ΑΡΕΤΗ ΧΙΤΟΓΛΟΥ – ΜΑΚΕΔΟΥ • ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ - ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΒΙΟΧΗΜΕΙΑΣ ΑΠΘ • ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΛΙΠΙΔΙΩΝ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΤΩΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΏΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΑΠΌ ΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ Β΄ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ - ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΧΕΠΑ Παράγοντες που συμβάλλουν στην δημιουργία της αθηρωμάτωσης Αρετή Χίτογλου – Μακέδου Βιοπαθολόγος-Καθηγήτρια ΑΠΘ Β΄Παιδιατρική Κλινική Nοσοκομείο ΑΧΕΠΑ • Η αθηρωμάτωση των στεφανιαίων αγγείων είναι η συχνότερη αιτία της ισχαιμικής καρδιοπάθειας. • Είναι μία διεργασία μακροχρόνια και πολυπαραγοντική και η δημιουργία της αρχίζει από τις πρώτες ημέρες της ζωής του ανθρώπου και εξελίσσεται κατά την ενηλικίωσή του . Το ενδοθήλιο δεν έχει ως αποστολή τον παθητικό σχηματισμό του τοιχώματος των αγγείων. Είναι ένας αδένας που εκκρίνει και μεταβολίζει Όλες οι ενδοθήλιο- εξαρτώμενες λειτουργίες ρυθμίζονται από ουσίες αγγειοσυσπαστικές ή αγγειοδιασταλτικές που παράγονται από το ενδοθήλιο. Η αθηροσκλήρωση χαρακτηρίζεται από σταθερή συσσώρευση φλεγμονωδών μορίων, σύμπλεγμα λιπιδίων και ινικής. • Η δημιουργία και ανάπτυξή της φαίνεται να προάγεται από παράγοντες ενδογενείς και εξωγενείς που διακρίνονται σε λιπιδαιμικούς και μη λιπιδαιμικούς, σε αναστρέψιμους και μη αναστρέψιμους Παράγοντες κινδύνου ΣΝ • • • • • • • Αναστρέψιμοι  ολική χοληστερόλη  LDL-χοληστερόλη  HDL-χοληστερόλη  τριγλυκερίδια Κάπνισμα – παχυσαρκία  Ομοκυστεϊνη  Ινωδογόνο Υπέρταση – Διαβήτης Ψυχοκινητικοί- Λοιμώξεις Μη αναστρέψιμοι • Φύλο • Ηλικία • Οικογενειακό ιστορικό •  Lp (α) Λιπιδαιμικοί παράγοντες κινδύνου ΣΝ • • • • ↑ ολική χοληστερόλη ↑LDL-χοληστερόλη HDL- χοληστερόλη ↑ τριγλυκερίδια Μη λιπιδαιμικοί παράγοντες κινδύνου ΣΝ • Υπέρταση –Διαβήτης-Κάπνισμα -Φύλο • Ηλικία -Παχυσαρκία -Απουσία άσκησης • Ινωδογόνο-ψυχοκινητικοί- Ομοκυστεϊνη • Οικογενειακό ιστορικό - Φλεγμονή Από τους λιπιδαιμικούς παράγοντες, ο ρόλος της χοληστερόλης είναι πολύ σημαντικός σε συνεργασία με τους παράγοντες «κάκωσης» του ενδοθήλιου των αγγείων. Η χοληστερόλη αποτελεί το κύριο δομικό συστατικό των αθηρωματικών πλακών. Κυκλοφορεί στο αίμα με την μορφή των λιποπρωτεϊνών, HDL και LDL. ΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ Παιδιών Χοληστερόλη HDL – χολησ. LDL - χολησ. Τριγλυκερίδια Apo A-1 Apo B- 100 Lp ( a ) Ενηλίκων < 170 < 180 > 45 > 55 < 110 <130 < 110 <130 1,1- 2,0 g/l 0,6- 1,4 g/l < 25 mg% mg% mg% mg% mg% ΛΙΠΟΠΡΩΤΕΪΝΕΣ VLDL LDL Παράγοντες που επηρεάζουν τα επίπεδα της HDL Ελαττωμένη HDL-C • • • • • • • Αυξημένη HDL-C - Kάπνισμα - Ασκηση - Παχυσαρκία - Μέτρια κατανάλωση αλκοόλ - Καθιστική ζωή - Λήψη αντισυλληπτικών - Αύξηση τριγλυκεριδίων - Λήψη αναβολικών ουσιών - Δίαιτα πλούσια σε υδατάνθρακες και πολυακόρεστα λιπαρά οξέα ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΑΙΜΙΑ (FH) • Oμόζυγος μορφή 1: 1.000.000 • Ετερώζυγος μορφή 1: 500 ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΑΙΜΙΑ - ΟΜΟΖΥΓΟΣ ΜΟΡΦΗ • Συχνότητα 1:1.000.000 • Έναρξη ΣΝ στην παιδική ηλικία και θάνατος πριν 30 έτη ( υπάρχουν ελπίδες ) Γονείς -συγγενείς( α ,β βαθμού) ετεροζυγώτες • Χοληστερόλη 600-900 mg/dl,  ΑpoB100, TG, HDL κ.φ. συνήθως ,  Lp(α). • Τυπικά τενόντια και υποδόρια ξανθώματα (μεσογλουτιαία πτυχή) από 1ο έτος ηλικίας Εργαστήριο Λιπιδίων Νοσ. ΑΧΕΠΑ, Β’ Παν. Παιδιατρική Κλινική Oικογενής Υπερχοληστερολαιμία Ετερόζυγος μορφή • Συχνότητα 1: 500 • Χοληστερόλη 250- 500 mg/dl, ή και TG. • Οικογ. Ιστορικό υπερχοληστερολαιμίας (50%) • Τενόντια ξανθώματα • Πρώϊμη έναρξη ΣΝ- το 5% των εμφραγματιών < 60 ετών. Ετερόζυγος μορφή Οικογενής συνδιασμένη υπερλιπιδαιμία • • • • • • 1/3 αυξημένη CH 1/3 >> TG 1/3 αυξημένη CH + αυξημένα TG Όχι τενώντια ξανθώματα Δεν εμφανίζεται από την παιδική ηλικία Συνυπάρχει με άλλα νοσήματα (παχυσαρκία, υπέρταση, αυξημένο ουρικό ) ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΥΠΕΡΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΑΙΜΙΕΣ Οικογενής υπερτριγλυκεριδαιμία Σύνδρομο χυλομικροναιμίας ή οικογενής έλλειψη LPL Oικογενής έλλειψη ApoCII Oικογενής υπερτριγλυκεριδαιμία • Χαμηλός κίνδυνος ΣΝ (ξανθώματα χωρίς διαγνωστική αξία) • • • • • Αύξηση των ΤG (200-500) και VLDL με μέγεθος ΑpoB σε φυσιολογικά επίπεδα. Πανκρεατίτης σε ΤG >2000 mg/dl ** LDL μεσαίου μεγέθους Παθογένεια άγνωστη ( μη καταβολισμός….) Οικογενής χυλομικροναιμία Οικογενής έλλειψη LPL > ApoCII. • Τριγλυκερίδια ( χυλομικρά) >1000mg/dl • Καταβολισμός χυλομικρών > 12 ώρες • Λευκωπή – κρεμώδης στιβάδα ορού • Εξανθηματικά ξανθώματα TG > 2000mg/dl. Εκδήλωση από την παιδική ηλικία • • Παγκρεατίτιδα ( με αμυλάση κ.φ.) Στόχος τα TG < 1000mg/dl. Παιδί ηλικίας 6 μηνών, με επαναλαμβανόμενα κοιλιακά άλγη, εξανθηματικό ξάνθωμα χεριών και προσώπου και γαλακτώδη ορό αίματος. • • • • • • • • CH mg% 458 240 165 TG mg% 8470 1709 1163 HDL mg% 29 18 15 Lp(a)mg% 644 127 35 ΑpoA-I = 0, 85 g/l ( 1,1 – 2,0) ApoB-100 = 0, 83 g/l ( 0,6 - 1,4) Αμυλάση ούρων = φυσιολογική SGOT, SGPT, γGT = κφ Η γονιδιακή διερεύνηση της LPL έδειξε έλλειψη. • Εργαστήριο Λιπιδίων Νοσ. ΑΧΕΠΑ, Β’ Παν. Παιδιατρική Κλινική ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΕΛΛΕΙΜΑΤΙΚΗ ΑpoB100 (FDB) • Αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα (1: 500) • Διαταραχή γονιδίου ΑpoB100 ΑpoB100 δεν συνδέεται με τους LDL υποδοχείς, οι οποίοι είναι φυσιολογικοί (συνδέονται μέσω της ΑpoE)** • Ήπια ως μέτρια υπερχοληστερολαιμία (~310 mg/dl). 50% συγγενών. • Διπλοί ετεροζυγώτες FDB και FH: τιμές χοληστερόλης 250-500 mg/dl και < 700 mg/dl Λιποπρωρεϊνη (α) Lp (α) • Η Lp(α) αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα εκδήλωσης ΣΝ. Σε ποσά >25 mg/dl έχει • αθηρoγόνο δράση με την LDL που μεταφέρει στο μόριό της και • θρομβογόνο δράση γιατί αναστέλλει την διάσπαση του ινώδους. ΜΗ ΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΝ Υπέρταση • Συμπεράσματα της μελέτης Framingham μας δείχνουν ότι η ΑΥ διπλασιάζει τον κίνδυνο ΣΝ ανεξάρτητα από τις τιμές της CH ,ενώ η συνύπαρξη ΑΥ, αυξημένης CH και καπνίσματος πολλαπλασιάζει 9 φορές τον κίνδυνο . Διαβήτης Καθοριστικός παράγοντας είναι η ινσουλίνη του πλάσματος του διαβητικού ασθενή διότι : • H υπερινσουλιναιμία προκαλεί εξάντληση της LPL και ηπατικής • • λιπάσης 2. H έλλειψη ινσουλίνης προκαλεί αναστολή δράσης της LPL και έτσι ελαττώνεται ο καταβολισμός των πλούσιων σε τριγλυκερίδια λιποπρωτεϊνών δηλ. της VLDL, χυλομικρών και των κατάλοιπών τους. Σε υπεργλυκαιμικό περιβάλλον αυξάνει ο καταβολισμος της HDL. Μηχανισμός δράσης του καπνίσματος • αναστέλλει τη δράση της LPL επιβραδύνοντας τη λιπόλυση αυξάνει την μεταγευματική λιπαιμία • ελαττώνει την HDL • αυξάνει το ινωδογόνο και κατά συνέπεια τη • • θρομβωτική ικανότητα του αίματος προκαλεί κάκωση του ενδοθηλίου με τους τοξικούς παράγοντες και αποτελεί αιτία έναρξης της αθηρογόνου διεργασίας αυξάνει τον Ht Ινωδογόνο • Τα υψηλά επίπεδα του ινωδογόνου κατά 50% οφείλονται σε κληρονομικούς λόγους. • Ο μηχανισμός δράσης των υψηλών επιπέδων του ινωδογόνου στην εκδήλωση ΣΝ είναι αθηρογόνος και θρομβογόνος. Ψυχοκινητικοί παράγοντες (stress) • Aποτελούν ισχυρό παράγονται κινδύνου, χωρίς να έχει αποδειχθεί προς το παρόν ότι είναι ανεξάρτητος παράγοντας. Φλεγμονή • Φλεγμονή του αρτηριακού τοιχώματος Τοπική φλεγμονή- Συστηματική φλεγμονή , CRP  • Συστηματική λοίμωξη • Βλάβη του ενδοθηλίου οφειλόμενη σε ενδοτοξίνες Αθηρωμάτωση Ρήξη της πλάκας Θρόμβωση, Κυτοκίνες  • • Φύλο Το ανδρικό φύλο είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου εκδήλωσης ΣΝ έτσι ώστε οι άνδρες να κινδυνεύουν τριπλάσια από τις γυναίκες. Ηλικία Η αθηροσκλήρωση αποτελεί εξελικτική νόσο και ο κίνδυνος αυξάνει με την αύξηση της ηλικίας Παχυσαρκία Είναι μεγάλη η συμβολή της παχυσαρκίας στην δημιουργία αθηροσκληρωτικών βλαβών. Ο λιπώδης ιστός με τα μακροφάγα που διαθέτει, εκκρίνει ορμόνες και μεταβολίζει, σαν ενδοκρινής αδένας , με επίπτωση στην δημιουργία της αθηροματικής πλάκας Παχυσαρκία και αθηρογένεση • • • • • • • • • Διαβήτης Υπέρταση Αύξηση TG Αύξηση της CH Ελάττωση της HDL Ινσουλινοαντοχή Αύξηση ινωδογόνου Υπερτροφία των λείων μυϊκών ινών ενδοθήλιου Παραγωγή παραγόντων οξείδωσης -φλεγμονής Άσκηση Με την έλλειψη της άσκησης , ανενεργοποιείται το ένζυμο LPL. Ομοκυστεϊνη (ΟΜΟ) Ατομα με μεγάλη συγκέντρωση ΟΜΟ στο πλάσμα παρουσιάζουν σε αυξημένη συχνότητα πρώϊμη αθηροσκλήρωση και θρομβοεμβολικά επεισόδια. Θετικό οικογενειακό ιστορικό • • ‘Ατομα που προέρχονται από οικογένειες που συγγενείς τους πρώτου ή δευτέρου βαθμού έχουν υποστεί έμφραγμα ή αιφνίδιο θάνατο, ή στηθάγχη σε ηλικία μικρότερη των 55 ετών για άνδρες και 65 για γυναίκες έχουν θετικό οικογενειακό ιστορικό. αποτελεί ένα εξαιρετικό μήνυμα για την έναρξη της πρόληψης δημιουργίας αθηροσκλήρωσης και εμφάνισης καρδιαγγειακού νοσήματος και στα υπόλοιπα μέλη αυτών των οικογενειών. Η κληρονομικότητα , αποτελεί ισχυρό παράγοντα δημιουργίας ή εκδήλωσης της νόσου. • Ο συνδυασμός κληρονομικής επιβάρυνσης , περιβάλλοντος και τρόπου ζωής οδηγεί σε εξατομικευμένα αποτελέσματα « ΠΑΝ ΜΕΤΡΟΝ ΑΡΙΣΤΟΝ» Κάλλιον το Προλαμβάνειν Ή το Θεραπεύειν Ιπποκράτης 5ος αιώνας π.Χ. Project: CHILDRENHEALTH USING NEW TECHNOLOGIES TO PROMOTE CHILDREN HEALTH IN THE CROSS-BORDER REGION Partners: • ARISTOTLE UNIVERSITY OF THESSALONIKI, GR • PUBLIC HEALTH ORGANISATION CLINICAL HOSPITAL • • • "DR. TRIFUN PANOVSKI" BITOLA, FYROM GIANNITSA GENERAL HOSPITAL, GR GENERAL HOSPITAL OF FLORINA "ELENI TH. DIMITRIOU", GR HEALTH HOME GEVGELIJA, FYROM Πίνακας 1. Κατανομή των παιδιών των δύο χωρών αναφορικά με το φύλο, την ηλικία, το ΒΜΙ και το οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακού νοσήματος (ΚΑΝ), παχυσαρκίας ή υπερλιπιδαιμίας. ΕΛΛΑΔΑ Ν=281 F.Y.R.O.M. Ν=406 N % N % Αγόρια 123 43,8 198 48,7 Κορίτσια 158 56,2 208 51,3 9 ετών 76 27 159 39,2 10 ετών 94 33,5 104 25,6 11-12 ετών 111 39,5 143 35,2 Φυσιολογικό 150 53,4 232 57,1 Υπέρβαρα 84 29,9 101 24,9 Παχύσαρκα 47 16,7 73 18,0 Με 195 70,1 115 28,5 Χωρίς 83 29,9 289 71,5 Φύλο Ηλικία ΒΜΙ Οικογενειακό ιστορικό ΚΑΝ Πίνακας 2. Ποσοστά παιδιών και από τις δύο χώρες με τιμές λιπιδαιμικού προφίλ εκτός των τιμών αναφοράς ΕΛΛΑΔΑ FYROM TC > 170 mg/dL 49,8 % 33,5 % TG > 130 mg/dL 11,7 % 9,1% 45 mg/dL 14,2 % 40,6 % > 110 mg/dL 23,5 % 27,6 % Apo AI < 1,2 g/L 3,9 % 5,7 % Apo B100 > 1,1 g/L 7,1 % 3,9 % > 25 mg/dL 26 % 20 % HDL LDL Lp(α) <