Υπόδειγμα 5α ΑΙΤΗΣΗ-ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) ΠΡΟΣ ΤΑΥΤΕΚΩ ΤΜΗΜΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ, ΜΗΤΡΩΟΥ & ΠΑΡΟΧΩΝ ΣΕ ΧΡΗΜΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΙ ΠΡΩΗΝ ΤΑΠ-ΟΤΕ Περιγραφή αιτήματος: Έξοδα κηδείας Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία Αριθμός Πρωτοκόλλου Ημερομηνία ΑΜ / ΑΜΣ (¹) ΑΜΚΑ (²) (¹) Αριθμ.Μητρώου Ασφ/νων / Συντ/χων, (²)Αριθμ.Μητρώου Κοιν/κής Ασφ/σης Στοιχεία Αιτούντος Όνομα: Επώνυμο: Ονοματεπώνυμο Πατέρα: Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τόπος κατοικίας: Τηλέφ.: ΑΦΜ: Οδός: Αριθ.: Fax: ΤΚ: E- mail: Παρακαλώ να μου χορηγήσετε τα έξοδα κηδείας καθώς επιμελήθηκα την κηδεία του ασφαλισμένου στο Ταμείο σας (ον/μο θανόντος)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _. Η συγγένεια που είχα με τον θανόντα ήταν _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _(σύζυγος, πατέρας, αδερφός κλπ). Ο/Η ΑΙΤ_ _ _ _ΔΗΛ_ _ _ _ _ _ _ _ 1 Δικαιολογητικά 1. Φωτοτυπία της πρώτης σελίδας του Βιβλιαρίου ασθενείας του θανόντος 2. Ληξιαρχική πράξη θανάτου (πρωτότυπη ή επικυρωμένη) 3. Τιμολόγιο του γραφείου κηδειών (πρωτότυπο) 4.Υπεύθυνη Δήλωση (συνημμένη) 5. Φωτοτυπία της 1ης σελίδας του βιβλιαρίου της τραπέζης του επιμεληθέντα την κηδεία στην οποία να αναφέρονται το IBAN και ο αριθμός λογ/μου. 6. Τελευταίο ενημερωτικό σημείωμα σύνταξης θανόντος 7.Φωτοτυπία της αστυνομικής ταυτότητας του δικαιούχου 8. Σε περίπτωση που ο επιμεληθείς την κηδεία δικαιούται έξοδα κηδείας και από άλλο ασφαλιστικό Ταμείο, θα πρέπει επιπλέον να προσκομίσει Βεβαίωση της αρμόδια υπηρεσίας στην οποία να αναγράφεται το ποσό. Ο Υπάλληλος που έλεγξε τα δικαιολογητικά Ονοματεπώνυμο _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Υπογραφή _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ημερομηνία _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2