusion*
Issues relevant to pressure ulcers remain a major challenge in today’s health care settings. Knowledge of both
the aetiology and risk factors associated with pressure
ulcer development is the key to successful prevention
strategies. Although there are a vast number of potential risk factors, there are a few which have been reinforced in the literature as being of considerable importance. Mobility, age and nutrition have been discussed
and have been found to be positively associated with
the development of pressure ulcers. It is therefore important that due consideration be given in particular to
these risk factors when planning pressure ulcer prevention strategies/interventions (31). It is also important
to highlight however, that there may be other factors
impacting on the individual and therefore, each person
should be assessed for their potential risk as this forms
the basis for individualised care planning.
* Permission has been granted from Springer publications to use part
of the chapter: Pressure Ulcer Aetiology and Risk Factors In: Romanelli
M Ed Science and practice of Pressure Ulcers. 2006, pp 27-36.
References
1. Robertson J, Swain I, Gaywood I. The importance of pressure
sores in total health care. In: Bader DL, ed. Pressure sores,
clinical practice and scientific approach. London: Macmillan Press, 1990, 3-13.
2.Versluysen M. How elderly patients with femoral fracture
develop pressure sores in hospital. BMJ 1986;292:1311-3.
3. Dealey C. The size of the pressure-sore problem in a teaching hospital. J Adv Nurs 1991;16:663-70.
4.O Dea K. Prevalence of pressure sores in four European
countries. J Wound Care 1995;4:192-5.
5. Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom T. Measuring health and
disease. In: Basic Epidemiology. Geneva: World Health Organization, 1993, 13-20.
6. European Pressure Ulcer Advisory Panel. Summary report on
the prevalence of pressure ulcers. EPUAP Rev 2002;4:49-57.
7. Kaltenthaler E, Whitfield MD, Walters SJ, Akehurst RL, Paisley S. UK, USA and Canada: How do their pressure ulcer
prevalence and incidence data compare? J Wound Care
2001;10:530-5.
8. Whittington K, Patrick M, Roberts J. A national study of pressure ulcer prevalence and incidence in acute care hospitals.
J Wound Care Nurs 2000;24: 209-15.
9.Schoonhoven L, Defloor T, Grypdonck HHF. Incidence of
pressure ulcers due to surgery. J Clin Nurs 2002;11:479-87.
10.Haalboom J.R.E. Some remarks about overlays in the prevention and treatment of pressure ulcers. EPUAP Rev 2000;
2:67-70.
11.Clark M. Pressure ulcers and quality of life. Nurs Standard
2002;16:74-812. Stotts N. Assessing a patient with a pressure ulcer. In: Morison M, ed. The Prevention and Treatment of Pressure Ulcers.
London: Mosby, 2001, 99-115.
13.Iocono JA, Erlich HP, Gottrup F, Leaper DJ. The biology of
healing. In: Leaper DJ, Harding KG, eds. Wounds Biology
and Management. Oxford: Oxford Medical Publications,
1998, 10-22.
14.Rolstad BS, Ovington LG, Harris A. Principles of wound
management. In: Bryant RA, eds. Acute & Chronic Wounds
Nursing Management. Second Ed. St. Louis, Missouri, USA:
Mosby, 2000,85-124.
15. Fox C. Living with a pressure ulcer: a descriptive study of patients’ experiences. Br J Communy Nurs Wound Care Suppl
2002;10:12-4.
16.Hopkins A, Dealey C, Bale S, Defloor T, Worboys F. Patient
stories of living with a pressure ulcer. J Adv Nurs 2006;56:345-53.
17.Alarcon T, Barcena A, Gonzalez-Montalvo JI, Penalosa C,
Salgado A. Factors predictive of outcome on admission to
an acute geriatric ward. Age Ageing 1999;28:429-32.
18.Allman RM. Pressure ulcer prevalence, incidence, risk factors and impact Clin Geriatr Med 1997; 13:421-6.
19. Bo M, Massaia M, Raspo S et al. Predictive factors of in-hospital mortality in older patients admitted to a medical intensive care unit. J Am Geriatr Soc 2003; 51:529-33.
20.Davies K, Strickland J, Lawrence V, Duncan A, Rowe J.
The hidden mortality from pressure ulcers. J Tissue Viabil
1991;1:18.
acta m e d i ca c r oat i ca
13
Z. Moore. Risk factors in the development of pressure ulcers. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl. 2) 9-15
21. Thomas DR, Goode PS, Tarquine PH, Allman RM. Hospitalacquired pressure ulcers and risk of death. J Am Geriatr Soc
1996;44:1435-76.
22. Clark M, Culum N. Matching patients need for pressure sore
prevention with the supply of pressure redistributing mattresses. J Adv Nurs 1992;17:310-6.
23.Bennett G, Dealey C, Posnett J. The cost of pressure ulcers
in the UK. Age Ageing 2004; 33:230-5.
24. Deeks J, Higgins J, Riis J, Silagy C. Module 11: summary statistics for dichotomous outcomes data. In: Alderson P, Green
S, eds. Cochrane Collaboration Open Learning Material for
Reviewers. Chichester UK: John Wiley and Sons, 2002; 87102. Version 1.1,
25.Gosnell D. An assessment tool to identify pressure sores.
Nurs Res 1973; 22, 55-9.
26. Lothian P, Cowden J, Scales J. Underpads in the prevention
of decubitus. In: Kenedi R, ed. Bedsore Biomechanics. USA;
University Park Press, 1976.
27. Waterlow J. A risk assessment card. Nurs Times 1985; 81: 49-56.
28. Braden B., Bergstrom N. A conceptual schema for the study
of the aetiology of pressure sores. Rehabil Nurs 1987;12:8-16.
29.Gosnell DJ. Pressure sore risk assessment. Part 2: Analysis
of risk factors. Decubitus 1988;2,3: 40-3.
30. Defloor T. The risk of pressure sore: a conceptual scheme. J
Clin Nurs 1999; 8: 206-16.
31.National Institute for Clinical Excellence (NICE). Pressure
Ulcer Prevention Clinical Guideline No. 7. London: NICE,
2003.
32. Nixon J. Pressure sores. In: Morison MJ, Ovington LG, Wilkie K, eds. Chronic Wound Care a Problem-Bases Learning
Approach London, UK: Mosby, 2004, 227-45.
33.Keane FX. The minimum physiological mobility requirement for man supported on a soft surface. Paraplegic 1978;
16:383-9.
34.Exton-Smith AN, Sherwin RW. The prevention of pressure
sores: significance of spontaneous bodily movements. Lancet 1961;2:1124-6.
35.Papanikolaou P, Lyne PA, Lycett EJ. Pressure ulcer risk
assessment: application of logistic analysis. J Adv Nurs
2003;44:128-36.
33. Mino Y, Morimoto S, Okaishi K et al. Risk factors for pressure
ulcers in bedridden elderly subjects: Importance of turning
over in bed and serum albumin level. Geriatr Gerontol Int
2001;1:38-44.
37.Berlowitz DR, Brandeis GH, Morris JN et al. Developing a
risk-adjustment model for pressure ulcer development using the minimum data set. J Am Geriatr Soc 2001;49: 86671.
38. Lindgren M, Unosson M, Fredrikson M, Ek AC. Immobility
– a major risk factor for the development of pressure ulcers
among hospitalised patients: a prospective study. Scand J
Caring Sci 2004; 18:57-64.
39. US Census Bureau. International population reports WP/02,
global population profile, 2002. Washington DC: US Government Printing Office, 2004.
40. Bliss M. Geriatric medicine. In: Bader DL, ed. Pressure Sores:
Clinical Practice and Scientific Approach. London: Macmillan, 1990, 65-80.
14
acta m e d i ca c r oat i ca
41.Margolis DJ, Bilker W, Knauss J, Baumgarten M, Strom BL.
The incidence and prevalence of pressure ulcers among
elderly patients in general medical practice. Ann Epidemiol 2002; 12: 321-5.
42. Margolis DJ. Definition of a pressure ulcer. Adv Wound Care
1995; 8:8-10.
43. Halfens RJ, van Achterberg T, Bal RM. Validity and reliability
of the Braden scale and the influence of other risk factors: a
multi-centre prospective study. Int J Nurs Studies 2000;37:
313-9.
44.Casimiro C, Garcia-de-Lorenzo A, Usan L. Prevalence of
decubitus ulcer and associated risk factors in an institutionalised Spanish elderly population. Nutrition 2002;18:
408-14.
45.Young J, Nikoletti S, McCaul K, Twigg D, Morey P. Risk factors associated with pressure ulcer development at a major Western Australian teaching hospital from 1998 to 2000;
Secondary data analysis. J Wound Care Nurs 2002; 29: 234-41.
46.Baumgarten M, Margolis D, Berlin JA et al. Risk factors for
pressure ulcers among elderly hip fracture patients. Wound
Repair Regeneration 2003;11:96-103.
47.Bergstrom N, Braden B, Kemp M, Champagne M, Ruby E.
Multi-site study of incidence of pressure ulcers and the relationship between risk level, demographic characteristics,
diagnoses and prescription of preventive interventions. J
Am Geriatr Soc 1996; 44: 22-30.
48.European Pressure Ulcer Advisory Panel. Report from the
guideline development group. EUAP Rev 2003;5:80-2.
49.Eachempati S, Hydo LJ, Barie PS. Factors influencing the
development of decubitus ulcers in critically ill surgical patients. Crit Care Med 2001;29:1678-82.
50. Horn SD, Bender SA, Ferguson ML et al.. The national pressure ulcer long-term care study: pressure ulcer development
in long-term care residents. J Am Geriatr Soc 2004; 52:359-67.
51.Fisher AR, Wells G, Harrison MB. Factors associated with
pressure ulcers in adults in acute care hospitals. Hol Nurs
Pract 2004; 18:242-53.
52. Anthony D, Reynolds T, Russell L. An investigation into the
use of serum albumin in pressure sore prediction. J Adv Nurs
2000;32:359-65.
53.Langer G, Schloemer G, Knerr A, Kuss O, Behrens J. Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers. The Cochrane Database of Systematic Reviews
2003; Issue 4. Art. No.: CD003216.DOI: 10.1002/14651858.
CD003216.
54. Delmi M, Rapin CH, Bengoa JM, Delmas PD, Vasey H, Bonjour JP. Dietary supplementation in elderly patients with
fractured neck of femur. Lancet 1990; 335:1013-6.
55. Hartgrink HH, Wille J, Konig P, Hermans J, Breslau PJ. Pressure sores and tube feeding in patients with fracture of the
hip: a randomised clinical trial. Clin Nutr 1998; 17:287-92.
56.Houwing R, Rozendaal M, Wouters-Wesseling W, Beulens
JWJ, Buskens E,
57.Haalboom J. A randomized, double-blind assessment of
the effect of nutritional supplementation on the prevention of pressure ulcers in hip-fracture patients. Clin Nutr
2003;22:401-5.
Z. Moore. Risk factors in the development of pressure ulcers. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl. 2) 9-15
58. Bourdel-Marchasson I, Barateau M, Rondeau V et al. A multicentre trial of the effects of oral nutritional supplementation
in critically ill older patients. GAGE Group. Groupe Aquitain
Geriatriqu d’Evaluation. Nutrition 2000;16:1-5.
59.Stratton RJ, Ek AC, Engfer M et al. Enteral nutrition in prevention and treatment of pressure ulcers: a systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev 2005; 4:422-50.
60. Ek AC, Unosson M, Larsson J, Von Schenck H, Bjurulf P. The
development and healing of pressure ulcers related to the
nutritional state. Clin Nutr 1991;10:245-50.
61.European Pressure Ulcer Advisory Panel. Report from the
guideline development group. EPUAP Rev 2003;5: 80-2.
62. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcer prevalence, cost and risk assessment: consensus development
conference statement. Decubitus 1989;2:24-8.
63.Moore Z, Cowman S. The role of nutrition in the prevention and management of pressure ulcers. Geriatr Aging
2008;11:295-8.
SAŽETAK
ČIMBENICI RIZIKA U RAZVOJU TLAČNIH ULKUSA
Z. MOORE
Fakultet sestrinstva i primaljstva, Dublin, Irska
Problemi u vezi s tlačnim ulkusima velik su izazov u današnjim ustanovama zdravstvene skrbi. Znanje o etiologiji i čimbenicimna rizika povezanima s razvojem tlačnog ulkusa ključ je uspješnih preventivnih strategija. Iako
postoji veliki broj mogućih čimbenika rizika, tek se za malo njih u literaturi naglašava da su od znatne važnosti.
Raspravljalo se o pokretljivosti, dobi i prehrani i našlo da su u pozitivnoj povezanosti s razvojem tlačnih ulkusa.
Stoga je važno da se tim čimbenicima rizika prida odgovarajuća pozornost pri planiranju strategija prevencije/
intervencija. Međutim, važno je također naglasiti da kod pojedinca mogu postojati i drugi relevantni čimbenici
pa bi stoga za svaku osobu trebalo ocijeniti postojanje mogućeg rizika za razvoj tlačnog ulkusa, jer to je temelj
individualnog planiranja skrbi.
ključne riječi: tlačni ulkus, čimbenici rizika
acta m e d i ca c r oat i ca
15
Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl.2) 17-20
Prevencija razvoja dekubitusa
Janko Hančević
Dekubitus je značajna pojava, osobito, u starijoj životnoj dobi, koja je u stalnom porastu. Liječenje je vrlo skupo
i dugotrajno, a mortalitet se povećava za 5 više od onih bolesnika koji nemaju dekubitus. Mjere prevencije koje
se moraju sprovoditi zahtijevaju educirane medicinske djelatnike različitih specijalnosti koji će bodovati faktore rizika za dekubitus bolesnika (skoriranje) prema jedinstvenoj ljestvici, odrediti njegov nutricijski status, učiniti laboratorijsku pretragu krvi i urina, sastaviti plan preventivnih mjera, smanjiti djelovanje pritiska na oblogu
primjenom odgovarajućih obloga, učiniti plan okretanja bolesnika, provoditi njegu kože i stalni nadzor nad bolesnikom tijekom dana te sva zapažanja dokumentirati. U tu svrhu treba provoditi izobrazbu kako medicinskih
djelatnika, tako i osoba iz bolesnikove okoline.
ključne riječi: dekubitus, edukacija i edukacijski programi, prevencija
adresa za dopisivanje:
Prof. dr. sc. Janko Hančević, dr. med.
Nova ves 27
10000 Zagreb, Hrvatska Dekubitus se nalazi i u egipatskih mumija i njegova je
pojava do današnjeg vremena u stalnom porastu. U
starom i srednjem vijeku pa sve do prve polovice 20.
stoljeća liječnici su bili zaokupljeni liječenjem dekubitusa često vrlo spekulativnim metodama, sve do stava
koji je vrijedio koncem 19. stoljeća: »ja ću ti ranu previti, a Bog će je izliječiti«. Na žalost, još i danas postoje
različiti stavovi u liječenju dekubitalnog ulkusa, iako
su zadnjih 50 godina postavljeni kameni temeljci kako,
kada i kojim sredstvima treba intervenirati da se postigne uspjeh kod već prisutnog dekubitusa.
Povećani mortalitet do pet puta viši od onog koji imaju isti bolesnici bez dekubitusa i povećanje troškova
liječenja prisilili su na istraživanja je li moguće prevenirati nastanak dekubitusa i time smanjiti sve tegobe,
mortalitet i troškove liječenja, a i što je najvažnije, bolesniku poboljšati stanje. Cijena prevencije dekubitusa u Engleskoj na 600 kreveta iznosi između 600.000 i
3 milijuna funti na godinu (1,2).
Uobičajena i često izgovarana rečenica: »Dekubitus
je početak kraja života« danas je znatno promijenjena. Broj bolesnika s dekubitusom je u stalnom porastu iz više razloga. Dok je to nekoć bila pojava u starijih ljudi i nepokretnih osoba, danas se dekubitus javlja u svim dobnim skupinama, osobito nakon dugotrajnog ležanja, prometnih nesreća s paraplegijom i
tetraplegijom, dugotrajnih kirurških zahvata i sl. Ipak,
dekubitus je bio i ostao prvi problem gerijatrijskih bolesnika. Zadnjih 50 godina životni je vijek znatno produžen, a očekuje se da će uskoro prosječni životni vijek
dosegnuti 85 godina. S time će i broj nepokretnih staraca kao i niz kroničnih i malignih bolesti doprinijeti
povećanju broja dekubitusa. I danas nerijetko nalazimo da starci iznad 85 godina često borave isključivo u
krevetu, u stolcima ili invalidskim kolicima, pa je i to
jedan od uzroka nastanka dekubitusa (3-5). U svijetu
su poduzimane različite studije kako bi se utvrdilo incidenciju dekubitusa, a rezultati variraju od autora do
autora, kao i od zemlje do zemlje u kojoj su istraživanja poduzeta. Ipak, u bolesnika s plegijom incidencija
pojavnosti dekubitusa je između 25% i 85%.
U osoba treće dobi nalazimo u pravilu progredijentno
smanjenje turgora kože i njena elasticiteta. Istraživanja
pokazuju da već u dobi nakon 50 godina dolazi do značajnog smanjenja prokrvljenosti kože (6). Daljnji faktori koji omogućuju nastanak dekubitusa u starijih ljudi su smanjena pokretljivost, pothranjenost, komorbiditet i dugotrajno ležanje (7-9). Popratna psihička stanja, demencija i slično samo doprinose nastanku dekubitusa.
Prevenciji nastanka dekubitusa obraća se posebna pozornost od 1980. godine, jer je značajno, da dekubitus
acta m e d i ca c r oat i ca
17
J. Hančević. Prevencija razvoja dekubitusa. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl. 2) 17-20
povećava stopu smrtnosti i morbiditeta. Učinkovita
prevencija nije jednostavna, ali još uvijek prevladava
mišljenje da se ona sastoji od brige o stanju kože pacijenta i ležaja na kojem se bolesnik nalazi. Prvi korak
u prevenciji dekubitusa je pravilna identifikacija bolesnika koji ima rizik razvoja dekubitalnog ulkusa. Jedna je od prvih zadaća ustanoviti rizične faktore osobito
stanje kože, ali treba promatrati i otkriti ostale znakove (tzv. interni uzroci rizika) (21). Upoznavanje rizičnih
faktora omogućuje i stvaranje i provođenje profilaktičkih mjera specifičnih za svakog pojedinog bolesnika.
Za vrijeme boravka bolesnika u ustanovi ili domu moraju se redovno obavljati kontrole dekubitusa i dokumentirati ih, može se uočiti promjene faktora rizika pa
se tada mora mijenjati i plan preventivnih mjera. Takav pristup prevenciji dekubitusa iziskuje od liječnika
i drugih medicinskih djelatnika dobro poznavanje svih
čimbenika za nastanak dekubitusa. Jedini objektivni rezultat poboljšanja ili smanjenja incidencije dekubitusa
je značajno smanjeni broj nastanka dekubitusa.
U svaki efektivni plan u cilju prevencije dekubitusa
mora biti osim bolesnika uključena i njegova obitelj.
Uloga medicinske sestre i njena edukacija su značajne, jer su briga i sprovođenje preventivnih mjera jedna od najvažnijih uloga u borbi protiv nastanka dekubitusa (10-12). Uloga i odgovornost medicinske sestre
je velika, jer su u njezi bolesnika prevencija i liječenje
dekubitusa ne samo njena dužnost nego i obveza (13).
Takav pristup zahtijeva i kontinuiranu edukaciju svih
sudionika koji okružuju bolesnika.
Edukacijski program mora sadržavati: 1) objašnjenje cilja edukacije; 2. potrebu edukacije, 3. poznavanje i sprovođenje nutricijskih potreba bolesnika, 4. značenje pravilnog položaja tijela, 5. okretanje i plan okretanja bolesnika, 6. poznavanje i primjenu različitih podloga, 7.
njegu kože i 8. što napraviti kod promjena na koži rizičnih bolesnika.
Kako bi se takav plan moglo realizirati, neophodno je
djelovati u multidisciplinarnom timu ovih stručnjaka:
1. liječnik i djelatnik primarne medicinske zaštite, 2. liječnik-specijalist za rane (osposobljen za liječenje rane,
inkontinencije i sl.), 3. fizikalni terapeut, okupacijski terapeut, logoped, 4. nutricionist.
Takav će tim: 1.odrediti stupanj rizika svakog pojedinog bolesnika i dati savjete o preventivnim mjerama,
2. odrediti toleranciju tkiva, 3. zaštititi od vanjskih mehaničkih sila uključujući pritisak, strižne sile i trenje, 4.
sprovoditi edukacijski program.
18
acta m e d i ca c r oat i ca
Određivanje rizičnih faktora jedan je od ugaonih kamena temeljaca u prevenciji borbe protiv dekubitusa.
U uporabi je više različitih ljestvica klasificiranja – Nortonova, Gosnellova, Waletloova i druge. Pri odabiru ljestvice treba naglasiti da treba uporabiti onu ljestvicu za
koju se tim stručnjaka većinom odluči. To ima za cilj
praćenje pojedinih slučajeva i donošenje zaključaka o
učinkovitosti poduzetih mjera i sl. Predložene ljestvice podliježu pojedinim modifikacijama. Na primjer, u
Švedskoj je učinjena modifikacija Nortonove ljestvice –
MNS (14, 15). Analize Suriadija 2006. g. pokazale su da
se mora uvesti i korekcija novih rizika u nastanku dekubitalnog ulkusa, a to je mjerenje pritiska na površinu tijela i podloge, tjelesne temperature i navika pušenja bolesnika. U tu je svrhu Sugami 2002. g. konstruirao instrument kojim se mjeri pritisak na oblogu (17).
Neosporno je dokazano da se u pušača mijenja tkivna tolerancija na pritisak zbog manjka kisika u tkivu i
ostalih esencijalnih nutritivnih tvari (17) pa je i to jedan
od čimbenika koji doprinose pojavi dekubitusa. Dokumentacija koju vode medicinske sestre pokazala se veoma korisnom već 1986. g. (18-20). Sve ljestvice sadrže
ove parametre: opća fizička kondicija, mentalni status,
aktivitet, mobilnost, inkontinencija, nutricijski status.
U praksi se još uvijek primjećuje da se znanje u prevenciji i liječenju dekubitalnog ulkusa u kliničkoj praksi nedovoljno primjenjuje. Mnoge studije u tom smjeru pokazale su nesumnjivo značajno smanjenje pojave dekubitusa što dovodi do značajnog smanjenja cijene koštanja liječenja i boravka bolesnika u ustanovi.
U bolesnika koji se nalaze u invalidskim kolicima kao
i u primjerice stomatoloških bolesnika koji imaju proteze treba računati na dekubitalne ulkuse koji se mogu
spriječiti primjenom različitih preventivnih sredstava
od korištenja posebnih podloga do izmjene proteza.
Kod nepokretnih i teških bolesnika postoji i niz različitih podloga madraca koji omogućuju adekvatnu zaštitu od pritiska na prominentne točke na tijelu. Na tržištu se nalaze: pjenasti madraci, gel, vodeni »kreveti«,
zračni madraci; podloge kod kojih se mijenja pritisak,
oscilirajuće podloge, »low-air-loss, high-air-loss« podloge, okviri koji se mogu okretati (25,26).
Redukcija pritiska može se postići na različite načine,
ali je potrebno izabrati najbolji. Često se primjenjuju
mekane podloge, jer se mekanijoj podlozi pritisak tijela raspoređuje na svim točkama znatno smanjujući na taj način pritisak na kritičnim točkama. Klinička
praksa i brojna ispitivanja pokazala su da se primjenom
J. Hančević. Prevencija razvoja dekubitusa. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl. 2) 17-20
neispravno odabranih podloga: a) usporava fina motorika bolesnika, b) utječe na ravnotežu pri sjedenju i stajanju, c) otežava bolesnikov hod i d) mijenjaju fizioloških kutevi u području zglobova (26,27).
najsigurniji indikator nutricijskog statusa. Pri uzimanju oralnih kontraceptiva ili pri bolestima jetre, upalama ili malnutricijskim stanjima prealbumin može
biti smanjen).
Kako se radi o teškim, nepokretnim i često starijim osobama, treba uzeti u obzir i niz drugih čimbenika koji
mogu sudjelovati u nastanku dekubitusa, kao što su od
primarnih faktora lokalizirana ishemija kao posljedica
pritiska, a od sekundarnih smanjenje ili gubitak senzibiliteta, motorna paraliza, pothranjenost (povećava se
mogućnost ishemične ulceracije!), negativni balans kisika ili kalcija (metaboličke promjene nakon traume ili
produžene imobilizacije), spasticitet i kontrakture (često u vezi s položajem), anemija (celularna hipoksija),
edem, psihička stanja (gubitak volje za kretanjem), infekcije, bolesti metabolizma ( dijabetes, ciroza - promjene na koži) te visoka dob (povećana mogućnost
uznapredovale ateroskleroze malih krvnih žila).
Primarni cilj svake nutricijske intervencije je korekcija proteina. Najidealnije je ako se to može postići oralnom primjenom hranjivih sastojaka.
U provođenju prevencije dekubitusa potrebno je veliko
znanje i iskustvo kako liječnika tako i osoblja koje brine
o bolesniku. U tom cilju izdane su upute EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) (24,25) u kojima je
već 1998. i 1999. godine razrađena strategija. U Americi
se primjenjuju preporuke AHCPR-a (Agency for Health
Care Policy and Research (već od 1992. g. (24).
Za nastanak tlačnog vrijeda značajna je ishranjenost
bolesnika pa je treba utvrditi i objektivizirati već pri
prvom prijmu u ustanovu. U tu se svrhu obično rabe
metode mjerenja težine bolesnika, promatra se izgled,
turgor kože i sl. U pravilu se koriste laboratorijski nalazi pri čemu se osobitu pozornost polaže na količinu
ukupnih proteina, albumina, prealbumina, transferina, C-reaktivnog proteina (CPR), broj i sedimentaciju
eritrocita, jetrene funkcionalne testove, GuK, hemoglobin, hemoglobina A1C, hematokrit, pregled urina,
vrijednosti kreatinina, cinka, bakra te vitamina A i C,
E, B1,B6,B12, kalcija i magnezija.
Prealbumin je protein koji producira jetra kojega je
poluvrijeme trajanja 2 do 3 dana, pa se koristi i kao
Njega kože kako zdrave osobe, tako i bolesnika mora
biti redovita, planska i individualno odabrana prema
tipu kože. Na tom području često susrećemo mnoge
greške: nepravilna primjena sredstava za njegu kože,
prečesta uporabe, zanemarivanje njege kože.
U rješavanju problema tlačnog vrijeda važni su i financijski faktori. Svi se napori, međutim, isplate, ako se
uzme u obzir da je profilaksa dekubitusa skupa, ali i
da su liječenje i smrtni ishodi još skuplji.
U nemalom broju slučajeva, iako sva sredstva za profilaksu dekubitusa HZZO odobrava, zbog sporosti administracije dobava sredstava (npr. antidekubitalni madrac) znatno kasni. S obzirom na patofiziologiju nastanka dekubitusa već razdoblje od 2 sata od uočavanja kritičnih faktora za nastanak dekubitusa može biti
od presudne važnosti.
Suočavajući se sa svim tim činjenicama, smatramo da
su od ključne važnosti trajna edukacija uz praktične
vježbe medicinskih djelatnika i članova obitelji, odabir
ustanova u kojima se dekubitus može učinkovito liječiti, opskrba zdravstvenih ustanova i domova za starije osobe nužnom opremom za sprovođenje prevencije te liječenje svih dekubitusa 3. i 4. stupnja u bolničkim ustanovama.
Kao dio rutinske obrade težih i nepokretnih bolesnika
treba uvesti zbrajanje bodova (skoriranje) prema zajedničkoj ljestvici uz odgovarajuću dokumentaciju ( kliničku i laboratorijsku). Bilo bi korisno osnivanje centra u
kojem bi se redovito prijavljivalo svaki slučaj pojave
dekubitusa i od kojeg bi se dobilo e-poštom ili pismeno upute o daljnjem djelovanju i terapiji što bi sigurno
dalo, kao i drugdje u svijetu, povoljne rezultate
acta m e d i ca c r oat i ca
19
J. Hančević. Prevencija razvoja dekubitusa. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl. 2) 17-20
LITERATURA
1. Gunningberg L i sur. Risk, prevention, and treatment of pressure ulcers – nursing staff knowlege and documentation.
2001 Nordic College of Caring Sciences. Scand J Carring Sci
2001.
2. Cullum N i sur. Preventing and treating pressure sores. Qual
Health Care 1995;4: 289-97.
3.Moore Z i sur. Nurses attitudes, behaviours and perceived
barriers towards pressure ulcer preventiom. J Clin Nurs
2004; 13:942-51.
4.Benbow M. Keeping the pressure off. Nursing the Elderly.
May/June 17- 19, 1992.
5. Bostrom J, Kenneth H. Staff nurses knowledge and perceptions about prevention of pressure ulcers. Dermatol Nurs
1992; 4: 365-8.
6. Reddy MP. Praevention und Behandlung von Dekubital Ulcera beim alteren Menschen. Sandorama 1984; 2: 25-28.
7. Exon Smith AN. U: Kenedi RN, Cowden JM, ur. Bedsore Biomehanics. JT Scales. Baltimore: University Park Press, 1975,
133.
8. Alexander H, Cook T. Variations with age in the mechanical
properties of human skin in vivo. U: Kenedi RM, Cowden
JM, ur. Bedsore Biomechanics. JT Scales. Baltimore: University Park Press, 1975,109.
9. Tsuchida Y, Tsuya A. Measurement in skin blood flow in delayed deltopectoral flaps using clearance of 133 xenon. Plast
Reconstr Surg 1978;78:763.
10. Suriadi, Sanada H, Sugama J, Thigpen B, Subuh M. Development of a new risk assessment scale for predicting pressure
ulcers in an intensive care unit. 2008, Journal Complilation
British Association of Critical Care Nurses, 2008, 39-42.
11.Bergman-Evans B, Cuddigan J,Bergstrom N. Critical practice guidelines; prediction and prevention of pressure ulcers. J Gerontol Nurs 1994; 20: 19-26.
12.Sugama J, Sanada H, Kanagawa K i sur. Study on the risk
factors of pressure sore development in the intensive care
unit with pressure–relieving care. Memoirs of Allied Medical Profesion Kanazawa University 1992; 16: 1-7.
13. The Scope of Nursing and Midwifery Practice Framework,
An Bord Altranais, Dublin, Ireland, 2000.
14. Ek A-C, Nordstrom G, Berghind B. Quality indicators for patients with or with risk of developing pressure ulcers. U: Idval E, ur. Quality indicators in nursing, Omvardnad J. Stockholm: Spri.publications, 1997, 21-38.
15. Ek A-C, Bjurulf P. Interrater variability in a modified Norton
scale. Scand J Caring Sc 1987; 1: 99-102.
16. Suriadi, Kitagawa A, Sanada H. Study of reability and validity of the Braden scale translated in Indonesian . 2nd Word
Union Wound Healing Society, Paris, 8-13 July 2004.
17. Sugama J, Sanada H, Takahashi H. Reability and validity of
a multi-pad pressure evaluator for pressure ulcer management. J Tissue Viabil 2002; 12: 148-53.
18.Buss I, Halfens R, Huyer Abbu–Saad H, Kok G. Evidence–
based nursing practice.Both state of the art in general and
specific to pressure sores. J Prof Nurs 1999; 15:73-83.
19. Grunshaw J, Freematle N, Wallace S, Long A, Sheldon T. Developing and implementing clinical practice guidelines.
Qual Health Care 1995; 4: 55-64.
20. Thonas Lif, McColl E, Cullum N. Effect of clinical guidelines
in nursing midwifery and the terapies: a sistematic review
of evaluations. Qual Health Care 1998;7:183-91.
21. Dini V, Bertone MS, Romanelli M. Prevention and management of pressure ulcers Dermatol Ther 2006; 19:356-64.
22.EPUAP. Pressure ulcer prevention guidelines. Oxford: EPUAP, 1998.
23. EPUAP. Pressure ulcer treatment guidelines. Oxford: EPUAP,
1999.
24.Agency for Health Care Pollicy and Research. Pressure Ulcers in Adults: Prediction and Prevention, Clinical practice
guideline Number 3, Rockville, MD: Department of Health
and Human Services, 1992.
25.Maklebust JA, Sieggreen M. Pressure Ulcers. Springhouse,
Pennsylvania: Sprinhouse Corporation, 2000.
26.Hančević J i sur. Dekubitus. Zagreb: Medicinska naklada,
2003.
27.Hančević J i sur. Prevencija dekubitusa. Zagreb: Naklada
Slap, 2008.
Summary
PREVENTION OF PRESSURE SORE DEVELOPMENT
J. HANČEVIĆ
Pressure sore is an important disease, especially in elderly people, and it is still increasing. Medical treatment
has become more expensive and long-term, while mortality has increased more than 5-fold that in patients
without pressure sores. The measures of prevention to be carried out demand educated medical staff of different specialties to evaluate patient condition according to a unique scale; to define nutritional status, laboratory urine and blood tests to establish a plan of prevention measures; to decrease pressure by use of
proper medical devices, to establish a protocol of care with frequent patient repositioning, skin care and constant inspection of patient status with follow up and due documentation. Continuous education is needed of
both medical professionals and other patient caregivers.
key words: pressure sore, education, educational programs, prevention of
20
acta m e d i ca c r oat i ca
pressure sore
Acta Med Croatica, 2008; 62 (Supl.2) 21-23
Njega okolne kože dekubitusa
JASNA Lipozenčić i SANJA Marinović Kulišić
Klinika za kožne i spolne bolesti Kliničkog bolničkog centra Zagreb i Medicinskog fakulteta Sveučilišta
u Zagrebu, Zagreb, Hrvatska
Koža prekriva cijelu površinu tijela i najveći je organ
našeg organizma. U predjelima funkcionalnih otvora prelazi u sluznicu odnosno polusluznicu. Čini 18%
ukupne tjelesne mase. Na nekim je mjestima ta veza
čvrsta (tabani, dlanovi), a na nekima je rahla i stvaraju se nabori koji se zbog elasticiteta odmah izravnaju.
Koža je vrlo složen i heterogeni organ. Upravo je ta složenost uzrok da se poremećaji strukture i funkcije kože
odražavaju u obliku raznih stanja i bolesti kože. Primarni je zadatak kože zaštita cijelog organizma i unutarnjih organa od negativnih utjecaja iz okoline. Koža
ima zaštitnu funkciju: štiti od mehaničkih, tj. fizikalnih,
kemijskih i bioloških podražaja, od isušivanja, od sunčeva svijetla, od patogenih mikroorganizama, ima termoregulacijsku funkciju, sekrecijsku funkciju, osjetne
funkcije (bol, svrbež, dodir, hladnoću, toplinu), te nadasve bitnu imunološku funkciju. U koži se sakupljaju i iz nje izlučuju voda, znoj, loj, masnoća, soli i druge
otopljenje tvari. Tijekom života koža gubi elastičnost,
stvaraju se bore, a na pregibima se neprimjetno stanjuje i suši. U poodmakloj životnoj dobi koža je izuzetno suha, bez vlage i elastičnosti. Iako je u senilnoj koži
dostatan sadržaj vode, atrofičan je i epidermalni, površinski sloj kože, koji je tanak i suh. Turgor je znatno
oslabljen. Takvo stanje posljedica je smanjene funkcije
kože, kao i atrofije žlijezda u koži te promjena u kolagenim i elastičnim vlaknima. Stoga su preduvjeti održavanja funkcijskih procesa u koži: ravnoteža u odnosu vode u koži, lučenje sekreta žlijezda, intaktni rožnati
sloj kože, uporaba blagih sredstava u pojedinim stanjima i primjena lokalnih pripravaka na kožu.
Gotovo da nema osobe u poodmakloj životnoj dobi
koja bi bila pošteđena od nastanka dekubitusa. Brzina
njegova nastaka ovisi o sposobnosti pojedinca da podnosi pritisak na kritične dijelove tijela, ali i o primjeni
različitih preventivnih mjera usmjerenih na njegu kože,
kojima se znatno mogu smanjiti uvjeti za nastanak dekubitusa. Kompetentna i svakom bolesniku prilagođena njega kože može u značajnoj mjeri odgoditi ili potpuno spriječiti nastanak dekubitusa. Da bi se mogla
provoditi korektna, visokoprofesionalna njega kože,
potrebno je provesti analizu kože bolesnika:
– koji je tip kože ( masna, normalna, suha)
– pokazuje li koža promjenu boje
– kakav je turgor kože
– djeluje li koža isušeno
– ima li koža oštećenja
– je li se koža izrazito znoji
– vide li se na koži patološke promjene zbog kronične venske insuficijencije (corona phlebetatica, dermatitis hypostasica, atrophia blanca te ulcus cruris
hypostasicum)
– ima li na koži papula, pustula, vezikula, bula ili erozija
– je li termoregulacija kože uredna
– manifestira li jaču reakciju prema podražaju
Uvijek moramo voditi brigu o fizikalnom djelovanju
sredstava koje nanosimo na kožu, kao i o kemijskom sastavu tih proizvoda. Pravilno odabrana kozmetika omogućuje da koža ostane normalna. Pri tome su važni postupci čišćenja kože, zaštita i njega kože te hranjenje i
regeneracija kože. O kombinaciji kemijskog pripravka
i podloge ovisi uspješna korekcija poremećenog stanja kože. Gubitak vlage možemo nadoknaditi nanošenjem hidratantnih krema, odnosno masnih i polumasnih krema, odnosno emulzija voda u ulju, a isto tako
i dnevno konzumiraje vode. Oštećena koža i otvorene
rane moraju biti zaštićene od kontakta s vlagom. Za tu
svrhu mogu se rabiti premazi (pasta, tekući film od kopolimera, hidrokoloidi) koji čine fizičku barijeru između kože i potencijalnog iritansa. U osoba ugroženih nastankom dekubitusa najstrože je zabranjeno utrljavanje preparata koji sadrži alkohole, čak i ako se koža naknadno premašćuje.
Primjenom preventivnih mjera (izbjeći pritisak, trenje,
nagnječenje, ekstremnu vlagu) moguće je znatno smanjiti pojavu dekubitusa, a time bitno povećati izglede
za bolji terapijski ishod.
acta m e d i ca c r oat i ca
21
J. Lipozenčić, S. Marinović Kulišić. Njega okoline kože dekubitusa. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 21-23
Skin care around decubitus ulcers
J. Lipozenčić and S. Marinović-Kulišić
University Department of Dermatology and Venerology, Zagreb University Hospital Center and School
of Medicine, University of Zagreb, Zagreb, Croatia
The entire body surface is covered by the skin, which
is the largest organ of the human body. In the regions
of functional orifices, the skin turns to mucous or mucocutaneous membranes. The skin makes 18% of total
body mass. The attachment is tight at some sites (e.g.,
soles and palms) and loose in other regions, leading to
the formation of folds that flatten immediately due to
skin elasticity.
Skin is a very complex and heterogeneous organ; therefore impairments of the skin structure and function may
manifest in a variety of skin conditions and diseases.
The primary function of the skin is to protect the body
and internal organs from adverse environmental effects.
The skin has a protective role, protecting the body from
mechanical, physical, chemical and biological irritants,
drying up, sunlight, pathogenic microorganisms, etc.;
the skin has a thermoregulatory function, secretory
function, sensory function (e.g., pain, itching, touch,
cold, hot), and above all a substantial immune function. Water, sweat, sebum, fat, salt and other dissolved
substances are accumulated in and eliminated from the
skin. During lifetime, the skin elasticity decreases, wrinkles are formed, and the skin undergoes gradual thinning and drying up in flexor areas. At an advanced age,
the skin is very dry, lacking moisture and elasticity. Although senile skin contains an adequate amount of water, the epidermal, superficial skin layer is thin, dry and
atrophic. Skin turgor is considerably decreased. Such a
state develops due to the reduced skin function, glandular atrophy and changes in collagenous and elastic
fibers. Therefore, the following preconditions are necessary for functional skin processes to maintain: water
balance, glandular secretion, intact horny layer of the
skin, use of mild agents in particular conditions, and application of local preparations onto the skin.
Almost all elderly people are faced with the problem
of decubitus ulcers. The rate of pressure sores development depends on the individual’s ability to tolerate
pressure upon the critical body areas as well as on the
use of various preventive skin care measures that can
considerably reduce the likelihood of decubitus ulcer
formation. Competent and individualized skin care can
22
acta m e d i ca c r oat i ca
greatly delay or even completely prevent the development of pressure sores. Appropriate professional skin
care requires thorough analysis of the patient’s skin, including the following:
–
–
–
–
–
–
–
skin type (oily, normal, dry)
skin discoloration
skin turgor
does the skin appears dried up
skin defects
hyperhidrosis
pathologic changes due to chronic venous insufficiency (corona phlebetatica, dermatitis cruris hypostasica, atrophie blanche, and ulcus cruris hypostasicum)
– presence of papules, pustules, vesicles, bullae or
erosions on the skin
– is skin thermoregulation normal
– is there skin irritability
Care must always be taken of physical action and
chemical composition of the agents applied onto
the skin. Appropriate choice of cosmetic agents enables the skin to stay normal. The procedures of skin
cleansing, protection and care, skin nourishment and
regeneration are of utmost importance. Successful
correction of the impaired skin condition depends
on the combination of chemical preparation and medium. The loss of skin moisture can be compensated for by the application of hydrating creams, oily
and semi-oily creams, water-in-oil emulsions, and
daily water intake. Damaged skin and open wounds
should be protected from moisture by applying a
coating (paste, liquid copolymer film, hydrocolloids)
as a physical barrier between the skin and potential
irritant. In individuals at risk of pressure sores, application of preparations that contain alcohol is strictly
forbidden, even if followed by ointment.
The development of decubitus ulcers can be considerably reduced by use of preventive measures (avoiding pressure, friction, bruising, extreme moisture),
thus greatly improving the prospects for favorable
therapeutic outcome.
J. Lipozenčić, S. Marinović Kulišić. Njega okoline kože dekubitusa. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 21-23
LITERATURA / REFERENCES
1.Sedlarik KM. Wundheilung. Gustav Fischer. 1993;
145-87.
2.Phillips J. Pressure sores. New York: Churchill Livingstone, 1997,140-63.
3.Flangan M. Wound managment. New York: Churchill Livingstone, 1997, 67-113.
4.Bienstein C, Schroder G, Braun M, Neander KD.
Dekubitus. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1997,13189.
7.Stewart MI, Bernhard JD, Cropley TG, Fitzpatrick
TB. The structure of skin lesions and fundamentals
of diagnosis. U: Freedberg TM, Eisen AZ, Wolff K,
Austen KF, Goldsmith LAKatz SI, eds. Fitzpatrick´s
Dermatology in General Medicine. 6th ed. New York:
Mc Graw Hill,2003,11-13.
adresa za dopisivanje:
Prof. dr.sc. Jasna Lipozenčić, dr.med.
address forcorrespondence:
Klinika za kožne i spolne bolesti
Klinički bolnički centar
5.Kranjčević M. Njega kože. U: Hančević J i sur. Dekubitus. Zagreb: Medicinska naknada, 2003, 81-8.
Šalata 4
10000 Zagreb, Hrvatska
6.Lipozenčić J. Dermatološka propedeutika. U :
Lipozenčić J i sur. Dermatovenerologija Zagreb:
Medicinska naknada, 2004, 5-9.
e-pošta: jasna.lipozencic@
zg.htnet.hr
acta m e d i ca c r oat i ca
23
ActaMed Croatica, 2008; 62(Supl.2) 25-26
Njega bolesnika – važan faktor u prevenciji i liječenju
dekubitusa
ŽELJKA FRKETIĆ
Odjel plastične i rekonstruktivne kirurgije, Opća bolnica »Sveti Duh«, Zagreb, Hrvatska
DEKUBITUS
ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA S DEKUBITUSOM
Riječ dekubitus potječe od latinske riječi decumbere
što znači ležati.
Dekubitus spada u najčešće komplikacije dugotrajnog
ležanja, a posljedica je pritiska prilikom kojeg dolazi do
smanjene cirkulacije i slabijeg dotoka kisika i hranjivih
tvari u tkivo te do njegova oštećenja.
Čimbenici rizika su unutarnji i vanjski.
U svrhu prevencije:
– određivanje stupnja rizika nastanka dekubitusa kao
dio cjelovitog pristupa svakom bolesniku
– Nortonova ljestvica za procjenu rizika nastanka dekubitusa (najčešće korištena)
– redoviti pregledi kože bolesnika u kojih je procijenjen visok rizik za nastanak dekubitusa
– nepokretnim bolesnicima promjena položaja barem svaka dva sata, a preporuča se i češće, ovisno o
stupnju rizika
– masaža u toku njege (potiče cirkulaciju)
– njega kože preparatima koji održavaju elasticitet
kože (kreme, losioni, ulja)
– edukacija polupokretnih i pokretnih bolesnika o
promjeni položaja svakih 15–30 minuta te o pravilnoj njezi kože
Unutranji čimbenici:
– poremećaji metabolizma i prehrane (pothranjenost,
pretilost)
– poremećaji cirkulacije
– kronične i terminalne bolesti
– gubitak senzibiliteta kože
Vanjski čimbenici:
– nečista i/ili vlažna koža
– sredstva za imobilizaciju
– neudoban krevet
– nabori na posteljnom i osobnom rublju
– mjesto pritiska (proteze ili trajnog urinarnog katetera)
Čimbenici koji mogu ubrzati razvoj dekubitusa:
– nepokretnost bolesnika
– starija dob bolesnika, tj. problemi vezani uz dob [inkontinencija urina i/ili stolice, slabiji turgor kože, češći prijelomi (npr. kuka)].
Najčešća mjesta nastanka dekubitusa:
– regije tijela izložene pritisku koji stvara:
– lumbalni dio kralješnice
– zglob kuka
–gležanj
– sjedna kost
–lakat
–peta
– predio skapule
U svrhu liječenja:
– medicinska sestra ima važnu ulogu u konzervativnom liječenju bolesnika s dekubitusom
– odrediti stupanj dekubitusa
– zbog identifikacije opsega i veličine dekubitusa te
planiranja liječenja potrebno je napraviti klasifikaciju po kojoj razlikujemo 4 stupnja dekubitusa
– praćenje razvoja dekubitusa
– medicinska sestra dužna je obavijestiti liječnika o
svakoj promjeni samog dekubitalnog vrijeda te o
promjenama na okolnoj koži
– redovito previjanje u toku konzervativnog i/ili nakon kirurškog liječenja
– u suradnji s liječnikom, medicinska sestra sudjeluje
u pravilnom i redovitom previjanju u svrhu sprječavanja infekcije, dokazivanja infekcije uzimanjem
uzoraka za bakteriološku pretragu te kontrolu i sprječavanja daljnjeg širenja infekcije)
– sudjeluje u primjeni potporne terapije (obloge, terapija svijetlom, kisikom, negativnim tlakom i drugo)
po preporuci liječnika
acta m e d i ca c r oat i ca
25
Ž. Frketić. Njega bolesnika – važan faktor u prevenciji i liječenju dekubitusa Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)/Suol.2) 25-26
– medicinska sestra sudjeluje u primjeni antibiotika
ordiniranog od mikrobiologa prema antibiogramu
U svrhu prevencije i liječenja:
– uporaba antidekubitalnih pomagala (madraci, jastuci)
– otklanjanje svega što stvara pritisak na tkivo
– redovita promjena položaja
– uzglavlje kreveta ne više od 30o stupnjeva (zbog smanjenja pritiska)
– svakodnevna higijena tijela (održavanje kože čistom
i suhom)
– redovito mijenjanje posteljine i osobnog rublja
– briga o naborima na posteljnom i osobnom rublju
– briga o pravilnoj prehrani bolesnika (hrana bogata bjelančevinama, vitaminima te elementima koji
sudjeluju u transportu kisika kao što su cink, željezo i bakar)
– redovita kontrola razine šećera u krvi kod dijabetičara
– osiguravanje pacijentu fizikalne terapije
– pravilan psihološki pristup pacijentu
osigurati pacijentu što je moguće ugodnije uvjete tijekom hospitalizacije da bi se smanjila razina stresa,
jer zbog stresa tijelo troši više energije, lako se umara te troši više vitamina, minerala i ostalih tvari potrebnih za održavanje zdravlja kože te općeg stanja
pacijenta
– pravilno planiranje zdravstvene njege
– redovito vođenje sestrinske dokumentacije
– nakon završetka hospitalizacije pacijentu i obitelji
dati usmenu i pismenu preporuku u svrhu edukacije o prevenciji pogoršanja ili recidiva dekubitusa
UVJETI POTREBNI ZA POBOLJŠANJE NJEGE BOLESNIKA
–
–
–
–
–
–
–
–
–
2 sestre / 1 pacijent
multidisciplinarni pristup
maksimalno 2-3 kreveta u bolesničkoj sobi
pristup pacijentu s tri strane kreveta
krevet s mogućnosti promjene položaja
antidekubitalni madrac na svakom krevetu
sanitarni prostor u svakoj sobi
klimatizacija sobe
nakon završene hospitalizacije mogućnost svakodnevnog dolaska medicinske sestre u kućnoj njezi
26
acta m e d i ca c r oat i ca
PROBLEMI
–
–
–
–
sve veći broj starije populacije
povećanje broja hospitaliziranih pacijenata
premalo bolesničkih kreveta
premalo medicinskog osoblja u odnosu na broj pacijenata
– nemogućnost opremanja bolesničkih soba na način da se ispune potrebni uvjeti
– poteškoće u dobivanju adekvatnih obloga i ostalih
vrsta terapije dekubitusa tijekom i nakon hospitalizacije
– nedostatna edukacija o dekubitusu te njegovoj prevenciji i liječenju, medicinskih sestara i liječnika u
primarnoj zdravstvenoj zaštiti, domovima umirovljenika, bolnici i drugim ustanovama u kojima se
provodi stacionarno liječenje bolesnika
ZAKLJUČAK
PREVENCIJA !
Cilj : povećati svijest svih zdravstvenih djelatnika o
ovom problemu, da je on prisutan i da mu se treba
pristupati s ozbiljnošću i individualno za svakog pacijenta.
Punu pozornost treba obratiti prevenciji dekubitusa,
jer je svakako ono najbolje za pacijenta i nešto što se
ne može zamijeniti.
Ali, kada ta prevencija ne uspije, pristupa se liječenju
koje podrazumijeva multidisciplinaran pristup koji
obuhvaća tim liječnika različitih specijalnosti: kirurga, internista, urologa, neurologa, dermatologa, fizijatra, te fizioterapeuta i medicinsku sestru koja ima posebno važnu ulogu, jer osim što njeguje bolesnika, provodi i mjere prevencije. Zbog svega toga liječenje pacijenta s dekubitusom spada među najskuplja liječenja
u medicini, kako za pacijenta i njegovu obitelj, tako i
za zdravstveni sustav u cijelosti, a uz to je vrlo zahtjevno i dugotrajno.
LITERATURA
www. paraplegija.hr
www.vasezdravlje.hr [broj 55 (08/07)]
www.wikipedia.com
Acta med Croatica, 2008; 62(Suppl.2) 27-31
Measuring wound outcomes
Marco Romanelli, Valentina Dini,
MariaStefania Bertone and Cinzia Brilli
Wound Healing Research Unit, Department of Dermatology University of Pisa, Pisa, Italy
Chronic cutaneous wounds include leg ulcers, pressure ulcers and diabetic foot ulcers. Each of these conditions
is difficult to heal within an acceptably short time and some are hard to maintain healed. Patients suffer tremendous discomfort and pain, and are often socially deprived as a result. The financial consequences of this medical
problem are enormous. Chronic or non-healing ulcers are characterized by defective remodeling of the extracellular matrix, a failure to reepithelialize, and prolonged inflammation. In order to obtain biochemical and physical
information about the wound bed and the surrounding skin, different options of noninvasive and invasive measurements have been developed and tested. Monitoring of acute and chronic wounds can be performed by measuring in an objective, precise and reproducible way and by simply adapting the existing and proven technologies.
When speaking of cutaneous wounds, one refers to defects in the skin surface. It is generally believed that full
and correct characterization of the level of tissue damage must be carried out by analyzing two distinct groups
of parameters: dimensional parameters and chromatic parameters. Recently, the concept of wound bed preparation has been introduced and classified according to the clinical parameters of chronic wounds.
In order to monitor the different aspects of wound bed preparation, various instrumental techniques are now under investigation, so as to obtain better and more objective characterization of the tissue repair process. The advantage of this new scientific discipline is the ability to study living skin in real time. The main physical wound parameters that have received most attention over the past few years in terms of outcome in wound measurement
are: area and volume, color, surface pH, temperature, wound fluid analysis, odor, pain, and tissue perfusion.
key words: chronic wounds, skin measurements, wounds outcomes
address for correspondence: Dr. Marco Romanelli
Dept. of Dermatology
Via Roma, 67
56126 Pisa, Italy
Tel: +39 050 992436; Fax: +39 050 551124
e-mail: [email protected]
Introduction
Measurement of cutaneous wounds in order to detect
the progression of a disease is a routine part of medical practice. Although measurement technology has
evolved continuously over years in all fields of medicine, its direct application to cutaneous disorders has
only increased in recent years (1). In fact, only over the
past decade has significant research been undertaken to further develop techniques for specific skin examination. Advances in both the technology of imag-
ing and computer systems have greatly supported this
process and brought it closer to the clinical area.
Assessment of any wound should begin with determination of the ex­tent of the area involved. Because the
extent of a wound is a dynamic process, it requires repeated systematic assess­ment. Total wound extent is
based on the wound dimensions and the tissue level
involved. Clinical evaluation of the extent of tissue involvement due to a skin lesion and, moreover, the way
a lesion evolves over time are often assessed according
acta m e d i ca c r oat i ca
27
M. Romanelli, V. Dini, M.S. Bertone, C. Brilli. Measuring wound outcomes. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Suppl.2) 27-31
to the common sense and memory of the clinician.
Evaluations are in general performed on the basis of
clinical experience, using very basic, low-tech equipment to make objective measurements. Determination
of the extent of a wound may also be accomplished by
noninvasive and invasive tech­nologies. Non-invasive
wound assessment includes measurement of the perimeter, maximum length and width dimensions, surface area, volume and determination of tissue viability (2). A wound can be further described through the
use of various parameters, which include the following: duration, blood flow, oxygen, hardness, inflammation, pain, and coexisting sys­temic factors. These parameters are clues to the definition of the cause, pathophysiology, and status of the wound, but we believe
that a complete and detailed history and physical ex­
amination are also fundamental.
Venous leg ulcers
Chronic venous leg ulcers affect around 1.5% of the
population and represent a considerable medical and
social problem (3). The patient affected by this pathology is generally geriatric and often suffers from concomitant illnesses; also these pathologies are chronic
and invalidating conditions that profoundly affect the
patients’ quality of life and often lead to psychological
disorders such as depression. New treatments for these
pathologies have led to improvements in lesion management and in the quality of assistance provided by
medical and paramedical staff, but lesion monitoring
methodologies have not kept pace with this progress.
The techniques used to obtain valid wound assessment are currently based on the use of transparent acetate sheets, which are positioned on the lesion so as
to trace its perimeter manually, measuring the depth
of the lesion by placing a q-tip inside it, or filling the
lesion cavity with hypoallergenic material to produce
a cast, which is then measured to obtain the volume
of the lesion. However, most clinical diagnoses depend
on visual observation of the lesion. This is obviously
an inaccurate, non-standardized, slow, and above all
subjective method, which depends on the experience
of the physician.
Outcomes in venous leg ulcer treatment have become
more consistent in recent years since the introduction
of initial wound healing rates to predict complete healing (4). The utility of determining early in the course
of a given therapy whether or not it will eventually
heal the wound offers great benefits in both clinical
28
acta m e d i ca c r oat i ca
and research areas. Several healing rate parameters
have demonstrated promise in this capacity: wound
edge migration, change in wound area, and percentage change in area are dependent on wound geometry
(length, width). Of all the healing rate parameters assessed, epithelial migration has demonstrated the most
effective ability to predict complete healing. The most
prominent contribution to the role of wound measurement has been provided by Gilman (5), who suggests
an equation which measures the linear advance of the
wound’s edge so that it may be used to correct for differences in size and shape and to assess the prognostic
role of the initial healing rate. After this contribution,
Margolis (6) confirmed the validity of Gilman’s equation in a venous leg ulcer study, where a clear correlation between complete healing outcomes and initial
positive healing rates was evident. Looking at prognostic factors for the healing of venous leg ulcers, Falanga and Sabolinsky (7) were able to show that an initial healing time of 0.1 cm/week or greater predicted
healing, while rates of 0.6 cm/week or less predicted
non-healing.
Today, the use of computer-based measurement devices to measure this parameter significantly facilitates
data acquisition, elaboration and storage. As far as cutaneous wounds are concerned, reference is made to
defects in the skin surface. It is generally believed that
full and correct characterization of the level of tissue
damage must be carried out by analyzing two distinct
groups of parameters: dimensional parameters and
chromatic parameters.
Diabetic foot ulcers
Diabetic foot ulcers (DFUs) represent one of the major complications in patients with diabetes and are the
principal cause of amputation in such patients. Skin
and wound measurements are essential in DFUs in order to monitor the tissue repair process and prevent
further complications such as wound infection. The
prevention and management of DFUs may be divided into 3 phases, according to Piaggesi et al. (8). In the
early pre-ulcerative phase there is a need to quantify
the risk of peripheral neuropathy, which affects 50% of
patients, and peripheral vascular disease (PVD), which
affects up to 40% of patients with diabetes. The combined use of a monofilament and the vibration perception threshold with a bio-esthesiometer to test the
sensitivity has provided easily-acquired and reproducible data in patients at risk (9). Transcutaneous oxygen
M. Romanelli, V. Dini, M.S. Bertone, C. Brilli. Measuring wound outcomes. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Suppl.2) 27-31
tension measurement is a well-established technique
for evaluating local ischemia in patients with diabetes
and PVD, and there is broad consensus that values <40
mm Hg are an indicator of critical ischemia (10). Wound
measurement techniques in the ulcerative phase of
DFUs can differ according to the degree of tissue damage, but they rely again on 2 and 3 dimensional wound
characterization and radiological assessment, because
of the potential bone and joint involvement (11). The final phase, which is defined as the post-ulcerative phase,
deals with skin measurement techniques that can evaluate the risk of DFUs recurrence. In this sense, the monitoring of skin hardness by means of durometer testing
has provided valid data related to hyperkeratosis of the
plantar area exposed to increased pressure (12). Foot
biomechanics have also been investigated in static and
dynamic conditions in order to identify and quantify the
area at risk of high pressure.
In summary, the role of measurements in DFUs is becoming of fundamental importance, due to the numerous aspects to be investigated compared to other
types of chronic wounds.
Pressure Ulcers
The management of chronic wounds such as pressure ulcers requires an overall assessment of the general health status of the patient, together with a focus
on the wound history and its characteristics. The assessment should start from a baseline recording of the location, size, depth and condition of wound bed. These
clinically assessed parameters represent a picture of
the wound and serve as an evaluation tool for healing.
Anatomical location is important for the definition of
the healing potential of the wound and must always
be recorded in the patient file.
Another essential aspect of clinical assessment is determination of the nature of tissue involvement. In case
of pressure ulcers, a four-stage classification is used to
evaluate the extent of tissue damage.
Grade I pressure ulcers appear as a defined area of persistent redness, which does not disappear after finger
compression. Grade II is a superficial ulcer and clinically presents as an abrasion, blister or shallow crater
involving epidermis, dermis, or both. A grade III pressure ulcer presents clinically as a deeper crater involving damage or necrosis of subcutaneous tissue, with or
without undermining of surrounding tissue. Grade IV
pressure ulcer is an extensive destruction of muscle,
bone, joint capsule or tendon (13).
The presence of undermining tissue is common in
pressure ulcers, reflecting necrosis of the subcutaneous fat tissue; it is directly correlated to the severity of destruction. Careful evaluation of the location
and extent of sinus tracts or undermining must be performed in full-thickness wounds that are complicated
by shear forces such as pressure ulcer (14). A simple
cotton-tipped applicator may be useful in assessing
the undermining of wound edges or for documentation of the extent of sinus tracts.
Assessment of the surrounding skin and wound edges
may be a source of additional information for the diagnosis and treatment of the wound. The edge should
be assessed for the presence of new epithelial tissue,
while surrounding skin may be characterized by the occurrence of discoloration, maceration, erythema, paleness or erosion. Palpation of the skin may indicate the
presence of an indurated area as in lipodermatosclerosis or in grade I pressure ulcers.
Maceration of the wound margin may suggest an excess of exudates, possibly due to an inadequate choice
of dressing or uncontrolled edema, or may be an early
sign of local infection. Pressure ulcers are commonly
colonized by multiple organisms, even in the absence
of clinical signs of infection. If infection is clinically
suspected, the significance of quantitative laboratory
tests must be critically evaluated and drug susceptibility tests must be considered, according to the clinician’s
experience and evidence from the literature (15).
The final outcome of infected pressure ulcers depends
on the balance between factors that promote further
complications and those that lead to their resolution
(16). The host defense mechanisms are particularly relevant in infected pressure ulcers because in these cases
patients are generally critically ill and have already received several courses of antibiotic therapy, in addition
to wound management. Because there are four different stages in pressure ulcers, according to the EPUAP
scoring system (17), it is essential to further differentiate the level of infection into superficial and deep tissue, also considering that systemic involvement may
be reached after rapid progression. Superficial infection mainly affects grade II pressure ulcers and is characterized by the classic signs and symptoms of infection: delayed healing, change in color of the wound
bed, abnormal odor, increased exudate and pain, and
friable granulation tissue. In this case the use of topical antiseptics has been found to be of great benefit in controlling bacterial burden, while at the same
acta m e d i ca c r oat i ca
29
M. Romanelli, V. Dini, M.S. Bertone, C. Brilli. Measuring wound outcomes. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Suppl.2) 27-31
time avoiding systemic complications (18). Deep infection is a frequent complication of stage III and grade IV
pressure ulcers and is characterized by an increase in
warmth, tenderness and pain. There may also be extended erythema, reaching to the bone, and new areas of breakdown. Osteomyelitis is a common complication in infected pressure ulcers with S. aureus as the
cause of approximately 60% of all cases. The diagnosis
of osteomyelitis is obtained by blood culture and bone
biopsy; a prolonged parenteral therapeutic regimen of
4 to 6 weeks is often required (19).
Conclusion
Wound assessment represents an essential step in
wound management. The techniques involved play
an important role in correct diagnosis and proper treatment of chronic, invalidating lesions such as hard to
heal ulcers. However, what is required is a uniform,
standardized and well-established approach to wound
assessment, so that noninvasive measurements may be
used to identify the management strategy, determine
proper standards of treatment, and appropriately reassess progress to healing together with specific modifications of intervention.
The use of skin measurement techniques to improve
the management of wounds remains a novel area for
most practitioners, since the traditional approach continues to be used for clinical inspection. The main goal
of current research is to create a system that monitors
the qualitative and quantitative evolution of wounds
with an easy-to-use technological system, which is able
to produce an objective evaluation of the wound status and which allows the evolution of the wound to be
monitored by means of measurable attributes. Dedicated wound photography, high frequency ultrasound
assessment, laser Doppler perfusion imaging, confocal microscopy, transcutaneous oxymetry, pH measurement and magnetic resonance imaging are some
of the techniques that are currently available and are
being used to specifically examine different types of
wounds.
The objective assessment of chronic wounds during tissue repair will become a specific aspect within wound
management, which will not replace the clinical assessment of expert caregivers, but may bring numerous advantages in terms of understanding and awareness of the problem.
30
acta m e d i ca c r oat i ca
References
1.Romanelli M, Gaggio G, Coluccia M et al. Technological
avances in wound bed measurements. Wounds 2002;14:58-66.
2.Mani R, Falanga V, Shearman CP, Sandeman D. Chronic
Wound Healing: clinical measurement and basic science.
London: Harcourt Brace, 1999.
3. Olin JW, Beusterein K, Childs MB et al. Medical costs of treating venous stasis ulcers: evidence from a retrospective cohort study. Vasc Med 1999; 4:1-7.
4.Phillips TA, Machado F, Trout R et al. Prognostic indicators
in venous ulcers. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 627-30.
5. Gilman TH. Parameter for measurement of wound closure.
Wounds 1990; 2: 95-101.
6. Margolis DJ. Wound healing assessment: the clinical utility
of wound healing rates. Ost/Wound Manag 1994, 40: 20-7.
7Falanga V, Sabolinski ML. Prognostic factors for healing of
venous ulcers. Wounds 2000; 12(5 suppl A): 42A-46A.
8.Piaggesi A, Palumbo F, Tedeschi A et al. Measurements in
diabetic foot. Wounds 2005, 17: 247-54.
9. Young MJ, Breddy JL, Veves A, Boulton AJ. The prediction of
diabetic neuropathic foot ulceration using vibration perception thresholds. A prospective study. Diabetes Care 1994; 17:
557-60.
10. Lazarus GS, Cooper DM, Knighton DR et al. Definitions and
guidelines for assessment of wounds and evaluation of healing. Arch Dermatol 1994; 130: 489-93.
11.Sheehan P, Jones P, Caselli A, Giurini JM, Veves A. Percent
change in wound area of diabetic foot ulcers over a 4-week
period is a robust predictor of complete healing in a 12week prospective trial. Diabetes Care 2003; 26:1879-82.
12.Piaggesi A, Romanelli M, Schipani E et al. Hardness of
plantar skin in diabetic neuropathic feet. J Diabetes Complications 1999;13:129-34.
13.National Pressure Ulcer Advisory Panel: National Consensus Conference. NPUAP: Washington, DC, 1998.
14.Bates-Jensen BM. Indices to include in wound healing assessment. Adv Wound Care 1995;8:28.
15.Cooper R, Lawrence J. The isolation and identification of
bacteria from wounds. J Wound Care 1996;5:335-40.
16.Haalboom JR. Pressure ulcers (Letter). Lancet 1998; 352:
:581.
17. EPUAP. Guidelines on the treatment of pressure ulcers. EPUAP Rev 1999; 2: 31-3.
18. Dow G, Browne A, Sibbald RG. Infection in chronic wounds:
controversies in diagnosis and treatment. Ostomy/Wound
Management 1999;45:23-40.
19. Darouiche RO, Landon GC, Klima M et al. Osteomyelitis associated with pressure sores. Arch Intern Med 1994;154:753-8.
M. Romanelli, V. Dini, M.S. Bertone, C. Brilli. Measuring wound outcomes. Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Suppl.2) 27-31
S ažetak
MJERENJE ISHODA RANE
M. ROMANELLI, V. DINI, M. S. BERTONE i C. BRILLI
Jedinica za istraživanje cijeljenja rane, Klinika za dermatologiju, Sveučilište u Pizi, Piza, Italija
Kronične rane kože uključuju ulkuse na nozi, tlačne ulkuse i dijabetičke ulkuse noge. Svako od tih stanja je teško
liječiti unutar prihvatljivo kratkog vremena, a neke je teško zadržati izliječenima. Bolesnici su izloženi velikoj neugodi i boli, što dovodi do socijalne deprivacije. Ogromne su i financijske posljedice toga problema. Kronične rane
ili rane koje ne zarastaju karakterizira manjkavo oblikovanje ekstracelularnog matriksa, pomanjkanje ponovne
epitelizacije i produljena upala. U cilju da se dobiju biokemijski i fizikalni podaci o podlozi rane i okolnoj koži,
razvijeni su i testirani različiti načini neinvazivnih i invazivnih mjerenja. Nadziranje akutnih i kroničnih rana
može se izvesti objektivnim, preciznim i reproducibilnim načinom te jednostavnom prilagodbom postojećih i
dokazanih tehnologija. Kada se govori o kožnim ranama, misli se na defekte površine kože. Općenito se smatra da potpunu i ispravnu karakterizaciju razine tkivnog oštećenja treba provesti analiziranjem dviju različitih
skupina parametara: dimenzijski parametri i kromatski parametri. U novije se vrijeme uvelo i klasificiralo prema kliničkim parametrima kroničnih rana koncept pripreme ležišta rane. U cilju nadziranja različitih aspekata
obrade ležišta rane danas se istražuje različite instrumentalne tehnike da se dobije bolju i objektivniju karakterizaciju procesa obnavljanja tkiva. Prednost te nove znanstvene discipline je mogućnost proučavanja žive kože u
realnom vremenu. Glavni fizički parametri rane koji su privukli najviše pozornosti tijekom nekoliko prošlih godina s obzirom na rezultat mjerenja rane su: područje i volumen, boja, pH površine, temperatura, analiza tekućine
iz rane, miris, bol i perfuzija tkiva.
ključne riječi: kronične rane, kožna mjerenja, ishodi rane
acta m e d i ca c r oat i ca
31
Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl.2) 33-38
Prednosti i ograničenja različitih kirurških tehnika
u liječenju tlačnog vrijeda
ANTUN Kljenak, Maja Karaman-Ilić, marko Mesić, mirko Žganjer, Irena Babić i Filip Jurić
Klinika za dječje bolesti Zagreb, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, Hrvatska
Odlučiti se za kirurški rekonstrukcijski pristup u liječenju tlačnog vrijeda nije jednostavno, te se takva odluka
donosi tek nakon ozbiljnog i detaljnog razmatranja problematike. Stupanj I i stupanj II tlačnog vrijeda u načelu se vida konzervativnije, dok uopćeno govoreći stupnjevi III. i IV. zahtijevaju kiruršku rekonstrukciju. Kirurška
rekonstrukcija tlačnog vrijeda zahtijeva cjelovito i temeljito planiranje, te primjenu atraumatskih kirurških tehnika. Za plastičnog kirurga tretman tlačnog vrijeda uključuje dvije glavne akcije: resekciju i rekonstrukciju. Kirurške intervencije u medicini tlačnog vrijeda koje uključuju debridement ili kreiranje režnja u pravilu su namijenjena dekubitusu III. ili IV. stupnja. Uspješna rekonstrukcija rane zahtijeva preoperacijsku pripremu s postupcima smanjenja broja bakterija na rani, kako bi se reducirao rizik komplikacija vezanih izravno uz infekciju. Zbog raznobrojnih istodobnih drugih medicinskih problema u praksi neki uznapredovali tlačni vrijedovi također se liječe konzervativno. U radu se raspravlja o važnosti preoperativnih postupaka, izbora kirurške tehnike i postoperacijske skrbi. Komplikacije u vidanju tlačnog vrijeda nisu rijetke, i mogući su recidivi. Dugotrajna
terapija često je nužna, a pristup u liječenju utemeljen je na ekspertnosti i timskoj suradnji, što uključujući sve
oblike njege i liječenja može povećati stupanj uspješnosti liječenja.
ključne riječi: tlačni vrijed, vidanje rane, kirurške tehnike
adresa za dopisivanje:
Antun Kljenak, prim., dr. med.
Klinika za dječju kirurgiju
Klinika za dječje bolesti Zagreb
Klaićeva 16
10000 Zagreb, Hrvatska
e-pošta: [email protected]
Uvod
tlačne sile. Ponekad i kratkotrajna imobilizacija u tra-
Tlačni vrijed (decubitus) uzrokuje neprimjerena krvna opskrba tkiva te poremećaji u prehrani udruženi s
produženim djelovanjem pritiska na kožu, meko tkivo,
mišiće i/ili kost (1-3). Tlačni vrijed vjerojatno postoji otkada je i ljudskog roda. Podložnost nastanku tlačnog vrijeda nastaje u spletu vanjskih čimbenika (pritisak, trenje, djelovanje poprečne sile , vlaga ) i unutrašnjih čimbenika ( primjerice: vrućica, poremećaji prehrane, problemi vezani uz funkcioniranje endotela i
dr.) Tlačni vrijed može se razviti na svakom dijelu tijela gdje dovoljno dugo djeluju trajni pritisak i druge
janju od samo 2 sata, koju je u praksi teško izbjeći ako
pacijent treba biti podvrgnut kirurškom zahvatu ili je
pak zbog drugog medicinskog razloga indicirana vezanost uz krevet, bit će dovoljna da uzrokuje nastanak
početnog stupnja tlačnog vrijeda. Svaki pacijent koji
zbog svoje osnovne bolesti živi u uvjetima u kojima mu
je otežano ili nemoguće kretanje ili osjećanje dijela tijela, u riziku je od nastanka i razvoja tlačnog vrijeda.
Određivanje stupnja rizika razvoja kao preduvjeta za
uspješno vidanje tlačnog vrijeda u suvremenoj kliničkoj praksi je conditio sine qua non.
acta m e d i ca c r oat i ca
33
A.Kljenak, M. Karaman-Ilić, M. Mesić i sur. Prednosti i ograničenja različitih kirurških tehnika u liječenju tlačnog vrijeda Acta Med Croatica. Vol. 62 (2008)
strategija Vidanja tlačnog Vrijeda
Klinički gledano, tlačni vrijed ima mnogo histoloških
stupnjeva, a taj raspon obuhvaća lokalne eriteme sa ljuštenjem kože ili bez ljuštenja, dekubitusni dermatitis,
početni vrijed, tlačni vrijed u procesu cijeljenja, kronični tlačni vrijed, kao i gangrene i crne nekroze. Često se u
istom vrijedu može vidjeti dinamičku progresiju. Kada
je već nastao tlačni vrijed, tada otklanjanjem lokalnog
pritiska, održavanjem čistoće baze vrijeda, poticanjem
novog rasta kože uz sistemsku kvalitetnu opću medicinsku nutritivnu potporu postižemo okruženje nužno za uspješno cijeljenje (4-7). Ključnu točku u uspješnoj strategiji vidanja tlačnog vrijeda čini osiguranje čistoće i učinkovite mogućnosti apsorpcije uz istodobnu
zaštitu okolne kože. Preraspodjela pritiska na kritičnim
područjima postiže se podlaganjem prikladnih jastuka
i/ili korištenjem antidekubitalnog ležaja.
seKundarna preVencija
Sekundarna prevencija obuhvaća sve medicinske postupke koji su usmjereni sprječavanju dodatne traume
kože i potkožnog tkiva nakon što su se razvili prvi znakovi tlačnog vrijeda. U primjerenu zdravstvenu skrb,
prikladnu opću i lokalnu terapiju (tu je znatna pomoć
obloga nove generacije !) moguće je početne dekubituse izliječiti i bez kirurškog zahvata. Području sekundarne prevencije pripadaju sljedeći postupci: održavanje osobne higijene pacijenta i svakodnevne njege
kože, povećanje otpornosti kože, poboljšanje cirkulacije krvi, pasivno i aktivno vježbanje, te odvajanje pacijenta od kreveta što je ranije moguće.
uloga Kirurga u liječenju tlačnog Vrijeda
Pojednostavimo li i uopćimo poznate činjenice možemo ustvrditi da za plastičnog kirurga liječenje tlačnog
vrijeda uključuje dvije glavne specijalističke akcije: resekciju i rekonstrukciju. Plastično-rekonstrukcijski kirurški postupci koji uključuju debridement ili kreiranje režnja u pravilu su namijenjeni dekubitusu III. ili
IV. stupnja. U širem opsegu definicije uloge kirurga, cilj
kirurških postupaka je proaktivno zdušno djelovati u
nastojanjima usmjerenima prema izliječenju pacijenta
ili barem poboljšanju lokalnog statusa odabirom najprikladnije medicinske tehnike. U konačnici, dakle, kirurški je cilj identičan drugim zdravstvenim djelatnicima uključenima u zbrinjavanje pacijenata s tlačnim
vrijedom: unaprjeđenje higijenskog statusa, smanjenje
34
acta m e d i ca c r oat i ca
bolnosti i upale, prevencija ili tretman infekcije, redukcija gubitka tekućine kroz ranu i smanjenje učestalosti
rizika od maligne progresije bolesti.
Odabir kirurške tehnike ovisi o lokalizaciji rane, a treba ga utemeljiti na analizi svih dostupnih podataka o
stanju i promjenama u općem i lokalnom statusu pacijenta, jer ne liječimo »ranu na pacijentu« nego »pacijenta s ranom«( 7-12).
tablica 1.
Korisna pravila koja pomažu prilikom odabira prikladne
kirurške tehnike
Pravila pri odabiru prikladne kirurške tehnike
– prednost dati tehnikama koje zahtijevaju jedan operacijski akt
– istodobno zbrinjavanje mjesta donora
– što veće korištenje vrijednosti i potencijala lokalnog statusa kože i muskulature
– skraćivanje trajanja hospitalizacije
sl. 1. Mini laboratorij za raspršivanje keratinocita Recell
sl. 2. Suspenzija keratinocita uzgojenih in vitro spremnih za primjenu
A.Kljenak, M. Karaman-Ilić, M. Mesić i sur. Prednosti i ograničenja različitih kirurških tehnika u liječenju tlačnog vrijeda Acta Med Croatica. Vol. 62 (2008)
KiruršKa terapija
Prvi korak u liječenju posljedica započinje redukcijom ili odstranjenjem uzroka, tj. sprječavanjem lokalnog pritiska. Unatoč dobroj medicinskoj skrbi mnogi
pacijenti s tlačnim vrijedom zahtijevat će i odlazak u
operacijsku dvoranu, bilo zbog debridementa, skretanja urinarnog ili fekalnog puta, oslobađanja fleksijskih kontraktura, zatvaranja rane, amputacije, ili pak
rješavanja drugih specifičnih zdravstvenih općih i lokalnih problema.
tablica 2.
tri »kirurška vremena« u liječenju tlačnog vrijeda i njihove značajke
Tri »kirurška vremena« u liječenju tlačnog vrijeda
Značajke
– detaljna analiza općeg i lokalnog statusa pacijenta
– multidisciplinska medicinska skrb prije operacije treba optimizirati preduvjete za uspješnu kirurgiju (nutricijski status, osnovne bolesti, čistoća rane i dr.)
Pripremni postupci
– izrada strategije kirurškog liječenja
– prikladna priprema i odabir najpovoljnijeg termina za operaciju,
– odabir tehnike/tehnika izbora uz kvalitetnu stručnu izvedbu planiranoga zahvata (uključujući sigurnost pacijenta, najveću moguću zaštitu
zdrave kože i mišića )
Operacija/kirurško liječenje
– najčešće se koristi opća endotrahealna anestezija, ali manje je zahvate
moguće obaviti i u regionalnoj ili lokalnoj anesteziji
– važnost kooperativnosti i preuzimanja odgovornosti samog pacijenta,
ali i svih uključenih u kvalitetnu postoperacijsku njegu
– važnost pravilnog odabira obloga
– nedosljednost i nepristupačnost u praktičnoj provedbi vrhunskih standarda postoperacijske njege povećavaju postotak mogućnosti recidiviteta
Postoperacijski postupci
– važnost pasivnog i aktivnog vježbanja, te pravilne prehrane, redukcije
rizičnih čimbenika ponašanja
Promjena vrste obloga često nije nadomjestak nužnom
oštrom debridementu u teško zagađenih rana s nekrotičnim materijalom. Dugotrajno i teško zagađene rane
mogu dovesti do sepse, nekrotizirajućeg fascitisa, nekroze muskulature, te maligne degeneracije ili gangrene.
Prilikom odluke o primjeni kirurške tehnike potrebno
je razborito razmotriti prednosti i ograničenja različi-
tih kirurških i nekirurških tehnika. Hematomi, seromi,
dehiscijencija rane, infekcija, nekroza režnja samo su
neke od češćih mogućih komplikacija rekonstrukcijske
kirugije tlačnog vrijeda. S druge pak strane, uspješno
odabrana i primijenjena kirurška tehnika često znatno
ubrzava dužinu liječenja te dovodi do konačnog cilja
– izlječenja pacijenta (12-14).
acta m e d i ca c r oat i ca
35
A.Kljenak, M. Karaman-Ilić, M. Mesić i sur. Prednosti i ograničenja različitih kirurških tehnika u liječenju tlačnog vrijeda Acta Med Croatica. Vol. 62 (2008)
tablica 3.
prednosti i ograničenja različitih kirurških tehnika u liječenju tlačnog vrijeda
Kirurška tehnika
prednosti
nedostaci
komentar
»Klasični« kirurški
debridement
Opće poznata tehnika,
tehnički laka izvodivost,
manje opsežni debridement
može se izvesti
uz krevet bolesnika, niska
cijena potrošnog materijala
Rijetko je sama dostatna za
uspješno liječenje, ponekad
neselektivna, »preagresivna«
tehnika
Prikladan debridement
tkiva uz podležeće kosti bitan zbog sprječavanja osteomijelitisa
Uporaba larvi/ biološki
debridement
Selektivnost prema
nekrotičnom tkivu
Moguća društvena
odbojnost prema postupku, cijena, dostupnost
Problemi carine, uvoz
iz inozemstva
Debridement Versajet
i sličnim aparatima
Praktična u rukama kirurga
s iskustvom
Pitanje dostupnosti, viša cijena zahvata
Potreban dodatni oprez
kod primjene, ponekad
»preagresivan«
Transplantacija STSG (Split
Thichness Skin Graft)
Thiersch/ Mesh graft)
dermatomom ili elektrodermatomom/
ili primarno zatvaranje rane
Jednostavna tehnika u plastičnoj kirurgiji, mjesto donora lako cijeli, mogućnost ponavljanja
postupka
Često nije sama za sebe
dostatna bez rješavanja baze
tlačnog vrijeda
Alternative: Recell tehnika (sl. 1), presađivanje
suspenzije keratinocita
uzgojenih in vitro
(sl. 2) ili pločica »uzgojene
kože« in vitro (sl. 4 i 5)
Rekonstrukcijske kirurške
tehnike (distalni kutani
režanj, muskularni ili muskulokutani režanj, ekspander
tkiva i dr. )
Biološki kvalitetni »materijali«, skraćivanje
vremena ukupne hospitalizacije, dobro pokrivanje
baze dekubitusa, smanjenje lokalne napetosti
pri zatvaranju rane
Rizik infekcije, nedovoljne
vaskularizacije, djelomične
nekroze ili potpunog
odbacivanja, mogući estetski i funkcijski problemi
donorske regije
Potrebno je izbjeći »mrtav«
prostor u rani
Terapija negativnim tlakom
(VAC terapija i dr.)
– učinkovita u kontroli eksudata
– mehaničko smanjenje
obujma rane
– stimulira proliferaciju stanica
– izolacija rane od okoline
– smanjeni troškovi liječenja
i dužina
hospitalizacije
– izbjegavati primjenu
kod postojanja opsežnih
nekrotičnih masa ili
neadekvatne hemostaze
ili prokrvljenosti mjesta
tretmana
Izuzetno uspješna uz
primjenu Mesh presatka
ili transplantata po
Thierschu
Druge »minimalno invazivne
tehnike« ili »nekirurške«
tehnike (uzv terapija,
laserska terapija, terapija
radiofrekvencijom, terapija
kisikom, unipolarna
svjetlost, elektromagnetoterapija, hidroterapija, limfna
drenaža, kemijski/enzimski
debridement, autolitički
debridement, Integra i dr.
Mogu biti potpora kirurškom
liječenju
Rijetko samostalno
omogućavaju potpuno
rješavanje problema
uznapredovalog tlačnog
vrijeda, cijena, dostupnost
Za očekivati je da će se potencijal tih i sličnih tehnika u
budućnosti razvojem novih
inovacija povećati
36
acta m e d i ca c r oat i ca
A.Kljenak, M. Karaman-Ilić, M. Mesić i sur. Prednosti i ograničenja različitih kirurških tehnika u liječenju tlačnog vrijeda Acta Med Croatica. Vol. 62 (2008)
lite ratu ra
1. Barton A. The pathogenesis of skin wounds due to pressure. J Tissue Viability 2006;16:12-5.
2. Volker H, Roper G, Sterk J, Willy C. Long-term invasive measurement of subcutaneous oxygen partial pressure above
the sacrum on lying healthy volunteers. Wound Repair Regen 2006; 14:542-7.
3. Baumgarten M, Margolis D, Localio A i sur. Pressure ulcers
among elderly patients early in the hospital stay. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006; 61:749-54.
4. Martucci N. An ounce of prevention. Rehab Manag 2006;
19:38-9.
sl. 3. Pločice keratinocita uzgojenih in vitro spremnih za pri-
5. Reddy M, Gill S, Rochon P. Preventing pressure ulcers: a systematic review. JAMA 200623;296:974-84.
mjenu
6. Vale L, Noble D. Overlays or mattresses to prevent pressure
sores? BMJ 2006;332:1401-2.
7. Kaya A, Turani N, Akuz M. The effectiveness of a hydrogel
dressing compared with standard management of pressure ulcers. J Wound Care 2005;14:42-4.
8. Smith N. The benefits of VAC therapy in the management
of pressure ulcers. Br J Nurs 2004;13:1359-65.
9. Schwein T, Gilbert J, Lang C. Pressure ulcer prevalence and
the role of negative pressure wound therapy in home health
quality outcomes. Ostomy Wound Menage 2005;51:47-60.
10. Deva AK, Siu C, Nettle WJ. Vacuum-assisted closure of a sacral pressure sore. J Wound Care 1997;6:311-2.
sl. 4. Pločica keratinocita uzgojenih in vitro prilikom transplantacije
ZaKljučaK
Prevenciji tlačnog vrijeda treba dati punu pozornost.
Čak i uz primjenu najbolje medicinske prakse, tlačni
vrijed može brzo progredirati do točke koja zahtijeva
kiruršku intervenciju. Liječenje dekubitusa je skupo,
zahtjevno i dugotrajno. Etička norma kiruškog tretmana tlačnog vrijeda uključuje dosljednu privrženost kirurga načelu slobodnog izbora dostupnih tehnika uz
obvezu da će se kirurg prilikom odabira najprikladnije
tehnike voditi izborom strategije liječenja koja će najbrže ili doseći ili približiti se cilju, a to je uspostava što
bolje funkcije u što je moguće kraćem razdoblju. U konačnici, ishod liječenja ponekad nadilazi ili poništava
mogućnosti i vještine kirurga, bilo zbog same prirode
bolesti, bilo zbog postoperacijskih okolnosti u zdravstvenom sustavu u kojemu često u praksi nije osiguran deklarirani trajni holistički sustav skrbi uz trajnu
dostupnost najboljih rješenja sekundarne prevencije. U nedoumici, mudro je konzultirati kirurga ponekad i prije nego što nastane »kirurški problem« tlačnog vrijeda.
11. Smith N. The benefits of VAC therapy in the treatment of
pressure ulcers. Br J Nurs 2004;13:1395-65.
12. Sorensen J, Jorgensen B, Gottrup F. Surgical treatment of
pressure ulcers. Am J Surg 2004;188(1A Supp):42-52.
13. Lee J, Hsiao H, Tung K, Ou S. Gluteal perforator flaps for coverage of pressure sores at various locations. Plast Reconstr
Surg 2006;117:2507-8.
14. Fonder MA, Lazarus GS, Cowan DA, Aronson-Cook B, Kohli AR, Mamelak AJ. Treating the chronic wound: A practical approach to the care of nonhealing wounds and wound
care dressings. J Am Acad Dermatol 2008;58:185-206.
acta m e d i ca c r oat i ca
37
A.Kljenak, M. Karaman-Ilić, M. Mesić i sur. Prednosti i ograničenja različitih kirurških tehnika u liječenju tlačnog vrijeda Acta Med Croatica. Vol. 62 (2008)
Summary
ADVANTAGES AND LIMITATIONS OF VARIOUS SURGICAL TECHNIQUES
IN THE TREATMENT OF DECUBITAL ULCERS
A. KLJENAK, M. KARAMAN-ILIĆ, M. MESIĆ, M. ŽGANJER, I. BABIĆ and F. JURIĆ
Zagreb University Children’s Hospital, School of Medicine, University of Zagreb, Zagreb, Croatia
A decision to reconstruct a pressure ulcer is complex and based on several considerations. Stage 1 and 2 pressure sores are treated conservatively. In general, stage 3 and 4 pressure sores may require flap reconstruction,
although some patients with stage 3 and 4 pressure sores must be treated conservatively because of coexisting
medical problems. Surgical reconstruction of decubitus ulcers requires thorough planning and an atraumatic
surgical technique. For the plastic surgeon, pressure treatment implies two actions: resection and reconstruction. Surgical intervention for decubitus ulcers involves debridement or flap creation for some stage 3 and stage
4 ulcers. Wound reconstruction can be considered once the bacterial load has been minimized to reduce the risk
of infectious complications. The value of preoperative management, choice of operative procedure and postoperative care are discussed in this paper. Nevertheless, complications are not rare and recurrences are possible.
This indicates that long-term therapy may be necessary. A team-focused approach integrating all aspects of care
including pressure relief, infection control, nutrition and surgery may improve healing rates.
key words: decubitus ulcer, wound healing, surgical techniques
38
acta m e d i ca c r oat i ca
Acta Med Croatica, 2008; 62 (Supl.2) 39-41
Rekonstruktivni zahvati u rješavanju dekubitusa
Dubravko Huljev, Srećko Budi1 i Tugomir Gverić
Centar za plastičnu kirurgiju, Kirurška klinika, Opća bolnica »Sveti Duh«, Zagreb, Hrvatska
Kirurški rekonstruktivni postupci u liječenju tlačnog vrijeda – dekubitusa indicirani su u bolesnika sa 3. i 4. stupnjem dekubitusa. Prije svakog rekonstruktivnog zahvata potrebno je pripremiti dno rane. Rana mora biti čista,
bez nekroza i fibrinskih naslaga, te bez infekcije. Postoje različite metode pomoću kojih se može učiniti rekonstrukcija dekubitusa. Postupci se kreću od najjednostavnijih – direktno zatvaranje dekubitusa, preko slobodnih kožnih transplantata do režnjeva. Indikacije za pojedinu metodu determinirane su veličinom, lokalizacijom
i dubinom ulkusa, općim stanjem bolesnika i sl. Nema opće indikacije za pojedinu metodu već se ona određuje potpuno individualno.
ključne riječi:
dekubitus, rekonstruktivni zahvati
adresa za dopisivanje:
Mr. sc. Dubravko Huljev, prim., dr. med.
Centar za plastičnu kirurgiju
Kirurška klinika
Opća bolnica »Sveti Duh« Sveti Duh 64
10000 Zagreb, Hrvatska
Uvod
Veliki broj dekubitusa (osobito 1. i 2. stupnja) ne zahtijeva kirurške rekonstruktivne zahvate, već ih se rješava
debridmanima i konzervativnim postupcima. Bolesnici kod kojih konzervativni postupci nisu dostatni, postaju kandidati za kirurški rekonstrukcijski zahvat kojim će se riješiti dekubitus. U principu se radi o bolesnicima sa 3. i 4. stupnjem dekubitusa.
Ne postoji općenito pravilo indikacije za operativni zahvat, već svakom bolesniku treba pristupiti individualno, te se tek nakon sagledavanja svih čimbenika koji
postavljaju indikaciju za kirurški zahvat može donijeti odluku je li bolesnik kandidat za rekonstruktivni zahvat ili nije. Naime, nisu svi dekubitusi 3. i 4. stupnja
a priori indikacija za kirurški zahvat. Pomoći u odluci
mogu, razumije se, preporuke za liječenje (1).
Također je iznimno bitno iskazati da se svako liječenje
dekubitusa, pa tako i rješavanje rekonstruktivnim zahvatima, mora bazirati na multidisciplinarnom pristupu i na dobroj edukaciji osoblja. Prije samog kirurškog
zahvata mora se razmotriti koji je pristup liječenju u
danom slučaju najbolji. Također je izvanredno bitna
kontrola konkomitantnih stanja prije samog kirurškog
zahvata, kao i postoperacijska njega bolesnika, s posebnom pozornošću na operiranu regiju koja mora biti u
potpunosti oslobođena bilo kakvog pritiska (2).
Kirurški postupci
Prije bilo kakvog rekonstruktivnog zahvata potrebno
je učiniti pažljivu nekrektomiju, te odstraniti cjelokupno devitalizirano tkivo, ožiljke, te slobodne koštane
fragmente, kao i izbočene dijelove kostiju koji najviše
pritišću tkivo. Najbolje je učiniti zahvat u jednom aktu,
odnosno odmah nakon prethodno navedenih postupaka pristupiti rekonstrukcijskom zahvatu i zatvaranju dekubitusa (3,4). Postoji nekoliko načina rješavanja dekubitusa kirurškim postupcima.
Direktno zatvaranje. To je najjednostavniji kirurški postupak koji je indiciran kod svih manjih dekubitusa čiji
se rubovi, nakon što se koža podminira, mogu približiti i primarno zatvoriti bez napetosti.
Slobodni kožni transplantat tanke debljine kože (Thiersch). Slobodni kožni transplantat tanke debljine kože
(Thierschov kožni transplantat), debljine oko 0,3-0,4
mm, sastoji se od epidermisa i gornjeg dijela dermisa. Uzima se s donorne regije bolesnika (najčešće
acta m e d i ca c r oat i ca
39
D. Huljev, S. Budi, T. Gverić. Rekonstruktivni zahvati u rješavanju dekubitusa Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 39-41
natkoljenice), te se nakon u obliku mrežice (mesh graft)
postavlja na recipijentnu regiju, tj. na dekubitus. Za taj
zahvat moraju biti ispunjeni sljedeći uvjeti: 1. moraju
postojati uredne čiste granulacije u području dekubitusa, 2. ne smije postojati infekcija, 3. mora postojati dobra vaskularizacija i 4. indiciran je samo kod plitkih dekubitusa. Neposredno nakon zahvata idealno
je na presatku tijekom nekoliko dana upotrijebiti terapiju negativnim tlakom. Ako ne dođe do propadanja presatka, rana zacijeli u razdoblju od 10-tak dana,
ali se opterećenje presatka mora izbjegavati daljnjih
mjesec dana.
Slobodni kožni transplantat pune debljine kože (Krause-Wolfe). Slobodni kožni transplantat pune debljine
kože sastoji se svih slojeva kože. Uzima se najčešće iz
područja prepona i donjeg dijela trbuha. Za razliku od
Thierschovog presatka, Krause-Wolfeov je manje osjetljiv na kasnija opterećenja, bolji je krajnji estetski rezultat, ali je limitiran po veličini i osjetljiviji na lokalnu
vaskularizaciju, odnosno češće dolazi do propadanja
transplantata. Indiciran je kod manjih, površnih dekubitusa (npr. dekubitusi u području glave i stopala).
Kožni režnjevi. Sastoje se samo od kože i potkožnog tkiva. Za razliku od slobodnih kožnih transplantata kožni
režnjevi imaju svoju vlastitu krvnu opskrbu. Dio kože
se podigne u regiji neposredno uz dekubitus i zajedno s
krvnom peteljkom premjesti na mjesto dekubitusa. Nastali defekt se zatvara primarno direktnim šavovima ili
se može uporabiti slobodni kožni transplantat po Thierschu. Postoje tri osnovna tipa kožnih režnjeva (klizni, rotacijski i transpozicijski), te podvrste kao što su
lobularni, bilobularni, Limbergov. Kožni je režanj kod
zatvaranja dekubitusa koji se ne mogu zatvoriti direktno ili pomoću slobodnog kožnog transplantata, a kod
kojih ne postoji indikacija za mišićnim režnjem. Dakle,
radi se o dekubitusima koji su relativno plitki, nisu površinski veliki i kod kojih nema eksponirane kosti.
Fasciokutani režnjevi. Sastoje se od kože s potkožnim
tkivom i fascijom. Podižu se na isti način kao i kožni
režnjevi, s time da je u režanj ukomponirana i fascija.
Primjer takvog režnja je režanj tenzora fascije late. Indikacije su praktički iste kao kod kožnih režnjeva. Prednost im je što imaju bolju krvnu opskrbu.
Mišićno kožni režnjevi. Sastoje se od kože i potkožnog
tkiva i pripadajućeg mišića. Radi se o aksijalnim režnjevima. Podiže se cijeli mišić sve do krvne peteljke
zajedno s pripadajućom kožom i potkožnim tkivom.
Ti režnjevi imaju izvrsnu krvnu opskrbu i indicirani su
kada je potrebne veća mekotkivna masa za zatvaranje
40
acta m e d i ca c r oat i ca
i pokrivanje dekubitusa. Metoda su izbora za zatvaranje dekubitusa s izraženim većim defektima tkiva (5).
Režnjem se u cijelosti rekonstruira defekt dekubitusa, a donorna regija se direktno zatvara. Ispod režnja
se postavlja sukcijska drenaža (redon dren) koja može
ostati i nekoliko tjedana. Za te režnjeve koriste se mišići stražnjice ili natkoljenice.
Mišićni režnjevi. Sastoje se samo od mišića koji se odvaja od jednog hvatišta na kost i zarotira u defekt dekubitus. Sekundarno se zatvara sa slobodnim kožnim
transplantatom (mesh graft po Thierschu). Indicirani
su u npr. pretilih osoba gdje u području uzimanja režnja postoji veća količina masnog potkožnog tkiva ili
postoji velika mogućnost odumiranja kože i potkožnog tkiva režnja.
Ostali postupci
Osim prethodno navedenih režnjeva za zatvaranje dekubitusa koriste se, iako rijetko, i slobodni mikrovaskularni režnjevi, »muscle-sparing« perforator režnjevi i
tkivni ekspanderi.
Postoperacijska skrb
Neposredno nakon kirurškog zahvata mora se izbjegavati bilo kakvo oštećivanje cirkulacije na mjestu rekonstruktivnog zahvata, kao i direktan pritisak na tu regiju
(osim kod slobodnih kožnih transplantata koji toleriraju određeni stupanj pritiska). Pritisak na navedenu
regiju može se izbjeći na dva načina: odgovarajućim
položajem bolesnika ili adekvatnim antidekubitalnim
krevetom. Izbjegavanje lokalnog pritiska se preporuča tijekom 2-3 tjedna. Lokalni tretman je isti kao i kod
ostalih svih kirurških rana. Također se preporuča i povećan unos proteina i kalorija, kao i mobilizacija bolesnika pod kontrolom fizioterapeuta.
Lite ratu ra
1. Linder RM, Morris D. The surgical management of pressure ulcers: a systematic approach based on staging. Decubitus 1990;81:32-8.
2. Romanelli M, ur. Science and Practice of Pressure Ulcer Management. London: Springer-Verlag Limited, 2006,119-27.
3.Foster RD, Antony JP, Mathes SJ, Hoffman WY. Ischial pressure sore coverage: a rationale for flap selection. Br J Plast
Surg 1997;50:374-9.
4.Rubayi S, Burnett CC. The efficacy of single stage surgical
management of multiple pressure sores in spinal cord injured patient. Ann Plast Surg 1999;42:533-9.
4.Strauch B, Vasconet LO, Hall-Findlay EJ, ur. Grabb’s encyclopedia of flaps. London: Little, Brown and Company,
1990,1529-800.
D. Huljev, S. Budi, T. Gverić. Rekonstruktivni zahvati u rješavanju dekubitusa Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 39-41
SUMMARY
RECONSTRUCTIVE SURGERY IN THE MANAGEMENT OF DECUBITUS ULCERS
D. HULJEV, S. BUDI1 and T. GVERIĆ
Department of Plastic Surgery, University Department of Surgery, Sveti Duh General Hospital, Zagreb, Croatia
In the management of pressure (decubitus) ulcers, reconstructive surgery procedures are indicated in patients
with grade 3 and 4 decubitus ulcers. Each procedure should be preceded by careful preparation of the wound
bed. The wound should be clean, and free from necrosis, fibrin deposits and infection. A number of methods are
available for decubitus ulcer reconstruction, from simple ones like direct ulcer closure through free skin grafts
and skin flaps. Particular methods are indicated by the size, localization and depth of decubitus ulcer, patient
general condition, etc. There are no general indications for a particular method but the choice is always made
on individual basis.
key words:
decubitus ulcer, reconstructive surgery
acta m e d i ca c r oat i ca
41
Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl.2) 43-47
Iskustva Klinike za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku
kirurgiju Kliničke bolnice Dubrava u liječenju dekubitusa
Srećko Budi, Rado Žic, Franjo Rudman, Zlatko Vlajčić, Rudolf Milanović, Sanda Stanec,
Krešimir Martić i Zdenko Stanec
Klinika za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju, Klinička bolnica Dubrava, Zagreb, Hrvatska
Uzrok dekubitusa je vanjski pritisak na kožom i/ili mišićem pokrivenu kost zbog imobilizacije bolesnika, hipestezije do anestezije kože eksponirane regije, maceracije tkiva zbog inkontinencije i vrlo često malnutricije bolesnika. Liječenje je multidisciplinarno s naglaskom na kirurško liječenje koje se sastoji od pripreme rane i bolesnika, radikalne nekrektomije i rekonstrukcije defekta jednim od lokalnih režnjeva. U razdoblju od 5 godina
(9/2003. – 9/2008.) na Klinici za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju KB Dubrava operirano je 47
bolesnika s dekubitusom. Učinjeno je 57 rekonstrukcijskih zahvata. Najčešća lokalizacija dekubitusa (17 bolesnika) bila je ishijadična regija uz najčešću rekonstrukciju kliznim režnjevima (8 rekonstrukcija). Klizni režnjevi
najčešće su korišteni u rekonstrukciji dekubitusa sakralne regije (10 rekonstrukcija) u 7 bolesnika. Transpozicijski tenzor fascije late (7 rekonstrukcija) bio je najčešći režanj za rekonstrukciju dekubitusa trohanternih regija (7 bolesnika). Trinaest bolesnika bilo je hospitalizirano zbog multifokalnih dekubitusa. U jednog je bolesnika
učinjena rekonstrukcija dekubitusa vanjskog maleola slobodnim podlaktičnim režnjem. Od svih rekonstrukcija bilo je 5% parcijalnih dehiscencija uz jedan slučaj potpune nekroze. Prijeoperacijska priprema, kirurško liječenje, postoperacijska njega, edukacija i prevencija osnovni su postulati liječenja dekubitusa.
ključne riječi: dekubitus, rekonstrukcija, multidisciplinarni pristup, prevencija
adresa za dopisivanje:
Dr. sc. Srećko Budi, dr. med.
Klinika za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju
Klinička bolnica Dubrava
Avenija Gojka Šuška 6
10 000 Zagreb, Hrvatska
E-pošta: [email protected]
Uvod
Dekubitus je područje lokalizirane nekroze tkiva nastalo kao posljedica nekontroliranog pritiska na koštanu
prominenciju tijela zbog imobilizacije, trenja, hipestezije/anestezije dijela tijela, te vrlo često inkontinecije
(vlažni medij) bolesnika.
Dekubitus (lat. decumbere ) znači ležati. U domaćoj literaturi uvriježen je naziv ulkus decubitalis ili dekubitalni vrijed. Engleska inačica bedsores možda i nije
najsretniji naziv s obzirom da pojava dekubitusa nije
vezana samo za boravak u krevetu (engl. bed - krevet).
Najtočniji naziv u engleskoj literaturi za dekubitus je
možda pressure sores (engl. pressure-pritisak, tlak) kojim se napreciznije označava najznačajniji etiološki
faktor za nastajanje dekubitusa, a to je upravo nekontrolirani pritisak.
Incidencija dekubitusa je različita i kreće se od 1,4%
do 36,4% (gr.I-II) kod akutnih incidenata u traumatologiji (15%), neurologiji (27%), te kardiovaskularnoj patologiji (41%). Dekubitus često susrećemo kao kasnu
komplikaciju kronične patologije koja je karakterizirana dugotrajnom, a ponekad i doživotnom nepokretnošću (paraplegija, tetraplegija). U tom slučaju incidencija se penje i do 50% (gr. II-IV). Veliki udio bolesnika
s dekubitusom je u staroj dobnoj populaciji (63% bolesnika stariji od 70 god.) s prevalencijom distribucije
dekubitusa u području zdjelice (75%), odnosno ispod
umbilikusa (96%). Najčešća lokalizacija dekubitalnog
ulkusa su sakrum, kukovi, te sjedne kvrge.
acta m e d i ca c r oat i ca
43
S. Budi, R. Žic, F. Rudman i sur. Iskustva Klinike za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju... Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 43-47
Bolesnici i metode
Diskusija
Na Klinici za plastičnu, rekonstrukcijku i estetsku kirurgiju KB Dubrava u vremenu od rujna 2003. do kraja
rujna 2008. operirano je ukupno 47 bolesnika s dekubitusom, odnosno učinjeno je 57 rekonstrukcijskih zahvata uz prevalenciju muških bolesnika (42 bolesnika)
u odnosu na ženski spol (5 bolesnica). Najčešća lokalizacija dekubitusa bila je ishijadična regija (17 bolesnika,
24 rekonstrukcije), 13 bolesnika bilo je s dekubitusom
na dvije i više regija, trohanternu lokalizaciju dekubitusa imalo je 7 bolesnika (13 rekonstrukcija), isti broj (7)
bolesnika imao je dekubitus sakralne regije (17 rekonstrukcija), dok je 3 bolesnika bilo s ostalim lokalizacijama (maleol i meki oglavak okcipitalne regije glave). Najveći broj bolesnika (20 bolesnika) bio je hospitaliziran
u dobi od 40 do 60 godina, dok je, nažalost, čak 13 bolesnika bilo operirano u dobi od 20 do 40 godina.
U liječenju dekubitusa izuzetno je važno poznavanje
patogeneze nastajanja dekubitusa. Još su Charcot 1879.
i Leyden 1874. ukazivali na osnovni patogenetski čimbenik u nastajanju dekubitusa, a to je nekontrolirani
vanjski pritisak na eksponirani dio tijela (kost) što dovodi do ishemije tkiva, odnosno do nekroze i pojave
ulceracije-dekubitusa (1). Ako je vanjski pritisak veći
od 32 mm Hg (normalni kapilarni tlak je 12-32 mm
Hg) dolazi do bloka kapilarne perfuzije tkiva što dovodi do ishemije odnosno nekroze (1-5). Vrijeme izloženosti pritisku sljedeći je važan čimbenik u nastajanju
dekubitusa. Dugo vremena je istican reprocitet vremena izloženosti pritisku i jačini pritiska, ali noviji radovi ukazuju na činjenicu da su manje vrijednosti tlaka
uz dulje vrijeme ekspozicije pogubniji u smislu ranije
pojave nekroze tkiva. Priležeća muskulatura osjetljivija je na ishemiju nego koža, što i objašnjava specifični konusni oblik nekroze. Distribucija pritiska ovisi
o položaju u kojem bolesnik boravi duže vrijeme tako
će najznačajnija distribucija pritiska biti u području
sakruma, peta, skapularnih regija i glave ako bolesnik
leži na leđima, odnosno u području patela i sternuma
ako leži na trbuhu. Distribucija sila značajno se mijenja ako bolesnik sjedi, tako da su najeksponiraniji dijelovi tijela upravo sjedne kvrge. Ishemično tkivo vrlo
je dobra podloga za razvoj infekcije što dodatno propagira nekrozu. Denervirana koža (denervacija/vazodilatacija/medijatori upale) vrlo je sklona edemu, a ako
postoji i trenje na takvu kožu uz malnutriciju i inkontinenciju (vlažni medij) bolesnika, zadovoljeni su svi
etiološki faktori dekubitusa.
Rezultati
Najčešći kirurški zahvat kod naših bolesnika bio je rekonstrukcija defekta kliznim V-Y režnjem (21 zahvat),
slijedi rekonstrukcija velikim rotacijskim režnjevima
(14 zahvata), 8 rekonstrukcija učinjeno je transpozicijskim tensor fascije late režnjem, dok je kod 8 dekubitusa učinjena rekonstrukcija direktnom mobilizacijom tkiva uz prethodnu rekonstrukciju defekta glutealnim mišićem. Kod 4 dekubitusa na sjednim kvrgama
učinjena je rekonstrukcija lokalnim interpozicijskim
mišićnim režnjem semimembranozusa odnosno semitendinozusa koji su tada pokriveni slobodnim kožnim transplantatom djelomične debljine kože (Thiersch). Jedan dekubitus u području lateralnog maleola rekonstruiran je slobodnim fasciokutanim podlaktičnim režnjem.
Najčešća rekonstrukcija u području sakralne regije bila
je rekonstrukcija kliznim (V-Y) režnjem (10 rekonstrukcija), dok je i u području ishijadične regije najčešći bio
klizni mišićnokutani, odnosno kutani režanj (V-Y) (6
bolesnika, 8 rekonstrukcija); vrlo dobar postoperacijski rezultat postignut je rekonstrukcijom semimembranoznim ili semitendinoznim mišićnim režnjem (4
bolesnika) od kojih je jedna rekonstrukcija učinjena
na jednom bolesniku, ali obje sjedne regije. Transpozicijski režanj tenzor fascije late najčešći je bio režanj
za rekonstrukciju dekubitusa trohanterne regije (7 bolesnika). Od svih učinjenih rekonstrukcija bilo je 5%
parcijalnih dehiscencija uz jedan slučaj potpune nekroze režnja.
44
acta m e d i ca c r oat i ca
Prema dubini dekubitalni ulkus se može podijeliti u
4 ili 6 stupnjeva (1-3). Najjednostavnija je podjela na
4 stupnja :
• Stupanj I (crvenilo kože duže od 1 sat nakon prestanka djelovanja pritiska)
• Stupanj II (bule/ulceracije)
• Stupanj III (destrukcija dubljih slojeva/eksponiran
mišić)
• Stupanj IV (eksponirana/destruirana kost)
Kod dekubitusa 3. i 4. stupnja prisutna je infekcija.
Upravo su takvi bolesnici (85%) bili najčešće operirani
na našoj Klinici. Infekcije su kod naših bolesnika bile
uglavnom izazvane s dvije i više vrsta bakterija. Najčešće izolirane bakterije bile su: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
i Proteus.
S. Budi, R. Žic, F. Rudman i sur. Iskustva Klinike za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju... Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 43-47
U našoj Klinici uvriježili smo protokol hospitalizacije i
liječenja dekubitusa. Nakon verifikacije dubine ulkusa
potrebno je uzeti egzaktnu anamnezu (mehanizam ozljede, operacije, vrijeme od ozljede do pojave dekubitusa), te po potrebi učiniti i rtg (event. scintigrafija, CT,
NMR) zahvaćene kosti. Vrlo je važno pri hospitalizaciji
uzeti bris (antibiogram), te učiniti foto-dokumentaciju
(objektivizacija lokalizacije, dubine i veličine dekubitusa). Potom je potrebno orijentirati se o uhranjenosti bolesnika, te eventualnoj inkontinenciji. KKS (E/Htc/Hb) i
biokemija (ureja, kreatini, GuK, albumini, bjelančevine,
elektroliti) također su vrlo važni parametri koji određuju oblik i stupanj buduće suportivne terapije.
Za radikalno kirurško liječenje dekubitusa potrebno je
dostatno vrijeme, odgovarajuća rasvjeta i smještaj bolesnika na operacijskom stolu, te odgovarajući instrumentarij (skalpeli, pincete, set za koagulaciju, dlijeta,
šavi) i dobro educirana kirurška ekipa koja se sastoji od
operatera i barem jednog asistenta kao i instrumentarke. Opća endotrahealna anestezija vrlo često nije potrebna zbog anesteziranosti regije koja se operira (ozljede kralješnice), tako da je često dostatno samo sedirati bolesnika (obavezan monitoring anesteziološke ekipe). Debridement (kirurški postupak odstranjenja nekrotičnog tkiva) započinje markacijom nekroze
metilenskim plavilom; potom slijedi ekscizija plavilom
markiranog tkiva. Ostektomija (uklanjanje osteitisom
zahvaćenih dijelova kosti, ravnanje eksponiranih dijelova kosti) ne bi smjela biti preopsežna zbog pojačanog krvarenja, te posljedičnog skeletnog instabiliteta.
U rekonstrukciji defekta trebalo bi dati prednost mišićnim i mišićnokutanim režnjevima, razumije se, ovisno o veličini i dubini defekta, te posebno lokalizaciji
i eventualnim ožiljcima prijašnjih operacija. Izolirano
pokrivanje defekta slobodnim kožnim transplantatom
se ne preporuča. Prednosti mišićnokutanih režnjava su
odlična prokrvljenost mišića što u većem dijelu garantira kontrolu infekcije i ispunjavanje defekta nakon učinjene nekrektomije.
Kod rekonstrukcije dekubitusa na sakralnoj regiji naših bolesnika najbolje rekonstrukcijske rezultate postigli smo kliznim režnjevima (10 bolesnika) (sl. 1). Vrlo
je važno pripremiti bolesnika i sam defekt za rekonstrukciju, što znači maksimalno reducirati nekrotično
tkivo te dati antibiotik prema prethodno uzetom brisu.
Kod rekonstrukcije dekubitusa u području ishijadičnih
regija potrebno je posebnu pozornost dati egzaktnoj
procjeni osteomijelitisa sjednih kvrga, odnosno uči-
sl. 1. Rekonstrukcija sakralnog dekubitusa transpozicijskim režnjevima
niti odgovarajuću ostektomiju istih dlijetom. Vrlo dobri rekonstrukcijski rezultati postignuti su uporabom
mišićnih režnjeva semimembranozusa i/ili semitendinozusa koji se mobiliziraju u defekt. Ostatni dio eksponiranog mišića pokrije se slobodnim kožnim transplantatom uz vrlo dobar funkcionalni rezultat, unatoč
postoperacijskoj ekspoziciji prilikom sjedenja u kolicima. Dobri postoperacijski rezultati postignuti su i uporabom velikih kliznih kožnih režnjeva koji se mobiliziraju s dorzomedijalne strane natkoljenice (8 bolesnika)
(sl. 2). Najčešći režanj za rekonstrukciju dekubitalnih
ulkusa u području trohanterne regije kod naših bolesnika bio je transpozicijski režanj fascije late (7 rekonstrukcija) (sl. 3). Pažljivim intraoperacijskim planiranjem tim je režnjem moguće rekonstruirati defekte velikih dimenzija uz direktno zatvaranje ostatnog defekta
koji ostaje nakon mobilizacije režnja. Rekonstrukcija
dekubitalnih ulkusa slobodnim režnjevima tehnički je
moguća, ali s obzirom na situaciju da su naši bolesnici
vrlo često paraplegični ili tetraplegični, slabe kondicije, elektrolitski nestabilni, indikacija za rekonstrukciju
slobodnim režnjem postavlja se vrlo rijetlo. To su često
tehnički složeni zahvati koji bi dodatno mutilirali ionako teško stanje bolesnika. Učinili smo samo jednu
rekonstrukciju dekubitusa u području vanjskog maleola slobodnim podlaktičnim fasciokutanim režnjem,
ali u bolesnika koji je bio privremeno nepokretan zbog
neurokirurške operacije.
Za maksimalan uspjeh liječenja dekubitusa vrlo je važan multidisciplinarni pristup, što znači da je u liječenje uključen kirurg (opći, plastični), internist (kardiolog, pulmolog, endokrinolog), urolog, neurolog,
acta m e d i ca c r oat i ca
45
S. Budi, R. Žic, F. Rudman i sur. Iskustva Klinike za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju... Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 43-47
koja se sastoji od jedne ili više nekrektomija, primjeni terapije negativnim tlakom, previjanja modernim
oblogama, te ciljane antibiotska terapije prema prethodno uzetom brisu. Potrebno je bolesniku osigurati
maksimalnu higijenu (feces i urin) u cilju minorizacije mogućnosti kontaminacija operirane regije kako bi
uspjeh rekonstrukcije bio maksimalan.
ZaKljučaK
sl. 2. Rekonstrukcija dekubitusa sjedne kvrge kliznim (V-Y) režnjem
psihijatar i fizijatar s posebnim naglaskom na fizioterapeuta i medicinsku sestru. Uloga medicinske sestre
također je vrlo važna i složena. Osim njege takvog bolesnika, medicinska sestra je vrlo važna i u provođenju mjera prevencije (edukacija o higijeni i njezi te samokontroli).
Konzervativno liječenje je suportivni dio kirurškog liječenja. Vrlo je bitan smještaj bolesnika u krevetu zbog
redistribucije pritiska (jastuci, specijalni ležaj, mijenjanje položaja bolesnika). Vrlo je bitno redovito mijenjati
položaj bolesnika u krevetu nakon operacije (rasterećenje samog režnja). Kontrola infekcije (antibiogram;
rana, urin, pluća, osteomijelitis), kao i prehrana bogata
bjelančevinama i vitaminima izuzetno su važni prije i
poslije same operacije. Da bi uspjeh kirurškog liječenja bio maksimalan prije same operacije potrebno je
ranu »kondicionirati«. U obzir dolazi priprema ulkusa
Uzroci dekubitusa su multimodalni među kojima treba istaknuti vanjski pritisak na eksponiranu kost zbog
imobilizacije bolesnika, hipo/anesteziju kože eksponirane regije, maceraciju tkiva zbog inkontinencije i često malnutriciju bolesnika. Liječenje je multidisciplinarno s naglaskom na kirurško liječenje koje se sastoji
od radikalnom debridementa, ostektomije i egzaktno
planirane i učinjene rekonstrukcije, gdje se daje prednost mišićnokutanim režnjevima te brisu. Konzervativno liječenja mora biti podrška kirurškom liječenju
s naglaskom na njegu i visoke higijenske mjere bolesnika. Postoperacijska promjena ponašanja bolesnika
(»change behavior«), edukacija i prevencija nastajanja
novog dekubitusa (njega, antidekubitalni jastuci, prehrana) osnovni su postulati prevencije recidiva.
lite ratu ra
1. Mancoll J, Phillips L. Pressure sores. U: Achauer BM,
ur. Plastic surgery. Philadelphia: Mosby, 2000, 44766.
2. Barczak C. Pressure sore. Adv Wound Care 1997;
10: 14-25.
3. Conway H, Griffith BH. Plastic surgical closure of
decubitus ulcers in patients with paraplegia. Am J
Surg 1956; 91: 946-56.
4. Arnold MC. Pressure ulcer prevention and management: the current evidence for care. AACN Clin
Issues 2003; 14: 411-25.
sl. 3. Rekonstrukcija dekubitusa trohanterne regije transpozicijskim (TFL) režnjem
46
acta m e d i ca c r oat i ca
5. Jeffrey S. Incidence and characteristics of hospitalized patients with pressure ulcers. Plast Reconstr
Surg 2007; 117: 630-35.
S. Budi, R. Žic, F. Rudman i sur. Iskustva Klinike za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju... Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 43-47
Summary
Experience of THE UNIVERSITY Department Of Plastic, Reconstructive and COSMetic Surgery,
DUBRAVA University Hospital in the TreAtment of Pressure Sores
S. Budi, R. Žic, F. Rudman, Z. Vlajčić, R. Milanović, S. Stanec, K. Martić and Z. Stanec
University Department of Plastic, Reconstructive and Cosmetic Surgery, Dubrava University Hospital,
Zagreb, Croatia
The aim is to present our own modalities and postoperative reconstructive results of complex treatment in 47 patients operated on for pressure sores at our department during the past five years.
During a 5-year period (September 2003 – September 2008), 47 patients were treated due to pressure sores at
University Department of Plastic, Reconstructive and Cosmetic Surgery. All patients underwent surgical therapy (57 reconstructions). Careful preoperative planning and preparation was performed. The treatment was multidisciplinary based on wound preparation (»conditioning«), radical debridement and reconstruction of defects with local flaps.
The most common localization of pressure sores (17 patients) was the ischiadic area. Reconstruction with a sliding flap was most commonly performed (8 reconstructions). Sliding flaps were frequently used in the reconstruction of pressure sores in the sacral region (10 reconstructions in 7 patients). The transposition tensor fasciae latae flap was the most common flap (7 reconstructions) for pressure sores in the trochanteric region (7 patients). Thirteen patients were hospitalized with multifocal decubitus ulcers. One free flap (forearm free-flap) was
used for reconstruction of the pressure sore occurring on the external malleolus. In five percent of all reconstructions performed, there was partial skin loss with only one case of complete flap necrosis.
Multidisciplinary approach in the treatment of pressure sores has the leading role in the modern concept of wound healing, aiming at maximal functional and reconstructive results.
key words: pressure sore, reconstruction, multidisciplinary approach, prevention
acta m e d i ca c r oat i ca
47
Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl. 2) 49-57
Uzročnici infekcije i liječenje dekubitusa
Nastja Kučišec-Tepeš i Sanja Maraković
Zavod za kliničku mikrobiologiju i hospitalne infekcije, Opća bolnica »Sveti Duh«, Zagreb, Hrvatska
Infekcija dekubitusa razvija se s učestalošću do 30%. Intaktne obrambene barijere (koža i sluznice) s fiziološkom florom najbolja su obrana od invazije mikroba iz okoline u tkivo i razvoja infekcije. Mikrobiološki status
rane definira se kao kontaminacija, kolonizacija, kritična kolonizacija i infekcija. Dijagnoza infekcije temelji se
na kliničkim znacima infekcije uz laboratorijske parametre upale i mikrobiološkoj kvalitativnoj i kvantitativnoj
obradi ciljanih uzoraka. Uzimanje uzoraka za mikrobiološku obradu mora biti klinički indicirano. Vrste uzoraka
su bioptat – zlatni standard, aspirat ili dva obriska istodobno. Posljedice neindiciranog uzimanja uzorka ili loše
odabranog uzorka su nepotrebno liječenje antibioticima s posljedičnim razvojem rezistencije mikroba ili razvojem infekcije. Liječenje antibioticima mora biti ciljano u odnosu na uzročnike infekcije i njihovu osjetljivost, jer
prevladava miješana infekcija. Primarni patogeni su Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, anaerobne bakterije, a u kroničnoj rani i članovi porodice Enterobacteriacea, nefermentirane bakterije, gljive, višestrukootporne vrste. Iznimke od pravila su kliničke slike celulitisa, fasciitisa, plinske
gangrene, kada se kirurški zahvati i antibiotici primjenjuju odmah, dok se mikrobiološka obrada u početku svodi samo na orijentacijsku mikroskopiju.
ključne riječi:
dekubitus, infekcija dekubitusa, uzročnici infekcije, liječenje antibioticima
adresa za dopisivanje:
Dr.sc. Nastja Kučišec-Tepeš, prim., dr. med.
Zavod za kliničku mikrobiologiju i hospitalne infekcije
Opća bolnica »Sveti Duh«
Sveti Duh 64
10000 Zagreb, Hrvatska
UVOD
TLAČNI VRIJED ILI DEKUBITUS
Tijekom dekada mijenjala su se stajališta o nomenklaturi, klasifikaciji, nastanku, prevenciji i liječenju dekubitusa. Uobičajeno nazivlje u kliničkoj praksi je dekubitalni ili tlačni vrijed, ali bio je predložen i naziv »biomehanički krevetni vrijed«. Naziv dekubitus potječe od
latinske riječi decumbere što znači ležati (2,3).
Po definiciji dekubitus je oštećenje ili nedostatak epidermisa s pripadajućim tkivom, koje se može širiti sve do
kosti. Najčešće se javlja iznad koštanih izbočina (4).
Dekubitus se može razviti na svakom dijelu tijela, gdje
su prisutni čimbenici koji uvjetuju njegov nastanak.
Učestalost dekubitusa varira od 0,9% od 85%, a infekcija se razvija do 30% (5).
»Dekubitalni vrijed: mnogo pitanja ali samo nekoliko
definitivnih odgovora«
Parish L CH. 2007. (1)
Čimbenici koji pogoduju razvoju dekubitusa su endogenog i egzogenog podrijetla, ili kombinacija obih. Predispozicijski čimbenici su: dob, nepokretnost, inkontinencija, neishranjenost, razine albumina <3,0 g/mL,
anemija, endotelijalna disfunkcija, hipotenzija, neurološke, kardiovaskularne bolesti, dijabetes.
Egzogeni čimbenici su: pritisak, trenje, stružne sile, povišena temperatura okoline, ali i produženo trajanje
anestezije i operacije u kirurških bolesnika s učestalošću oko 25% (6). Dekubitus se razvija kao posljedica
acta m e d i ca c r oat i ca
49
N. Kučišec-Tepeš, S. Maraković. Uzročnici infekcije i liječenje dekubitusa aActa med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 49-57
više čimbenika istodobno. Najčešći su: podržani lokalizirani ili često puta opetovani pritisak na meka tkiva,
gubitak osjećaja boli, posmične ili stružne sile, trenje,
znojenje, inkontinencija, imobilnost, ishemija (1).
mehanizme domaćina inhibiraju »uljeze« – tranzitornu floru iz okoline. Djelovanje fiziološke flore je ekskluzivno, produciranje esencijalnih hranjivih tvari i potpora imunom sustavu domaćina.
U osnovici patofiziološkog procesa je ishemija tkiva,
kao posljedica mikrovaskularne traume (7,8). Lokalizirani pritisak okomito ili pod kutem tijekom duljeg razdoblja dovodi do polaganog rastezanja kože, potkožnog
tkiva i mikrocirkulacije. Posljedica tih promjena je razvoj mikrotromba, ishemije i nekroze tkiva. To je ujedno idealna podloga za umnožavanje mikroba i razvoj
infekcije (9). Patofiziološki proces se primarno javlja
u tkivu prije promjena na koži. Razlog tome je što su
epidermalne stanice otpornije na nedostatak kisika od
stanica tkiva. To je ujedno razlogom da nekroza tkiva
postoji, ali se infekcija još nije razvila, jer su zaštitne
pokrovne barijere u funkciji (10).
Fiziološka ili normalna ili rezidentna flora razvija se u
ekološkim nišama, sastav i broj varira ovisno o području,
dobi, fiziološkom statusu domaćina. Rasprostranjenost
i gustoća ovise o količini loja, sekreta, temperaturi i
vlažnosti tijela domaćina (13).
Akutni tlačni vrijed može se razviti tijekom dva sata do
4 dana, čemu potpomaže uz sve prije navedene čimbenike razvoj edema i reducirana elastičnost potkožnog
tkiva i kože osobito u osoba starije dobi, uz oštećenje
krvožilja (1,3). S obzirom na vrijeme razvoja i trajanja
dekubitus se može definirati kao akutna ili kronična
rana. Progresija razvoja dekubitusa je dinamičan proces koji prolazi nekoliko faza, a svaka faza je karakterizirana fiziološko-anatomskim osobitostima (3).
Kontaminacija znači prisustvo mikroba na površini
rane, koji se ne razmnožavaju. Mikrobi potječu od fiziološke flore (kože, sluznica), vanjske okoline (posteljina, umetci). Kontaminacija klinički i laboratorijski
nije uočljiva, jer ne izaziva imuni odgovor domaćina,
stoga je u toj fazi apsolutno kontraindicirana primjena
antimikrobne terapije, ali potporno je liječenje potrebno – obloge, antiseptici ili drugo. Ne uzimaju se uzorci
za mikrobiološku obradu.
Podaci o učestalosti dekubitusa variraju ovisno o autorima, načinu i godinama praćenja. Učestalost stupnjeva I i II iznosi 1,2% - 11,3%; III 1,1% i IV 0,9% (11).
Kolonizacija
Pri kliničkoj skrbi oko 10% rezidenata ima jedan ili više
dekubitusa pri prijemu (12). U osoba starije dobi, javlja
se sa učestalošću od 17-28%; u neuroloških bolesnika
u prvoj godini 5-8%, a tijekom života 25-85%. Incidencija dekubitusa u zdravstvenoj ustanovi iznosi 3-17%,
a u kirurških bolesnika 12-66% (3,13).
BAKTERIOLOGIJA ZAŠTITNIH
POVRŠINSKIH BARIJERA I DEKUBITUSA
Fiziološki mikrobni status domaćina
Intaktne obrambene barijere (koža i sluznice) s fiziološkom florom najbolja su obrana od invazije mikroba
iz okoline u tkivo i razvoja infekcije.
Fiziološki status zaštitnih površinskih barijera ima svojstvo kontrole mikrobne populacije na površinama, kontrole kompetitivne kolonizacije i prevencije prodiranja
mikroba u tkivo. Osobitosti fiziološke flore su da koloniziraju kožu i sluznice domaćina, multipliciraju se pod
određenim uvjetima, koegzistiraju s drugim vrstama
mikroba, te kompetitivnom kolonizacijom uz imune
50
acta m e d i ca c r oat i ca
Mikrobiološki status rane
Mikrobiološki status rane definiramo kao kontaminaciju, kolonizaciju, kritičnu kolonizaciju i infekciju
(14,15).
Kontaminacija
Kolonizacija označava porast bakterija na oštećenim
površinama, koje se repliciraju, ali bez kliničkih znakova infekcije i imune reakcije domaćina. Ako nisu prisutni znaci infekcije, principijelno nije indicirana mikrobiološka obrada uzorka, ne primjenjuju se antibiotici
kao ciljano liječenje ni per os, a niti parenteralno.
Zloporaba primjene antibiotika u toj fazi rane dovodi
do prevalencije rezistentnih mikroba ili razmnožavanjem patogenih, jer je uklonjena osjetljiva fiziološka
flora, koja je imala protektivnu funkciju.
U fazi kolonizacije primjenjuju se potporne metode liječenja kao antiseptici, obloge i drugo.
Kritična kolonizacija
Kritična kolonizacija označava replikaciju mikroorganizama, prisustvo istih u velikom broju, te prodor mikroba
s površine dekubitusa u tkivo. Imuni odgovor domaćina
je ograničen (leukocitoza), klinički lokalni znakovi upale
su prisutni, a nema općih znakova infekcije (vrućica).
To je faza kada su bakterije nadvladale imuni odgovor
domaćina, što dovodi do stagnacije cijeljenja dekubitu-
N. Kučišec-Tepeš, S. Maraković. Uzročnici infekcije i liječenje dekubitusa aActa med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 49-57
sa. Razvoj kliničkih simptoma ovisit će o vrsti dominantnog uzročnika, njegovoj količini, virulenciji, invazivnosti ili rezistenciji. S obzirom da se razvija lokalna infekcija, ciljano liječenje uključuje primjenu antibiotika per
os nakon dokazanog uzročnika infekcije uz potporno liječenje. Indicirana je mikrobiološka obrada uzoraka, jer
je bitno prepoznati kritičnu kolonizaciju što je moguće mikrobiološkom obradom ciljanog uzorka (bioptat
ili aspirat) te prevenirati razvoj infekcije iz statusa kritične kolonizacije. Istodobno se preporučuje i primjena potpornog liječenja i antiseptika (14,15).
kemoterapeutici, antiflogistici), imunonekompetencija bilo koje etiologije, ishemija, hipoksija, hipotermija, pušenje, drogiranje, nepokretnost, inkontinencija (20). Značajno je da pri dijabetesu, povišene vrijednosti glukoze koja se nalazi u slini, mokraći, znoju, potentno inhibiraju obrambeno djelovanje fiziološke flore na zaštitnim površinama domaćina (koža,
sluznice) te omogućuju razmnožavanje višestrukootporne mikroflore iz okoline ili gljiva. Isti takav učinak
nastaje pri promjeni pH kože, primjeni antibiotika ili
imunosupresiva (21).
Infekcija
Infekcija dekubitusa može se razviti u akutnoj i u kroničnoj fazi.
Infekcija se razvija kada je ravnoteža između domaćina, mikroba i okoline narušena. Infekcija dekubitusa
razvija se kada mikrobi prodru u tkivo, javlja se sistemski odgovor domaćina, prisutni su klinički znakovi infekcije, ovisno o trajanju dekubitusa i statusu domaćina. Često puta su slabo izraženi, pa treba intenzivno
nadzirati ugroženog bolesnika. Znakovi i simptomi infekcije su ovi: nova ili pojačana eksudacija, promjena
u boji i konzistenciji eksudata, nježno, svjetloružičasto
krhko granulacijsko tkivo, crvenilo i toplina u okolini
dekubitusa, pojačana bol ili grčevi, zadah, povećanje
dekubitusa u veličini, dubini, nova razorena područja,
povišene razine glukoze, osobito u bolesnika s dijabetesom, te poremećaj kognitivnih funkcija uz pad aktivnosti osobito u osoba starije dobi (15,18).
Infekcija dekubitusa
Dijagnoza infekcije temelji se na kliničkim znacima infekcije, laboratorijskim parametrima upale (C-reaktivni
protein – CRP, prokalcitonin, leukociti) i mikrobiološkoj
kvalitativnoj i kvantitativnoj obradi uzoraka. Klinički znaci infekcije mogu bili lokalizirani ili sistemski.
Lokalni znakovi infekcije su: crvenilo, otok, bol, nježne granulacije, nova područja vrijeda, odgođeno cijeljenje, gnojni eksudat, intenzivan zadah. Klinički znaci sistemske ili duboke infekcije su: vrućica, groznica,
grčevi, hipotenzija, izrazita bol, edem, obilan eksudat,
višestruko organsko zatajenje (19).
Čimbenici rizika razvoja infekcije
Čimbenici rizika za razvoj infekcije su brojni: komorbiditetne bolesti, vlažna okolina, imobilnost, zlouporaba
primjene antibiotika, antiseptika, potpornih oblika liječenja, te brojni drugi (20). Čimbenici rizika za razvoj
infekcije su i necijeljenje čiste rane nakon dva tjedna,
nedostatak vitamina A, B, C, D, K, nedostatak minerala (cinka, bakra, magnezija), lijekovi (kortikosteroidi,
Kategorizacija infekcije
Infekcija se može kategorizirati prema:
• vremenu nastanka i/ili trajanja; akutna ili kronična
• zahvaćenosti tkiva: površna, duboka, organ ili organski prostor
• lokalizaciji i broju
• vrsti uzročnika (20).
Uzročnici infekcije
Pri infekciji najbitnije je odrediti kliničke znakove infekcije, koji uvjetuju uzimanje i vrstu uzorka za mikrobiološku obradu, uz istodobno praćenje laboratorijskih
parametara upale. U mikrobiološkom smislu uzorak
treba definirati kvantitativno, kvalitativno i odrediti antimikrobnu osjetljivost uzročnika. Temeljem poznavanja interakcije domaćina i mikroba te utjecaja okoline
na ranu treba interpretirati i razumjeti razvoj infekcije
te odrediti način i vrstu liječenja (22).
Osobitosti infekcije dekubitusa su: miješana infekcija, uzročnici su polimikrobni, često puta s dominacijom anaeroba. Vrste uzročnika razlikuju se pri akutnoj i kroničnoj rani. U akutnoj fazi dominira rezidentna fiziološka flora kože kao Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogenes (serogrupe A), i rijetko grampozitivni anaerobni koki Peptococcus, Peptostreptococcus. Pri kroničnoj fazi dominira tranzitorna fizološka
flora kože, gram-negativni štapići iz porodice Enterobacteriacea, anaerobi sluznica Bacteroides fragilis, Clostridium spp, te uzročnici iz okoline Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii kompleks (23).
Posljedice infekcije
Posljedice infekcije mogu biti lokalne i sistemske, kao
nekrotizirajuće infekcije mekih tkiva, osteomijelitis, s
acta m e d i ca c r oat i ca
51
N. Kučišec-Tepeš, S. Maraković. Uzročnici infekcije i liječenje dekubitusa aActa med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 49-57
učestalošću od 17% od 32%, bakterijemija, sepsa, udaljena metastatska žarišta do multiorganskog zatajenja organa (MOF) i smrti. Bakterijemija i sepsa javljaju se u oko 40% bolesnika, dok mortalitet kao posljedica infekcije dekubitusa iznosi 7-8%, ali može biti i
do 50% (34).
Bolesnici s dekubitusom ujedno su i rezervoar multiplorezistentnih vrsta, te bolničkih vrsta kao što su Staphylococcus aureus rezistentan na meticilin (MRSA), Acinetobacter baumannii kompleks, Pseudomonas aeruginosa. To ima za rezultat problem kliconoštva, ili odabir učinkovitog antibiotika, te krajnje neizvjestan ishod liječenja (5).
Valja zapamtiti da svi dekubitusi nisu i inficirani. Učestalost infekcija dekubitusa identična je razvoju infekcija pri primjeni uretralnih katetera. Što proces duže
traje, učestalost je veća, pa se kreće od 15-85% ovisno
o temeljnoj bolesti i čimbenicima rizika (24).
Kliničke indikacije uzimanja uzoraka za mikrobiološku obradu
Uzgoj uzorka tkiva ili aspirat eksudata imperativ je pri
prisutnim znakovima infekcije, ili pri temeljitoj sumnji na infekciju u imunokompromitiranog ili imunonekompetentnog bolesnika, što bolesnici s dekubitusom i jesu.
Apsolutne indikacije za mikrobiološku obradu su:
• lokalni znakovi infekcije; gnoj, crvenilo, otok, smrad,
promjena u količini, izgledu, boji eksudata i tkiva
• sistemski znakovi infekcije, vrućica, zimica, leukocitoza, intenzivna bol
• povišene razine glukoze, leukocita, CRP-a
• necijeljenje čiste rane dulje od dva tjedna pri optimalnoj skrbi o bolesniku (25).
Kontraindicirano je i neučinkovito uzimanje uzorka samo zbog uzorkovanja, jer su pogreške velike, a
rezultat su kontroverzni podaci o značenju vrste i broja mikroorganizama izoliranih iz uzorka dekubitusa.
Posljedično tome primjena antimikrobnog liječenja je
pogreška, jer dovodi do eliminacije osjetljivih kolonizacijskih vrsta uz razvoj rezistencije ili omogućavanja
razvoja infekcije (26).
Uzimanje uzoraka mora biti ciljano pri infekciji ili temeljitoj sumnji na infekciju, po određenim pravilima odabira uzorka, tehnikama uzimanja, transporta
i eventualno pohrane (ne preporuča se) (27).
52
acta m e d i ca c r oat i ca
O uzorcima za mikrobiološku obradu
Infekcija se razvija u tkivu. Svaka rana, pa tako i dekubitus, je kontaminirana, kolonizirana, kritično kolonizirana ili inficirana. Razdor površinskih zaštitnih barijera omogućuje mikrobima da se nasele na nova područja. Zbog toga treba ukloniti nekrotično tkivo, gnoj
i eksudat i omogućiti uzimanje uzorka iz tkiva, gdje se
infekcija i razvija.
Problemi uzorkovanja
Problemi koji se javljaju pri uzimanju uzorka su:
• Uzročnici kontaminacije, kolonizacije i infekcije su
isti uz iznimku primarnih patogena kao što je Streptococcus pyogenes (24).
• Rezultat mikrobiološke obrade zbog loše uzetog uzorka može biti lažno pozitivan, što znači da se izolirani
mikrob iz uzorka ne nalazi u tkivu i nije uzročnik infekcije. Posljedica toga je da bolesnik nema infekciju, liječenje antibioticima je nepotrebno i kontraindicirano, a posljedice su multipla rezistencija ili razvoj infekcije nedokazanim uzročnikom.
• Lažno negativni rezultat obrade, posljedica je loše
tehnike uzimanja uzorka ili odabira uzorka. Problem
je u tome što se mikrob nalazi u tkivu, uzrokuje infekciju, ali nije dokazan u uzorku. Posljedica je prisutna
infekcija, bolesnik se ne liječi ciljano antibioticima
već empirijski, što je pri dekubitusu kontraindicirano. Pri infekciji dekubitusa antibiotici se primjenjuju isključivo ciljano u odnosu na uzročnika infekcije
i njegovu osjetljivost.
Dobar uzorak znači da je u uzorku izoliran uzročnik
identičan mikrobu u tkivu koji uzrokuje infekciju (20).
Uzimanje uzorka
Bitni elementi pri uzimanju uzoraka iz dekubitusa za
mikrobiološku obradu su:
• Uzorak se uzima nakon dekontaminacije površine
dekubitusa sterilnom fiziološkom otopinom, sterilnim tehnikama, prije primjene antibiotika.
• Uzorak uzet iz graničnog područja inficiranog i granulacijskog tkiva
• Količina uzorka treba biti >1 g tkiva ili >1 mL eksudata, ili dva obriska uzeta istodobno. Uzorak treba odmah transportirati u laboratorij (23,27,28).
Vrste uzoraka, prednosti i mane
Vrste uzoraka pri dokazivanju infekcije dekubitusa su:
bioptat tkiva – zlatni standard, aspirat sadržaja i parni obrisci.
N. Kučišec-Tepeš, S. Maraković. Uzročnici infekcije i liječenje dekubitusa aActa med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 49-57
Bioptat tkiva je zlatni standard, najciljaniji uzorak.
Uzročnici izolirani iz bioptata su i uzročnici infekcije.
Komplikacija biopsije može biti oštećenje granulacijskog tkiva, krvarenje ili odgođeno cijeljenje. Komplikacije su rijetke, jer se radi o pounch-biopsiji.
Aspirat eksudata treba pažljivo uzeti nakon dekontaminacije okoline dekubitusa da se ne ošteti vulnerabilno granulacijsko tkivo.
Prednosti bioptata i aspirata su kvalitativna i kvantitativna obrada uzorka, što je iznimno važno, jer je uz dokaz uzročnika infekcije bitno odrediti i njegovu količinu. Količina bakterija je virulentni faktor. Pravilo kvantifikacije ne vrijedi za Streptococcus pyogenes i Clostridium spp, jer jedna jedina kolonija može uzrokovati
infekciju – intoksikaciju. Kvantitativna mikrobiologija
značajna je za predviđanje rizika od razvoja infekcije
(14). U kliničkoj se praksi najčešće primjenjuje uzimanje uzoraka pomoću obrisaka. Ta metoda nije najbolji
izbor pri dokazivanju infekcije dekubitusa iz nekoliko
razloga. Tim postupkom dokazani uzročnici nalaze se
na površini i ne moraju odgovarati uzročnicima u tkivu. Uzorak se ne može kvantificirati, već se obrađuje
kvalitativno i semikvantitativno (9,23,28).
Djelovanje bakterija
Prisustvo bakterija u rani – dekubitusu uzrokuje odgođeno cijeljenje i infekciju, ali može i pripomoći cijeljenju. Bakterije se kompetitivno «bore» za ograničene
izvore hrane i kisika u rani. To ovisi o ukupnom broju
prisutnih bakterija, virulenciji, interakciji različitih vrsta mikroba, te obrambenom odgovoru domaćina na
prisustvo mikroba.
Sterilizacija dekubitusa nije moguća, ali je moguće postići ravnotežu između mikro i makroorganizama, da
mikrobi ne štete, već da potpomažu cijeljenje. To se
događa kada se u dekubitusu nalaze mikrobi dominantno fiziološke flore kože u malim količinama <104
CFU/g ili mL. (engl. Colony Forming Unit) (15,17).
Vrste i osobitosti mikroorganizama
Uzročnici kontaminacije, kolonizacije i infekcije su
identični. Dominantno je to fiziološka flora domaćina,
rezidentna ili tranzitorna, te uzročnici iz okoline.
Najčešći uzročnici infekcije su bakterije, s predominacijom Stapyhlococcus aureus, ali mogu biti i gljive (30).
Vrste i dominantni uzročnici infekcije ovise o trajanju
rane – dekubitusa, lokalizaciji (iznad ili ispod pupka),
dubini (površan, dubok, organ ili organski prostor),
sastavu fiziološke flore (spol, dob), liječenju, kontinenciji (stolica, mokraća), komorbiditetnim bolestima domaćina (dijabetes).
Uzročnici infekcije su uobičajeno najbrojniji, najvirulentniji, najinvazivniji ili najrezistentniji, te mješovite vrste.
Primarni patogeni su: Streptococcus pyogenes (serogrupa A), Staphylococcus aureus i meticilin rezistentni Staphylococus aureus (MRSA), Pseudomonas aeruginosa.
U kroničnih rana to su anaerobne bakterije kože i sluznica Clostridium spp, gram pozitivni anaerobni koki,
te članovi porodice Enterobacteriacea.
Pri akutnoj infekciji dekubitusa primarni patogeni su
Streptococcus pyogenes, Straphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa, a pri kroničnoj infekciji članovi
porodice Enterobacteriacea, nefermentativne bakterije iz okoline, anaerobi, gljive, te bolničke vrste poput
MRSA, Acinetobacter baumannii kompleks.
Mikrobi koji uzrokuju infekciju posjeduju brojne čimbenike obrane, kojima se suprotstavljaju specifičnoj
obrani domaćina, ali i djelovanju antibiotika. Čimbenici obrane mikroba su: egzotoksini, endotoksini, adherencija, te evazivni i invazivni.
Egzotoksini su proteini, koji enzimatski razaraju ili modificiraju ili mutiliraju stanice domaćina. Najpoznatija
je skupina eritrogenih toksina streptokoka i stafilokoka, te egzotoksini klostridija. Endotoksini su po svome
sastavu lipid A u gram-negativnih bakterija, te u grampozitivnih bakterija polisaharidi. Rezultat njihova djelovanja je porast kapilarnog permeabiliteta, izlazak tekućine iz vaskularnih prostora, koagulopatija, šok.
Adherencija je proces prihvaćanja mikroba za stanice
domaćina na receptore specifičnog mjesta, specifične
ili nespecifične stanice (T-limfociti, vlažne površine).
Kolonizacija ili invazija ne mogu se razviti bez adherencije (14,15,20). Evazivni čimbenici mikroba omogućuju mikrobu preživljavanje u »novoj ili neprijateljskoj« okolini, a da ga pritom imuni sustav domaćina ne
može lokalizirati ili ga teško razara. To uključuje kapsulu, sluzne (slime) i mukozne omotače. Najznačajniji
je biofilm ili glikokaliks koji se stvara oko kolonija mikroba, otporan je na fagocitozu i djelovanje antibiotika
(31). Mjesta razvoja su mu nekrotično tkivo, strani materijali, implantati. Biofilm podržava infekciju i uzrokuje kroničnost. Odlična podloga za razvoj biofilma je
upravo dekubitus (32). Stvaranje biofilma moguće je
prevenirati tako da spriječimo razvoj kritične kolonizacije (33). Liječenje je problematično, jer antibiotici
acta m e d i ca c r oat i ca
53
N. Kučišec-Tepeš, S. Maraković. Uzročnici infekcije i liječenje dekubitusa aActa med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 49-57
ne prodiru u biofilm ili to čine iznimno rijetko kao azitromicin (23,31).
• redukcija pritiska i razvoja novih ili dodatnih vrijedova
Invazivni čimbenici mikroba su dominantno enzimi koji
razaraju stanice i omogućuju prodor mikroba u tkivo.
Enzimi razaraju fibrin, te inhibiraju migraciju keratinocita i fibroblasta. Mikrobi koriste kisik, posljedično tome
uzrokuju hipoksiju tkiva a kao posljedicu toga multiplikaciju anaeroba. Ciljano liječenje usmjereno je na razbijanje sinergije djelovanja aeroba i anaeroba (23).
• suvremena i cjelovita skrb o rani
Bez obzira na sve poznate činjenice samo izolatima iz
ciljanih uzoraka ne može se dijagnosticirati infekciju,
ali su takvi izolati vodič u ciljanom antimikrobnom liječenju (18).
Liječenje infekcije dekubitusa
Liječenje infekcije dekubitusa je vrlo kompleksno i
objedinjuje ciljanu primjenu antibiotika u odnosu na
dokazanog uzročnika i njegovu osjetljivost uz debridement, oksigenaciju, kontrolu boli, temperaturu okoline (35,36).
Antibiotici koji se primjenjuju pri infekciji dekubitusa moraju biti sigurni, ciljanog i uskog spektra djelovanja, primjenjuju se isključivo u ciljanom liječenju,
kratkom vremenu, odmah nakon kliničke dijagnoze
infekcije potkrijepljene laboratorijskim nalazima i mikrobiološkim izolatom.
Indikacije za primjenu antibiotika
Indikacije za ciljanu primjenu antibiotika su: razvoj
limfangitisa i/ili vrućica, te prisutna dva od sljedećih
kriterija:
– kontinuirana bol
• prehrana
• kirurško liječenje
• ciljano liječenje infekcije antibioticima (3,38).
Ciljano liječenje antibioticima pri infekciji dekubitusa
ovisi o uzročniku infekcije i njegovoj osjetljivosti na antibiotike, mjestu u lokalizaciji (iznad ili ispod struka), trajanju i stupnju patofiziološkog procesa (akutna, kronična rana, stupanj 1-4). Pri infekcijama akutne rane najčešći uzročnici su Streptococcus pyogenes i Staphylococcus aureus, dok je pri kroničnom dekubitusu prisutna
miješana flora gram pozitivnih, gram-negativnih i anaerobnih bakterija u različitim kombinacijama.
Preporučeni antibiotici ovise o uzročnicima infekcije. Ciljana terapija može biti monoterapija ili kombinirana.
Kao monoterapija preporuča se primjena:
a) β-laktamskih antibiotika s inhibitorima
β-laktamaza
(amoksicilin + klavulanska kiselina)
(piperacilin + tazobaktam)
ili
b) karbapenema (imipenem, meropenem, ertapenem)
Preporučene kombinacije antibiotika su:
metronidazol ili klindamicin
+
aminoglikozid (gentamicin, amikacin)
ili
cefalosporini 1, 3 generacije (cefazolin, ceftriakson,
cefotaksim)
–edem
ili
fluorokinoloni (ciprofloksacin, moksifloksacin)
– povišenje temperature
ili
– srednja do obilna količina seroznog eksudata
aztreonam
– crvenilo koje se širi u okolinu dekubitusa
– povišene vrijednosti polimorfonuklearnih leukocita
i CRP-a (37).
Samo za nekoliko bolesti postoji toliko veliki broj pokušanih i prilagođenih preporuka liječenja kao za dekubitus. Povijesno gledajući, pri liječenju su se primjenjivali različiti kemijski spojevi i ili mehanička pomagala (38).
Pri miješanim infekcijama preporuča se:
kloksacilin + aminoglikozid ili aztreonam
ili
cefalosporin 2gen + aminoglikozid
ili
karbapenem + aminoglikozid (39,41).
Suvremeno liječenje dekubitusa temelji se na četiri primarna modaliteta:
Pri miješanim infekcijama s bolnički rezistentnim vrstama preporuča se:
54
acta m e d i ca c r oat i ca
N. Kučišec-Tepeš, S. Maraković. Uzročnici infekcije i liječenje dekubitusa aActa med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 49-57
ikoplanin) s rifampicinom, trimetoprim-sulfametoksazol, linezolid, daptomicin.
meropenem + vankomicin ili linezolid
piperacilin sa tazobaktamom + vankomicin
ili linezolid
ertapenem + vankomicin ili linezolid (40).
U liječenju gram-pozitivnih infekcija, koje su i najčešće, primjenjuju se semisintetički penicilini, makrolidi, fluorokinoloni, cefalosporini 1. ili 3. generacije, a za
rezistentne vrste (MRSA) glikopeptidi (vankomicin, te-
Pri infekciji sa Streptococcus pyogenes treba kombinirati β-laktame s klindamicinom zbog djelovanja klindamicina na ribosome, pa se tako indirektno smanjuje produkcija proteina, tj. egzotoksina (23).
Liječenje infekcije može se temeljiti i na kliničkoj procjeni težine infekcije i uzročnika infekcije (tablica 1) (42).
tablica 1.
liječenje infekcije dekubitusa antibioticima prema kliničkoj procjeni težine infekcije
Klinička procjena
težine infekcije
Uzročnici
• agana, površinska
g+koki
•srednje teška
g+
aerobi
ganaerobi
•teška
miješana flora
rezistentne vrste
Preporučeni antibiotici
cefazolin, ampicilin + klavulanska kiselina,
trimetoprim-sulfametoksazol,
penicilin + klindamicin
ceftriakson + metronidazol ili klindamicin, ertapenem,
moksifloksacin,
piperacilin+ tazobaktam
piperacilin + tazobaktam,
cefepim + klindamicin,
imipenem,
ceftriakson + vankomicin + metronidazol
Pri dekubitusima s visokim rizikom razvoja infekcije indicirano je primijeniti potporne obloge s ciljem smanjenja ukupne količine i vrsta bakterija, koje se nalaze
na površini rane, ali i u tkivu. Na taj način sprečava se
da faza kolonizacije prijeđe u fazu kritične kolonizacije
ili infekcije (38). Pri kritičnoj kolonizaciji koja klinički
odgovara lokaliziranoj infekciji primjenjuju se antibiotici per os, za razliku od dokazane infekcije tkiva ili sistemske infekcije, kada se primjenjuju parenteralno.
Bitne odrednice za primjenu antibiotika pri infekciji
dekubitusa je da se antibiotici ne smiju primjenjivati
u profilaksi ili empirijskoj terapiji. Liječenje infekcije
dekubitusa antibioticima je isključivo ciljano, tijekom
7-14 dana (43). Rezultat liječenja infekcije ovisi o pritisku i količini mikroorganizama, fekalnoj kontaminaciji, dubini promjene, prisutnim nekrotičnim masama,
pa je stoga bitno primarno ciljano kirurško liječenje ili
debridement, uz potporno liječenje oblogama, vakuumom potpomognuto liječenje ili drugo, a koje sma-
njuje primarno količinu mikroba i raspalog tkiva u dekubitusu, da bi ciljani antibiotik mogao prodrijeti do
mjesta infekcije u tkivu.
Odstupanje od pravila
Kako svako pravilo ima i iznimke, pri kliničkim slikama celulitisa, fasciitisa ili plinske gangrene, mikrobiološka se dijagnoza temelji na preliminarnim orijentacijskim mikroskopskim nalazima. Antimikrobna terapija se uz kiruršku terapiju primjenjuje odmah, jer
je smrtnost od infekcije-intoksikacije pri odgođenom
ciljanom liječenju izvanredno visoka (37).
ZaKljučaK
Zadatak stručnog tima koji brine o bolesniku s dekubitusom mora u sebi integrirati sve oblike skrbi o individualnom bolesniku od kontrole pritiska, prehrane,
acta m e d i ca c r oat i ca
55
N. Kučišec-Tepeš, S. Maraković. Uzročnici infekcije i liječenje dekubitusa aActa med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 49-57
kirurškog zahvata, liječenja infekcije. Smanjujući čimbenike rizika moguće je komplikacije svesti na najmanju moguću mjeru.
Uloga kliničkog mikrobiologa je da u što kraćem razdoblju odgovori na ova ključna pitanja:
• radi li se o kolonizaciji, kritičnoj kolonizaciji ili infekciji dekubitusa;
• koji je uzročnik infekcije i kakva mu je antimikrobna
osjetljivost;
• s obzirom na izolat i osjetljivost kliničaru treba preporučiti izbor optimalnog antimikrobnog liječenja
prema poznatim i usvojenim preporukama za tu vrstu patofiziološkog procesa (44).
Lite ratu ra
1.Parish LC, Lowthian P, Phil S, Witkowski JA. The decubitus
ulcer: Many questions but few definitive answers. Clin Dermatol 2007; 25:101-8.
17.Robson MC. Wound infection. A failure of wound healing
caused by an imbalance of bacteria. Surg Clin N Am 1997;
77:637.
2.Parish LC, Witkowski JA. Namely a name: Atopic dermatitis, decubitus ulcers, scabies. Skinmed 2002; 1:83-4.
18.Romanelli M, Clark M, Cherry G, Colin D, Defloor T. Science and practice of pressure ulcer management. London:
Springer-Verlag, 2006.
3. Bansal C, Scott R, Stewart D, Cockerell CJ. Decubitus ulcers:
A review of the literature. Int J Dermatol 2005; 44:805-10.
4.Parish LC, Witkowski JA, Crissey T. Unusual aspects of the
decubitus ulcer. Decubitus 1988; 1:22-4.
5. Ellis SL, Finn P, Noone M, Leaper DJ. Eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus from pressure sores
using warming therapy. Surg Infect 2003; 4:53-5.
6.Up to 25% of bedsores begin in surgery: Doctor’s
Guide, 3/‖/1998. http.//www.docguide.com/dg.nsf/
printprint/08cdbga.
7.Shah JL. Lesson of the week: Postoperative pressure sores
after epidural anaesthesia. BMJ 2000; 321:941-2.
8.Revis DR. Medicine Article on «Decubitus ulcers». http//
www.emedicne.com/med/topic 2709.htm
9.Lowthian PT. Trauma and thrombosis in the pathogenesis
of pressure ulcers. Clin Dermatol 2005; 23:116-23.
10.Bouten CV, Comens CW, Baaijens FP i sur. The etiology of
pressure ulcers: Skin deep or muscle bound? Arch Phys Med
Rehab 2003; 84:616-9.
11.Allman RM. Pressure ulcer prevalence, incidence, risk factors and impact. Clin Geriatr Med 1997; 13:421-3.
12.Baumgarten M et all. Pressure ulcers and the transition of
long-term care. Skin Wound Care 2003; 16:299-301.
13.Heinemann A, Lockemann U, Matschke J, Tsonos M,
Puschel K. Decubitus ulcer in the terminal phase: Epidemiologic, medicolegal and ethical aspects. Deutsche Med
Wochenschr 2000; 125:45-51.
14.Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound microbiology and associated approaches to wound management.
Clin Microbiol Rev 2001; 14:244.
15. Edwards R, Harding KG. Bacteria and wound healing. Curr
Opin Infect Dis 2004;17:91-6.
16.Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML i sur. Guideline for
prevention of surgical site infection 1999. CDC Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect
Control 1999; 4:247-80.
56
acta m e d i ca c r oat i ca
19.Sibbald GR, Chapman P, Contreras-Ruiz J. The role of bacteria in pressure ulcers. U: Romanelli M, Clark M, Cherry
G, Colin D, Defloor T. Science and Practice of Pressure Ulcer Management. London: Springer-Verlag, 2006.
20. Braynt RA, Clark RAF u Bryant RA, Nix DP. Acute and chronic wounds. Current Management Concepts. Third ed. St.
Louis: Mosby Elsevier, 2007, 110-7.
21.Hooper BJ, Goldman MP. Primary Dermatologic Care. St.
Louis: Mosby Elsevier, 1999.
22.Stotts NA. Wound infection, diagnosis and management.
U: Bryant RA, Nix DP. Acute and chronic wounds. Current
Management Concepts. Third ed. St. Louis: Mosby Elsevier, 2007,161-76.
23.Kučišec-Tepeš N. Mikrobiologija rane. U: Hančević J i sur.
ABC kirurške svakidašnjice 2. dio. Zagreb: Medicinska naklada, 2006,240-301.
24. Heym B, Rimareix F, Lortat-Jacob A, Nicolas-Chanoine MH.
Bacteriological investigation of infected pressure ulcers in
spinal cord-injured patients and impact of antibiotic therapy. Spinal Cord 2004; 42:230-4.
25.Gardner SE, Frana RA, Doebling BN. Validity of the clinical signs and symptoms used to identify localised chronic
wound infection. Wound Repair Res 2001; 9:178-91.
26. Falanga V. The chronic wound: Impaired healing and solutions in the context of wound bed preparation. Blood Cells
Mol Dis 2004; 31:89-91.
27.Miller JM. A guide to specimen management in clinical
microbiology. II ed. Washington, DC: ASM Press, 1999.
28. Kučišec-Tepeš N. Rana, dekontaminacija rane, ciljani uzorci za mikrobiološku obradu. Sestrinski glasnik 2001; 5-6:11-9.
29. www.huzr.hr. Uzorci rana.2008.
30. Leyden JJ. Gately LE. Staphylococcal and Streptococcal infections. U: Sanders CV, Nesbitt LT. The skin and infection.
Baltimore MD: Williams & Wilkins, 1995.
N. Kučišec-Tepeš, S. Maraković. Uzročnici infekcije i liječenje dekubitusa aActa med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 49-57
31.Costerton JW, Stewart PS, Greendberg EP. Bacterial biofilms: A common cause of resistant infections. Science 1999;
284;1318-22.
39. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and practice of
infectious diseases. 5th ed. Vol 1. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005.
32. Mertz PM. Cutaneus biofilms: Friend or foe? Wounds 2003;
15:129-32.
40. Cunha BA. Antibiotic essentials. VII ed. Boston: Physicians’
Press, 2008.
33. Martin CA, Hoven AD, Cook AM. Therapeutic frontiers: Preventing and treating infectious diseases by inhibiting bacterial quorum sensing. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008;
27:635-42.
34. Lazarus GS, Cooper DM, Knighton DR i sur. Definitions and
guidelines for assessment of wounds and evaluating of healing. Arch Dermatol 1994; 130:489.
35.Akca O, Melischek M, Schenck T i sur. Postoperative pain
and subcutaneous oxygen tension. Lancet 1999; 354:41.
36. Sessler DL, Akca O. Nonpharmacological prevention of surgical wound infections. Clin Infect Dis 2002; 35:1397-9.
37.Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow WR. Infectious Diseases
3th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
41.Burkhardt O, Derendorf H. Jäger D i sur. Moxifloxacin distribution in the interstital space of infected decubitus ulcer tissue of patients with spinal cord injury measured by
in vivo microdialysis. Scand J Infect Dis 2006; 38:904-8.
42. Bartlett JG. Pocket book of infectious diseases therapy. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005-6; 212-24.
43. O’Meara SM, Cullum NA, Majid M, Sheldon TA. Systematic
reviw of antimicrobial agents used for chronic wounds. Br J
Surg 2001; 88:4-21.
44. Kučišec-Tepeš N. Uloga i značaj kliničkog mikrobiologa pri
utvrđivanju infekcije kronične rane. U: Šitum M, Soldo-Belić
A. Kronične rane. Zagreb: Naklada Slap, 2006, 69-85.
38.Meaime S, Vallet D, Morere MN, Teot L. Evaluation of a silver-releasing hydroalginate dressing in chronic wounds
with signs of local infection. J Wound Care 2005; 14:179.
Summary
CAUSATIVE AGENTS OF INFECTION AND THERAPY OF DECUBITAL ULCER
N. KUČIŠEC-TEPEŠ and S. MARAKOVIĆ
Department of Clinical Microbiology and Hospital Infections, Sveti Duh General Hospital, Zagreb, Croatia
The prevalence of decubitus ulcer infection is up to 30%. Intact defensive barriers (skin and mucosa) along with
physiological flora provide the best defense from tissue microbial invasion from the environment and development of infection. The microbiological status of the wound is defined as contamination, colonization, critical
colonization and infection. The diagnosis of infection is based on the clinical signs of infection, laboratory parameters of inflammation, and qualitative and quantitative microbiological testing of target samples. The sampling for microbiological examination should follow clinical indication. Sample types include biopsy specimen
as the gold standard, aspirate or two swabs obtained simultaneously. The consequence of sampling without strict
clinical indication or inappropriately chosen samples is unnecessary antibiotic therapy, which may result in microbial resistance or wound infection. Antibiotic therapy should be targeted according to the infective agents
and their sensitivity, because mixed infection prevails. The most common pathogens are Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, anaerobic bacteria, and in chronic wound members of the family Enterobacteriacea, non-fermented bacteria and fungi as multiresistant strains. An exception from the rule
are the clinical pictures of cellulitis, fasciitis and gas gangrene, in which cases surgery and antibiotics are applied immediately, while the initial microbiological examination is limited to orientation microscopy.
key words:
bedsore, infection of bedsores, etiologic agents, treatment with antibiotics
acta m e d i ca c r oat i ca
57
Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl.2) 59-67
Značenje potpornih obloga
Tanja Planinšek Ručigaj i Suzana Pečenković-Mihovilović1
Dermatovenerološka klinika, UKC Ljubljana, Ljubljana, Slovenija
i 1Poliklinika za baromedicinu i medicinu rada OXY, Pula, Hrvatska
Kronična ili sporocijeleća rana je svaka ona rana koja ne cijeli unutar očekivanog razdoblja, a uz uporabu svih
kirurških i svih ostalih metoda konvencionalne medicine. Venski vrijedovi potkoljenica su najčešće kronične
rane. Među kronične rane svrstavaju se još i tlačni vrijed, onkološke rane, dijabetičko stopalo, opekline i druge
sporocijeleće rane. Dobro poznavanje cjelokupnog lokalnog liječenja, temeljita dijagnostička obrada i klinička
iskustva ključni su za njihovo brzo cijeljenje.
ključne riječi:
kronična rana, potporna obloga
adresa za dopisivanje: Tanja Planinšek Ručigaj, dr. med.
Dermatovenerološka klinika
UKC Ljubljana
Zaloška c. 2
10000 Ljubljana, Slovenija
E-pošta: [email protected]
UVOD
Rane na potkoljenicama spadaju među najčešće kronične rane. Njihova prevalencija se procjenjuje na
0,11 – 0,18 %. Rekurentne rane potkoljenica ima do 2
% odraslih (Briggs and Closs, 2003). Venskih i mješanih arterio-venskih je oko 80 %, ostalo su arterijske i
rane druge etiologije (povrede, vaskulitisi, pioderma
gangrenosum, ektime...). Prevalencija venskog vrijeda kao zadnjeg stadija kroničnog venskog popuštanja
je u starosti od 70 godina 7 %, dok je kod 40-godišnjaka venski vrijed rijetka pojava (Criqui, 2007). U šećernih bolesnika vrijed se na stopalu javlja u oko 15%, a
tlačni vrijed ovisno o njezi, od bolnice do bolnice, od
6-10% ili čak do 60%.
PROCES CIJELJENJA
Cijeljenje rana odvija se u više faza (rana i kasna upalna faza, faza proliferacije, tj. granulacije, faza diferencijacije ili epitelizacije) (sl. 1).
Faza upale
Odmah nakon oštećenja dolazi do koagulacije i hemostaze, te infiltracije leukocita. Na mjestu oštećenja oslobađa se tkivni kalcij i aktivirajući faktor VII, što potakne ekstrinzičnu koagulacijsku kaskadu s refleksnom
vazokonstrikcijom i tvorbom fibrinskoga čepa. U mre-
žu fibrinskih vlakana uhvate se trombociti koji se aktiviraju pod utjecajem fibronektina i drugih matriksnih proteina iz oštećenoga tkiva. Aktivirani trombociti osim stimuliranja faze koagulacije, izlučuju faktore
rasta (PDGF, TGF-α, TGF-β), a oni djeluju kemotaktično
na neutrofile, monocite i fibroblaste u rani i započinju
prvu fazu cijeljenja. Iz masnih kiselina oštećenih staničnih membrana nastaju produkti metabolizma arahidonske kisline, koji također pospješuju odgovor tkiva
na oštećenje. Na mjestu oštećenja pod utjecajem kemotaktičnih faktora dolaze u ranoj upalnoj fazi neutrofili i monociti iz kapilara, a u kasnijoj fazi upale makrofazi iz tkiva. Uloga stanica koje sudjeluju u upalnoj
fazi je da pripreme dno rane za cijeljenje. »Priprema«
obuhvaća odstranjivanje nekrotičnog tkiva i bakterija,
te aktivaciju fibroblasta(Ručigaj, Berger, 2008).
Faza proliferacije
U fazi proliferacije buja granulacijsko tkivo koje je sastavljeno od fibroblasta, depozita kolagena, ekstracelularnoga matriksa i novonastaloga žilja. U tome sudjeluju tri procesa: reepitelizacija, angiogeneza i fibroplazija. Reepitelizacija obuhvaća migraciju keratinocita pod utjecajem MMP-9 i faktora rasta, proliferaciju
keratinocita i tvorbu bazalne membrane koja povezuje epidermis s dermisom. U tome sudjeluju kolageni
tipa IV, VII i XVII, te laminini 5 i 10. Fibroplazija, proces
acta m e d i ca c r oat i ca
59
T. Planinšek Ručigaj, S. Pečenković-Mihovilović. Značenje potpornih obloga Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 59-67
oštećenje tkiva
faza hemostaze
tvorba čepa
faktori rasta
citokini
neutrofili
vazokonstrikcija
makrofagi
limfociti
upalna faza
broja
bakterija
fibroblasti
angiogeneza
faza proliferacije
ekstracelularni matriks
faza reepitelizacije
sinteza kolagena
liza kolagena
sl. 1. Proces cijeljenja rane
proliferacije fibroblasta, njihova migracija u fibrinski
čep i tvorba novoga kolagena započinju 4. dan nakon
oštećenja. Za fibroblaste su kemotaktični faktori PDGF
i TGF-β. Proliferacija fibroblasta odvija se i pod utjecajem kiselog okružja s malo kisika, koji je u centru rane.
Citokini iz makrofaga, niske koncentracije kisika, mliječna kiselina i biogeni amini stimuliraju angiogenezu – rast žilja. Pri tom sudjeluju još VEGF, fibroblastni
faktori rasta i TGF-β te komponente ekstracelularnoga
matriksa (laminini 8 i 10). U procesu kontrakcije sudjeluju miofibroblasti s visokim koncentracijama aktino60
acta m e d i ca c r oat i ca
miozina. Citoplazmatski aktin se poveže s ekstracelularnim fibronektinom (Ručigaj, Berger, 2008).
Faza remodeliranja
Nakon tvorbe, granulacijsko se tkivo remodelira. Proces remodeliranja se inače događa u rani tijekom cijeljenja. Započinje s zamjenom fibrinskoga tkiva granulacijskim tkivom, koje je bogato kolagenom tipa III
i krvnim žiljem, a nastavlja s pretvorbom u »ožiljno«
tkivo, koje je bogato kolagenom tipa I i sadrži manje
krvnog žilja. Pri tom sudjeluju MMP. Rana se zatva-
T. Planinšek Ručigaj, S. Pečenković-Mihovilović. Značenje potpornih obloga Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 59-67
ra migracijom epitelnih stanica s ruba rane (Ručigaj,
Berger, 2008).
Zašto odnosno gdje dolaZi
do sMetnji u cijeljenju KroničniH rana?
• Kodakutnihrananalazimoneutrofileuraniuprvih
72 h nakon nastanka oštećenja, kod kroničnih rana
su neutrofili prisutni tijekom cijelog cijeljenja, najvjerojatnije zbog stalnih poticaja: pritisak, bakterije, zarobljeni leukociti, ishemija.
• Sekretkroničnihranasadržisuvišakproimflamatornih citokina, faktora rasta i MMP, koji usporavaju proliferaciju stanica i angiogenezu.
• Kodkroničnihjeranaustanovljenpovećanibroj
»postaranih« stanica koje imaju oštećenu sposobnost proliferacije i kretanja.
• Fibroblastineuspijevajustvoritidovoljnoekstracelularnoga matriksa, jer je razgradnja kolagena veća
od njegove sinteze.
• Suvišakfaktorarastakojisudjelujuuprocesimasinteze kolagena vodi u fibrozu.
• Dogotrajnahipoksijadovodidosmetnjicijeljenjai
fbroze.
• Urubovimakroničnihranapostojesmetnjemigracije keratinocita pa stoga ne dolazi do reepitelizacije (Shai and Maibach, 2005).
Kronične rane
Opis kronične rane obuhvaća:
• lokalizaciju
• veličinuraneucentimetrimainjenudubinu
• opisdna(prekrivennekrozom-nikadkodvenskog
vrijeda!; fibrinskim naslagama; prisutne granulacije i otočići kože, epitelizacija) i količine sekreta (klasifikacija po Falangi – tablica 1)
• opisrubova(epitelizacijasrubova,kalus)
• izgledokolnekože(macerirana,obloženastarim
mazilima, upalno-zacrvenjena) (Shai and Maibach,
2005).
tablica 1
Klasifikacija kronične rane po falangi
Izgled vrijeda
granulacije
A
B
C
D
100%
50-100%
50%
+/-
Sekrecija
fibrin
–
+
+
+
nekroza
–
–
–
+
liječenje KroničniH rana
Liječenje kroničnih rana podrazumijeva osim sistemskog liječenja bolesnika i lokalno liječenje, koje nije
samo liječenje i njega s oblogama.
Temeljna načela liječenja kroničnih rana:
nekrektomija (odstranjenje odumrlog tkiva - kirurško,
autolitično s oblogama, mehaničko, enzimsko s mastima, biološko s ličinkama)
otkrivanje i liječenje infekcije (lokalno oblogama i/ili
sistemsko antibioticima)
očuvanje vlažne i tople okoline u rani
kontroliranje količine sekreta iz rane.
suVreMene obloge Za liječenje i njegu rada
Od kada je Paracelsus (1493-1541) izrekao da »ranu liječi liječnik, a da je cijeljenje u Božjim rukama«, saznanje o liječenju rana je uvelike napredovalo. Winter je još 1962. dokazao da »okluzivne obloge signifikantno pospješuju cijeljenje vrijeda«. Ishlapljivanje iz
1. kontroliran (prevoj 1x /tjedan)
2. djelomično kontroliran (prevoj na 2-3 dana)
3. nekontroliran (prevoj 1x /dan)
nepokrivene rane iznosi 140-220 g/m²/h. Dokazano je
da uz stupanj ishlapljivanja iz rane (MVTR) ispod 35
g/m²/h cijeljenje rane je uspješnije, tj. brže. Prve semipermeabilne obloge, koje su se pojavile na tržištu bili
su polupropusni filmovi. MVRT pri uporabi polupropusnoga filma je između 18-36 g/m²/h. Godine 1980.
ustanovljeno je da »hidrokoloidi održavanjem vlažnog okruženja u rani, stvaraju niži pO2, koji još dodatno pospješuje cijeljenja rana.«.
Razumije se da se razvoj industrije obloga za opskrbu
rana nije zaustavio na tome.
Danas su na našem tržištu dostupne sljedeće skupine obloga za liječenje i opskrbu venskog potkoljenog
vrijeda:
• gelovi
• oblogesdodacima(Ringer,NaCl)
• alginati
• hidrokoloidi(hidrofibre)
• pjene
acta m e d i ca c r oat i ca
61
T. Planinšek Ručigaj, S. Pečenković-Mihovilović. Značenje potpornih obloga Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 59-67
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
hidrokapilarneobloge
silikonskeobloge
membrane
akrilati
terapijskeobloge(resorptivne,neresorptivne)
oblogeskolagenima
hidrobalansiranecelulozneobloge
oblogesdodatkomsrebraiugljena,meda
filmovi
mrežice(PlaninšekRučigaj,KeceljLeskovec,2007;
Kecelj-Leskovec i sur., 2006).
Od suvremenih obloga za opskrbu i liječenje rana očekujemo da:
• odstranjujusuvišnieksudat
• održavajuvlažno-toplo,kiselookruženje
• omogućujuizmjenuplinova
• štiteodinfekcija
• štiteodoštećenja
• smanjujuboloveineugodanmiris
• smanjujubrojpotrebnihprevijanja
• omogućujuvećumobilnostbolesnika
Danas na tržištu postojeći veliki broj obloga s različitim
djelovanjem omogućuje nam da za svaku fazu cijeljenja rane (sl. 2) izaberemo takvu oblogu koja pospješuje
samo fazu cijeljenja i odstranjuje suvišni sekret.
terapija
Upalna faza
Faza proliferacije
Faza remodeliranja
Zatvaranje rane
Fibroblasti
Makrofagi
Veličina rane
Neutrofili
Miofibroblasti
Sati
Eozinofili
Dani
Mjeseci
Godine
sl. 2. Faze cijeljenja i stanice koje sudjeluju u cijeljenju kronične rane
iZbor obloge Za opsKrbu KroničniH rana
S obzirom na sve gore opisane čimbenike odlučujemo
se pri izboru obloge za liječenje kroničnih rana prema
kriterijima navedenima u priloženim tablicama (Kecelj-Leskovec, Planinšek Ručigaj, 2008; Planinšek Ručigaj, Kecelj Leskovec, 2007).
tablica 2
Kriteriji za izbor obloge odmah nakon oštećenja; nekroza - d 1, d 2
DNO VRIJEDA (izgled/izlučivanje)
OBLOGA
nekroza
oskudno izlučivanje
D1
hidrogel + poliuretanski film kao sekundarna obloga
Nekroza
umjereno izlučivanje
D2
hidrogel + sekundarna alginatna obloga
alginati
62
acta m e d i ca c r oat i ca
T. Planinšek Ručigaj, S. Pečenković-Mihovilović. Značenje potpornih obloga Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 59-67
HIDROGELOVI (Tegaderm Hydrogel®, Granugel®, IntraSite gel®, Normlgel®, Suprasorb G®; Nu gel®, Purilon gel®; Hydrosorb®, Glycocell®);
• namjestimo do ruba vrijeda: samo na nekroze i tvrdokorne fibrinske naslage;
• mijenjamo za 1-3 dana;
• potrebna sekundarna obloga.
Tablica 3
Kriteriji za izbor obloge kod rane i kasne faze upale; fibrinske naslage - C 1, C 2, C 3
Dno vrijeda (izgled/izlučivanje)
Obloga
fibrin
oskudno izlučivanje
C1/ c1
hidrogel sa sekundarnom alginatnom oblogom,
obloge s dodatkom Ringera
obloge s dodatkom fiziološke otopine
fibrin
umjereno izlučivanje
C2/c2
alginati
obloge sa dodatkom Ringera
obloge s dodatkom fiziološke otopine
fibrin
obilno izlučivanje
C3/c3
alginati
obloge sa dodatkom Ringera
obloge s dodatkom fiziološke otopine
ALGINATI (Algisite M®, Curasorb®, Kaltostat®, Melgisorb®, SeaSorb soft®, Sorbalgon®, Suprasorb A®,
Tegaderm alginat®; Trionic®);
• iz kalcijevih soli algilične kiseline iz morskih algi; G
alginati-guluronska kiselina: tvrd gel, koji odmah
upija, nakon odstranjenja se ne raspada; M alginati-manuronska kiselina: brzo upijaju, nakon odstranjenja se brzo raspadaju; kombinacije G-M;
• namjestimo u dno vrijeda;
• mijenjamo za 1-3 dana
OBLOGE S DODATKOM RINGERA (Tender Wet®, Tender
Wet activ®);
stavljamo za 12-24 h;
ne režemo
OBLOGE S DODATKOM NaCl (Mesalt®)
Tablica 4
Kriteriji za postavljanje obloge kod rane i kasne faze granulacije odnosno proliferacije; granulacije – B 2, B 3
Dno vrijeda (izgled/izlučivanje)
Obloga
granulacije i fibrin
umjereno izlučivanje
B2/b2
tanke poliuretanske pjene
silikonske pjene
celulozne obloge za uravnoteženje vlage
razgradive i nerazgradive terapijske obloge
granulacije i fibrin
obilno izlučivanje
B3/b3
jednostavne i složene hidrokapilarne obloge
poliuretanske pjene
silikonske pjene
hidrofibre
jednostavne i složene hidrokapilarne obloge
HIDROKAPILARNE OBLOGE (Alione®, Sorbion Sachet®);
• namjestimo 1-1,5 cm od ruba vrijeda;
• mijenjamo na : 1-5 dana;
• ne režemo
PJENE (Tegaderm pena®, Allevyn®, Biatain®, Copa
plus®, Cutinova Hydro®, Perma foam®, Suprasorb
P®, Syspur-derm®, Tielle®; Mepilex®);
• namjestimo: 1-1,5 cm od ruba vrijeda;
• mijenjamo na : 1-5 dana;
• ne režemo
acta m e d i ca c r oat i ca
63
T. Planinšek Ručigaj, S. Pečenković-Mihovilović. Značenje potpornih obloga Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 59-67
HIDROKOLOIDI (HIDROFIBRE) (Granuflex®, Hydrocoll®,
Suprasorb H®, Tegaderm hidrokoloid®, Comfeel®;
Aquacel®);
• namjestimo: 1-1,5 cm od ruba vrijeda;
• mijenjamo na : 1-5 dana;
• ne režemo
TERAPIJSKE OBLOGE (razgradive**: Promogran®, PPrisma®, Chitoskin®; nerazgradive*: DerMax®);
• prevoj na 1*-3** dana
Tablica 5
Kriteriji za postavljanje obloge kod reepitelizacije odnosno faze remodeliranja; granulacije i epitel – A 1, A 2, A3
Dno vrijeda
(izgled/izlučivanje)
Obloga
granulacije/epitel
oskudno izlučivanje
A1
poliuretanski film
resorptivne i neresorptivne terapijske obloge
akrilne obloge
celulozne obloge za uravnoteženost vlage
poliuretanske membrane
granulacije
umjereno izlučivanje
A2
tanke poliuretanske pjene
tanke silikonske pjene
tanki hidrokoloidi
poliuretanske membrane
celulozne obloge za uravnoteženost vlage
resorptivne i neresorptivne terapijske obloge
obloge s kolagenom
akrilne obloge
granulacije
obilno izlučivanje
A3
poliuretanske pjene
silikonske pjene
hidrokoloidi i hidrofibre
jednostavne i složene hidrokapilarne obloge
POLIURETANSKE MEMBRANE (Suprasorb M®);
• namjestimo 1-1,5 cm od ruba vrijeda;
• mijenjamo na 1-5 dana;
TANKI HIDROKOLOIDI (Granuflex thin®, Suprasorb
H thin®, Comfeel®, Hydrocol
thin ®, Tegaderm Hydrocolloid Thin®);
• namjestimo: 1-1,5 cm od ruba vrijeda;
• mjenjamo na : 1-5 dana;
AKRILATNE OBLOGE (Tegaderm Absorbent®);
• namjestimo 1-1,5 cm od ruba vrijeda;
• mijenjamo na 1-5 dana;
• ne režemo
TERAPIJSKE OBLOGE
KOLAGENI (Suprasorb C®, Fibrocoll®, Antema®);
• resorptivna obloga;
• namjestimo u vrijed;
• mijenjamo 1- 4 dana;
potrebna sekundarna obloga
HIDROBALANSIRNE CELULOZNE OBLOGE (Suprasorb X®);
• namjestimo: 0-1,5 cm od ruba vrijeda;
• mijenjamo na : 1-5 dana (kad se listić isuši)
64
acta m e d i ca c r oat i ca
POLIURETANSKI FILMOVI (Bioclusive®, Cutifilm®, Hydrofilm®, Mefilm®, OpSite Flexigrid®, Suprasorb F®,
Tegaderm film®, Visulin®);
•film se nalijepi na intaktni epitel; pri odstranjivanju
odljepljujemo usporedo, a ne okomito na podlogu;
•namjestimo 1-1,5 cm uz rub;
•mijenjamo na 1-7 dana ili kad se odlijepi
EKSPONIRANE TETIVE
Na eksponirane tetive namjestimo mrežice da tetive
zaštitimo od isušivanja (obloga).
MREŽICE (Adaptic®, Jelonet®, Sorbion plus®, Mepitel®,
Grasolind®, Bactigras®, Lomatuell H®, Tega•derm
contact®, Atrauman®, Cuticerin®);
•namjestimo: do ruba vrijeda;
•potrebna je sekundarna obloga;
•mijenjamo: 1-5 dana (kad se natopi sekundarna obloga).
T. Planinšek Ručigaj, S. Pečenković-Mihovilović. Značenje potpornih obloga Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 59-67
tablica 6
Kriteriji za postavljanje obloga kod inficiranih vrijedova
Dno vrijeda
(izgled/izlučivanje )
inficirani vrijedovi
obilno izlučivanje
Obloga
obloge sa srebrom u svim oblicima
obloge s medom
obloge s ugljenom
obloge s jodom
celulozne obloge s dodatkom PHMB
obloge sa srebroM u različitim oblicima:
1. hidroaktivno srebro se otpušta u kontaktu sa sekretom (Contreet®, Biatain Ag®);
2. srebrni ioni u kombinaciji s Ca alginatom i vlaknima CMC (Silvercel® i Suprasorb A+Ag®);
3. nanokristalno srebro otpušta ione srebra i metalno srebro, koje se potom konvertira u ione
(‖MMP) (Acticoat®, Acticoat 7®, Acticoat Absorbent®);
4. ionsko srebro u kombinaciji s hidrofibrama (Aquacel Ag®);
5. aktivni ugljen impregniran sa srebrom (Actisorb
plus®, Actisorb Silver®, Vliwaktiv Ag®); ne režemo
Broj
bakterija
6. 1% ionskoga srebra u kombinaciji s ORC i kolagenom (Promogran Prisma®); za sprječavanje ponovnih infekcija, a ne za njihovo liječenje.
obloge s jodoM: povidon jod pri upijanju sekreta ispušta jod (Inadine ®, Opraclean®)
obloge s MedoM: mrežica impregnirana s medom
(MelMax®), gel s medicinskim medom (Medihoney®)
celuloZne obloge s pHMb (Suprasorb X + PHMB®);
Kada su bakterije prisutne u rani, ovisno o njihovom
broju /razmnožavanju ovisi i lokalno/sistemsko liječenje (sl. 3)
standardno MWH
(Moist Wound Healing)
lokalno
antimikrobno
liječenje
sist. antibiotik +
lok. antimikrobno
liječenje
sl. 3. Liječenje rane ovisno o prisutnosti bakterija
acta m e d i ca c r oat i ca
65
T. Planinšek Ručigaj, S. Pečenković-Mihovilović. Značenje potpornih obloga Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 59-67
Osim skrbi za dno rane i kontroliranje količine sekreta
nikako ne smijemo zaboraviti i na samu okolinu rane.
Kod prevelikog i nekontroliranog izlučivanja iz rane
dolazi do maceracije okoline rane. Kada je toaleta ili
učestalost prevoja nedostatna, ako se na okolinu rane
talože naslage masti, dolazi do nastanka novih rana ili
se vraćaju stare. Neodgovarajuće kreme i masti mogu
lako prouzročiti kontaktne alergijske reakcije na okolnoj koži. Za zaštitu kože oko vrijeda primjereni su bezalkoholni pripravci u obliku filmova ili krema ili amfifilne kreme (emulzije ulje/voda).
Svo naše znanje i iskustvo u liječenju venskih vrijedova s oblogama biti će nedostatno i neučinkovito ukoliko ne liječimo uzrok vrijeda.
Dodatno liječenje kroničnih rana podrazumijeva:
•biostimulaciju s bioptronom
•biostimulaciju s niskofrekventnim biostimulativnim
laserima (bioptron: 2 zvučna impulsa; laser: do 4-6 J/
cm²)
•liječenje koncentriranim trombocitima (trombocitni faktori rasta)
•pokrivanje kožnim transplantatima
•pokrivanje s uzgojenim kožnim nadomjescima
•skleroterapija proširenih vena
•kirurško liječenje insuficijentnih perforantnih vena
•liječenje u hiperbaričnim komorama (HBOT)
Primjenom hiperbaričnog kisika ostvaruje se značajno
povećanje tkivne oksigenacije u tkivu slabo prokrvljene
i inficirane rane. Liječenje s HBOT potiče cijeljenje rane
izravnim poticanjem umnažanja fibroblasta, sinteze
kolagena i procesa neovaskularizacije. Cilj liječenja s
HBOT je povećanje dostave kisika u lokalna ishemička
tkiva s ciljem ubrzavanja cijeljenja rane i ojačavanjem
protumikrobnih obrambenih mehanizmama.
•liječenje kontroliranim negativnim podtlakom (V. A.
C.)
•drugi postupci.
Sistemsko liječenje obuhvaća i liječenje pridruženih bolesti kao što su šećerna bolest, reumatoidni artritis, arterijska hipertenzija i druge, liječenje sistemskih infekcija s antibioticima, terapiju boli i liječenje venoaktivnim tvarima kod venskog popuštanja.
ZAKLJUČAK
Liječenje vrijeda biti će uspješno samo ako prethodno postavimo pravilnu dijagnozu jer lokalna terapija
oblogama sama po sebi nije dostatna. Bez uzročnog
liječenja ne možemo očekivati zacijeljenje. Danas su
nam na raspolaganju brojni dodatni postupci koji pospješuju cijeljenje, zajedno sa sistemskom terapijom.
Ako želimo zadržati postignuti rezultat ne smijemo zaboraviti na sprječavanje recidiva kontinuiranom daljnjom njegom i edukacijom bolesnika u svim fazama
procesa liječenja.
66
acta m e d i ca c r oat i ca
LITE RATU RA
Briggs M, Closs SJ. The prevalence of leg ulceration: a review of
the literature. EVMA J 2003; 3: 14-20.
Criqui MH i sur. Epidemiology of Chronic Peripheral Venous
Disease.U: Bergan JJ. The Vein Book. Amsterdam: Elsevier, 2007,
27-37.
Verbeuren TJ. Microvascular Adhesion Mechanisms in Chronic
Venous Insufficiency: a Pharmacological Approach. U: SchmidSchönbein GW, Granger DN. Molecular Basis for Microcirculatory Disorders. Paris: Springer-Verlag France, 2003, 515-28.
Gardon-Mollard C. Preliminary definition. U: Gardon-Mollard
C, Ramelet AA, ur. Compression Therapy. Paris: Masson, 1999,
1-2.
Jones J. The use of holistic assessment in the treatment of leg
ulcers. Br J Nurs 2000;16: 1040-52.
Kecelj-Leskovec N, Planinšek Ručigaj T, Luft S, Benedičič A,
Šmuc Berger K. Priporočila za sodobno zdravljenje in preventivo venske golenje razjede. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran
Slovenije, 2006.
Pappas PJ, Lal BK, Padberg FT, Zickler RW, Duran WN. Pathophysiology of Chronic Venous Insufficiency. U: Bergan JJ, ur. The
Vein Book. Amsterdam: Elsevier Inc, 2007, 89-101.
Coleridge-Smith P. Inappropriate leukocyte activation in venous disease. U: Bergan JJ, ur. The Vein Book. Amsterdam: Elsevier Inc, 57-65.
Schmid-Schönbein GW. Molecular basis of venous insufficiency. U: Bergan JJ, ur. The Vein Book. Amsterdam: Elsevier Inc,
67-78.
Raffetto JD. Chronic venous insufficiency: molecular abnormalities and ulcer formation. U: Bergan JJ, ur. The Vein Book. Amsterdam: Elsevier Inc, 2007, 79-87.
Lugović L. Imunološki čimbenici značajni za cijeljenje rane. U:
Šitum M, Soldo-Belić A, ur. Kronične rane. Zagreb: Klinička bolnica »Sestre milosrdnice«, 2006, 25-29.
Planinšek Ručigaj T, Šmuc Berger K. Celjenje kroničnih ran. U:
Kronična rana in bolečina: Zbornik predavanj, III. Konferenca
o ranah z mednarodno udeležbo, 2008, 98-103.
Mayer W, Partsch H. Classification of chronic venous insufficiency. U: Hafner i sur, ur. Management of Leg Ulcers. Basel:
Karger, 81-8.
Kecelj-Leskovec N, Planinšek Ručigaj T. Priporočila za sodobno
zdravljenje in preventivo venske golenje razjede. DORS, 2008.
Planinšek Ručigaj T, Kecelj Leskovec N. Priročnik za zdravljenje
venskih golenjih razjed. Ljubljana: Dermatovenerološka klinika, 2007.
Ramelet A-A. Compression and leg ulcers. U: Gardon-Mollard
C, Ramelet AA, ur. Compression Therapy. Paris: Masson, 1999,
126-9.
Shai A, Maibach HI. Natural course of wound repair versus impaired healing in chronic skin ulcers. U: Shai A , Maibach HI,
ur. Wound Healing and Ulcers of the Skin. Heildelberg, Berlin:
SpringerVerlag, 2005 7-17.
Shai A, Maibach HI. Ulcer measurement and patient assessment. U: Shai A , Maibach HI, ur. Wound Healing and Ulcers of
the Skin. Heilderberg, Berlin: Springer Verlag, 2005, 89-102.
SUMMARY
THE ROLE OF PRESSURE ULCER PADS
T. PLANINŠEK RUČIGAJ and S. PEČENKOVIĆ-MIHOVILOVIĆ1
University Department of Dermatovenerology, Ljubljana University Hospital Center, Ljubljana, Slovenia
and 1OXY Polyclinic for Baromedicine and Occupational Medicine, Pula, Croatia
A chronic (non-healing) wound is defined as any wound which fails to heal within a reasonable time period
by the use of surgical and all conventional medical methods. Leg ulcers are the most common wounds. Other chronic wounds are: pressure ulcer, oncologic problem wound, diabetic foot ulcer, burns and other non-healing wounds. Good understanding and knowledge of local therapy, proper diagnostic workup and clinical
experience are fundamental for wound healing.
key words: chronic wounds, modern wound dressings
acta m e d i ca c r oat i ca
67
Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl.2) 69-74
Terapija negativnim tlakom u liječenju dekubitusa
DUBRAVKO HULJEV
Centar za plastičnu kirurgiju, Kirurška klinika, Opća bolnica «Sveti Duh», Zagreb, Hrvatska
Terapija negativnim tlakom je potporna metoda liječenja dekubitusa. Koristi se negativni pritisak od -125 mm
Hg. Dokazani su pozitivni rezultati primjene terapije u smislu pojačane angiogeneze i poboljšanja protoka krvi u
rani, smanjenju edema, regulaciji vlažnosti rane odvođenjem suviška eksudata, stimulacije stvaranja granulacijskog tkiva i retrakcije rane. Također su smanjeni broj bakterija u rani kao i količina štetnih produkata (egzotoksina i endotoksina, citokina i matrične metaloproteinaze). Vrijeme cijeljenja dekubitusa je ubrzano u usporedbi
s ostalim konzervativnim metodama liječenja. Terapija je primjenjiva u bolničkim i vanbolničkim uvjetima.
ključne riječi: terapija negativnim tlakom, kronična rana, dekubitus, V.A.C. terapija
adresa za dopisivanje: Mr.sc. Dubravko Huljev, prim., dr. med.
Centar za plastičnu kirurgiju
Kirurška klinika
Opća bolnica »Sveti Duh«
Sveti Duh 64
10000 Zagreb, Hrvatska
UVOD
Negativni tlak je termin kojim se odnosi na tlak ispod
normalnog atmosferskog tlaka koji na visini razine
mora iznosi 760 mm Hg. Negativni se tlak postiže pomoću vakuumske pumpe.
Klinička aplikacija negativnog tlaka datira unatrag tisuću godina. Prvi put je upotrijebljena kao dodatak akupunkturi u Kineskoj medicini, budući da je primijećeno da dovodi do hiperemije (1). Junod je 1841. god. primijenio metodu pomoću ugrijane staklene čaše koja
se je postavljala na kožu bolesnika s ciljem »stimulacije cirkulacije«. Hlađenje zraka u čaši dovodilo je do
nastanka podtlaka unutar čaše s posljedičnom lokalnom hiperemijom.
Terapija negativnim tlakom (Negative Pressure Wound
Therapy – NWPT) razvijena je u Medicinskom fakultetu
Sveučilišta Wake Forest u Winston-Salem, North Carolina
(Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, NC). Primjena kontroliranog negativnog tlaka uzrokuje mehanički stres u tkivu koji dovodi do stimulacije
mitoze i stvaranja novih krvnih žila. Počeci primjene datiraju od 1993. godine kada su Fleishman i sur. upotrijebili terapiju negativnim tlakom (pomoću bolničkog va-
kuuma) na ranu preko spužve u cilju stvaranja granulacijskog tkiva. Uočili su učinak čišćenja rane (2).
Morykwas i Argenta učinili su seriju animalnih studija pomoću negativnog tlaka i posebnih poliuretanskih
spužava koje su stavljali u ranu. Te spužve su bile krucijalni element. Građene su bile od pora promjera 400600 μm (3).
Danas postoji nekoliko tipova aparata za terapiju negativnim pritiskom. Najstariji i najčešće korišten aparat u
svijetu je Vacuum Assisted Closure (V.A.C.) terapija (sl.
2). Osim tog aparata postoje i drugi koje rade na sličnim
principima stvarajući negativni tlak u rani (kao što su
Vista, Prodigy, Ventura, Prospera, VAT i dr.), kao i aparati
koji stvaraju negativni tlak u komori (Vacumed).
S obzirom na zastupljenost aparata V.A.C. opisat ću njegov način primjene, a slično se odnosi i na sve druge proizvođače aparata za terapiju negativnim tlakom. Radi se
o posebnom uređaju koji stvara negativni tlak u rani (do
-200 mm Hg), i preko posebnih spužava, koje se umeću u ranu i oblikuju prema njoj, posebnim se sustavom
postiže negativni tlak u rani. Za razliku od ostalih aparata, V.A.C. mjeri tlak u rani, a ne u samom aparatu, i ima
zaštitu od eventualnog krvarenja iz veće krvne žile.
acta m e d i ca c r oat i ca
69
D. Huljev. Terapija negativnim tlakom u liječenju dekubitusa Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 69-74
Terapiju u pravilu izvodi jedna osoba, a vrijeme obrade
rane, odnosno previjanja, u prosjeku iznosi oko 10-15
minuta. Postupak se ponavlja svaka dva-tri do najviše
pet dana. Sam postupak je za bolesnika bezbolan.
DJELOVANJE
Djelovanje negativnog tlaka temelji se na lokalnom djelovanju u rani – kontroli upalnih procesa i kontroli infekcije, stvaranju idealne vlažne okoline rane i ubrzavanju rubne epitelizacije. Terapija negativnim tlakom
ima sljedeće učinke:
• Povećava lokalni protok krvi odnosno kapilarnu perfuziju
• Smanjuje edem rane i okolnog tkiva
• Stimulira stvaranje granulacijskog tkiva
• Stimulira staničnu proliferaciju
• Odvodi višak sekreta iz rane – kontrola vlažnosti
rane
• Čisti ranu – odstranjuje inhibitore rasta i devitalizirano tkivo iz rane
• Smanjuje broj bakterija u rani – smanjuje potrebu
za antibioticima
• Neutralizira miris iz rane
• Sprječava oštećivanje okolne kože
• Izolira ranu od okoline – sprječavanje sekundarne
infekcije
• Nema kontakta sa sekretom iz rane kod previjanja
• Smanjuje potrebu za kirurškim intervencijama
• Smanjuje učestalost previjanja rane
• Kod nepokretnih bolesnika olakšava njegu bolesnika
• Omogućuje normalnu toaletu – pranje i tuširanje
• Kontrolira bol
• Dovodi do retrakcije rane
• Omogućuje ubrzano cijeljenje rane (do 4 puta brže
nego kod klasičnih postupaka)
• Smanjuje troškove liječenja i dane ležanja u bolnici
Povećanje lokalne perfuzije i smanjenje edema
Ishemija tkiva je jedan od osnovnih uzroka odgođenog
cijeljenja ili prestanka cijeljenja rane. Morykwas i sur.
su eksperimentalnim radom dokazali da se maksimalno povećanje perfuzije dobiva na negativnom tlaku od
125 mm Hg (3). Pri višem pritisku postoji rizik oštećenja kapilara s posljedičnim smanjenjem krvnog protoka. Na negativnom tlaku od 400 mmHg i višem protok
krvi je u cijelosti inhibiran. Negativni tlak također odvodi intersticijsku tekućinu pa se time smanjuje edem
lokalnog tkiva koji mehanički kompromitira cirkulaciju
70
acta m e d i ca c r oat i ca
i limfnu drenažu s posljedičnim smanjenjem dotoka
krvi, odnosno smanjenjem oksigenacije i nutricije u
području rane, a što povećava inhibitorne faktore i rast
bakterija. Odstranjenje tog edema omogućuje zadovoljavajuću cirkulaciju u rani i limfnu drenažu. Studije
protoka u rani pomoću doplera pokazuju značajno povećanje krvnog protoka u rani kod uporabe negativnog
tlaka kao rezultat smanjenja perifernog edema.
Stimulacija stvaranja granulacijskog tkiva
Granulacijsko tkivo je mješavina malih krvnih žila i vezivnog tkiva koja formira matriks koji omogućuje migraciju epidermalnih stanica u ranu. Dobro granulirana rana omogućuje optimalne uvjete za epidermalnu migraciju, kao i idealnu podlogu za transplantaciju kože.
Morykwas i sur. su određivali postotak stvaranja granulacijskog tkiva mjerenjem smanjenja volumena rane.
U komparaciji s ranama koje su bile prekrivane gazom
s fiziološkom otopinom, povećanje granulacijskog tkiva iznosilo je od 63% do 103%. Primijećeno je da su bolji rezultati kod intermitetntne terapije. Prednosti intermitentne terapije su povećanje tkivne perfuzije inaktivacijom kapilarne autoregulacije i omogućavanjem
odmora proliferativnim stanicama između ciklusa staničnog dijeljenja. Prolongirana kontinuirana terapija
negativnim tlakom može blokirati mitozu.
Preporuča se uporaba kontinuiranog negativnog tlaka tijekom 48 sati, a potom nastavak intermitentnom
terapijom.
Stimulacija proliferacije stanica
Poznato je da mehanički stres inducira staničnu proliferaciju i diobu stanica. Taj se učinak upotrebljava kod
tkivnih ekspandera i produljenja kostiju (4). Dokazano je da kod terapije negativnim tlakom nastaju mikrodeformacije unutar rane (5), što dovodi do stimulacije proliferacije stanica i ubrzavanja cijeljenja rane.
Kod kroničnih rana taj mehanizam stimulira angiogenezu i epitelizaciju (6,7).
Kontrola upale i infekcije
Kada se broj bakterija poveća na 105 govorimo o infekciji. Ti mikroorganizmi utiliziraju kisik i nutritivne
produkte koji su potrebni rani u fazi cijeljenja. Oni također oslobađaju enzime koji uništavaju proteine koji
su značajni za cijeljenje rane. Terapija negativnim tlakom signifikantno smanjuje broj bakterija za 4 dana
D. Huljev. Terapija negativnim tlakom u liječenju dekubitusa Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 69-74
(3) i smanjuje razinu potencijalno štetnih endotoksina i egzotoksina, citokina i matrične metaloproteinaze
kontinuiranim odstranjenjem eksudata iz rane (5,8,9).
Budući da se radi o zatvorenom sustavu, smanjuje se i
mogućnost kontaminacije rane iz okoline.
Balans vlažnosti u rani
Terapija negativnim tlakom učinkovita je metoda za
kontrolu eksudata. Sistem odstranjuje suvišak eksudata i štiti okolno tkivo od maceracije. Kod svake rane
gdje je problem jaka eksudacija treba razmotriti uporabu terapije negativnim tlakom
Kontrola boli
Terapija može biti učinkovita u kontroli boli, osobito
ako postoji instabilitet rubova rane koji se pomiču i kod
podminiranih rubova rane.
Ostali učinci
Negativni tlak dovodi i do mehaničkog smanjenja veličine rane, te time omogućava ili potpuno zatvaranje
rane ili olakšava sekundarnu rekonstrukciju rane.
INDIKACIJE
Terapija negativnim tlakom koristi se kao potporno liječenje kako akutnih tako i kroničnih rana. Indikacijsko
područje je vrlo široko, pa je terapija pronašla široku
primjenu kod različitih kliničkih indikacija (akutne inficirane rane (10), akutne ozljede (11-16), dehiscijencije kirurške rane (10), kronični venski i arterijski ulkusi
(12), dekubitusi (13-17), dijabetičko stopalo, nekrotični fascitisi (18), Fournierove gangrene, defekti trbušne
stjenke, kompartment sindrom abdomena (19-22), traumatske rane (11), sternalne rane (20,21), fistule, opekline). Idealna je „obloga“ i kod plastično rekonstruktivnih zahvata kod kojih se transplantira koža, kada se
aplicira neposredno nakon kirurškog zahvata tijekom
nekoliko dana (22,23).
KONTRAINDIKACIJE
Kontraindikacije su maligne rane i eksponirani vaskularni presadak zbog mogućnosti krvarenja, eksponirane krvne žile, živci i tetive, kao i neliječeni osteomijelitis (24).
Terapija negativnim tlakom nije prihvatljiva kod rana s
većom količinom nekrotičnog tkiva i eshara, budući da
ne samo što ne djeluje na nekrotična tkiva, već može
smanjiti učinkovitost autolitičkog debridementa od-
stranjivanjem potrebnih enzima iz rane. Prema tome,
prije uporabe V.A.C. terapije mora se primarno učiniti
adekvatni debridement. Nije indicirana ni kod moribundnih bolesnika.
Oprez mora postojati kod pioderme gangrenozum
zbog mogućnosti prekomjernog inflamatornog odgovora, kao i u bolesnika koji su pod terapijom antikoagulansima zbog mogućeg krvarenja.
ULOGA V. A. C. TERAPIJE KOD DEKUBITUSA
Philbeck je u retrospektivnoj studiji prikazao da je prosječni postotak zatvaranja dekubitusa III. i IV. stupnja
iznosio 0,23 cm2 (n=566) u komparaciji sa 0,09 cm2 tretiranih konzervativnim metodama (25). Cijena tretmana negativnim tlakom bila je 38% manja od cijene konzervativnog tretmana. Prema nekim studijama prosječno zatvaranje dekubitusa IV. stupnja iznosi i do 1
cm2/dan. Dekubitusi, a i ostale kronične rane, tretirane negativnim tlakom pokazuju signifikantno smanjivanje dubine rane u iznosu od 66% naspram 20% u
odnosu na bolesnike koji su liječeni oblogama s fiziološkom otopinom.
Kod uporabe terapije negativnim tlakom potrebno je
provesti evaluaciju rane nakon 10-14 dana. Ako je vidljivo poboljšanje, potrebno je nastaviti s terapijom, a
ako nema poboljšanja, potrebno je ponovno preispitati sve čimbenike, liječiti infekciju, ako postoji, te izvršiti i konzultacije s drugim stručnjacima koji se bave
problematikom dekubitusa.
Koja je indikacija za terapiju kod dekubitusa?
– Dekubitus III. i IV. stupnja
– Loše i neadekvatno granulacijsko tkivo
– Podminiranost rubova ulkusa i postojanje džepova
Koje su »kontraindikacije« za terapiju kod dekubitusa?
– Neadekvatan debridement – postojanje nekrotičnih
masa i obilnijih fibrinskih naslaga
– Neadekvatna hemostaza
– Neadekvatna lokalna perfuzija
– Bolesnici koji imaju negativan odnos prema terapiji
– Malnutricija – bez adekvatne nutricije nije moguće
zaliječiti ranu. Proteini su izuzetno bitni u cijeljenju
rane, pa je tijekom liječenja potrebna stalna kontrola albumina.
–Netolerancija na bol
– Alergija na materijale koji se upotrebljavaju u terapiji
acta m e d i ca c r oat i ca
71
D. Huljev. Terapija negativnim tlakom u liječenju dekubitusa Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 69-74
– Poremećaji koagulacije i hemostaze s krvarenjima –
započeti s kontinuiranim modom i tlakom od 50 do
75 mm Hg, te ako nema krvarenja, postupno povećavati do 125 mm Hg
– Bolesnici starije životne dobi – započeti terapiju s tlakom od 75 mm Hg
Kada započeti s terapijom?
S obzirom na cijenu tretmana, V.A.C. terapija nije metoda prvog izbora. Smatra se da je indicirano započeti s terapijom ako tijekom mjesec dana klasične
metode ne daju zadovoljavajuće rezultate.
Koliko se često spužve mijenjaju?
– svaki drugi ili treći dan
Primjena kod inficiranih rana?
– Spužve se mijenjaju svakih 12 – 24 sata
– Učiniti kirurški debridement rane
– Otvoriti i drenirati eventualne džepove rane
– Primijeniti ciljanu antibiotsku terapiju
Koji je optimalni mod i tlak ?
– Preporuča se intermitentna terapija (5 minuta kontinuiranog podtlaka, a zatim pauza od 2 minute) 125
mm Hg
– 75-100 mm Hg kod starijih iscrpljenih osoba, kod bolesnika na antikoagulacijskoj terapiji ili kod bolesnika koje osjećaju bol tijekom terapije
– Kontinuirana terapija preporuča se najmanje tijekom prvih 48 sati
Što učiniti kod bolesnika koji osjećaju bolove?
– Bolovi se praktički mogu javiti samo kod bolesnika s
potkoljeničnim ulkusima
– Upotrebljavati kontinuirani mod rada
– Smanjiti podtlak (na 50 – 75 mm Hg)
– Na dno ulkusa postaviti neadherentnu propusnu
oblogu
– Prije odstranjivanja namočiti spužvu fiziološkom
otopinom (odstraniti spužvu nakon 10-15 minuta)
– Dopustiti bolesniku da sam aktivno sudjeluje kod
prijevoja
– Uporaba lokalnih (1% otopina lidokaina; 1%-4% otopina ksilokaina) ili općih anestetika
– Produljiti interval između prijevoja
Što učiniti kod hipergranulacija i urastanja granulacija u spužvu?
– Češće mijenjati spužve
72
acta m e d i ca c r oat i ca
– Upotrijebiti bijelu – polivinil alkohol (PVA) spužvu
umjesto poliuretanske spužve
Kako dugo može trajati terapija?
– Tako dugo dok postoji napredak u cijeljenju rane
Kada prestati s terapijom?
– Ako nakon određenog razdoblja nema napretka u cijeljenju (2-3 tjedna)
– Kada se dekubitus dovede do stanja pogodnog za kirurški zahvat, odnosno plastično rekonstruktivni zahvat
– Kada cijela površina ulkusa granulira, odnosno kada
granulacije dođu do razine kože
– Kada se zatvore džepovi i nestane podminiranosti
SMJERNICE ZA UPORABU
1.Nježno odstraniti spužvu iz rane
Kod svakog previjanja rane potrebno je nježno odstraniti spužvu iz rane (zbog smanjenja boli i izbjegavanja oštećivanja novoformiranog granulacijskog
tkiva i nježnih novostvorenih krvnih žila). Ako je
potrebno, spužvu se prije skidanja može namočiti
fiziološkom otopinom.
2.Dobro očistiti ranu
Rana se ispere s fiziološkom otopinom pod laganim pritiskom (ne koristiti gazu ili tupfere). Ispiranje je važno zbog odstranjivanja debrisa iz rane.
3.Debridement
Po potrebi učiniti kirurški debridement, odnosno
odstraniti nekrotično tkivo i fibrinske naslage.
4.Hemostaza
Rana ne smije krvariti. Prije postavljanja spužve
mora se učiniti minuciozna hemostaza.
5.Obrijati dlake na rubovima rane
Ako postoje, dlake se na rubovima rane moraju odstraniti.
6.Priprema okoline rane
Masna koža i nečistoće oko rane moraju se očistiti,
koža se dezinficira alkoholnim pripravkom i dobro
posuši. Na suhu kožu nanijeti zaštitno sredstvo.
7.Odabrati adekvatnu vrstu spužve
Crna poliuretanska spužva ima veće pore i smatra
se da je učinkovitija za stimulaciju granulacijskog
D. Huljev. Terapija negativnim tlakom u liječenju dekubitusa Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 69-74
tkiva i kontrakciju rane. Bijela, polivinilalkohol (PVA)
spužva ima manje pore i preporuča se kada se treba
ograničiti stvaranje granulacijskog tkiva ili pospješiti epitelizaciju.
8.Oblikovati spužvu prema rani
Spužva se oblikuje prema veličini i obliku rane (ne
smije prelaziti rubove rane i biti u kontaktu s kožom). Također se moraju popuniti sve šupljine i
podminirani dijelovi, ako postoje. Spužva mora
biti u kontaktu s cijelom površinom rane. Može se
upotrijebiti i više komada spužava, ali tada svi komadi spužve moraju biti u kontaktu da bi podtlak
u cijeloj rani bio jednak (potrebno je zabilježiti koliko je komada spužve upotrijebljeno da se kod sljedećeg previjanja odstrane svi komadi). Rubovi rane
se mogu po potrebi zaštiti hidrokoloidnom tankom
oblogom.
9.Postavljanje spužve
Spužva se nježno postavlja u ranu. Ne smije se postavljati preko eksponiranih krvnih žila, živaca i
tetiva, te se navedene strukture prije postavljanja
spužve moraju zaštititi tako da se prekriju slobodnim mišićem ili fascijom, ako je to moguće, a ako
nije moguće, moraju se prekriti neadherentnom
oblogom.
0.Oblikovanje pokrovne folije
1
Pokrovna semipermeabilna folija mora se oblikovati tako da zahvaća dostatan dio okoline dekubitusa (oko 5 cm od rubova rane), a da bi se rana hermetički zatvorila i onemogućila usisavanje zraka iz
okoline. Na rizičnim dijelovima mogu se koristiti i
dodatne manje trakice folije u cilju osiguranja nepropusnosti.
1
1. Postavljanje podloge (pad) i cijevi
Podlogu se postavlja po mogućnosti na sredinu
spužve. Na foliji se napravi manji otvor – oko 1 cm2
na koji se postavi podloga koja je spojena s aparatom. Nova serija aparata V.A.C. mjeri podtlak u
samoj rani, te na taj način osigurava upravo onaj
podtlak koji želimo upotrijebiti. Podlogu se mora
postaviti tako da plastična cijev koja je spaja s kontejnerom ne dolazi u kontakt s kožom, odnosno da
ne pritišće kožu.
TROŠAK I KORIST (COST BENEFIT)
Rađeno je više studija troška i koristi između pojedinih
metoda liječenja dekubitusa (npr. klasičnog previjanja i
previjanja potpornim oblogama). Harding i sur. su prikazali da na potporne obloge u terapiji dekubitusa otpada između 4% i 29% ukupnih troškova liječenja bolesnika s dekubitusom (26).
Smith je prikazao komparaciju između terapije dekubitusa negativnim tlakom i tretmana alginatima i hidroloidima (27). Zacijelilo je 93% rana tretirano negativnim tlakom u usporedbi sa 63% rana tretiranih hidrokoloidima (p<0,002). Većina rana tretiranih negativnim
tlakom pokazala je zadovoljavajuće znakove cijeljenja
unutar 4 tjedna, naspram 10 tjedana u bolesnika koji
su tretirani alginatima i hidrokoloidima. Schwein i sur.
su dokazali da je vrijeme hospitalizacije statistički značajno manje kod bolesnika tretiranih negativnim tlakom naspram drugih metoda (p<0,5) (28).
ZAKLJUČAK
Mehanizmi djelovanja negativnog tlaka na ranu pozitivno djeluju na cijeljenje rane. Radi se o potpornoj
metodi liječenja koja se koristi uz sve ostale standardne metode (kirurško liječenje, liječenje osnovne bolesti, liječenje infekcije. Terapija negativnim tlakom, kada
je ispravno indicirana i primijenjena, postaje iznimno
vrijedna pomoćna metoda, kako za kliničara, tako i za
bolesnika. Terapija je primjenjiva u bolničkim uvjetima, u ambulantnim uvjetima i kod kuće. Dokazano je
da se radi o sigurnoj metodi liječenja s izvanrednim rezultatima i očito povoljnim odnosom troška i koristi.
LITE RATU RA
1. Banwell P, Teot L. Topical Negative Pressure (TNP) Therapy.
First international topical negative pressure (TNP) therapy
focus group meeting proceedings. London: TXP Communications, 2004.
2.Fleischmann W, Strecker W, Bombeli M, Kinzl L. Vacuum
sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures.
Unfallchirurg 1993;9:488-92.
3.Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EL i sur. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and
treatment: animal studies and basic fundation. Ann Plast
Surg 1997;38:553-62.
4.Ilizarov GA. Clinical application of the tension-stress effect
for limb lengthening. Clin Orthop Relat Res 1990;250:8-26.
5.Saxena V, Hwang CW, Huang S i sur. Vacuum-assisted closure: microdeformations of wounds and cell proliferation.
Plast Reconstr Surg 2004;114:1086-96.
6. Greene AK, Puder M, Roy R i sur. Microdeformational wound
therapy; effects on angiogenesis and matrix metalloproteinases in chronic wounds of 3 debilated patient. Ann Plast Surg
2006;56:48-22.
7. Fabian TS, Kaufman HJ, Lett ED i sur. The evaluation of subatmospheric pressure and hiperbaric oxygen in ischemic
full-thicness wound healing. Am Surg 2000;66:1136-43.
acta m e d i ca c r oat i ca
73
D. Huljev. Terapija negativnim tlakom u liječenju dekubitusa Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 69-74
8.Gustafsson RI, Sjorgen J, Ingemansoon R. Deep sternal
wound infection: a sternal-sparing technique with vacuumassisted closure therapy. Ann Thorac Surg 2003;79:2048-53.
9. Stechmiller JK, Kilapadi DV, Chidress B i sur. Effect of vacuum-assisted closure therapy on the expression of cytokines
and proteases in wound fluid of adults with pressure ulcer
(letter to edittor). Wound Rep Regen 2006;14:371-74.
10. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new
method for eound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997;38:6563-76.
11.Meara JG, Marks MW, Argenta LC, Genecov DG. Vacuumassisted closure for the treatment of degloving injuries. Plast
Recon Surg 1999;104:2145-8.
12.Mendez-Eastman S. Use of hyperbaric oxygen and negative pressure therapy in multidisciplinaryy care of a patient
with nonhealing wounds. J Wound Ostomy Continence Nurs
1999;26:67-76.
13.Colier M. Know-how: A guide to vacuum assisted closure
(VAC). Nurs Times 1997;93:32-3.
14. Deva AK, Siu C, Nettle WJ. Vacuum-assisted closure of a sacral pressure sore. J Wound Care 1997;6:311-2.
15. Hartnett JM, Use of vacuum-assisted closure in three chronic wounds. J Wound Ostomy Continence Nurs 1998; 25:281-90.
16. Baynham SA, Kohlman P, Katner HP. Treating stage IV pressure ulcer with negative pressure therapy: a case report. Ostomy Wound Manage 1999;45:28-32.34-5.
17. Greer SE, Duthie E, Cartolano B, Koehler KM, Maydick-Youngberg D, Longaker MT. Technique for applying subatmospheric pressure dressing to wound in difficult regions of anatomy.
J Wound Ostomy Continence Nurs 1999;26:250-3.
18.Huljev D, Kučišec-Tepeš N. Necrotizing fasciitis of the abdominal wall as a postoperative surgical complication: a
case report. Wounds 2005:17:169-77.
19.Smith LA, Backer DE, Chase CW,Somberg LB, Brock WB,
Burns RP. Vacuum pack technique of temporary abdomen
closure: a four year experience. Am Surg 1997;63:1102-7.
20.Obdeijn MC, de Lange MY, Lichtendahl DH, Boer XJ. Vacuum-assisted closure in the treatment of poststernotomy
mediastinitis. Ann Thorac Surg 1999; 68:2358-60.
21. Tang AT, Ohri SK, Haw MP. Vacuum-assisted closure to treat
deep sternal wound infection following cardiac surgery. J
Wound Care 2000;68:2358-60.
22. Bauer P, Schmidt G, Partecke BD. Possibilities of preliminary
treatment of infected soft tissue defects by vacuum sealing
and PVA foam. Handchir Microchir Plast Chir 1998;30:20-3.
23.Avery C, Pereira J, Moody A, Whitworth I. Clinical experience with the negative pressure wound dressing. Br J Oral
Maxillofac Surg 2000;38:343-5.
24.Thomas S. An introduction to the use of vaccum assisted
closure. World Wide Wounds 2001: http://www.worlwidewounds.com/2001/may/Thomas/Vacuum-Assisted-Closure.html
25.Philbeck TE, Whittington KT, Millsap MH i sur. The clinical and cost effectiveness of externally applied negative
pressure wound therapy in the treatment of wounds in
home healtcare Medicare patient. Ostomy Wound Manag
1999;45:41-50.
26.Harding K, Cutting K, Price P. The cost-effectiveness of
wound management protocols of care. Br J Nurs 2000;9(19
Suppl):S6-S24.
27.Smith N. The benefits of VAC therapy in the treatment of
pressure ulcers. Br J Nurs 2004;13:1395-65.
28. Schwein T, Gilbert J, Lang C. Pressure ulcer prevalence and
the role of negative pressure wound therapy in home health
quality outcomes. Ostomy Wound Manag 2005;51:47-60.
SUMMARY
NEGATIVE PRESSURE THERAPY IN THE TREATMENT OF DECUBITUS ULCERS
D. HULJEV
Department of Plastic Surgery, University Department of Surgery, Sveti Duh General Hospital, Zagreb, Croatia
Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) is one of the supportive possibilities for decubitus ulcer treatment.
The optimum level of negative pressure is 125 mm Hg below ambient. Good results in increasing angiogenesis,
improvement of blood flow in wounds, edema decrease, regulation of moist environment, granulation tissue
stimulation and wound retraction have been proved. In addition, bacterial burden and presence of adverse products such as exotoxins, endotoxins, cytokiney and matrix metalloproteinases are significantly reduced. Decubitus ulcer healing time is accelerated in comparison with other conservative treatments. NPWT can be applied in both inpatient and outpatient settings.
key words: negative pressure therapy, chronic ulcer, decubitus ulcer, V.A.C. therapy
74
acta m e d i ca c r oat i ca
Acta med Croatica, 2008; 62(Supl.2) 75-84
Primjena hiperbarične oksigenoterapije u liječenju
kroničnih rana
Mario Franolić
Poliklinika za baromedicinu OXY, Pula – Zagreb – Dubrovnik, Hrvatska
Hiperbarična oksigenoterapija (HBOT) je disanje 100% kisika u hiperbaričnim komorama na tlakovima većim
od jednog bara. Temeljem fizičkih zakona (Daltonov, Henryjev) na taj način se u krvi otopi i do 20 puta više kisika od normalnog, čime se osigurava njegov transport i brzina korekcije hipoksije neovisno o crvenim krvnim
stanicama. Učinkovitost i široka primjenjivost HBOT, pa tako i u liječenju kroničnih rana, temelji se na brojnim
učincima ove metode. Tako HBOT pospješuje cijeljenje rana, mijenja dinamiku rane, povećava mrežu kolagena i
broj fibroblasta, reaktivira leukocite, izaziva neovaskularizaciju kod kompromitirane cirkulacije, osobito u akutnoj traumatskoj ishemiji; uvođenje HBOT kao adjuvantne terapije kirurškoj intervenciji i antibioticima, u najranijoj fazi bitno reducira pridruženi morbiditet, mortalitet i ukupne troškove liječenja.
ključne riječi: hiperbarična oksigenoterapija, kronične rane
adresa za dopisivanje:
Mario Franolić, dr. med.
Poliklinika za baromedicinu OXY
52000 Pula, Hrvatska
Patofiziološki mehanizmi nastanka kronične rane
i proces cijeljenja rane
Dva su osnovna procesa bitna u nastanku kronične
rane: polineuropatija i vaskulopatija. Tako npr. dugotrajna šećerna bolest dovodi do senzorimotoričke i autonomne neuropatije. Senzorimotorički deficit stvara uvjete
za nepravilno opterećenje i konzekventnu deformaciju
stopala, a to je uzrok nastanku bezbolne traume i ulceracije, koje pacijent najčešće neko vrijeme nije svjestan.
Kada je taj proces izoliran, bez prateće ishemije, liječi se
klasičnim postupcima tretiranja kroničnih rana, rasterećenjem i edukacijom pacijenta o higijeni i pregledu
stopala. Autonomna neuropatija oštećuje zidove krvnih
žila, osobito malih, smanjujući protok krvi i stvarajući ishemična područja na koži stopala. Ako je prisutna
opstrukcija velikih krvnih žila, tada je revaskularizacija neophodan uvjet za liječenje kronične rane. Događa
se, međutim, da pacijenti imaju pulsabilni protok krvi
kroz velike krvne žile, a ipak postoji izražena topička hipoksija u rani i oko nje, koja stoga ne cijeli. Mehanizmi
odgovorni za takav razvoj još uvijek nisu u potpunosti
razjašnjeni, ali ulogu svakako imaju povećani viskozitet
krvi, povećana agregacija trombocita i zadebljanje kapilarnog endotela. Hijalinizacija zida kapilara dovodi
do njihove opstrukcije, vazodilatacije i hiperperfuzije,
stvara se perivaskularni edem i subendotelni depoziti
makromolekula, što sve dovodi do daljnje opstrukcije, tromboze i nekroze te, konačno, fokalne hipoksije
prstiju, stopala, zglobova. Pažljiva regulacija šećera u
krvi i podizanje parcijalnog tlaka kisika mogu usporiti,
pa i zaustaviti ovaj proces. I pored toga i uz revaskularizaciju, ponekada je cijeljenje otežano ili nemoguće.
Iniciranje izuzetno kompliciranog procesa cijeljenja
rane uključuje među ostalim kemotaksiju, aktiviranje
faktora rasta, generiranje komplemenata, sredinu siromašnu energijom zbog malog parcijalnog tlaka kisika
(PaO2), niski pH i visoku koncentraciju laktata. Makrofagi koji su dopremljeni u područje rane, u uvjetima hipoksije oslobađaju laktate (aerobno i anaerobno) stvarajući snažne faktore rasta, izazivajući brzu angiogenezu i umnožavanje fibroblasta na rubovima rane. Da bi
fibroblasti modificirali kolagen, kako bi on mogao biti
polimeriziran i izlučen u ekstracelularni prostor, neophodan je visoki tkivni parcijalni tlak kisika i visoka koncentracija laktata, i to tijekom cijelog procesa cijeljenja
acta m e d i ca c r oat i ca
75
M. Franolić. Primjena hiperbarične oksigenoterapije u liječenju kroničnih rana Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 75-84
budući da se stalno odvija liza starog kolagena i stvaranje novog. To se ostvaruje hidroksilacijom ostataka
prolina i lizina u prokolagenu, neophodnom za polimerizaciju i transport kolagena u vanstanični prostor,
čime se ispunjava defekt i podržava neoangiogeneza.
Za intenzivno odvijanje ovog procesa neophodan je
PaO2 20 - 200 mm Hg, dok stanična replikacija zahtijeva PaO2 od 40 mm Hg (za fibroblaste i vaskularne endotelne stanice) do 700 mm Hg (za stanice epiderma).
Povišena koncentracija kisika neophodna je i za mikrobicidnu aktivnost makrofaga, koja bitno opada ispod 30-40 mm Hg, a najintenzivnija je kada je PaO2
veći od 150 mm Hg. Isti je parcijalni tlak kisika neophodan za neoangiogenezu. Pored toga, slobodni kisikovi radikali ubijaju mikrobe te poboljšavaju učinkovitost administriranih antibiotika. Zbog toga je incidencija infekcije rana različita na različitim dijelovima tijela, ovisno o prokrvljenosti: na ekstremitetima (osobito donjim) su učestale, a izuzetno su rijetke na licu, poglavini, analnoj regiji. Jednako tome, dobro oksigenirani kožni režnjevi otporni su na infekciju i odbacivanje, dok je u suprotnom infekcija uzrokom nekroze režnja. Stoga je održavanje PaO2 na iznad
100 mm Hg povoljno za protuinfektivno djelovanje.
Utvrđeno je, također, da je za proliferaciju kapilara u
ranu potreban visoki PaO2 na njenoj periferiji i nizak u
središtu, te obrnuti odnos koncentracije laktata. Brojni znanstveni radovi pokazali su da se opisani uvjeti
najbolje mogu zadovoljiti na tlakovima 2,0 do 2,5 bara.
Uloga hiperbarične oksigenoterapije (HBOT) u cijeljenju rana
Kada iz bilo kojeg razloga (anemija, kompromitirane krvne žile, jako inficirana rana) nisu stvoreni opisani uvjeti povoljni za cijeljenje rane te se PaO2 održava niskim, ona postaje kronična. Tada do izražaja dolazi adiuvantna primjena HBOT, kao jedinog načina brzog podizanja parcijalnog tlaka kisika i višestrukog povećanja difuzijske distance kisika.
HBOT je metoda liječenja udisanjem čistog medicinskog (100%) kisika kod pacijenata sa spontanim ili asistiranim disanjem, na tlaku okoline većem od jednog
bara (normalan tlak na razini mora). Primjenjuje se
standardno na tlakovima 2,0-2,5 bara (za plinsku gangrenu 3,0 bara) u trajanju od 60 do 120 minuta. Osobitost HBOT je u tome što mijenja biološka pravila koja
vrijede za normalnu oksigenaciju. Provodi se u za to posebno namijenjenim uređajima – barokomorama (višemjesnim ili jednomjesnim), koje omogućavaju boravak
76
acta m e d i ca c r oat i ca
na povećanom tlaku, te time predstavljaju simulatore
ronjenja (samo što u njima nema vode). Selekcija bolesnika s kroničnim ranama za primjenu HBOT čini se
na osnovi kliničke procjene i transkutane oksimetrije.
Put kisika od pluća do stanice
U plućima se neprekidno odvija proces oksigenacije
krvi prelaskom kisika iz alveolarnog zraka (u plućima)
ka krvi u plućnim kapilarama. Gotovo isključivo vezan za hemoglobin (količina kisika otopljenog u plazmi
je praktički zanemariva) sistemskom arterijskom krvi
dolazi do kapilara, gdje ponovno prelazi u stanice. Iz
njih, obrnutim putem, ugljični dioksid venskom krvi
odlazi do pluća u kojima se uklanja iz organizma (sl. 1)
AMBIJENTALNI ZRAK
‘ alveolarni zrak
‘
plućne kapilare
‘
venska krv plućnog krvotoka
‘
srce
‘
sistemska arterijska krv
‘
kapilare
‘
intersticijska i međustanična tekućina
‘
PERIFERNA STANICA
Sl. 1. Put kisika od pluća do stanice
U normobaričnoj sredini (uobičajeni tlak na razini mora
– >1 bar = 760 mm Hg) parcijalni tlak kisika, zastupljenog
u zraku sa 21%, iznosi: 760 mm Hg x 0,21 = 159 mm Hg.
Po Henryjevom zakonu o plinovima, kada tlak plina nad
površinom tekućine raste, svaki će se plin početi otapati u
toj tekućini direktno proporcionalno porastu tlaka. Dakle, što je veći tlak plina, više ga se otapa u tekućini. Zbog
toga fizički otopljenog plina (kisika) u tekućini (plazmi),
hemoglobin postaje «nepotreban». Japanci su na svinjama dokazali mogućnost održavanja života dulje vrijeme
bez prisustva krvnih stanica, uporabom HBO, Boerema
je učinio isto na ljudima. Pogledajmo pregled porasta
kisika otopljenog u plazmi s porastom tlaka (tablica 1).
M. Franolić. Primjena hiperbarične oksigenoterapije u liječenju kroničnih rana Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 75-84
tablica 1.
porast kisika otopljenog u plazmi u odnosu na porast tlaka
Tlak (bar)
U krvi otopljeni kisik
21% O2 (cm3)
pO2 (mm Hg00% 100% O2 (cm3)
pO2(mm Hg)
1,00
0,32
159,6
2,09
760,0
1,50
0,61
239,4
3,26
1140,0
2,00
0,81
319,2
4,44
1520,0
2,36
0,99
376,7
5,29
1793,6
2,82
1,17
450,1
6,37
2143,2
3,00
1,31
478,8
6,80
2280,0
Topljivost kisika (O2) u plazmi na 37oC je 2,14 mL O2
na 100 mL plazme za 1 bar parcijalnog tlaka O2. Na
normalnom tlaku pri disanju zraka hemoglobin je zasićen s kisikom 97% i ima ga u 100 mL krvi 19,5 mL kemijski vezanog i 0,32 mL fizikalno otopljenog. Tkiva
za svoje potrebe iskoriste 6 mL kisika od početka arterijskog do kraja venskog dijela kapilara. Ako se diše
100%-tni kisik na jednom baru hemoglobin je zasićen 100% i na 100 mL krvi ima 20,1 mL kisika vezanog u hemoglobinu i 2,09 mL otopljenog kisika u plazmi. Ako se tlak digne na 3 bara i diše 100%-tni kisik
u 100 mL krvi ima 20,1 mL kisika vezanog za hemoglobin i 6,8 mL otopljenog u plazmi, odnosno u plazmi je otopljeno toliko kisika koliko je dovoljno tkivima za normalan utrošak i ne troši se kisik vezan za
hemoglobin, a ujedno je brzina difuzije kisika otopljenog u plazmi daleko veća, te prolazi i na mjesta
na koja vezani kisik u eritrocitima ne bi mogao doći.
drugi učinci Hiperbaričnog KisiKa u organiZMu
Antimikrobni učinci
Hiperbarični kisik (HBO2) nepovoljno djeluje na razvoj mikroorganizama i to na razini djelovanja antibiotika širokog spektra. Mehanizmi djelovanja su indirektni i direktni.
Indirektni mehanizmi. HBO2 poboljšava funkciju fagocita, koji za svoj rad trebaju što više molekularnog
kisika, jer se njihov učinak na bakterije ostvaruje degranulacijom i oksidacijskom destrukcijom odnosno
djelovanjem enzima fagocita na bakterijsku stanicu. U
fagocitu se stvaraju slobodni kisikovi radikali koji djeluju toksično na bakteriju. Tijekom fagocitoze se povećava potrošnja kisika u fagocitu za 15-25 puta. Visoki
parcijalni tlak kisika i duga ekspozicija mogu oštetiti i
same fagocite. Fagociti gube sposobnost fagocitoze,
ako je parcijalni tlak u tkivu manji od 30 mm Hg, što je
uobičajeno u ranama, i zbog toga dolazi do infekcije.
Zbog dehidracije dolazi do poremećaja mikrocirkulacije, što je također negativan čimbenik, pa se ta poremećena mikrocirkulacija popravlja rehidracijom.
Direktni mehanizmi. HBO2 djeluje i direktno antimikrobno, jer dolazi do naglašenijeg stvaranja radikala
koji oštećuju strukture i biokemijske procese u bakterijama, čija je antioksidacijska obrana slabija nego stanica u ljudi, pa je i učinak radikala na njih veći (osobito
na anaerobe). Na taj se način objašnjava inhibicija stvaranja alfa toksina Clostridium perfringens-a u plinskoj
gangreni. Da bi kisik imao puni učinak potrebno je da
je parcijalni tlak kisika lokalno 250 mm Hg ili viši. Pri
HBO na 3 bara u sredini klostridijalne gangrene (flegmone) parcijalni tlak kisika je 300 mm Hg. Pri HBO
uz tako visoke tlakove treba obratiti pozornost na znakove predoziranja kisikom.
Učinci na zarastanje rana
Obnova oštećenih tkiva i posebice zarastanje rana
obavlja se razvojem fibroblasta i biosintezom kolagena, koji čine osnovu za mikrocirkulacijsku neoangiogenezu. Hipoksija usporava ili zaustavlja proliferaciju fibroblasta i sintezu kolagena, pa se time usporava i zarastanje rana. HBO2 korigira hipoksiju za vrijeme samog
trajanja, ali i nešto poslije (povišene vrijednosti parcijalnog tlaka kisika nađene su do 4h poslije HBOT), te
se prekida začarani krug hipoksije i omogućuje bolje i
brže zarastanje rana. Optimalni parcijalni tlak kisika za
razvoj fibroblasta i sintezu kolagena je oko 80 mm Hg.
Dobar rast postiže se i pri normalnm parcijalnom tlaku (38 mm Hg) i blage hipoksije (30 mm Hg). Naglašena hipoksija, ali i naglašena hiperoksija (iznad 80 mm
Hg) koče razvoj fibroblasta.
Tlakovi i doze HBOT
Tlak, trajanje, broj seansi HBOT su pitanja ne samo medicinsko-etičke već i financijske prirode i o njima ovisi i afirmacija HBOT i njena ugradnja u kliničku medicinu.
Za sada su prihvaćeni sljedeći režimi:
– standardni terapijski protokol 2-2,5 bara, jednom do
dva puta na dan, 60-90 minuta. Oporavak od HBOT
traje 4-6 sati, a ostalo vrijeme se ostavlja organizmu
za autohtonu obranu. Dužina liječenja i ponavljanje
serije određuje se individualno.
– Amsterdamski protokol za plinsku gangrenu (prvi
dan 3 x 90 min na 3 bara, dalje 2 x dnevno u istom
trajanju na istom tlaku do ukupno 7 puta),
acta m e d i ca c r oat i ca
77
M. Franolić. Primjena hiperbarične oksigenoterapije u liječenju kroničnih rana Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 75-84
– za edem mozga tlakovi do 1,5 bara.
– tablica 6 USN za dekompresijsku bolest
tablica 6 ili 6A za cerebralnu plinsku emboliju
CIJELJENJE ODABRANIH PROBLEMATIČNIH RANA
Dijabetičke rane
Dijabetičko stopalo je jedna od najčešćih komplikacija dijabetesa koju prati značajan morbiditet i mortalitet. Pedeset posto svih amputacija donjih udova u SAD
posljedica su dijabetesa. Glavna prepreka uspješnom
cijeljenju rana u dijabetičara je prekid normalnog krvotoka u okrajinama s posljedičnom hipoksijom. Insuficijentnost žila kreće se u rasponu od teške, multisegmentne zahvaćenosti velikih žila do blagih promjena
u mikrožilju (37).
I pored normalnog pulsa i dobre prokrvljenosti velikih žila, u nekih se dijabetičara javljaju rane koje djeluju ishemično/hipoksično i koje ne cijele. U pacijenata s opstruiranim velikim žilama mehanizam oštećenja tkiva je jasan i pravilno se cijeljenje može osigurati
jedino ponovnim uspostavljanjem pulsatilnog krvnog
protoka. Kad nema promjena na velikim žilama, mehanizam oštećenje tkiva nije toliko jasan. Periferna neuropatija postoji u približno 80% dijabetičara s ozljedama stopala. Veliku ulogu ima i pridružena mehanička
trauma. U pacijenata s dijabetesom postoje i funkcionalne promjene u mikrocirkulaciji koje često uzrokuju smanjenje lokalne prokrvljenosti i dostavu kisika u
tkiva, što stvara povoljne uvjete za razvoj rana. Dokazano je i da je smanjena prokrvljenost kože neovisan
čimbenik rizika, vjerojatno povezan s funkcionalnim
promjenama u mikrocirkulaciji (38-40).
Polimikrobna narav infekcija dijabetičkog stopala s velikom incidencijom anaerobnih mikroorganizama također je dobro proučena. Infekcija pojačava ishemiju
stopala tako što povećava potrebe (potrošnju) kisika u
tkivu i smanjuje dotok krvi. Zato infekcija može nadvladati granični dotok krvi u tkiva, a ponekad može i dobar
dotok učiniti nedostatnim. Liječenje s HBO2 u najekstremnijim slučajevima ishemije nije od velike koristi,
ali njegov učinak u »granično« prokrvljenim ranama
može biti jako značajan. Povećanje tlaka kisika u rani
koje se ostvari s HBO2 ubrzava cijeljenje, ojačava protumikrobne obrambene mehanizme, a na anaerobne
organizme djeluje izravno bakteriostatički (41,42).
Cilj liječenja s HBO2 je povećanje dostave kisika u lokalna ishemička tkiva različitim primarnim i sekundarnim
mehanizmima da se ubrza cijeljenje rane.
U kliničkoj seriji od 168 pacijenata s ugroženim i re78
acta m e d i ca c r oat i ca
fraktornim ranama dijabetičkog stopala, Davis (41) je
uz HBO2 kao pomoćni način liječenja ostvario stopu
uspješnosti od 70%. U raščlambi ove serije utvrđeno je
da većinu neuspješnih slučajeva čine stariji bolesnici s
dijabetesom sa začepljenim velikim žilama na razini ili
poviše nožnog zgloba, što je utvrđeno angiografijom i
nepostojanjem opipljivih pulseva.
Opravdanost primjene HBO2 u liječenju infekcija dijabetičkog stopala potvrđena je i prospektivnim kontroliranim kliničkim istraživanjima. Baroni i sur. (43)
su proveli prospektivno kontrolirano kliničko istraživanje na pacijentima s infekcijom dijabetičkog stopala i parcijalnom gangrenom stopala (stupanj 3 i 4). U
ovom su istraživanju rane zacijelile u 16 od 18 pacijenata (89%) liječenih s HBO2, a cijeljenje u drugoj skupini (bez HBO2) bilo je značajno slabije - 1 od 10 (10%).
Oriani i sur. (44) su također opisali primjenu HBO2 u
liječenju dijabetičkog stopala (stupanj 3 i 4). U skupini liječenoj s HBO2 (n=62) ostvarena je stopa cijeljenja od 96%, uz neuspjeh liječenja koji se mjeri stopom
amputacija od 5%. U skupini koja nije bila liječena s
HBO2 (n=18) ostvarena je stopa cijeljenja od 66% uz
stopu amputacija od 33% (P<0,001). Wattel i sur. (60)
su također potvrdili korisnost liječenja ozljeda na dijabetičkom stopalu s HBO. U prospektivnoj seriji (n=59)
ostvarili su stopu cijeljenja od 87%, uz stopu amputacija od 13%. Ishod je predviđan na temelju nalaza
transkutane oksimetrije tijekom HBO2 liječenja. Slično
tome su Oriani i kolege (45) u seriji od 115 uzastopnih
pacijenata s teškim oštećenjima dijabetičkog stopala,
primjenom HBO2 postigli značajno smanjenje velikih
amputacija. kod lezija IV. stupnja (po Wagnerovoj klasifikaciji), stopa amputacija u skupini podvrgavanoj
tretmanima HBO2 bila je 13,9%, a u kontrolnoj skupini 47% (P=0,005). Topikalna primjena kisika nije učinkovita, pa nema nikakvu ulogu u zbrinjavanju dijabetičkog stopala (46). Liječenje hiperbaričkim kisikom je
jako učinkovito u zbrinjavanju ugroženog dijabetičkog
stopala. Značajno povećava stopu cijeljenja i drastično
smanjuje stopu amputacija (47).
Ulkusi uzrokovani venskom stazom
Glavno obilježje liječenja ulkusa uzrokovanih venskom
stazom je lokalno zbrinjavanje rane i vanjska kompresija. Korisnost primjene HBO2 u liječenju ne-dijabetičara
s kroničnim ranama na nogama ispitivana je u jednoj
dvostruko-slijepoj prospektivnoj, randomiziranoj studiji i u osoba liječenih s HBO2 utvrđeno je 37,5% (sd ±17)
smanjenje veličine rane nakon 6 tjedana, a u kontrolnoj
M. Franolić. Primjena hiperbarične oksigenoterapije u liječenju kroničnih rana Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 75-84
tablica 2.
Klinički pokazatelji liječenja hiperbaričnim kisikom
HBO u usporedbi s tradicionalnim tretmanom*
Indikacije
Tradicionalno liječenje
Plinska embolija
Nema
Značajno smanjen mortalitet
Otrovanja CO,
cijanidom
dimovima i parama
100% O2
kardijalna farmakoterapija
Smanjeno trajanje hospitalizacije,
Normalne psihometrijske funkcije,
Uklanjanje boli u prsnom košu i EKG promjena
Klostridijalna mionekroza
Antibiotici, debridman,
radikalna amputacija,
polivalentni antitoksini
Smanjenje: morbiditeta, amputacija, broja kirurških
intervencija, trajanja hospitalizacije
Crush, Compartment sindrom,akutne
traumatske ishemije
Antibiotici, debridman, amputacije
Smanjenje: amputacija, infekcija, ožiljaka, deformiteta,
kontraktura
»Problem rane«
Antibiotici, revaskularizacija,
presatci/režnjevi
Smanjenje: mogućih amputacija, morbiditeta, disfiguracije rane,
boli, trajanja hospitalizacije, presadaka
Refraktorni osteomijelitis
Debridman, antibiotici, presatci,
rekonstrukcije
Izliječenje ranije refraktornog osteomijelitisa, smanjenje
gubitaka presadaka i rekonstrukcija
Radijacijske ozljede:
osteoradionekroza
Antibiotici, kirurške intervencije,
analgetici
Smanjeno stvaranje »problema rana«, smanjenje ekspozicije
kostiju, manje deformiteta, smanjenje boli, infekcija,
potrebe za narkoticima
Visokorizične postiradijacijske
ekstrakcije zuba
Antibiotici, resekcije
Manji rizik od osteoradionekroze, smanjenje boli,
manje resekcija
Terapijski zračeni pacijenti
s osteointegriranim implantatima
Nema
Manje disfiguracija, amputacija, gubitaka implantata
Kožni režnjevi i implantati
Antibiotici, ponovno stavljanje presadaka
Smanjenje redukcije presadaka u hipoksičnim ranama i infekcija
Dekompresijska bolest
Nema
Smanjenje boli, mortaliteta, paraplegije
Teško iskrvarenje
Transfuzija krvi
(ovisno o religiji)
Smanjenje mortaliteta
Koristi od uporabe HBO
*Prijevod: http://www.caritas.ab.ca/ther/respcare/HBO/clin_out.html
acta m e d i ca c r oat i ca
79
80
acta m e d i ca c r oat i ca
2-3 bara
da, 100%
medicinska
ustanova; JIL
> 6, 0 mL
Tlak okoline
Disanje O2
tijekom terapije
Mjesto primjene
Količina u 100 mL krvi fizički
otopljenog O2
Mjerenje
postignute
oksigenacije
jednostavno
1600-2000
mm Hg
60-90 min.
Trajanje
oksigenacije
PaO2 u krvi
(parcijalni tlak O2)
kompletna krv
HBO
(hiperbarična
oksigenoterapija)
100% O2
u hiperbaričnoj
komori
Količina
oksigenirane krvi
tablica 3.
jednostavno
100-150 mm Hg
0, 3 mL
ne
1 bar
trajno
kompletna krv
21% O2
ZRAK
jednostavno
600(-700) mm Hg
2, 0 mL
medicinska ustanova; JIL
Da, do 100%
1 bar
samo koliko je neophodno
kompletna krv
NBO
(normobarična
oksigenoterapija)
100% O2
na norm.
tlaku
?
100-150 mm Hg
0, 3 mL
ambulantno
ne
1 bar
–
150 mL
HOT
(hematogena
oksigenoterapija)
? – jednostavno
ca. 300-500
mm Hg
0, 3-1, 0->2, 0 mL
ambulantno
da, 50%, 6095%, po potrebi
1 bar
–
–
Oksigenoterapija
po Ardennu
Liječenje kisikom (usporedni pregled)
?
100-150 mm Hg
0, 3 mL
ambulantno
ne
1 bar
–
–
Oksigenoterapija
po
Regelsbergeru
? – teško
100-150 mm Hg
0, 3 mL
ambulantno
ne
1 bar
–
150 mL
Ozonterapija
? – teško
100-150 mm Hg
0, 3 mL
ambulantno
ne
1 bar
–
150 mL
Hiperbarična
ozonterapija
M. Franolić. Primjena hiperbarične oksigenoterapije u liječenju kroničnih rana Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 75-84
M. Franolić. Primjena hiperbarične oksigenoterapije u liječenju kroničnih rana Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 75-84
skupini je to smanjenje bilo samo 2,7% (sd ±11) (48).
Kirurške intervencije su rezervirane za pacijente koji
nisu reagirali na konzervativno liječenje tih ponavljanih ulceracija. Uloga hiperbarične oksigenacije je u
ovom kontekstu jako ograničena. Indicirana je samo
kod strogo odabranih pacijenata u pripremi granulacijskog sloja poviše debridiranog venskog ulkusa radi
eventualnog prekrivanja kožnim presatkom (10,11).
Dekubitusi
Primarni način zbrinjavanja dekubitusa je promjena
pacijentovog okružja, prehrana i agresivno liječenje
rane. Često je potrebno kirurško liječenje koje uključuje eksciziju ulkusa i primarno zatvaranje, presađivanje ili rotaciju režnja kože. HBO2 ponekad može biti od
koristi kada postoji ili osteomijelitis ili radi bržeg oporavljanja mekih tkiva (1,6,11,12).
Ulkusi nastali zbog arterijske insuficijencije
Primarno zbrinjavanje upornih ishemičkih rana na nogama je kirurška revaskularizacija. Međutim, liječenje s HBO2 može imati povoljan učinak u odabranim
slučajevima, osobito kad rana ne cijeli unatoč maksimalnoj revaskularizaciji. Liječenje hiperbaričkim kisikom može ubrzati cijeljenje ili pripremiti žilno korito
za kožni presadak (1,6,11,12).
Značenje multidisciplinarnog pristupa u zbrinjavanju problematičnih rana
Značenje agresivnog multidisciplinarnog pristupa u
zbrinjavanju problematičnih rana ne može se dovoljno naglasiti. Jedino u takvim uvjetima liječenje s HBO2
može dati pozitivan ishod i biti po cijeni učinkovit način liječenja. U liječenju problematičnih rana najvažnije je otkriti etiologiju i čimbenike rizika koji otežavaju oporavak tkiva (1,2,47).
Za učinkovito je liječenje potrebno provesti neinvazivnu obradu krvnih žila i transkutanu oksimetriju kojom
se utvrdi stupanj ishemije u nogama. Ispravno predviđanje cijeljenja rane je neophodno kako bi se izbjeglo povećanje morbiditeta i mortaliteta zbog ishemije ili neuspjelog debridmana, amputacije i revaskularizacije. U posljednja dva desetljeća standardna metoda neinvazivnog pregleda ishemičkog ekstremiteta bio je indeks sistoličkog tlaka nožnog zgloba i nadlaktice dobiven doplerom (ABI). U posljednje se vrijeme sve više kao pouzdana neinvazivna tehnika rabi
transkutana oksimetrija kojom se dobiva objektivan
uvid u oksigenaciju lokalnog tkiva. Ta se metoda može
rabiti u dijagnostičkoj obradi problematičnih rana radi
procjenjivanja mogućnosti cijeljenja mekih tkiva, određivanja visine amputacije i odabira pacijenata za uključivanje na HBO2 (1,2,6,47,49).
Na temelju vrijednosti izmjerenih transkutanom oksimetrijom može se procijeniti hoće li HBO2 biti od koristi. Ako se na taj način može povisiti tlak kisika u tkivu, za očekivati je i ubrzavanje cijeljenja rane. Ako ne
postoji mogućnost dostave hiperoksigenirane krvi u
ugroženo tkivo, HBO2 neće imati učinka. Kritična ishemija u ranama stopala stoga indicira arteriografiju i revaskularizaciju donjih udova.
Važnu ulogu u liječenju ima specifično protumikrobno liječenje, a isto vrijedi i za optimalnu prehranu. Nedostatak bjelančevina u hrani povećava prospektivni
morbiditet, jer onemogućava cijeljenje i povećava stopu infekcija. Radi pojačavanja imunološke funkcije potrebno je ostvariti metaboličku kontrolu hiperglikemije. Za ostvarenje maksimalne prokrvljenosti i dostavu
kisika u tkiva potreban je odgovarajući volumen krvi.
Svakodnevno agresivno liječenje rane i pedantno previjanje preduvjet su za pupanje novih kapilara, epiteliziranje i sprječavanje infekcije. Epiteliziranje obično
uslijedi tek kad se stvori kapilarna baza, ali za ubrzavanje zatvaranja rane često je potrebno postavljati kožne
presatke. Dugoročni uspjeh ovisi i o produženom nadzoru cijeljenja. Čimbenici temeljem kojih se odlučuje
u procesu liječenja uključuju rehabilitacijski potencijal pacijenta, sposobnost i predanost kirurškog tima,
te odnos između cijene i korisnosti mjera koje se kane
poduzeti (1,2,6,50).
Procjena korisnosti liječenja
problematičnih rana s HBOT
U SAD se svake godine uradi 50.000-60.000 “velikih”
amputacija donjih udova. Prosječna smrtnost nakon
amputacije je 10%, a ni postoperativni morbiditet nije
zanemariv. Među komplikacijama se posebno ističu
otvaranje (dehiscencija) rane, infekcija i revizija amputacije na višoj razini. Stopa izvođenja kontralateralne amputacije je 10% godišnje (51). Agresivnim i dobro isplaniranim timskim pristupom spašava se više
tkiva i smanjuje morbiditet i mortalitet. Dopunsko liječenje s HBO2, koje se uključi rano tijekom bolničkog liječenja u sklopu jednog takvog programa jako je
učinkovito po cijeni, jer pomaže u sprječavanju amputacija i komplikacija koje uslijede nakon njih. Za pacijenta amputacija predstavlja značajan invaliditet koji
acta m e d i ca c r oat i ca
81
M. Franolić. Primjena hiperbarične oksigenoterapije u liječenju kroničnih rana Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 75-84
ima velike financijske posljedice (48,52,53). Skraćenje
bolničkog liječenja i očuvanje ekstremiteta u velikoj
mjeri olakšavaju povratak u svakodnevni život i na radno mjesto. U jednom istraživanju provedenom na 106
pacijenata s ishemijom koja je ugrožavala udove, čiji su
troškovi liječenja praćeni tijekom 5 godina, utvrđeno
je da uspješna revaskularizacija košta manje nego primarna amputacija ili neuspješna rekonstrukcija (53).
U sličnoj su studiji uspoređeni bolnički troškovi 94 pacijenta kojima su ugrađeni presatci femoropoplitealne premosnice s troškovima liječenja 53 pacijenta kojima je izvedena primarna amputacija (54). Primarna
amputacija, u usporedbi s rekonstrukcijom arterije,
nije pokazivala povoljan odnos cijene i koristi. Zbog
komplikacija primarne amputacije boravak u bolnici
je bio 12 dana dulji, što je također povećavalo troškove. U jednoj nedavno provedenoj studiji HBO2 liječenje je uključeno u 39 pacijenata s problematičnim ranama i ozljedama koje su ugrožavale ekstremitet. Stopa spašavanja ekstremiteta bila je 92% i u odnosu na
primarnu amputaciju utvrđen je povoljniji odnos cijene liječenje i ostvarene koristi. Polovica tih pacijenata
bili su dijabetičari (56). Među tim pacijentima 68% je
imalo promjene koje “su ugrožavale ekstremitet”. Prosječan broj HBO2 tretmana bio je 32, a prosječna cijena liječenja 12-688 američkih dolara po pacijentu. To
treba usporediti s prosječnom cijenom amputacije i
rehabilitacije koja može biti i 90.000 američkih dolara. U nedavno provedenom istraživanju na seriji pacijenata (57) isti autori su kod 39 od 41 dijabetičara dijagnosticirali oštećenja tkiva koja ugrožavaju ekstremitet. Njih 18 je nedugo prije toga podvrgnuto postupku žilne reperfuzije. Prosječan zbroj po Wagneru (58)
bio je 4, što znači da je dio stopala ili potkoljenice bio
gangrenozan i trebalo ga je kirurški ukloniti. Spašen je
31 ekstremitet tih pacijenata (78%). Prosječna cijena
hiperbaričnog liječenja bila je 15.900 američkih dolara po pacijentu s prosječno 33 tretmana. Kasnije je 25
spašenih pacijenata praćeno tijekom razdoblja od 1 do
6 godina kako bi se utvrdilo dugoročni ishod. Dvadeset troje (92%) je ostalo funkcionalno s dobrom ablacijom. Samo je u dvojice (8%) kasnije urađena potkoljenična amputacija.
Stoga je od velikog značenja pacijentu ponuditi sve moguće načine liječenja radi suzbijanja infekcije i očuvanja ekstremiteta. Troškovi medicinskog zbrinjavanja
u takvim se slučajevima mogu kasnije jako povećati
zbog komplikacija. Mjesta amputacija koja ne zarašćuju i potreba za naknadnim revizijama ili amputa82
acta m e d i ca c r oat i ca
cijama na suprotnj strani rizik su višestrukih i produženih bolničkih liječenja (53,54). U SAD 50-70% svih
netraumatskih amputacija čine komplikacije šećerne bolesti s astronomskim gospodarskim posljedicama (59). Liječenje hiperbaričnim kisikom je po cijeni
učinkovit dodatak u liječenju problematičnih rana. Zahvaljujući tom dodatku smanjuje se broj “velikih” amputacija, kasnijih komplikacija i trajanje bolničkog liječenja (43,44,53).
Zaključak
U svijetu je HBOT prihvaćena kao metoda izbora za liječenje nekih bolesti, a za mnoge druge ona je značajan pomoćni lijek. U Hrvatskoj se HBO sustavno primjenjuje već 30 godina.
Treba još jednom naglasiti multidisciplinarnost pristupu u liječenju bolesnika s akutnim traumatskim ishemijama i ranama koje teško i sporo cijele, jer samo takav pristup daje rezultate kojima su zadovoljni i liječnici, a naročito pacijenti.
Potrebno je nastaviti s daljnjim radom u promociji i
edukaciji o HBOT te omogućiti korištenje HBOT svima onima kojima je potrebna.
Lite ratu ra
1.Anonimno. Hyperbaric oxygen therapy: A committee report. Maryland: Undersea and Hyperbaric Medical Society,
2003.
2.Kindwall EP. Hyperbaric medicine practice. Flagstaff: Best
Publishing, 1999.
3.Behnke AR. A Brief Hystory of Hyperbaric Medicine. U:
Davis JC, Thomas TK, ur. Hyperbaric Oxygen Therapy.
Bethesda(MD): UMS Inc, 1977, 3-10.
4. Gošović S. Hiperbarična medicina. U: Medicinska enciklopedija - dopunski svezak. Zagreb: JLZ, 1974, 222-7.
5.Kovačević H, Gošović S, Denoble P, Živković M, Andrić D.
Iskustva u liječenju 154 slučaja dekompresione bolesti nastale u standardnom ronjenju zrakom od 1967. do 1988. godine. U: Agolli B, ur. Zbornik Pomorska medicina V. Beograd:
Mornarički glasnik, 1990, 269-77.
6. Jain KK. Textbook of hyperbaric medicine. Third edition.Toronto: Hogrefe and Huber, 1999.
7.Petri NM, Kovačević H, Andrić D. Hyperbaric medicine in
Croatia – A review and perspectives. Medicina 1993;29:338.
8.Sparcia A. Raccomandazioni per l’impiego dell’ossigenoterapia iperbarica. Societa Italiana di Anestesia Analgesia
Rianimazione e Terapia Intensiva - Grupo di studio per la
Terapia Iperbarica, 1994.
9. Wattel F. Recommendations of the jury. Lille consensus conference on hyperbaric medicine. Pressure 1995;4:1-6.
10.Kovačević H. Klinička primjena hiperbaričnog kisika. U:
Agolli B, ur. Pomorska medicina V. Beograd: Mornarički glasnik, 1990, 375-87.
M. Franolić. Primjena hiperbarične oksigenoterapije u liječenju kroničnih rana Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 75-84
11. Davis JC, Thomas TK, ur. Hyperbaric Oxygen Therapy. Bethesda: UMS, 1977.
12. Davis JC, Hunt TK, ur. Problem wounds. New York: Elsevier,
1988.
13.Nylander G, Lewis D, Nordstrom H, Larson J. Reduction of
postischemic edema with hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg 1985; 76:596-603.
14. Skyhar MJ, Hargens AR, Strauss MB, Gershuni DH, Hart GB,
Akeson WH. Hyperbaric oxygen reduces edema and necrosis of skeletal muscle in compartment syndromes associated with hemorrhygic hypotension. J Bone Jt Surg 1986;
68A:1218-24.
15.Sheffield PJ. Tissue oxygen measurements with respect to
soft tissue wound healing with normobaric and hyperbaric oxygen. HBO Rev 1985; 6:18-46.
16. Ferrari R, Ceconi C, Curello S i sur. Oxygen-mediated damage during ischemia and reperfusion: role of the cellular defense against oxygen. J Mol Cell Cardiol 1985; 17:937-45.
17.Kloner RA. Does reperfusion injury exist in humans? J Am
Coll Cardiol 1993; 21:537-45.
18.Maudsley RH, Hopkinson WL, Williams KG. Vascular injury treated with high pressure oxygen in a mobile chamber.
J Bone Joint Surg 1963; 45(B):346-50.
19. Schramek A, Hashmonai M. Vascular injuries in the extremities in battle casualties. Br J Surg 1977; 64:644-8.
20.Slack WK, Thomas DA, DeJode LRJ. Hyperbaric oxygen in
the treatment of trauma, ischemia disease of limbs, and varicose ulceration. U: Brown IW, Cox BG, ur. Proceedings of
the third international conference on hyperbaric medicine.
Washington, DC: National Academy of Sciences, National
Research Council, 1966, 621-4.
21.Strauss MB, Hart GB. Hyperbaric oxygen and the skeletalmuscle compartment syndrome. Contemp Orthop 1989;
18:167-74.
22. Bonachour G, Cronier P, Guello JP, Toulemonde JL, Talha A,
Alquier PH. Results of randomized prospective clinical trial of hyperbaric oxygen therapy (HBO) versus placebo in
crush injuries: HBO improves wound healing and reduces
the need for surgery. European Undersea Biomedical Society (Proceedings), 1994,172.
23.Radonic V, Baric D, Petricevic A, Andric D, Radonic S. Military injuries to the popliteal vessels in Croatia. J Cardiovasc
Surg 1994; 35:27-32.
24.Shupak A, Gozal D, Ariel A, Melamed Y, Katz A. Hyperbaric
oxygenation in acute peripheral posttraumatic ischemia. J
Hyperbaric Med 1987; 2:7-14.
25. Sheffield PJ, Workman WT. Noninvasive tissue oxygen measurements in patients administered normobaric and hyperbaric oxygen by mask. HBO Rev 1985; 6:47-62.
26. Hunt TK, Pai MP. The effect of varying ambient oxygen tensions on wound metabolism and collagen synthesis. Surg
Gynecol Obstet 1972; 135:561-7.
27.Silver JA. Cellular microenvironment in healing and nonhealing wounds. U: Hunt TK, Heppenstall RB, Pine E, Rovee
D, ur. Soft and hard tissue repair. New York: Praeger, 1984;5066.
28. La Van FB, Hunt TK. Oxygen and wound healing. Clin Plast
Surg 1990; 17:463-72.
29. Robson MC, Stenberg BD, Heggers JP. Wound healing altrations caused by infection: Clin Plast Surg 1990;17:485-92.
30. Hunt TK. The physiology of wound healing. Ann Emerg Med
1988; 17:1265-73.
31. Rabkin J, Hunt TK. Infection and oxygen. U: Davis JC, Hunt
TK, ur. Problem wounds: The role of oxygen. New York: Elsevier, 1988,1-16.
32. Beaman L, Beaman BL. The role of oxygen and its derivatives in microbial pathogenesis and host defense. Annu Rev
Microbiol 1984;38:27-48.
33.Chang M, Mathes SJ. Comparison of the effect of bacterial inoculation in musculocutaneous and random-pattern
flaps. Plast Reconstr Surg 1982; 70:1-10.
34. Gottrup F, Firmin R, Hunt TK, Mathes SJ. The dynamic properties of tissue oxygen in healing flaps. Surgery 1984; 95:52736.
35. Johnson K, Hunt TK, Mathes SJ. Effect of environmental oxygen on bacterial-induced tissue necrosis in flaps. Surg Forum 1984; 35:589-91.
36.Knighton DR, Fiegel VD. Oxygen as an antibiotic: The effect of inspired oxygen on infection. Arch Surg 1990;125:97100.
37.Diabetes 1993 Vital Statistics. American Diabetes Association, Inc., 1993.
38.Wyss CR, Robertson C, Love SJ, Harrington RM. Relationship between transcutaneous oxygen tension, ankle blood
pressure, and clinical outcome of vascular surgery in diabetic and non-diabetic patients. Surgery 1987;101:56-62.
39. Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Gibbons GW, Krachmer AW. Assessment and management of foot disease in patients. N Engl J Med 1994; 331:854-60.
40.McNeely MJ, Boyko EJ, Ahroni JH i sur. The independent
contributions of diabetic neuropathy and vasculopathy
in foot ulcerations. How great are the risks? Diabetes Care
1995;18:216-19.
41. Davis JC. The use of adjuvant hyperbaric oxygen in the treatment of the diabetc foot. Clin Podiatr Med Surg 1987;4:42937.
42.Calhoun JH, Cantrell J, Coobs J i sur. Treatment of diabetic foot infections: Wagner classification, therapy, adn outcome. Foot Ankle 1988;9:101-6.
43. Cianci P, Petrone G, Drager S, Leuders H, Lee H, Shapiro R.
Salvage of the problem wound and potential amputation
with wound care and adjunctive hyperbaric oxygen therapy: An economic analysis. J Hyperbaric Med 1988;3:12741.
44.Baroni G, Porro T, Faglia E i sur. Hyperbaric oxygen in diabetic gangrene treatment. Diabetes Care 1987;10:81-6.
45. Oriani G, Meazza D, Favales F i sur. Hyperbaric oxygen therapy in diabetic gangrene. J Hyperbaric Med 1990;5:171-5.
46. Oriani G, Falia E i sur. Hyperbaric oxygen in the treatment of
diabetic gangrene. Undersea Hyperbaric Med 1995; 22(suppl):11.
47.Leslie C, Sapico FL. Ginunas VJ i sur. Randomized controlled trial of topical and hyperbaric oxygen for treatment of
diabetic foot ulcers. Diabetes Care 1988;11:111-15.
48. Cianci P, Hunt TK. Adjunctive hyperbaric oxygen therapy in
treatment of diabetic foot wounds. U: Levin ME, O’Neal L,
Bowker JH, ur. The diabetic foot. St. Louis, MO: Mosby Year
Book, 1993,305-20.
49.Hammarlund C, Sundberg T. Hyperbaric oxygen reduced
size of chronic leg ulcers: a randomized double blind study.
Plast Reconstr Surg 1994; 93:829-34.
50. Hodgson KJ, Sumner DS. Noninvasive assessment of lower
extremity arterial disease. Annu Vasc Surg 1988;2:174-84.
51.White RA, Klein SR. Amputation level selection by transcutaneous oxygen pressure determination. U: Moore WS,
Malone JM, ur. Lower extremity amputation. Philadelphia,
acta m e d i ca c r oat i ca
83
M. Franolić. Primjena hiperbarične oksigenoterapije u liječenju kroničnih rana Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 75-84
PA: WB Saunders Company. Harcourt, Brace, Jovanovich,
Inc, 1989,44-9.
52. O’Neal LW. Debridement and amputation. U: Levin ME,
O’Neal LW, ur. The diabetic foot. St. Louis, MO: Mosby,
1988,237-48.
53. Cianci PE, Petrone GJ, Shapiro RL, Ross J, Leuders HW. Economic consideration on the impact of adjunctive hyperbaric oxygen in potential amputees. U: Bove AA, Bachrach AJ,
Greenbaum LJ Jr, ur. Underwater and hyperbaric physiology IX. Proceedings of ninth international symposium on
underwater and hyperbaric physiology. Bethesda, MD: Undersea and Hyperbaric Medical Society, 1987,1075-9.
54. Raviola CA, Nichter LS, Baker D, Busuttil RW, Machleder HI,
Moore WS. Cost of treating advanced leg inschemia. Arch
Surg 1988;123:495-6.
55. Mackey WC, McCullough JL, Conlon TP i sur. The costs of surgery for limb-threatening ischemia. Surgery 1986;99:26-35.
56. Cianci P, Petrone G, Drager S, Lueders H, Lee H, Shapiro R.
Salvage of the problem wound and potential amputation
with wound care and adjunctive hyperbaric oxygen therapy: An economic analysis. J Hyperbaric Med 1988; 3:12741.
57.Cianci P, Posin J, Shimshak P i sur. Adjunctive hyperbaric
oxygen in salvage of the diabetic foot. Undersea Baromedical Res, 1991;18(suppl):108. (Paper presented at the UHMS
Anual Scientific Meeting, San Diego, California).
58.Wagner FW Jr. A classification and treatment program for
diabetic, neuropathic, and dysvascular foot problems. AAOS
Instr Course Lect 1979; 27:143-65.
59. Levin ME, O’Neal LW, ur. Preface. The diabetic foot. St. Louis, MO: CV Mosby Co, 1988.
60. Kovačević H, Franolić M. Hiperbarična oksigenacija uspješna
i kod ekstremno negativno selekcioniranih bolesnika. U: Labin, Dani primarne zdravstvene zaštite, Labin, 1999.
SUMMARY
USE OF HYPERBARIC OXYGEN THERAPY IN THE MANAGEMENT OF CHRONIC WOUNDS
Mario Franolić
OXY Polyclinic for Baromedicine, Pula-Zagreb-Dubrovnik, Croatia
Hyperbaric oxygen therapy (HBOT) is 100% oxygen ventilation in hyperbaric chambers at pressures higher than
1 bar. Based on physical laws (Dalton’s and Henry’s), up to a 20-fold normal amount of oxygen is thus dissolved
in the blood, ensuring its transport and rapid correction of hypoxia irrespective of red blood cells. The efficacy and wide applicability of HBOT including chronic wound management rely on manifold favorable effects of
this method. HBOT has beneficial effects on wound healing, modifies wound dynamics, expands collagen networks and increases fibroblast count, reactivates leukocytes, induces neovascularization in compromised circulation, acute traumatic ischemia in particular, etc. Early introduction of HBOT as adjuvant therapy along with
surgical intervention and antibiotic therapy substantially reduces the associated morbidity and mortality rates
as well as overall treatment costs.
key words: hyperbaric oxygen therapy, chronic wound
84
acta m e d i ca c r oat i ca
Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl. 2) 85-96
Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom
Marko Banić, Duško Kardum, Lidija Petričušić, Marija Urek-Crnčević, Sanja Pleško1
i Milan Kujundžić
Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju, Klinička bolnica Dubrava i 1Klinika za infektivne bolesti
»Dr. Fran Mihaljević«, Zagreb, Hrvatska
Klinička prehrana objedinjuje sveukupne spoznaje u vezi s hranidbenim statusom jedinke i hranidbenim potrebama za neometani rast, razvoj, reprodukciju i laktaciju. Za bolesnike s utvrđenim nutricijskim rizikom mora se
razraditi plan optimalne prehrane koji mora uvažavati njihovo stanje i energijske i selektivne nutricijske potrebe. Stručnjaci za kliničku prehranu (educirani liječnici i dijetetičari) odgovorni su za timsku i detaljnu procjenu
nutritivnog rizika i potreba, izradu plana i primjenu odgovarajućih metoda kliničke prehrane te nadzor provedbe planiranih mjera i postupaka u liječenju tih bolesnika. Etiologija dekubitalnih ukusa je multifaktorska, a na
pojavnost, narav i opsežnost utječu fiziološki (dob, kronično bubrežno ili plućno zatajenje), metabolički (dijabetes), nutritivni (pothranjenost), biokemijski i mehanički (nepokretnost) činitelji, uz inkontinenciju i promijenjeno stanje svijesti. Adekvatni nutritivni status i odgovarajuća hidracija osnovni su preduvjeti očuvanja intaktne kože i potkožnog tkiva koji sprječavaju narušavanje njihove strukture i funkcije te nastanak kronične rane i
dekubitusa. U prevenciji i liječenju kronične rane neophodan je uravnoteženi hranidbeni unos koji uključuje sve
osnovne sastojke hrane koji su potrebni za postizanje optimalnog zdravlja i funkcijskog statusa: adekvatan kalorijski unos (30-35 kcal/kg tjelesne težine), unos s visokim udjelom bjelančevina (1,25-1,5 g/kg tjelesne težine), adekvatan unos tekućine (30-35 mL/kg tjelesne težine), unos vitamina C, A i cinka što je važno za imunološki odgovor, tvorbu kolagena i metabolizam bjelančevina; unos arginina što pospješuje cijeljenje rane i imunološku funkciju. Peroralne dijete i enteralni/parenteralni pripravci koji sadrže optimalnu kombinaciju nutrijenata i imunonutrijenata učinkoviti su u prevenciji nastanka i liječenju komplikacije kronične rane i dekubitusa
bolesnika s povišenim nutritivnim rizikom.
ključne riječi: klinička prehrana, nutritivni rizik, nutritivni status, tlačni vrijed (dekubitus), prevencija, liječenje
adresa za dopisivanje:
Prof. dr. sc. Marko Banić, dr. med.
Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju
Klinička bolnica Dubrava
Avenija Gojka Šuška 6
10 000 Zagreb, Hrvatska
el: 098 314 665; E-pošta: [email protected]
Uvod – prehrana u promicanju zdravlja i liječenju bolesti
Znanost o prehrani predstavlja sveukupne spoznaje u
vezi s hranidbenim statusom jedinke i hranidbenim potrebama za neometani rast, razvoj, reprodukciju i laktaciju. Educirani su zdravstveni djelatnici odgovorni za
primjenu načela i spoznaja znanosti o prehrani u promicanju zdravlja te sprječavanju i liječenju bolesti.
Hrana unešena u ljudski organizam ima tri osnovne zadaće: zadovoljiti energetske potrebe organizma,
osigurati građevne sastojke i sudjelovati u regulaciji
metaboličkih procesa. Pritom pojedini sastojci hrane
(bjelančevine, masti, ugljikohidrati, vitamini, minerali i ostali nutrijenti) međudjeluju u metaboličkim procesima, i zavisno o pojedinom procesu imaju vodeću
ili podržavajuću ulogu.
Optimalna prehrana podrazumijeva raznolikost skupina namirnica koja osigurava unos nutrijenata, uključivši ugljikohidrate, masti, bjelančevine, minerale, vitamine, vodu i prehrambena vlakna u optimalnim količinama i odnosima. Optimalne količine znače unos koji
je nešto veći od minimalnih potreba s obzirom na očekivana odstupanja u stanju zdravlja i bolesti, odnosno
acta m e d i ca c r oat i ca
85
M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić i sur. Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 85-96
s ciljem stvaranja optimalnih rezervi. U većini razvijenih zemalja donešeni su prehrambeni standardi i preporuke za većinu skupina namirnica i nutrijenata koji
prvenstveno služe kao smjernice za održavanje i promicanje zdravlja pučanstva (1). Spomenuti standardi
ne iskazuju i ne određuju individualne prehrambene
potrebe niti sadrže terapijske smjernice za određene
bolesti već prema znanstvenim saznanjima predstavljaju referentne vrijednosti za unos osnovnih skupina
namirnica koje odgovaraju prehrambenim potrebama
većine zdravog pučanstva. Starije odraslo doba (dobi
preko 60 godina) obilježeno je postupnim smanjenjem
broja aktivnih stanica uz smanjenje staničnog metabolizma što ima za posljedicu postupno smanjenje radnog kapaciteta organa. Primjerice, do 70. godine života
bubrezi i pluća izgube 10% svoje prethodne težine, jetra
18%, a skeletni mišići do 40% i gubitak mišićne mase se
dobrim dijelom nadomješta masnim tkivom. Pritom je
važno napomenuti da životne navike i prisutnost činitelja rizika za kronične nezarazne bolesti tijekom prethodnog životnog razdoblja imaju bitni utjecaj na genetičko naslijeđe jedinke i očitovanje bolesti u starijoj
životnoj dobi. Stoga, biološka starost jedinke ne mora
zrcaliti njenu kronološku dob, već je odraz i rezultat
međudjelovanja genetičkog naslijeđa i »zalihe« zdravlja i pravilne prehrane iz prethodnih razdoblja.
Starenje sveukupnog svjetskog pučanstva prepoznato
je prije nekoliko desetljeća, a danas je aktualan problem mnogih razvijenih zemalja, osobito europskih.
Projekcije za budućnost govore o dramatičnom porastu udjela starijeg stanovništva, osobito pučanstva starijeg od 85 godina. Starenje stanovništva nije samo problem bogatih i razvijenih zemalja, već očekuje i manje
razvijene zemlje kao posljedica socioekonomskog razvoja. U Hrvatskoj je taj problem još naglašeniji s visokim udjelom starijih osoba od 16,64% u sveukupnom
stanovništvu, što svrstava Hrvatsku u sam vrh zemalja s visokim udjelom stanovništva starijeg od 65 godina. Fizičke promjene koje karakteriziraju starost bitno utječu na prehranu što za posljedicu ima smanjenje apsorpcije i iskorištenosti hranidbenih sastojaka:
manjkavo zubalo i neodgovarajući protetski nadomjestak, sveukupno smanjeno lučenje u probavnom sustavu (uključivši slinu, sluz, želučanu kiselinu i probavne enzime), smanjeni motilitet probavnog sustava. Na
prehranu u starosti utječu i socioekonomsko stanje,
društvena izolacija i kronične bolesti, primjerice, cerebrovaskularna bolest, kronična opstruktivna bolest
pluća, kronično srčano zatajenje, degenerativne bolesti
86
acta m e d i ca c r oat i ca
lokomotornog sustava, dijabetes, demencija, depresija,
smanjen osjećaj žeđi, gladi i okusa te maligne bolesti.
Često su promjene pripisane starosti zapravo rezultat
nedostatne prehrane i stanja malnutricije (pothranjenosti). Prosječna prevalencija proteinsko-energetske
malnutricije u pučanstvu starije i uznapredovale dobi
je oko 5%-10%, a u hospitaliziranih ili smještenih u domove i ustanove kroničnog tipa je između 30% i 50%.
Prekomjerna težina i dislipidemija su zdravstveni problem u preko 40% starijih od 60 godina. Posebni problemi u starijoj životnoj dobi su osteoporoza, anemija
zbog nedostatka željeza i interakcija lijekova i hrane.
S obzirom na produljenje očekivanog životnog vijeka
koje je popraćeno brojnim zdravstvenim problemima
i bolestima, starije osobe uzimaju prosječno 8 do 12
različitih lijekova istodobno. Najčešće je riječ o nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAR), antibioticima, diureticima, antihipertenzivima, digoksinu i glukokortikoidima. Svaki od tih lijekova može utjecati na
nutricijski status zbog interakcije s prehranom, prouzrokujući gubitak apetita, mučninu, promjene u ravnoteži tekućine i elektrolita te promjene u metabolizmu ugljikohidrata i lipida.
Osnovni koncepti u prehrani
Osnovni koncepti u ravnoteži energije i dušika tijekom
zdravlja i bolesti definirani su pojmovima homeostaze, homeoreze, adaptacije i akomodacije. Homeostaza
objedinjuje metaboličke regulacijske mehanizme koji
održavaju organizam u konstantnom stabilnom stanju,
uključivši fiziološke funkcije i zalihe energije i ostalih
nutrijenata. Homeoreza predstavlja regulacijske mehanizme koji omogućuju programiranu promjenu u odnosu na prethodno stabilno stanje, primjerice tijekom
dječjeg rasta i razvoja i u laktaciji. Kod blago narušene
homeostaze ili homeoreze nastupa fenomen adaptacije, ali bez gubitka funkcije, primjerice smanjeni utrošak energije u mirovanju kod smanjenog unosa hrane
ili gladovanja. Kod značajno narušene homeostaze ili
homeoreze nastupa fenomen akomodacije uz promjene u funkciji organizma, primjerice smanjenje ukupne
tjelesne aktivnosti s ciljem održavanja vitalnih funkcija u teškoj izgladnjelosti.
Malnutricija ili pothranjenost je stanje organizma u
kojem je unos energije i drugih nutritivnih čimbenika
manji od njihova utroška te nakon određenog razdoblja
dovodi do odstupanja normalnih vrijednosti ili promjena. Malnutricija može nastati u anatomski i funkcionalno urednome probavnom sustavu kao posljedica
M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić i sur. Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 85-96
gubitka apetita u raznim akutnim i kroničnim bolestima, malignim bolestima, psihijatrijskim poremećajima, uz namjerna dijetna ograničenja te kao nuspojava
pojedinih lijekova. U kliničkoj praksi u uporabi je općenita subjektivna procjena nutritivnog statusa (engl.
Subjective Global Assessment” – SGA) koja omogućuje
integraciju podataka iz povijesti bolesti i kliničkog pregleda, što omogućuje brzu i neposrednu procjenu nutritivnog statusa. Pet obilježja iz povijesti bolesti i četiri
obilježja iz kliničkog pregleda udružuju se sa svrhom
procjene nutiritivnog statusa bolesnika. Na taj način
SGA predstavlja široko dostupnu i jeftinu metodu za
procjenu nutritivnog statusa s dobrom reproducibilnošću. Sukladno parametrima SGA bolesnici se svrstavaju u tri kategorije: dobro uhranjeni (A), umjereno
pothranjeni ili izloženi riziku od malnutricije (B) i izrazito pothranjeni (C). Gubitak tjelesne mase, slabi prehrambeni unos, gubitak potkožnog tkiva i propadanje
mišića smatraju se najvažnijim čimbenicima pothranjenosti. Bolesnici s malnutricijom i promjenom fizioloških funkcija imaju značajno povišeni rizik za nastanak komplikacija i nepovoljan ishod bolesti. Obrnuto,
prisutnost bolesti je rizik za razvoj malnutricije zbog
povećanog katabolizma i često smanjenog unosa hrane. Stoga bi svi bolesnici pri prijmu u bolnicu trebali
biti podvrgnuti osnovnoj i brzoj procjeni nutricijskog
statusa u tjednim intervalima. Za bolesnike s utvrđenim nutricijskim rizikom mora se razraditi plan prehrane koji mora uvažavati njihovo stanje i energijske i
selektivne nutricijske potrebe. Kod bolesnika s posebnim metaboličkim i funkcijskim potrebama i kliničkim
okolnostima, za koje nije moguće osigurati adekvatnu
prehranu u okviru standarne skrbi, eksperti za kliničku
prehranu (educirani liječnici i dijetetičari) odgovorni
su za timsku i detaljnu procjenu nutritivnog rizika i potreba, izradu plana i primjenu odgovarajućih metoda
kliničke prehrane te nadzor provedbe planiranih mjera
i postupaka u njihovu liječenju. Važno je napomenuti
da izgladnjelost (starvacija) bitno utječe na strukturu i
funkciju organa i organskih sustava te se obično bilježe promjene u mentalnoj, respiratornoj, kardiovaskularnoj, renalnoj, gastrointestinalnoj funkciji, uključivši manjkavu termoregulaciju i imunološku funkciju te
usporeno ili onemogućeno cijeljenje rana i drugih tkivnih ozljeda. U svakodnevnoj kliničkoj praksi svjedoci
smo nedostatne organizacije i provedbe plana kliničke prehrane u značajnog broja liječenih bolesnika i u
mnogim našim zdravstvenim ustanovama.
Učinci kliničke prehrane zasnovani na dokazima provjerbene medicine
Smjernice za primjenu enteralne prehrane zasnovane
na dokazima provjerbene medicine (Evidence Based
Medicine – EBM) rezultat su napora Europskog društva za kliničku prehranu i metabolizam (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism – ESPEN)
s ciljem definiranja primjene enteralne prehrane i sa
svrhom reproducibilne procjene učinka i rizika. Neophodno je procijeniti učinak enteralne prehrane u različitim bolestima i stanjima, ovisno o nutritivnom statusu bolesnika i vrsti enteralnog pripravka i specifičnoj
nadoknadi. Tijekom prethodnih nekoliko godina publicirano je preko 90 Cochrane sistematskih istraživanja/pregleda u vezi s primjenom enteralne prehrane.
Relevantna pitanja i točke u vezi s načinom nutritivne
podrške i učinkovitosti nužno je procijeniti posebno za
pojedino kliničko stanje i bolest. Općenito, relevantna
pitanja i točke uključuju:
• Kako dijagnosticirati klinički značajnu pothranjenost?
• Unaprjeđuje li nutritivna podrška nutritivni status u pojedinom specifičnom stanju?
utječe li nutritivna podrška na prognozu u pojedinoj
specifičnoj situaciji?
• Je li kratko razdoblje gladovanja (starvacije) (<7 dana)
značajno za ishod?
• Koja je metoda najbolji izbor oblika hranjenja u datoj situaciji?
• Koja je enteralna ili parenteralna formula/pripravak
(količina i sastav) najbolji izbor u pojedinom kliničkom stanju?
• Ima li prehrana dobar učinak ili se alternativno može
očekivati pogoršanje postojećeg patološkog procesa?
Dokazi o povoljnim učincima primjene peroralnih pripravaka i obogaćene prehrane objavljeni su u randomiziranim kliničkim istraživanjima i sistematskim literaturnim pregledima i ukazuju na manji mortalitet
(26% vs. 17%), manji broj komplikacija (27% vs. 12%),
kraće prosječno vrijeme bolničkog liječenja (28 vs. 19
dana) (4). U skupinama bolesnika bez prethodne značajne pothranjenosti (Body Mass Index – BMI >20kg/
m2 ) nije bilo razlike u mortalitetu (20% vs. 19%), ali uz
značajno manji broj komplikacija (27% vs. 12%) i kraće liječenje (16 vs. 12 dana) (4). Sistematski literaturni
pregledi i randomizirana klinička istraživanja u vezi s
enteralnom prehranom putem sonde ukazuju na manji mortalitet (23% vs. 11%), manji broj komplikacija
acta m e d i ca c r oat i ca
87
M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić i sur. Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 85-96
(48% vs. 33%) i manji broj infekcija (46% vs. 23%) (5).
U navedenim randomiziranim kliničkim istraživanjima zabilježena je pozitivna korelacija povoljnog ishoda bolesnika i odgovarajućeg nutritivnog unosa dobivanja na tjelesnoj težini (5,6).
Organizacijski i etički aspekti kliničke prehrane
Ključni elementi koji zajedno pridonose učinkovitoj
organizaciji nutritivne skrbi su:
• Primjena osnovnih postupaka nutritivne skrbi
• Uočavanje i određivanje bolesnikove nutritivne potrebe
• Individualna nutritivna skrb za pojedinog bolesnika, kada je potrebna
• Bolnička prehrana koja pokriva nutritivne potrebe
većine hospitaliziranih bolesnika
• Osigurati odgovarajući izbor dobrih namirnica i proizvoda
• Timski rad profesionalnih zdravstvenih djelatnika
različitih profila
• Komunikacija i dokumentacija
• Organizacija i logistika
• Financijski menedžment
• Edukacija i osposobljavanje zdravstvenih djelatnika u različitim metodama nutritivne skrbi.
Postoje osnovni zahtjevi u nutritivnom probiru i procjeni nutritivnog statusa bolesnika:
• Rezultati nutritivnog probira i procjene nutritivnog
statusa moraju biti jasno zabilježeni u bolesnikovoj
dokumentaciji
• Kod postojećeg ili mogućeg nutritivnog rizika neophodno je donijeti nutritivni plan, uključivši naputke,
postupke i individualne odgovornosti zdravstvenih
djelatnika, primjerice provedbu sveukupne procjene nutritivnog statusa od dijetetičara
• Nadzor nad nutritivnim statusom treba opetovano
ponavljati u razmacima od 1 do 2 tjedna sa svrhom
bilježenja učinka nutritivnih postupaka i sprječavanja pogoršanja bolesnikova stanja
• Osigurati bolesniku i/ili članovima obitelji pravodobnu informaciju
• Podaci o nutritivnom statusu trebaju biti integralni
dio bolesnikove dokumentacije tijekom otpusta iz
bolnice uz naznaku za eventualnu potrebu ponovnom procjene.
Osnovna je postavka kliničke prehrane također zasnovana na timskom radu, u okviru koncepta kliničkog
tima za nutritivnu podršku (Nutritional Support Team –
NST). Međutim, klinička praksa u mnogim europskim
88
acta m e d i ca c r oat i ca
bolnicama nije adekvatna ključnim ulogama zdravstvenih profesionalaca, sukladno NST konceptu:
• Liječnik/kirurg: dijagnoza i klinički postupak i liječenje koje uključuje odgovornost za integriranu adekvatnu nutritivnu podršku
• Medicinska sestra/tehničar: skrb za bolesnika u vezi
s primjenom nutritivne podrške
• Dijetetičar: procjena nutritivnih potreba i identifikacija odgovarajućih nutritivnih opcija
• Ljekarnik: nabavka i skladištenje odgovarajućeg nutritivne formule (pripravka), informacije o pravilnoj
primjene, uključivši istodobnu primjenu lijekova i
moguće interakcije.
Protokoli osposobljavanja zdravstvenih djelatnika u vezi
s enteralnom prehranom putem sonde uključuju:
• Uporabu opreme, uključivši i pumpe za hranjenje
putem sonde i neškodljivu provedbu procesa hranjenja uporabom enteralne sonde
• Sigurno korištenje opreme
• Kako osigurati zalihe potrebnih nutritivnih formula
i kako ih sigurno primijeniti
• Kako prepoznati i postupiti u slučajevima komplikacija tijekom enteralnog hranjenja putem sonde
• Koga kontaktirati u slučaju nastanka problema tijekom postupka
• Poznavanje osnovne njege bolesnika, primjerice postupak njege bolesnika s gastrostomom
• Poznavanje detaljnih uputa u vezi s organizacijom nastavka nutritivnog programa u bolesnikovu domu.
Nutritivna skrb je temeljna sastavnica kliničkog liječenja. Postizanje optimalne kvalitete života je osnovni cilj nutritivne skrbi koji može biti ostvaren isključivo slijedeći smjernice najbolje prakse koja uključuje
integrirani i timski (multiprofesionalni) pristup u bolničkoj i izvanbolničkoj bolesničkoj skrbi. Europski zakoni i etičke smjernice nisu u svim zemljama potpuno identični ali zasnovani su na tradiciji grčko-rimskih
ideja i socijalnim idejama i događajima koji su obilježili
dvadeseto stoljeće. Zakoni prepoznaju pravo bolesnika na uzimanje hrane i tekućine na usta kao osnovnu
skrb, a metode enteralne prehrane putem sonde kao
metodu liječenja (7). Etički principi obvezuju liječnike
na djelovanje u najboljem interesu bolesniku, uvažavajući pravo kompetentnog bolesnika na autonomiju
i donošenje odluka.
Biokemijsko-laboratorijska procjena uhranjenosti
Ciljana upotreba laboratorijskih testova pomaže u
određivanju stupnja (i vrste) pothranjenosti, ali treba
M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić i sur. Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 85-96
ih interpretirati u kontekstu kliničkog stanja bolesnika i pratećih bolesti (8). Primjerice, s obzirom na svoje
relativno kratko vrijeme života, koncentracija ukupnih
bjelančevina plazme te osobito albumina i transferina
ukazuje na tjelesnu staničnu masu, ali nije specifična
mjera pothranjenosti, jer se njihove koncentracije mijenjaju u različitim stanjima (ciroza jetre) (9). Također,
nemasna se tjelesna masa indirektno može procijeniti
i na temelju vrijednosti kreatinina u mokraći. Naime,
svaki gram kreatinina, metaboličkog produkta kreatina iz prugastih mišića, koji se u 24 sata izluči bubrezima predstavlja 18,5 g postojećeg skeletnog mišićja
(10). Uz kreatinin se vežu dva omjera. Kreatininski koeficijent je količina kreatinina izlučenog za svaki kilogram idealne tjelesne težine: normalno bi trebao biti
oko 23 mg/kg u muškaraca te 18 mg/kg u žena. Indeks
kreatinin-visina je omjer izlučenog kreatinina u 24-satnoj mokraći i vrijednosti procijenjene kreatininskim
koeficijentom za idealnu tjelesnu težinu. Ti se indeksi mogu izračunati/iščitati koristeći vrijednosti idealne tjelesne težine i količine izlučenog urina u odnosnu
na tjelesnu težinu. Povećani dušik (ureja) u 24-satnoj
mokraći (negativna ravnoteža dušika) ukazuje na katabolizam tjelesnih bjelančevina (11). U teškoj pothranjenosti često postoje limfopenija i trombocitopenija
te slab (negativan) odgovor stanične imunosti u kožnim testovima (što se obično popravlja uz odgovarajuću prehranu). Za razliku od antropometrijskih, biokemijski parametri, dakle, ukazuju na funkcionalno
stanje organizma.
Oko 40-50% hospitaliziranih internističkih i kirurških
bolesnika razvije ili u njih postoji rizik od razvoja pothranjenosti, dok ih je oko 5-10% teško pothranjeno.
Radi toga je važno bolesnicima koji ne mogu jesti ili
im je hranjenje otežano, hranjive tvari dostaviti enteralnim ili parenteralnim putom (12-14).
Enteralna prehrana u prevenciji i liječenju dekubitalnih ulkusa
Najučestaliji oblici kronične rane uključuju ishemične
i hipostatske (venske i arterijske) ulkuse, neuropatske
ulkuse i dekubitalne ulkuse. Dekubitalni je ulkus prema
European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) definiran kao ograničeno područje oštećenja kože, potkožja i podležećeg tkiva, prouzročeno pritiskom, posmikom ili trenjem i kombinacijom navedenih uzročnih činitelja (15). Rezultat toga je gubitak strukture i
raspad mekog tkiva, oštećenog pritiskom između koštane izbočine i vanjske površine. Dekubitalni ulkusi
obično nastaju na površini donje polovine tijela: dvije
trećine obično na na plaštu kože područja zdjelice i
jedna trećina na koži donjih udova i sve učestalije se
bilježe u području peta stopala. Bolesnici starije dobne skupine su osobito skloni nastanku dekubitalnih ulkusa, posebice stariji od 70 godina, napose u bolesnika operiranih zbog frakture kuka. Bolesnici sa spinalnom ozljedom tvore drugu definiranu skupinu bolesnika u kojih prevalencija dekubitusa iznosi 20%-30%,
tijekom prvih pet godina nakon nastanka spinalne ozljede (15). Dekubitusi najučestalije nastaju u bolnički
liječenih bolesnika s prosječnom prevalencijom od 3%
do 14%, ali u starijih bolesnika s ortopedskim probleimima bilježimo prevalenciju do 70% (16). Prosječna
incidencija dekubitusa u hospitaliziranih bolesnika je
1%-5%, ali u nepokretnih bolesnika koji leže u krevetu ili sjede u bolesničkim kolicima više od tjedan dana
incidencija raste do 8% (16). U ustanovama kroničnog
tipa, uključivši i ustanove za produženo liječenje, incidencija dekubitusa u bolesnika je 1,5% do 25% (16).
Stastistički, jedna petina sveukupnog broja dekubitusa nastaje u bolesnikovu domu, a druga petina u domovima za stare i nemoćne (16). Valja istakanuti da se
prosječna prevalencija dekubitusa u domovima za njegu i bolnicama bitno ne razlikuje. Nastanak dekubitusa u starijih bolesnika udružen je s peterostrukim porastom mortaliteta i hospitalni mortalitet u bolesnika
s dekubitusima iznosi 25%-33% (15). U UK se troškovi udruženi s dekubitalnim ulkusima prema National
Health Service (NHS) procjenjuju u rasponu od nekoliko stotina milijuna funti do dvije milijarde funti godišnje. U SAD, prema National Pressure Ulcer Advisory
Panel (NPUAP) ima oko milijun ljudi s dekubitalnim
ulkusima. U SAD se incidencija dekubitusa procjenjuje na 15%-25% u ustanovama kroničnog tipa i produženog liječenja, 7%-12% u domovima za njegu te 5%11% u akutnim bolnicama. Ukupni godišnji troškovi
za liječenje dekubitalnih ulkusa se u SAD procjenjuju
na 5-8,5 milijardi dolara.
Rizik i prevencija nastanka dekubitalnih ulkusa
Etiologija dekubitalnih ukusa je multifaktorska, a na
pojavnost, narav i opsežnost utječu fiziološki (dob, kronično bubrežno ili plućno zatajenje), metabolički (dijabetes), nutritivni (pothranjenost), biokemijski i mehanički činitelji. S druge strane, adekvatni nutritivni
status i odgovarajuća hidracija osnovni su preduvjeti
očuvanja intaktne kože i potkožnog tkiva koji sprječavaju narušavanje njihove strukture i funkcije. Prema
acta m e d i ca c r oat i ca
89
M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić i sur. Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 85-96
EPUAP klasifikaciji razlikujemo IV stupnja: I. stupanj
označava eritem intaktne kože, a IV. je stupanj karakteriziran opsežnom destrukcijom potkožja, mišića i kosti
(17). Četiri osnovna činitelja rizika za nastanak dekubitalnih ulkusa koji također bitno utječu na njihovo liječenje su: pothranjenost, nepokretnost, inkontinencija
i promijenjeno stanje svijesti. Prema preporukama britanskog National Institute of Clinical Excellence (NICE,
2003) osnovne sastavnice procjene rizika za nastanak
dekubitusa u pojedinog bolesnika uključuju:
• Dob
• Pokretnost/nepokretnost
• Opću i fizičku aktivnost
• Stupanj svijesti
• Kontinenciju/inkontinenciju
• Status kože
• Težinu bolesti (18).
Prevencija i liječenje dekubitusa uključuje smanjenje pritiska (jastučići i dinamički madraci), suzbijanje
vlaženja (inkontinencija, znojenje, sekrecija iz rane),
redovitu kiruršku obradu rane (debridman devitaliziranog tkiva) i nutritivnu skrb. Starija dob je rizik za
stanje pothranjenosti koje predstavlja važan činitelj
u usporenom ili onemogućenom cijeljenju kronične
rane (19). Brojni su razlozi nedovoljne prehrane koji
uključuju siromaštvo, gubitak apetita, socijalnu izolaciju, depresiju, demenciju, ograničenje općih funkcija, narušeno oralno zdravlje, akutne i kronične bolesti te interakcije hrane i lijekova. Adekvatna prehrana
može spriječiti nastanak kronične rane i pospješiti liječenje postojeće kronične rane.
Ulogu nutritivne skrbi u prevenciji i liječenju dekubitusa opisuje nekoliko odrednica:
• Nutritivna skrb ima odlučujuću ulogu u prevenciji i
liječenju dekubitusa.
• Bolesnicima s visokim rizikom i/ili nastalim dekubitusom dijetetičar mora neophodno odrediti nutritivni status.
• U određenog broja bolesnika neophodno je uspostaviti adekvatnu kliničku prehranu u obliku obogaćene hrane, peroralnih formula (pripravaka) i/ili
selektivnu nadoknadu nutrijenata, a u nekih bolesnika je neophodno postaviti nazogastričnu, jejunalnu sondu ili perkutanu endoskopsku gastrostomu (PEG) sa svrhom osiguranja adekvatne količine
i sastava hrane.
• Osim osiguranja adekvatnog proteinsko-kalorijskog
unosa neophodno je razmotriti potrebu selektivne nadoknade vitamina i ostalih (mikro)nutrijenata.
• Preduvjet učinka nutritivne skrbi je unos dovoljne količine vode sa svrhom adekvatne hidracije boles-nika.
90
acta m e d i ca c r oat i ca
Osnovne smjernice za nutritivnu skrb u prevenciji i liječenju dekubitalnih ulkusa
Dekubitalni ulkusi predstavljaju učestali problem u
prevenciji i liječenju kronične rane u starijih osoba. Rizični činitelji vezani uz prehranu i pothranjenost uključuju nedostatni proteinsko-energijski unos, gubitak
težine i dehidraciju, dijabetes te inkontinenciju stolice i mokraće. Klinički i laboratorijski pokazatelji rizika
uključuju pridružene bolesti, nisku vrijednost mjerenja kožnog nabora tricepsa, anemiju, povišeni broj leukocita u krvi, niski serumski albumin i niski kolesterol u krvi. Gubitak 5% tjelesne težine u razdoblju od 30
dana ili gubitak 10% tjelesne težine tijekom šest mjeseci dokazani je čimbenik rizika za nastanak dekubitusa i usporeno cijeljenje kronične rane (20). Osnovni
preduvjet za adekvatnu prevenciju i liječenje kronične rane predstavlja inicijalna i opetovana periodična
procjena nutritivnog rizika i statusa bolesnika. Stoga
brojne ljestvice i bodovni sustavi koji se rabe u procjeni rizika i cijeljenja kronične rane uključuju i procjenu
nutritivnog rizika i statusa bolesnika (primjerice Braden Score Scale). Prema smjernicama ESPEN-a, u odgovarajućoj nutritivnoj skrbi tih bolesnika odlučujuću
ulogu ima dijetetičar koji ima zadatak inicijalne i opetovane procjene nutritivnog statusa bolesnika te procjene nutritivnih potreba i identifikacije odgovarajućih
nutritivnih opcija (14). Liječnik snosi odgovornost za
dijagnozu, klinički postupak i liječenje koje uključuje
integriranu adekvatnu nutritivnu podršku (14). U središtu su pozornosti nutrivne skrbi kronične rane bjelančevine, arginin, vitamin A i C te cink (21). Skupina
nutrijenata (arginin, dijetni nukleotidi, omega-3 masne kiseline) koje nazivamo imunonutrijentima ima
svojstvo pojačavanja imunološkog odgovora potičući broj i funkciju određenih tipova imunoloških stanica (21). U prevenciji i liječenju kronične rane neophodan je uravnoteženi hranidbeni unos koji uključuje sve
osnovne sastojke hrane koji su potrebni za postizanje
optimalnog zdravlja i funkcijskog statusa:
• adekvatan kalorijski unos: 30-35 kcal/kg tjelesne težine
• unos s visokim udjelom bjlančevina: 1.25-1,5 g/kg
tjelesne težine
• adekvatan unos tekućine: 30-35 mL/kg tjelesne težine
• unos vitamina C, A i cinka: edekvatni unos je važan
za imunološku funkciju, tvorbu kolagena i metabolizam bjelančevina
M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić i sur. Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 85-96
• unos arginina: dodatni unos arginina pospješuje cijeljenje rane i imunološku funkciju
• arginin, omega-3 masne kiseline i dijetni nukleotidi: peroralne i enteralne formule (pripravci) koji sadrže kombinaciju tih imunonutrijenata snizuju broj
infekcija i komplikacije rane u kirurških bolesnika
(22,23).
U cijeljenju kronične rane međudjeluju složeni metabolički procesi koji u svakom koraku ovise o adekvatnom nutritivnom statusu i skrbi (22). Osim dokazanih
učinaka prije spomenutih (imuno)nutrijenata rezultati kliničkih ispitivanja podržavaju ulogu željeza, selena, različitih peptida, masnih kiselina srednje razgranatih lanaca kao važnih nutrijenata u cijeljenju kronične rane (21).
Indikatori pothranjenosti
Točna definicija pothranjenosti nije konzistentna i nedostatak jednoznačnog i posve točnog indikatora jedan je od razloga raznolikosti kriterija i rezultata kliničkih ispitivanja u vezi s povezanošću pothranjenosti i rizika za nastanak dekubitusa. Općenito, povećani rizik za dekubitus karakterizira sniženi indeks tjelesne mase (BMI – Body Mass Index), niska tjelesna težina, ograničena funkcija samostalnog uzimanja hrane, smanjen unos hrane, smanjeni udio bjelančevina u
hrani, niska serumska koncentracija serumskog albumina, i snižen ukupni broj limfocita u perifernoj krvi
(TLC – Total Lymphocyte Count) (24). Međutim, vrijednost serumskog albumina bit će značajno snižena
u svakom upalnom procesu, jer je albumin negativni
protein akutne faze. Na taj način hipoalbuminemija
točnije korelira s težinom bolesti nego s pothranjenošću i serumski albumin ne može biti isključivi indikator pothranjenosti već indirektno ukazuje na skupinu
bolesnika izrazito visokog rizika koji mogu očekivati
najviše dobrobiti od adekvatne nutritivne skrbi (25).
Lyder i sur. su u retrospektivnom istraživanju na 1803
bolesnika s rizikom za dekubituse zabilježili nižu incidenciju dekubitusa u bolesnika u kojih je u prvih 48
sati hospitalizacije učinjena nutritivna procjena i konzultacija, iako razlika nije bila stastistički značajna (24).
Rezultati spomenutog istraživanja također naglašavaju
važnost nutricijske procjene i pobuđivanja pozornosti
zdravstvenih djelatnika na rizik za nastanak dekubitusa
(24). Budući da je riječ o retrospektivnom istraživanju,
ne začuđuje podatak da je u 76,2% bolesnika utvrđena
pothranjenost (albumin < 3,5 g/L, IBW<80%, TLC<1,8
x 109/L), a za tek 34,3% je zatražena nutricionistička
konzultacija (24).
Nutrijenti i cijeljenje rane
Preporuke za kalorijski unos za prevenciju dekubitusa
u bolesnika visokog rizika i liječenje postojećih dekubitusa označavaju vrijednost od 30-35 kcal/kg tjelesne
težine (26). Međutim, navedeni raspon vrijednosti nije
validiran u svim skupinama bolesnika. U prilog navedenom govore rezultati istraživanja u jednom domu za
njegu, gdje je zabilježeno pospješeno cijeljenje dekubitusa kod kalorijskog unosa od 40 kcal/kg s proteinskim udjelom od 24% (27). S druge strane, u bolesnika
s dekubitusima i dnevnim kalorijskim unosom od 32
kcal/kg i 1,4 g/kg bjelančevina zabilježene su niže vrijednosti biokemijskih pokazatelja (albumin i hemoglobin) u odnosu na skupinu bolesnika bez dekubitusa s
kalorijskim unosom od 26 kcal/kg i 0,9 g/kg bjelančevina (27). Međutim, čini se da bolesnici s teškom pothranjenošću i gubitkom tjelesne težine (<70% IBW) imaju najveće kalorijske potrebe, iako one uvelike ovise o
težini i opsežnosti kronične rane, stadiju u cijeljenju
rane i pridruženim bolestima (28). U skupini bolesnika sa spinalnom ozljedom bolesnici s kvadriplegijom
i dekubitusom imaju kalorijske potrebe koje su slične
potrebama osobama bez kvadriplegije. Prisutnost dekubitusa u bolesnika s paraplegijom značajno povisuje
metabolizam u mirovanju u odnosu na paraplegične
bolesnike bez dekubitusa. Važno je naglasiti da u osoba starije i uznapredovale dobi, unatoč učestaloj pothranjenosti i povećanim kalorijskim potrebama hranidbeni unos, uključivši i tekućinu, može biti ograničen sniženom kardiovaskularnom pričuvom i intolerancijom većih volumena tekućine koja obično prati
visoki kalorijski unos.
Preporuke za unos bjelančevina u bolesnika s visokim
rizikom za dekubituse i nastalim dekubitusom označavaju vrijednost od 1,25-1,50 g/kg tjelesne težine (USA
Agency for Healthcare Research and Policy). Veliki broj
publiciranih istraživanja navodi mnogo veći raspon
unosa bjelančevina, od 1,0-2,0 g/kg, koji je dijelom zasnovan na udjelu od 20%-24% kalorijskog udjela u bjelančevinama sa svrhom cijeljenja kronične rane (29).
Određivanje unosa bjelančevina uvelike ovisi i kliničkoj prosudbi potreba u odnosu na stadij rane i nutritivni status bolesnika. Nedostatak bjelančevina bitno
usporuje sve aspekte cijeljenja rane i znatno oslabljuje imuonološki odgovor. Preporučeni prosječni dnevni unos bjelančevina od 0,8 g/kg nije dovoljan za većinu zdrave populacije u dobi iznad 70 godina i neki
istraživači smatraju da je unos 1,0 g/kg odgovarajući
acta m e d i ca c r oat i ca
91
M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić i sur. Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 85-96
za zdrave žene i muškarce starije dobi (29). Secernirajuće rane i fistule mogu pojačati gubitak dušika, ali
ne postoje podaci o količini bjelančevinskog gubitka u
bolesnika s dekubitusima. U cijeljenju kroničnih rana
važno je naglasiti superiornost i dokazanu učinkovitost enteralnih formula s visokim udjelom bjelančevina
(24-25% proteinskog udjela), osobito kada je udružen
s visokim kalorijskim unosom (do 40 kcal/kg) u odnosu na enteralne formule s nižim proteinskim udjelom
(14%-17%). S druge strane, u bolesnika bez teškog kataboličkog stanja ili egzogenog gubitka bjelančevina
primjena više od 1,5-2,0 g/kg bjelančevina može prestavljati prekomjerni unos i opterećenje za organizam.
Prekomojerni unos proteina zbog bubrežnog i jetrenog opterećenja neće biti metaboliziran uz povećanu
sintezu potrebnih bjelančevina i ako se primijeni bez
adekvatnog unosa tekućine može u starijih ljudi prouzročiti gubitak vode i dehidraciju. Stoga unos bjelančevina od 2,0 g/kg predstavlja maksimum u prevenciji i liječenju dekubitusa uz preduvjet pozitivne ravnoteže dušika (29).
U vezi s unosom masnoća važno je naglasiti da manjak
esencijalnih masnih kiselina, ali i prekomjerna nadoknada omega-3 masnih kiselina može usporiti cijeljenje kronične rane. Manjak esencijalnih masnih kiselina se vrlo rijetko bilježi i može nastati u rijetkim slučajevima teških oblika malapsorpcije masti ili totalne
parenteralne prehrane (TPN) uz nedostatni unos lipida. Općenito, masno tkivo ima važnu ulogu u procesu
upale. Omega-6 masne kiseline, primjerice arahidonska kiselina, su prekursori prostaglandina E2 (PGE2) i
leukotriena B4 (LTB4), bioaktivnih susptancija s proupalnim i vazodilatacijskim djelovanjem. Upalni proces
koji je podržan eiokozanoidima neophodan je u cijeljenu kronične rane. Uključivanje, nakupljanje i pobuđivanje fibroblasta je osnovni korak u cijeljenju rane i
tvorbi matriksa ekstracelularnog vezivnog tkiva. Međutim, prekomjerna produkcija prostaglandina i leukotriena može dovesti do kronične upale i inhibicije
kemotaksije i proliferacije fibroblasta što usporuje ili
onemogućuje cijeljenje kronične rane, osobito u bolesnika s dijabetesom. Odgovarajuća nadoknada visokih doza omega-3 masnih kiselina dovodi do pomaka
u metabolizmu omega-6 masnih kiselina uz posljedično smanjenje upale. Lokalna primjena ulja bogatog esencijalnim masnim kiselinama (linilenska kiselina) može imati povoljan učinak u očuvanju integriteta kože i prevenciji nastanka dekubitusa.
Odgovarajući unos tekućine održava dobar kožni turgor
i adekvatni krvotok u području mogućeg nastanka rane
92
acta m e d i ca c r oat i ca
i sprječava narušavanje integriteta tkiva. Za procjenu
hidracijskog statusa korisne su laboratorijske vrijednosti hemoglobina, hematokrita, odnos ureje i kreatinina, koridi, albumin i osmolalnost plazme i urina kao i
vaganje bolesnika i fizikalni pregled (11).
Općenite smjernice potrebe za tekućinom ovisno o
dobi uključuju:
• 18-55 godina: 35 mL/kg tjelesne težine
• 55 godina: ≥ 30 mL/kg ili minimum od 1500 mL
dnevno, ako nije kontraindicirano zbog bubrežne
ili srčane bolesti
• 1 mL/kcal ili prema dobi: 25-55 godina: 35 mL/kg;
55-75 godina: 30 mL/kg; >75 godina: 25 mL/kg
(11).
Potrebe za tekućinom je potrebno uskladiti s eventualnim dodatnim gubicima zbog povišene tjelesne temperature (12,5%-tno povećanje za svaki stupanj povišenja temperature iznad normale) ili nadoknaditi količinu zbog sekrecije iz rane ili fistule (11).
Nadoknada vitamina A je neophodna za normalni proces cijeljenja rane u slučaju manjka vitamina A, terapije glukokortikoidima, kemoterapije, dijabetesa i prekomjerne nadoknade vitamina E (30). Većina stručnjaka
se slaže da je dnevna peroralna doza 20000-25000 IU
primijenjena tijekom 10 dana dostatna za nadoknadu
u slučaju sumnje ili potvrđenog manjka (<0,35 umol/L)
(30). Nepovoljni učinak glukokortikoida (GK) na cijeljenje rane ovisi o tipu GK te o vremenu primjene i najizraženiji se učinci bilježe kada je primjena koincidirala s nastankom rane ili je primjena započela u prvih
2-4 dana. Obrnuto, primjena visokih doza vitamina A
može smanjiti protuupalni učinak GK. Rezultati kliničkih istraživanju podupiru povoljni učinak nadoknade
vitamina A na cijeljenje rane u bolesnika s dijabetesom
i bolesnika na radioterapiji. Lokalna (topička) primjena
vitamina A pokazala se učinkovitom u cijeljenju kronične rane, osobito sa svrhom smanjenja nepovoljnog
učinka prethodno lokalno primijenjenih GK. Važno je
naglasiti da optimalna koncentracija vitamina A u krvi
iznosi > 1,5 umol/L, a toksični se učinci na jetru bilježe kod koncentracije >3,5 umol/L (30).
Manjak vitamina C može usporiti cijeljenje rane, ali
učinak primjene visokih doza u bolesnika bez manjka
nije klinički potvrđen. Nekoliko je kliničkih istraživanja potvrdilo manjak vitamina C u bolesnika starije i
uznapredovale dobi s kroničnom ranom koji se očitovao u smanjenoj plazmatskoj koncentraciji i smanjenoj
koncentraciji unutar leukocita. Koncentracija u plazmi odraz je nedavnog unosa u organizam i 17 mg/L je
M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić i sur. Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 85-96
prag za bubrežno izlučivanje (11). Koncentracija u leukocitima je odraz zaliha u organizmu, ali predstavlja
složenu metodu koja nije pogodna za rutinsku uporabu. Na manjak u organizmu upućuje koncentracija
u plazmi <11,4 umol/L, a optimalne vrijednosti predstavlja koncentracija >23 umol/L (11). Redoviti dnevni
unos 1000 mg C vitamina može održavati koncentraciju u plazmi od 75-80 umol/L (11). U bolesnika s dekubitusom u stadiju III-IV, prema rezultatima kliničkih
istraživanja čini se optimalnom peroralna nadoknada
1000-2000 mg/dan, osobito ako je riječ o pothranjenim
bolesnicima u stanju akutnog stresa i uživateljima duhanskog dima (31). Prekomjerna nadoknada vitamina C (preko 2000 mg/dan) može prouzročiti ozbiljne
nuspojave, osobito u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom za koje se preporuča nadoknada ne veća od
100-500 mg/dan u podijeljenim dozama. S druge strane, doze veće od 2000 mg mogu prouzročiti gastrointestinalne nuspojave kao što su mučnina, grčevi u trbuhu i proljev.
Nadoknada cinka dokazano pospješuje cijeljenje rane,
ali isključivo u bolesnika s manjkom toga elementa.
Za povezanost nadoknade cinka i pospješenog liječenja kronične rana ima više dokaza u bolesnika s kroničnim venskim ulkusima nego u bolesnika s dekubitusima. Peroralno se obično cink nadoknađuje u dozi
100-200 mg cinkovog sulfata, što odgovara 25-50 mg
elementarnog cinka (32). Manjak cinka definiran je serumskom koncentracijom <11,5 umol/L, a povišenom
se koncentracijom smatra vrijednost >23 umol/L (32).
Povećani gubitak cinka može nastati kod velikih kožnih defekata (20% tjelesnog cinka se nalazi u koži) ili
zbog izlučivanja mokraćom nakon traume glave, a povećani gubitak u probavnom sustavu obično je rezultat proljeva ili sekrecije iz fistula. Koncentraciju cinka u serumu može sniziti hipoalbuminemija zbog redistribucije te primjena estrogena, oralnih kontraceptiva i GK. Prekomjerna nadoknada cinka može narušiti
imunološku funkciju, smanjiti resorpciju bakra i sniziti
koncentraciju HDL-kolesterola, a izrazito prekomjerni
unos cinka uzrokuje mučninu, povraćanje, epigastričnu bol, letargiju i slabost.
Unatoč činjenici da u mnogih bolesnika s dekubitalnim ulkusima nastaje anemija kronične bolesti rutinska nadoknada željeza nije preporučena. Željezo je kofaktor u hidroksilaciji lizina i prolina i sudjeluje u enzimskim sustavima sinteze kolagena i otpuštanja kisikovih radikala u fagocitozi.
Ne postoje jasni dokazi o potrebi nadoknade vitami-
na E u cijeljenju kirurških rana. Štoviše, neracionalna
primjena može usporiti cijeljenje. Nekoliko istraživanja
bilježi povoljan učinak u udruženoj primjeni s hiperbaričnom oksigenacijom u kirurgiji križnih režnjeva i
cijeljenju rana izazvanih zračenjem (33). Stoga nadoknadu vitamina E treba primijeniti isključivo kod dokazanog manjka u bolesnika s kirurškom ranom (>11,6
umol/L) (33).
Ostali vitamini i elementi u tragovima koji su neophodni za cijeljenje rane uključuju tiamin, riboflavin, pantotensku kiselinu koji sudjeluju u stvaranju kolagena;
bakar i mangan koji su također neophodni za odgovarauću regeneraciju tkiva i vitamin K koji ima važnu ulogu u cijeljenju opekotina (30). Međutim, do sada nisu
objavljena istraživanja koja nedvojbeno povezuju manjak spomenutih tvari sa značajno usporenim cijeljenjem rane. Nadoknada arginina čini se učinkovitom u
cijeljenju rana i u bolesnika bez zabilježenog deficita
što se tumači specifičnim djelovanjem na ravnotežu
dušika i pospješenjem imunološke reakcije. Nije posve
jasan mehanizam djelovanja arginina, ali se smatra da
produkti metabolizma (dušični oksid, ornitin i citrulin)
utječu na sintezu nukleinskih kiselina i angiogenezu u
rani. Standardne enteralne formule sadrže 1-2 g/L arginina, a enteralne formule obogaćene argininom sadrže
12,5-18,7 g/L arginina odnosno kalorijski udio od 2% iz
arginina (30). Povoljan učinak na cijeljenje rane zabilježen je pri unosu arginina od 17,0 do 24,8 slobodnog
arginina dnevno (30). Arginin treba primijenjivati oprezno, budući da je prekursor dušikovog oksida i kod prekomjernog unosa može pojačati sistemsku upalnu reakciju. Glutamin ima posrednu ulogu u cijeljenju rane
budući da je glavni izvor energije za stanice koje se brzo
dijele, primjerice epitelne stanice, enterocite, limfocite,
fibroblaste i makrofage. Nadoknada glutamina poboljšava ravnotežu dušika, umanjuje učinak imunosupresije u kataboličkom stanju ili nakon elektivnog kirurškog
zahvata (34). Oprez je potreban u bolesnika s jetrenom i
bubrežnom insuficijencijom, a maksimalni neškodljivi
unos arginina u odraslih bez znakova jetrene ili bubrežne insuficijencije iznosi 0,57 g/kg tjelesne težine. Postoje rezultati koji ukazuju na povoljni učinak nadoknade
drugih aminokiselina, primjerice ornitin alfa-ketoglutarata (10-30 g/dan) i beta-hidroksi beta-metilbutirata (3 g/dan u kombinaciji s glutaminom i argininom)
u cijeljenju rana te metionina, cisteina, prolina i lizina
koji sudjeluju u nastanku kolagena. Istraživanja s aminokiselinama razgranatih lanaca (valin, leucin, izoleucin) ne ukazuju na opravdanost njihove primjene u liječenju rana (35-38).
acta m e d i ca c r oat i ca
93
M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić i sur. Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 85-96
Nadzor – kada promijeniti sastav i način prehrane
LITE RATU RA
Tijekom primjene nutritivne skrbi u prevenciji i liječenju kronične rane neophodan je nadzor bolesnika
u tjednim razmacima. Tjedna procjena uključuje promjenu protokola (količine, sastava i puta primjene) kliničke prehrane, poglavito ako proces prevencije i cijeljenja ne protječe, kako je očekivano (39,40). Osnovno
je pitanje jesu li se promijenile bolesnikove nutritivne
potrebe zbog moguće promjene stadija bolesti, aktivnosti, primijenjenih lijekova ili zbog eksudacije iz rane.
Drugo važno pitanje je konzumiraju li i dobivaju bolesnici propisani protokol kliničke prehrane. Neophodno je usporediti propisani protokol s količinom i sastavom stvarno konzumiranih nutrijenata i ustanoviti
postotni udjel manjka konzumiranih nutrijenata u odnosu na izračun potreba. Istraživanja su pokazala da
bolesnici u jedinicama intenzivnog liječenja dobivaju
78%-86% od propisane količine enteralnih pripravaka putem sonde (41). Pri tome je važno nadzirati bolesnikovu težinu (barem tri puta tjedno) i laboratorijske
vrijednosti (albumin, prealbumin, ravnotežu dušika)
sa svrhom izračuna stvarnog energijsko-bjelančevinskog unosa i potrebe promjene režima kliničke prehrane (39). Budući da su albumin i prealbumin negativni reaktanti akutne faze istodobno je korisno odrediti
i koncentraciju C-reaktivnog proteina. Koncentracije
vitamina, minerala i elemenata u tragovima, primjerice cinka, vitamina A i C, mogu biti manje neposredno
nakon ozljede i vratiti se unutar refentnih vrijednosti
nakon tjedan dana bez posebne nadoknade (39). S obzirom na posebnosti metoda i dodatne troškove uobičajena klinička praksa se povodi za sumnjom na mogući rizik manjka ovih nutrijenata i iskustvenim režimima nadoknade.
1.Morgan SL, Weinsier RL. Fundamentals of clinical nutrition.
St. Louis: Mosby, 1998, 3-102.
2. Williams SR. Basic nutrition and diet therapy. St. Louis: Mosby, 2001, 3-16.
3. Kondrup J. Basic concepts in nutrition. U: Sobotka L, ur. Basics in clinical nutrition. Prague: Galen, 2004, 1-45.
4. Stratton JR, Green CJ, Elia M. Disease related malnutrition:
an evidence based approach to treatment. CAB International, 2003.
5. Lochs H, Pichard C, Allison SP. Evidence supports nutritional support. Clin Nutr 2006; 25: 177-9.
6.Odlund Olin A, Armyr I, Soop M i sur. Energy-dense meals
improve energy intake in elderly residents in a nursing
home. Clin Nutr 2003;22:125-31.
7. Koerner U, Bondolfi A, Buehler E i sur. Ethical and legal aspects of enteral nutrition. Clin Nutr 2006;25:196-202.
8. Bradić I. Poremećaji metabolizma, vode, elektrolita, acidobazne ravnoteže i prehrana kirurškog bolesnika. U: Bradić
I, Sutlić Ž, Šoša T, ur. Kirurgija. Zagreb: Medicinska naklada,
1995, 25-39.
9. Bussell S, Donnelly K, Helton S i sur. Clinical nutrition: a resource book for delivering enteral and parenteral nutrition
for adults. University of Washington Medical Center and
Clinical Nutrition Committee, Harborview Medical Center.
1997. Dostupno na: http://healthlinks.washington.edu/
nutrition/. Pristupljeno 17. svibnja 2007.
10.Dwyer J. Nutrition. U: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL,
Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, ur. Harrison’s principles
of internal medicine. Philadelphia: McGraw-Hill, 2001, 45190.
11. Guyton AC, Hall JE. Medicinska fiziologija. Kukolja Taradi S,
Andreis I, ur. Zagreb: Medicinska naklada, 2006, 291-306.
12.Stanga Z, Allison S, Vandewoude. Nutrition in elderly. U:
Sobotka L, Fürst P, Meier R, Pertkiewicz M, Soeters P, ur.
Basics in clinical nutrition. Prag: Galén, 2004; 363-81.
13.Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessment of nutritional status of the elderly: the mini-nutritional assessment as part
of the geriatric evaluation. Nutr Rev 1996; 54: S59.
14. Volkert D, Berner YN, Berry E i sur. ESPEN guidelines on enteral nutrition: geriatrics. Clin Nutr 2006; 25:245-59.
15.Richardson J, Prentice D, Rivers S. Developing an interdisciplinary evidence-based skin care pathway for long term
care. Adv Skin Wound Care 2001;14:197-205.
16.Wissing U, Ek AC, Unosson M. A follow-up study of ulcer
healing, nutrition, and life-situation in elderly patients with
leg ulcers. J Nutr Health Aging 2001; 537-42.
17.Brem H, Lyder C. Protocol for the successful treatment of
pressure ulcers. Am J Surg 2004; 188(Suppl 1A):S9-S17.
18. Brem H, Jacobs T, Vilekyte L i sur. Wound healing protocols for diabetic foot and pressure ulcers. Surg Technol Int
2003;11:85-92.
19.Bello YM, Phillips TJ. Recet advances in wound healing.
JAMA 2000; 283:716-8.
20. Thomas DR. Specific nutritional factors in wound healing.
Adv Wound Care 1997; 1048-52.
21. Lindgren BF, Ruokonen E, Magnusson-Borg K, Takala J. Nitrogen sparing effect of structured trglycerides containing
both medium and long-chain fatty acids in critically ill patients, a double blind randomized controlled trial. Clin Nutr
2001;20:43-8.
22. Holmes S. Undernutrition in hospital patients. Nurs Stand
2003;17:45-52.
94
acta m e d i ca c r oat i ca
M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić i sur. Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 85-96
23.Allison SP. Malnutrition, disease and outcome. Nutrition
2000;16:590-3.
24. Lyder CH, Preston J, Grady JN i sur. Quality of care for hospitalized medicare patients at risk for pressure ulcers. Arch
Intern Med 2001;161:1549-54.
25. Selvaag E, Bohmer T, Benkenstock K. Reduced serum concentrations of riboflavin and ascorbic acid, and blood thiamine pyrophosphate and pyridoxal-5-phosphate in geriatric patients with and without pressure ulcers. J Nutr Health
Aging 2002; 6:75-7.
26.Jejeebhoy KN. Hospital malnutrition: is it a disease or lack
of food? Clin Nutr 2003; 22:219-20.
27.Ahmad A. Duerksen DR, Munroe S i sur. An evaluation of
resting energy expenditure in hospitalized, severely underweight patients. Nutrition 1999;15:384.
28.Brasseur K, Liske T. Critical care enteral formula improves
outcomes for a patient with chronic pressure ulcers. Nutr
Clin Pract 2000;15:18-22.
29.Bourdel-Marcchasson I. Rondeau V. Nutritional intervention trials for preventing and treating pressure ulcer. Editorial comment. Nutrition 2001; 17.155-60.
30. Sandstrom B. Micronutrient interactions: effects on absorption and bioavailability. Br J Nutr 2001;85:181-5.
31.Krznarić Ž. Artificial nutrition in internal medicine. Nutr
Metabolic Ther 2005;1:3-5.
32. Malone AM. Supplemental zinc in wound healing: is it beneficial? Nutr Clin Pract 2000; 15:253-6.
33.Fearon KC, Ljungqvist O, von Meyenfeldt M i sur. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr
2005;24:466-77.
34.Efron D i sur. Role of nitric oxide in wound healing. Curr
Opin Clin Nutr Metab Care 2000; 3:197-204.
35.Phan TT, See P, Lee ST i sur. Protective effects of curcumin
against oxidative damage on skin cells in vitro: its implication on wound healing. J Trauma 2001; 51:927-31.
36. Sherman RA. Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Rep Reg
2002;10:208-14.
37.Kiecolt-Glaser JK, McGuire L, Robles TF i sur. Emotions,
morbidity and mortality: new pespectives from psychoneuroimmunology. Ann Rev Psychol 2002; 53:83-107.
38.Heyland DK, Novak F, Drower JW i sur. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? JAMA
2001;286:944-53
39. Barco KT, Smith RA, Peerless JR i sur. Energy expenditure assessment and validation after acute spinal cord injury. Nutr
Clin Pract 2002;17:309-13.
40.Malone AM. Methods of assessing energy expenditure in
intensive care unit.Nutr Clin Pract 2002; 17:21-8.
41. Russel MK, Charney P. Is there a role for specialized enteral
nutrition in intensive care unit? Nutr Clin Pract 2002;17:15668.
acta m e d i ca c r oat i ca
95
M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić i sur. Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 85-96
SUMMARY
THE ROLE OF DIET IN DECUBITUS ULCER PATIENTS
M. BANIć, D. KARDUM, L. PETRIČUŠIć, M. UREK-CRNČEVIć, S PLEŠKO1
and M. KUJUNDŽIć
Department of Gastroenterology and Hepatology, Dubrava University Hospital and 1Dr. Fran Mihaljević University Hospital for Infectious Diseases, Zagreb, Croatia
Clinical nutrition encompasses the knowledge of the nutritional status of the individual and nutritional requirements for unimpaired growth, development, reproduction and lactation. For patients with determined nutritional
risk, a plan of optimal nutrition must be elaborated regarding their condition and specific energy and nutritional requirements. Experts in clinical nutrition (educated doctors and nutritionists) are responsible for team work
and detailed assessment of the nutritional risk and requirements, planning and implementation of appropriate
methods of clinical nutrition, and surveillance of implementation of the planned measures and procedures in
the treatment of these patients. The etiology of decubital ulcers is multifactor, and the incidence, character and
severity depend on physiological (age, chronic kidney or pulmonary failure), metabolic (diabetes mellitus), nutritional (undernourishment), biochemical and mechanical (immobility) factors, and incontinence and altered
consciousness. An appropriate nutritional status and hydration are primary requirements to preserve intact
skin and subcutaneous tissue and to prevent violation of their structure and function and consequently formation of chronic wound and decubital ulcer. In prevention and therapy of chronic wound, balanced nutritional
intake is essential and should include all basic food ingredients that are necessary for achieving optimal health
and functional status: adequate intake of calories (30-35 kcal/kg), high protein intake (1.25-1,5 g/kg), optimal
hydration (30-35 mL/kg), intake of vitamins A and C, zinc that is important for immune response, collagen production and protein metabolism; and intake of arginine that helps wound healing and normal function of the
immune system. Oral diets and enteral/parenteral preparations that comprise optimal combinations of nutritional components and immunonutrients are effective in prevention and therapy of chronic wound and decubital complications in patients at a high nutritional risk.
key words: clinical nutrition, nutritional risk, nutritional status, pressure ulcer, prevention therapy
96
acta m e d i ca c r oat i ca
Acta med Croatica, 2008; 62(Supl.2) 97-103
Kontrola boli
Marijana Persoli-Gudelj i Mirjana Lončarić-Katušin
Hrvatsko društvo za liječenje boli, Hrvatski liječnički zbor, Zagreb, Hrvatska
U ovom preglednom članku opisan je patomehanizam nastanka bolnog osjeta i put njegova širenja od mjesta
povrede do korteksa, s posebnim osvrtom na pojavu boli kod kronične rane i važnosti pravodobnog i pravovaljanog liječenja te bolesti. Istaknuto je značenje nociceptora (prihvatača bolnih podražaja) i kemijskih posrednika (neurotransmitera) te alogenih tvari koje se oslobađaju na mjestu ozljede i podražuju nocicepcijske neurone. U liječenju je naglašena farmakoterapija (analgetici). Kao temelj racionalne primjene analgetika preporuča se »trostupanjska» ljestvica SZO-e. Istaknuta je potreba kombinacije farmakoterapije s nefarmakološkim postupcima (kirurški, fizikalni). Na ubrzanje zacjeljenja kronične rane posebno je istaknut pozitivni učinak VIP svijetla.
ključne riječi: bol, kronična bol, patofiziologija, liječenje, analgetici
adresa za dopisivanje:
Marijana Persoli-Gudelj, dr. med.
Opća bolnica Karlovac
Andrije Štampara 3
47000 Karlovac
Tel: 047 608 100; faks: 047 431 337
GSM: 091 506 1488
E-pošta: [email protected]
»Bol je neugodni emocionalni i osjetni doživljaj,
povezan sa stvarnim ili mogućim oštećenjem tkiva
ili opisom u smislu tog oštećenja«
IASP, SZO
Opći dio
Bol je neugodan individualni osjećaj koji je teško definirati, jer je svatko drugačije doživljava s obzirom na
dob, spol, rasu, kulturu i niz drugih čimbenika. Upravo
zbog toga postoji više definicija boli, ali službeno je prihvaćena definicija Međunarodnog udruženja za proučavanje boli (IASP), koju je prihvatila i Svjetska zdravstvena organizacija (SZO). Danas se zna i znanstveno je
dokazano da je bol psihosomatski poremećaj u našem
tijelu koji nastaje kao posljedica fizičkog oštećenja tkiva
i psihičke reakcije na to oštećenje. Naša od ranije stečena iskustva mogu osjet boli pojačati ili umanjiti. Na nju
se reagira odmah, refleksno, bez odgađanja. Međutim,
pri duljem trajanju bolnog podražaja, bol prelazi u kro-
ničnu i sama postaje bolest. Dugotrajna (kronična) bol
izaziva ozbiljne fizičke, psihičke, kognitivne, psihološke
i psihosocijalne teškoće. Da bi došlo do razvoja osjeta
boli, potrebno je da bolni podražaj od mjesta ozljede
preko perifernih živaca i kralješnične moždine stigne
u centar za bol u velikom mozgu (talamus). Međutim,
da bismo postali svjesni toga podražaja, potrebno je
da se taj podražaj s talamusa prenese u koru velikoga mozga (sferu svjesnog doživljavanja). Ovaj put širenja bolnog podražaja od mjesta povrede do mozga poznat je pod imenom bolnog puta i dijeli se u ove
četiri faze: transdukcija (podražaj), transmisija (prijenos), modulacija (obrada) i percepcija (svjesno doživljavanje) (1-3) (sl.1).
acta m e d i ca c r oat i ca
97
M. Persoli-Gudelj, M. Lončarić-Katušin. Kontrola boli Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 97-103
Sl. 1. Mehanizam prijenosa bolnog puta – nocicepcija
Transdukcija, poznata i pod imenom nocicepsije odvija se na periferiji, na mjestu same ozljede. U procesu
transdukcije važnu ulogu imaju osjetne stanice (nociceptori) koje su građene od tankih živčanih vlakana
u obliku razgranatog drveta ili klupčastih formacija
obilato smještenih u koži, potkožnom tkivu, mišićnim
ovojnicama, tetivama, pokosnici, seroznim opnama i
Sl. 2. Slobodni završeci u kožnim slojevima
98
acta m e d i ca c r oat i ca
drugim dijelovima organizma, ali u nešto manjoj koncentraciji (sl. 2 i 3). Te osjetne stanice imaju sposobnost pretvaranja mehaničkih, kemijskih i toplinskih
podražaja koji se javljaju na mjestu ozljede u nervne
podražaje, koji se dalje prenose perifernim živčanim
vlaknima prema SŽS-u. Osim neposredno (mehanički, kemijski i termički), receptori mogu biti podraženi i
upalnim medijatorima, takozvanim alogenim tvarima.
Među alogenim tvarima najčešće se spominju biogeni
amini (serotonin, histamin, bradikin). Kao posljedica
upale stvaraju se metaboliti arahidonske kiseline (prostaglandini, leukotrieni, hidroksi-kiseline), koji pojačavaju alogeni učinak histamina i bradikina. Citokini, koji
se također razvijaju u uvjetima upale, podstiču oslobađanje drugih upalnih medijatora. Svi ti upalni medijatori koji na mjestu ozljede stvaraju tzv. »upalnu juhu«
snizuju prag podražljivosti nociceptora i potenciraju
razvoj primarne hiperalgezije u okrugu ozljede, koja
se može kod dugotrajnih (kroničnih) podražaja proširiti i na nociceptore okolnog neoštećenog područja te
sniženjem praga podražljivosti tih nociceptora izazvati
sekundarnu hiperalgeziju (3-7) (sl. 4 i 5).
Prema patomehanizmu nastanka, bol možemo podijeliti na nociceptivnu (somatska i visceralna), neuropatsku
M. Persoli-Gudelj, M. Lončarić-Katušin. Kontrola boli Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 97-103
Sl. 3. Raspored osjetnih prihvatača (receptora) u koži prsta (prema Delmasu)
(centralna, periferna, simpatička) i psihogenu bol. Poznavanje te podjele je neobično važno kod odabira terapije. Međutim, potrebno je naglasiti da u svakodnevnom životu vrlo često imamo kombinaciju više patomehanizama (bolni sindrom) (8).
Organizam reagira na bolni podražaj kao na stres. Aferentni signali iz oštećenog tkiva aktiviraju dvije osovine u organizmu: hipotalamo-pituitarna (sekrecija
kortizola) i simpatoadrenalnu (sekrecija kateholamina). Porast kortizola i kateholamina dovodi do imunosupresije i negativnog odgovora somatskih funkcija
(tlak, puls, respiracija) što u završnici dovodi do smanjene otpornosti, sklonosti infekcijama i produženog
liječenja. Adekvatna analgezija taj odgovor znatno suprimira. Upravo zbog toga liječenje boli mora biti sastavni dio terapije kronične rane (8) (sl.6).
medikamentnog liječenja je ukloniti ili što je moguće
više ublažiti bol, smanjiti patnju i time poboljšati kvalitetu življenja. Da bi se to postiglo potrebno je poznavati patomehanizam nastanka bolnog osjeta i između
brojnih lijekova koji nam stoje na raspolaganju izabrati
najpovoljniji. Neadekvatno (površno) i kasno liječenje
može imati za posljedicu prijelaz akutne boli u kroničnu (8) (sl.7).
Mjesto djelovanja lijeka na uklanjanje boli može biti
na svakom dijelu bolnog puta od perifernog podražaja pa sve do svjesnog doživljavanja. Na mjestu podražaja lijekovi sprječavaju prijenos bolnih impulsa s receptora na živčano vlakno (neopijatni analgetici). Na
mjestu provođenja kroz živac može se učiniti blokada
lokalnim anesteticima ili lijekovima usporiti prijenos
boli. U području SŽS modulira se broj živčanih impulsa
lučenjem vlastitih supstancija (endorfina, enkefalina,
serotonina, noradrenalina). Na tom mehanizmu djeluju lijekovi iz skupine opijatnih analgetika, tricikličkih antidepresiva i antikonvulziva. Postoji još čitav niz
lijekova koji omogućuju moduliranje bolnih impulsa u
SŽS. U mozgu se može blokirati širenje bolnih impulsa
brojnim lijekovima s centralnim djelovanjem (opijati
i neki aspirini – paracetamol, analgin) i na kraju osjećaj boli mogu znatno umanjiti sedativi i psihotropni
lijekovi djelovanjem na korteks. Algoritam za odabir
lijekova u liječenju boli (maligne i nemaligne) je trostupanjska ljestvica (SZO, 1992.), koja je nakon 20 godina primjene doživjela izvjesne preinake koje se odnose na brzinu titracije doze lijeka, pogotovo kod liječenja maligne boli, ali je njena temeljna postavka još
liječenje
Razvojem medicinskih i tehničkih znanosti došlo je do novih spoznaja o mehanizmu liječenja bolnog osjeta i o farmakodinamici i
farmakokinetici lijekova. Sve je to
doprinijelo razvoju novih mogućnosti u liječenju boli koja se temelji na multidimenzionalnom ocjenjivanju boli i interdisciplinarnom
terapijskom pristupu. Bazu liječenja čini farmakoterapijski pristup
uz psihološke postupke, dok su invazivne i destruktivne metode liječenja zadnji terapijski izbor. Svrha
Sl. 4. Učinak alogenih tvari (bradikin, prostaglandin E) u nastanku bolna osjeta (prema Bonicai)
acta m e d i ca c r oat i ca
99
M. Persoli-Gudelj, M. Lončarić-Katušin. Kontrola boli Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 97-103
Sl. 5. Oslobađanje i učinak alogenih tvari na nociceptore prigodom oštećenja tkiva (prema Judašu i Kostoviću)
uvijek na snazi i treba je primjenjivati u terapiji kronične boli, pa tako i u liječenju boli kod kronične rane. Taj
je algoritam poznat je pod imenom «Three steps model», a zalaže se za:
– prvi korak: bol treba početi liječiti protuupalnim
analgeticima i analgeticima, antipireticima (NSAIL,
paracetamol)
– drugi korak: slabi opijati + prvi korak
– treći korak: jaki opijati + prvi korak
odgoVor organiZMa na bolni podraŽaj
Bol
Pojačani odgovor na stres
Imunosupresija
Autonomna stimulacija
kateholamini
kortizol
Leukociti
Limfociti
Trombociti
Somatske promjene
RR
P
Resp
Budnost
Pažnja
Prisebnost
Interleukini oslobađanje
Stanični imunitet
Tumorski imunitet
Otpornost
Antitijela
Sklonost
infekciji
Psihički
poremećaj
Usporen
oporavak
Progresija
bolesti
Modifikacija E. Freye, 1987.
Sl. 6. Odgovor organizma na bolni podražaj
100
acta m e d i ca c r oat i ca
MODELI MODERNOG PRISTUPA BOLI
farmakoterapija
fizikalne metode
kirurške
neurokirurške
Bol
anesteziološke tehnike
blokovi živaca
- perifernih
- autonomnih
- periduralnih
- subduralnih
- neurolize
- triger točke
psihološki pristup
Sl. 7. Model modernog pristupa liječenju boli
Pomoćni (adjuvantni) analgetici mogu se primjenjivati, ovisno o patomehanizmu nastanka boli, u svakom koraku (sl.8).
Lokacija kronične rane su meke česti (koža, potkožno
tkivo, mišići) - područja koja su bogato opskrbljena nociceptorima. Bol koja se javlja u tom području prema
patomehanizmu nastanka je nociceptivna-somatska,
ali ponekad može biti prisutna i neuropatska komponenta, jer dugotrajni patološki procesi, pogotovo
kod bolesti s metaboličkim poremećajem (dijabetes),
mogu dovesti do oštećenja nervnih struktura. Na prvom mjestu u liječenju te boli su neopijatni analgetici
(paracetamol i NSAIL) koji blokiranjem ciklooksigenaze (centralno ili periferno) blokiraju sintezu prostaglandina iz arahidonske kiseline i tako ostvaruju analgetski učinak. Naime, pokazalo se da su neki prostaglandini uključeni u različite upalne procese praćene s boli
i temperaturom, te da blokada sinteze prostaglandina
neopioidnim analgeticima smanjuje nastajanje bolnih
impulsa na živčanom završetku (nociceptori), snizuje
povišenu temperaturu (hipotalamus) i smanjuje upalu. Međutim, te pozitivne učinke može pratiti i negativni odgovor sa strane probavnog sistema, bubrega i
koagulacije, pa je pri njihovoj primjeni potreban izvjestan oprez (sl. 9).
Paracetamol se preporuča u dozi do 4g/24h. NSAIL antiinflamatornim učinkom smanjuju upalne produkte
koji su alogeni, ali potreban je oprez kod dugotrajne
primjene zbog negativnog učinka. Uvođenje selektivnih COX-2 inhibitora (cele, rofe, valde, etori i pare- koksib) u kliničku praksu također nalaže izvjesni oprez kod
dulje primjene zbog razvitka nuspojava vezanih za bubreg. Od opijatnih analgetika preporučuje se tramadol
ANALGETSKE LJESTVE
Bol ne popušta ili raste
Ne-opijat
+- Adjuvant
BOL
Bol ne popušta ili raste
Slabi opijat
+- Ne-opijat
+- Adjuvant
Bez bolova
Jaki opijat
+- Ne-opijat
+- Adjuvant
Sl. 8. Analgetske ljestvice SZO «Three steps model»
acta m e d i ca c r oat i ca
101
hidroklorid, slabi opijat koji zbog dvostrukog mehanizma djelovanja (blokada opioidnih receptora i inhibicija
ponovnog uzimanja serotonina i noradrenalina na presinapsi) ima dobar učinak kod boli s razvijenom neuropatskom komponentom. Još se bolji rezultati mogu
postići Zaldiarom, kombinacijom paracetamola i tramadola. Tom kombinacijom uz smanjenje pojedinačnih doza lijeka pojačava se analgetski učinak, a nuspojave su manje. Od adjuvantnih analgetika preporučuju se triciklički antidepresivi (amitriptilin, doksepin) i
antiepileptici (karbamazepin, neurontin, pregabalin).
Njihova je primjena indicirana kod liječenja boli s neuropatskom komponentom, ako se bol nije moglo suzbiti neopijatnim analgeticima. Prednost se daje pregabalinu, jer se lakše podnosi i ima manje nuspojava.
Pomoćni analgetici se mogu davati kao monoterapija ili u kombinaciji s neopioidima (8-10). Od nefarmakoloških metoda liječenja boli kod kronične rane posebno je važno kirurško zbrinjavanje (konzervativno
i operativno), kojim se ubrzava uklanjanje alogenih
upalnih tvari i time smanjuje bol. Od fizikalnih metoda liječenja preporučuje se terapija VIP-svjetlom (vidljivo, inkoherentno, polarizirano) koje proizvodi Bioptron. VIP-svjetlo djeluje preko stanične membrane,
izrazito poboljšava stanične mehanizme i radi kao okidač koji aktivira regeneracijske procese na raznim razinama: poboljšava lokalnu mikrocirkulaciju, stanični imuni odgovor, humoralni odgovor te na taj način
podupire (ubrzava) zacjeljenje (11-18) (sl.10). Preporuka algoritma za liječenje boli kod kronične rane prikazana je na sl. 11.
Zaključak
Liječenje boli koja se javlja kod kronične rane mora biti
sastavni dio sveukupne terapije. Ono zahtjeva multimodalni i multiprofesionalni pristup. Pravodobnom i
pravovaljanom terapijom uklanja se bol, smanjuje se
stresni odgovor organizma na bolni podražaj i znakovito poboljšava klinički ishod liječenja.
Lite ratu ra
1.Loeser JD, Melzack R. Pain: an overview. Lancet 1999;
353:1607-09.
2. Gamulin S, Marušić M i sur. Patološka podloga boli. U: Patofiziologija. Pogl. 12. Zagreb: Medicinska naklada, 1995,
321-30.
3.Božičević D. Bol. U: Grbavac Ž. Neurologija. 2.izd. Zagreb:
A.G.Matoš, 1997, 116-38.
102
acta m e d i ca c r oat i ca
4.Božičević D. Bol – Opći dio. U: Barac B i sur. Neurologija.
Zagreb: 1992.
5. Božičević D, Keros P. Bol - periferna stimulacijska analgezija. U: Padovan I i ur. Medicinska enciklopedija, 2.dopunski
svezak. Zagreb: JLZ, 1986, 69-71.
6.Keros P, Paladino J, Pirker N. Nastanak bolnih osjeta. Medicus 1999; 8: 7-21.
7. Dray A. Inflammatory mediators of pain. Br J Anaesth 1995;
75:125 – 31.
8.Persoli Gudelj M, Lončarić Katušin M. Bol. U: Hančević J i
sur. ABC kirurške svakidašnjice. Zagreb: Medicinska naklada, 2005, 30-58.
9. Bulat M. Farmakologija analgetika. Medicus 1999; 8: 47-52.
10.Persoli Gudelj M. Analgetici i liječenje boli. U: Vrhovac B i
sur. Interna medicina. Zagreb: Naklada Ljevak, 2003, 299-304.
11.Depuydt K, Monsrey S, Hoeksema H. The stimulating effects of polarised light on wound healing and avoiding surgery in treatments of deep dermal burn wounds using polarised light. 10th Annual Meeting of the Europen Association of Plastic Surgeons, Madrid, 21 May 1999.
12. Bazso E, Varju Sz, Szego P, Rosa K, Tota JG. Application of incoherent wideband polarised light to promote healing wounds. Central Research Institute for Physics, Budampest,
Hungary. ISBN 963 371 9836.(1982).
13.Kubasova T, Fenyö M, Somosy Z, Gazso LE, Kertesz. Investigation on the biological effect of polarized light. Photochem Photobiol 1984; 48: 505-9.
14.Kubasova T, Horvath M, Kocsis K, Fenyö M. Effect of visable light on some cellular and imune parameters. Immunol
Cell Biol 1995; 73: 239- 44.
15.Samoilova K, Obolenskaya KD, Vologdina AV, Snopov SA,
Shevcencko EV. Single skin exposure to visable polarised
light induces rapid modification of entire circulating blood. Proceeding of Effects of Low – Power Light on Biological System. IV SPIE Vol. 3569, 1988.
16. Zhevago NA, Samoilova K, Obolenska KD. The regulatory effect of polychromatic (visible and infrared) light on human
humoral immunity. Photochem Photobiol Sci 2004; 3:102-8.
17.Samoilova KA. Enhanchment of blood growth promoting
activity after exposure of volunteers to visable and infrared
polarized light. Parth I: stimulation of human keratinocyte
proliferation in vitro. Photochem Photobiol Sci 2004; 3:96101.
18.Persoli Gudelj M. Liječenje boli – multimodalni i intradisciplinarni pristup U: J.Hančević i sur. ABC kirurške svakidašnjice. 2. dio. Zagreb: Medicinska naklada, 2006, 161-4.
SUMMARY
PAIN CONTROL
M. PERSOLI-GUDELJ and M. LONČARIĆ-KATUŠIN
This article describes the pathomechanism of the development of painful sensation and its spread from the
point of injury to the cortex, with special reference to pain in chronic injury, as well as the importance of timely
and proper treatment. Special attention is paid to nociceptors (the recipients of painful stimuli) and chemical
intermediaries (neurotransmitters) as well as to allogeneic substances released at the point of injury to stimulate nociceptive neurons. Treatment is focused on pharmacotherapy (analgesic). The recommended base forrational use of analgesics is the WHO «three-degree» scale. The need for combining pharmacotherapy with nonpharmacological elements (surgical, physical) is also stressed. The positive effect of VIP light on faster healing
of chronic injuries is highlighted.
key words: pain, chronic pain, pathophysiology, treatment, analgesics
acta m e d i ca c r oat i ca
103
Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl.2) 105-109
Prevencija i liječenje tlačnog vrijeda postupcima fizikalne
medicine i rehabilitacije
Marija Graberski Matasović, Mirka Jakšić, Ana Aljinović i Maja Paar-Puhovski
Zavod fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju, Opća bolnica »Sveti Duh«, Zagreb, Hrvatska
Tlačni vrijed je jedna od najčešćih komplikacija slabo pokretnih osoba koja znatno utječe na ishod u rehabilitaciji. Zbog toga se kod rizičnih pacijenata provodi intenzivna prevencija koja uključuje njegu, pozicioniranje,
primjenu pomagala, kineziterapiju i edukaciju bolesnika za samopomoć. U liječenju se adjuvantno rabi više fizikalnih postupaka kao što su elektroterapija, terapija laserom, magnetoterapija i ultrazvuk.
ključne riječi: tlačni vrijed, fizikalna medicina, rehabilitacija, elektroterapija
adresa za dopisivanje:
Marija Graberski Matasović, dr. med.
Zavod za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju
Opća bolnica »Sveti Duh«
Sveti Duh 64
10000 Zagreb, Hrvatska
UVOD
Fizikalna medicina i rehabilitacija često se susreću s
problemom tlačnog vrijeda (dekubitusa), jer se bavi
liječenjem i rehabilitacijom slabije pokretnih, nepokretnih, starijih osoba (osobe sa spinalnom ozljedom,
traumatskom ozljedom mozga, neuromuskularnim
bolestima, osobe koje su preboljele moždani udar te
bolesnici koji su imali teži prijelom ili kirurški zahvat).
Tlačni vrijed može značajno utjecati na tijek i ishod rehabilitacije. Liječenje je dugotrajno i skupo, a bolesnici
zbog njega imaju i smanjenu kvalitetu života.
Zbog toga je potrebno provoditi sve mjere za sprječavanje nastanka tlačnog vrijeda. Nakon procjene rizika, interdisciplinarnim pristupom i uključivanjem pacijenta djeluje se na vanjske i unutrašnje rizične čimbenike (1-4). Glavni je uzrok tlačnog vrijeda dugotrajniji pritisak. Već se nakon 30 minuta pritiska na koži
zamjećuju promjene, nastaje hiperemija, nakon dva
do šest sati nastaje ishemija, a nakon šest do dvanaest
sati kontinuiranog pritiska demarkacija tkiva koja je
ireverzibilna. Dva tjedna nakon nastanka nekroze na
koži nastaje ulkus (5,6).
Uz pritisak nepovoljno djeluju trenje, smik, maceracija,
osobito na mjestima gdje je mali volumen tkiva između koštanih izbočina i podloge. Tako vrijed na sjednim
izbočinama nastaje u 28% bolesnika, na sakrumu u 1727%, u području velikog trohantera u 12-19% i na peti
u 9-18% bolesnika (3).
Unutarnji faktori rizika obuhvaćaju povišenu tjelesnu
temperaturu i povećane metaboličke potrebe organizma, zatim anemiju, infekciju, ishemiju i pothranjenost
kod slabo pokretnih ili nepokretnih bolesnika. Osobito su ugrožene starije osobe zbog slabije prokrvljenosti i gubitka elastičnosti kože (3,5-7).
PREVENCIJA
Prevencija nastanka tlačnog vrijeda je nužna kod bolesnika koji imaju prije navedene faktore rizika (2,7-10).
Za procjenu rizika nastanka vrijeda razvijene su različite metode (4,10). Danas se u svakodnevnoj kliničkoj
praksi najčešće koristi Bradenova ljestvica (11), kojoj
je ispitana pouzdanost. Ispituje se bolesnikova aktivnost, pokretljivost, senzorni odgovor, vlažnost kože,
uhranjenost te pritisak i trenje. S obzirom na stupanj
rizika poduzimaju se primjerene mjere prevencije koje
su nužne kod rezultata 16 i manje.
U uobičajene postupke ubraja se redoviti dnevni pregled kože bolesnika (ili poduka pacijenta da to sam
radi) i adekvatna njega kože. Održava se čistoća kože,
koriste se blaga neiritirajuća sredstva, a održava se
acta m e d i ca c r oat i ca
105
M. Graberski Matasović, M. Jakšić, A. Aljinović, M. Paar-Puhovski. Prevencija i liječenje tlačnog vrijeda Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 105-109
optimalna vlažnost koja štiti kožu, a ne podražuje i ne
macerira kožu (3,5,6,12).
Najvažnija je mjera sprečavanje duljeg pritiska na posebno osjetljivim mjestima, a to se postiže pravilnim
pozicioniranjem i redovitim promjenama položaja. Nepokretnu osobu koja leži trebalo bi okretati svaka dva
sata: dva sata bi trebala ležati na jednoj strani, zatim dva
sata na leđima pa dva sata na drugoj strani. Ako je moguće, poželjno je da bolesnik spava na trbuhu. Pri ležanju na boku treba izbjegavati izravni pritisak na trohanter femura pa se bolesnik namjesti pod kutem od 30
stupnjeva u odnosu na podlogu. Osobe koje dulje sjede
(npr. u invalidskim kolicima) ne smiju sjediti više od dva
sata u kontinuitetu bez pomicanja: idealno bi ih bilo naučiti da se na petnaestak sekundi nadignu svakih 30 minuta, kako bi smanjili pritisak na tkivo (6,13,14).
Dodatnim podlošcima, jastucima i sl. u pojedinim položajima rasterećuju se posebno kritična mjesta. Tako
se odižu listovi da bi se izbjegao pritisak na petu, razdvajaju se nožni zglobovi i koljena (6).
Pri okretanju i premještanju treba izbjegavati povlačenje po podlozi, bolesnika se podigne u cijelosti uz pomoć više osoba ili se povuče cijela podloga. Ako može,
bolesnik treba aktivno pomagati u transferima.
U prevenciji i tokom liječenja vrijeda koriste se različite
podloge koje pomažu u rasterećivanju mjesta najvećeg
pritiska (6,15-17). Djelimo ih na statičke i dinamičke.
Svaka ima određene prednosti i nedostatke, te je izbor
važno prilagoditi pojedinom bolesniku i okolini. Statičke podloge smanjuju pritisak zbog materijala od kojeg su napravljene i njihovog dizajna, ali i dalje postoji potreba za mijenjanjem pozicije bolesnika. Podloge
su debljine desetak centimetara, a pod teretom od 13
kg ulegnu se za oko 25%, pa se prema tome određuje i potrebna gustoća materijala koja je obično 0,02 g/
cm3. Podloge mogu biti građene od poliuretanske pjene s kombinacijom mekanijeg gornjeg dijela i čvršćeg
donjeg čime se osigurava i primjerena stabilnost. Gornji dio može biti podijeljen u dijelove kako bi mjesta
najvećeg pritiska bila između njih. Tako se osim smanjenog pritiska osigurava i slobodna cirkulacija zraka.
Imaju prednost nad podlogama punjenima vodom ili
gelom, jer kompresija jednog dijela podloge ima mali
utjecaj na ostatak površine. Loša im je strana da se brzo
troše, teško održavaju, zagrijavaju se i zadržavaju vlagu. Podloge ispunjene gelom simuliraju tjelesno masno
tkivo, prilagođavaju se pokretima, manje se zagrijavaju, ali podlogu treba svaka tri sata ohladiti, kako bi se
zadržalo taj učinak. Trajne su, ali teške za prenošenje
106
acta m e d i ca c r oat i ca
i skupe. Podloge ispunjene zrakom su lagane, lako se
održavaju, mogu biti podijeljene u više dijelova. I one
povećavaju vlažnost i temperaturu, ali manje od pjenastih podloga. Zbog male težine nisu najstabilnije pa je
potrebno je paziti da se ne probuše i redovito kontrolirati tlak zraka. Podloge ispunjene tekućinom prilagođavaju se pokretima tijela, održavaju tjelesnu temperaturu i lako se održavaju, ali su teške i ako se probuše
može doći do istjecanja tekućine.
U dinamičkim podlogama se automatski mijenja trajanje i jačina pritiska u pojedinim segmentima, što se
uglavnom može i individualno podesiti. Koriste se kod
osoba u kojih je onemogućeno pozicioniranje. Obično
su ispunjene zrakom koji se upuhuje i ispuhuje iz pojedinih dijelova. Nedostatak im je skupoća, bučnost, a
mogu izazvati u bolesnika i mučninu (6).
Tijekom vremena dizajnirani su i posebni kreveti koji
omogućuju lakše pozicioniranje bolesnika te imaju prilagođenu podlogu koja smanjuje pritisak ispod razine tlaka koji zatvara kapilare (32 mm Hg). Međutim,
budući da su vrlo skupi, obično se koriste samo kraće
vrijeme kod osobito ugroženih bolesnika s vrijedovima 3. i 4. stupnja (6).
U fizikalnoj medicini i rehabilitaciji najznačajnija metoda liječenja je kineziterapija (5-7,18,19). Tako i u prevenciji nastanka tlačnog vrijeda važnu ulogu imaju individualno prilagođene vježbe. One se provode kako bi
se pokretom tijela i mišićnom kontrakcijom poboljšalo
tjelesne funkcije, očuvao opseg pokreta zglobova, snaga i izdržljivost, ali i postigla primjerena relaksacija mekih tkiva. Vježbama se povećava prokrvljenost mišića
zbog povećane potrebe za kisikom, povećava frekvencija srca i disanja, regulira sekrecija inzulina i glukagona, kako bi se održalo razinu glukoze u krvi.
Kod bolesnika s rizikom od nastanka tlačnog vrijeda
provode se vježbe kako bi se održalo preostalu pokretljivost i time omogućilo smanjivanje pritiska na rizičnim mjestima. Bolesnik ih izvodi sam ili uz pomoć druge osobe. Kod potpuno nepokretnih bolesnika provode se takozvane pasivne vježbe kojima se prvenstveno
održava opseg pokreta što je nužno kako bi se u daljnjem tijeku liječenja moglo nastaviti primjerenom rehabilitacijom. Pasivne vježbe ne sprječavaju mišićnu
atrofiju, ne povećavaju snagu i izdržljivost niti mogu
povećati cirkulaciju poput aktivnih vježbi. Stoga ih treba, kad god je to moguće, zamijeniti s aktivnim ili aktivno potpomognutim vježbama. Vježbe se provode
postupno kroz anatomske ravnine pokreta u kombinaciji s obrascima funkcionalne kretnje.
M. Graberski Matasović, M. Jakšić, A. Aljinović, M. Paar-Puhovski. Prevencija i liječenje tlačnog vrijeda Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 105-109
Kineziterapijom se nastoji očuvati i kardiopulmonalna kondicija što se postiže vježbama velikih mišićnih
skupina niskog intenziteta i većeg broja ponavljanja.
Time se povećava sposobnost bolesnika za ponavljanje
motoričkih zadataka, smanjuju se oscilacije srčane frekvencije i osigurava bolja oksigenacija perifernih tkiva
bez metaboličkog opterećenja organizma.
Tijekom kineziterapije educira se sam bolesnik, ali i
njegova okolina o razlozima i načinima provođenja kineziterapije. Potrebno je usvojiti progam vježbi, kako bi
ih se moglo nastaviti provoditi i izvan institucija i bez
pomoći stručne osobe koja u toj fazi postaje savjetnik,
ako se pojavi neki specifični problem.
LIJEĆENJE
U liječenju tlačnog vrijeda osim uporabe već navedenih mjera (njega kože, pozicioniranje, pomagala, kineziterapija) rabe se i fizikalni postupci. Oni su dodatak standardnom liječenju. Koristi se elektroterapija,
terapija laserom, magnetoterapija, terapija ultrazvukom, ultraljubičastim zračenjem, hiperbarična terapija, terapija topičkim podtlakom i terapija monokromatskim svjetlom.
Elektroterapija
U liječenju vrijeda koriste se različite vrste struja ovisno o učinku koji se želi postići: istosmjerna struja niskog intenziteta (pulsna i kontinuirana), visokovoltažne istosmjerne struje, mikrostruje kao i transkutana
elektoroneurostimulacija (TENS) ili struje za stimulaciju mišićne kontrakcije.
Točan mehanizam djelovanja elektroterapije na cijeljenje rana nije poznat. Smatra se da negativni električni
potencijal u području rane potiče proliferativnu fazu
cijeljenja djelujući na migraciju, proliferaciju i sintetsku
sposobnost fibroblasta. Istosmjerna struja može djelovati na proces cijeljenja mijenjajući pH kože i uzrokujući refleksnu vazodilataciju. Može se primijeniti i
iontoforeza cinkovim oksidom za ulkuse manje od jedan centimetar što djeluje antibakterijski.
Osim za cijeljenja rana elektroterapija se koristi za smanjenje boli oslobađanjem polipeptida i neurotransmitera poput endorfina, serotonina i dopamina. Time se
postiže bolje podnošenje i veća suradljivost u drugim
oblicima liječenja te omogućuje bolja kvaliteta života pacijenta.
Stimulacijom mišićne kontrakcije održava se snaga,
ali i poboljšava cirkulaciju mišića. To je posebno važno kod potpuno nepokretnih bolesnika ili u ranim fazama oporavka (7,16,19-27).
Terapija laserom
Liječenje vrijedova je glavno područje primjene lasera
niskog intenziteta. Regeneraciju potiču fotoni kojima
su izložene oštećene stanice, dolazi do povećanja broja
fibroblasta, povećane fagocitoze leukocitima, povećava
se aktivnost kisele sukcinil-dehidrogenaze u tkivu koje
okružuje rub rane. Smanjenjem pak lokalne koncentracije prostaglandina E2 smanjuje se edem.
Okolina rane (1-2 cm od ruba) tretira se kontaktno
(uz pritisak koji pacijent može podnijeti), točkasto (u
razmacima od 2 do 3 cm) snagom ne većom od jednog Joula po točci. Područje rane tretira se nekontaktnom tehnikom, a doze moraju biti znatno niže (4 J/
cm2). Različiti protokoli bazirani su na načinu primjene: mrežasto, skenirajuće, po područjima. Najčešće se
primjenjuju helij-neon (HeNe) i galij-arsenide (GaAs)
laser (7,16,18,19,24,28,29).
Magnetoterapija
Niskofrekventno magnetsko polje često se koristi u liječenju bolnih sindroma i kroničnih rana. Smatra se da
dolazi do stabilizacije crpke kalij-natrij, a tome i membranskog potencijala; povisuje se energetski metabolizam i povećava parcijalni tlaka kisika što doprinosi boljoj opskrbi hranjivim tvarima u zahvaćenom području.
Obično se koriste magnetska polja frekvencije do 6 Hz
i intenziteta do 3 mT, ali kod kroničnih promjena može
se primijeniti i polje intenziteta do 6 mT i frekvencije
do 50 Hz. Trajanje magnetoterapije je strogo individualno i mora se prilagoditi bolesniku uzimajući u obzir
i njegovo opće stanje (16,18,19,30).
Ultrazvuk
Ultrazvukom se učinci postižu termalnim i netermalnim djelovanjem ultrazvučnog vala. Osobito su važni netermalni učinci koji su karakteristični za tu metodu. Prolaskom ultrazvučnog vala kroz tkivo nastaje
nekoliko fenomena poput stojnog vala, mikrostrujanja i mikromasaže te kavitacija. Takvi valovi povećavaju mijenu tvari zbog povećane permeabilnosti membrana, pospješuju degranulaciju mastocita s otpuštanjem histamina i serotonina i proliferaciju endotelnih
stanica i fibroblasta koji se postavljaju paralelno s površinom rane. Treba naglasiti da ultrazvuk u upalnoj
fazi cijeljenja ne djeluje protuupalno, već pospješuje
upalni proces i time ubrzava prelazak u fazu proliferacije kada djelovanjem primarno na fibroblaste osigurava zaraštanje rane.
Ultrazvučni valovi mogu biti i potencijalno opasni,
osobito stojni valovi i nestabilne kavitacije koje mogu
acta m e d i ca c r oat i ca
107
M. Graberski Matasović, M. Jakšić, A. Aljinović, M. Paar-Puhovski. Prevencija i liječenje tlačnog vrijeda Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 105-109
dovesti do oštećenja tkiva, osobito kod velikih doza i
duže aplikacije. Ne smiju se koristiti kod akutno inficiranih rana i osteomijelitisa. Obično se koristi ultrazvuk
intenziteta 0,5-1 W/cm2 frekvencije 3 MHz u trajanju
od 1 do 10 minuta (7,16-19,24,31-34).
Ultraljubičasto zračenje
Ultraljubičasto zračenje djeluje bakteriostatski i baktericidno, a vjerojatno stimulira i reepitelizaciju vrijeda. Koriste se UVB i UVC zračenje 400mJ/cm2 odnosno 135 mJ/cm2 dva puta tjedno. Ne može se primijeniti kod jakog edema okolnog tkiva, kontraindicirano
je također u nekim fotosenzibilnim stanjima (herpes,
skleroderma, SLE, primjena tetraciklina) (7,19).
Ostali načini liječenja
U posljednje vrijeme sve učestalije primjenjivane hiperbarička terapija, terapija podlakom i monokromatskim svjetlom do sada nisu pokazale konzistentne rezultate, iako ima naznaka da mogu koristiti u dobro
odabranim slučajevima (16,24,35,36).
REHABILITACIJA NAKON KIRURŠKOG LIJEČENJA
Nakon zahvata treba bolesnika što prije mobilizirati. Za
pokretne osobe to znači uspravljenje iz kreveta, ako je
potrebno uz pomoć. Međutim, naporniju fizičku aktivnost treba izbjegavati prvih 6 tjedana. Do tada se mora
izbjegavati i direktni pritisak na zatvoreni vrijed. Opterećenje treba postepeno povećavati tijekom nekoliko tjedana. Premda postoje razrađeni protokoli, sve
je potrebno individualizirati prema stanju pacijenta,
te preporukama ostalih članova interdisciplinarnog
tima, a veliku pozornost obratiti i educiranju bolesnika za samostalno provođenje zaštitnih mjera, kineziterapije i prilagodbe okoline, kako se ne bi ponovio tlačni vrijed s još težim posljedicama (6,7).
108
acta m e d i ca c r oat i ca
LITE RATU RA
1.Edlich RF, Winters KL, Woodard CR i sur. Pressure ulcer prevention. J Long-term Effects of Medical Implants
2004;14:285-304.
2. Kosiak M. Prevention and rehabilitation of pressure ulcers.
Decubitus 1991;4:60-2, 4, 6.
3. Salcido R. Pressure Ulcers and Wound Care. U: Emedicine,
wwwemedicinecom/pmr/pmr/REHABILITATION_PROTOCOLShtm; 2006.
4. Stephen-Haynes J. Pressure ulcer risk assessment and prevention. Br J Community Nurs 2004;9:540-4.
5. Braddom R. Physical medicine and rehabilitation. Phildelphia: WB Saunders Company; 2000.
6.Tan J. Practical manual of physical medicine and rehabilitation. St. Louis: Mosby, 1998.
7.Delisa J. Physical medicine and rehabilitation. Baltimore:
Lippincott, Williams and Wilkins, 2004.
8.Bradley M, Cullum N, Nelson EA, Petticrew M, Sheldon T,
Torgerson D. Systematic reviews of wound care management: (2). Dressings and topical agents used in the healing
of chronic wounds. Health Technol Assessment 1999; 3:135.
9. Olshansky K. Pressure ulcer prevention: a total disconnect.
Advances in Skin & Wound Care 2004;17:259.
10.Young T. Guidance on pressure ulcer risk assessment and
prevention. Nursing Times 2004;100:52-3.
11.Braden B, Bergstrom N. Risk assessment and risk-based
programs of prevention in various settings. Ostomy/wound
management 1996;42(Suppl):6S-12S.
12.O’Meara S, Cullum N, Majid M, Sheldon T. Systematic reviews of wound care management: (3) antimicrobial agents
for chronic wounds; (4) diabetic foot ulceration. Health
Technology Assessment 2000; 4:1-237.
13.Makhsous M, Lim D, Hendrix R, Bankard J, Rymer WZ, Lin
F. Finite elementanalysis for evaluation of pressure ulcer on
the buttock: development and validation. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng 2007;15:517-25.
14.Makhsous M, Rowles DM, Rymer WZ i sur. Periodically relieving ischial sitting load to decrease the risk of pressure
ulcers. Arch Phys Medicine Rehabil 2007;88:862-70.
15. Cullum N, McInnes E, Bell-Syer SE, Legood R. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane database of
systematic reviews (Online) 2004(3):CD001735.
16.Cullum N, Nelson EA, Flemming K, Sheldon T. Systematic
reviews of wound care management: (5) beds; (6) compression; (7) laser therapy, therapeutic ultrasound, electrotherapy and electromagnetic therapy. Health Technology Assessment 2001;5:1-221.
17. Lim D, Lin F, Hendrix RW, Moran B, Fasanati C, Makhsous M.
Evaluation of a new sitting concept designed for prevention
of pressure ulcer on the buttock using finite element analysis. Med Biol Engineering Computing 2007;45:1079-84.
18.Ćurković B. Fizikalna i rehabilitacijska medicina. Zagreb:
Medicinska naklada, 2004.
19.Jajić I. Fizikalna medicina i opća rehabilitacija. Zagreb:
Medicinska naklada, 2000.
20.Adunsky A, Ohry A. Decubitus direct current treatment
(DDCT) of pressure ulcers: results of a randomized double-blinded placebo controlled study. Arch Gerontol Geriatr 2005;41:261-9.
21.Feedar JA, Kloth LC, Gentzkow GD. Chronic dermal ulcer
healing enhanced with monophasic pulsed electrical stim-
M. Graberski Matasović, M. Jakšić, A. Aljinović, M. Paar-Puhovski. Prevencija i liječenje tlačnog vrijeda Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 105-109
ulation. Phys Ther 1991;71:639-49.
22.Goldman R, Rosen M, Brewley B, Golden M. Electrotherapy promotes healing and microcirculation of infrapopliteal ischemic wounds: a prospective pilot study. Adv Skin
Wound Care 2004;17:284-94.
23. Houghton PE, Kincaid CB, Lovell M i sur. Effect of electrical
stimulation on chronic leg ulcer size and appearance. Phys
Ther 2003;83:17-28.
24.Kitchen S. Electrotherapy: evidence-based practice. Philadelphia: Elservier, 2002.
25. Lee BY, Wendell K, Al-Waili N, Butler G. Ultra-low microcurrent therapy: a novel approach for treatment of chronic resistant wounds. Adv Ther 2007;24:1202-9.
26.Lippert-Gruner M. Gluteal neuromuscular stimulation in
therapy and prophylaxis of recurrent sacral pressure ulcers.
Spinal Cord 2003;41:365-6.
27. Solis LR, Hallihan DP, Uwiera RR, Thompson RB, Pehowich
ED, Mushahwar VK. Prevention of pressure-induced deep
tissue injury using intermittent electrical stimulation. J Appl
Physiol 2007;102:1992-2001.
28. Saltmarche AE. Low level laser therapy for healing acute and
chronic wounds – the extendicare experience. Int Wund J
2008;5:351-60.
29.Woodruff LD, Bounkeo JM, Brannon WM i sur. Efficacy of
laser therapy in wound repair: a meta-analysis of the liter-
ature. Photomed Laser Surg 2004;22:241-7.
30. Olyaee Manesh A, Flemming K, Cullum NA, Ravaghi H. Electromagnetic therapy for treating pressure ulcers. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2006(2):CD002930.
31. Ennis WJ, Valdes W, Gainer M, Meneses P. Evaluation of clinical effectiveness of MIST ultrasound therapy for the healing
of chronic wounds. Adv Skin Wound Care 2006;19:437-46.
32.Gehling ML, Samies JH. The effect of noncontact, low-intensity, low-frequency therapeutic ultrasound on lower-extremity chronic wound pain: a retrospective chart review.
Ostomy/wound Management 2007;53:44-50.
33.Kavros SJ, Miller JL, Hanna SW. Treatment of ischemic
wounds with noncontact, low-frequency ultrasound: the
Mayo clinic experience, 2004-2006. Adv Skin Wound Care
2007;20:221-6.
34.Kavros SJ, Schenck EC. Use of noncontact low-frequency ultrasound in the treatment of chronic foot and leg ulcerations: a 51-patient analysis. J Am Podiatr Med Ass
2007;97:95-101.
35. Dehlin O, Elmstahl S, Gottrup F. Monochromatic phototherapy in elderly patients: a new way of treating chronic pressure ulcers? Aging Clin Exp Res 2003;15:259-63.
36. Dehlin O, Elmstahl S, Gottrup F. Monochromatic phototherapy: effective treatment for grade II chronic pressure ulcers
in elderly patients. Aging Clin Exp Res 2007;19:478-83.
SUMMARY
PREVENTION AND TREATMENT OF PRESSURE ULCER BY USE OF PHYSICAL MEDICINE
AND REHABILITATION
M. Graberski Matasović, M. Jakšić, A.Aljinović and M. Paar-Puhovski
Department of Physical Medicine, Rehabilitation and Rheumatology, Sveti Duh General Hospital,
Zagreb, Croatia
Pressure ulcer is one of the most common complications in rehabilitation of immobile patients influencing the
outcome. That is why patients at a high risk require intensive including due care, positioning, use of assistive
devices, therapeutic exercises and education. Different physical modalities are used as adjuvant therapies, including electrotherapy, laser, electromagnetic therapy, and ultrasound.
key words:
pressure ulcer, physical medicine, rehabilitation, electrotherapy
acta m e d i ca c r oat i ca
109
Acta Med Croatica, 2008; 62(Suppl.2) 111-119
Caring for persons with chronic ulcers:
the body-mind hole
SUZANNE LEAPHART, IKRAM FAROOQI and MARY BREDEMEIR
Advanced Wound Recovery of Boston, Wellesley, Ma, USA
»Adversity does not have to cause contraction of
meaningful life. Access to the ongoing inner place
which is without disease can be achieved
through practice of contemplative exercise.«
Dr. Elliot Dacher
key words: chronic ulcer, contraction of meaningful life
adress for correspodence:
Suzanne Leaphart, MA BSN RN CWS
Clinical Director, Partner
Advanced Wound Recovery of Boston
65 Walnut St Suite 440
Wellesley Ma 02481
[email protected]
INTRODUCTION
Any chronic dermal ulcer represents a visible insult to a
person’s health and sense of well-being on multiple levels. The impact can be tremendous. Having a pressurerelated ulcer in the skin is a terrible experience for many
reasons. Most people know it probably could have been
prevented. It can easily result in »contraction of meaningful life«. It is painful, degrading, ugly, often malodorous, socially isolating, and generally in a spotwhere
pressure is unavoidable during activities of daily living.
When one is told to keep pressure off the area (the necessary treatment), it is impossible to eat, sit, rest, sleep,
or do anything without problems. Pressure ulcers are
often in private areas that are impossible to see, reach
or care for independently, so that one suffers regular invasion of privacy and body space. Persons who are unable to move independently become completely helpless
with a pressure ulcer, and depend on others for repositioning. Pressure ulcers cost money and cause hardship
for entire families. Everyone knows that the rich and famous Christopher Reeves died from his pressure ulcers.
These ulcers in particular take a very long time to heal,
and if on a lower limb of someone with diabetes or poor
circulation, danger and fear of amputation becomes
chronic also. The original problem which allowed the
ulcer to form may even have been resolved (for instance
a successful knee replacement but with inadequate peri
and postoperative skin precautions), but the ulcer can
then cause crippling not only of the leg but of the emotions as well. Thus the stress having a wound multiplies
to emotional stress,with mixed anxiety, fear, sadness,
hellessness, anger, bitterness and ultimately, some degree of chronic depression.
Chronic stress associated with this myriad of potentially destructive emotions (referred to here as the »stress
complex«) has been documented to significantly decreased perceived quality of life (1), suppress immunity,
and delay tissue healing. The authors hypothesize that
clinicians may acknowledge but not appreciate the critical effects of the stress complex on the people under
their care for chronic wounds such as pressure ulcers.
While advanced wound dressings, topical treatments
and surgical interventions are available (though often
under-used), there are few realistic »tools« available for
clinicians to include in the plan of care complex with
its costly emotions as a fundamental barrier to healing.
acta m e d i ca c r oat i ca
111
S. Leaphart, I. Farooqi, M. Bredemeier. Caring for persons with chronic ulcers: the body-mind hole Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Suppl.2) 111-119
The authors became interested in the issue of stress, depression/anxiety, and wound healing when several patients suddenly changed the healing trajectory in their
ulcers from very sluggish to significantly responsive after
starting some sort of stress management. Two patients
who were especially perplexing after all attempts to heal
their ulcers had failed, were asked to try learning a contemplative breathing exercise to reduce dysfunctional
inflammation, and went on to full ulcer healing within
weeks of starting the practice. Studies reported in the literature have shown a strong correlation between stressrelated inflammation and delayed wound healing, These
facts inspired the exploration which is described in this
paper after discussion of our rationale.
trials (RCTs). Wound care providers must always rely
on a combination of evidence from 1) RTCs; 2) other quantitative and qualitative studies showing trends
and probabilities; 3) best practices dictated by clinical
experience gained personally or found in the literature
and from colleagues; 4) person-centered concerns and
preferences; 5) the clinician’s emotional/intellectual
response to the wounded person; 6) educated »in-themoment« intuition; and (sadly) on 7) reimbursement
realities. Adding stress management to the algorithm
for care requires evidence of significant benefit if reimbursement is to be justified. The authors’ goal was to
gather qualitative evidence of benefit, in view of their
own compelling but anecdotal evidence.
OBJECTIVES
METHODS
The original goal of this preliminary exploration was to
ascertain whether a group of patients in a small, busy
physician-based wound clinic would experience measurable improvement in perceived quality of life and/or
wound healing as a result of learning an exercise related
to stress reduction which has been shown to enhance
tissue healing. An additional goal was to see if formal incorporation of the genre of therapy which addresses the
stress complex would be realistically feasible in clinical
practice. A qualitative descriptive study design model
was selected and adapted to guide the preliminary exploration. The mindfull breathing exercise was selected because directed, purposeful breathing is thought
to have a measurable physiological effect on the stress
cycle (as perceived and assessed) and on immune response (cytokines, etc.).
Dr. Gary Sibbald states: »Qualitative methodologies are
most suitable to promote understanding of the subjects’ perspective and the abstraction of an experience. This methodology answers completely different
questions than the causality established by a random
controlled trial (RCT). There are many ways of knowing and the wound care community needs to expouse
and encourage diversity in our ways of acquiring knowledge. Qualitative research answers different questions
than quantitative research and the different approaches should be considered complementary« . Patient responses to therapeutic interventions for chronic ulcers
can be variable, individual, and unpredictable; care is
not a cut and driedy practice with rigid decision pathways slending easily to the standard random controlled
Patients were selected who fit a certain clinical profile:
depressed and anxious about their chronic wound, verbalizing serious quality of life issues related to the nonhealing wound, able to follow simple instructions, and
verbalizing motivation to ‘do whatever it takes’ to get
better more quickly. During regular clinic visits, current
patients were asked to discuss beliefs and feelings about
their own wound healing process. Diagnosis of adjustment disorder, with mixed emotional features including anxiety and depression associated with the presence of a non-healing ulcer, was common to all selected patients. Over thirty patients were invited to receive
stress management training with guided relaxation and
mindful breathing at home over an eight-week span. All
of the participants were men; two were in their early to
mid-fifty’s, one in the early’s and one was ninety-four.
Unfortunately, out of nearly twenty who had originally
expressed interest in treatment for the stress and/or depression which they suffered in conjunction with one
or more chronic dermal ulcers, only four patients comprised the sample. Of these four subjects, one was hospitalized mid-way through and could not complete the
project. Thus the outcome was inconclusive.
To assess the participants’ perceptions of their quality
of life and ways in which the chronic ulcer(s) affected
their activities of daily living, initial data were gathered
through semi-structured, in-depth interviews during
the first home session. A valid quality of life (Qol) measurement tool (SF-12v2) was obtained and licenced for
use, along with an informal short questionnaire were
used at the start of the project and again 6-8 weeks
later. (Health-related Qol is a measure of a person’s
112
acta m e d i ca c r oat i ca
S. Leaphart, I. Farooqi, M. Bredemeier. Caring for persons with chronic ulcers: the body-mind hole Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Suppl.2) 111-119
perception of experience, versus the clinician’s judgment or evaluation of the person’s experience. It shows
«the impact of disease and treatment on disability and
daily living, [and establishes] as patient-based focus on
the impact of a perceived health state on the ability to
lead a fulfilling life»).
Ulcers were photographed and measured weekly in the
wound clinic. Data from each patient were reviewed
and analyzed non-statistically due to the small number
of participants. A thematic synthesis was prepared of
the process followed and the information collected.
A licenced independent Social Worker, Board Certified Diplomat and certified yoga instructor who is established in the community as an expert in ‘elder yoga’
was recruited to help with the project. She arranged to
make 3 to 4 home visits to each participating patient,
in preparation for which she create in her voice a tape
of guided breathing exercise. With patient’s permission,
information about each patient was provided (such as
medical diagnoses, hearing deficits, coordination issues, memory loss, family dynamics) to be used for
therapeutic planning. The first visit included completing the SF-12v2 survery and was followed by on the
guided breathing exercise which the patient agreed to
practice twice daily for 15 minutes at home for 8 weeks.
The tape recording suggested that the patient relax in
stages by using slow mindful breathing through the
guided exercise. Language was tailored for ease of understanding. Each patient was loaned a tape recorder
and shown how to play the tape and rewind it for the
next use. Patients were also given a sheet to check off
when they actually did the exercise.
Follow-up for questions and problem solvings took place
during clinic visits with the authors and through a phone
call from the therapist/instructor 10 days after her visit. Her second visit, which took place during the third of
fourth week, was to review the exercise and check on the
patient’s progress. At 8 weeks her last visit was designed
to discuss the experience and have the patient once again
complete the same survey that was given on the first visit. Over the 8 weeks, at each clinic visit, the patient was
interviewed by the author about how thre breathing exercise was going. The wound was phographed each time
and notes were recorded in the chart on the patient’s described experience with the exercise.
RESULTS
Due to the small sample, the results were inconclusive
from any sort of statistical perspective. Regrettably,
each participant admitted not always fully performing the exercise as instructed. Reasons differed with
each patient. A low quality of life perception was described by each patient at both the start and finish of the
project, with a slight improvement for the two younger
patients and deterioration for the 94-year old patient,
who said he only tried the exercise once. One patient,
a 50-year old paraplegic man with hip and ankle pressure ulcers, became very enthusiastic about the genre
of activity prescribed, and said that he had also figured
out his own version of a contemplative exercise with
mindful breathing and had begun to practice it regularly. He reported that it helped him feel more hopeful
about his healing potential and future in general. Because his offloading mattress had broken down during the same time frame, causing re-injury to his healing pressure ulcers, it was not possible to measure any
change in tissue quality. His verbal reports correlated
with his responses on the questionnaire, though somewhat inconsistently. The second participant, a 58-year
old recently blinded diabetic man with a painful heel
pressure ulcer, said the activity seemed to conflict with
his prayer beliefs, but he had tried to merge the mindful breathing in with his regular prayers. He had trouble making time for the therapist visits, and his wife,
who had to remain present during home visits, contested his answers as untrue during both interviews. No
measurable difference in QoL was revealed for him after 8 weeks but his wound progressed to healing shortly
after. The third participant, the 94-year old man with a
leg ulcer from radiation dermatitis, could not remember how to work the tape recorder, and thought that the
idea of breathing to improve his leg ulcer seemed ridiculous. He stated that he relaxes all the time and it had
never helped his stress or his ulcer. The fourth participant was hospitalized 2 weeks after starting the project
and could not complete it.
The authors initially expected to have a sample mostly
of women, due to their assumption that women would
be more likely to be open to this exploration; however,
the opposite occurred. Female patients, regardless of
age, refused to participate. Although 10 men agreed to
participate only 4 were able to for logistical reasons. It
was unclear whether the women were resistant because
of fear that a record of treatment for depression would
stigmatize them, or because they would not formally
admit to having stress and being anxious or depressed
acta m e d i ca c r oat i ca
113
S. Leaphart, I. Farooqi, M. Bredemeier. Caring for persons with chronic ulcers: the body-mind hole Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Suppl.2) 111-119
(complaining was ok but a formal admission was not).
Both reasons were given. Men did not verbalize these
same concerns; they readily admitted feeling stress, depression, anxiety and helplessness and said they were
willing to “try anything”. Reasons for differences between gender were not fully explored, but possibilities include: 1) variations in the clinicians’ approach
to describing the project; 2) a generational characteristic among the female candidates (mostly well over
70) involving a self-image of being tough and able to
withstand anything; 3) female patients perhaps already
overwhelmed with therapies and treatments; 4) male
patients feeling more eager to please and appear cooperative with the authors’ project; etc.
DISCUSSION
A common complaint among health providers and care
recipients in Western industrialized countries is that
our technological sophistication in health care has encouraged a fragmented system, reduced to specialized
and isolated problem-based procedures. Our focused
approach can be dramatically curative in acute situations such as trauma, myocardial infarction, stroke and
certain cancers. However, it is important for clinicians
who care for chronic illness to realize that wellness is a
non-reducible concept which is greater than the sum
of the parts, such as pressure ulcers, that we zone in on
as specialists. A chronic ulcer results from a constellation of factors all of which then impair dermal healing
potential. Tissue repair, emotion, and thought are full
entangled and interdependent.
The authors have observed that in care of chronic ulcers
using the same sophisticated, specialized but fragmented approach we use for acute illness, patients as well
as professional care-givers often get caught in a mutual
cycle of helplessness and low expectations. This feedback loop may be simultaneously detrimental both to
patients’ healing potential and to the overall health of
care providers. Physicians and nurses may attend to the
care of pressure ulcers too reluctantly because they are
difficult, time consuming, and often meet with failure.
Patients and their families quickly sense this reluctance
and receive the message of either unimportance of the
ulcer (don’t worry it will go away soon), or hopelessness
about it. Instructions by specialists for ulcer care given
to staff of hospitals, home care agencies and nursing
homes are often not implemented; wound specialists
can become cynical and resigned to poor care. Yet most
114
acta m e d i ca c r oat i ca
health care practitioners work in an overtaxed setting
where gaps (holes) in the care pathway for persons with
multiple health issues often lead to dermal wounds including pressure ulcers. Is it therefore unrealistic to expect stress management to receive attention?
Subjective perception of problems inherent in pressure ulcers may differ among patients, family, and care
providers but they undoubtedly stress all groups. The
authors suspect that this stress frequently manifests
among all groups as some form of adjustment disorder
or chronic depression with guilt, blame, helplessness,
anger, and/or anxiety, and causes a detrimental effect
on dermal healing potential but also on quality of life
and performance for everyone involved. This preliminary exploration follows the frequently documented
hypothesis that ‘whole-person care’ can indeed help
reconnect the ulcer patient with powerful innate tools
(biologic pathways) for healing that have been proven
effective. It may also help provide greater satisfaction
to involved caregivers (family, physicians and nurses).
Despite this, such ‘tools’ are often dismissed both by
patients and caregivers as trivial ‘placebos’ in our everyday practice of ‘evidence-based’ medicine.
It is unknown, which comes first, chronicity or negative
emotions, but once the patient has a pressure ulcer, the
healing outcome depends in part on the approach of
the clinician. Simply put: an integral approach (tailored
to the patient’s need and what is available) would care
for the whole person first, helping find a way toward improved homeostasis. The person would thus be better
able to learn and work towards improving health. But
this is difficult to implement in a setting where insurance does not reimburse for such a holistic approach.
Practical ways to support healthier stress management
and improve healing potential are not readily available
and, as seen in this small exploration, frustratingly difficult to implement.
When our wound care instructions to patients, family
members or to staff of facilities are obviously not followed, it is the patient who must face our poorly hidden frustration and sometimes even muted anger. Several authors cited in this paper urge us to examine and
learn to manage our own reactions and stressors in order to avoid transference to the wounded person, who
has issues enough to cope with. The authors hypothesize that empathic clinicians risk effects of depression
and anxiety similar to those of patients with pressure
ulcers whom they are treating, due to frustration with
slow healing progress and Fear of Failure to Cure.
S. Leaphart, I. Farooqi, M. Bredemeier. Caring for persons with chronic ulcers: the body-mind hole Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Suppl.2) 111-119
Situational depression and anxiety along with some sort
of coping difficulty, in both individuals (person with
wound, person treating wound), is plausible and even
likely in the best of settings. ‘Progress’ as we commonly
define it (smaller wound) is so visual with wound healing that it is tough to get away from lack of it; whereas
with internal illness one can always at least hope! Facial expressions instantly show our disappointment or
happiness and one can almost hear the drum-roll in
the exam room when ‘unveiling’ a persons wound(s).
Thus as we heard from Kohr et al; caregiver attitude
and belief have a direct effect on the patient’s healing
potential as well.
The apprehension of patients that they might be stigmatized as having psychologically induced ulcers,
presents further problems. People often feel threatened in the doctor’s office when offered anything other than a pill, for depression or anxiety. Talking about
a stressful problem as if it is a story or personal myth
when making a clinic visit is a common phenomenon,
and having the clinician actually stop and listen makes
a difference that increases patient satisfaction markedly. Getting a prescription suggests that anxiety or depression as a response to the problem is valid, chemical,
and easily corrected with a pill. It is also reimbursedtime for the clinician. Alternatively a vitamin or other
supplement carries the subtitle that ‘this is not a very
serious problem’ and ‘here is a little something for you
to try’. This on the other hand is not reimbursed treatment. Naming the problem as having to do with experience (mental); and being offered a behavior change
may be interpreted as weakness and inability to cope
with life’s problems. This is repellant to many patients,
and is not reimbursed either.
This illustrates themes that appeared repeatedly while
implementing the exploration. The authors observed
the glow of accepted cultural standards shining through.
From the patient, it was »healing is the job of the doctor,
and YOU are the doctor, not me. Prescribe something«.
But, paradoxically, helplessness and dependence on
drugs or exogenous cure creates and exacerbates the
stress complex as part of a multi-factorial downward
spiral of poor health. Should we explain this to patients
in simple terms that might enable them to understand
the relationship between emotions, immunity, and their
ability to heal? From the clinician, »How can I spend all
this time teaching something the patient probably won’t
value or try [stress management, mindful breathing, etc]
while my office is backed up with patients getting angry
from the long wait, and not even get paid for it? Either
write a script, or move on.« The clinician is faced with
difficult choices when trying to change the care paradigm in wound healing.
We know that when humans (and animals) have or regain a sense of control over negative events, emotional-physiological stress decreases. Decreased levels of
emotional-physiological stress correlate with lowering cortisol levels (described earlier), improved cognition and ability to learn new skills including self-care;
as well as a perceived improvement in quality of life. As
Americans become increasingly helpless and illiterate
about their own health and self care, ‘Patient Empowerment’ is becoming a fashionable goal in the health care
industry. This is in response to data showing a marked
trend towards learned helplessness, with rising costs,
and an increased demand from health care consumers
to have greater »say« in their plans of care but without
doing any work.
Does drug therapy help with ulcer-related stress and
depression? Major depression is treated pharmacologically, depending on individual needs. Drug therapy is
certainly appropriate when indicated. Cohan reports
that »placebo« is equally effective at 30% in most antidepressant drug studies, something de-emphasized in
the marketing literature and discounted by clinicians
and patients who are turned off by the idea of ‘placebo’. Medicine has been staunchly resistant to mobilizing the ‘placebo effect’ through behavioral changes. Yet
when compared to expensive drugs with side effects,
behavioral therapy can be an inexpensive, potentially
beneficial option to start with.
NEW FINDINGS
At the recent meeting of the World Union of Wound
Healing Societies Boykin et al unveiled new science
on the influence of nitric oxide on tissue repair. It was
reported that homocysteine levels in the blood, when
higher than normal, indicate decreased levels of nitric
oxide, which is a catalyst for tissue repair in several key
mechanisms involving cell receptors during the healing
cascade. Treatment for the elevated homocysteine (folic acid, and vitamins B6 and B12) normalizes the nitric
oxide levels and reticent wounds move on towards closure when provided with good supportive care.
Interestingly, folic acid with vitamins B6 and B12
are indicated for treatment of elevated homocysteine
in Boykin’s study. This regimen is also mentioned as
an option for treating chronic depression the stress
complex in the literature. A conjoined study might ask
acta m e d i ca c r oat i ca
115
S. Leaphart, I. Farooqi, M. Bredemeier. Caring for persons with chronic ulcers: the body-mind hole Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Suppl.2) 111-119
whether the people with elevated homocysteine levels also suffer from perceived QoL issues including depression; and if so, are perceived QoL and depression
affected by the supplements? A third study arm, where
the subjects only receive teaching on how to manage
stress, would allow interesting comparisons. Naturopathic physicians and other integrative health practitioners have been strong advocates for a nutritional approach to treatment of the stress cascade. Unfortunately food, thought and consciousness are not profitable,
thus study of them is poorly funded. Attaching study of
stress management to a funded study might be a pragmatic approach to allow more qualitative studies to be
performed and add value to the entire process.
SUMMARY AND CONCLUSIONS
The relationship of stress to physical illness is generally accepted in dealing with other common (acute and
chronic) disease entities such as hypertension and
heart attack, stroke, rheumatoid arthritis, and peptic
ulcers. In a few instances, behavioral therapy including
meditative stress management is commonly accepted,
reimbursed and routinely taught as part of the plan of
care. The relevance of stress reduction in wound healing is compelling on a cellular level with demonstrated
activation of those key dermal immune cells (i.e. lymphocytes and macrophages); and on blood perfusion
to the affected area. Improvement of ‘self efficacy’ and
empowerment of the wounded person could also improve perceived quality of life, and affect tissue healing
as well as pain. The problem with behavioral therapy is
that it requires change. Change is incredibly difficult for
people as we re-learned while trying to implement this
small project. It is ironic that ulcers on the skin, even
when the health care system itself has caused them (often in the case of pressure ulcers), do not yet qualify for
the same consideration as other chronic illnesses despite all the evidence.
Further research on why and how to integrate holistic care including stress management for persons with
chronic ulcers is needed to encourage more mainstream acceptance and use. Though results of this small
exploration were inconclusive, extrapolation from the
literature suggests good support for the hypothesis that
guided relaxation with mindful breathing can help patients with chronic wounds in at least one of three ways:
1) perceived quality of life (decreasing depression/anxiety), 2) relief from pain, and 3) wound tissue repair..
Thoughts and suggestions follow about making small
studies such as that of the authors more feasible:
116
acta m e d i ca c r oat i ca
Time management: Is formal stress management instruction too complicated for a busy physician-based
practice? Roberta Lee et al note that “The complexity of achieving successful treatment in chronic illness
remains a challenge for both doctor and patient because it must be addressed in an existing medical system that sustains a narrow focus. The ‘healing tools’ of
time, touch and rapport that constituted a major part of
how physicians traditionally cared for chronically ill patients remain undervalued and uncompensated in our
current system” (21). Care of chronic wounds requires
longer office visits than most chronic illnesses due to
the complicated assessment and topical care required,
along with multiple co-morbidities which must be addressed during the same visit. Adding stress management instruction in an environment of low reimbursement and tight time pressure is a challenge but the authors believe it can be done with careful time management, and assessment of results.
Design of study: A research grant would allow a more
formal study. It is possible that a ‘hermeneutic phenomenological’ study would be a helpful model to use
for research on this subject. This model concentrates on
the study of consciousness and the objects of direct experience. The recent study done by Kohr et al examines
the relational aspects between caregivers and persons
with chronic wounds and concluded that »strengthening the therapeutic relationship between patient and
nurse may have a positive impact on healthcare providers’ pain management practices and patient quality of
life«. One of the ways mentioned in this article to address wound pain, in addition to pain medication and
appropriate topical care, is stress management instruction both for the patient and for the caregiver. The cited article may be the first of its kind in wound healing.
We need evidence, but the problems with implementing classical scientific research in studying issues related to subjective experience and consciousness are recognized. Lee et al point out that conventional research
methodology, while often appropriate, »does not easily accommodate multiple variables that cannot be reduced without ... disallowing and dismantling the synergy that is often at the core of integral care«.
Patient education: Patients need clearly written information about why stress management is important, in
a manner that accommodates differences in individual cognitive function and healing challenges (e.g. personality, level of awareness, depression, anxiety, self esteem); health beliefs and experiences (locus of control,
S. Leaphart, I. Farooqi, M. Bredemeier. Caring for persons with chronic ulcers: the body-mind hole Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Suppl.2) 111-119
self efficacy); demographics (social situation, education, age, culture, support systems); and complexity
of treatments. Kapat-Zinn offers simple explanations
that provide a reference to help people understand the
physiological processes they need to visualize for effective stress management. Time to think over a possible
therapy/instruction with written or other acceptably
formatted information is important for gaining adherence in a study. Templates for teaching could be standardized and then quickly tailored and reviewed during
each visit with the patient.
Patient Assessment: Morison et al offer an excellent
comparison of concepts, characteristics and learning
implications related to health beliefs, locus of control,
and self-efficacy. Ciechanowsky suggests that clinician
behavior should be modified to accommodate individual patients’ relationship style, which can be assessed
using the Relationship Scales Questionnaire (download at http://www.sfu.ca/psyc/faculty/bartholomew/selfreports.htm). He encourages clinicians to »ask
themselves how much they unwittingly co-create ‘difficult patients« and suggests that routine screening for
depression and anxiety is important because they are
»associated with poor collaboration, lower patient satisfaction, a greater number of missed appointments,
and less trust in providers…« Appropriate screening
at start-of-care will help the clinician and patient plan
care productively, and should also foster a more effective and valid study.
Location of study: Teaching stress management techniques in the home may not be the optimal approach.
Group meetings may be possible with a younger group
but not as likely with elderly or disabled homebound.
Patient instruction incorporated into the office visit
rather than at home might enhance retention.
The results of this preliminary study, although inconclusive, are significant in revealing the problems researchers face in studying the effects of mental processes on
healing. An efficient screening protocol that would begin at patient start-of-care by assessing quality of life,
patient priorities, learning ability and relationship style
may make provision of integral care more realistic. This
would involve a small but necessary philosophical shift
in our care focus, which could begin in small but important ways by helping patients mobilize healthy responses to difficult health challenges such as pressure
ulcers in ways that are both practical and effective.
These reasonable procedures and recommendations
can be suggested from our exploration:
Assess, acknowledge and treat ulcer pain appropriately
with medication as well as topically with moisture retentive dressings and pain-reducing modalities.
Offer a sense of control, empowerment and hope to patients and families through an openly collaborative relationship style. Touch, eye contact, acknowledgement
of patient issues and making compromises can all be
done during regular clinical care.
Develop a contemplative practice of some kind for one’s
own stress management.
Teach a simple deep breathing exercise to the patient
and family. A small post-operative spirometer (a form
of biofeedback) might help with stress reduction and
improved lung capacity, and tissue oxygenation.
Provide thorough explanations and images with colorful graphics of cells doing their work during care and
while teaching self care. This will help patient involvement in otherwise mysterious processes. Explain the
rationale and expected results of a topical or surgical
modality to improve chances of success through guided visualization.
Seek out and offer options for other simplified versions
of cognitive therapy as needed. Develop simple educational material to explain how it works to improve patient willingness to try it.
Advise and recommend appropriate food and nutritional supplements based on available integrative
medical data. This cannot do harm and might help
elevate mood, satisfaction with meals, and healing potential.
Refer to and encourage use of integrative practitioners (this is already underway in some hospitals) when
possible. Take seriously, the value that Complementary & Alternative Medicine may add to the healing
process.
Carefully review the patient’s medications and use
drug therapy for major depression appropriately and
judiciously. When possible, try cognitive and behavioral therapy first or adjunctive to pharmacological
measures.
Recognize the value of the Placebo Effect, and when
possible encourage this mysterious inner healing ability. Perhaps we could call it the ‘PNI Cascade’, or the ‘ESH
Effect’ to avoid the stigma of ‘placebo’.
In this preliminary study, the authors attempted to find
a way to mobilize this ‘Enhancement of Self Healing’
acta m e d i ca c r oat i ca
117
S. Leaphart, I. Farooqi, M. Bredemeier. Caring for persons with chronic ulcers: the body-mind hole Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Suppl.2) 111-119
(ESH) for wound healing and to empower individuals
in their quest for optimal wellness. The authors found
that it requires continuous self-examination of beliefs,
attitudes and approach while providing clinical care.
There really is no doubt that the stress cascade retards
wound healing; it has been found to be true time and
again. Dacher teaches that unless clinicians can figure out how to practice what they want to teach it will
not be possible to influence change. Integral practice
demands that the practitioner be a teacher and coach
as well as diagnostician and interventionist. »We are
the tools; our work cannot be reduced to a technique.
An integral medical practice changes the practitioner
first«.
The safest conclusion that the authors can draw from
this preliminary study is that wound care providers need
a greater understanding of and respect for the spectrum
of human perspectives, interpretations and feelings, in
order to serve as competent healers. We need not only
to diagnose and treat but also to coach persons toward
wellness. It has been clearly demonstrated both that
this qualitative approach is challenging because it relies on perception and self-report, but that scorn of our
suggested approach is dysfunctional.
LITE RATU RA
Kohr R, Gibson M. Doing the right thing: using hermeneutic
phenomenology to understand management of wound
pain. Ostomx Wound Management 2008;48:52-9.
Rakel D. Integrative Medicine. New York: Saunders, 2007, 32.
Rakel D. Integrative Medicine. New York: Saunders, 2007, 87-8.
Kligler B, Lee R. Integrative Medicine: Principle for Practice. New
York: McGraw-Hill, 2004, 30.
Kligler B, LeeR. Integrative Medicine: Principles for Practice.
New York: McGraw-Hill, 2004, 8.
Kligler B, Lee R. Integrative Medicine: Principles for Practice.
New York:2004, 9.
Kohr R, Gibson M. Doing the right thing: using hermeneutic
phenomenology to understand management of wound
pain. Ostomy Wound Care 2008;48:52-9.
118
acta m e d i ca c r oat i ca
Morison M, Ovington L, Wilkie K. Chronic Wound Care: A Problem-Based Learning Approach. London: Elsevier Limited, 2004, 316.
Morison M, Ovington L, Wilkie K. Chronic Wound Care: A Problem-Based Learning Approach, London: Elsevier, 2004,
319.
Kabat-Zinn J. Full Catastrophe Living: Using the Wisdom of Your
Body and Mind to Face Stress, Pain and Illness. New York:
Bantam Dell, 1990, 255.
Ciechanowsky P. Hidden Exchanges: Working with Relationship Styles to Improve Patient-provider Collaboration. Leading Article. Seattle, Wa: University of Washington School of Medicine,
Dacher E. Integral Medicine; the path to Human Flourishing.
Basic Health Publication, 2006.
S. Leaphart, I. Farooqi, M. Bredemeier. Caring for persons with chronic ulcers: the body-mind hole Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Suppl.2) 111-119
S A Ž E TA K
SKRB ZA OSOBE S KRONIČNIM ULKUSIMA: NEPOVEZANOST IZMEĐU TIJELA I DUŠE
S. LEAPHART, I. FAROOQI i M. BREDEMEIER
Advanced Wound Recovery of Boston, Wellesley, Ma, USA
Iako ima vrlo mnogo literature o povezanosti duše i tijela u zdravstvenoj skrbi, u istraživanjima o mogućim putevima poboljšanja stvarnog cijeljenja rane postoji neslaganje, posebice o najotpornijim ranama od kojih strepe
svi klinički liječnici – o tlačnom ulkusu. Svaka je kronična rana kože vidljivo oštećenje zdravlja pojedinca i njegova osjećaja dobroga stanja na mnogostrukim razinama, što uzrokuje veliki stres i s njime povezane negativne
osjećaje. Zdravstvena se skrb sve više fragmentira i kao rezultat toga tlačni ulkusi postaju sve veći problem za
bolesnike, kliničke liječnike i za sustav zdravstvene zaštite. Za kronični stres povezan s bezbroj potencijalno destruktivnih osjećaja (opisanih kao »kompleks stresa«) ima dobar broj dokaza da značajno smanjuje opaženu
kvalitetu života, oslabljuje imunitet i odgađa cijeljenje tkiva.Utjecaj rane na osobu je izvanredan i teško je izbjeći
klizavu strminu pogoršanja zdravlja kada se jednom rana pojavi. Glavni su istraživači partneri medicinske sestre/liječnici u bostonskom »Uznapredovalom oporavku rane«, maloj na ordinaciji temeljenoj praksi za liječenje
rane. Na temelju nešto znanja i vjerovanja u kurativnu vrijednost mentalnih procesa oni su započeli i nastavili preliminarnim istraživanjem o kojem se ovdje izvještava. Za provedbu pilot studije modificiran je kvalitativni
opisni istraživački nacrt.
Projekt je u početku definiran kao pilot istraživanje da se ocijene učinci primjene upravljanja stresom (oblik bihevioralne/kognitivne terapije) na kvalitetu percepcije života bolesnika i na liječenje kroničnih rana. Cilj autora
bio je odrediti uvjerljivost uporabe vođene relaksacije sa savjesnim vježbanjem disanja kao načinom liječenja
bolesnika koji imaju »šutljive« kožne rane i koji posljedično trpe od poremećaja prilagodbe depresiji/tjeskobi u
užurbanoj kliničkoj okolini. Osim toga, od projekta se očekivalo da iznese na vidjelo zapreke i smetnje na putu
uvođenja terapije upravljanja stresom na bolesnicima s ranom.
Podaci su prikupljani semistrukturiranim dubinskim intervjuima tijekom kliničkih vizita. Uporabljen je valjani
instrument za mjerenje kvalitete života (SR12) uz neformalni kratki upitnik. Zbog malog broja sudionika podaci su za svakog pacijenta pregledani, ali nisu statistički analizirani; nije se pokušalo uporabiti formalni sistem
kodiranja koji je preporučio autor studije. Pripremljena je tematska sinteza, kako procesa koji je slijedio, tako i
prikupljenih podataka.
Zbog vremenskih i budžetskih ograničenja rezultati ove preliminarne studije nisu bili definitivni, ali su značajni za
otkrivanje problema u proučavanju učinaka mentalnih procesa na cijeljenje. Učinkovit protokol rešetanja (skrining) koji bi započeo na početku skrbi za pacijenta ocjenom kvalitete života, pacijentovih prioriteta, sposobnosti
učenja i stila njegovih odnosa, mogao bi učiniti integralnu skrb realističnijima.
Prikazan je pregled odgovarajuće literature uz raspravu i analizu problema s kojima se susrelo u istraživanju kao
i sugestije za ponovni dizajn i implementaciju buduće studije kao i prakse. Očito je da je potrebna utemeljena
kvalitativna studija s kontrolnom i eksperimentalnom skupinom s integracijom upravljanja stresom u plan skrbi eksperimentalne skupine više od razmatranja terapije stresa definiranog riječima i odvojeno. Autori smatraju
da kliničari za jačanje brige pacijenata o samima sebi trebaju aktivno djelovati kao instruktori/voditelji.
Vjeruje se da će ovo izlaganje potaknuti zanimanje za «outside the box» pristupe da se poveća napredna skrb
osoba s kroničnim ranama. U idealnom će slučaju to ohrabriti liječnike praktičare koji skrbe o ranama s obzirom
na teoriju duše i tijela i imati autentične implikacije za praksu.
ključne riječi: kronične rane, nepovezanost duše i tijela
acta m e d i ca c r oat i ca
119
Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl.2) 121-129
Praćenje bolesnika s dekubitusom
i sestrinska dokumentacija
Željka Klobučar
Jedinica intezivnog liječenja Kirurške klinike, Opća bolnica »Sveti Duh«, Zagreb, Hrvatska
Tlačni vrijed ili dekubitus je oštećenje kože koje je nastalo kao posljedica djelovanja sila tlaka ili smika na površinu tijela. Liječenje dekubitusa u početnoj fazi je konzervativno. Sestrinska dokumentacija kao potpora medicinskoj dokumentaciji neophodna je s obzirom da je i uloga medicinske sestre u prevenciji i liječenju početnih stadija dekubitusa od iznimnog značenja. Sestrinska dokumentacija sastoji se od osnovnog dokumenta –
protokola zdravstvene njege s dodacima: lista za dnevni nadzor bolesnika, nadzorna lista centralnog venskog
katetera, nadzorna lista uretralnog katetera, nadzorna lista perifernog venskog puta, nadzorna lista anus pretera i nadzorna lista dekubitusa koja se temelji na procjeni rizika nastanka dekubitusa (Nortonova ljestvica) i
procjeni stupnja nastalog dekubitusa. Cilj vođenja evidencije dekubitusa je prikupljanje podataka i njihova centralizacija u ambulanti za plastičnu i rekonstruktivnu kirurgiju kako bi i liječenje i praćenje bolesnika bili odgovarajući i pravodobni.
ključne riječi: dekubitus, tlačni vrijed, sestrinska skrb, sestrinska dokumentacija
adresa za dopisivanje:
Željka Klobučar, vms
Jedinica intenzivnog liječenja
Klinika za kirurgiju
Opća bolnica «Sveti Duh»
Sveti Duh 64
10000 Zagreb, Hrvatska
Mob. tel: 091/ 569-5689
UVOD
Dekubitusom nazivamo svako oštećenje kože koje nastaje kao posljedica djelovanja trajnog tlaka na dio tijela. Opterećenje tankog sloja tkiva na nešto tvrđoj koštanoj podlozi uzrokuje tkivnu hipoksiju i smrt stanica.
Sila pri tom ne mora uvijek djelovati okomito, pa je i
smik česti uzrok takvog oštećenja tkiva (klizanje bolesnika u krevetu, povlačenje, i sl.) Raspodjela dekubitusa ukazuje na najčešće pojavljivanje u području trupa
(45%), gornjeg dijela tijela (20%) te donjih ekstremiteta (35%). Nepokretni, dugoležeći bolesnici, pothranjeni, te često uz dodatna oštećenja (npr. inkontinencija, oskudniji mentalni status) osobito su podložni razvoju dekubitusa. Klasifikacija tlačnog vrijeda temelji se na stupnju oštećenja tkiva i važna je za odluku o
vrsti liječenja; dekubitusi u stadiju I do III uglavnom
mogu uspješno zacijeliti agresivnim lokalnim liječenjem kronične rane, te odgovarajućom nutricijskom
potporom, dok tlačni vrijed IV. stupnja treba zbrinjavati kirurški. S obzirom da je najveći udio takvih oštećenja moguće konzervativno liječiti, naglašena je uloga medicinske sestre u prevenciji, uočavanju i liječenju dekubitusa (1,2).
Najčešća sestrinska dijagnoza kod dugoležećih bolesnika je visok rizik od oštećenja kože. Procjenu sklonosti
oštećenju kože valja učiniti unutar dvadesetčetiri sata
od prijma bolesnika u bolnicu, te prema ubroju bodova (skor) procijeniti rizik nastanka dekubitusa i upisati
u sestrinsku dokumentaciju (lista praćenja dekubitusa)
kod svakog ležećeg bolesnika. Metode procjene uključuju inspekciju kože na svim mjestima očekivanog nastanka tlačnog vrijeda (regija pete, gluteusa, sakruma,
acta m e d i ca c r oat i ca
121
Ž. Klobučar. Praćenje bolesnika s dekubitusom i sestrinska dokumentacija Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 121-129
leđa, glave i sl.). Pritiskom na inkriminirano područje
procjenjuje se kapilarno krvno punjenje, prati se vrijeme reaktivne hiperemije. Treba procijeniti temperaturu kože, uočiti je li koža vlažna ili suha, te ima li već
postojećih oštećenja. Nikako se ne smije izostaviti palpacija perifernih pulsacija radi procjene cirkulacijskog
statusa pojedinog dijela tijela, te procijeniti uhranjenost bolesnika (nutricijski status). Treba dokumentirati ostale bolesti (vaskularne, sistemske, i sl), pušenje ili
eventualnu upotrebu ortoza ili proteza. Važno je znati
podatke o bolesnikovom apetitu, stanju hidracije i fiziološkim funkcijama (stolica, mokrenje), te o uzimanju
lijekova (1-3). Potom treba odrediti sestrinske intervencije koje će se primjenjivati u bolesnika, a sve u svrhu
sprječavanja pojave tog oštećenja. Prvenstveno treba
ukloniti djelovanje sile na kožu (tlak ili smik) čime će
se sprječiti dugotrajno zaustavljanje protoka krvi u regiji oštećenja. Stoga pacijenta treba okretati u intervalima od jednog do najviše dva sata. Treba ga stavljati u
sva četiri položaja: trbuh, leđa te oba bočna položaja,
ako to stanje bolesnika dopušta. Podlaganje dijelova tijela s malim odmicanjem opterećene zone također je
preporučljivo. U pristupu bolesniku treba izbjegavati djelovanje sila trenja i smika na kožu, dakle izbjegavati povlačenje bolesnika po podlozi. Iste sile djeluju
kad se podiže dio bolesnikovog ležaja. Treba koristiti
prozračne i antidekubitalne madrace. Kožu bolesnika
treba održavati čistom i neoštećenom, uz maksimalno
izbjegavanje dugotrajnog vlaženja. U prehrani bolesnika važna je visokoproteinska ishrana, dovoljno vitamina i ugljikohidrata. Sve te postupke treba evaluirati, te,
ako je potrebno, promijeniti pristup (1,2,4).
Ako je tlačni vrijed nastao ili je u začetku, postavljamo dijagnozu oštećenje kože (dekubitus) uz navođenje onih elemenata koji nas na to upućuju [npr. oštećenje kože (dekubitus) koje se očituje crvenilom kože u
sakralnom području]. U početnoj fazi crvenilo blijedi
na pritisak, koža je toplija radi vazodilatacije, a potom
crvenilo postupno prelazi u cijanotičnu plavosivu boju
što je rezultat kapilarne okluzije. Ubrzo se pojavljuju
mjehurići i prekid u kontinuitetu kože te slijedi postupni razvoj nekroze. Kod uočavanja dekubitusa sestra
treba raditi na uklanjanju tlaka na kožu, ali potrebna
je i reoksigenacija i uspostavljanje stanične funkcije.
Treba rehidrirati bolesnika, održavati balans elektrolita, proteina, sprječavati razvoj infekcije. U cijeljenju
rane pomaže vitamin C, neophodan za sintezu kolagena, a od elemenata u tragovima važan je cink. Ranu
treba čistiti, izrezati nekrotično tkivo, a važna je uloga
122
acta m e d i ca c r oat i ca
medicinske sestre u izobražavanju bolesnika i upućivanju u promjene navika. Lokalnu se infekciju liječi
lokalnom terapijom, a time se prestaje kada se pojave granulacije. Novo granulacijsko tkivo treba zaštititi
od reinfekcije, sušenja i oštećivanja tijekom previjanja.
Kirurško liječenje uključuje incizije, drenaže, čišćenja
i nekrektomije, te razne oblike presataka (kožnih, mišićno-kožnih i sl.) (2,5,6).
METODE
Sestrinski pristup bolesniku s dekubitusom u Jedinici intenzivnog liječenja (JIL) Klinike za kirurgiju Opće
bolnice «Sveti Duh» obavlja se kontinuirano i temelji
na procjeni općeg stanja bolesnika pri dolasku u JIL.
Anamnestičke podatke često nije moguće saznati, te
se prema mogućnosti koristimo heteroanamnestičkim
podacima. U JIL-u se koristimo sestrinskom dokumentacijom odnosno Protokolom zdravstvene njege (sl. 1) s
Dnevnim nadzorom bolesnika (sl. 2), u koji se uz anamnezu unose i podaci o medicinskim dijagnozama. S
obzirom da ne postoji službena i jedinstvena sestrinska dokumentacija u Republici Hrvatskoj taj smo protokol kreirali prema potrebama svakodnevnog rada u
JIL-u. Protokol zdravstvene njege prema potrebi uključuje i Nadzornu listu centralnog venskog katetera (sl. 3),
Nadzornu listu uretralnog katetera (sl. 3, sl. 4), Nadzornu listu perifernog venskog puta (sl. 4), Nadzornu listu
anus pretera (sl. 5) i Nadzornu listu dekubitusa (sl. 6).
Sestra potom pregleda bolesnika i procijeni rizik oštećenja kože ili stupanj postojećeg dekubitusa. Postavljaju se sestrinske dijagnoze i odlučuje o daljnjim intervencijama. U JIL-u Opće bolnice »Sveti Duh« koristimo
se Nortonovom ljestvicom procjene dekubitusa. Svi se
podaci unose u Listu procjene dekubitusa (sl. 6), a svakako se prva procjena obvezno provodi nakon prijma
u JIL. Prilikom promjene pojedinih parametara navedenih u Nortonovoj ljestvici, unose se i te promjene s
nadnevkom. Svakodnevno se bilježe provedene intervencije i upisuju opaske i uočeni problemi s potpisom
medicinskih sestara koje su intervencije provodile.
Ž. Klobučar. Praćenje bolesnika s dekubitusom i sestrinska dokumentacija Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 121-129
sl. 1. Protokol zdravstvene njege.
acta m e d i ca c r oat i ca
123
Ž. Klobučar. Praćenje bolesnika s dekubitusom i sestrinska dokumentacija Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 121-129
sl. 2. Lista za dnevni nadzor bolesnika.
Svakih 48 do 72 sata provodi se evaluacija provedenih
sestrinskih intervencija i ponovno procjenjuje stanja
dekubitusa, te se prema potrebi mijenjaju intervencije ili se nastavlja započetim postupkom. Takav nadzor bolesnika u našoj se bolnici obavlja kontinuirano
unatrag četiri godine. Od rujna 2008. godine provodi se
prijava svih bolesnika s dekubitusom u bolničkoj Ambulanti za plastičnu i rekonstruktivnu kirurgiju, kako
bismo imali bolji nadzor pojavnosti i tretiranja dekubitusa unutar cijele bolnice (sl. 7).
Po odlasku bolesnika iz JIL-a dio sestrinske dokumentacije koji sadrži nadzorne liste šalje se s bolesnikom na
odjel. Pri otpustu bolesnika iz JIL-a u drugu ustanovu,
sestrinsku dokumentaciju zadržavamo, a sve bitne podatke upisujemo u sestrinsko otpusno pismo.
124
acta m e d i ca c r oat i ca
ZaKljučaK
Praćenje bolesnika s dekubitusom u našoj je bolnici
provođenjem navedenih postupaka poboljšano. Radi
se na kontinuiranoj edukaciji sestara u stručnom radu
te na vođenju sestrinske dokumentacije. Cilj tih postupaka je poboljšanje u njezi bolesnika s dekubitusom,
te u prevenciji i liječenju tlačnog vrijeda. Prilikom premještaja bolesnika iz druge ustanove ili iz kućne njege, najčešće ne postoje podaci o tretiranju dekubitusa. Rješenje ovog problema nazire se u informatizaciji
zdravstvenog sustava i povezivanju podataka i dokumentacije između ustanova, te ambulanti opće prakse
u kojima se bolesnici liječe. Preduvjet za to je postojanje informatičke infrastrukture i educiranost osoblja,
te jedinstvena službena dokumentacija (6).
Ž. Klobučar. Praćenje bolesnika s dekubitusom i sestrinska dokumentacija Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 121-129
sl. 3. Nadzorna lista centralnog venskog katetera (CVK) i nadzorna lista uretralnog katetera upisane su zajedno, budući da ti bolesnici imaju najčešće uvedena oba katetera.
acta m e d i ca c r oat i ca
125
Ž. Klobučar. Praćenje bolesnika s dekubitusom i sestrinska dokumentacija Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 121-129
sl. 4. Nadzorna lista perifernog venskog puta i nadzorna lista uretralnog katetera upisane su zajedno, budući da ti bolesnici imaju
najčešće uvedena oba katetera.
126
acta m e d i ca c r oat i ca
Ž. Klobučar. Praćenje bolesnika s dekubitusom i sestrinska dokumentacija Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 121-129
sl. 5. Nadzorna lista anus pretera.
sl. 6. Nadzorna lista dekubitusa.
acta m e d i ca c r oat i ca
127
Ž. Klobučar. Praćenje bolesnika s dekubitusom i sestrinska dokumentacija Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 121-129
slika 7. Obrazac za prijavu dekubitusa.
128
acta m e d i ca c r oat i ca
Ž. Klobučar. Praćenje bolesnika s dekubitusom i sestrinska dokumentacija Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 121-129
LITE RATU RA
1.Brunner LS, Suddarth DS i sur. Nursing process: the patient at risk for pressure sores. U: Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Ed. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1988, 222-30.
2. Gulanick M, Myers J. Nursing Care Plans. Fifth Ed. St Louis:
Elsevier Science, 2003, 1041-48.
3.Ozdemir H, Karadag A. Prevention of pressure ulcers: a
descriptive study in 3 intensive care units in Turkey. J Wound Ostomy Continence Nurs 2008;35:293-300.
4. Dibsie LG. Implementing evidence-based practice to prevent skin breakdown. Crit Care Nurs Q 2008;31:140-9.
5. Niezgoda JA, Mendez-Eastman S. The effective management of pressure ulcers. Adv Skin Wound Care 2006;19(Suppl 1):3-15.
6. Morris C, Pritchard B. Performance indicators - a quest to
improve patient care. Br J Nurs 2007;16:34-7.
SUMMARY
FOLLOW-UP OF DECUBITAL SORE PATIENT AND NURSE DOCUMENTATION
Ž. KLOBUČAR
Intensive Care Unit, University Department of Surgery, Sveti Duh General Hospital, Zagreb, Croatia
Decubitus ulcer is a skin lesion resulting from forced pressure or friction upon the skin surface. The treatment
of pressure ulcers is initially conservative. The role of the nurse in the prevention and treatment of decubitus
ulcer is very important, especially regarding nurse documentation as an addition to medical documentation.
Nurse documentation consists of a basic document, nursing care protocol, with a sheet for daily patient assesment, central venous catheter control sheet, urethral catheter control sheet, peripheral vein control sheet, stoma control sheet and pressure ulcer control sheet that is based on the assessment of the risks of ulcer development (Norton scale) and grade of established pressure ulcers. The aim of obtaining data on pressure ulcers for
centralization at outpatient clinic for plastic and reconstructive surgery is optimal treatment of pressure ulcers
and exact patient follow up.
key words: decubitus ulcer, nursing, nurse documentation
acta m e d i ca c r oat i ca
129
Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl. 2) 131-132
Skrb dekubitalne rane u gerijatrijskog bolesnika
u primarnoj zdravstvenoj zaštiti
Vlasta Vučevac
Ordinacija opće medicine, Dom za stare i nemoćne Pešćenica, Zagreb, Hrvatska
Dekubitalna je rana u starijih osoba vrlo česta zbog
multimorbiditeta, nedostatne ishrane, dugotrajnog
ležanja i utjecaja vanjskih faktora. Udio hospitalizacije gerijatrijskih bolesnika zbog dekubitalnog ulkusa
iznosio je u Hrvatskoj u 2006. g. 65,38% u odnosu na
mlađu dob (ispod 65 godina). Nemali broj bolesnika
pri otpustu iz bolnice ima i dekubitus, koji često nije
ni spomenut. Sastavni dio otpusne dokumentacije je
posebni obrazac za rane, sestrinskog otpusta s odjela,
s detaljnim opisom rane i upustvima za daljnji postupak, koji većinom takodjer nedostaje. Bolesnici se nakon bolničkog liječenja upućuju ili u kućnu njegu ili u
stacionar domova za starije.
U kućnoj njezi uloga patronažne sestre je bitna. Obuhvaća proučavanje popratne dokumentacije, vlastitu
procjenu rane na temelju koje daje prijedlog za prevenciju i daljnji tretman, provođenje kućnog liječenja,
te edukaciju bolesnika i obitelji. Prijedlog patronažne
sestre se prilaže zdravstvenoj dokumentaciji bolesnika (uz prikaz multimorbiditeta) i s dodatnom povijesti bolesti nadležnog liječnika, uz njegov opis rane, dostavlja LP HZZO na odobrenje.
Bolesnicima smještenima u stacionarima doma za starije skrb o rani, njegu i prevenciju komplikacija obavljaju stacionarne sestre. Procjenu rane i prijedlog za
nabavu pomagala daje liječnik u domu i odgovarajuću
dokumentaciju također upućuje LP HZZO.
Veliki problem je mukotrpni postupak i dugotrajno
razdoblje za dobivanje doznake i za nabavu obloge za
tretman rane ( 2-3 tjedna). Vrlo često se događa da vrsta dobivenog pomagala tada više ne odgovara statusu
rane, jer dolazi do pogoršanja, što zahtijeva novu vrstu
obloge, za koju je potrebno ponoviti isti postupak. Odlaganje primjene odgovarajućeg tretmana nerijetko dovodi do razvoja IV. stupnja rane, uz brojne komplikacije, sve do sepse i smrti. Neophodno je potrebno skratiti
postupak i ubrzati nabavu adekvatne prve obloge!
Učestalost dekubitusa nastalih u stacionarima domova
je vrlo malen (0, 54%) zbog dobro provedenih preventivnih mjera i zdravstvene njege od strane stacionarnih sestara. To je rezultat ciljane višekratne edukacije
medicinskih sestara unutar domova, koja se provodi u
suradnji s farmaceutskom industrijom. Dobra edukacija medicinskih djelatnika, bolesnika i obitelji, te prevencija i aktivno zbrinjavanje dekubitusa od ranog početka nastanka dovodi do bržeg i uspješnijeg cijeljenja
rana i znatnog smanjenja troškova liječenja.
Iznose se i vlastita iskustva u skrbi dekubitusa u gerijatrijskih bolesnika.
adresa za dopisivanje:
Vlasta Vučevac, dr. med.
Ordinacija opće medicine
Dom za starije i nemoćne Pešćenica
Donje Svetice 89
10000 Zagreb, Hrvatska
Tel: 01 2302 647; mob: 091 201 31 81
E-pošta: [email protected]
acta m e d i ca c r oat i ca
131
V. Vučevac. Skrb dekubitalne rane u gerijatrijskog bolesnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 131-132
SUMMARY
PRIMARY HEALTH CARE MANAGEMENT OF DECUBITUS ULCERS IN GERIATRIC PATIENTS
V. Vučevac
Family Medicine Outpatient Department, Pešćenica Home for Elderly and Disabled, Zagreb, Croatia
Decubitus ulcers are quite common in the elderly due to multimorbidity, inappropriate dietary intake, prolonged
immobility, and various external factors. In 2006, the proportion of geriatric population hospitalization for decubitus ulcers in Croatia was 65.38% as compared with younger population groups (age <65). On discharge from the
hospital, many of these patients suffer from decubitus ulcers that are not even recorded in patient files. Medical
documentation issued on patient discharge from the hospital should include a nursing wound form with thorough description of the wound and instructions for further care; however, the form is frequently missing. Following hospital treatment, these patients are generally referred for home care or to old people’s home ward.
Visiting nurse has the key role in home care. She explores patient medical documentation and performs wound
evaluation as a basis to propose preventive measures and further treatment, the course of home care, patient and
family education. The proposal issued by the visiting nurse is attached to the patient medical documentation (with
multimorbidity description), along with additional medical history and wound description issued by the respective
physician. This documentation is submitted to the Croatian Institute of Health Insurance (CIHI) for approval.
In patients accommodated at old people’s home wards, prevention and care for decubitus ulcer complications are
provided by ward nurses. Wound evaluation and proposal for the respective aid provision are issued by old people’s home physicians and submitted to CIHI, along with other medical documentation.
The painstaking and time-consuming procedure required for provision of wound compresses, which takes 2-3
weeks, poses a great problem. Namely, then the aid obtained frequently is not appropriate for the wound status
anymore because it has worsened in the meantime, now requiring another type of compresses, for which the procedure has to be repeated, etc. Any delay in the application of proper treatment often leads to the development of
grade 4 ulcer, which is associated with numerous complications, even sepsis and death. Therefore, the procedure
and acquisition of an appropriate first compression should be shortened.
At old people’s home wards, the rate of decubitus ulcers is very low (0.54%) owing to properly performed preventive measures and health care provided by nurses. These favorable data have resulted from continuous education
of old people’s home nurses, conducted in collaboration with pharmaceutical industry. Appropriate education
of health professionals, patients and their families, along with prevention and due care of decubitus ulcers from
their very onset lead to faster and better wound healing, which in turn entails considerable reduction of healthcare costs.
Our own experiences in the management of decubitus ulcers in geriatric patients are presented.
132
acta m e d i ca c r oat i ca
Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl.2) 133-139
Dekubitus – gerontološki javnozdravstveni problem
Spomenka Tomek-Roksandić, Nada Tomasović Mrčela, Hrvoje Radašević, Diana Mihok,
Marica Lukić, Ana Puljak i Zvonimir Šostar1
Centar za gerontologiju Zavoda za javno zdravstvo dr Andrija Štampar – Referentni centar Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi Hrvatske za zaštitu zdravlja starijih osoba i 1Gradski ured za zdravstvo, rad, socijalnu zaštitu i branitelje Grada Zagreba, Zagreb, Hrvatska
Dekubitus (tlačni ili dekubitalni vrijed) je značajan gerontološki javnozdravstveni problem, koji predstavlja velike zdravstvene i ekonomske poteškoće za bolesnika, njegovu okolinu, te ustanovu u kojoj se nalazi. Rezultati ovog istraživanja koji pokazuju da je broj hospitalizacija zbog dekubitusa (u Hrvatskoj 2006. god.) statistički
značajno veći u gerijatrijskih bolesnika (X2 = 16,621, d.f.=1, P<0,0001) upućuju na nužnost sustavnog praćenja,
te evaluaciju pojavnosti i učinkovitosti intervencija za prevenciju i liječenje dekubitusa kod starijih osoba.
Mikroorganizmi brzo koloniziraju dekubitalne vrijedove, tako da veliki problem predstavlja mogućnost infekcije, poglavito na meticilin rezistentnih sojeva S. aureus-a (MRSA) u bolnicama i domovima za starije. Pojava dekubitusa povezuje se s porastom mortaliteta i čestih komplikacija poput osteomijelitisa i sepse.
Mjere prevencije zasnivaju se na spoznajama o potrebi praćenja rizika pojavnosti dekubitusa, procjeni nutritivnog statusa bolesnika, očuvanju integriteta kože, te smanjenju lokalnog površinskog pritiska na kožu. Gerontološki javnozdravstveni pokazatelji o kontinuiranom povećanju udjela hospitaliziranih gerijatrijskih bolesnika
u ukupnom broju hospitaliziranih bolesnika (2005.-2007.) u Hrvatskoj upućuju na primjenu gerontoloških javnozdravstvenih mjera za prevenciju i liječenje dekubitusa. Gerontološke javnozdravstvene mjere u svrhu sprječavanja pojavnosti dekubitusa veliko značenje pridaju izradbi smjernica za prevenciju i liječenje dekubitalnog
vrijeda, kontinuiranoj teorijskoj i praktičnoj reedukaciji medicinskog osoblja te primjeni jedinstvene kompletne medicinske dokumentacije, specificirane za gerijatrijskog bolesnika.
ključne riječi: dekubitus, hospitalizacija gerijatrijskih bolesnika, gerontološke javnozdravstvene mjere
adresa za dopisivanje:
Mr. sc. Spomenka Tomek-Roksandić, prim., dr. med.
Centar za gerontologiju
Zavoda za javno zdravstvo dr Andrija Štampar
Mirogojska 16
10000 Zagreb, Hrvatska
E-pošta: [email protected]
UVOD
Dekubitus (tlačni ili dekubitalni vrijed) je značajan gerontološki javnozdravstveni problem koji predstavlja
velike zdravstvene i ekonomske poteškoće za bolesnika, njegovu okolinu, te ustanovu u kojoj se nalazi (1).
Pojavnost tlačnog vrijeda nerijetko se povezuje s jakom
boli i socijalnom izolacijom (2). Gerijatrijski bolesnik s
pojavom dekubitusa zahtijeva interdisciplinarni pristup stručnog tima, te kontinuirano reeduciranje medicinskog osoblja u cilju primjene novih spoznaja te
smjernica/postupnika za prevenciju i liječenje dekubitusa u gerijatrijskoj zdravstvenoj njezi.
Pojavnost dekubitusa prisutna je na svim razinama
zdravstvene skrbi, s najvećom prevalencijom dekubitalnog vrijeda u bolničkim i stacionarnim jedinicama s
produženim liječenjem (2-7). Statistički podaci ukazuju
da je 3-5% od svih hospitaliziranih bolesnika imalo dekubitus prije, za vrijeme ili nakon otpusta iz bolnice (1).
Dekubitus je posljedica ishemične nekroze i ulceracije kože koja može progredirati do dubljih tkivnih struktura osobito na područjima koja su najviše izložena pritisku na podlogu: križne kosti (sacrum),
kvrge sjedne kosti (tuber ossis ishii), područja velikog
trohantera, pete, laktova i dr. (2).
acta m e d i ca c r oat i ca
133
S. Tomek-Roksandić, N. Tomasović Mrčela, H. Radašević i sur. Dekubitus – gerontološki problem Acta med Croatica. Vol. 62 (2008) (Supl 2) 133-139
U starijih je osoba povećan rizik za nastanak dekubitusa, jer tijekom starenja dolazi do fizioloških promjena
kože koja postaje tanja, smanjuje se produkcija elastina, a gubi se i sposobnost vezanja molekula vode.
Poznato je da dekubitalni vrijed češće nastaje u starijih osoba, poglavito ako boluju od kroničnih bolesti
poput bolesti krvnih žila ili šećerne bolest, koje karakterizira smanjena opskrbljenost tkiva s krvlju. Dekubitalni ulkusi vrlo su česti i kod teško bolesnih, komatoznih i paraliziranih starijih bolesnika, sa smanjenim osjetom za bol ili komorbiditetnim stanjima koja
su uvjetovana nepokretnošću (2).
Od ekstrinzičnih čimbenika koji dovode do pojave dekubitusa najvažnijim se pokazao izostanak redovitog
mijenjanja položaja u krevetu za teško bolesne i nepokretne gerijatrijske bolesnike (1).Tome pogoduje trenje
kože, nabori na posteljini i osobnom rublju, vlažna i nečista koža, te neadekvatan i neudoban madrac.
Razvoju dekubitusa osobito pridonosi nepravilna prehrana i pothranjenost starijih osoba zbog čega organizam dobiva premalo hranjivih tvari, što znatno umanjuje kvalitetu kože i usporava njezino cijeljenje (8-10).
Nedostatak bjelančevina, cinka, vitamina; A, E ,C i niacina, može doprinijeti nastanku dekubitusa (9).
Glavna zadaća gerijatrijske zdravstvene njege u sprječavanju dekubitusa kod starijih osoba je implementacija
programa preventivnih mjera koji će smanjiti pojavnost
tlačnog vrijeda i reducirati rizične čimbenike za nastanak
dekubitusa; unaprjeđenje gerijatrijske njege; edukacija
interdisciplinarnog tima i primjena adekvatne terapije
prema stručnim smjernicama (2). Postizanje optimalne
gerijatrijske njege s interdisciplinarnim timom podrazumijeva individualni gerontološki pristup, te kontinuirano
usklađivanje intervencija s novim spoznajama i tehnološkim mogućnostima primjene u zdravstvu.
CILJ RADA
Cilj rada je analizirati udio hospitalizacija zbog dekubitalnog ulkusa prema dobnoj strukturi, te utvrditi zastupljenost dekubitusa (dg. L89) u pratećim dijagnozama
gerijatrijskih bolesnika odabranih stacionara domova
za starije. U svrhu unaprjeđenja prevencije i liječenja
dekubitusa kod starijih bolesnika nužna je provedba
mjera geroprofilakse za institucijsku i izvaninstitucijsku zdravstvenu skrb.
ISPITANICI I METODE
Uspoređen je udio hospitalizacija bolesnika starijih od
65 god. i pripadajućih BO dana s ukupnim hospitalizacijama u Hrvatskoj od 2005. do 2007. god. prikazujući njihovu strukturu.
134
acta m e d i ca c r oat i ca
Prema gerontološkoj datoteci (Izvor: HZZJZ i CZG ZZJZ
Dr. Andrija Štampar, Hrvatska, 2006.god.) analiziran je
udio hospitalizacija zbog dekubitalnog ulkusa (L89) u
skupini hospitalizacija zbog bolesti kože i potkožnog
tkiva (L00-L99). Frekvencije hospitalizacija zbog dekubitusa po dobnim skupinama uspoređivane su hikvadrat testom (MedCalc 8.0, MedCalc Software, Mariakerke, Belgija).
Iz evidencijskih listi PZP-a (Praćenja zdravstvenih potreba gerijatrijskog osiguranika) br.1, analizan je udio
dijagnoze dekubitalnog ulkusa (L89) u pratećim dijagnozama gerijatrijskih bolesnika odabranih stacionara
domova za starije i nemoćne (N=9611, 2007.god.).
REZULTATI
Analiza hospitalizacija u Hrvatskoj (2005-2007. god.),
prema dobnoj strukturi ukazuje na kontinuirano povećanje udjela hospitalizacija (32,40% - 34,11%) gerijatrijskih bolesnika u ukupnom broju hospitalizacija (tablica 1). Udio hospitalizacija zbog dekubitalnog ulkusa
(L89, N=182) iznosio je 2,14% (sl. 1) u skupini hospitalizacija zbog bolesti kože i potkožnog tkiva (L00-L99,
N=8503). Broj hospitalizacija zbog dekubitusa (L89) bio
je statistički vjerodostojno veći u bolesnika starijih od
65 godina (sl. 2; χ2 = 16,621, d.f.=1, P < 0,0001).
Analiza pratećih dijagnoza kod gerijatrijskih bolesnika (sl. 3) izabranih stacionara domova za starije i nemoćne (N=9611, 2007.god.) ukazuje da je dijagnoza
dekubitalnog ulkusa (L89) zastupljena s udjelom od
0,54% (N=50).
RASPRAVA
Rezultati koji ukazuju da se kontinuirano (2005.-2007.
god.) povećava udio hospitaliziranih gerijatrijskih bolesnika u ukupnom broju hospitaliziranih u Hrvatskoj
te da je broj hospitalizacija zbog dekubitusa statistički
značajno veći kod gerijatrijskih bolesnika, potvrđuju
nužnost sustavnog praćenja i evaluacije pojavnosti te
učinkovitosti intervencija za prevenciju i liječenje dekubitusa u starijih bolesnika (tablica 1, sl. 1 i sl. 2). Pojava
dekubitusa povezuje se s porastom mortaliteta i čestih
komplikacija poput osteomijelitisa i sepse (2,11).
Učinjene analize zdravstvene potrošnje upućuju da
se zadržavanje bolesnika u bolnici i troškovi liječenja kod pojave dekubitusa povećavaju 3 do 5 puta, što
implicira da se učinkovitom prevencijom i liječenjem
dekubitusa može racionalizirati potrošnju u skrbi za
starije (2,12).
Analiza ukazuje da je dijagnoza (L89) - dekubitalnog
ulkus u svim pratećim dijagnozama (N=9611) kod
S. Tomek-Roksandić, N. Tomasović Mrčela, H. Radašević i sur. Dekubitus – gerontološki problem Acta med Croatica. Vol. 62 (2008) (Supl 2) 133-139
gerijatrijskih bolesnika u stacionarima odabranih domova za starije, u Hrvatskoj u 2007. g. evidentirana
samo kod 50 starijih bolesnika (sl. 3). U cilju unapređenja učinkovite zdravstvene skrbi za starije osobe te
dobivanja gerontoloških javnozdravstvenih pokazatelja potrebno je dijagnozu L89 dosljedno evidentirati u medicinskoj dokumentaciji kod svake pojave dekubitusa (od početnih promjena na koži bolesnika) u
institucijskoj i izvaninstitucijskoj zdravstvenoj skrbi
za starije osobe.
Mjere prevencije za starije zasnivaju se na spoznajama o nužnosti praćenja rizika pojavnosti dekubitusa,
procjeni nutritivnog statusa bolesnika, očuvanju integriteta kože, te ograničenju lokalnog površinskog pritiska na kožu koja se postiže prvenstveno promjenom
položaja i učestalim okretanjem bolesnika, znači aktivnim gerijatrijskim pristupom (2, 13-16).
U svrhu dostupne, učinkovite i primjerene gerijatrijske njege potrebno je redefinirati gerijatrijske kadrovske norme za gerijatrijsku zdravstvenu njegu i organizirati kontinuiranu edukaciju interdisciplinarnog tima
o mjerama prevencije nastanka dekubitusa i suvremenim metodama liječenja.
Iz svega navedenog ukazuje se potreba detaljne razrade cjelokupnog sustava evidencije i praćenja pojavnosti dekubitusa u bolnici, domovima za starije osobe, kućnoj njezi koju pruža tim obiteljskog liječnika u
suradnji s ustanovama kućne njege i patronažnim sestrama, te svim segmentima zdravstvene skrbi za starije. To upućuje na neophodnost planiranog, sustavno
strukturiranog procesa gerijatrijske zdravstvene njege
uz primjenu sveobuhvatne sestrinske dokumentacije
za gerijatrijske bolesnike. Učinkovita mjera u cilju praćenja i liječenja dekubitusa je primjena gerijatrijskog
obrasca za prevenciju dekubitusa po Bradenovoj ljestvici, te sestrinskog gerijatrijskog otpusnog pisma (1316). U izradbi CZG ZZJZ Dr. Andrija Štampar u suradnji s HKMS je sestrinsko gerijatrijsko otpusno pismo u
svrsi unaprjeđenja koordinirane primarne i sekundarne zdravstvene zaštite.
Prema europskim normativima i standardima u Hrvatskoj je u tijeku razrada programa kompletne sestrinske
dokumentacije za svakog gerijatrijskog bolesnika. Jedinstvena sestrinska dokumentacija za procjenu rizika
za nastanak dekubitusa primjenjivala bi se kod bolesnika na svim razinama zdravstvene skrbi za starije.
Primjena smjernica/postupnika za prevenciju i liječenje dekubitusa zahtijeva dodatnu i kontinuiranu
edukaciju interdisciplinarnog tima (liječnika, medicinskih sestara, njegovateljica, fizioterapeuta, nutricionista i drugih stručnjaka) u skrbi za gerijatrijskog
bolesnika. Programi edukacije usmjereni su stručnom
osoblju koje zdravstveno skrbi o starijim osobama, obitelji bolesnika, odnosno samom gerijatrijskom bolesniku. Jedan od glavnih ciljeva kontinuirane reedukacije
je razvijanje sposobnosti rane indentifikacije rizika i
početnih dekubitalnih promjena kod starije osobe.
U okviru kontinuirane edukacije i reedukacije potrebna je i izradba smjernica/postupnika te njihova dostupnost svim medicinskim djelatnicima koji skrbe o starijim bolesnicima.
Edukacijski programi o geroprofilaksi dekubitusa moraju sadržavati: poznavanje etiologije i patologije dekubitalnog vrijeda, način cijeljenja kroničnih rana, čimbenike rizika za nastanak dekubitusa, specifičnu klasifikaciju, opću strategiju liječenja, osnove liječenja kroničnih rana, principe prevencije u cilju smanjenja nastanka dekubitalnog vrijeda, osnove suzbijanja infekcije, osnove njege i primjerene prehrane, upute o jedinstvenoj medicinskoj dokumentaciji specificiranoj
za kategoriju gerijatrijskih bolesnika (2)
Odgovor na pitanje je li gerijatrijski bolesnik ugrožen
od nastanka dekubitusa pružaju ljestvice (Nortonove,
Medleyeve, Waterlowa, Bradenove, Gosnellove i druge
ljestvice) pomoću kojih se određuje stupanj zahvaćenosti i propadanja tkiva odnosno klasifikacija dekubitalnog vrijeda (1, 14-16).
Prevencija nastanka dekubitalnog vrijeda usmjerena je
smanjenju površinskog pritiska na kožu, očuvanju integriteta kože, poznavanju rizika pojave dekubitalnog
vrijeda, te procjeni nutritivnog statusa bolesnika (2).
Geroprofilaksa dekubitusa u cilju smanjenja površinskog pritiska na kožu, primjenjuje pravilo okretanja
odnosno promjene bolesnikova položaja svaka 2 sata,
poštujući pri tom pravila struke, individualni gerontološki pristup i primjenu jedinstvene sveobuhvatne medicinske dokumentacije specificirane za kategoriju gerijatrijskih bolesnika (1). Na tržištu se nalaze pomoćna
sredstva (podloge, madraci) koja podržavaju preventivne mjere u cilju sprječavanja nastanka dekubitusa
kao i proces liječenja dekubitalnog vrijeda.
Osnova uspješnog liječenja dekubitalnog vrijeda je poznavanje nutritivnih potreba bolesnika, što podrazumijeva procjenu nutritivnog statusa gerijatrijskog bolesnika, s posebnom pozornošću pri identifikaciji rizičnih čimbenika za nastanak malnutricije u gerijatrijskih bolesnika.
Utvrđivanje nutritivnog statusa (2, 17-20) gerijatrijskog
bolesnika osniva se na:
a) antropometrijskom mjerenju ( BMI, mjerenja kožnih nabora, i dr.),
acta m e d i ca c r oat i ca
135
S. Tomek-Roksandić, N. Tomasović Mrčela, H. Radašević i sur. Dekubitus – gerontološki problem Acta med Croatica. Vol. 62 (2008) (Supl 2) 133-139
b) fizikalnom statusu (poznavanje objektivnih znakova malnutricije),
c) biokemijskim i laboratorijskim mjerenjima ( za liječenje dekubitalnog vrijeda od velikog značenja su
serumski albumini, hematokrit, hemoglobin, standardne pretrage, i dr.),
d) spoznajama o interakcijama lijekova (npr. mogući
gubitak apetita, nuspojave lijekova),
e) prehrambenom upitniku (analiza načina prehrane
bolesnika, procjena dnevnog unosa proteina, vitamina, minerala, procjena dnevnog unosa tekućine),
f) stanju usne šupljine (rizični čimbenici za nastanak
malnutricije: manjak zubi, infekcija i dr.) i
g) socijalnoj anamnezi (prepoznaje rizične čimbenike za
nastanak malnutricije kod starijh osoba npr. siromaštvo, potreba za tuđom pomoći, nebriga obitelji).
Česta pojava (uz slabljenje apetita) je gubitak tjelesne
težine gerijatrijskog bolesnika s multimorbiditetom i
smanjenom funkcionalnom sposobnosti, što se objektivizira i prati određivanjem BMI, mjerenjem opsega
struka te provođenjem redovitih laboratorijskih pretrage ( 8-10).
Ovisno o stupnju i karakteru pothranjenosti starije
osobe, potrebno je odrediti dijetetski režim i prilagoditi ga zdravstvenom stanju gerijatrijskog bolesnika u
cilju prevencije pojave ili progresije dekubitusa te drugih patoloških stanja. U interdisciplinarnom timu koji
skrbi o gerijatrijskom bolesniku s dekubitalnim vrijedom, zadaća nutricionista je individualno odrediti dijetetski režim za gerijatrijskog bolesnika s dekubitalnim vrijedom. Osim specifičnih dijetetskih intervencija
koje su prilagođene multimorbiditetu, funkcionalnoj
onesposobljenosti i dekubitalnim promjenama starijeg
bolesnika potrebno je poštivati opće principe zdrave
prehrane za starije osobe koji se temelje na promjenama nastalima tijekom starenja organizma (17-19). Prehrambena energetska vrijednost za stariju osobu umanjuje se zbog sniženog bazalnog metabolizma i smanjenja tjelesne aktivnosti, te iznosi do 1500 kcal/dan
pri umjerenoj tjelesnoj aktivnosti (17). Za osobe starije životne dobi prilagođava se način prehrane i preporučuje korisna mediteranska prehrana uz primjenu
Osam prehrambenih pravila za starije (18) Starije osobe sklone su dehidraciji što upućuje na redovito dnevno praćenje unosa tekućine gerijatrijskih bolesnika s
dekubitusom (20).
U cilju provođenja mjera prevencije i liječenja dekubitalnog vrijeda kod gerijatrijskog bolesnika procjenjuje se pokretljivost, vlažnost kože, problemi s cirkulacijom, smanjenje senzibiliteta, nutricijski status, la136
acta m e d i ca c r oat i ca
boratorijski testovi, lijekovi koje bolesnik koristi, mentalni status, dob bolesnika, inkontinencija i dr. (2). Za
gerijatrijskog bolesnika potrebno je napraviti procjenu poremećaja mokrenja (inkontinencije) te razraditi
plan o njezi kože i načinu zaštite kože, jer je kod funkcionalno onesposobljenog pacijenta s urinarnom inkontinencijom veća mogućnost nastanka dekubitalnog vrijeda (1).
Tijekom boravka starijeg bolesnika u kućnoj njezi ili u
gerijatrijskoj instituciji nužno je omogućiti provođenje laboratorijskih dijagnostičkih testova u svrhu prevencije i liječenja dekubitusa: kompletna i diferencijalna krvna slika, elektroliti, albumin, transferin, serumski proteini, pretrage urina i urinokulture kod urinarne inkontinencije, hemokulture ako postoji sumnja ili
znakovi bakterijemije ili sepse i dr. (2, 20).
Mikroorganizmi brzo koloniziraju dekubitalne vrijedove, tako da je veliki problem mogućnost infekcije,
poglavito na meticilin rezistentne sojeve S. aureus-a
(MRSA) u bolnicama i domovima za starije (2). Gerijatrijski bolesnici s dekubitusom izloženi su povećanom
riziku za razvoj MRSA infekcije, odnosno sepse (20).
Primjenom smjernica o zdravom aktivnom starenju i
Programa primarne, sekundarne i tercijarne prevencije za starije osobe, usporava se proces bolesnog starenja i maksimalno odgađa pojava preventabilnih bolesti, funkcionalne onesposobljenosti, odnosno pojava
dekubitalnog vrijeda (21).
Gerontološki javnozdravstveni pokazatelji o kontinuiranom povećanju udjela hospitaliziranih gerijatrijskih
bolesnika u ukupnom broju hospitaliziranih bolesnika
(2005-2007) u Hrvatskoj upućuju na primjenu gerontoloških javnozdravstvenih mjera za prevenciju i liječenje dekubitusa (19).
Gerontološke javnozdravstvene mjere za prevenciju i liječenje dekubitusa
1.Unaprjeđenje cjelokupnog sustava evidencije, praćenja, evaluacije pojavnosti dekubitusa te učinkovitosti intervencija za prevenciju i liječenje dekubitusa kod starijih osoba poglavito u bolnicama,
domovima za starije osobe, kućnoj njezi koju pruža tim liječnika obiteljske medicine u suradnji sa
ustanovama za kućnu njegu i patronažnim sestrama, te u svim drugim segmentima zdravstvenog
sustava.
2.Uspostavljanje komunikacijske mreže zdravstvene
i socijalne skrbi za starijeg bolesnika u cilju liječenja i prevencije dekubitusa uz osiguranje uvjeta za
međusobnu suradnju i timski rad.
S. Tomek-Roksandić, N. Tomasović Mrčela, H. Radašević i sur. Dekubitus – gerontološki problem Acta med Croatica. Vol. 62 (2008) (Supl 2) 133-139
UDIO HOSPITALIZACIJA OD DEKUBITALNOG ULKUSA (L89) U SKUPINI
BOLESTI KOŽE I POTKOŽNOG TKIVA (L00-L99, N=8503)
U HRVATSKOJ 2006.G.
0,74%
N=63
DEKUBITALNI ULKUS (L89) U PRATEĆIM DIJAGNOZAMA KORISNIKA ODABRANIH
DOMOVIMA ZA STARIJE U HRVATSKOJ (N=9611, 2007.G.)
0,54%
N=50
1,40%
N=119
L89 dekubitalni ulkus 0-64
L89 dekubitalni ulkus 65+
Ostale dg. (L00-L99)
Izvor: HZZJZ i CZG ZZJZ Dr. Andrija Štampar
99,46%
N=9559
97,86
N=8321
Izvor: CZG ZZJZ Dr.A.Štampar
sl.1.Udio hospitalizacija od dekubitalnog ulkusa (L89) u skupini
bolesti kože i potkožnog tkiva (L00-L99, N=8503) u Hrvatskoj
2006. godine(preuzeto iz ref. 20)
UDIO HOSPITALIZACIJA OD DEKUBITALNOG ULKUSA PO DOBI U
HRVATSKOJ (L89, N=182) 2006.G.
65,38%
N=119
L89-dekubitalni ulkus
Ostale dg
Domovi: Petrinja N=53, Osijek N=65, Sveti Nikola N=524,
Gornji Grad N=351, Korčula N=171, Udbina N=288, Beli
Manastir N=147, Vinkovci N=80, Ksaver N=50, Požega
N=178, Sveti Kamilo de Lellis N=284, Gospić N=100,
Velika N=295, Caritas N=4, Sveta Ana N=86, Vela Luka
N=74, Zadar N=42, Vis N=81, Vita N=37, Mesmar N=39,
Seste Mace dom N=38, Trnje N=36, Varaždin N=17,
Ščavničar N=11, Dubrovnik N=62, Hodošan N=15, Vedri
dan N=15, Ivana N=54, Stubičar N=76, Ćorluka N=38,
Primium N=33
sl. 3. Dekubitalni ulkus (L89) u pratećim dijagnozama korisnika
odabranih domova za starije u Hrvatskoj (N = 9611, 2007. god.)
(preuzeto iz ref. 20)
tablica 1.
Usporedba hospitalizacija i BO dana gerijatrijskih
bolesnika u Hrvatskoj 2005.-2007.
34,62%
N=63
L89 dekubitalni ulkus, 0-64
L89 dekubitalni ulkus, 65+
Hospilitizirani gerijatrijski
bolesnici(2005/2007.)
Ukupan
broj
Postotak
starijih od
65 g.
Hospitalizacija
u Hrvatskoj
2005.
2006.
2007.
592288
628975
636450
32,40%
33,20%
34,11%
BO dani
u Hrvatskoj
2005.
2006.
2007.
6848849
6711427
6773613
34,31%
35,62%
36,35%
Izvor: HZZJZ i CZG ZZJZ Dr. Andrija Štampar
sl. 2. Udio hospitalizacija zbog dekubitalnog ulkusa po dobi u hrvatskoj (L90, N = 182) 2006. godine (preuzeto iz ref. 20)
3. Redefiniranje gerijatrijskih kadrovskih normi u cilju
unaprjeđenja organizacije gerijatrijske njege radi
dostupnosti većeg broja medicinskih i patronažnih
sestara sa svrhom poboljšanja kvalitete prevencije
i liječenja dekubitusa.
4. Razvoj interdisciplinarnog pristupa uz uključivanje
članova obitelji bolesnika i konzultacije s nutricionistom koji individualno određuje dijetetski režim
prilagođen multimorbiditetu i dekubitalnim promjenama gerijatrijskog bolesnika, u cilju preveniranja ili zaustavljanja progresije dekubitusa odnosno drugih patoloških stanja starije osobe (malnutricije, hipoproteinemije i sl.)
5. Kontinuirana reedukacija medicinskog osoblja o
novim smjernicama za prevenciju i liječenje dekubitusa.
6. Izradba smjernica, normi i postupnika u cilju prevencije i liječenje dekubitusa te njihova dostupnost
zdravstvenom osoblju i osobama koji zdravstveno
skrbe o starijih bolesnicima.
7. Primjena Sestrinskog gerijatrijskog otpusnog pisma (koji je u izradbi CZG ZZJZ Dr. Andrija Štampar u suradnji s HKMS-a )
8. Primjena kompletne, sveobuhvatne jedinstvene
sestrinske dokumentacije s individualnim gerontološkim pristupom za starije bolesnike na svim
razinama zdravstvene zaštite.
9. Provedba Programa primarne, sekundarne i tercijarne prevencije za starije, uz primjenu gerontoloških smjernica o zdravom aktivnom starenju i svakodnevnoj umjerenoj tjelesnoj aktivnosti odnosno
promjene i sprječavanja negativnog zdravstvenog
ponašanja poput pušenja, neadekvatnog načina
prehrane, uzimanje lijekova bez liječničkog nadzora i dr. Primjena individualnog gerontološkog pristupa, poglavito kod funkcionalno onesposobljenih
acta m e d i ca c r oat i ca
137
S. Tomek-Roksandić, N. Tomasović Mrčela, H. Radašević i sur. Dekubitus – gerontološki problem Acta med Croatica. Vol. 62 (2008) (Supl 2) 133-139
starijih osoba, uz primjenu stručnih smjernica za
geroprofilaksu dekubitalnog vrijeda.
10.Koordinacija i komunikacija na svim razinama
zdravstvene zaštite za starije, usmjerena na sustavnu provedbu i unaprjeđenje učinkovite prevencije
i liječenja dekubitusa u gerijatrijskih bolesnika.
ZAKLJUČAK
Dekubitalni vrijed je značajan gerontološki javnozdravstveni problem koji često nastaje kod starijih bolesnika s pridruženim multimorbiditetom, funkcionalnom
onesposobljenosti i stanjima koja podržavaju fizičku
neaktivnost.
LITE RATU RA
1.Hančević J, Mitić C. Kronična rana. U: Duraković Z. i sur.
Gerijatrija-medicina starije dobi. Zagreb: C.T. – Poslovne
informacije, d.o.o, 2007, 335-339.
2. Hančević J i sur. Dekubitus etiologija, profilaksa i liječenje.
Zagreb: Medicinska naklada, 2003.
3.Keelaghan E, Margolis D, Zhan M, Baumgarten M. Prevalence of pressure ulcer on hospital admission among nursing home residents transferred to the hospital. Wound Repair Regen 2008;16:331-6.
4. Lahmann NA, Halfens RJ, Dassen T. Pressure ulcers in German nursing homes and acute care hospitals: prevalence,
frequency, and ulcer characteristics. Ostomy Wound Manage 2006;52:20-33.
5. Farrell BA, Josephson K, Norvid P, Alcorn H. Pressure ulcers
among patients admitted to home care. J Am Geriatr Soc
2000;48:1042-7.
6. Capon A, Pavoni N, Mastromattei A, Di Lallo D. Pressure ulcer risk in long- term units: prevalence and associated factors. J Adv Nurs 2007; 58: 263-72.
7.Vanderwee K, Clark M, Dealey C, Gunningberg L, Defloor
T. Pressure ulcer prevalence in Europe: a pilot study. J Eval
Clin Pract 2007;13: 227-35.
8. Hangstermann S, Fischer A, Steinhagen- Thiessen E, Shulz
RJ. Nutrition status and pressure ulcer: what we need for
nutrition screening. JPEN 2007;31:288-94.
9.Singer P. Nutritional care to prevent and heal pressure ulcers. Isr Med Assoc J 2002;4:713-16.
10.Reynolds TM, Stokes A, Russell L. Assessment of a prognostic biochemical indicator of nutrition and inflammation for identification of pressure ulcer risk. J Clin Pathol
2006;59:308-10.
11.Landl F, Onder G, Russo A, Bernabei R. Pressure ulcer and
138
acta m e d i ca c r oat i ca
Gerontološke javnozdravstvene mjere sa svrhom sprječavanja pojavnosti dekubitusa usmjerene su izradbi
smjernica za prevenciju i liječenje dekubitalnog vrijeda, kontinuiranoj teorijskoj i praktičnoj reedukaciji zdravstvenog osoblja te primjeni jedinstvene kompletne medicinske dokumentacije. Cilj je unaprijediti
učinkovitost interdisciplinarnog tima za provođenje
plana prevencije i liječenja dekubitusa u gerijatrijskoj
zdravstvenoj njezi. Unaprjeđenje mjera prevencije i
liječenja dekubitusa doprinosi racionalizaciji gerijatrijske zdravstvene potrošnje u skrbi za gerijatrijskog
bolesnika.
mortality in frail elderly people living in community. Arch
Gerontol Geriatr 2007;44 (Supl.1):217-23.
12. Vu T, Harris A, Duncan G, Sussman G. Cost-effectiveness of
multidisciplinary wound care in nursing homes: a pseudorandomized pragmatic cluster trial. Fam Pract 2007;24:372-9.
13. Gunningberg L. Risk, prevalence and prevention of pressure ulcers in three Swedish healthcare settings. J Wound Care
2004;13:286-90.
14.Reddy M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcer: a
systematic review. JAMA 2006;296:974-84.
15.Eldar R. Prevention of pressure sores: a topic for quality of
care improvement. CMJ 2002;43:361-3.
16.Comfort EH. Reducing pressure ulcer incidence through
Braden Scale risk assessment and support surface use. Adv
Skin Wound Care 2008; 21: 330-4.
17.Tomek-Roksandić S, Perko G, Mihok D i sur. Gerontološki
centri 2004: zagrebački model uspješne prakse za starije ljude. Zagreb: Zavod za javno zdravstvo Grada Zagreba - Centar za gerontologiju, 2004.
18.Tomek-Roksandić S, Perko G, Mihok D i sur. Živjeti zdravo
aktivno produktivno starenje - 4. knjižica uputa za očuvanje funkcionalne sposobnosti u dubokoj starosti. Zagreb:
CZG ZJZGZ, 2005.
19. Tomek-Roksandić S, Radašević H, Mihok D i sur. Gerontološko javnozdravstveno-statistički pokazatelji za Hrvatsku
2004.-2006. Zagreb: CZG ZZJZGZ, 2007/2008.
20. Tomek-Roksandić S, ur. Gerontološka stvaraonica - Prevencija dekubitusa (L89) u gerijatriji primjenom pravilne
prehrane za starije. Zagreb: Centar za gerontologiju ZZJZ
dr. Andrija Štampar, 2008.
21.Tomek-Roksandić S. Potrebe za zaštitom zdravlja. U:
Duraković Z i sur. Gerijatrija – medicina starije dobi. Zagreb: C.T. – Poslovne informacije, d.o.o, 2007, 545-52.
S. Tomek-Roksandić, N. Tomasović Mrčela, H. Radašević i sur. Dekubitus – gerontološki problem Acta med Croatica. Vol. 62 (2008) (Supl 2) 133-139
summary
Decubitus ulcers – a gerontology and public health ISSUE
S. Tomek-Roksandić, N. Tomasović Mrčela, H. Radašević,
D. Mihok, M. Lukić, A. Puljak and Z. Šostar1
Department of Gerontology, Dr. Andrija Štampar Institute of Public Health, Zagreb, Croatia, Referral Center for Health Protection
of the Elderly of the Ministry of Health and Social Welfare of the Republic of Croatia and 1City Office for Health, Work, Social
Protection and Veterans of the City of Zagreb, Zagreb, Croatia
The aim was to analyze the share of hospitalizations for decubitus ulcers according to patient age and the rate of
decubitus ulcers (Dg. L89) in diagnostic documentation of geriatric patients treated at nursing wards of the selected old people’s homes. Geroprophylaxis measures for institutional and non-institutional healthcare for the elderly
are proposed in order to upgrade the prevention and management of decubitus ulcers in this population group.
The share of hospitalizations of patients aged >65 and respective hospital stay (days) in overall hospitalizations in
Croatia according to age groups was determined for the 2005-2007 period. The rate of hospitalizations for decubitus ulcers according to age groups was analyzed by use of χ2-test (MedCalc 8.0, MedCalc Software, Mariakerke,
Belgium). Data from the Registry of Healthcare Requirements of the Elderly No. 1 were used to assess the rate of
decubitus ulcer diagnosis (L89) in diagnostic documentation of geriatric patients treated at nursing wards of the
selected old people’s homes (N=9611; 2007).
Analysis of hospitalizations in Croatia (2005-2007) according to age groups revealed the share of hospitalizations of geriatric patients in the overall number of hospitalizations to have continuously increased (from 32.40%
to 34.11%). The rate of hospitalizations for decubitus ulcers (L89) was statistically significantly higher in >65 age
group (χ2=16.621; df=1; P=0.0001). Analysis of medical documentation of geriatric patients treated at nursing wards
of the selected old people’s homes (N=9611; 2007) showed the diagnosis of decubitus ulcer (L89) to account for
0.54% (n=50) of these patients.
The results indicating the rate of hospitalizations for decubitus ulcers to be statistically significantly greater in
geriatric patients point to the need of systematic monitoring and evaluation of its prevalence, and of efficacious
interventions for the prevention and treatment of decubitus ulcers in this population group. The occurrence of
decubitus ulcers is associated with an increased mortality rate and frequent complications such as osteomyelitis
and sepsis. Analysis of medical documentation of geriatric patients treated at nursing wards of the selected
old people’s homes (N=9611; 2007) showed the diagnosis of decubitus ulcers (L89) to be recorded in only 50
patients. Accordingly, each occurrence of decubitus ulcer including initial skin changes should be recorded as
L89 diagnosis in both institutional and non-institutional healthcare for the elderly, in order to improve the quality
of this healthcare segment and to obtain precise statistical data on this diagnostic entity.
The gerontology-public health measures for the prevention of decubitus lesions are focused on the development
of guidelines for the prevention and management of decubitus ulcers, continuous theoretical and practical reeducation of medical professionals, and use of uniform and complete medical documentation for geriatric
patients. The aim is to upgrade the efficiency of the interdisciplinary team in implementing the program of
prevention and treatment of decubitus ulcers in geriatric healthcare.
key words: decubitus ulcer, hospitalization of geriatric patients, gerontologic public health measures
acta m e d i ca c r oat i ca
139
Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl.2) 141-144
WITA – program tipizacije tkiva u rani
Davor Antonić, Dubravko Huljev1 i Damir Filko
Elektrotehnički fakultet, Sveučilište u Osijeku, Osijek i 1Centar za plastičnu kirurgiju,
Opća bolnica »Sveti Duh«, Zagreb, Hrvatska
Karakterizacija rane je važan zadatak u liječenju kroničnih rana, jer su promjene veličine rane i zastupljenosti
vrsta tkiva indikatori procesa cijeljenja. Razvijeni program za obradu slika analizira digitalnu sliku rane i temeljem naučenih podataka o vrstama tkiva obavlja klasifikaciju tkiva u rani. Implementirani statistički algoritam
raspoznavanja uzoraka klasificira pojedine točke slike rane temeljem informacije o boji. Parametri klasifikacije
naučeni su iz primjera prikazanih aplikacija tokom procesa učenja. Rezultati analize sadrže sliku rane prikazanu u pseudobojama i postotnu zastupljenost pojedinih vrsta tkiva u području rane.
ključne riječi: kronična rana, analiza slike, segmentiranje slike
UVOD
Kronične rane cijele vrlo sporo, a proces cijeljenja može
biti dodatno produljen ako se ne uporabi adekvatni tretman. Kliničaru je potrebna objektivna pretraga kojom
bi mogao sa sigurnošću verificirati je li određen tretman adekvatan ili je li potrebno uporabiti neku drugu
metodu. Točno mjerenje, odnosno određivanje postotka zastupljenosti tkiva u rani je vrlo važno u liječenju
kronične rane, budući da su promjene veličine rane i
vrsta tkiva indikator uspješnosti liječenja.
Dosadašnje tehnike ocjene rane bazirale su se na jednostavnom mjerenju površine pomoću ravnala, transparentnih folija ili nekontaktnih sustava (1-3). Takve
metoda daju okvirnu procjenu površine rane, ali ne
omogućuju određivanje zastupljenosti pojedinih vrsta tkiva u rani. Ocjena stanja rane ovisi o iskustvu liječnika, nije objektivna i egzaktna, tako da se ne može
koristiti za vrednovanje procesa liječenja.
Računalna analiza slike rane pruža mogućnost egzakt-nog i ponovljivog vrednovanja rane (4-7). Fotografiranje rane digitalnim fotoaparatom danas je uobičajeno u liječničkoj praksi što pojednostavljuje uvođenje automatskog postupka analize i vrednovanja rane.
Analiza rane uključuje određivanje rubova, izračunavanje površine, i što je najvažnije, analizu tkiva unutar
rane. Kronična rana općenito sadrži mješavinu žućkasto bjelkaste boje fibrinskih naslaga, tamne boje nekrotičnog tkiva i mnogobrojne nijanse crvene boje granu-
lacijskog tkiva, što omogućuje raspoznavanje vrste tkiva analizom boje pojedinih točaka slike rane.
U cilju eliminacije subjektivnog faktora u procjeni parametara rane razvili smo računalni program »Wita«
(Wound Image based Tissue Anaysis) za analizu tkiva u
rani, koji klasificira tkivo u rani na temelju uzoraka boja
pojedinih tkiva koje je izdvojio liječnik (8).
GRAĐA APLIKACIJE
Program »Wita« izrađen je kao standardna Windows
aplikacija, sučelja sličnog programu za obradu slika
(npr. Photoshop). Korisnik treba učitati sliku i označiti
područje rane koje je potrebno analizirati. Nakon provedene analize program daje podatke o postotnoj zastupljenosti pojedinih tipova tkiva (granulacije, fibrinske naslage i nekrotično tkivo), te ukupnoj površini rane.
Da bi bilo moguće odrediti ukupnu površinu rane potrebno je kod snimanja uz ranu postaviti mjerilo, te na
slici označiti udaljenost koja odgovara jednom centimetru. Uz korisničko sučelje program sadrži analizator slike s pripadnom bazom uzoraka, te ekspertni sustav za preporuku terapije s bazom pravila, kao što je
prikazano na sl. 1.
Korisničko sučelje sastoji se od četiri osnovna dijela:
izbornika, trake s alatima (toolbox), područja za prikaz slike rane i obrađene slike, te područja za prikaz rezultata obrade. Sl. 2 prikazuje osnovni prozor aplikacije s otvorenom slikom dekubitusa u predjelu sakruma
acta m e d i ca c r oat i ca
141
D. Antonić, D. Huljev, D. Filko .WITA – program tipizacije tkiva u rani Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 141-144
ANALIZATOR
SLIKE
BAZA
UZORAKA
KORISNIČKO
SUČELJE
PREPORUKA
TERAPIJE
BAZA
PRAVILA
sl. 3. Rezultati analize rane
sl. 1. Građa aplikacije
u kojem su zastupljena sva tri osnovna tipa tkiva bez
kliničkih znakova infekcije.
Svim naredbama moguće je pristupiti preko izbornika
ili trake s alatima, a za češće korištene naredbe definirane su tipkovničke kratice. Skupina standardnih naredbi za otvaranje novog dokumenta (slike), spremanje i otvaranje datoteke s rezultatima analize i sl. koristi se na isti način kao u svim Windows aplikacijama.
Druga skupina naredbi specifična je za opisanu aplikaciju i sadrži redom naredbe za definiranja prikaza
slike, naredbu za izmjenu prikaza osnovne i obrađene
slike i naredbe vezane uz analizu slike (označavanje
područja rane, definiranje mjerila, pokretanje analize i prikaz preporučene terapije). U području za prikaz slike rane prikazuje se učitana slika rane na kojoj je
potrebno označiti područje rane, te obrađena slika. U
desnom području prozora prikazuju se osnovni podaci o pacijentu, te numerički i grafički rezultati obrade.
Nakon unosa slike u program za analizu, korisnik mora
označiti rubove rane i započeti analizu označenog po-
sl. 2. Korisničko sučelje
142
acta m e d i ca c r oat i ca
dručja rane. Ovisno o rezoluciji slike i brzini računala,
analiza će trajati od nekoliko sekundi do jedne minute. Rezultati obrade pokazuju da za ranu prikazanu na
sl. 2 nije bilo moguće klasificirati 1,5% područja rane
(u ovom slučaju radi se o područjima refleksije bljeskalice fotoaparata), a od preostalog područja 22,2%
je granulacija, 48,0% fibrinskih naslaga i 29,8% nekrotičnog tkiva. Sl. 3 prikazuje obrađenu sliku na kojoj su
različite vrste tkiva prikazane pseudobojama: nekroze
u crnoj, granulacije u crvenoj, fibrozne naslage u žutoj
i neklasificirano tkivo u plavoj boji.
Analizator slike rane provodi klasifikaciju pojedinih
točaka slike temeljem podataka naučenih iz niza slika rana na kojima je liječnik – ekspert označio dijelove koji odgovaraju pojedinim vrstama tkiva.
Program također nudi mogućnost preporuke lokalne
terapije za analiziranu ranu. Na temelju analize tkiva
u rani i dodatnih parametara koje mora odrediti korisnik (količina eksudata, dubina rane, klinički znaci infekcije), program će predložiti određeni postupak i tretman za ranu, kao što prikazuje sl. 4. Modul za preporuku terapije implementiran je kao neizraziti (fuzzy)
ekspertni sustav sa 36 pravila.
Sl. 4. Preporuka terapije
D. Antonić, D. Huljev, D. Filko .WITA – program tipizacije tkiva u rani Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 141-144
zuje uzorke za učenje za granulacijsko, fibrozno i nekrotično tkivo u transformiranom prostoru boja.
KoreKcija sliKe
sl. 5. Prikaz uzoraka za učenje u transformiranom prostoru boja
učenje KlasifiKatora
Implementirani algoritam raspoznavanja uzoraka baziran je na Bayesovu klasifikatoru formiranom na temelju poznatih uzoraka tkiva rane. Uzorci slika vrsta
tkiva odabrani su od liječnika koji se dugi niz godina
bave liječenjem rana. Algoritam učenja temeljem odabranih uzoraka izračunava parametre statističke distribucije za različite vrste tkiva u trodimenzionalnom
prostoru boja.
Da bi klasificirao točku slike nepoznate rane program
proračunava vrijednosti funkcije gustoće vjerojatnosti za svaku statističku distribuciju (za svaki mogući
tip tkiva), te točku slike rane svrstava u skupinu za koju
funkcija gustoće vjerojatnosti ima najveću vrijednost.
Taj se postupak ponavlja za svaku točku analiziranog
dijela slike rane.
Svaka točka snimljene slike prikazana je s tri komponente boje, koje predstavljaju intenzitet crvene (R), zelene (G) i plave (B) komponente boje. Premda je RGB
prikaz prikladan za unos i reprodukciju slika (koriste ga
kamere i monitori), nije prihvatljiv za računalnu analizu slike zbog međusobne zavisnosti komponenata
boje. Zbog toga je slika transformirana u trodimenzionalni prikaz boja s nezavisnim komponentama, koji
separira akromatsku komponentu (svjetlina) od kromatske komponente koja se koristi za definiciju boje.
Takav pristup omogućuje segmentaciju slike na temelju boja uz smanjenje utjecaja osvjetljenja. Sl. 5 prika-
Liječnik – ekspert određuje vrstu tkiva uzimajući u obzir
cjelokupnu sliku rane, a ne samo pojedine točke. Ljudski
vizualni sustav je izvanredno prilagodljiv na promjene
u intenzitetu i vrsti osvjetljenja i jednako dobro može
odrediti vrstu tkiva na slici rane pri različitim uvjetima
osvjetljenja. Računalne aplikacije obrade slike još uvijek su daleko od tih mogućnosti. Prednost računala pred
čovjekom očituje se u mogućnosti točnog određivanja
površine, odnosno postotne zastupljenosti pojedinih vrsta tkiva u rani, ali preduvjet za to je točno raspoznavanje vrste tkiva. Zbog toga je kvaliteta i ujednačenost slika
preduvjet da rezultati analize budu egzaktni i ponovljivi. S obzirom da to praktički nije moguće postići u uvjetima koji nisu studijski, potrebno je načiniti naknadnu
korekciju slike. Najbolji rezultati postižu se korištenjem
predloška s referentnim (poznatim) bojama koji je potrebno fotografirati zajedno s ranom (sl. 6) (9).
ZaKljučaK
Analiza tkiva rane nužan je preduvjet za procjenu tijeka
cijeljenja rane. Postotna zastupljenost pojedinih tipova
tkiva u rani i njihova promjena tijekom liječenja pruža
liječniku značajne informacije o uspješnosti dosadašnjeg liječenja i potrebama za promjenom terapije.
Razvijena aplikacija za analizu rane daje objektivne,
pouzdane i ponovljive rezultate i omogućuje objektivnu evaluaciju postupka liječenja rane. Znanje liječnika – eksperta ugrađeno je u aplikaciju, što znači da
kvaliteta analize slike rane ovisi isključivo o uzorcima
za učenje koje je odabrao liječnik i o kvaliteti slike. Da
bi se osigurala kvaliteta slike potrebno je osigurati ponovljive uvjete snimanja ili koristiti predložak s referentnim bojama za naknadnu korekciju slike.
Mogućnost preporuke terapije za analiziranu ranu
predstavlja značajnu pomoć liječnicima koji se rjeđe
susreću s kroničnim ranama i koji nemaju iskustava u
uporabi suportivnih obloga za rane.
Detaljnije informacije o programu kao i evaluacijsku
verziju moguće je naći na [8].
sl. 6 Predložak s referentnim bojama
acta m e d i ca c r oat i ca
143
D. Antonić, D. Huljev, D. Filko .WITA – program tipizacije tkiva u rani Acta med Croatica. Vol. 62 (2008)(Supl.2) 141-144
LITE RATU RA
1.Krouskop TA, Baker R, Wilson M. A noncontact wound
mesurement system. J Rehabil Res Dev 2002;39:337-46.
2. Gethin G, Cowman S. Wound measurement comparing the
use of acetate tracings and Visitrak digital planimetry. J Clin
Nurs 2005;15:422-7.
3.Gilman T. Wounds outcomes: the utility of surface measures. Lower Extremity Wounds 2004;3:125-32.
4. Berris WP, Sangwine SJ. Automatic quantitative analysis of
healing skin wounds using colour digital image processing.
World Wide Wounds, 1997, http://www.worldwidewounds.
com/1997/july/Berris/Berris.html
5. Lubeley D, Jostschulte K, Kays R, Biskup K,Clasbrummel B.
3D wound measurement system for telemedical applications. Biomedizimische Technik. 2005; 50 (suppl 1): part 2.
6. Oduncu H, Hoppe A, Clark M, MPhil W, Williams RJ. Analysis of skin wound images using digital color image processing: a preliminary communication. Lower Extremity Wounds
2004;3:151-6.
7. Albouy B, Treuillet S, Lucas Y, Barre H, Pichaud JC. Depth and
colour analysis of wounds using digital camera. [French].
ITBM-RBM. 2005;26:240-2.
8. Wita, http://www.antonic.hr/Wita/wita.htm, 2008
9. Qpcard, http://www.qpcard.se, 2008
SUMMARY
WITA – A SOFTWARE FOR WOUND TISSUE TYPING
D. ANTONIĆ, D. HULJEV1 and D. FILKO
School of Electrical Engineering, Josip Juraj Strossmayer University, Osijek and 1Department
of Plastic Surgery, Sveti Duh General Hospital, Zagreb, Croatia
Wound characterization is an important task in chronic wound treatment because changes in the wound size
and tissue types are indicators of the healing progress. The WITA color image processing software analyzes digital wound image and performs tissue classification based on the learned tissue samples. The statistical pattern
recognition algorithm classifies individual pixels of the wound image based on color information. Classification parameters were learned from examples presented to the application during the learning process. Results
of the analysis contain the wound image represented in pseudo colors and percentage of tissue types within the
wound area.
key words: chronic wound, image analysis, image segmentation
144
acta m e d i ca c r oat i ca
Acta Med Croatica, 2008; 62(Supl.2) 145-148
Terapija laserom, polariziranim svjetlom i ultrazvukom u
liječenju dekubitalnih ulkusa
MARIJAN Koršić i BORIS Makaruha
Klinika za kirurgiju, Klinička bolnica »Merkur«, Zagreb, Hrvatska
Cilj komplementarne terapije »mekim« laserom, polariziranim svjetlom i terapije ultrazvukom je skratiti vrijeme
davanja antibiotika, imobilizacije kao i smanjiti opsežnost potrebnog kirurškog liječenja. Veliki broj pacijenata
je došao na liječenje s već prisutnim kliničkim znacima osteomijelitisa. Takav nalaz odgovara, prema različitim
podjelama, od 4. do 6. stupnja dubine. Trideset i sedam pacijenata u dobi između 44 i 91 godine koji su imali
dekubituse, liječeni su od siječnja 1999. do ožujka 2008. U svih su pacijenata metabolički status i glikemija
optimalno regulirani. AB indeks se kretao između 0,8 do 1 s ponekad pridruženom perifernom neuropatijom.
Osteomijelitis je dokazan radiološki, scinitigrafijom i biopsijom kosti. Kirurška terapija se najčešće svela na
nekrektomije i sekvestrektomije uz odgovarajuću antibiotsku terapiju koja je ordinirana per os ili parenteralno.
Za vrijeme terapije koja je trajala više od 2 mjeseca nisu postignuti zadovoljavajući rezultati, osim sporadičnih
poboljšanja lokalnog statusa. Terapija mekim laserom 12 mW intenziteta bila je ordinirana u 16 pacijenata u
trajanju od jedne minute po cm2. Sekrecija se smanjila, a dekubitusi su cijelili u svih pacijenata unutar nekoliko
mjeseci.
ključne riječi: dekubitus, polarizirano svjetlo, infracrveni laser, ultrazvuk
adresa za dopisivanje:
M. Koršić, dr. med.
University Department of Surgery
Merkur University Hospital
Zajčeva ul. 19
10000 Zagreb, Hrvatska
Uvod i cilj ispitivanja
Progresijom djelovanja čimbenika koji su uzrokovali
nastanak trofičke lezije kože bolesnika, produženi lokalni pritisak, infekcija uz slom mikrocirkulacije vodi
daljnjem pogoršanju nalaza te širenju upalnog procesa
u dubinu. Postupno su upalom zahvaćene sve tkivne
strukture, tetive, zglobne kapsule, hrskavice, ligamenti
i kosti. Dolazi i do pogoršanja općeg stanja bolesnika
koje završava sepsom pa i fatalnim ishodom.
Liječenje dekubitalnih ulkusa vrlo je dugotrajan proces
koji zahtijeva perfektnu regulaciju dijabetesa, primjenu suvremene i skupe antibiotske terapije, optimalno
moguću korekciju općeg stanja kao i gotovo svakodnevnu kiruršku terapiju. Rezultati ne ohrabruju. Po-
trebne su česte nekrektomije, incizije i sekvestrektomije pa i radikalnije operacije kao što su amputacije
prstiju, tarzusa ili ekstremiteta. Cilj komplementarne
terapije infracrvenim pulsirajućim laserom, vidljivim
inkoherentnim polariziranim svjetlom i ultrazvukom
bio je skratiti trajanje davanja antibiotika, ekstenzivnost potrebnih kirurških zahvata te provesti što raniju
mobilizaciju bolesnika.
Bolesnici
Većina bolesnika dolazi prvi puta na pregled s već prisutnim dubokim inficiranim lezijama tkiva, koje prema različitim klasifikacijama odgovaraju od IV. do VI.
stupnja lezije (sl. 1).
acta m e d i ca c r oat i ca
145
M. Koršić, B. Makaruha. Terapija laserom, polariziranim svjetlom i ultrazvukom Acta med Croatica. Vol. 62 (2008) (Supl. 2) 145-148
kaciji apliciran svakodnevno, a u prosjeku svakih 48 h
do potpunog prestanka sekrecije i uznapredovale epitelizacije. Kontrolni antibiogram brisa rane pokazivao
je sterilan nalaz od nekoliko sati do više godina.
tablica 1
terapija laserom (primijenjena u 14 bolesnika od siječnja
1999. do ožujka do ožujka 2008. god.)
Spol bolesnika
muškarci
8
8
6
Životna dob bolesnika
od 44 do 83 godine
Prosječna životna dob
67,2 godina
Trajanje terapije
prosječno 7,2 dana
Trajanje dekubitusa
sl. 1-3. Dekubitalni ulkusi
Na sl.1, 2 i 3 vidljivi su dekubitalni ulkusi, koji se mogu,
prema dostupnim klasifikacijama, svrstati u sve opisivane kategorije.
Od 1999. do ožujka 2008. godine liječeno je 37 bolesnika u dobi od 44 do 81 godine (19 muškaraca i l8 žena),
koji su bolovali od različitih primarnih bolesti, u rasponu od posljedica trauma, malignoma, dijabetesa do
stanja nakon transplantacije organa, u trajanju od nekoliko dana do više mjeseci.
Metode i reZultati
Laser je primijenjen tzv. kontaktnom metodom uz primjenu leće (f-1,5-2cm). Sondu smo zaštitili sterilnom
gumenom navlakom. Dužina aplikacije lasera ovisila
je o veličini lezije odnosno osteolitičkog žarišta. Prosječno je laser apliciran 60 do 90 sekundi po kvadratnom centimetru lezije što iznosi cca 0,20 mJ (mili Joule)
energije pri odabranoj frekvenciji. Laser je prema indi146
acta m e d i ca c r oat i ca
žene
>7 dana
Metabolički status i ostali relevantni vitalni parametara
bili su optimalno regulirani. Periferne cirkulacija detektibilna, AB indeks bio je u vrijednostima od 0,8 do 1,
često uz izraženu perifernu neuropatiju. Osteomijelitis
je verificiran radiološki, scintigrafski kao i biopsijom
kostiju. Provedeno je kirurško liječenje (debridement,
ekscizija, sekvestrektomija) i odgovarajuća peroralna i
parenteralna antibiotska terapija. Tijekom provedenog
liječenja trajanja više od dva mjeseca, uz povremena
poboljšanja lokalnog statusa, nije postignut zadovoljavajući rezultat. Kod l4 bolesnika primijenjena je lokalna aplikacija inracrvenog pulsirajućeg lasera snage 12
mW u trajanju od minute po kvadratnom centimentru
lezije (tablica 1), dok je polarizirano svjetlo primijenjeno kod ostalih u trajanju od 4 do 12 minuta (tablica 2 i
3). Kod 30 bolesnika došlo do prestanka sekrecije i postupnog zaraštavanja dekubitalnih ulkusa u vremenu
od 20 do 36 dana, dok je 7 bolesnika tijekom liječenja
umrlo. Lokalna terapija ultrazvukom primijenjena je
u 9 bolesnika. Svim bolesnicima je u vremenu između aplikacija aplicirana obloga, u posljednje 3 godine
gotovo uvijek alginati sa srebrnim ionima.
tablica2
bolesnici (n = 21) liječeni primjenom polariziranog svjetla
Spol
muškarci
19
žene
2
Dob (god.)
33
79
Kategorija dekubitusa
Tip III,IV (V,VI)
Tip I,II (III)
19
3
(85,7%)
(14,3%)
M. Koršić, B. Makaruha. Terapija laserom, polariziranim svjetlom i ultrazvukom Acta med Croatica. Vol. 62 (2008) (Supl. 2) 145-148
tablica 3.
utjecaj polariziranog svjetla na izlječenje u odnosu na infekciju i ishemiju ulkusa
Ulkus
Infekcija
(n=19)
Bez infekcije
(n=2)
lite ratu ra
1. Schindl A, Schindl M, Schon H i sur. Low intensity laser irradiation improves skin circulation in patients with diabetic microangiopathy. Diabetes Care 1998;21:580-4.
Trajanje ulkusa prije
primjene Bioptrona
(tjedni *)
Vrijeme izlječenja primjenom Biop-trona
(tjedni *)
71,05
(8,0 – 156,0)
7.45
(2,0 – 24,0)
3. Dortbudak O, Haas R, Mallath-Pokorny G. Biostimulation
of bone marow cells with a diode soft laser. Clin Oral Implants Res 2000;11:540-5.
5.0
(2,0 – 8,0)
4. Coce F, Koršić M, Martinac M. Primjena bioptron svjetlosne
terapije u liječenju ulkusa dijabetičkog stopala. U: Knjiga
sažetaka 1. Simpozija o primjeni VIP vidljivog, inkoherentnog, polariziranog svjetla u medicini s međunarodnim sudjelovanjem, Zagreb, 8. svibnja 2004, str. 8.
10,0
(8,0 – 12,0)
* Srednja vrijednost, raspon
U liječenih je bolesnika već nakon tjedan dana bilo
vidljivo poboljšanje koje se je manifestiralo:
• Prestankomsekrecijerane
• Sterilnimnalazomantibiograma
• Uznapredovalomgranulacijomiepitelizacijomlezije
• Rtgnalazomkojijeukazivaonaznakovesanacije
osteomijelitisa
2. Schaffer M, Bonel H, Sroka R i sur. Effect of 780 nm diode
laser irradiation on blood microcirculation. J Photochem
Photobiol B 2000;54:55-60.
5. Yamaada K. Biological effect of low power lasser irradiation
on clonal osteoblastic cellsa(MC3T3-E1). Nippon Seikeigaka Gakkai Zasshi 1991;65:787-99.
6. Schindl A, Schindl M, Pernerstofer-Schon H i sur. Diabetic
neuropathic foot ulcer:succesful treatment by law intensity laser therapy. Dermatology l999;198:314-6.
7. Landau Z. Topical hyperbaric oxygen and low energy laser
of the treatment of diabetic foot ulcers. Arch Orthop Trauma Surg l998;117:156-8.
raspraVa i ZaKljučaK
Pri pravilnoj primjeni infracrvenog lasera, polariziranog svjetla i ultrazvuka, respektirajući kontraindikacije
(maligne bolesti, rani graviditet, mastopatije, tromboflebitis i bolovi nepoznate etiologije) ne može doći do
pogoršanja bolesti. Kao dodatnu mjeru opreza opisivanu komplementarnu terapiju nismo primjenjivali u
bolesnika s izraženom ishemijom ekstremiteta.
Premda se rezultati liječenja aplikacijom infracrvenog
lasera kao i polariziranog svjetla mogu tumačiti samo
u sklopu ukupno provedene terapije, smatramo da je
indicirano nastaviti sa započetim radom. Neosporna
je korist i liječenje hiperbaričnom komorom te primjenom vakuum terapije. Sadašnja opažanja ukazuju da navedena terapija ima koristan popratni učinak
na poticanje početka reparatornih procesa oštećenih
tkivnih struktura (6,7).
acta m e d i ca c r oat i ca
147
Summary
LASER, POLARIZED LIGHT AND ULTRASOUND THERAPY IN THE MANAGEMENT OF DECUBITUS ULCER
M. KORŠIĆ and B. MAKARUHA
University Department of Surgery, Merkur University Hospital, Zagreb, Croatia
The aim of complementary soft laser, polarized light and echo sound therapy is to shorten the period of using
antibiotics, immobilization, as well as to reduce the extensiveness of the necessary surgical treatments. A large
number of patients present for medical attention when osteomyelitis has already developed. It corresponds to
the 4th to 6th degree of lesion according to various classifications. Thirty-seven patients (aged 44 to 91) suffering
from decubital ulcers were treated from January 1999 until March 2001. Metabolic status and glycemia were optimally regulated in all patients, AB index ranged from 0.8 to 1, along with pronounced peripheral neuropathy.
Osteomyelitis was verified radiologically, by bone scanning and bone biopsy. Surgical treatment was performed
(debridement, excision, sequestrectomy) along with appropriate oral and parenteral antibiotic therapy. During
the treatment that lasted for over two months, no satisfactory results were achieved except for sporadic improvements in local status. Soft laser at 12 mW intensity was applied locally in l6 patients, for 1 minute per square
centimeter. The discharge was stopped and the lesions healed in all patients within few months.
key words: decubitus ulcer, polarized light, infrared laser, ultrasound
148
acta m e d i ca c r oat i ca
Okrugli stol, Acta med. Croatica. Vol. 62 (2008) (Supl. 2) 149
Okrugli stol
Dileme iz kliničke prakse
KAKO ORGANIZIRATI OPTIMALNU SKRB ZA BOLESNIKA TIJEKOM KUĆNOg LIJEČENJA U PREVENCIJI ILI U TERAPIJI TLAČNOG
VRIJEDA OD TIMA LIJEČNIKA OBITELJSKE MEDICINE?
Prikaz bolesnice
M.F., 82 godine, živi u domaćinstvu s kćerkom u dobi od 56 godina koja je mentalno retardirana. O bolesnici skrbi druga kćerka koji živi nedaleko. Materijalno su dobro situirane. Udaljenost od ambulante obiteljskog liječnika je 6 km, od centra za zdravstvenu njegu u kući 20 km, a od bolnice 40 km.
Bolesnica boluje od šećerne bolesti s razvijenim komplikacijama na ciljnim organima, nakon cerebrovaskularnog inzulta i zbog napredovanja Parkinsonove bolesti je slabo pokretna. Ima inkontinenciju mokraće i stolice.
Kognitivne funkcije su djelomično očuvanje, blago je depresivnog raspoloženja.
Normalno je uhranjena uz gubitak mišićne mase potkoljenica i glutealne regije.
U potpunosti je ovisna o tuđoj pomoći; zbog kontraktura i tremora hranjenje je moguće samo lijevom rukom.
Od svibnja 2007. do veljače 2008. godine u kući bolesnice liječena je dekubitalna rana na medijalnoj strani lijeve pete. Liječenje je provodila medicinska sestra zdravstvene njege u kući dvaput tjedno uz mjesečnu kontrolu
bolesnice od obiteljskog liječnika. Pomagala za terapiju dekubitusa, kao i pomagala za inkontinenciju, ostvarena su na temelju prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja putem HZZO. Kćerka je kupila antidekubitalni
zračni madrac, invalidska kolica i antidekubitalni jastuk. U kolovozu ove godine došlo je do pogoršanja općeg
zdravstvenog stanja zbog akutnog bubrežnog zatajenja, urinarne infekcijhe i dehidracije. Bolesnica se upućuje na bolničko liječenje, gdje se uz primijenjeno liječenje bubrežna funkcija djelomično i oporavila, bolesnici je
ugrađen trajni elektrostimulator srca i korigirana internistička terapija. Uzročnik infekcije nije izoliran. Hospitalizacija je trajala 15 dana. Drugog dana liječenja kćerka bolesnice primjećuje pojavu crvenila i stvaranje mjehura na lijevoj peti na mjestu ranije liječenog i zaraslog dekubitusa, kao i crvenilo u području križne kosti. U dogovoru s odjelnim liječnikom i medicinskim sestrama od kuće donosi antidekubitalni madrac i pomagala za lokalno liječenje. Stanje dekubitusa se tijekom hospitalizacije nije pogoršalo.
Bolesnica je ponovno u skrbi tima obiteljskog liječnika, liječenje dekubitusa se nastavlja.
PITANJA:
Kako organizirati optimalnu sveobuhvatnu skrb za bolesnika u kućnoj njezi s osvrtom na prevenciju i liječenje
dekubitusa?
Kako osigurati skrb glede dekubitusa u slučaju pogoršanja zdravstvenog stanja bolesnika i potrebu hitnog ili planiranog bolničkog liječenja?
Sustavno rješenje za razliku od individualnog ad hoc rješenja. Molim savjet tima eksperata iz područja tlačnog
vrijeda za područje obiteljske medicine i izvanbolničke zaštite.
TAMARA SINOŽIĆ, dr. med.
spec. obiteljske medicine
Specijalistička ordinacija obiteljske medicine
51417 Mošćenička Draga
Aleja Slatina 2
Tel: 051/737-894
acta m e d i ca c r oat i ca
149
ODRŽAVANJE SIMPOZIJA
I TISKANJE SUPLEMENTA POTPOMOGLI SU:
Antiseptika
Astra Zeneca d.o.o.
Bioinstitut Čakovec
Coloplast
Egeria
G-M Pharma Zagreb d.o.o.
Hospitalija – trgovina d.o.o.
Johnson & Johnson
KCI
Krapinsko-zagorska županija
Labor test d.o.o.
Lohmann & Rauscher
3 M (East)
Maba-com d.o.o.
Medical-Intertrade
Mölnicke / Bauerfeind
MSD
OXY
Paul Hartman d.o.o.
PharmaSwiss d.o.o.
Pliva Hrvatska d.o.o.
Rozi Step d.o.o.
Stoma medical d.o.o.
Turistička zajednica grada Zagreba
ACTA MEDICA CROATICA
GLASILO AKADEMIJE MEDICINSKIH ZNANOSTI HRVATSKE
Journal of the Academy of Medical Sciences of Croatia,
Šubićeva 29, 10000 Zagreb, Croatia
Urednik – Editor-in-Chief
NASTJA KUČIŠEC-TEPEŠ
Tajnik – Editorial Assistant
acta
medica
croatica
The Journal of the Academy of Medical Sciences of Croatia
Acta med Croatica • Vol. 62 Supp. 2 • pp 1-150 Zagreb, November 2008
ILIJA KUZMAN
Table of Contents
Tehnička urednica – Editor
4
DUNJA BERITIĆ-STAHULJAK
5
Urednički odbor – Section Editors
Nikolina Bašić, Iva Dekaris, Marko Duvnjak, Josip Djelmiš, Alenka Gagro, Miro Jakovljević, Petar Kes, Josipa Kern, Sanja Kupešić,
Ilija Kuzman, Leonardo Patrlj, Vjekoslava Raos, Zvonko Rumboldt, Adriana Vince
Predsjednik Uredničkog savjeta – Chief Council
STOJAN KNEŽEVIĆ
9
17
22
25
Urednički savjet – Editoriai Council
Eugenija Cividini (Zagreb), Theodor Durrigl (Zagreb), Vladimir Goldner (Zagreb), Hans Georg Fassbender (Mainz),
Olga Jelić (Slavonski Brod), Tatjana Jeren (Zagreb), Anica Jušić (Zagreb), Eduard Klain (Zagreb), Dragutin Košuta (Zagreb),
Krešimir Kraljević (Zagreb), Hubert Maver (Zagreb), Jan Murker (Munchen), Vasilije Nikolić (Zagreb), M. vVilliam Novick (Memphis),
Vlado Oberiter (Zagreb), Slavko Perović (Zadar), Nikola Peršić (Zagreb), Danijel Rukavina (Rijeka), Melita Valentić Peruzović (Zagreb),
Pietro Vajro (Napoli), John Wallwork (Cambridge), Ljiljana Zergollern-Čupak (Zagreb), Željko Zupančić (Zagreb)
Adresa uredništva –Address of the Editorial Board
ACTA MEDICA CROATICA
Akademija medicinskih znanosti Hrvatske
Praška 2
10000 Zagreb, Hrvatska
Tel/Fax +385 1 46 40 589: E-mail: [email protected]
27
33
39
43
49
59
69
Časopis se tiska pet puta godišnje. Naručuje se neposredno od Uredništva. Godišnja pretplata u zemlji iznosi za ustanove 350.00 kn,
za pojedince 150.00 kn, a uplaćuje se na broj računa 2360000-1101481831. Pretplata u inozemstvu iznosi protuvrijednost US S 150. - koju treba uplatiti
na račun Privredna banka Zagreb, d. d. No. 703109982800-137182; Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, 10 000 Zagreb, Šubićeva 29, Hrvatska
(za Acta Medica Croatica).
The Journal is published five times a year. Orders can be placed directlv to our Editorial Office. The annual subscription in the countrv for institutions
350,00 kn. for individuals 150.00 kn to be paid to the account No. 2360000-1101481831; abroad: the equivalent of US $ 150. - to be paid to our foreign
currencv bank account »Privredna banka Zagreb, d. d.« No. 703109982800-137182; Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, 10 000 Zagreb,
Šubićeva 29. Hrvatska (for Acta Medica Croatica).
75
85
97
105
111
Lektor – Lector
Antonija Redovniković
Omotna stranica – Cover designe
121
131
Ivan Picelj
133
Tisak – Printed by
141
GIPA d.o.o., Magazinska 11
10000 Zagreb, Croatia
145
Tiska se u 800 primjeraka – Printed in 800 copies
Tiskanje časopisa potpomognuto je financijskim sredstvima Ministarstva znanosti i tehnologije Republike Hrvatske.
The printing of the Journal is subsidized by the Ministry of Science and Technology of the Republic of Croatia
149
Foreword
N. Kučišec-Tepeš
Decubitus ulcer – classifications, scales and problems
C. Triller, D. M. Smrke
Risk factors in the development of pressure ulcers
Z. Moore
Prevention of decubital ulcers
J. Hančević
Skin care around decubitus ulcers
J. Lipozenčić, S. Marinović Kulišić
Patient’s care – the important factor in prevention and treatment of decubitus ulcer
Ž. Frketić
Measuring wound outcomes
M. Romanelli, V. Dini, M.S. Bertone, C. Brilli
Advantages and limitations of various surgical techniques in the treatment of decubitus ulcers
A.Kljenak, M. Karaman-Ilić, M. Mesić, M. Žganjer, I. Babić, F. Jurić
Reconstructive surgery in the management of decubitus ulcers
D. Huljev, S. Budi, T. Gverić
Experience of the University Department of Plastic, Reconstructive and Cosmetic Surgery,
Dubrava University Hospital in the treatment of pressure sores
S. Budi, R. Žic, F. Rudman, Z. Vlajčić, R. Milanović, S. Stanec, K. Martić, Z. Stanec
Causative agents of infection and treatment of decubitus ulcer
N. Kučišec-Tepeš, S. Maraković
The role of pressure ulcer pads
T. Planinšek Ručigaj, S. Pečenković-Mihovilović
Negative pressure therapy in the treatment of decubitus ulcers
D. Huljev
Use of hyperbaric oxygen therapy in the management of chronic wounds
M. Franolić
The role of diet in decubitus ulcer patients
M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić, M. Urek-Crnčević, S. Pleško, M. Kujundžić
Pain control
M. Persoli-Gudelj, M. Lončarić-Katušin
Prevention and treatment of pressure ulcer by use of physical medicine and rehabilitation
M. Graberski Matasović, M. Jakšić, A. Aljinović, M. Paar-Puhovski
Caring for persons with chronic ulcers: the body-mind hole
S. Leaphart, I. Farooqi, M. Bredemeier
Follow-up od decubital sore patient and nurse documentation
Ž. Klobučar
Primary health care management of decubitus ulcer in geriatric patients
V. Vučevac
Decubitus ulcers – a gerontology and public health issue
S. Tomek-Roksandić, N. tomasović Mrčela, H. Radašević, D. Mihok, M. Lukić, A. Puljak, Z. Šostar
WITA – a software for wound tissue typing
D. Antonić, D. Huljev, D. Filko
Laser, polarized light and ultrasound therapy in the management of decubitus ulcer
M. Koršić, B. Makaruha
Dilemmas in clinical practice
Round Table
How to organize optimal care for patient during home treatment in the prevention or in therapy
of decubitus ulcer by family medicine team?
T. Sinožić
Časopis Akademije medicinskih znanosti Hrvatske
Acta med Croatica • Vol. 62 Suplement 2 • Str. 1-150 Zagreb, studeni 2008.
Sadržaj
3
5
9
17
21
25
27
33
39
43
49
59
Uvodna riječ
N. Kučišec-Tepeš
Dekubitus – klasifikacije, ljestvice, problemi
C. Triller, D. M. Smrke
Čimbenici rizika u razvoju tlačnog ulkusa (na engl.)
Z. Moore
Prevencija razvoja dekubitusa
J. Hančević
Njega okoline kože dekubitusa
J. Lipozenčić, S. Marinović Kulišić
Njega bolesnika – važan faktor u prevenciji i liječenju dekubitusa
Ž. Frketić
Mjerenje ishoda rane (na engl.)
M. Romanelli, V. Dini, M.S. Bertone, C. Brilli
Prednosti i ograničenja različitih kirurških tehnika u liječenju tlačnog vrijeda
A.Kljenak, M. Karaman-Ilić, M. Mesić, M. Žganjer, I. Babić, F. Jurić
Rekonstruktivni zahvati u rješavanju dekubitusa
D. Huljev, S. Budi, T. Gverić
Iskustva Klinike za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju Kliničke bolnice Dubrava u liječenju dekubitusa
S. Budi, R. Žic, F. Rudman, Z. Vlajčić, R. Milanović, S. Stanec, K. Martić, Z. Stanec
Uzročnici infekcije i liječenje dekubitusa
N. Kučišec-Tepeš, S. Maraković
Značenje potpornih obloga
T. Planinšek Ručigaj, S. Pečenković-Mihovilović
69
Terapija negativnim tlakom u liječenju dekubitusa
D. Huljev
75
Primjena hiperbarične oksigenoterapije u liječenju kroničnih rana
M. Franolić
85
Značenje prehrane bolesnika s dekubitusom
M. Banić, D. Kardum, L. Petričušić, M. Urek-Crnčević, S. Pleško, M. Kujundžić
97
Kontrola boli
M. Persoli-Gudelj, M. Lončarić-Katušin
105
Prevencija i liječenje tlačnog vrijeda postupcima fizikalne medicine i rehabilitacije
M. Graberski Matasović, M. Jakšić, A. Aljinović, M. Paar-Puhovski
111
Skrb za osobe s kroničnim ulkusima: nepovezanost između tijela i duše (na engl.)
S. Leaphart, I. Farooqi, M. Bredemeier
121
Praćenje bolesnika s dekubitusom i sestrinska dokumentacija
Ž. Klobučar
131 Skrb dekubitalne rane u gerijatrijskog bolesnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti
V. Vučevac
133 Dekubitus – gerontološki javnozdravstveni problem
S. Tomek-Roksandić, N. Tomasović Mrčela, H. Radašević, D. Mihok,
M. Lukić, A. Puljak, Z. Šostar
141
WITA – program tipizacije tkiva u rani
D. Antonić, D. Huljev, D. Filko
145
Terapija laserom, polariziranim svjetlom i ultrazvukom u liječenju
dekubitalnih ulkusa
M. Koršić, B. Makaruha
Dileme iz kliničke prakse, Okrugli stol
149
Kako organizirati optimalnu skrb za bolesnika tijekom kućnog
liječenja u prevenciji ili u terapiji tlačnog vrijeda od tima liječnika
obiteljske medicine?
T. Sinožić
SIMPOZIJ S MEĐUNARODNIM SUDJELOVANJEM TLAČNI VIJED (dekubitus) • Acta med Croatica, 2008: 62 (Supl. 2); 1-150
acta
medica
croatica
A
edica
M
roatica
C
cta
Vol. 62 2008
Suplement 2
Zagreb
UDC 61 • AMCREF 62 (Suppl. 2)
1-150 (2008)
ISSN 1330-0164

Neuroznanstveni aspekti komunikacije u medicini

KARCINOM PLUCA.pdf

Program - HRVATSKO NEUROLOŠKO DRUŠTVO

INFORMIRANI ANESTEZIOLOŠKI PRISTANAK 1-4

KB "SESTRE MILOSRDNICE" - Sestrinstvo KBCSM

Indikatori kvaliteta

10 zlatnih pravila—zaštita bolesnika od zračenja u dijaskopiji

program - Hrvatsko društvo za liječenje boli

PALIJATIVNA SKRB U KUĆNIM UVJETIMA Teško

Župne Obavijesti - Župa Marija Kraljica apostola, Zaprešić II

IDROMEMBRANA INDUSTRIA_HR-144.pdf