00_00_VASILEIOU-8:MASTER ORL 30/04/2010 12:23 ΜΜ Page 37 Καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως του οπισθίου καθέτου ημικυκλίου σωλήνα: Συγκριτική μελέτη αντιμετώπισης με χειρισμό και με ασκήσεις Brandt-Daroff Αν. Βασιλείου Ι. Μπανάγος Μ. Μηνυσίου Ν. Σαράντης Σ. Παπαγεωργίου Benign paroxysmal positional vertigo of the posterior semicircular canal. A comparative study in its treatment with repositioning maneuvers and Brandt-Daroff physical therapy. Γ. Καρατζιάς Α. Ευσταθίδης Μ. Ανδρουλάκης Ωτορινολαρυγγολογική Κλινική Γ. Ν. “Ασκληπιείο” Βούλας An. Vassiliou I. Banagos M. Minisiou N. Sarantis S. Papageorgiou G. Karatzias A. Efstathidis M. Androulakis ENT Department “Asklipieio” hospital Voula Περίληψη Abstract Σκοπός της μελέτης μας είναι να ερευνήσει την Objective: To compare the Epley maneuver and Brandt- αποτελεσματικότητα του χειρισμού Epley και των Daroff exercises for the treatment of benign paroxysmal ασκήσεων Brandt-Daroff στην θεραπεία του παροξυσμικού positional vertigo. καλοήθους ίλιγγου θέσεως (ΠΚΙΘ) του οπισθίου καθέτου Patients and methods: We recruited 33 patients with a ημικύκλιου σωλήνα και να αναδείξει τις διαφορές των history of positional vertigo and unilateral positional τρόπων αυτών αντιμετώπισης. Υλικό και μέθοδος. nystagmus on Dix-Hallpike maneuver. Patients were Μελετήσαμε 33 ασθενείς με καλοήθη ίλιγγο θέσεως του randomized to either the Epley maneuver (17) or οπισθίου κάθετου ημικύκλιου σωλήνα, από τους οποίους Brandt-Daroff exercises(16). Measured outcomes in- οι 17 αντιμετωπίστηκαν στο εξωτερικό ΩΡΛ ιατρείο του cluded resolution of vertigo and positional nystagmus Νοσοκομείου μας με χειρισμό Epley και στους άλλους 16 on Dix-Hallpike maneuver at follow-up examination. εδόθησαν οι ασκήσεις Brandt Daroff στο σπίτι. Results: There was complete resolution of symptoms and Αποτελέσματα. Από τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε the Dix-Hallpike maneuver for positional nystagmus χειρισμό Epley, σε 11 ασθενείς (64.7%) παρατηρήθηκε was negative in 11 patients (64.7%) from the first group πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων, στους άλλους 6 and in 4 patients (30.7%) from the second group. The (35.5%) βελτίωση και μόνο σε ένα ασθενή δεν υπήρχε relative risk for complete resolution of symptoms was καμία βελτίωση. Από τους ασθενείς στους οποίους RR=2.13 and RR=0.48 respectively. εδόθησαν τις Conclusion: Epley maneuver is a more effective treat- πραγματοποίησαν, παρατηρήθηκε πλήρη υποχώρηση των ment for benign paroxysmal positional vertigo than ex- συμπτωμάτων σε 4 ασθενείς (30.7%), βελτίωση σε 8 (61.5%) ercises Brandt-Daroff. οι ασκήσεις Brandt-Daroff και ασθενείς και καμία βελτίωση μόνο σε ένα ασθενή. Η διαφορά αυτή μεταξύ των δύο τρόπων αντιμετώπισης του ΠΚΙΘ του οπισθίου καθέτου ημικύκλιου σωλήνα είναι στατιστικά σημαντική, με τον σχετικό «κίνδυνο» πλήρης ίασης για τον χειρισμό Epley να φτάνει το RR= 2.13 και για τις ασκήσεις Brandt- Daroff το RR=0.48. Συμπέρασμα: Ο χειρισμός Epley έχει καλύτερα και άμεσα αποτελέσματα στην αντιμετώπιση του καλοήθη παροξυσμικού ίλιγγου θέσεως του οπισθίου καθέτου ημικύκλιου σωλήνα, σε σχέση με τις ασκήσεις Brandt-Daroff. Εισαγωγή αφορά περίπου το 50% των περιστατικών με ίλιγγο στους ενήλικες, με μία αναλογία άνδρες / γυναίκες 1:2.1,2 Οφείλεται στην μετακίνηση της ωτοκονίας στους Ο παροξυσμικός καλοήθης ίλιγγος θέσεως είναι η συχνότερη μορφή ιλίγγου περιφερικής αιτιολογίας και 37 00_00_VASILEIOU-8:MASTER ORL 30/04/2010 12:23 ΜΜ Page 38 ίλιγγο θέσεως του οριζοντίου και του άνω ημικύκλιου σωλήνα δεν περιλαμβάνονται στη μελέτη. Επιπλέον, αποκλείστηκαν από τη μελέτη ασθενείς με παθήσεις ωτός, με δυσκαμψία του αυχένα ή άλλες παθήσεις που περιορίζουν την κινητικότητά του και οι ασθενείς στους οποίους κατά την δοκιμασία Dix- Hallpike δεν παρατηρήθηκε νυσταγμός, παρόλο την θετική κλινική εικόνα (αναφορά του ασθενούς για αίσθημα περιστροφής). Επίσης, αποκλείστηκαν οι ασθενείς που είχαν αυτόματο νυσταγμό ή νυσταγμό που εκλύονταν και στις δύο πλευρές κατά τη δοκιμασία και οι ασθενείς οι οποίοι δεν μπόρεσαν να ολοκληρώσουν την διαδικασία του χειρισμού λόγω έντονου αισθήματος περιστροφής ή εμετού. Κανένας από τους ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη μας δεν είχε υποβληθεί σε φαρμακευτική αγωγή που επηρεάζει την λειτουργία του λαβυρίνθου. Οι ασθενείς μοιράστηκαν σε δύο ομάδες, βάσει της θεραπείας που ακολούθησαν. Στην πρώτη ομάδα συμμετείχαν 17 ασθενείς (8 γυναίκες και 9 άνδρες) ηλικίας 35-84 ετών, στους οποίους έγινε χειρισμός Epley και στην δεύτερη ομάδα, οι άλλοι 16 ασθενείς (12 γυναίκες και 4 άνδρες) ηλικίας 43-81 ετών, στους οποίους εδόθησαν οδηγίες πώς να κάνουν τις ασκήσεις Brandt-Daroff στο σπίτι. Οι ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε χειρισμό Epley κατά την διάρκεια της δοκιμασίας, παρέμειναν σε κάθε θέση για 3΄. Μετά τον χειρισμό εδόθησαν οδηγίες για τις επόμενες 7 ημέρες και συνεστήθη επιπλέον η τοποθέτηση αυχενικού κολάρου, για να είναι εφικτός ο περιορισμός των απότομων κινήσεων. Όλοι οι ασθενείς επανεξετάστηκαν μετά από 10-15 ημέρες από τον ίδιο ιατρό. Οι ασθενείς ερωτήθηκαν εάν ο ίλιγγος είναι το ίδιο, χειρότερα, καλύτερα ή εάν έχει εξαφανιστεί τελείως μετά την θεραπεία που επιλέχτηκε. Επίσης όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν ξανά στην δοκιμασία Dix- Hallpike για τον έλεγχο του νυσταγμού. ημικύκλιους σωλήνες του αιθουσαίου συστήματος. Η ωτοκονία αποτελείται από κρυστάλλους ανθρακικού ασβεστίου τα οποία προέρχονται από τον ωτολιθοφόρο υμένα, συνήθως του ελλειπτικού κυστιδίου. Παρόλο ότι κρύσταλλοι ανθρακικού ασβεστίου υπάρχουν και στον ωτολιθοφόρο υμένα του σφαιρικού κυστιδίου, δεν μπορούν όμως εύκολα από το κυστίδιο αυτό να μεταναστεύσουν στους ημικύκλιους σωλήνες. Υπάρχουν δύο βασικές θεωρίες που εξηγούν την παθοφυσιολογία της πάθησης: η θεωρία της καναλολιθίασης, που είναι και η πιο αποδεκτή σήμερα, και η θεωρία της κυπελολιθίασης, η οποία αν και έχει εγκαταλειφθεί από πολλούς, φαίνεται μάλλον ότι ισχύει στις περιπτώσεις οι οποίες είναι επίμονες στην αντιμετώπιση με διάφορους χειρισμούς. Η αποκόλληση της ωτοκονίας μπορεί να είναι αποτέλεσμα μιας κάκωσης της κεφαλής, μίας λοίμωξης ή άλλης διαταραχής του αιθουσαίου συστήματος ή της εκφύλισης των κυττάρων λόγω προχωρημένης ηλικίας. Σε άτομα νεαρής ηλικίας (<50 χρονών) η συχνότερη αιτία καλοήθους ίλιγγου θέσεως είναι η κάκωση κεφαλής. Αναφέρεται πώς ο μετατραυματικός ίλιγγος θέσεως είναι πιο δύσκολος στην αντιμετώπιση. Επίσης η τάση υποτροπής σε αυτές τις περιπτώσεις είναι μεγαλύτερη.3 Με την αύξηση της ηλικίας αυξάνεται η συχνότητα της πάθησης, η οποία οφείλεται συνήθως στην εκφύλιση των κυττάρων. Επίσης, αν και σπάνια, ο καλοήθης ίλιγγος θέσεως μπορεί να συνοδεύει την αιθουσαία νευρονίτιδα, την ημικρανία, την θρόμβωση της πρόσθιας κάτω παρεγκεφαλιδικής αρτηρίας (σύνδρομο AICA), τη νόσο Μeniere όπως και τις χειρουργικές επεμβάσεις του ωτός. Συχνή είναι η εμφάνιση του καλοήθους ιλίγγου θέσεως μετά από διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις λόγω της παρατεταμένης κατάκλισης. Σε 50% των περιπτώσεων όμως ο ίλιγγος θέσεως είναι ιδιοπαθής και εμφανίζεται για άγνωστους λόγους. Ο ημικύκλιος σωλήνας που προσβάλλεται συχνότερα είναι ο οπίσθιος κάθετος ημικύκλιος σωλήνας.4,5 Ο καλοήθης ίλιγγος θέσεως του οριζοντίου ημικύκλιο σωλήνα αφορά το 3-9% των περιστατικών, ενώ του άνω ημικύκλιου σωλήνα μόνο το 2%. Αποτελέσματα Από τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρισμό Epley, μετά από 10-15 ημέρες, σε 11 ασθενείς (64.7%) παρατηρήθηκε πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων, στους άλλους 6 (35.5%) βελτίωση, χωρίς όμως πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων και μόνο σε ένα ασθενή δεν υπήρχε καμία βελτίωση. Από τους ασθενείς στους οποίους εδόθησαν οι ασκήσεις Brandt-Daroff στο σπίτι τρεις ασθενείς δεν ακολούθησαν τις οδηγίες και δεν πραγματοποίησαν τις ασκήσεις. Παρόλο αυτό όμως στους δυο παρατηρήθηκε αυτόματη βελτίωση η πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων. Από πλήρη υποχώρηση σε 4 ασθενείς (30.7%), βελτίωση σε 8 ασθε- Υλικό και μέθοδος Στη μελέτη μας συμμετέχουν 30 ασθενείς (20 γυναίκες και 13 άνδρες) με καλοήθη ίλιγγο θέσεως του οπισθίου καθέτου ημικύκλιου σωλήνα, στους οποίους η διάγνωση ετέθη βάσει της κλινικής εικόνας και της θετικής δοκιμασίας Dix-Hallpike. Συμμετέχουν μόνο ασθενείς με καλοήθη ίλιγγο θέσεως του οπισθίου καθέτου ημικύκλιου σωλήνα. Ασθενείς με καλοήθη 38 00_00_VASILEIOU-8:MASTER ORL 30/04/2010 12:23 ΜΜ Page 39 νείς (61.5%) και καμία βελτίωση μόνο σε ένα ασθενή. Δεν υπήρχε διαφορά στην ηλικία μεταξύ των δύο ομάδων. (ο μέσος όρος ηλικίας για την πρώτη ομάδα ήταν 57 έτη και για τη δεύτερη 59 έτη) Όπου: Α: ασκήσεις Brandt-Daroff, (-Α) : χειρισμός Epley, Β: πλήρης ίαση, (-Β): βελτίωση. Συμπερασματικά βλέπουμε ότι σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών εμφανίζει πλήρη ίαση με τους χειρισμούς Epley (0,39). Συμβολίσαμε με Δ Α το πηλίκο για πλήρη ίαση στις ασκήσεις Brandt-Daroff και με Δ (-Α) το πηλίκο για πλήρη ίαση στον χειρισμό Epley και το υπολογίζουμε αντίστοιχα Δ Α=0,78 και Δ (-Α)=2,17. Προσδιορίσαμε το Odds Ratio που αποτελεί ανεξάρτητο μέτρο για τη σχέση θεραπευτικού αποτελέσματος και εφαρμοσθείσας θεραπείας ανεξάρτητα του επιπολασμού και οριοθετήθηκε στο 0,36.(OR=Δ Α/Δ (-Α) = 0,36). Στη συνέχεια υπολογίσαμε το σχετικό “κίνδυνο” πλήρους ίασης σε συνάρτηση με την εφαρμοσθείσα θεραπεία. και για τις δύο μεθόδους. RR A=0.48 και RR (-A) = 2,13. Συμπερασματικά παρατηρούμε επιπλέον ότι ο “κίνδυνος” πλήρους ίασης με τον χειρισμό Epley (2,13) υπερέχει σημαντικά σε σχέση με τον “κίνδυνο” πλήρους ίασης με τις ασκήσεις Brandt-Daroff. Στατιστική ανάλυση Συγκρίθηκαν δυο ομάδες πληθυσμού, n1 =13 άτομα και n2 =17 άτομα. Στην n1 ομάδα εφαρμόσθηκε η Α θεραπεία ( ασκήσεις Brandt-Daroff) και στη n2 ομάδα εφαρμόσθηκε η (-A) θεραπεία (χειρισμός Epley). Οριοθετήθηκαν τρεις υποομάδες με βάση τα αποτελέσματα. Ομάδα n1A= 4 ασθενείς (πλήρη ίαση) Ομάδα n1Β =8 ασθενείς (βελτίωση) Ομάδα n1Γ =1 ασθενείς (αμετάβλητη) Αντίστοιχα για τη δεύτερη ομάδα συγκεκριμενοποιήθηκαν τρεις υποομάδες. Ομάδα n2A=11 ασθενείς (πλήρη ίαση) Ομάδα n2B=5 ασθενείς (βελτίωση) Ομάδα n2Γ =1 ασθενείς (αμετάβλητη) Μελετήσαμε τα ποιοτικά χαρακτηριστικά της σχέσης μεταξύ των υποομάδων n1A, n1B, n2A, n2B. Εξαιρέθηκαν τα αμετάβλητα αποτελέσματα (n1Γ=1, n2Γ=1). Οργανώσαμε τον ακόλουθο πίνακα: Πλήρη υποχώρηση Βελτίωση Σύνολο 4 8 12 11 5 16 15 13 28 A -A Σύνολο Συζήτηση Η διάγνωση του ΠΚΙΘ βασίζεται στην κλινική εικόνα, την κλινική εξέταση και της ειδικές δοκιμασίες. Ο παροξυσμικός καλοήθης ίλιγγος θέσεως εκδηλώνεται κλινικά με αίσθημα περιστροφής και συνοδό ναυτία που προκαλείται με την αλλαγή θέσεως της κεφαλής και που διαρκεί από δευτερόλεπτα έως μερικά λεπτά. Οι συχνότερες κινήσεις με τις οποίες οι ασθενείς αναφέρουν συνήθως ότι εκλύεται ο ίλιγγος είναι όταν ξαπλώνουν ή σηκώνονται από το κρεβάτι, όταν κοιτάνε ψηλά η χαμηλά, ή με την στροφή της κεφαλής προς την μία η την άλλη κατεύθυνση, συχνότερα προς την πάσχουσα. Η βασική δοκιμασία που θέτει τη διάγνωση του παροξυσμικού ίλιγγου θέσεως του οπισθίου καθέτου ημικύκλιου σωλήνα είναι η δοκιμασία Dix-Hallpike. Ο νυσταγμός που παρατηρείται κατά την διάρκεια της δοκιμασίας έχει κάποια χαρακτηριστικά (πίνακας 1), τα οποία είναι σημαντικά στην διαφορική διάγνωση του ΠΚΙΘ με έναν ίλιγγο θέσεως κεντρικής αιτιολογίας. Όταν κάποια από τα χαρακτηριστικά του νυσταγμού δεν τηρούν τις προϋποθέσεις αυτές, είναι απαραίτητη η περαιτέρω διερεύνηση του ασθενούς για τον αποκλεισμό μίας βλάβης κεντρικής αιτιολογίας, όπως κάποιος όγκος ή ένα αιμορραγικό ή ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, που αν και σπάνια μπορεί κλινικά να εκδηλωθεί με την εικόνα του ιλίγγου θέσεως χωρίς άλλη νευρολογική συμπτωματολογία.6 Μετατρέψαμε τις παραμέτρους του παραπάνω πίνακα με βάση τη λογική της μεθόδου χ2 σε: Β -Β P AB=0.14 P A(-B)=0.29 A P -AB=0.39 P (-A) (-B)=0.18 -A 0.53 0.47 Σύνολο Σύνολο 0.43 0.57 1 39 00_00_VASILEIOU-8:MASTER ORL 30/04/2010 12:23 ΜΜ Page 40 1 Είναι γεωτροπικός (με κατεύθυνση προς το αυτί που βρίσκεται στο χαμηλότερο επίπεδο), οριζόντιος ή οριζοντιοκυκλικός 2 Έχει λανθάνων χρόνο (διάρκειας 2’’-30’’) 3 Κάνει κόπωση (διαρκεί από 2’’ έως 2’) 4 Κάνει προσαρμογή (μετά την επανάληψη της δοκιμασίας ο νυσταγμός έχει μικρότερη ένταση ή καταργείται) 5 Συνοδεύεται πάντα με αίσθημα περιστροφής 6 Κατά την επαναφορά στην αρχική θέση του ασθενούς ο νυσταγμός έχει αντίθετη κατεύθυνση Η θεραπεία του ίλιγγου θέσεως είναι συνήθως συντηρητική. Πολλές φορές η πάθηση θεωρείται αυτοπεριορισμένη, λόγω της αυτόματης υποχώρησης ή εξαφάνισης των συμπτωμάτων μετά από έξι μήνες. Οι κρύσταλλοι του ασβεστίου διαλύονται και απορροφούνται μετά από κάποιο χρονικό διάστημα από τα σκοτεινά κύτταρα (dark cells) του αιθουσαίου συστήματος, που βρίσκονται στο ελλειπτικό κυστίδιο και στην ακουστική ακρολοφία.7 Η άποψη αυτή όμως δεν είναι σήμερα αποδεκτή από όλους.8 Υπάρχουν αναφορές στη διεθνή αγγλική βιβλιογραφία για διαφόρους χειρισμούς και ασκήσεις στην θεραπεία του ΠΚΙΘ. Σπάνια, σε περιπτώσεις που η κλινική εικόνα επιμένει για περισσότερο από ένα χρόνο, παρόλο τους χειρισμούς και τις ασκήσεις, ενδείκνυται στην θεραπεία του ΠΚΙΘ η χειρουργική επέμβαση. Η διατομή του αιθουσαίου νεύρου, αν και είναι μια αποτελεσματική θεραπεία για την πάθηση, καταργεί ένα μεγάλο κομμάτι της αιθουσαίας λειτουργίας. Το ίδιο και η λαβυρινθεκτομή, η οποία καταστρέφει επίσης και την ακοή. Πολύ καλά αποτελέσματα αναφέρονται μετά τον επιπωματισμό του οπισθίου καθέτου ημικύκλιου σωλήνα, ο οποίος καταργεί την λειτουργία του οπισθίου ημικύκλιου σωλήνα, χωρίς να επηρεάζει την λειτουργία των άλλων ημικυκλίων σωλήνων και την ακοή.9 Πίνακας 1: Τα χαρακτηριστικά του νυσταγμού που εκλύεται κατά τη δοκιμασία Dix-Hallpike στον ΠΚΙΘ. Στις περιπτώσεις αυτές, ειδικά όταν υπάρχουν ενδείξεις μιας κεντρικής βλάβης ενδείκνυται η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου. Η δοκιμασία που θέτει τη διάγνωση του καλοήθους ίλιγγου θέσεως του οριζοντίου ημικύκλιου σωλήνα είναι η έκλυση οριζοντίου νυσταγμού που αλλάζει κατεύθυνση προς το αυτί που βρίσκεται στο χαμηλότερο επίπεδο με την αλλαγή της θέσης της κεφαλής. Για τον καλοήθη ίλιγγο θέσεως του άνω ημικύκλιου σωλήνα η διάγνωση βασίζεται στην έκλυση του προς τα κάτω κάθετου κυκλικού νυσταγμού κατά την έγερση στη δοκιμασία θέσεως η προς τα πάνω κάθετου κυκλικού νυσταγμού κατά την κατάκλιση. Όπως αναφέραμε, η διάγνωση του ΠΚΙΘ βασίζεται κυρίως στην κλινική εικόνα και τις ειδικές δοκιμασίες. Σπάνια θα χρειαστούν άλλες παρακλινικές εξετάσεις για τον αποκλεισμό μιας βλάβης κεντρικής αιτιολογίας ή άλλων παθήσεων. Από τις παθήσεις που συχνά χρειάζεται να γίνει διαφορική διάγνωση είναι η ορθοστατική υπόταση. Το ηλεκτρονυσταγμογράφημα δεν είναι απαραίτητο, μπορεί όμως πολλές φορές να γίνει για την καταγραφή της κατεύθυνσης του νυσταγμού. Το περιστρεφόμενο έδρανο έχει ένδειξη σε δύσκολες περιπτώσεις, όπως όταν υπάρχει η υποψία αμφίπλευρου ίλιγγου θέσεως, ο οποίος αν και σπάνιος είναι υπαρκτός. Θεραπεία στο ιατρείο Οι βασικοί χειρισμοί που συνήθως χρησιμοποιούνται στο ιατρείο για την αντιμετώπιση του καλοήθη ίλιγγου θέσεως του οπισθίου καθέτου ημικύκλιου σωλήνα είναι: - χειρισμός Epley (χειρισμός επανατοποθέτησης της ωτοκονίας) - χειρισμός Semont (χειρισμός απελευθέρωσης) Σκοπός των χειρισμών αυτών είναι η μετατόπιση της ωτοκονίας από τον ευαίσθητο οπίσθιο ημικύκλιο σωλήνα και η τοποθέτησή της σε ένα λιγότερο ευαίσθητο σημείο, την αίθουσα. Ο χειρισμός Semont αντιστοιχεί στην τοποθέτηση του ασθενούς αρχικά σε οριζόντια θέση προς την πάσχουσα πλευρά με το κεφάλι προς τα πάνω σε γωνία 45 μοιρών για 2 λεπτά. Στη συνέχεια ο ασθενής ξαπλώνει γρήγορα στην αντίθετη πλευρά με το κεφάλι προς τα κάτω σε γωνία 45 μοιρών. Οι Zhuang et al10 χρησιμοποίησαν τον χειρισμό Semont σε 40 ασθενείς με παροξυσμικό ίλιγγο θέσεως του οπισθίου κάθετου ημικύκλιου σωλήνα. Το 40 00_00_VASILEIOU-8:MASTER ORL 30/04/2010 12:23 ΜΜ Page 41 νυσταγμού (έως 4 φορές) με διαστήματα μίας εβδομάδας μεταξύ τους, ενώ στην δεύτερη ομάδα οι επανειλημμένοι χειρισμοί έγιναν στην ίδια συνεδρία, με διαφορά δυο λεπτών μεταξύ τους. Οι συγγραφείς παρατήρησαν ότι οι επανειλημμένοι χειρισμοί Epley σε μία συνεδρία ήταν πιο αποτελεσματικοί σε σχέση με την ομάδα ασθενών όπου οι χειρισμοί γίνονταν με διαφορά μίας εβδομάδας. Ενώ μερικοί συγγραφείς αναφέρουν τη χρήση του τονοδότη στη μαστοειδή απόφυση κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας με καλά αποτελέσματα, άλλοι το αμφισβητούν.17,18 Στους ασθενείς που συμμετείχαν στην μελέτη μας δεν χρησιμοποιήσαμε τονοδότη. Σημαντικές για την θεραπεία του ΚΠΙΘ μετά τον χειρισμό Epley, είναι και οι οδηγίες που θα δοθούν στον ασθενή και που θα πρέπει να τηρηθούν τις επόμενες μέρες (πίνακας 2). Στην αγγλική βιβλιογραφία αναφέρονται καλύτερα αποτελέσματα μετά τον χειρισμό Εικόνα 1: Χειρισμός Εpley ποσοστό επιτυχίας που αναφέρουν οι συγγραφείς μετά τον πρώτο χειρισμό είναι 80% και το συνολικό ποσοστό επιτυχίας μετά από επανειλημμένους χειρισμούς (έως 4 φορές) φτάνει το 95%. Το ποσοστό υποτροπής που αναφέρεται αγγίζει το 12.5%. Ο χειρισμός Epley περιγράφτηκε για πρώτη φορά από τον Epley το 1992. Συμπεριλαμβάνει διαδοχικές κινήσεις της κεφαλής σε πέντε συγκεκριμένες θέσεις, στην καθεμία από τις οποίες ο ασθενής παραμένει ακίνητος για τουλάχιστον 30 sec (εικόνα 1). Σήμερα υπάρχουν αρκετά στατιστικά στοιχεία που υποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα του χειρισμού Epley στην αντιμετώπιση του καλοήθους παροξυσμικού ίλιγγου θέσεως.11 Το ποσοστό επιτυχίας για τον χειρισμό αυτό αναφέρεται στο 80%.12 Υπάρχουν όμως και αναφορές στη διεθνή βιβλιογραφία που το ποσοστό αυτό αγγίζει το 94%.13 Οι Prokopakis et al κατά το 200514 σε μία μεγάλη σειρά ασθενών με καλοήθη ίλιγγο θέσεως του οπισθίου καθέτου ημικύκλιου σωλήνα (521 ασθενείς) αναφέρουν ποσοστό επιτυχίας του χειρισμού, με πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων την πρώτη φορά, 84%. Υψηλή αποτελεσματικότητα με την πρώτη φορά αναφέρουν και πολλοί άλλοι συγγραφείς.10,15 Επί αποτυχίας του χειρισμού την πρώτη φορά, συνίσταται η επανάληψή του μετά από μια εβδομάδα. Oι επαναλαμβανόμενοι χειρισμοί ανεβάζουν την αποτελεσματικότητα του χειρισμού έως και 94%-95%.10,13,15 Οι Korn et al16 πραγματοποίησαν μία μελέτη κατά το 2007 σε 123 ασθενείς με ΚΠΙΘ στους οποίους εφάρμοσαν επανειλημμένους χειρισμούς Epley. Οι ασθενείς τους μοιράστηκαν σε δύο υποομάδες. Στην πρώτη ομάδα πραγματοποιήθηκαν επανειλημμένοι χειρισμοί, μέχρι την εξαφάνιση του 1 Ο ασθενής θα πρέπει να περιμένει για 10 λεπτά τουλάχιστον μετά τον χειρισμό. Μπορεί μετά την δοκιμασία συντρίμμια από τα κρύσταλλα ασβεστίου να επανατοποθετηθούν αυτόματα στον οπίσθιο ημικύκλιο σωλήνα και ο ασθενής να παρουσιάσει περιστροφικό ίλιγγο. 2 Για τον ίδιο λόγο ο ασθενής συμβουλεύετε μετά τον χειρισμό να μην οδηγήσει. 3 Για τις επόμενες δυο νύχτες ο ασθενής θα πρέπει να κοιμηθεί σε ημικαθηστική θέση (γωνία 45 μοίρες). 4 Για μία εβδομάδα μετά τον χειρισμό ο ασθενής θα πρέπει να αποφεύγει κινήσεις που θα μπορούσαν να προκαλέσουν τον ίλιγγο, όπως να σηκώνει το κεφάλι ψηλά ή να σκύβει χαμηλά, να γυρνάει το κεφάλι του απότομα προς τα δεξιά ή αριστερά, θα πρέπει να κοιμάται με δύο μαξιλάρια και να αποφεύγει να κοιμάται στην πάσχουσα πλευρά. Πίνακας 2: Οδηγίες που πρέπει να τηρηθούν τις επόμενες μέρες μετά τον χειρισμό Epley. 41 00_00_VASILEIOU-8:MASTER ORL 30/04/2010 12:23 ΜΜ Page 42 Θεραπεία στο σπίτι: Ασκήσεις Brandt-Daroff Εpley, όταν στη συνέχεια οι ασθενείς ακολουθούν τις οδηγίες. Επίσης σημαντικές είναι οι οδηγίες αυτές και για την αποφυγή τυχόν υποτροπής των συμπτωμάτων, αν και πολλοί αμφισβητούν το τελευταίο.19,20 Το ποσοστό υποτροπής του ίλιγγου θέσεως μετά την δοκιμασία Epley αναφέρεται στο 30% τον πρώτο χρόνο και 50% τα επόμενα πέντε χρόνια.17,21 Στη δική μας μελέτη εδόθησαν οι οδηγίες για τις επόμενες ημέρες σε όλους τους ασθενείς, οι οποίοι υποβλήθηκαν στον χειρισμό Epley. Επιπλέον, συνεστήθη η τοποθέτηση αυχενικού κολάρου. Οι ασκήσεις Brandt-Daroff είναι μία μέθοδος θεραπείας του ΠΚΙΘ που για πρώτη φορά περιγράφηκαν από τους Brandt και Daroff το 1980.26 Οι συγγραφείς εφάρμοσαν την μέθοδο αυτή θεραπείας σε 67 ασθενείς με ΠΚΙΘ, από τους οποίους στους 66 ασθενείς υπήρχε πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων μετά από 3 έως 14 ημέρες θεραπείας. Περιλαμβάνουν την τοποθέτηση του ασθενούς αρχικά σε οριζόντια θέση προς την πάσχουσα πλευρά με το κεφάλι σε κλήση 45 μοίρες προς τα πάνω για 2 λεπτά (εικόνα 2). Στη συνέχεια ο ασθενής έρχεται στην αρχική του θέση για άλλα 2’ και μετά ξαπλώνει στην αντίθετη πλευρά με το κεφάλι σε γωνία 45 μοίρες προς τα πάνω. Αυτό επαναλαμβάνεται για 5 φορές το πρωί, το μεσημέρι και το βράδυ για 10-15 ημέρες. Η αποτελεσματικότητα των ασκήσεων Brandt-Daroff στην αντιμετώπιση του ΠΚΙΘ του οπισθίου καθέτου ημικύκλιου σωλήνα στην διεθνή βιβλιογραφία αγγίζει αυτή του χειρισμού Epley.26,27 Επιπλέον, υπάρχουν αναφορές που δείχνουν πως οι ασκήσεις Brandt-Daroff, εκτός το ότι αποτελούν έναν αποτελεσματικό τρόπο θεραπείας του καλοήθη ιλίγγου θέσεως, βοηθούν ακόμα και στην αποφυγή μίας πιθανής υποτροπής του, όταν χρησιμοποιούνται για μακρύ χρονικό διάστημα. 28 Οι απόψεις όμως είναι αντικρουόμενες. Τα αποτελέσματα της μελέτης των Helminski et al29 δείχνουν πως η καθημερινή εφαρμογή των ασκήσεων Brandt-Daroff δεν επηρεάζει σημαντικά τον χρόνο ή το ποσοστό υποτροπής του ΚΠΙΘ. Οι Oh et al22 εφάρμοσαν των χειρισμό Epley σε 126 ασθενείς με ΚΠΙΘ του οπισθίου κάθετου ημικύκλιου σωλήνα. Οι συγγραφείς αναφέρουν ότι στους ασθενείς στους οποίους στην δεύτερη κίνηση του χειρισμού (στροφή της κεφαλής 90 μοίρες προς την αντίθετη πλευρά) παρατηρήθηκε νυσταγμός κυκλικός προς τα πάνω (με ίδια κατεύθυνση με την πρώτη θέση) υπήρχε πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων ενώ στους ασθενείς στους οποίους ο νυσταγμός είχε αντίθετη κατεύθυνση ή δεν υπήρχε καθόλου νυσταγμός τα αποτελέσματα του χειρισμού ήταν φτωχά. Στο ίδιο αποτέλεσμα καταλήγουν και οι Akoglu et al23 στη μελέτη τους σε 47 ασθενείς με καλοήθη ίλιγγο θέσεως, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε θεραπεία με χειρισμό Epley. Αν και οι χειρισμοί επανατοποθέτησης και απελευθέρωσης της ωτοκονίας αναφέρονται με πολύ καλά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση του ιλίγγου θέσεως, υπάρχουν ασθενείς με προβλήματα υγείας όπως η ανεπάρκεια της σποδυλοβασικής αρτηρίας, ή η σπονδύλωση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, όπου η υπερέκταση της κεφαλής αντενδείκνυται και οι χειρισμοί δεν μπορούν να εφαρμοστούν. Για τον λόγο αυτό κατά καιρούς έχουν περιγραφτεί πολλοί τροποποιημένοι χειρισμοί. Οι D’ Onofrio et al24 αναφέρουν την τρο - ποποιημένη μέθοδο επαναφοράς των ωτόλιθων (CRM) με ποσοστό επιτυχίας 87,5%. Επίσης, για τον ίδιο σκοπό, οι Roberts et al25 αναφέρουν μια τροποποιημένη μέθοδο, τον χειρισμό Gans, με ποσοστό επιτυχίας 80,2% για την πρώτη φορά και 95,6% για τον δεύτερο χειρισμό. Ο χειρισμός Epley και Semont, όπως και ο τροποποιημένος χειρισμός επαναφοράς των ωτόλιθων έχουν των ίδιο σκοπό στην θεραπεία του καλοήθη ίλιγγου θέσεως του οπισθίου καθέτου ημικύκλιου σωλήνα, την μετατόπιση των ωτόλιθων από την λήκυθο στο κοινό σκέλος και από εκεί στην αίθουσα. Εικόνα 2: Ασκήσεις Brandt –Daroff 42 00_00_VASILEIOU-8:MASTER ORL 30/04/2010 12:23 ΜΜ Page 43 θνής αγγλικής βιβλιογραφίας, πιθανόν να οφείλεται στο γεγονός ότι οι ασκήσεις πραγματοποιήθηκαν από τους ίδιους τους ασθενείς στο σπίτι τους, χωρίς να υπάρξει επιτήρηση για την ακρίβεια με την οποία εκτελέστηκαν και την επαναληπτικότητα τους. Οι ασκήσεις Brandt-Daroff έχουν το μειονέκτημα οι ασθενείς να υποβάλλονται συνέχεια στο άσχημό αίσθημα της περιστροφής, γεγονός το οποίο καθιστά δύσκολή την εκτέλεση τους. Επιπλέον, ο μικρός αριθμός ασθενών που συμμετέχουν στη μελέτη μας, ίσως επηρεάζει την εξασφάλιση ασφαλούς συμπεράσματος. Αντίθετα, τα αποτελέσματα του χειρισμού Epley στη μελέτη μας, λόγω του άμεσου ελέγχου κατά την πραγματοποίησή τους, δεν διαφέρουν σε σχέση με τα διεθνή αποτελέσματα. Στη μελέτη μας, από τους ασθενείς, στους οποίους εδόθησαν οι ασκήσεις Brandt-Daroff, τρείς ασθενείς δεν τις έκαναν και παρόλο αυτό, οι δύο από αυτούς, είχαν αυτόματη ή πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων. Το γεγονός αυτό θέτει αυτόματα το ερώτημα εάν και κατά πόσο και στους ασθενείς στους οποίους έγινε χειρισμός Epley ή πραγματοποίησαν τις ασκήσεις Brandt-Daroff, το αποτέλεσμα δεν οφείλεται στους χειρισμούς αλλά στον πιθανό αυτοπεριορισμό της νόσου. Οι Richard et al30 σύγκριναν τα αποτελέσματα του χειρισμού Epley που εφάρμοσαν σε 61 ασθενείς με καλοήθη παροξυσμικό ίλιγγο θέσεως, με αυτά που παρατηρήθηκαν σε 20 ασθενείς με την ίδια πάθηση, στους οποίους δεν έγινε καμία θεραπεία. Τα αποτελέσματά τους δείχνουν ποσοστό βελτίωσης 89% στην πρώτη ομάδα τον πρώτο μήνα, έναντι 10 % στην δεύτερη ομάδα, ενώ το ποσοστό αυτό μετά από έξι μήνες φτάνει το 92% έναντι του 50% στην δεύτερη ομάδα, συμπεραίνοντας πως ο χειρισμός Epley αποτελεί μία αποτελεσματική μέθοδο με πολύ καλά αποτελέσματα και μακροπρόθεσμα στην θεραπεία της πάθησης. Στο ίδιο συμπέρασμα καταλήγουν και οι Sekine et al31 για τον οπίσθιο κάθετο ημικύκλιο σωλήνα. Συμπερασματικά, τα αποτελέσματα της μελέτης μας δείχνουν πως ο χειρισμός Epley παραμένει μια αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας του καλοήθους παροξυσμικού ίλιγγου θέσεως του οπισθίου κάθετου ημικύκλιου σωλήνα. Οι ασκήσεις Brandt-Daroff βάσει των αποτελεσμάτων μας, βοηθούν στην ανακούφιση των συμπτωμάτων της πάθησης, χωρίς όμως η αποτελεσματικότητά τους να φτάνει αυτή του χειρισμού Epley. Οι Cohen et al27 σε μία μελέτη σε 124 ασθενείς με ίλιγγο θέσεως σύγκριναν την αποτελεσματικότητα διαφόρων τρόπων θεραπείας της πάθησης, όπως ο τροποποιημένος χειρισμός επανατοποθέτησης ωτόλιθων (CRP), ο τροποποιημένος χειρισμός απελευθέρωσης (LM),ο χειρισμός sham, οι ασκήσεις Brandt-Daroff και οι ασκήσεις αντιρρόπησης. Οι συγγραφείς, αντίθετα με εμάς αναφέρουν ίδιο αποτέλεσμα μετά από τον τροποποιημένο χειρισμό επανατοποθέτησης ωτόλιθων (CRP), τον τροποποιημένο χειρισμό απελευθέρωσης (LM) και τις ασκήσεις Brandt-Daroff. Επιπλέον, οι Steenerson et al13 αναφέρουν το ίδιο καλά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση του καλοήθους παροξυσμικού ίλιγγου θέσεως και για τους τρείς τρόπους που αυτοί χρησιμοποίησαν (τον χειρισμό επανατοποθέτησης ωτόλιθων (CRP) - 94%, τον τροποποιημένο χειρισμό απελευθέρωσης (LM)- 98% και της στροφής 360 μοιρών (log roll maneuver) - 100%). Ίδια αποτελέσματα της στροφής 360 μοιρών με τον χειρισμό Epley και Semont στην αντιμετώπιση του ιλίγγου θέσεως αναφέρουν επίσης και οι Li et al.32 Τα αποτελέσματα της μελέτης μας δείχνουν μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα του χειρισμού Epley σε σχέση με τις ασκήσεις Brandt-Daroff. Η διαφορά αυτή στη μελέτη μας σε σχέση με αναφορές της διε- ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Kovar M, Jepson T, Jones S. Diagnosing and treating benign paroxysmal positional vertigo. J Gerontol Nurs 2006;32:22-7. 2. Salvinelli F, Firrisi L, Casale M, Trivelli M, D'Ascanio L, Lamanna F, et al. Benign paroxysmal positional vertigo: diagnosis and treatment. Clin Ter 2004;155:395-400. 3. Gordon CR, Levite R, Joffe V, Gadoth N. Is posttraumatic benign paroxysmal positional vertigo different from th idiopathic form? Arch Neurol 2004;61:1590-3. 4. Gacek RR. Singular neurectomy update. Ann Otol Rhinol Laryngol 1982;91:469-73. 5. Lanska DJ, Remler B. Benign paroxysmal positioning vertigo:classic discriptions, origins of the provocative positioning technique, and conceptual developments. Neurology 1997;48:1167-77. 6. Watson P, Barber HO, Deck J, Terbrugge K. Positional vertigo and nystagmus of central origin. Can J Neurol Sci 1981;8:133-7. 7. Lim DJ. The development and structure of otoconia. In: I Friedman, J Ballantyne(eds). Ultrastructural Atlas of the inner ear. London: Butterworth, pp 245-269. 8. Zucca G, Vialli S, Vialli P, Perin P, Mira E. Why do benign paroxysmal positional vertigo episodes recover spontaneously? J Vestib Res 1998;8:325-9. 9. Suzuki M, Tokashiki R, Hiramatsou H, et al. Clinical effect of plugging on positional vertigo. Science Links Japan 2001;60:24. 10. Zhuang J, Huang J, Zhao Z, Zhao Y, Zhou H, Wang W, et al. The treatment of Semont maneuver for 40 patients with posterior semicircular canal benign positional vertigo. Lin Chuang Er Bi Yan Ho Ke Za Zhi 2005;19:3001-4. 11. Teixeira LJ, Machado JN. Maneuvers for the treatment of benign positional paroxysmal vertigo: a systematic review. Braz J Otolaryngol 2006;72:130-9. 12. Herdman SJ, Tusa RJ, Zee DS, Proctor RL, Mattox DE. Single treatment approaches 43 00_00_VASILEIOU-8:MASTER ORL 30/04/2010 12:23 ΜΜ Page 44 benign paroxysmal positional vertigo. Neurology 2007;68:1219-22. 23. Akoglu E, Okuyucu S, Okuyucu E, Melek IM, Duman T, Dagli AS. The effectiveness of the Epley manuever for the treatment of BPPV and the role of nystagmus direction as an early indicator of successful treatment. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2007;17:212-6. 24. D’Onofrio F, Costa G, Mazzone A, Barillari U. Canalith repositioning maneuver: proposal of a new therapy for benign paroxysmal positional vertigo of the posterior semicircular canal. Acta Otolaryngol Ital 1998;18:300-6. 25. Roberts RA, Gans RE, Montaudo RL. Efficacy of a new treatment maneuver for posterior canal benign paroxysmal positional vertigo. J Am Acad Aud 2006;17:598-604. 26. Brandt T, Daroff RB. Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol 1980;106:484-5. 27. Cohen HS, Kimball KT. Effectiveness of treatments for benign paroxysmal positional vertigo of the posterior canal. Otol Neurotol 2005;26:1034-40. 28. Amin M, Girardi M, Neill ME, et al. Effects of exercise on prevention of recurrence of BPPV symptoms. In: Abstracts of the Midwinter Meeting of the Association for Research in Otolaryngology; 13-18: Abstract 774. 29. Helminski JO, Janssen I, Kotaspouikis D, Kovacs K, Sheldon P, McQueen K, et al. Strategies to prevent recurrence of benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131:344-8. 30. Richard W, Bruintjes TD, Oostenbrink P, van Leeuwen RB. Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV: a long term controlled study of 81 patients. Ear Nose Throat J 2005;84:22-5. 31. Sekine K, Imai T, Sato G, Ito M, Takeda N. Natural history of positional vertigo and efficacy of Epley and Lempert maneuvers. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135:529-33. 32. Li JC, Epley L. The 360 degree maneuver for treatment of benign positional vertigo. Otol Neurotol 2006;27:71-7. to benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:450-4. 13. Steenerson RL, Cronin GW, Marbach PM. Effectiveness of treatment techniques in 923 cases of benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 2005;115:226-31. 14. Prokopakis EP, Chimona T, Tsagournisakis M, Christodoulou P, Hirsch BE, Lachanas VA, et al. Benign paroxysmal positional vertigo: 10-year experience in treating 592 patients with canalith repositioning procedure. Laryngoscope 2005;115:1667-71. 15. Korres SG, Balatsouras DG, Papouliakos S, Ferekidis E. Benign paroxysmal positional vertigo and its management. Med Sci Monit 2007;13:275-82. 16. Korn GP, Dorigueto RS, Gananca MM, Caovilla HH. Epleys maneuver in the same session in benign positional paroxysmal vertigo. Braz F Otorhinolaryngol 2007; 73:533-9. 17. Hain TC, Helminski JO, Reis L, Uddin MK. Vibration does not improve results of the canalith repositioning maneuver. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:617-22. 18. Ruckenstein MJ, Shepard NT. The canalith repositioning procedure with and without mastoid oscillation for the treatment of benign paroxysmal positional vertigo. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2007;69:295-8. 19. Cakir BO, ErCan I, Cakir ZA, Turgut S. Efficacy of postural restriction in treating benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132:501-5. 20. Moon SJ, Bae SH, Kim HD, Kim JH, Cho YB. The effect of postural restrictions in the treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005;262:408-11. 21. Nunez RA, Cass SP, Furman GM. Short and long-term outcomes of canalith repositioning for benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:647-52. 22. Oh HJ, Kim JS, Han BI, Lim JG. Predicting a succesful treatment in posterior canal 44
© Copyright 2024 Paperzz
