Μπαλατσούρας Δ. Ωτορινολαρυγγολογική Κλινική Τζάνειο Γενικό Νοσοκομείο Πειραιώς Αυχενικές κακώσεις και ΩΡΛ συμπτωματολογία Whiplash injuries and otolaryngologic symptoms Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου Τόμος 32 - Τεύχος 3 Balatsouras D., MD, PhD Department of Otolaryngology, Tzanion General Hospital, Piraeus, Greece Hellenic Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Volume 32 - Issue 3 Περίληψη Abstract Εισαγωγή. Η αυχενική θλάση είναι υπεύθυνη για ένα Background: Whiplash-associated disorders account for σημαντικό ποσοστό της συνολικής βλάβης και αναπηρίας, a large proportion of the overall impairment and dis- που προκαλείται από τα τροχαία ατυχήματα. Παρότι ability caused by traffic injuries. Although it is a rela- συμβαίνει αρκετά συχνά, ο παθογενετικός μηχανισμός tively common occurrence, its mechanism and optimal της και η αποτελεσματικότερη αντιμετώπισή της δεν treatment remain poorly understood. Approximately έχουν πλήρως διακριβωθεί. Περίπου το 10% των ασθενών 10% of patients with whiplash injury will develop otolog- με αυχενική θλάση θα αναπτύξει ωτολογικά συμπτώματα, ical symptoms such as hearing loss, tinnitus and vertigo. όπως βαρηκοία, εμβοές και ίλιγγο. Για όλες τις κλινικές For all these clinical manifestations, specific tests can αυτές εκδηλώσεις υπάρχουν ειδικές δοκιμασίες, ώστε να be undertaken to quantify the extent and severity of the προσδιορισθεί η έκταση και η βαρύτητα των symptoms as well as provide guidance as to the correct συμπτωμάτων, αλλά και για να μας βοηθήσουν στην ορθή rehabilitation process. This article reviews the main as- διαδικασία αποκατάστασης. Στο άρθρο αυτό επιχειρείται pects of symptomatology, diagnosis, prognosis and treat- μια ανασκόπηση των κυριοτέρων σημείων της ment of the disease, and specifically focuses on the συμπτωματολογίας, διάγνωσης, πρόγνωσης και θεραπείας otologic aspects of whiplash injury, giving an overview της νόσου, ενώ συζητούνται εκτεταμένα τα ωτολογικά useful to otolaryngologists. συμπτώματα της αυχενικής θλάσης, παρέχοντας μια Conclusion: Most whiplash trauma will not cause injury, γενική εικόνα χρήσιμη στους ωτορινολαρυγγολόγους. and the majority of patients will return to work. However, Συμπέρασμα: Η αυχενική θλάση συνήθως δεν προκαλεί chronic whiplash-associated disorders are a common oc- βλάβη, και η πλειοψηφία των ασθενών επιστρέφει currence, and among them, otological symptoms are fre- κανονικά στην εργασία. Εντούτοις, αρκετά συχνές είναι quently encountered. Diagnosis may be obtained using οι εκδηλώσεις που σχετίζονται με την πάθηση αυτή, common audiologic tests, but occasionally, specific exam- μεταξύ των οποίων σημαντική θέση κατέχουν τα inations may be needed, especially in medicolegal cases. ωτολογικά συμπτώματα. Η διάγνωση επιτυγχάνεται με Key words: Whiplash injuries, hearing loss, tinnitus, συνήθεις ακοολογικές δοκιμασίες, αλλλά ενίοτε μπορεί vertigo, vestibular function tests. να απαιτηθούν πλέον εξειδικευμένες εξετάσεις, ιδίως όταν εγείρονται ζητήματα ασφαλιστικής αποζημίωσης. Λέξεις κλειδιά: Αυχενική θλάση, βαρηκοία, εμβοές, ίλιγγος, αιθουσαίες δοκιμασίες. Εισαγωγή ράς στον αυχένα, λόγω επιτάχυνσης-επιβράδυνσης. Συνήθως οφείλεται σε οπίσθιες ή πλάγιες συγκρούσεις οχημάτων, με αποτέλεσμα βλάβες των μαλθακών ιστών ή των οστών, οι οποίες οδηγούν στην εμφάνιση διαφόρων κλινικών εκδηλώσεων (whiplash-associated disorders). Υπάρχουν 4 βαθμοί βαρύτητας της παθήσεως, όπως φαίνεται στον κατωτέρω Πίνακα. Η αυχενική θλάση περιγράφεται στην Αγγλική ως “whiplash injury”. Ο όρος αυτός εισήχθη από τον Crowe το 1928, για περιγραφή της κλινικής εικόνας ασθενών με έμμεσο τραυματισμό της ΑΜΣΣ κατόπιν τροχαίου ατυχήματος1. Η Quebec Task Force προσδιόρισε το 19952 τον όρο “Whiplash” ως τον μηχανισμό ενεργειακής μεταφο136 Βαθμός Κλινική εικόνα 0 Aπουσία αυχενικών συμπτωμάτων Απουσία φυσικών σημείων I Άλγος, δυσκαμψία, ευαισθησία αυχένος Απουσία φυσικών σημείων II Αυχενικά συμπτώματα και μυοσκελετικά ευρήματα III Αυχενικά συμπτώματα και νευρολογικά ευρήματα IV Αυχενικά συμπτώματα και ρήξη, μετατόπιση ή κάταγμα συνδέσμων Παθοφυσιολογία της βλάβης Σύμφωνα με τις επικρατούσες θεωρίες8-11, η βλάβη παρατηρείται συνήθως σε οπίσθια σύγκρουση του αυτοκινήτου, οπότε η κεφαλή κινείται προς τα οπίσω, προκαλώντας έκταση της κατώτερης αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (ΑΜΣΣ). Τούτο προκαλεί κάμψη της ανώτερης ΑΜΣΣ, με αποτέλεσμα η συνολική ΑΜΣΣ να παραμορφώνεται δίκην S. Στη συνέχεια η κεφαλή μετακινείται προς τα πρόσω, προκαλώντας κάμψη ολοκλήρου του αυχένος. Αρκεί ταχύτητα 6-8 km/h για την εκδήλωση της βλάβης, η οποία προκαλεί οριζόντια επιτάχυνση της κεφαλής 45 g (με ταχύτητα 32 km/h, η επιτάχυνση φθάνει τα 12 g). Οι ζώνες ασφαλείας, δυστυχώς, είναι ανεπαρκείς για προφύλαξη. Ειδικότερα, είναι δυνατόν να επέλθουν οι εξής βλάβες (Σχ. 1): Επιδημιολογικά στοιχεία • Συχνότητα: 1-7/1000 κατ’ έτος στις ΗΠΑ και Δυτική Ευρώπη, με ελαφρά υπεροχή των θηλέων. • Το 25% των πασχόντων εμφανίζει χρόνια προβλήματα, ενώ το 10% παρουσιάζει μόνιμη αναπηρία. • Η πάθηση είναι υπεύθυνη για το 1/3 των ασφαλιστικών απαιτήσεων θυμάτων τροχαίων ατυχημάτων, με σημαντικό οικονομικό κόστος. • Η επίδραση της ασφαλιστικής αποζημίωσης είναι αμφιλεγόμενη. Από πολλούς συγγραφείς διατυπώνεται η άποψη ότι η αυχενική θλάση αποτελεί μύθο, και χρσηιμοποιείται αποκλειστικά για ασφαλιστικές αποζημιώσεις. Σε δύο γνωστές μελέτες από την Λιθουανία και από την χώρα μας, οι οποίες δεν διακρίνονται για το υψηλό επίπεδο ασφαλιστικών ικανοποιήσεων, διαπιστώθηκαν: • Μελέτη Λιθουανίας3 • 33% αυχεναλγία, τόσο σε πάσχοντες, όσον και σε μάρτυρες  • 53% κεφαλαλγίες στους πάσχοντες, με αντίστοιχο 50% στους μάρτυρες • Eλληνική μελέτη4  • Δεν υπάρχει διαφορά συχνότητας σε αιτούντες αποζημίωση και μη. Παρότι όμως, σύμφωνα με τις ανωτέρω μελέτες, δεν υπάρχει ιδιαίτερη συμπτωματολογία σε όσους έχουν υποστεί αυχενική θλάση, φαίνεται από το μεγαλύτερο μέρος της πρόσφατης βιβλιογραφίας, ότι υπάρχει στην πραγματικότητα οργανικό υπόστρωμα της πάθησης5-7. Σχ. 1. Βλάβες αυχενικής χώρας, κατά την αυχενική θλάση. Άνω δεξιά. Στεφανιαία MRI της ΑΜΣΣ, απεκονίζουσα τους πτερυγοειδείς συνδέσμους. Άνω αριστερά. Αντίστοιχη ανατομική εικόνα. Κάτω. Οι συνήθεις βλάβες της αυχενικής χώρας κατά την θλάση. • Οι αρθρώσεις των αρθρικών αποφύσεων των σπονδύλων (ιδιαίτερα η Α2-Α3) υφίστανται κακώσεις και μικροαιμορραγίες. 137 H αρχική κλινική παρουσίαση των ασθενών με αυχενική θλάση χαρακτηρίζεται από: • Άλγος και δυσκαμψία αυχένος , δίχως κλινικά σημεία (βαθμός Ι) ή με συνοδό ευαισθησία και ελαττωμένη κινητικότητα (βαθμός ΙΙ). • Άλλα συνήθη συμπτώματα είναι η κεφαλαλγία και άλγος στην πλάτη και στην περιοχή της ΣΣ. • Νευρολογικά συμπτώματα υπάρχουν στο 20%, αλλά μόνον στο 3-4% διαπιστώνονται αντικειμενικά νευρολογικά ευρήματα (βαθμός ΙΙΙ). • Συμπτώματα όπως διαταραχές μνήμης και συγκέντρωσης ή σημεία στρες απαντούν στο 25%. Ρήξεις των πτερυγοειδών συνδέσμων (alar ligaments) του οδόντος. • Αντανακλαστική κεφαλαλγία οφείλεται στο 3ο ινιακό νεύρο, το οποίο νευρώνει την Α2-Α3 άρθρωση, καθώς και το οπίσθιο τμήμα της κεφαλής. • Βλάβη της κροταφογναθικής αρθρώσεως, όταν κατά την έκταση της κεφαλής διανοίγεται υπερβολικά η κάτω γνάθος. • Βλάβη των μεσοσπονδυλίων δίσκων. • Βλάβες των νευρικών ριζών και των περιφερικών νεύρων. • Τραυματισμός των αυχενικών μυών (τραπεζοειδής, στερνοκλειδομαστοειδής). • Διαταραχές των ιδιοδεκτικών μηχανισμών (βλάβες μυικών ατράκτων, υποδοχέων αρθρικών θυλάκων και τενοντίων οργάνων του Golgi). • Συνοδός εγκεφαλική βλάβη (διαταραχές προσοχής και μνήμης, λόγω βρεγματοϊνιακής ισχαιμίας). • Πρόγνωση • 70%: Ίαση εντός ολίγων ημερών, με μέγιστο τις 2-3 εβδομάδες. • 20%: Παραμένουν κάποια μόνιμα συμπτώματα, αλλά δεν εμποδίζεται η εργασία των ασθενών. • 10%: Μόνιμα προβλήματα, τόσον στην εργασία, όσο και στον ελεύθερο χρόνο των πασχόντων. Στις περιπτώσεις που διατηρείται κάποια χρόνια συμπτωματολογία των ασθενών, τα συνήθη συμπτώματα που ανευρίσκονται είναι: • Aυχεναλγία, κεφαλαλγία, άλγος στην πλάτη • Ελαττωμένη κινητικότητα αυχένος • Εκφυλιστική αρθρική δισκοπάθεια • Αυξημένη μυική τάση • Νευρολογικά ευρήματα: διαταραχές της αισθητικότητας (μυρμηκίες, αιμωδίες) του προσώπου, του τραχήλου και των άνω άκρων • Νευροωτολογικά συμπτώματα • Ψυχολογικά προβλήματα και μετατραυματικό στρες Οι κρίσιμοι προγνωστικοί παράγοντες που καθορίζουν εάν θα παραμείενι χρόνια συμπτωματολογία στους ασθενείς είναι: • Η αρχική ένταση του άλγους του αυχένος • Ο βαθμός βαρύτητας • Bιοψυχολογικά συμπτώματα (στρες, περιορισμένη κινητικότητα, εργασιακές δυσκολίες, προϋπάρχοντα συμπτώματα, άγχος) • Ψυχιατρικά συμπτώματα (διαταραχές ύπνου, ανησυχία, κατάθλιψη) • Η προχωρημένη ηλικία και το φύλο (οι θήλεις είναι πλέον επιρρεπείς σε χρονιότητα) Διάγνωση Δεν υπάρχουν ειδικές αιματολογικές, νευροφυσιολογικές ή ηλεκτροφυσιολογικές δοκιμασίες για την διάγνωση. Γενικά, διαπιστώνεται απουσία απεικονιστικών ευρημάτων12. Η διάγνωση, σε γενικές γραμμές, στηρίζεται στο ιστορικό αυχενικής κακώσεως εκ τροχαίου ατυχήματος με παρουσία κλινικών εκδηλώσεων. Συμπτωματολογία Η συμπτωματολογία της παθήσεως χαρακτηρίζεται από ένα συνδυασμό κλινικών και ψυχοσωματικών εκδηλώσεων13,14. Οι κλινικές εκδηλώσεις είναι: • Άλγος και δυσκαμψία αυχένος, κεφαλαλγία, άνω θωρακικό άλγος, ίλιγγος, ζάλη, κόπωση, διαταραχές κροταφογναθικής αρθρώσεως, άλγος άνω άκρων, παραισθησίες, αδυναμία, οπτικές διαταραχές, εμβοές, άλγος πλάτης, διαταραχές λόγου Οι ψυχοσωματικές εκδηλώσεις είναι: • Κατάθλιψη, θυμός, άγχος, επαγγελματικό και οικογενειακό στρες, υποχονδρίαση, φαρμακευτική εξάρτηση, μετατραυματικό στρες, διαταραχές ύπνου, κοινωνική απομόνωση Τα αρχικά συμπτώματα της αυχενικής θλάσης είναι κατά σειρά συχνότητας: Δυσκαμψία αυχένος (96%), αυχεναλγία (94%), κεφαλαλγία (44%), άλγος στην πλάτη (35%), διαταραχές ύπνου (35%), στρες (30%), αιμωδίες και παραισθησίες (22%), ίλιγγος (15%), διαταραχές μνήμης (15%), βαρηκοία και εμβοές (13%), διαταραχές οράσεως (12%). 138 •Η •Η παρουσία ασφαλιστικών απαιτήσεων αρχική ιατρική αντιμετώπιση • Τραυματισμός του κοχλία, κατά το τροχαίο ατύχημα (συνήθως ρήξη θυρίδων) και άμεση εκδήλωση βαρηκοίας • Βλάβες του εγκεφαλικού στελέχους και της κεντρικότερης ακουστικής οδού, οι οποίες όμως θεωρούνται μη πιθανές (τα ακουστικά προκλητά δυναμικά σπανίως είναι παθολογικά) • Αδυναμία ορθής ακοομέτρησης, λόγω έλλειψης συγκεντρώσεως, αυξημένης μυικής τάσεως, ψυχικού στρες • Υποκλινική βλάβη: Σύνδρομο King-Kopetzky και σύνδρομο τείνοντος το τύμπανο μυός Ο ακοολογικός έλεγχος της λειτουργικής βαρηκοΐας, η οποία απαντάται συχνά σε περιπτώσεις ασφαλιστικών απαιτήσεων περιλαμβάνει20-21: • Δοκιμασία Stenger • Δοκιμασία Doerfler-Steward • Ακοομετρία Bekesy (κυματομορφή τύπου V) • Δοκιμασία Lombard • Επιβραδυνομένη ακουστική ανάδραση • Δοκιμασία Swinging story • Low level phonetically balanced word tests • Μέθοδοι pulse-count • Humming • Ανιούσες-κατιούσες δοκιμασίες • Ηλεκτροφυσιολογικές εξετάσεις λειτουργικής βαρηκοΐας • Ακ. προκλητά δυναμικά εγκ. στελέχους • Ωτοακουστικές εκπομπές • Ηλεκτροκοχλιογραφία • Middle latency response • Cortical electric response • Auditory steady-state responses Αντιμετώπιση8,10,15,16 • Αρχική φάση • Κορτικοστεροειδή (μεθυλπρεδνιζολόνη σε υψηλές δόσεις ΙV) • Η χρήση κολλάρου δεν βελτιώνει την πρόγνωση • Η πρόωρη κινητοποίηση και φυσιολογική δραστηριότητα βελτιώνει την πρόγνωση, ενώ ο κλινοστατισμός δεν βοηθάει. • Χρόνια φάση • Διαδερμική νευροτομή με ραδιοσυχνότητες • Aσκήσεις ενδυναμώσεως της ΑΜΣΣ • Ένεση τοξίνης botulinum σε σημεία με μυική ευαισθησία • Oι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών δεν βοηθούν • Κατά περιόδους έχουν χρησιμοποιηθείς διάφορες θεραπευτικές μέθοδοι που αποδείχθηκαν μη αποτελεσματικές (διαδερμική νευρική διέγερση, αναλγητικά, βελονισμός, αυχενική έλξη). Νευροωτολογικά συμπτώματα Τα συμπτώματα από την αυχενική θλάση που αφορούν κυρίως τους ωτορινολαρυγγολόγους είναι τα νευροωτολογικά, που μπορεί να ταξινομηθούν σε 3 μεγάλες κατηγορίες, την βαρηκοία, τις εμβοές και τα αιθουσαία συμπτώματα. Ι. Βαρηκοία17-18 Σχετικά με την βαρηκοία που συχνά διαπιστώνεται σε ασθενείς με αυχενική θλάση, υπάρχουν τα εξής στοιχεία: • Σε ασθενείς με αυχενική θλάση, κυμαίνεται από 5% έως 50%, σύμφωνα με διάφορες μελέτες, αφορά δε συνήθως τις υψηλές συχνότητες. • Συχνά οφείλεται σε προϋπάρχουσα βλάβη. • Θα πρέπει να διερευνηθεί η περίπτωση της λειτουργικής βαρηκοίας. • Συχνότερη είναι η υποκλινική βλάβη της ακοής, δηλαδή ακουστική δυσλειτουργία με φυσιολογικές ακοολογικές δοκιμασίες (King-Kopetzky syndrome). • Συχνά (30%) διαπιστώνεται φυσιολογικό ακοόγραμμα, αλλά παθολογική δοκιμασία φωνητικής ακοομετρίας σε θόρυβο (Speech in noise test). Οι κυριότερες παθοφυσιολογικές θεωρίες δημιουργίας βαρηκοΐας κατά την αυχενική θλάση είναι: ΙΙ. Εμβοές Οι εμβοές συνήθως συνοδεύουν την βαρηκοΐα, αλλά συχνά απαντούν και μόνες τους18,22. Η συχνότητά τους είναι 15% περίπου. Τα κυριότερα παθοφυσιολογικά στοιχεία των εμβοών κατά την αυχενική θλάση είναι: • Μπορεί να οφείλονται σε κοχλιακό τραύμα • Πολλοί ασθενείς έχουν ψυχολογικά προβλήματα, όπως κατάθλιψη, η οποία αποτελεί γνωστό αίτιο χρόνιων εμβοών • Είναι δυνατόν να επέλθει το αποκαλούμενο σύνδρομο του τείνοντος το τύμπανο μυός (σ. Κlockhoff), λόγω ψυχικής εντάσεως και ψυχοσωματικής μυικής δυσλειτουργίας του μέσου ωτός, του τριχωτού της κεφαλής και του τραχήλου (αυξημένη τάση των αυχενικών μυών). Το σύνδρομο αυτό εκδηλώνεται με εμβοές και ακουστική δυσλειτουργία. 139 Κεντρικά αιθουσαία ευρήματα (Σχ. 2)27-29 Οι εμβοές μπορεί να μην είναι αποτέλεσμα περιφερικής ή κεντρικής ακουστικής βλάβης, αλλά μπορεί να οφείλονται σε ανώμαλη διασυστηματική (crossmodal) επεξεργασία πληροφοριών του εγκεφάλου, σαν αποτέλεσμα της ιδιότητας της νευροπλαστικότητας που διατηρεί το ΚΝΣ. Πηγή των εμβοών, μπορεί να είναι η διαταραχή της σωματοαισθητικότητας ή της κινητικότητας του αυχένος. Το αποτέλεσμα είναι η παροχή λανθασμένων πληροφοριών στους προμηκικούς σωματοαισθητικούς πυρήνες, η τροποποίηση της νευρικής οδού προς τους ομοπλεύρους ραχιαίους κοχλιακούς πυρήνες και η δημιουργία εμβοών, με την παράκαμψη της ακουστικής περιφέρειας Ο διαγνωστικός έλεγχος των εμβοών περιλαμβάνει: • Βασικό ακοολογικό έλεγχο (φωνητική και τονική ακοομετρία, μετρήσεις ακουστικής αντιστάσεως) • Ειδικό ακοολογικό έλεγχο εμβοών • Προσδιορισμός της συχνότητας των εμβοών • Προσδιορισμός της εντάσεως των εμβοών • Ελάχιστο επίπεδο ηχοκάλυψης (minimal masking level: MΜL) • Παροδική καταστολή των εμβοών • Την διάγνωση ψευδοεμβοών • Η προσφορότερη μέθοδος είναι ο προσδιορισμός της έντασης των εμβοών 5-6 φορές. Τούτο γίνεται με χορήγηση τόνου ή ΝΒΝ στα 1000 Ηz και στη συχνότητα των εμβοών. Στα μεσοδιαστήματα διεξάγονται άλλες εξετάσεις, ή λαμβάνεται ιστορικό. Εάν ο ασθενής προσδιορίσει αξιόπιστα την ένταση των εμβοών, με αποτελέσματα που δεν διαφέρουν άνω των 3 dB σε όλες τις επαναλήψεις της δοκιμασίας, θεωρείται ότι όντως πάσχει από εμβοές και δεν υποκρίνεται. • Σχ. 2. Κεντρικά αιθουσαία ευρήματα. Άνω. Αμφίπλευρος νυσταγμός βλέμματος. Μέσον. Υπομετρία. Κάτω. Σακκαδική pursuit. • Αυχενο-οφθαλμικό αντανακλαστικό και αυχενικός νυσταγμός • Διαταραχές του οφθαλμοκινητικού συστήματος • Αδυναμία σύγκλεισης • Πρόσκαιρη παράλυση οφθαλμοκινητικών μυών • Δοκιμασία βλέμματος: μονόπλευρος ή αμφίπλευρος νυσταγμός βλέμματος • Σακκαδικές κινήσεις: ελαττωμένη ταχύτητα, υπομετρία, διαταραχή εκουσίων σακκαδικών κινήσεων • Διαταραχές οπτοκινητικού νυσταγμού • Δοκιμασία εκκρεμούς: χαμηλό gain, σακκαδική pursuit ΙΙΙ. Αιθουσαία συμπτώματα Είναι από τα πλέον συχνά συμπτώματα. Ίλιγγος (συνήθως με ναυτία και όχι εμέτους), αστάθεια και ζάλη απαντούν στο 25-50% των πασχόντων.23-26 Θεωρούνται από τα πλέον συχνά, σταθερά και σοβαρά συμπτώματα της παθήσεως, αποτελούν δε συχνή αιτία αιτήσεως ασφαλιστικής αποζημίωσης. Ο κλινικοεργαστηριακός έλεγχος του αιθουσαίου συστήματος πρέπει να διεξάγεται το ενωρίτερο, σε όλα τα θύματα τροχαίου με whiplash κάκωση, ακόμη και επί απουσίας συμπτωμάτων. Διαπιστώνονται, επίσης, και διαταραχές της στάσεως και βαδίσεως. Τα αιθουσαία ευρήματα της πάθησης μπορεί να είναι κεντρικά ή περιφερικά. Yπάρχουν οι εξής παθοφυσιολογικές θεωρίες δημιουργίας κεντρικών αιθουσαίων ευρημάτων: • Νευρομυική υπόθεση: Διαταραχή της ιδιοδεκτικότητας της ΑΜΣΣ, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε υπερδραστηριότητα με ασυμφωνία ιδιοδεκτικών και οπτικών πληροφοριών. • Δυσλειτουργία του ΚΝΣ: Συμπίεση, ισχαιμία ή έμφρακτο του εγκεφαλικού στελέχους, της παρεγκεφαλίδος, ή του μετωπιαίου φλοιού. 140 • Νευροαγγειακή υπόθεση: Στένωση, επιμήκυνση ή συμπίεση των σπονδυλικών αρτηριών και διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Περιφερικά αιθουσαία ευρήματα30-32 • Αυτόματος νυσταγμός (5-63%) • Διαταραχές του ψυχροθερμών διακλυσμών • Μονόπλευρη καλορική υπαισθησία • Αμφίπλευρη καλορική υπαισθησία • Υπεροχή νυσταγμικής κατεύθυνσης • Αιθουσαία υπερδιεγερσιμότητα • Ωτολιθικές διαταραχές • Καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως Οι παθοφυσιολογικές θεωρίες των περιφερικών αιθουσαίων ευρημάτων είναι: • Η προσθιοπίσθια γραμμική κίνηση μπορεί να προκαλέσει παροδική ή μόνιμη βλάβη των αιθουσαίων τριχωτών κυττάρων, είτε των ωτολίθων είτε των ληκύθων (Σχ. 3). • Διάφορα συμπτώματα, όπως έλλειψη συγκέντρωσης, νοητικές διαταραχές και κατά- θλιψη, μπορεί να αποτελούν εκδηλώσεις περιφερικής αιθουσαίας υπολειτουργίας, με ανεπαρκή αντιρρόπηση. • Αιθουσαία υπερδιεγερσιμότητα: Οφείλεται σε πλαστικότητα του αιθουσαίου συστήματος, που αντισταθμίζει την ελάττωση της κινητικότητας του αυχένος. Άλλοι παράγοντες είναι αντίδραση στρες και ο υπεραερισμός (αναπνευστικό κέντρο εγκ. στελέχους και δικτυωτός σχηματισμός). Ο συχνά παρατηρούμενος μετά την αυχενική θλάση καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως, θα πρέπει να προσεχθεί ιδιαίτερα33: • Οφείλεται σε απόσπαση ωτοκονίας, κατά τη διάρκεια του ατυχήματος • Η διάγνωση τίθεται με την δοκιμασία Dix-Hallpike και την δοκιμασία πλαγίας κατακλίσεως • Η θεραπεία επιτυγχάνεται με καταλλήλους χειρισμούς επανατοποθετήσεως της ωτοκονίας • Παρότι τα ποσοστά θεραπευτικής επιτυχίας είναι αρκετά υψηλά, υπολείπονται των ποσοστών του ιδιοπαθούς καλοήθους παροξυσμικού ιλίγγου θέσεως34 Οι διαταραχές ισορροπίας και βαδίσεως είναι πολύ συχνές και οφείλονται, συνήθως, σε διαταραχές του αυχενικού ιδιοδεκτικού συστήματος35-38. Ο διαγνωστικός έλεγχος γίνεται με την δυναμική υπολογιστική ισορροπομετρία, η οποία δεικνύει πρότυπα ιδιοδεκτικής ή οπτικής προτίμησης. Η θεραπεία με κατάλληλες ασκήσεις αιθουσαίας αποκαταστάσεως είναι συνήθως επιτυχής. Ο εργαστηριακός έλεγχος του αιθουσαίου συστήματος περιλαμβάνει: • Ηλεκτρο- ή βιντεονυσταγμογραφία • Δοκιμασία βλέμματος και θέσεως • Αιθουσο-οπτικές δοκιμασίες (σακκαδικό, οπτοκινητικό και τεστ εκκρεμούς) • Θερμικές δοκιμασίες • Δοκιμασία περιστρεφομένου εδράνου • Δοκιμασία υποκειμενικής οπτικής καθέτου • Αιθουσαία προκλητά μυογενή δυναμικά (VEMPs) • Δυναμική υπολογιστική ισορροπομετρία39-40 Oλοκληρώνοντας, επισημαίνουμε επιγραμματικά τα κυριότερα στοιχεία της κλινικής προσέγγισης του ασθενούς με αυχενική κάκωση από τον ωτορινολαρυγγολόγο. • Ιστορικό: • Ηλικία και φύλο • Συνύπαρξη τραύματος κεφαλής • Αιθουσοκοχλιακή συμπτωματολογία προ της βλάβης • Λήψη φαρμάκων Σχ. 3. Παθοφυσιολογία περιφερικών αιθουσαίων ευρημάτων κατά την μετωπική και την οπίσθια σύγκρουση: H απότομη μεταβολή της θέσεως των ωτολιθικών οργάνων είναι δυνατόν να επιφέρει εκτόπιση ωτοκονίας, αλλά και βλάβη των τριχοκυττάρων. 141 • Άμεση ή όψιμη συμπτωματολογία ασφαλιστικών απαιτήσεων • Κλινική ωτορινολαρυγγολογική και νευρολογική κλινική εξέταση • Τονική και φωνητική ακοομετρία, έλεγχος ψευδοϋπακουσίας (δοκιμασίες ακουστικής αντιστάσεως, ωτοακουστικές εκπομπές, ακουστικά προκλητά δυναμικά) • Έλεγχος εμβοών • Ηλεκτρο- ή βιντεονυσταγμογραφία • Δοκιμασία υποκειμενικής οπτικής καθέτου • VEMPs • Δυναμική υπολογιστική ισορροπομετρία Μερικές εξετάσεις βεβαίως, εκτελούνται μόνον σε εξειδικευμένα κέντρα, και θα πρέπει να παραγγέλονται σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών, με χρόνια και ανθιστάμενα στην αγωγή συμπώματα, ή σε περιπτώσεις εγέρσεως αιτήματος για ασφαλιστική αποζημίωση. 16. Gross AR, Goldsmith C, Hoving JL, Haines T, Peloso P, Aker P, et al.; Cervical OverviewGroup.Conservativemanagementofmechanicalneckdisorders:asystematicreview.JRheumatol2007;34:1083-102. 17. FitzgeraldDC.Headtrauma:hearinglossanddizziness.JTrauma1996;40:488-96. 18. RowlandsRG,CampbellIK,KenyonGS.Otologicalandvestibularsymptomsinpatientswithlowgrade(Quebecgradesoneandtwo)whiplashinjury.JLaryngol Otol2009;123:182-5. 19. TjellC,TenenbaumA,RosenhallU.Auditoryfunctioninwhiplash-associateddisorders.ScandAudiol1999;28:203-9. 20. BalatsourasDG,KaberosA,KorresS,KandilorosD,FerekidisE,EconomouC.Detectionofpseudohypacusis:aprospective,randomizedstudyoftheuseofotoacousticemissions.EarHear2003;24:518-27. 21. LinJ,StaeckerH.Nonorganichearingloss.SeminNeurol2006;26:321-30. 22. BoniverR.Temporomandibularjointdysfunctioninwhiplashinjuries:association withtinnitusandvertigo.IntTinnitusJ2002;8:129-31. 23. Carney AL. Vertigo following whiplash-vertebral artery injury? JAMA 1978;240(21):2246-7. 24. ClaussenCF,ClaussenE.Neurootologicalcontributionstothediagnosticfollowupafterwhiplashinjuries.ActaOtolaryngolSuppl1995;520Pt1:53-6. 25. EkvallHanssonE,MånssonNO,RingsbergKA,HåkanssonA.Dizzinessamongpatientswithwhiplash-associateddisorder:arandomizedcontrolledtrial.JRehabil Med2006;38:387-90. 26. MallinsonAI,LongridgeNS.Dizzinessfromwhiplashandheadinjury:differences betweenwhiplashandheadinjury.AmJOtol1998;19:814-8. 27. GimseR,TjellC,BjørgenIA,SaunteC.Disturbedeyemovementsafterwhiplashdue toinjuriestotheposturecontrolsystem.JClinExpNeuropsychol1996;18:178-86. 28. MosimannUP,MüriRM,FelblingerJ,RadanovBP.Saccadiceyemovementdisturbances inwhiplashpatientswithpersistentcomplaints.Brain2000;123(Pt4):828-35. 29. WenngrenBI,PetterssonK,LowenhielmG,HildingssonC.Eyemotilityandauditory brainstem response dysfunction after whiplash injury. Acta Otolaryngol 2002;122:276-83. 30. OosterveldWJ,KortschotHW,KingmaGG,deJongHA,SaatciMR.Electronystagmographicfindingsfollowingcervicalwhiplashinjuries.ActaOtolaryngol1991;111:201-5. 31. VibertD,HäuslerR.Acuteperipheralvestibulardeficitsafterwhiplashinjuries.Ann OtolRhinolLaryngol2003;112:246-51. 32. ErnstA,BastaD,SeidlRO,TodtI,SchererH,ClarkeA.Managementofposttraumatic vertigo.OtolaryngolHeadNeckSurg2005;132:554-8. 33. GordonCR,LeviteR,JoffeV,GadothN.Isposttraumaticbenignparoxysmalpositionalvertigodifferentfromtheidiopathicform?ArchNeurol2004;61:1590-3. 34. KorresS,BalatsourasDG,FerekidisE.Prognosisofpatientswithbenignparoxysmal positional vertigo treated with repositioning manoeuvres. J Laryngol Otol 2006;120:528-33. 35. EndoK,SuzukiH,YamamotoK.Consciouslyposturalswayandcervicalvertigo afterwhiplashinjury.Spine(PhilaPa1976)2008;33:E539-42. 36. KoglerA,LindforsJ,OdkvistLM,LedinT.Posturalstabilityusingdifferentneckpositions in normal subjects and patients with neck trauma. Acta Otolaryngol 2000;120:151-5. 37. MontfoortI,VanDerGeestJN,SlijperHP,DeZeeuwCI,FrensMA.Adaptationofthe cervico-andvestibulo-ocularreflexinwhiplashinjurypatients.JNeurotrauma 2008;25:687-93. 38. TreleavenJ,JullG,LowchoyN.Standingbalanceinpersistentwhiplash:acomparisonbetweensubjectswithandwithoutdizziness.JRehabilMed2005;37:224-9. 39. RubinAM,WoolleySM,DaileyVM,GoebelJA.Posturalstabilityfollowingmild headorwhiplashinjuries.AmJOtol1995;16:216-21. 40. MadeleineP,PrietzelH,SvarrerH,Arendt-NielsenL.Quantitativeposturographyin alteredsensoryconditions:awaytoassessbalanceinstabilityinpatientswith chronicwhiplashinjury.ArchPhysMedRehabil2004;85:432-8. • Ύπαρξη ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. CroweΗ.Injuriestothecervicalspine.Presentationtotheannualmeetingofthe WesternOrthopaedicAssociation.SanFrancisco,1928. 2. SpitzerWO,SkovronML,SalmiLR,CassidyJD,DuranceauJ,SuissaS,etal.Scientific monographoftheQuebecTaskForceonWhiplash-AssociatedDisorders:redefining "whiplash"anditsmanagement.Spine(PhilaPa1976)1995;20(8Suppl):1S-73S. 3. SchraderH,ΟbelienieneD,BovimG,SurkieneD,MickevicieneD,MisevicieneI,etal. Naturalevolutionoflatewhiplashsyndromeoutsidethemedicolegalcontext.Lancet 1996;347:1207-11. 4. PartheniM,ConstantoyannisC,FerrariR,NikiforidisG,VoulgarisS,PapadakisN.A prospectivecohortstudyoftheoutcomeofacutewhiplashinjuryinGreece.ClinExp Rheumatol2000;18:67-70. 5. JansenGB,EdlundC,GraneP,HildingssonC,KarlbergM,LinkH,etal.;SwedishSocietyofMedicine;WhiplashCommissionMedicalTaskForce.Whiplashinjuries:diagnosisandearlymanagement.TheSwedishSocietyofMedicineandtheWhiplash CommissionMedicalTaskForce.EurSpineJ2008;17Suppl3:S355-417. 6. PoorbaughK,BrisméeJM,PhelpsV,SizerPSJr.Latewhiplashsyndrome:aclinical science approach to evidence-based diagnosis and management. Pain Pract 2008;8:65-89. 7. TranterRM,GrahamJR.Areviewoftheotologicalaspectsofwhiplashinjury.J ForensicLegMed2009;16:53-5. 8. RodriquezAA,BarrKP,BurnsSP.Whiplash:pathophysiology,diagnosis,treatment, andprognosis.MuscleNerve2004;29:768-81. 9. SternerY,GerdleB.Acuteandchronicwhiplashdisorders-areview.JRehabilMed 2004;36:193-210. 10. FerrariR.Mythsofwhiplash.Surgeon2003;1:99-103. 11. FischerAJ,VerhagenWI,HuygenPL.Whiplashinjury.Aclinicalreviewwithemphasisonneuro-otologicalaspects.ClinOtolaryngolAlliedSci1997;22:192-201. 12. HolPK.Imaginginwhiplash.Cephalalgia2008;28Suppl1:25-7. 13. EckJC,HodgesSD,HumphreysSC.Whiplash:areviewofacommonlymisunderstoodinjury.AmJMed2001;110:651-6. 14. LovellME,GalaskoCS.Whiplashdisorders-areview.Injury2002;33:97-101. 15. Fernández-de-Las-PeñasC.Physicaltherapyandexerciseinheadache.Cephalalgia 2008;28Suppl1:36-8. 142