Journal of the Orthopaedic
της Ορθοπαιδικής
and Traumatology
και Τραυματολογικής
Association
Εταιρείας
of Macedonia and Thrace
Μακεδονίας-Θράκης
VOLUME 25, No 1-2012
ISSN 1107-9843
ΤΟΜΟΣ 25, Τεύχος 1-2012
Ο
Ρ
Θ
Ο
Π
Α
Ι
Δ
Ι
Κ
Η ■
ΤΟΜΟΣ 25, ΤΕΥΧΟΣ 1 – 2012
Περιοδική έκδοση
ΕΓΚΕΚΡΙΜΜΕΝΟ ΑΠΟ ΤΟ Κ.Ε.Σ.Υ.
Journal of the Orthopaedic
της Ορθοπαιδικής
and Traumatology
και Τραυματολογικής
Association
Εταιρείας
of Macedonia and Thrace
Μακεδονίας-Θράκης
VOLUME 25, No 1-2012
ISSN 1107-9843
ΤΟΜΟΣ 25, Τεύχος 1-2012
Ο
Ρ
Θ
Ο
Π
Α
Ι
Δ
Ι
Κ
Η ■
ΤΟΜΟΣ 25, ΤΕΥΧΟΣ 1 – 2012
Περιοδική έκδοση
ΕΓΚΕΚΡΙΜΜΕΝΟ ΑΠΟ ΤΟ Κ.Ε.Σ.Υ.
TOMOΣ 25, Τεύχος 1 – 2012
Ιανουάριος-Φεβρουάριος-Μάρτιος
OΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ
Τόμος 25 – Τεύχος 1 – 2012
Περιεχόμενα
9Σημείωμα του Διευθυντή Σύνταξης
Κλινικές
μελέτες
11
Παρουσίαση
περίπτωσης
ατάγματα πτέρνης. Παρεμβατική κλειστή και εγχειρητική
K
ανοικτή αντιμετώπιση
Γιαζιτζόγλου Κ., Δράκος Α., Γούλας Β., Ασσάντης Β., Μαλιόγκας Γ.,
27
Σπάνια αίτια πίεσης ωλενίου νεύρου στην περιοχή του αγκώνα
αράσχου Σ., Σαββίδης Μ., Φλέγκας Π., Ανδρεάδου Ε., Χατζηλιάδης
Π
35
Αντιμετώπιση κατάγματος Tillaux σε ενήλικα
Μπισχινιώτης Ι.
Γ., Καρανικόλας Α.
Παράσχου Σ., Σαββίδης Μ., Φλέγκας Π., Ανδρεάδου Ε., Διονέλλης Π.,
Χατζηλιάδης Γ.,
Ανασκοπήσεις
41
Μυοσκελετικές βλάβες μουσικών-Προληπτική αντιμετώπιση
49
Τα διφωσφονικά στην Ορθοπαιδική
61
Σύνθετα κατάγματα κάτω πέρατος κερκίδας
Φωτιάδης Δημοσθένης, Φωτιάδου Ελένη
Χ. Ζήδρου, Α. Κυριακίδης
Ι. Στ. Μπισχινιώτης
ORTHOPAEDICS
Volume 25 – Issue 1 – 2012
Contents
9Νote of director of syntax
Clinical Papers
11
Calcaneal fractures minimal invasive closed treatment and operative
treatment.
Giazitzoglou K, Drakos A, Goulas V, Assantis V, Maliongas G, Bischiniotis I.
27
Case report
Review papers
Rare causes of ulnar nerve pressure around the elbow.
Paraschou S, Savidis M, Flegas P, Andreadou E, Hatziliadis G, Karanikolas A.
35
Treatment of a Tillaux fracture in an adult
Paraschou S, Savidis M, Flegas P, Andreadou E, Hatziliadis G, A.
Karanikolas.
41
Musculoskeletal health problems of musicians - Preventional confrontation
Fotiadis Demosthenis, Fotiadou Eleni
49
Bisphosphonates in Orthopaedics
Zidrou Ch, Kyriakidis A.
61 Treatment of Complex Distal Radius Fractures
I. St. Bischiniotis
ORTHOPAEDICS- ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ
Journal of the Orthopaedic
and Traumatology Association
of Macedonia and Thrace
Publisher
Κ. Natsis
ΟΤΕΜaTh President
Property
Orthopaedic and Traumatology Association
of Macedonia and Thrace
10, Egnatia Str., 555 35 Pilea, Thessaloniki
Printing House
Graphic Arts “Melissa”
570 21 Asprovalta-Thessaloniki
tel: 23970-23313. Fax: 23970-21754
email: [email protected]
Τρίμηνη Έκδοση
της Ορθοπαιδικής & Τραυματολογικής Εταιρείας
Μακεδονίας - Θράκης
Εκδότης
Κ.Νάτσης
Πρόεδρος Ο.Τ.Ε.ΜΑ.Θ.
Ιδιοκτησία
Ορθοπαιδική και Τραυματολογική Εταιρεία
Μακεδονίας-Θράκης
Εγνατία 10, 555 35 Πυλαία, Θεσσαλονίκη
Τυπογραφικό Εργαστήρι
Γραφικές Τέχνες “Μέλισσα”
570 21 Ασπροβάλτα- Θεσσαλονίκης
Τηλ. 23970-23.313. Fax: 23970-21754.
email: [email protected]
Publishing Committee
K. Natsis
I. Bischiniotis
G. Gouvas
N. Valanos
Ε. Kalivas
A. Eleftheropoulos
D. Metaxiotis
Εκδοτική Επιτροπή
Κ. Νάτσης
Ι. Μπισχινιώτης
Γ. Γκούβας
Ν. Βαλάνος
E. Kαλύβας
Α. Ελευθερόπουλος
Δ. Μεταξιώτης
Editing Committee
Director
I. Bischiniotis
Members
A. Eleftheropoulos
T. Totlis
K. Natsis
D. Metaxiotis
Επιτροπή Σύνταξης
Διευθυντής
Ι. Μπισχινιώτης
Μέλη
Α. Ελευθερόπουλος
Τ. Τότλης
Κ. Νάτσης
Δ. Μεταξιώτης
Journal Secretariat
N. Valanos
M. Savvidis
M. Fintanidou
Γραμματεία Περιοδικού
N Βαλάνος
Μ. Σαββίδης
Μ. Φυντανίδου
Consulting Editors
D. Verettas
G. Kapetanos
Μ. Koimtzis
A. Kiriakidis
Ι. Κyrkos
K. Papageorgiou
G. Petsatodis
S. Papastergiou
A. Christodoulou
I. Hatzokos
J. Christoforidis
Σύμβουλοι Έκδοσης
Δ. Βερέττας
Γ. Καπετάνος
Μ. Κοϊμτζής
Α. Κυριακίδης
I. Κύρκος
Κ. Παπαγεωργίου
Σ. Παπαστεργίου
Γ. Πετσατώδης
Ι. Χατζώκος
Α. Χριστοδούλου
Ι. Χριστοφορίδης
Διοικητικό Συμβούλιο Ο.Τ.Ε.ΜΑ.Θ.
2010-2011
Πρόεδρος:
Κωνσταντίνος Νάτσης
Α΄ Αντιπρόεδρος:
Ιωάννης Μπισχινιώτης
Β΄ Αντιπρόεδρος:
Γεώργιος Γκούβας
Γεν. Γραμματέας:
Νικόλαος Βαλάνος
Αναπλ. Γεν. Γραμματέας:
Ματθαίος Σαββίδης
Ταμίας:
Eυστάθιος Kαλύβας
Μέλη:
Χριστιάνα Ζήδρου
Αναστάσιος Νικολαΐδης
Τρύφων Τότλης
Εκπρόσωπος Εκτάκτων Μελών:
ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ
Τ
ο περιοδικό «ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ» είναι το
επίσημο όργανο της Ορθοπαιδικής και
Τραυματολογικής Εταιρείας Μακεδονίας-Θράκης
και δημοσιεύει εργασίες με αντικείμενο την Ορθοπαιδική και Τραυματολογία ή μελέτες πάνω σε
θέματα βασικών βιολογικών επιστημών, σχετικές με το μυοσκελετικό σύστημα. Μπορούν επίσης να δημοσιευθούν απόψεις που αφορούν στην
ιατρική εκπαίδευση, στα προβλήματα των Ορθοπαιδικών και στη δραστηριότητα της Εταιρείας. Το περιοδικό εκδίδεται σε ηλεκτρονική μορφή
στην ιστοσελίδα της Ορθοπαδικής και Τραυματολογικής Εταιρείας Μακεδονίας-Θράκης www.
orthotemath.gr. Τα Συμπληρωματικά Τεύχη θα εξακολουθήσουν να εκδίδονται σε έντυπη μορφή.
Αναλυτικότερα δημοσιεύονται:
1. Ανασκοπήσεις: Αναπτύσσονται ενδιαφέροντα ορθοπαιδικά θέματα από ένα έως δύο συγγραφείς. Η έκταση του κειμένου δεν πρέπει να
υπερβαίνει τίς 25 δακτυλογραφημένες σελίδες
μαζί με τις εικόνες και τη βιβλιογραφία.
2. Πρωτότυπες εργασίες: Το περιεχόμενό τους
είναι κλινικό, εργαστηριακό ή κλινικοεργαστηριακό. Έχουν συγκεκριμένη δομή και περιλαμβάνουν: περίληψη, όρους εργαστηρίου, σύντομη εισαγωγή όπου αναφέρεται ο σκοπός της εργασίας,
περιγραφή του υλικού και των μεθόδων έρευνας,
έκθεση των αποτελεσμάτων, συζήτηση με τα τελικά συμπεράσματα, τίτλο της εργασίας, συγγραφείς, key words και περίληψη στην αγγλική γλώσσα και βιβλιογραφία. Η έκταση του κειμένου δεν
θα πρέπει να υπερβαίνει τις 10 δακτυλογραφημένες σελίδες.
3. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις (case re­ports):
Παρουσιάζονται σπάνιες περιπτώσεις στις οποίες
χρησιμοποιήθηκαν γνωστές ή νέες διαγνωστικές
ή θεραπευτικές μέθοδοι ή αναπτύσσονται νεώτερες απόψεις σχετικά με την παθογένειά τους. Η
έκταση του κειμένου περιορίζεται σε 2-4 δακτυ-
λογραφημένες σελίδες και σ’ αυτές περιλαμβάνονται: μικρή περίληψη, εισαγωγή, περιγραφή των
περιπτώσεων, σύντομη συζήτηση, τίτλος, συγγραφείς και περίληψη στην Αγγλική και απαραίτητη βιβλιογραφία.
4. Ενημερωτικά άρθρα: Παρουσιάζονται πρόσφατα επιτεύγματα στο χώρο της Ορθοπαιδικής
και η έκτασή τους περιορίζεται σε 5-6 σελίδες.
5. Περιλήψεις εργασιών, πρακτικά συνεδρίων
και στρογγυλών τραπεζών.
6. Επιστολές προς τη Σύνταξη: Περιέχουν σχόλια για δημοσιευμένα άρθρα, κρίσεις για το περιοδικό ή σκέψεις πάνω σε επιστημονικά ή κοινωνικά θέματα που απασχολούν τους Ορθοπαιδικούς.
Κάθε άρθρο που υποβάλλεται στο περιοδικό συνοδεύεται απαραίτητα από επιστολή στην οποία
αναφέρονται: 1. Η κατηγορία της εργασίας. 2. Ότι
δεν έχει δημοσιευθεί τμηματικά ή ολόκληρη σε ελληνικό ή ξένο ιατρικό περιοδικό και 3. Ότι έλαβαν
γνώση όλοι οι συμμετέχοντες συγγραφείς, οι οποίοι και συνυπογράφουν την επιστολή.
Όλα τα άρθρα υποβάλλονται σε τρία αντίγραφα, ενώ οι εικόνες και τα σχήματα σε δύο και κρίνονται από τρεις ανεξάρτητους κριτές ειδικούς
επί του θέματος.
Οι εργασίες που δημοσιεύονται στο περιοδικό
“ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ” αποτελούν πνευματική ιδιοκτησία του συγγραφέα και του περιοδικού. Αναδημοσίευση μερική ή ολική επιτρέπεται μόνον
ύστερα από έγγραφη άδεια της συντακτικής επιτροπής.
Η δημοσίευση μιας εργασίας δεν συνεπάγεται
αποδοχή των απόψεων των συγγραφέων από την
πλευρά του περιοδικού.
Η δακτυλογράφηση του κειμένου γίνεται σε διπλό διάστημα μόνο στη μία όψη του φύλλου και
με περιθώρια 5 εκατ. Στην αρχή της πρώτης σελίδας αναγράφονται: 1) ο τίτλος του άρθρου, 2) τα
Ορθοπαιδική, 24,1, 2011
ονόματα των συγγραφέων, 3) το όνομα της Κλινικής και του Εργαστηρίου από όπου προέρχεται
η εργασία. Στο κάτω άκρο της σελίδας θα υπάρχει
παραπομπή με το όνομα και τη διεύθυνση του
πρώτου συγγραφέα.
Η περίληψη πρέπει να είναι ουσιαστική, γράφεται πριν από το κείμενο, κάτω από τον τίτλο.
Η περίληψη στα αγγλικά (abstract) έχει την ίδια έκταση με την ελληνική και περιλαμβάνει τον
τίτλο, τα ονόματα των συγγραφέων και την προέλευση.
Οι βιβλιογραφικές παραπομπές στο κείμενο,
με χρονολογική σειρά, εάν είναι ομάδα, περιλαμβάνουν το επώνυμο του συγγραφέα και το έτος
δημοσίευσης σε παρένθεση και όχι αριθμητικές
αναφορές. Εάν οι συγγραφείς ενός άρθρου είναι
δύο, αναφέρονται τα επώνυμα και των δύο, ενώ
αν είναι περισσότεροι, το όνομα του πρώτου και
ακολουθούν οι λέξεις:“και συν.” ή “et al”.
Στο βιβλιογραφικό κατάλογο που υπάρχει στο
τέλος ακολουθείται απόλυτα αλφαβητική σειρά.
Αναγράφονται τα επώνυμα των συγγραφέων, τα
αρχικά των ονομάτων τους, ο τίτλος της εργασίας, το όνομα του περιοδικού με τις συντομεύσεις
που αναφέρονται στο Index Medicus, η χρονολογία έκδοσης, ο τόμος και οι σελίδες που καταλαμβάνει το άρθρο, π.χ.: 1. Green NE, Allen Bl:
Vascular injuries associated with dislocation of
the knee. J Bone Joint Surg 1977;59A: 236-9.
Προκειμένου για βιβλίο αναφέρεται το όνομα του συγγραφέα, ο τίτλος, ο εκδότης, ο τόπος
και η χρονολογία έκδοσης, π.χ. Heppe­n­stall R.B.
Fracture treatment and healing W.B. Saunders
7
Company, Philadelphia, 1980.
Οι εικόνες πρέπει να είναι τυπωμένες σε γυαλιστερό χαρτί, στο πίσω μέρος να σημειώνεται με
μολύβι το όνομα του συγγραφέα και ο αριθμός
της εικόνας όπως είναι στο κείμενο.
Ένα βέλος δείχνει το πάνω μέρος της φωτογραφίας. Οι λεζάντες των εικόνων γράφονται σε
χωριστή σελίδα και αριθμούνται σύμφωνα με τις
αντίστοιχες φωτογραφίες.
Για τη σύνταξη του κειμένου χρησιμοποιείται η
νεοελληνική γλώσσα. Ξένοι όροι πρέπει να αποφεύγονται, ιδίως όταν υπάρχουν οι αντίστοιχοι
ελληνικοί σε χρήση. Οι αριθμοί από τό 1 έως το 9
αναγράφονται ολογράφως και από το 10 και πάνω με ψηφία. Επἰσης ολογράφως γράφεται αριθμός που βρίσκεται στην αρχή μιάς πρότασης.
Η εργασία (κείμενα και πίνακες) πρέπει να αποστέλλεται ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ σε ηλεκτρονική μορφή
(σε αρχείο Word, QuarkXPress ή In Design) μέσω ηλετρονικού ταχυδρομείου στον Διευθυντή
Σύνταξης κ. Ιωάννη Μπισχινιώτη στην ηλεκτρονιή διεύθυνση [email protected] ή σε CD στα
γραφεία της Εταιρείας με την ένδειξη: Για το Περιοδικό Ορθοπαιδική Εγνατίας 10, Πυλαία, Τ.Κ
555 35 Θεσσαλονίκη.
Κείμενα που απαιτούν εκτεταμένες γλωσσικές
ή συντακτικές διορθώσεις δεν γίνονται δεκτά.
Με την αποδοχή μιας εργασίας για δημοσίευση, οι συγγραφείς μεταβιβάζουν τα συγγραφικά
δικαιώματα στην εκδοτική επιτροπή.
Παράκληση: και ελληνική βιβλιογραφία!
9
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
Σημείωμα
του Διευθυντή Σύνταξης
Αγαπητοί συνάδελφοι,
Η δυσμενής οικονομική κατάσταση, στην οποία έχει περιπέσει η πατρίδα μας κατά την
τελευταία τριετία φαίνεται ότι δεν έχει αφήσει ανεπηρέαστη και την πνευματική επιστημονική
παραγωγή στην Ορθοπαιδική. Είναι αναπόδραστη συνέπειά της ο περιορισμός των τεχνικών μέσων
και των υλικών σε μια κατεξοχήν επιστημονική δραστηριότητα που εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό
από την ύπαρξή τους. Αποτέλεσμα τούτων είναι η καθίζηση της παραγωγής επιστημονικού έργου.
Κολακευόμαστε, βέβαια, με την ιδέα ότι ο περιορισμός των υλικών αγαθών μπορεί να αποτελέσει
ερέθισμα για την επινόηση νεωτερικών λύσεων αλλά και καινοτόμων ιδεών. Η πραγματικότητα,
όμως πολλές φορές αποδεικνύεται αμείλικτη. Ανάλογη, λοιπόν είναι η πνευματική προσφορά
για τον καταρτισμό του παρόντος τεύχους. Λείπουν οι κλινικοεργαστηριακές εργασίες που
στηρίζονται σε εφαρμογή νέων μεθόδων και υλικών.
Παρουσιάζεται, λοιπόν, μία μόνο κλινική εργασία επί των δύο βασικών μεθόδων επεμβατικής
αντιμετώπισης των ενδοαρθρικών καταγμάτων της πτέρνης που αποτελεί απάντηση στην
αντίστοιχη εργασία που δημοσιεύτηκε στο προηγούμενο τεύχος. Ακολουθούν οι παρουσιάσεις
δύο ενδιαφερουσών περιπτώσεων ασθενών αναφερόμενες στην αντιμετώπιση σχετικώς σπάνιων
εκδοχών συνήθων ορθοπαιδικών προβλημάτων. Διαφορετική νότα στο παρόν τεύχος κατά
κυριολεξία αποτελεί μια ευρεία ανασκόπηση συνήθων ορθοπαιδικών προβλημάτων που απαντούν
επί μουσικών. Ακολουθεί μια ανασκόπηση της χρήσης των διφωσφονικών στην θεραπεία της
οστεοπόρωσης. Τέλος, παρατίθεται μια ευρεία ανασκόπηση των μεθόδων αντιμετώπισης των
σύνθετων καταγμάτων της κερκίδας.
Με την προσμονή της έλευσης του χρόνου για την πραγματοποίηση του 31ου Ετήσιου
Συνεδρίου της Ο. Τ. Ε. Μα. Θ.
Με συναδελφικούς χαιρετισμούς
Ι. Στ. Μπισχινιώτης
11
Kατάγματα πτέρνης
παρεμβατική κλειστή
και εγχειρητική ανοικτή
αντιμετώπιση
Γιαζιτζόγλου Κ.,
Δράκος Α.,
Γούλας Β.,
Ασσάντης Β.,
Μαλιόγκας Γ.,
Μπισχινιώτης Ι.
Ορθοπαιδική Κλινική
Γ. Ν. Κοζάνης - “Μαμάτσειο”
Περίληψη
Σκοπός αυτής αναδρομικής παρουσίασης είναι να συγκρίνει τα
αποτελέσματα της ανοικτής αντιμετώπισης των ενδοαρθρικών
καταγμάτων της πτέρνης σε σχέση με αντίστοιχα παλιότερων μεθόδων περιορισμένης παρέμβασης. Μελετώνται οι ιδιαιτερότητες
της χειρουργικής αντιμετώπισης και συγκρίνονται τα αποτελέσματα της κάθε μεθόδου.
Ασθενείς και μέθοδος. Κατά το παρελθόν έτος 8 ασθενείς με 8
παρεκτοπισμένα κατάγματα πτέρνης που αντιμετωπίστηκαν με
ανοικτή ανάταξη και οστεοσύνθεση συγκρίνονται με 9 ασθενείς
με 10 παρόμοια κατάγματα που αντιμετωπίστηκαν με κλειστές
παρεμβατικές μεθόδους. Τα κατάγματα ήταν ενδοαρθρικά όσον
αφορά στη συμμετοχή της οπίσθιας υπαστραγαλικής επιφάνειας.
Η κλειστή αντιμετώπιση περιλαμβάνει την επέκταση των ενδείξεων της μεθόδου Essex-Lopresti ενώ η ανοικτή μέθοδος την ανοικτή
ανάταξη και οστεοσύνθεση με πλάκα και βίδες διαμέσου μιας έξω
προσπέλασης.
Αποτελέσματα. Σε όλες της περιπτώσεις επιτεύχθηκαν αποδεκτές αρχικές ανατάξεις. Παρατηρήθηκε και αντιμετωπίστηκε
επαπειλούμενο μυοδιαμερισματικό σύνδρομο επί ενός ασθενούς
της ομάδας συντηρητικής αντιμετώπισης. Δεν παρατηρήθηκαν
σοβαρές επιπλοκές περιλαμβανόμενης της οστεομυελίτιδας. Τα
αποτελέσματα βαθμολογήθηκαν πάνω στη βάση της αποκατάΛέξεις κλειδιά: Παρεκτοπισμένα κατάγματα πτέρνης, Οστεοσύνθεση πτέρνης, Μέθοδος Gissane - EssexLopresti, Κατάγματα κάτω άκρων.
12
Ορθοπαιδική, 25, 2, 2012
στασης της ακεραιότητας της οπίσθιας αρθρικής
επιφάνειας της υπαστραγαλικής άρθρωσης, της
φυματοαρθρικής γωνίας, της ανάταξης του εύρους της πτέρνας, της αποσυμπίεσης του υποπερονιαίου χώρου, της αποκατάστασης της θέσης
του πτερνικού ογκώματος σε βλαισότητα και της
ανάταξης της πτερνοκυβοειδούς άρθρωσης. Τα
ακτινολογικά αποτελέσματα ήταν ανώτερα στην
ομάδα εγχειρητικής αντιμετώπισης ενώ τα κλινικά ήταν παραπλήσια.
Συμπεράσματα. Η συζήτηση για τα πλεονεκτήματα της χειρουργικής έναντι της συντηρητικής αντιμετώπισης των καταγμάτων της πτέρνης
είναι δυνατό να συνεχιστεί. Είναι βέβαιο ότι η
καλή επιλογή των προς θεραπεία ασθενών με τη
μια ή την άλλη μέθοδο αποτελεί προς το παρόν
την καλύτερη λύση κατά την αντιμετώπιση των
παρεκτοπισμένων καταγμάτων της πτέρνης.
Εισαγωγή
Τα κατάγματα της πτέρνης είναι τα συχνότερα
κατάγματα των οστών του ταρσού (Rockwood
και Green 1996). Τα παρεκτοπισμένα κατάγματα
με ενδοαρθρική συμμετοχή απαντούν στο 75%
των ασθενών με κατάγματα της πτέρνας και εμφανίζουν σχετικώς πτωχά αποτελέσματα ανεξάρτητα από τη μορφή θεραπείας που εφαρμόζεται
(Cave 1963). Τα κατάγματα προκύπτουν από την
άσκηση αξονικής βίας κατά τον επιμήκη άξονα
του σκέλους, όταν η απόφυση του αστραγάλου
προσκρούει στην περιοχή της γωνίας του Gissane
(Gissane angle – G angle) προκαλώντας έτσι κάταγμα στην οπίσθια αρθρική επιφάνεια της πτέρνης (σχήμα 1) (Rak et al 2009). Τα λειτουργικά
αποτελέσματα είναι συνήθως σοβαρά και η θεραπεία είναι απαιτητική είτε πρόκειται για συντηρητική ή για ελάχιστα παρεμβατική είτε για ανοικτή
ανάταξη και οστεοσύνθεση (Lim και Leung 2004,
Brauer et al 2005). Η στρατηγική της θεραπευτικής αντιμετώπισης των καταγμάτων της πτέρνης
έχει απασχολήσει από πολύ παλιά τους ερευνητές
στη βιβλιογραφία (Simon και Stulz 1930, Allan
1955). Παράλληλη με την ανοικτή χειρουργική
θεραπεία ήταν και η ανάπτυξη τεχνικών ελάχιστης
παρέμβασης (Essex – Lopresti 1951, 1952). Η ελάχιστα παρεμβατική μέθοδος θεραπείας γνώρισε
την εισαγωγή ήλων Steinmann και την εφαρμογή
συσκευών εξωτερικής οστεοσύνθεσης, η ανοικτή
ανάταξη και εσωτερική συγκράτηση επιτεύχθηκε
με αγκράφες, βελόνες, πλάκες και βίδες (Sanders
2000, Zwipp et al 2001, Lim και Leung 2001, Hart
και Eastwood 2003, Zwipp et al 2004, Rammelt
και Zwipp 2006). Η παρούσα αναδρομική μελέτη
αποτελεί ανασκόπηση των παλιότερων μεθόδων
ελάχιστα παρεμβατικής αντιμετώπισης σε σχέση
προς τη σταθερή έξω προσπέλαση και εσωτερική
οστεοσύνθεση των παρεκτοπισμένων καταγμάτων πτέρνης. Μελετιούνται οι ιδιαιτερότητες της
χειρουργικής αντιμετώπισης και συγκρίνονται τα
αποτελέσματα της κάθε μεθόδου.
Ασθενείς και μέθοδος αντιμετώπισης.
Κατά το παρελθόν έτος 8 ασθενείς με 8 παρεκτοπισμένα κατάγματα πτέρνης που αντιμετωπίστηκαν με ανοικτή ανάταξη και οστεοσύνθεση
συγκρίνονται με 9 ασθενείς με 10 παρόμοια κατάγματα που αντιμετωπίστηκαν με κλειστές παρεμβατικές μεθόδους. Τα κατάγματα ήταν ενδοαρθρικά όσον αφορά τη συμμετοχή της οπίσθιας
υπαστραγαλικής επιφάνειας (εικ. 1). Η κλειστή
αντιμετώπιση περιλαμβάνει την επέκταση των
ενδείξεων της μεθόδου Essex-Lopresti (εικ. 2)
ενώ η ανοικτή μέθοδος την ανοικτή ανάταξη και
οστεοσύνθεση με πλάκα και βίδες διαμέσου μιας
έξω προσπέλασης (εικ. 3).
Ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με τη μέθοδο Gissane -Essex-Lopresti.
Πρόκειται για 9 ασθενείς (8 άνδρες και 1 γυναίκα) ηλικίας από 20 έως 52 ετών με 10 κατάγματα, κατ’ αποκλειστικότητα άτομα που για διάφορους λόγους είχαν πέσει από μεγάλο ύψος. Για
την αντιμετώπισή τους διευρύνθηκαν οι ενδείξεις
εφαρμογής της μεθόδου Essex-Lopresti. Στόχος
ήταν η αποκατάσταση του ύψους του οστού, των
στοιχείων της οπίσθιας υπαστραγαλικής επιφάνειας, η αποκατάσταση και η διατήρηση της βλαισότητας του πτερνικού ογκώματος και εν γένει η
Ορθοπαιδική, 25, 2, 2012
13
Εικόνα 1. - Ενδοαρθρικά κατάγματα πτερνών άμφω επί ασθενούς που έπεσε από μεγάλο ύψος.
αποδεκτή θέση της γωνιακής σχέσης του πρόσθιου προς το οπίσθιο τμήμα του οστού. Η ανάταξη
γινόταν με τη σταθερή προτεινόμενη μέθοδο: με
τον ασθενή σε πρηνή θέση γίνεται μια μικρή τομή
πάνω από το παρεκτοπισμένο πτερνικό φύμα αμέσως επί τα εκτός της πρόσφυσης του Αχίλλειου
τένοντα. Εισαγωγή βελόνης Steimann στο κεντρικό τεμάχιο κατά την κατεύθυνση του επιμήκη άξονα με μικρή απόκλιση προς τα έξω. Γινόταν
πάντοτε χρήση ενισχυτή εικόνας για τον έλεγχο
της βελόνης κατά την εισαγωγή και τους χειρισμούς επί του κατάγματος. Στη συνέχεια, με το
γόνατο σε κάμψη ανατασσόνταν το κάταγμα με
κατάσπαση του κεντρικού τεμαχίου. Το πρόσθιο
πόδι συγκρατιόταν στο επίπεδο των μεσοταρσίων
αρθρώσεων με το άλλο χέρι αποφεύγοντας την
παραμόρφωση σε κοιλοποδία από την υπέρκαμψη του ποδιού. Διενεργείται, επίσης, ανάταξη με
την άσκηση πίεσης στις δύο πλευρές του ποδιού.
Σημαντική ήταν η ελευθέρωση του χώρου κάτω
από το έξω σφυρό από την προβολή των οστικών τεμαχίων που μπορεί να παρεμβάλλονται
στη λειτουργία των τενόντων των περονιαίων και
που μπορεί να προκαλέσει τενοντοελυτρίτιδα. Σε
αυτή τη θέση γινόταν διακίνηση της πτέρνης για
τη διευθέτηση των μικρότερων οστικών τεμαχίων.
Ακολουθούσε διενέργεια τελικού ακτινολογικού
ελέγχου για την επιβεβαίωση της θέσης των τεμαχίων. Ακολουθούσε κατά περίπτωση προώθηση
της βελόνης μέχρι το πρόσθιο τμήμα της πτέρνης. Στο πόδι εφαρμοζόταν μηροκνημοποδικός
γύψινος επίδεσμος με ενσωμάτωση της βελόνης
Stenmann. Ο ασθενής ενθαρρυνόταν στις ασκήσεις των δακτύλων και τις ποδοκνημικής και όσο
το δυνατόν ταχύτερα και των υπαστραγαλικών
αρθρώσεων. Κινητοποίηση με αποτροπή της φόρ-
14
Ορθοπαιδική, 25, 2, 2012
Εικόνα 2. - Η κατά Essex - Lopresti κλειστή αντιμετώπιση κατάγματος πτέρνης.
Εικόνα 3. - Η κλασική οστεοσύνθεση ενδοαρθρικού κατάγματος πτέρνης.
τισης επιτρεπόταν μετά την αποδρομή του οιδήματος. Ο αρχικός γύψινος επίδεσμος και η βελόνη
αφαιρούνταν σε 4-6 εβδομάδες και εφαρμοζόταν
γύψινος επίδεσμος από το κνημιαίο κύρτωμα μέχρι τα δάχτυλα. Εφόσον οι ακτινογραφίες επιβεβαίωναν την πώρωση και την ανακατασκευή του
συμπιεσμένου σπογγώδους οστού κάτω από τις
εμβυθισμένες αρθρικές επιφάνειες επιτρεπόταν η
φόρτιση 8-10 εβδομάδες μετά από την ανάταξη
(εικ. 4).
Ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με ανοικτή
ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση.
Πρόκειται για 8 ασθενείς με ισάριθμα κατάγμα-
τα πτέρνης τα 6 από τα οποία ήταν ενδοαρθρικά
τύπου ΙΙ κατά Sanders, αποκλειστικώς επί ανδρών
παραγωγικής ηλικίας 28 έως 56 ετών (παρεκτοπισμένα) (σχήμα 2). Σε μια νέα γυναίκα ηλικίας 24
ετών αντιμετωπίσαμε ανοικτά ένα αποσπαστικό
κάταγμα του υπερείσματος του αστραγάλου (εικ.
5). Τέλος, επί ενός ασθενούς διαβητικού αντιμετωπίσαμε με ανοικτή ανάταξη και οστεοσύνθεση γλωσσοειδές κάταγμα πτέρνης με αφαιρετική
οστεοτομία και επιμήκυνση του Αχίλλειου τένοντα (εικ. 6). Σε όλους τους ασθενείς χορηγήθηκε αντιμικροβιακή αγωγή και εφαρμόσθηκε
ίσχαιμος επίδεσμος. Τοποθετήθηκε ο ασθενής σε
πλάγια θέση και διενεργήθηκε έξω προσπέλαση.
Έγινε προσεκτική διατομή των μαλακών μορίων
Ορθοπαιδική, 25, 2, 2012
15
Εικόνα 4. - Επέκταση των ενδείξεων της κατά Essex - Lopresti αντιμετώπισης συντριπτικού ενδοαρθρικού κατάγματος πτέρνης.
και επέκταση της τομής μέχρι το περιόστεο του
έξω τοιχώματος. Το γαστροκνημιαίο νεύρο που
μπορεί να διασταυρώνεται με την τομή κατά το
περιφερικό άκρο της παρασκευάσθηκε και απομακρύνθηκε. Ακολούθησε ήπια ανάσπαση του
κρημνού μετά την υποπεριοστική παρασκευή
του έξω τοιχώματος. Μετά την ανάσπαση όλου
του κρημνού en block ακολούθησε συγκράτησή
του με δύο βελόνες Kirschner που διεκβάλλονταν προς τον αστράγαλο. Έγινε προσπάθεια
για παρασκευή όλου του έξω τοιχώματος της
πτέρνης μέχρι την πτερνοκυβοειδή άρθρωση.
Ολοκληρώθηκε η παρασκευή του τοιχώματος
πάνω και κάτω από τους τένοντες των περονιαίων στο επίπεδο της πτερνοκυβοειδούς όταν αυτό
κρίθηκε απαραίτητο. Η ανάταξη του φυματο-υπε-
ρεισματικού τεμαχίου έγινε εμμέσως. Μετά την
ολοκλήρωση της αποκάλυψης η ανάταξη έγινε
κατά στάδια. Στις περιπτώσεις που η καταγματική
γραμμή διασταυρωνόταν με την πρόσθια απόφυση του υπερείσματος του αστραγάλου, ανατάχθηκε πρώτα αυτό το τεμάχιο ώστε να επιτευχθεί
καλύτερη αποκάλυψη της σχέσης μεταξύ του έσω
τμήματος, που περιλαμβάνει και το τεμάχιο του
υπερείσματος και το έξω τεμάχιο που περιλαμβάνει την οπίσθια αρθρική επιφάνεια και το φύμα
της πτέρνας. Ακολούθησε ανάταξη του φύματος
προς το τεμάχιο του υπερείσματος και προσωρινή συγκράτηση με βελόνες Kirschner που εισήχθησαν από την πτέρνα προς το υπέρεισμα. Με
αποκαταστημένο το μήκος του οστού έγιναν ακόμη δύο χειρισμοί με προσοχή στην εμβύθιση της
16
Ορθοπαιδική, 25, 2, 2012
Εικόνα 5. - Ανάταξη και οστεοσύνθεση αποσπαστικού κατάγματος του υπερείσματος του αστραγάλου.
οπίσθιας υπαστραγαλικής αρθρικής επιφάνειας:
1) Ανάσπαση του έξω τοιχώματος προς τα έξω
ούτως ώστε να επιτραπεί η ακριβής ανατομική
ανάταξη της οπίσθιας υπαστραγαλικής αρθρικής
επιφάνειας. 2) Συγκράτηση της ανάταξης με προσωρινή εισαγωγή βελονών Kirschner. Διενεργήθηκαν διεγχειρητικές ακτινογραφίες για την εκτίμηση της συνολικής ανάταξης. Όταν υπήρχε καλή
σταθερότητα του κατάγματος και μπορούσε να
διασφαλιστεί με εσωτερική συγκράτηση, το έλλειμμα που συνήθως υπήρχε είτε έγινε αποδεκτό
είτε πληρώθηκε με οστικά αλλομοσχεύματα για
να αποφευχθεί η ύπαρξη κενού. Ανατάχθηκε το
εξωτερικό τοίχωμα κατά μήκος του έξω χείλους
της οπίσθιας υπαστραγαλικής αρθρικής επιφάνειας και διενεργήθηκε ανάταξη. Το πεπαχυμενο
οστούν της θαλαμικής μοίρας της πτέρνης, που
αποτελεί το υπόβαθρο της οπίσθιας υπαστραγαλικής αρθρικής επιφάνειας παρείχε καλό υπόθεμα
για τη διενέργεια οστεοσύνθεσης. Έγινε εισαγωγή μιας μικρής συμπιεστικής βίδας 3,5 mm για τη
συγκράτηση του υπερείσματος του αστραγάλου
και για να διατηρηθεί η ανάταξη της οπίσθιας
υπαστραγαλικής αρθρικής επιφάνειας. Εφαρμόσθηκε η πλάγια πλάκα η οποία εκτεινόταν από
την πρόσθια απόφυση μέχρι το φύμα της πτέρνης. Η πλάκα δρα ως ουδετεροποιητικός παράγοντας στην ανάταξη του κατάγματος. Κατά τη
διαμόρφωση της πλάκας έγινε προσπάθεια για
την αποφυγή της ραιβότητας του οστού. Διενεργήθηκε διεγχειρητική αξονική ακτινογραφία για
την πιστοποίηση της ουδέτερης ανάταξης προ
Ορθοπαιδική, 25, 2, 2012
17
Εικόνα 6. - Αντιμετώπιση ανοικτού κατάγματος γλωσσοειδούς πτέρνης με αφαιρετική οστεοτομία και
επιμήκυνση του αχίλλειου τένοντα.
της εισαγωγής της πλάκας (εικ 7). Όταν ήταν
εφικτό οι βίδες εισήχθησαν προς το τεμάχιο που
περιλάμβανε το υπέρεισμα του αστραγάλου για
καλύτερη συγκράτηση. Η προς τα πρόσω προώθηση της πλάκας διασφάλιζε τη συγκράτηση της
πτερνοκυβοειδούς άρθρωσης με την πρώτη βίδα
προς οπίσθιο χείλος της πτέρνης. Η πλάκα διαμορφώθηκε ως ριπίδιο με το κοίλο να στρέφεται
πελματιαίως και ολοκληρώθηκε η οστεοσύνθεση
με την εισαγωγή και των υπολοίπων βιδών. Ακολούθησε σύγκλειση υπό παροχέτευση και εφαρμογή οπίσθιου νάρθηκα.
Αποτελέσματα
Σε όλες της περιπτώσεις επιτεύχθηκαν
αποδεκτές αρχικές ανατάξεις. Παρατηρήθηκε και
αντιμετωπίστηκε επαπειλούμενο μυοδιαμερισμα-
τικό σύνδρομο σε έναν ασθενή της ομάδας που
αντιμετωπίστηκε συντηρητικά (εικ. 8). Δεν παρατηρήθηκαν σοβαρές επιπλοκές περιλαμβανόμενης της οστεομυελίτιδας σε καμιά από τις δύο
ομάδες. Τα αποτελέσματα βαθμολογήθηκαν πάνω
στη βάση της αποκατάστασης της ακεραιότητας της οπίσθιας αρθρικής επιφάνειας της υπαστραγαλικής άρθρωσης, της φυματοαρθρικής
γωνίας, της ανάταξης του εύρους της πτέρνας,
της αποσυμπίεσης του υποπερονιαίου χώρου,
της αποκατάστασης της θέσης του πτερνικού
ογκώματος σε βλαισότητα και της ανάταξης της
πτερνοκυβοειδούς άρθρωσης. Τα ακτινολογικά
αποτελέσματα ήταν ανώτερα στην ομάδα εγχειρητικής αντιμετώπισης ενώ τα κλινικά ήταν
παραπλήσια.
Στην ομάδα συντηρητικής αντιμετώπισης υπήρχε γρήγορη επιδείνωση της αποκατά-
18
Ορθοπαιδική, 25, 2, 2012
Εικόνα 7. - Διενέργεια ακτινολογικού ελέγχου για τον έλεγχο επάρκειας της πλάκας.
στασης της φυματοαρθρικής γωνίας αλλά όχι
και της ομαλότητας της οπίσθιας υπαστραγαλικής άρθρωσης. Είναι αξιοσημείωτο ότι παρατηρήθηκε επαπειλούμενο σύνδρομο μυϊκού διαμερίσματος στην ομάδα των ασθενών που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά.
Αντιθέτως, στην ομάδα χειρουργικής
αντιμετώπισης τα ακτινολογικά αποτελέσματα
ήταν όπως είναι φυσικό σταθερά. Δεν παρατηρήθηκε καμμία φλεγμονή. Ο χρόνος παρακολούθησης όμως είναι μικρότερος από δύο έτη
για όλους τους ασθενείς.
Συζήτηση
Παρόλο που φαίνεται ότι η συζήτηση
για την υπεροχή της χειρουργικής ή συντηρητικής θεραπείας για τα κατάγματα της κνήμης
κρατάει για ορισμένο χρόνο ακόμη, οι περισσότεροι συγγραφείς αναγνωρίζουν ότι τα πτωχά
αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας σχετίζονται με την αδυναμία συντηρητικής ανάτα-
ξης και συγκράτησης της οπίσθιας υπαστραγαλικής αρθρικής επιφάνειας.
Οι στόχοι όλων των μορφών θεραπείας των
καταγμάτων της πτέρνης είναι οι ακόλουθοι:
(1) αποκατάσταση της ακεραιότητας της
οπίσθιας αρθρικής επιφάνειας της υπαστραγαλικής άρθρωσης,
(2) αποκατάσταση της φυματοαρθρικής
γωνίας, του ύψους δηλαδή της πτέρνας (γωνία
Bohler) (Bohler 1931),
(3) ανάταξη του εύρους της πτέρνας
(4) αποσυμπίεση του υποπερονιαίου χώρου
της ευρυχωρίας της κίνησης των τενόντων των
περονιαίων
(5) αποκατάσταση της θέσης του πτερνικού
ογκώματος σε βλαισότητα και
(6) ανάταξη της πτερνοκυβοειδούς εάν
συμμετέχει στο κάταγμα.
Παράγοντες που οφείλουν να λαμβάνονται
υπόψη κατά το σχεδιασμό της θεραπείας είναι
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
19
Εικόνα 8. - Αντιμετώπιση επαπειλούμενου διαμερισματικού συνδρόμου επί
κατάγματος πτέρνης αντιμετωπιζόμενο κατά Essex – Lopresti.
οι ακόλουθοι:
Η ηλικία του ασθενούς. Οι περισσότερες κακώσεις γίνονται σε ασθενείς νεότερους από την
ηλικία των 50-55 ετών. Οι πιο ηλικιωμένοι ασθενείς πρέπει να προγραμματίζονται για κλειστή
θεραπεία. Οι Herscovici και συν (Herscovici
et al 2005) αναφέρονται στα αποτελέσματα 42
ασθενών από 65 ετών και πάνω και επί των οποίων διενεργήθηκε χειρουργική ανάταξη κατάγματος πτέρνης. Είχαν ικανοποιητικά αποτελέσματα
σε αυτούς τους ασθενείς σε μια ακολουθία παρακολουθήσεων 2 ετών. Ανέφεραν 12 ελάσσονες
επιπλοκές και 4 μείζονες στους 30 ασθενείς της
πλήρους παρακολούθησης.
Η γενική κατάσταση του ασθενούς. Τα κατάγματα κατά Sanders τύπου Ι ή τα απαρεκτόπιστα
κατάγματα θα πρέπει να αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Τα κατάγματα τύπου ΙΙ και ΙΙΙ μπορούν
να αντιμετωπίζονται με ανοικτή ανάταξη. Τα κα-
τάγματα τύπου IV μπορούν να αντιμετωπίζονται
συντηρητικά ή όταν υπάρχει εγχειρητική εμπειρία
με ανοικτή ανάταξη ή πρώιμη αρθρόδεση.
Κακώσεις των μαλακών μορίων (ανοικτά κατάγματα πτέρνης). Όπως περιγράφηκε νωρίτερα
τα ανοικτά κατάγματα επί τα εντός απαιτούν πιο
επιθετική μορφή θεραπείας από ότι μια απλή διακοπή της συνέχειας του δέρματος, όπως άλλες
καταστάσεις που μπορούν να αντιμετωπιστούν
συντηρητικά.
Ο τύπος του κατάγματος. Τα ανοικτά από επί
τα εντός κατάγματα απαιτούν πιο επιθετικό χειρουργικό καθαρισμό από ότι απαιτεί μια απλή
λύση της συνέχειας του δέρματος. Η εσωτερική
παρασχίδα πρέπει να αποκαλύπτεται και να καθαρίζεται. Είναι προτιμότερη η αναμονή για 2
έως 3 εβδομάδες μέχρι τη σταθεροποίηση του
τραύματος πριν από την απόπειρα εσωτερικής
συγκράτησης. Η ανοικτή θεραπεία δεν πρέπει να
20
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
Σχήμα 1. – Η φυματοαρθρική γωνία ή γωνία Bohler
διενεργείται διαμέσου οιδηματικών μαλακών μορίων και πάντως όχι πάνω από την περιοχή φυσαλίδων. Η αναφορά των Levin και Nunley (Levin
and Nunley 1993) είναι ασφαλής οδηγός για
την αξιολόγηση και την αντιμετώπιση των πιο
σύνθετων προβλημάτων από τα μαλακά μόρια.
Οι βασικές αρχές αντιμετώπισης των ανοικτών καταγμάτων ισχύουν και κατά την αντιμετώπιση των καταγμάτων της πτέρνης. Οι
περισσότερες ανοικτές κακώσεις προκαλούνται από τη διάτρηση των μαλακών μορίων
από οστικές παρασχίδες που προέρχονται από
το υπέρεισμα του αστραγάλου διαμέσου της
επιφανείας του έσω χείλους της περιοχής των
σφυρών. Τα κατάγματα αυτά αντιμετωπίζονται
επιθετικά με χειρουργικό καθαρισμό και πλύση. Οι Berry και συν (Berry et al, 2004) αναφέρουν ότι ασθενείς με πολύ συντριπτικά κατάγματα και πελματιαία τραύματα έχουν χειρότερη
αντιμετώπιση από ασθενείς με τραύματα στο έσω
χείλος. Αναφέρουν μικρή επίπτωση λοιμώξεων
μετά χειρουργικό καθαρισμό και πλύση. Αν και
οι Aldridge και συν αναφέρουν μέτρια επίπτωση
επιπλοκών για ανοικτά κατάγματα της πτέρνης
(11% επί Gustilo τύπου II και τύπου III ανοικτές κακώσεις), οι Heir και συν (Heir et al, 2004)
αναφέρουν σημαντικά μεγαλύτερες συχνότητες
επιπλοκών περιλαμβανομένης της οστεομυελίτιδας που είχε αποκλειστική συμμετοχή σε ασθενείς με κακώσεις τύπου ΙΙΙa ή IIIb κατά Gustilo
(Gustilo et al, 1984). Η σύστασή τους ήταν η αποφυγή ανοικτής ανάταξης και εσωτερικής συγκράτησης αρχικώς σε ασθενείς με κακώσεις τύπο I I I
κ ατά Gustilo, με εστιασμό μόνο στην καλή αποκατάσταση των βλαβών των μαλακών μορίων.
Η εμπειρία του χειρουργού. Οι Sanders και
συν (Sanders et al, 1993) πιστοποιούν ότι η
καμπύλη εκμάθησης για την αντιμετώπιση αυ-
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
21
Σχήμα 2. - Η κατά Sanders ταξινόμηση των ενδοαρθρικών καταγμάτων της πτέρνης.
τών των καταγμάτων είναι οξεία. Όταν υπάρχει
τόσο πλούσια βιβλιογραφία που υποστηρίζει τις
κλειστές μεθόδους θεραπείας, μια εμπεριστατωμένη γνώση της ανατομικής και των αυστηρώς
καθορισμένων στόχων της θεραπείας είναι απαραίτητη για ένα επιτυχημένο χειρουργικό αποτέλεσμα.
Τεχνικές ανοικτής ανάταξης
Παρουσιάζονται τρεις τεχνικές εγχειρητικής
αντιμετώπισης των καταγμάτων της πτέρνης.
Αυτές βασίζονται στην τεκμηριωμένη γνώση
των αποτελεσμάτων, δεικνύοντας ικανοποιητικό ποσοστό καλών αποτελεσμάτων και μικρό
ποσοστό νοσηρότητας. Όλες οι ανοικτές τεχνικές αναφέρονται σε ασθενείς που είτε πρόκειται
για άμεση εφαρμογή τους (12 έως 24 ώρες) είτε
συνηθέστερα για επιβραδυμένη (10 έως 14 ημέρες) προκειμένου να επιτραπεί η υποχώρηση του
οιδήματος των μαλακών μορίων είναι οι ίδιες.
Εφαρμόζεται πιεστική επίδεση Jones. Το άκρο
τίθεται σε ανάρροπη θέση, εφαρμόζονται ψυχρά
επιθέματα και προγραματίζεατι η διενέργεια CT.
Σε μια καλά ελεγμένη και τυχαιοποιημένη μελέτη οι Thordarson και συν (Thordarson et al, 1999)
αξιολόγησαν την επίδραση της διαλείπουσας
αντλίας ποδιού στην αποδρομή του οιδήματος.
Έτσι, συγκρίθηκαν 13 ασθενείς από την ομάδα
όπου εφαρμόστηκε αντλία έναντι των 15 ασθενών της ομάδας που έφεραν μόνο πιεστική επίδεση. Οι ασθενείς εφάρμοζαν την αντλία όχι γρηγορότερα από 24 ώρες μετά την κάκωση με μέσο
όρο 2,3 ημέρες. Και οι 13 ασθενείς ανέχθηκαν
καλά την αντλία. Στατιστικώς σημαντική υποχώρηση του οιδήματος παρατηρήθηκε μεταξύ των
22
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
δύο ομάδων στις 24, 48 και 72 ώρες και κατά την
εγχείρηση ήταν βραχύτερη στην ομάδα εφαρμογής της αντλίας. Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές
στις επιπλοκές από την επούλωση του τραύματος
μεταξύ των δύο ομάδων. Το πόδι ελεγχόταν προ
της επέμβασης για να πιστοποιηθεί ότι δεν υπήρχαν φυσαλίδες και ότι το οίδημα ήταν σε αποδρομή. Μετά 3 εβδομάδες, η ανοικτή ανάταξη καθίσταται δυσχερέστερη αλλά είναι ακόμη δυνατή
για πάνω από 4 έως 5 εβδομάδες.
Η εκτεταμένη έξω προσπέλαση κατέστη
δημοφιλής ιδιαίτερα μεταξύ των χειρουργών παθήσεων του ποδιού και των τραυματολόγων. Στα
πλεονεκτήματα της προσπέλασης περιλαμβάνονται η καλή αποκάλυψη της υπαστραγαλικής
άρθρωσης που επιτρέπει την πιο καλή ανάταξη
των αρθρικών επιφανειών, η δυνατότητα αποσυμπίεσης του έξω τοιχώματος του οστού, η αποκάλυψη της πτερνοκυβοειδούς και η απελευθέρωση
ικανού χώρου για την εφαρμογή πλάκας οστεοσύνθεσης. Στα μειονεκτήματα περιλαμβάνονται
η αδυναμία αποκατάστασης του έσω τοιχώματος αμέσως, και η αδυναμία ελέγχου του ύψους
και του μήκους του οστού. Ακόμη πιο σημαντική
είναι η κάκωση των μαλακών μορίων και η νέκρωση του δέρματος με την διενέργεια αυτής
της προσπέλασης. Τα τελευταία προβλήματα
μπορούν να μειωθούν όπως εκτίθεται στο κεφάλαιο των επιπλοκών. Είναι απαραίτητα, για την
επιτυχία των αποτελεσμάτων που λαμβάνονται
από αυτήν την προσπέλαση η προσεκτική ανάσπαση των κρημνών, η προσεκτική κινητοποίησή
τους, η ανατομική αποκατάσταση της οπίσθιας
υπαστραγαλικής αρθρικής επιφάνειας, η επαρκής κινητοποίηση και η ανάταξη του πτερνικού
ογκώματος διαμέσου της πρωτεύουσας καταγματικής γραμμής και η σταθεροποίηση με πλάκα και
βίδες.
Πολλοί κατασκευαστές ορθοπαιδικών
υλικών ήδη κατασκευάζουν πλάκες ειδικές για
την έξω προσπέλαση την ανοικτή ανάταξη και
εσωτερική συγκράτηση καταγμάτων πτέρνας.
Οι πλάκες επιτρέπουν την ασφάλιση των βιδών
προς την πλάκα. Θεωρητικώς, αυτές οι πλάκες
έχουν το πλεονέκτημα της ασφάλισης του κατάγματος της πτέρνης προς την πλάκα και το κά-
ταγμα. Στα μειονεκτήματα της πλάκας περιλαμβάνονται η αύξηση του πάχους και της πιθανότητα προβλημάτων από τον όγκο του υλικού και
συνακόλουθα από το άλγος που το συνοδεύει και
απαιτείται έτσι ταχεία αφαίρεσή τους. Οι Richter
και συν (Richter et al, 2005) συγκρίνοντας τις διάφορες πλάκες κατά το σχεδιασμό ενός πειραματικού μοντέλου κατάγματος πτέρνης βρήκαν ότι
οι πλάκες που φέρουν κλειδούμενες βίδες παρέχουν μεγαλύτερη σταθερότητα κάτω από κυκλική φόρτιση. Οι Thordarson και Latteier αναφέρουν ότι καλύτερη είναι η χρήση πλακών «χαμηλού προφίλ» τιτανίου, οι οποίες εντούτοις
ακολουθούν το σχήμα του οστού. Στις κλινική
τους σειρά από 42 κατάγματα, δεν υπήρχαν περιπτώσεις θραύσης υλικού και η αυξημένη σταθερότητα που παρείχαν οι κλειδούμενες βίδες
δεν απαιτούσαν αύξηση του πάχους της πλάκας.
Εάν υπάρχει μεγάλο έλλειμμα μετά την
επέμβαση που συχνά αποτελεί μείζον πρόβλημα
οι περισσότεροι χειρουργοί συνιστούν την εισαγωγή αυτόλογων μοσχευμάτων με την οστεοσύνθεση να παραμένει ασφαλής και το έλλειμμα να είναι αποδεκτό μετά την εισαγωγή τους.
Οι Longino και Buckley (2001) αναφέρουν ότι
η εισαγωγή μοσχευμάτων κατά την αντιμετώπιση καταγμάτων πτέρνης ήταν επωφελής και
βρήκαν ασήμαντες διαφορές στη διατήρηση
της ανάταξης ή την υποχώρηση του κατάγματος
μετά την εισαγωγή ή μη μοσχευμάτων. Κατέληξαν ότι δεν υπήρχαν ακτινολογικά ή λειτουργικά πλεονεκτήματα από τη χρήση μοσχευμάτων.
Σε πειραματική μελέτη σε πτωματικό υλικό οι
Thordarson και συν. αξιολόγησαν τη χρήση τσιμέντου φωσφορικού ασβεστίου σε 15 ασθενείς.
Δεν παρατηρήθηκε ένδειξη αντίδρασης από τα
μαλακά μόρια ή απώλεια της ανάταξης του κατάγματος. Οι Schildhauer και συν (2000) επίσης
αναφέρουν ταχύτερη επάνοδο στη φόρτιση του
σκέλους από ασθενείς στους οποίους έγινε έγχυση οστικού τσιμέντου μετεγχειρητικά. Αναφέρουν, παρόλα αυτά, επιπλοκές που φθάνουν στο
11% από τα μαλακά μόρια στην ομάδα των ασθενών όπου έγινε έγχυση.
Υπάρχει σημαντική αντιγνωμία για τα αποτε-
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
λέσματα των εγχειρητικών σε σχέση με τα αποτελέσματα των λιγότερο παρεμβατικών μεθόδων
κατά την αντιμετώπιση των καταγμάτων της
πτέρνης. Η δυσκολία για την εξαγωγή συμπερασμάτων οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στην έλλειψη σταθεροποίησης κατά την αποτίμηση των
αποτελεσμάτων στις συγκριτικές μελέτες. Οι Day
(1950), Essex-Lopresti (1951), Lindsay και Dewar
(1958), Lance και συν (1963) και ο Parkes (1977)
υποστηρίζουν την άποψη ότι οι λιγότερο παρεμβατικές μέθοδοι είναι επωφελείς όταν η ταχεία
κινητοποίηση βελτιώνει τα μακροχρόνια αποτελέσματα. Αν και μακρόπνοες μελέτες των Pozo
(Pozo et al, 1984), Omoto και συν (Omoto et al,
1983) και άλλων υποστηρίζουν την άποψη ότι
καλά αποτελέσματα λαμβάνονται στο 76% με
την πρώιμη κινητοποίηση νεότερες μελέτες είναι
πιο πεσιμιστικές. Οι Kitaoka και συν (Kitaoka et
al, 1994) βρήκαν καλά και πτωχά αποτελέσματα
σε 17 από 27 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν
με τρόπο αυτό. Οι Crosby και Fitzgibbons (1993)
χρησιμοποιώντας την ταξινόμηση που βασίζεται
στην αξονική τομογραφία έδειξαν επιδείνωση
των αποτελεσμάτων με τη χρήση των κλειστών
τεχνικών με αύξηση της συντριβής της οπίσθιας
αρθρικής επιφάνειας. Οι 12 από τους 13 ασθενείς
με μη παρεκτοπισμένα κατάγματα (τύπου Ι) έδειξαν καλά αποτελέσματα μετά από κλειστή ανάταξη 3 έτη μετεγχειρητικά αν και μη αποδεκτά
αποτελέσματα βρέθηκαν στα τύπου ΙΙ (παρεκτοπισμένα) και τύπου ΙΙΙ (συντριπτικά) που αντιμετωπίστηκαν με ποικιλία κλειστών μεθόδων.
Τα αποτελέσματα μετά τη χειρουργική θεραπεία επίσης ποικίλουν αλλά οι περισσότεροι
συγγραφείς βαθμολογούν τα αποτελέσματα από
την ποιότητα της ανάταξης της οπίσθιας αρθρικής επιφάνειας. Ο Essex-Lopresti αναφέρει ότι
το 80% των ασθενών του που ήταν μικρότεροι
από 50 ετών και με επιτυχημένη ανάταξη έδωσαν
καλά αποτελέσματα. Οι μελέτες διαδοχικής παρακολούθησης νεότερων μεθόδων κάνουν τώρα
την εμφάνισή τους.
Ο Burdeaux (1983) αναφέρει επιτυχία της τάξης του 80% με μόνο χρήση της έσω προσπέλασης τόσο για την ανάταξη και τη σταθεροποίηση
των εμβυθισμένων τεμαχίων μετά από παρακο-
23
λούθηση 4,4 ετών. Οι Melcher και συν. (1995)
παρατήρησαν τα αποτελέσματα σε 3 και 10 χρόνια μετά από εκτεταμένη έξω προσπέλαση και
οστεοσύνθεση. Κατά τη 10ετή παρακολούθηση
τα αποτελέσματα ήταν καλά στο 75% των ασθενών. Τα αποτελέσματα ήταν καλύτερα στα 10
χρόνια από ότι στα 3 χρόνια.
Ο Stephenson (1987) χρησιμοποιώντας συνδυασμένη έσω και έξω προσπέλαση ανέφερε
77% καλά αποτελέσματα κατά μέσο όρο 3 έτη
μετεγχειρητικά. Σε μέσο χρόνο παρακολούθησης 10 ετών οι Melcher και συν. (1995) αναφέρουν καλά αποτελέσματα στο 75% με χρήση
μόνο της έξω προσπέλασης και οστεοσύνθεση
με πλάκα. Με τη χρησιμοποίηση μετεγχειρητικών αξονικών τομογραφιών για την αξιολόγηση
της ακρίβειας της ανάταξης οι Hutchinson και
Huebner (1994) βρήκαν ικανοποιητικά αποτελέσματα στο 76% και μη ικανοποιητικά στο 24%. Τα
μη ικανοποιητικά αποτελέσματα συσχετίστηκαν
με την αποτυχία επίτευξης και διατήρησης μιας
ικανοποιητικής ανάταξης αλλά και με τις απαιτήσεις των ασθενών.
Ο Sanders (2000) με την δική του ταξινόμηση αναφέρεται σε 120 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικώς με ελάχιστο χρόνο παρακολούθησης 1 έτος. Στα τύπου ΙΙ κατάγματα το
86% είχε ανατομική ανάταξη της αρθρικής επιφάνειας κατά την παρακολούθηση με αξονικές
τομογραφίες. Το κλινικό αποτέλεσμα ήταν καλό
ή εξαιρετικό στο 73%, καλό στο 10% και πτωχό
στο 17%. Στα κατάγματα τύπου ΙV (με σημαντική συντριβή) η αποτυχία ήταν της τάξης του
73%. Η καμπύλη εκμάθησης ήταν οξεία με καλύτερα αποτελέσματα κατά το πέρας της. Με τη
χρησιμοποίηση της ταξινόμησης του Sanders οι
Thordarson και Krieger (1996) σε μια προοπτική
τυχαιοποιημένη μελέτη της χειρουργικής θεραπείας σε σχέση προς τη συντηρητική και σε χρόνο παρακολούθησης 17 μηνών σημειώνουν ότι η
χειρουργική θεραπεία με γρήγορη κινητοποίηση
παρείχε ανώτερα αποτελέσματα συγκρινόμενη
με τις μη χειρουργικές μεθόδους.
Οι περισσότεροι συγγραφείς αναφέρουν ότι
ανεξάρτητα από τον τύπο της θεραπείας τα συμπτώματα βελτιώνονται μετά την παρέλευση 2
24
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
ετών και πιθανότατα 10 ετών. Η ανατομική ανάταξη της οπίσθιας αρθρικής επιφάνειας σχετίζεται με καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα, ενώ
ταυτοχρόνως άλγος αναπτύσσεται σε κάποιους
ασθενείς που είναι υποψήφιοι για υπαστραγαλική αρθρόδεση.
Η δική μας εμπειρία αν και μικρή και παρά
το ότι επεκτείνει, για διάφορους λόγους την κλειστή ελάχιστα παρεμβατική μέθοδο των GissaneEssex-Lopresti δείχνει ότι τα αποτελέσματα που
επιτεύχθηκαν με τις δύο μεθόδους ήταν συγκρίσιμα για τους ίδιους χρόνους παρακολούθησης.
Μένει η απόδειξη της πιθανής υπεροχής της εγχειρητικής μεθόδου μακροπροθέσμως.
Συμπεράσματα
Η συζήτηση για τα πλεονεκτήματα της
χειρουργικής έναντι της συντηρητικής αντιμετώπισης των καταγμάτων της πτέρνης είναι
δυνατό να συνεχιστεί για αρκετό καιρό ακόμη.
Κατά την επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου
ισχύει ότι ισχύει και για τις επιλογές σε άλλα
γνωστικά αντικείμενα ορθοπαιδικής. Είναι βέβαιο ότι η καλή επιλογή των προς θεραπεία
ασθενών με τη μια ή την άλλη μέθοδο αποτελεί προς το παρόν την καλύτερη λύση κατά την
αντιμετώπιση των παρεκτοπισμένων καταγμάτων της πτέρνης. Διασφαλίζεται, έτσι, το καλύτερο δυνατό λειτουργικό αποτέλεσμα και η
αποφυγή των άμεσων και απώτερων επιπλοκών.
Abstract
Objective of this retrospective study is to
compare the results of operative open treatment
versus minimal invasive closed techniques.
Specificities of operative treatment are discussed
and the results are compared.
Patients and methods. In the past 8, patients
with equal numbered displaced calcaneal fractures
managed by open reduction and internal fixation
are compared to 9 patients with 10 fractures
managed by closed minimal invasive techniques.
All fractures in these series were intraaricular with
various involvement of posterior subtalar facet.
Closed minimal invasive management includes
mainly widening of indication for the Essex-Lopresti
reduction method or other traction methods while
open reduction and internal fixation is referred to
that through a lateral exposure.
Results. In all cases accepted initial reductions
were obtained. In one patient muscular
compartment syndrome was noticed and avoided
by decompression. No infectious complications
were noticed osteomyelitis included. The results
obtained were evaluated on the basis of restoring
the integrity of the posterior facet, the restoration
of the tuber-joint ankle, the regaining of the volume
of the thalamus of calcaneum, the decompression
of the sub-peroneal space, the valgus deformity
of the calcaneal tuberosity and reduction of the
calcaneocuboid joint. Radiological results were
superior in the operative treatment group but
clinical ones were similar.
Conclusions. When to operate or not displaced
calcaneal fractures is still under controversy.
Certainly, good selection of patients for both method
is to reduce complications and obtain a near to
normal function of the foot.
Calcaneal fractures minimal invasive closed
treatment and operative treatment.
Giazitzoglou K, Drakos A, Goulas V, Assantis V,
Maliongas G, Bischiniotis I.
Orthopaedic Department Kozani
General Hospital – “Mamatseion”.
Key Words: Displaced calcaneal fractures
Osteosynthesis of the calcaneum
Gissane – Essex-Lopresti method
Fractures of the lower extremities
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
Βιβλιογραφία
1. Allan J Hamilton: The open reduction of
Fractures of the Os Calcis. Ann Surg 1955,
141(6): 890 – 900.
2. Berry GK, Stevens DG, Kreder HJ, ct
al: Open fractures of the calcaneus: a
review of treatment and outcome, J Orthop Trauma 18:202, 2004.
3. Bohler L: Diagnosis, pathology, and
treatment of fractures of the os calcis, J
Bone Joint Surg 13:75, 1931.
4. Brauer CA, Manns BJ, Ko M, Donaldson C,
Buckley R: An economic evaluation of operative compared with nonoperative management of displaced intra-articular calcaneal
fractures J Bone Joint Surg 2005, 87: 2741–9.
5. Burdeaux BD: Reduction of calcaneal
fractures by the McReynolds medial approach technique and its experimental
basis, Clin Orthop 1983, 177: 87.
6. Cave EF: Fracture of the os calcis—the problem in general. Clin Orthop 1963; 30: 64-6.
7. Crosby LA, Fitzgibbons T: Intraarticular calcaneal fractures: results of
closed treatment, Clin Orthop 1993,
290: 47.
8. Essex-Lopresti F: Results of redaction in
fractures of the calcaneum, J Bone Joint
Surg 338: 284, 1951.
9. Essex-Lopresti P: The mechanism, reduction technique, and results in fractures of
the os calcis, Br J Surg 39: 395, 1952.
10. Gustilo, RB, Mendoza, RM, and Williams,
DN: Problems in the management of Type
III(Severe) Open Fractures : A new Classification of Type III Open Fractures. J. Trauma
24(1984):742-6.
11. Hart AJ, Eastwood DM. Displaced intraarticular fractures of the calcaneus: What is
New? Trauma 2003; 5:9–21.
12. Heier KA, Infante AF, Walling AK, et al:
Open fractures of the calcaneus: soft-tissue
injury determines outcome, J Bone Joint
Surg 86A:2568, 2004.
13. Herscovici D, Widmaier J, Scaduto JM, et
25
al: Operative treatment of calcaneal fractures in elderly patients, J Bone Joint Surg
87A:1260, 2005.
14. Hutchinson F III, Huebner MK: Treatment
of os calcis fractures by open reduction
and internal fixation, Foot Ankle 15:225,
1994.
15. Kitaoka HB, Schaap EJ, Chao EY, et al: Displaced intraarticular fractures of the calcaneus treated nonoperatively: clinical results
and analysis of motion and ground-reaction and temporal forces, J Bone Joint Surg
76A:1531, 1994.
16. Lance EM, Carey EJ, Wade PA: Fractures
of the os calcis: treatment by early mobilization, Clin Orthop 30:76, 1963.
17. Levin LS, Nunley JA: The management of
soft-tissue problems associated with calcaneal fractures, Clin Orthop 290:151,
1993.
18. Lim EA, Leung JP: Complications of intraarticular calcaneal fracture. Clin Orthop 2001;
391: 7–16.
19. Lindsay WKN, Dewar FP: Fractures of the
os calcis, Am J Surg 95:555, 1958.
20. Longino D, Buckley RE: Bone graft in the
operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures: is it helpful? J
Orthop Trauma 15: 280, 2001.
21. Melcher G, Degonda F, Leutenegger A,
et al: Ten-year follow-up after operative
treatment for intraarticular fractures of
the calcaneus, J Trauma 38:713, 1995
22. Omoto H, Sakurada K, Sugi M, et al: A
new method of manual reduction for
intraarticular fracture of the calcaneus,
Clin Orthop 177:104, 1983.
23. Parkes JC: Injuries of the hindfoot, Clin
Orthop 122:28, 1977.
24. Pozo JL, Kirwan EO, Jackson AM: The
long-term results of conservative management of severely displaced fractures of
the calcaneus, J Bone Joint Surg 66B:386,
1984.
25. Rak V, Ira D, Masek M: Operative treatment
of intra-articular calcaneal fractures with cal-
26
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
caneal plates and its complication. Indian J
Orthop 2009 Jul–Sep; 43(3): 271–280.
26. Rammelt S, Zwipp H Calcaneus Fractures.
Trauma 2006; 8: 197–212.
27. Richter M, Gosling T, Zech S, et al: A
comparison of plates with and without
locking screws in a calcaneal fracture
model, Foot Ankle Int 26:309, 2005.
28. Rockwood CA, Green DP: Rockwood and
Green’s fractures in adults 4th Ed.
29. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996, p
2405, 62.
30. Sanders R, Fortin P, DiPasquale T, et al:
Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures: results
using a prognostic computed tomography scan classification, Clin Orthop
290:87, 1993.
31. Sanders R. Current Concepts Review displaced intra-articular fractures of the calcaneus J Bone Joint Surg. 2000; 82: 225–50.
32. Simon R, Stulz E: Operative Treatment of
Compression Fractures of the Calcaneus.
Ann Surg 1930, 91(5): 731 – 738).
33. Schildhauer TA, Bauer TW, Josten C, et
al: Open reduction and augmentation
of internal fixation with an injectable
skeletal cement for the treatment of
complex calcaneal fractures, J Orthop
Trauma 14: 309, 2000.
34. Stephenson JR: Treatment of displaced intraarticular fractures of the calcaneus using medial and lateral approaches, internal fixation, and early motion, J Bone Joint
Surg 69A:115, 1987.
35. Thordarson DB, Krieger LE: Operative vs.
nonoperative treatment of intraarticular
fractures of the calcaneus: a prospective
randomized trial, Foot Ankle 17:2, 1996.
36. Thordarson DB, Greene N, Shepherd L,
et al: Facilitating edema resolution with a
foot pump after calcaneus fracture, J Orthop Trauma 13:43, 1999.
37. Tufescu TV, Buckley R: Age, gender, work
capability, and worker’s compensation in patients with displaced intraarticular calcaneal
fractures J Orthop Trauma 2001; 15: 275–9.
38. Zwipp H, Rammelt S, Barthel S: Calcaneal
fractures-open reduction and internal fixation (ORIF) Injury. 2004; 35: SB46–54.
39. Μπισχινιώτης Ι., Μπαλαμπανίδου Ε.,
Κουλούρης Ν., Γαμβρός Ο., Αηδονόπουλος Α:
Ανοικτό «γλωσσοειδές» κάταγμα της πτέρνης
επί ασθενούς με διαβητική αγγειοπάθεια
των κάτω άκρων. Αντιμετώπιση με μερική
πτερνεκτομή και επιμήκυνση του Αχίλλειου
τένοντα. Χειρουργικά Χρονικά 2000, 5: 123126.
27
Σπάνια αίτια πίεσης ωλενίου
νεύρου στην περιοχή του
αγκώνα
Παράσχου Σ.,
Σαββίδης Μ.,
Φλέγκας Π.,
Ανδρεάδου Ε.,
Χατζηλιάδης Γ.,
Καρανικόλας Α.
Περίληψη
Α΄ Ορθοπαιδική Κλινική
Γ. Ν. Κιλκίς
Λέξεις κλειδιά: π
ίεση ωλενίου νεύρου, αγκώνας, σπάνια αίτια
πίεσης
Η πίεση του ωλενίου νεύρου στον αγκώνα είναι γνωστή
ως «cubital tunnel syndrome» και οφείλεται σε διάφορα αίτια. Στην
κλινική μας την τελευταία επταετία αντιμετωπίστηκαν 5 σχετικά
σπάνιες περιπτώσεις συμπίεσης του ωλενίου νεύρου στον αγκώνα.
Τα αίτια ήταν βαριά οστεοαρθρίτιδα (τρεις ασθενείς), οστεοειδές
οστέωμα (ένας ασθενής) και εξόστωση στο κάτω τριτημόριο του
βραχιονίου (ένας ασθενής). Και οι 5 ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν
χειρουργικά με πρόσθια μετάθεση του ωλενίου νεύρου. Τα αποτελέσματα κρίνονται πολύ καλά με πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων.
28
Ορθοπαιδική, 25, 2, 2012
Εισαγωγή
Το ωλένιο νεύρο διέρχεται μέσα από ένα
οστεοϊνώδη σωλήνα, πίσω από την παρατροχίλια
απόφυση του βραχιονίου, και γι αυτόν τον λόγο
η πίεση του ωλενίου νεύρου στον αγκώνα είναι
γνωστή ως «cubital tunnel syndrome». Στα αρχικά στάδια της πάθησης ο ασθενής παραπονείται
για ένα βύθιο αίσθημα άλγους. Σε παρατεταμένη
και μακροχρόνια συμπίεση του νεύρου παρατηρείται υπαισθησία ή παραισθησία με κατανομή
στο παράμεσο και στο μικρό δάκτυλο και ποικίλου βαθμού συνοδό απώλεια του ελέγχου των
λεπτών κινήσεων στο χέρι. Κατά την κλινική εξέταση ο θεράπων ιατρός πρέπει να καθορίσει αν
οι αιμωδίες κατανέμονται στο ωλένιο ήμισυ της
ραχιαίας επιφάνειας της άκρας χειρός, διότι η
προσβολή αυτής της περιοχής, σε συνδυασμό με
τα 2 προαναφερθέντα δάκτυλα, υποδηλώνει ότι η
πίεση του ωλενίου νεύρου εντοπίζεται σε σημείο
κεντρικότερα της απόσχισης του αισθητικού κλάδου του ωλενίου νεύρου, στον πήχη. Η συμπίεση
του ωλενίου νεύρου ιδιαίτερα κατά την κάμψη
του αγκώνα μπορεί να προέρχεται από παγίδευση
του νεύρου στον οστεοϊνώδη σωλήνα, λόγω ρίκνωσης ή πάχυνσης της περιτονίας από τον τοξοειδή σύνδεσμο μεταξύ των δύο κεφαλών του ωλένιου καμπτήρα του καρπού, από τον σύνδεσμο
Bartinet μεταξύ της παρατροχίλιας απόφυσης και
του έσω χείλους του ωλεκράνου. Επίσης παγίδευση του νεύρου μπορεί να προκληθεί από αβαθή
ωλένια αύλακα, εξάρθρημα του αγκώνα, υπερκονδύλια - διακονδύλια κατάγματα του βραχιονίου (συμπίεση από οστικό τεμάχιο), τραυματισμό
του νεύρου, εκφυλιστικές παθήσεις του αγκώνα
(οστεοαρθρίτιδα ή ρευματοειδή αρθρίτιδα), συμπίεση του νεύρου από πώρωση υπερκονδυλίου
κατάγματος σε βλαισότητα, υποπλασία της τροχιλίας του βραχιονίου, παρεκτόπιση του νεύρου
μπροστά από την παρατροχίλια απόφυση λόγω
ύπαρξης ατελούς ινώδους ταινίας η οποία συνενώνεται με την ωλένια αύλακα για να δημιουργήσει τον οστεοϊνώδη σωλήνα καθώς επίσης και οι
καλοήθεις όγκοι της περιοχής (Huang et al, 2004).
Κατά την κλινική εξέταση το ωλένιο νεύρο είναι ευαίσθητο κατά την ελαφρά επίκρουση
ενώ με τη δοκιμασία της κάμψης μπορεί να αναπαραχθεί αίσθημα αιμωδιών στα δάκτυλα. Σε
ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθεί
μείωση της δύναμης δραγμού του αντίχειρα. Σε
μεταγενέστερα στάδια εμφανίζονται ατροφία του
οπισθέναρος, του προσαγωγού του αντίχειρα,
του ωλενίου καμπτήρα του καρπού και της ωλένιας μοίρας του εν τω βάθει καμπτήρα των δακτύλων καθώς και γαμψοδακτυλία του μέσου και
του παράμεσου δακτύλου.
Υλικό μέθοδος
Στην κλινική μας αντιμετωπίστηκαν 5
περιπτώσεις συμπίεσης του ωλενίου νεύρου στον
αγκώνα από σχετικά σπάνια αίτια όπως: ρευματοειδούς αρθρίτιδας σε 3 ασθενείς, οστεοειδούς
οστεώματος σε 1 ασθενή και εξόστωσης στο κάτω
τριτημόριο του βραχιονίου σε 1 ασθενή. Συγκεκριμένα 3 ασθενείς (2 γυναίκες και ένας άνδρας)
ηλικίας 44, 46 και 58 ετών αντίστοιχα, εμφάνισαν
πιεστικά φαινόμενα του ωλενίου νεύρου στον
αγκώνα (2 δεξιά και 1 αριστερά) εξαιτίας οστεοαρθρίτιδας. Η κλινική εικόνα περιλάμβανε μείωση της δύναμης δραγμού του αντίχειρα καθώς και
της συλληπτικής ικανότητας της άκρας χείρας,
και σοβαρή υπαισθησία στη περιοχή κατανομής
του νεύρου. Ο ακτινολογικός έλεγχος επιβεβαίωσε την ύπαρξη της οστεοαρθρίτιδας και το ηλεκτρομυογράφημα την πίεση του ωλενίου νεύρου
στην περιοχή του αγκώνα. Θεραπευτικά προχωρήσαμε σε διάνοιξη της περιτονίας και χειρουργική αφαίρεση των οστεοφύτων της περιοχής με
άριστα αποτελέσματα και θεαματική υποχώρηση
των συμπτωμάτων (Εικ. 1). Ο τέταρτος ασθενής
ηλικίας 33 ετών εμφάνισε πιεστικά φαινόμενα του
ωλενίου νεύρου δεξιά, λόγω ύπαρξης εξόστωσης
στο κάτω τριτημόριο του βραχιονίου, γεγονός
που επιβεβαιώθηκε ακτινολογικά (Εικ. 2). Το
ηλεκτρομυογράφημα επιβεβαίωσε την πίεση του
νεύρου στο σημείο αυτό. Η αφαίρεση της εξόστωσης είχε ως αποτέλεσμα την θεαματική ύφεση
των συμπτωμάτων. Τέλος άρρεν ασθενής 28 ετών
προσήλθε στην κλινική μας παραπονούμενος για
άλγος, αιμωδίες και παραισθησίες στην περιοχή
κατανομής του ωλενίου νεύρου στην άκρα χείρα.
Ορθοπαιδική, 25, 2, 2012
Εικόνα 1: Σοβαρού βαθμού οστεοαρθρίτιδα αριστερού αγκώνα
που προκαλούσε πίεση του ωλενίου νεύρου.
Εικόνα 2: Εξόστωση περιφερικού τμήματος βραχιονίου οστού που προκαλούσε πιεστικά
φαινόμενα στο ωλένιο νεύρο.
29
30
Ορθοπαιδική, 25, 2, 2012
Εικόνα 3: Οστεολυτική βλάβη παρατροχίλιας απόφυσης βραχιονίου που προκαλούσε
πίεση του ωλενίου νεύρου. Απεικόνιση σε προσθιοπίσθια ακτινογραφία και σε εγκάρσια
τομή αξονικής τομογραφίας.
Έπειτα από επισταμένο έλεγχο, που περιελάμβανε απλές ακτινογραφίες ηλεκτρο-μυογράφημα
και αξονική τομογραφία, τα πιεστικά φαινόμενα
αποδόθηκαν στην ύπαρξη καλοήθους όγκου, πιθανώς οστεοειδούς οστεώματος, στο ύψος της
παρατροχίλιας απόφυσης του δεξιού αγκώνα.
Διενεργήθηκε πρόσθια μεταφορά του νεύρου σε
υποδόρια θέση και απόξεση τμήματος της παρατροχίλιας απόφυσης, με ταυτόχρονη λήψη οστικού τεμαχίου για βιοψία που επιβεβαίωσε την διάγνωση (Εικ. 3). Κλινικά ο ασθενής απαλλάχτηκε
από τα συμπτώματα. Κατά την μετεγχειρητική
παρακολούθηση και των 5 ασθενών, για χρονικό
διάστημα από 3-5 έτη, δεν παρατηρήθηκε καμιά
υποτροπή και το αποτέλεσμα κρίνεται απόλυτα
ικανοποιητικό.
Συζήτηση
Η παγίδευση του ωλένιου νεύρου είναι
η δεύτερη σε συχνότητα παγίδευση νεύρου στο
άνω άκρο (Blecher et al, 2010). Η συχνότητα εμφάνισης παγίδευσης του ωλένιου νεύρου φαίνεται να είναι ιδιαίτερα αυξημένη σε χειριστές ηλεκτρονικών υπολογιστών. Μελέτη σε δείγμα 148
ασθενών έδειξε ότι σε 105 άτομα υπήρχε υπόνοια
νευροπάθειας του ωλένιου νεύρου (Nainzadeh et
al, 2011). Η μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης
στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες πιθανόν
να οφείλεται στο ότι το νεύρο προστατεύεται από
λιγότερο υποδόριο λίπος (Contreras et al, 1998).
Η συχνότητα εμφάνισης παγίδευσης του ωλένιου νεύρου φαίνεται να είναι αυξημένη σε αθλητές που ασχολούνται με τις ρίψεις (Norkus and
Meyers, 1994). Πίεση ωλενίου έχει αναφερθεί
λόγω επαναλαμβανόμενης κίνησης και παρατεταμένης κάμψης του αγκώνα καθώς και από
άμεση πλήξη (Bozentka, 1998). Επίσης παγίδευση
ωλενίου νεύρου στον αγκώνα μπορεί να προκληθεί έπειτα από τραυματισμό της περιοχής και σχηματισμό ετερότοπης οστεοποίησης (Hamdi et al,
2010). Η έκτοπη οστεοποίηση είναι συχνότερη σε
Ορθοπαιδική, 25, 2, 2012
άτομα με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. Άλλα αίτια που έχουν αναφερθεί είναι βαριά οστεοαρθρίτιδα, λόγω ύπαρξης οστεοφυτικών σχηματισμών,
παρουσία επικουρικού μυός, εξοστώσεις και καλοήθεις όγκοι της περιοχής (Blecher et al, 2010).
Η κλινική εξέταση και το ηλεκτρομυογράφημα θέτουν την διάγνωση. Το ηλεκτρομυογράφημα μπορεί να συνεισφέρει επίσης στην
παρακολούθηση της πορείας αποκατάστασης
του ωλενίου νεύρου μετεγχειρητικά (Machida et
al, 1990, Friedrich and Robinson, 2011). Το υπερηχογράφημα μπορεί να εντοπίσει την ύπαρξη
οστεοφύτων, γαγγλίου, την παρουσία επικουρικού μυός, συμβάλλοντας στην διάγνωση και
την θεραπευτική επιλογή (Filippou et al, 2010).
Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία βοηθούν
στην εντόπιση της περιοχής της συμπίεσης του
ωλενίου νεύρου (Bencardino and Rosenberg,
2006).
Η αποχή από την ενεργό δράση είναι το πρώτο
βήμα για την θεραπεία. Επί αποτυχίας, ο συνδυασμός της χειρουργικής επέμβασης με έντονο και
σχολαστικό πρόγραμμα αποθεραπείας εγγυώνται
τα βέλτιστα αποτελέσματα (Izzi et al, 2001, Hariri
and McAdams, 2010). Η συντηρητική θεραπεία
συνίσταται σε ήπιες περιπτώσεις με διαλείποντα
συμπτώματα και χωρίς διαταραχές στην αισθητικότητα ή συνοδό ατροφία των μυών, με καλά
αποτελέσματα (Elhassan and Steinmann 2007,
Caliandro et al, 2011).Περιλαμβάνει την τοποθέτηση κηδεμόνα που διατηρεί τον αγκώνα σε
μερική έκταση για αποσυμπίεση του νεύρου, ενώ
οι τοπικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών θεωρούνται άσκοπες λόγω έλλειψης ελύτρου. Σε μέτριες
ή βαριές περιπτώσεις καθώς και επί αποτυχίας της
συντηρητικής θεραπείας η χειρουργική επέμβαση
κρίνεται απαραίτητη (Robertson and Saratsiotis,
2005, Blecheretal, 2010). Η απλή αποσυμπίεση
του ωλενίου νεύρου μπορεί να επιτύχει πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα. (Huang et al, 2004,
Waugh and Zlotolow, 2007). Σε παραμελημένες
περιπτώσεις έχει περιγραφεί ο συνδυασμός νευρόλυσης του ωλενίου και εκτομής της παρατροχίλιας απόφυσης (Laha and Panchal, 1979). Υπήρχε
η πεποίθηση ότι η μετάθεση του ωλενίου νεύρου
σε ηλικιωμένα άτομα δεν είχε τα προσδοκώμενα
31
αποτελέσματα. Σε κλινική μελέτη αναφέρεται
ότι ένα χρόνο μετά την επέμβαση το 94,7% των
ηλικιωμένων ασθενών εμφάνισαν βελτίωση, ενώ
το 83,3% ήταν ικανοποιημένοι με την ύφεση των
συμπτωμάτων (Sreedharan et al, 2010). Σε μελέτη που διενεργήθηκε αποσυμπίεση του ωλενίου
νεύρου με ταυτόχρονη επικονδυλεκτομή, αναφέρεται θεαματική βελτίωση στο 83% των ασθενών,
μικρή βελτίωση στο 11%, καμιά αλλαγή στο 3%
ενώ στο 3% των ασθενών υπήρξε επιδείνωση των
συμπτωμάτων (Froimson et al, 1991). Η αποσυμπίεση του νεύρου έπειτα από επικονδυλεκτομή
είναι επιβεβλημένη σε περίπτωση βλάβης του
νεύρου και είναι η πρώτη επιλογή σε περίπτωση
ψευδάρθρωσης ή πώρωσης κατάγματος σε πλημμελή θέση. Η μετάθεση του ωλενίου νεύρου είναι
εγχειρητικά περισσότερο απαιτητική σαν μέθοδος. Η προσεκτική αποσυμπίεση του ωλενίου με
επικονδυλεκτομή προσφέρει ικανοποιητικά αποτελέσματα χωρίς να επηρεάζει την σταθερότητα
και το εύρος κίνησης του αγκώνα (Froimson and
Zahrawi, 1980, Benini and Baenzige, 1989, Dinh
and Gupta, 2005, Gellman, 2008). Η θεραπεία
εκλογής σε περιπτώσεις ύπαρξης ετερότοπης
οστεοποίησης είναι η απελευθέρωση και μετάθεση του νεύρου (Hamdietal, 2010). Η μετάθεση
του ωλενίου νεύρου μπορεί να πραγματοποιηθεί
μετά το πέρας της διαδικασίας εξέλιξης της οστεοποίησης σε συνδυασμό με χειρουργική αφαίρεση
αυτής ή και πιο νωρίς, χωρίς άλλη συμπληρωματική επέμβαση, με εξίσου καλά αποτελέσματα (Hamdietal, 2010). Σε ασθενείς με πίεση του
ωλενίου νεύρου λόγω πολλαπλών εξοστώσεων,
οι διορθωτικές οστεοτομίες δεν ήταν τόσο αποτελεσματικές όσο η αφαίρεση αυτών (Akita et al,
2007).
Η απλή αποσυμπίεση σε συνδυασμό με μετάθεση του ωλενίου νεύρου, αποτελεί μια ενδεδειγμένη λύση, σε περιπτώσεις σοβαρής συμπίεσης
αυτού. Σε περιπτώσεις ήπιας πίεσης του ωλενίου
νεύρου ενδείκνυται η συντηρητική αντιμετώπιση
(Elhassan and Steinmann, 2007, Caliandro et al,
2011).
32
Ορθοπαιδική, 25, 2, 2012
Abstract
Rare causes of ulnar nerve pressure around the
elbow.
Paraschou S, Savidis M, Flegas P, Andreadou E,
Hatziliadis G, Karanikolas A.
A΄Orthopaedic Department – Kilkis General
Hospital.
In our department, 5 rare causes of ulnar nerve
pressure around the elbow were treated during the
last 7 years. The causes were osteoarthritis in three
patients, osteoid osteoma of the medial humeral
condyle in one patient and struther exostosis (supracondylar process) in the fifth patient. All patients
were submitted in operative treatment including
removal of osteophytes, removal of the osteoid osteoma and struther exostosis. Ulnar nerve transposisition was performed in all patients. 5 years postoperatively the clinical and radiological results were
satisfactory.
Key words: compression, ulnar nerve, elbow, rare
causes.
Βιβλιογραφία
1. Caliandro P, La Torre G, Padua R, Giannini
F, Padua L: Treatment for ulnar neuropathy
at the elbow. Cochrane Database Syst Rev.
2011 Feb 16;(2):CD006839.
2. Huang JH, Samadani U, Zager EL.:Ulnar
nerve entrapmentneuropathy at the elbow:
simple decompression. Neurosurgery. 2004
Nov;55(5):1150-3.
3. Waugh RP, Zlotolow DA.:In situ decompression of the ulnar nerve at the cubital tunnel.
Hand Clin. 2007 Aug;23(3):319-27, vi.
4. Sreedharan S, Yam AK, Tay SC.:Self-reported outcome following anterior transposition
of ulnar nerve in the elderly. Hand Surg.
2010; 15(3):169-72.
5. Hamdi MF, Aloui I, Allagui M.:[Ulnar nerve
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
compression at the elbow and heterotopic
ossification: a report of five cases]. Neurochirurgie. 2010 Aug; 56(4):340-3. Epub 2010
Jun 19.
Norkus SA, Meyers MC: Ulnar neuropathy of the elbow. Sports Med. 1994 Mar;
17(3):189-99.
Froimson AI, Anouchi YS, Seitz WH, Winsberg DD: Ulnar nerve decompression with
medial epicondylectomy for neuropathy at
the elbow. Clin Orthop Rel Res. 1991 Apr;
(265):200-6.
Contreras MG, Warner MA, Charboneau
WJ, Cahill DR: Anatomy of the ulnar nerve
at the elbow: potential relationship of acute
ulnar neuropathy to gender differences. Clin
Anat. 1998;11(6):372-8.
Blecher R, Loebenberg M, Oron
A:Ulnarentrapmentneuropathy. Harefuah.
2010 Feb;149(2):104-7, 123.
Robertson C, Saratsiotis J:A review of compressive ulnar neuropathy at the elbow. J Manipulative Physiol Ther. 2005 Jun; 28(5):345.
Akita S, Murase T, Yonenobu K, Shimada K,
Masada K, Yoshikawa H:Long-term results
of surgery for forearm deformities in patients with multiple cartilaginous exostoses.J
Bone Joint Surg Am. 2007 Sep;89(9):1993-9.
Nainzadeh NK, Ilizarov S, Piligian G, Dropkin J, Breyre A:Ulnar neuropathy at the elbow in computer keyboard operators. Work.
2011;39(2):93-101.
Friedrich JM, Robinson LR: Prognostic indicators from electrodiagnostic studies for ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve.
2011 Apr;43(4):596-600. doi: 10.1002/
mus.21925. Epub 2011 Feb 11.
Machida M, Usui T, Nagaoka T, Satoh K,
Asai T, Itagaki T: Electrophysiological diagnosis in ulnar nerve entrapment at elbow.
Nihon Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1990 Jan;
64(1):7-16.
Hamdi MF, Aloui I, Allagui M: Ulnar nerve
compression at the elbow and heterotopic
ossification: a report of five cases. Neurochirurgie. 2010 Aug; 56(4):340-3. Epub 2010
Ορθοπαιδική, 25, 2, 2012
16.
17.
18.
19.
20.
Jun 19.
Hariri S, McAdams TR: Nerve injuries
about the elbow. Clin Sports Med. 2010 Oct;
29(4):655-75.
Izzi J, Dennison D, Noerdlinger M, Dasilva
M, Akelman E: Nerve injuries of the elbow,
wrist, and hand in athletes. Clin Sports Med.
2001 Jan; 20(1):203-17.
Benini A, Baenziger A: Ulnar nerve lesions
at the elbow--clinical aspects and surgical
treatment using medial subperiosteal epicondylectomy. Schweiz Rundsch Med Prax.
1989 Oct 3;78(40):1085-9.
Dinh PT, Gupta R:Subtotal medial epicondylectomy as a surgical option for treatment
of cubital tunnel syndrome. Tech Hand Up
Extrem Surg. 2005 Mar; 9(1):52-9.
Bozentka DJ: Cubital tunnel syndrome
pathophysiology. Clin Orthop Rel Res. 1998
Jun; (351):90-4.
33
21. Bencardino JT, Rosenberg ZS: Entrapment
neuropathies of the shoulder and elbow
in the athlete. Clin Sports Med. 2006 Jul;
25(3):465-87, vi-vii.
22. Laha RK, Panchal PD: Surgical treatment of
ulnar neuropathy. Surg Neurol. 1979 May;
11(5): 393-8.
23. Elhassan B, Steinmann SP: Entrapment neuropathy of the ulnar nerve. J Am Acad Orthop Surg. 2007 Nov; 15(11):672-81.
24. Gellman H: Compression of the ulnar nerve
at the elbow: cubital tunnel syndrome. Instr
Course Lect. 2008; 57: 187-97.
25. Filippou G, Mondelli M, Greco G, Bertoldi
I, Frediani B, Galeazzi M, Giannini F:Ulnar
neuropathy at the elbow: how frequent is the
idiopathic form? An ultrasonographic study
in a cohort of patients. Clin Exp Rheumatol.
2010 Jan-Feb; 28(1):63-7.
34
Ορθοπαιδική, 25, 2, 2012
35
Aντιμετώπιση κατάγματος
τύπου Tillaux σε ενήλικα
Παράσχου Σ.,
Σαββίδης Μ.,
Φλέγκας Π.,
Ανδρεάδου Ε.,
Διονέλλης Π.,
Χατζηλιάδης Γ.
Α΄ Ορθοπαιδική Κλινική
Γ. Ν. Κιλκίς
Περίληψη
Τα κατάγματα της έξω επιφάνειας του περιφερικού άκρου
της κνήμης στους ενήλικες είναι γνωστά και ως κατάγματα
Tillaux. Είναι αποσπαστικά κατάγματα προερχόμενα από κακώσεις της ποδοκνημικής λόγω βίαιης έξω στροφής χωρίς ρήξη του
πρόσθιου κνημοπερονιαίου συνδέσμου. Η περίπτωση μας αφορά
άνδρα 48 ετών που προσήλθε στα επείγοντα ιατρεία της κλινικής μας ύστερα από πτώση και κάκωση δεξιάς ποδοκνημικής. Ο
ακτινολογικός έλεγχος έδειξε κάταγμα κάτω τριτημορίου δεξιάς
περόνης με διάσταση της κνημοπερονιαίας συνδέσμωσης και απόσπαση μικρού οστικού τεμαχίου από το έξω τμήμα της κνήμης.
Η διάγνωση επιβεβαιώθηκε με αξονική τομογραφία. Ο ασθενής
υποβλήθηκε σε εσωτερική οστεσύνθεση της περόνης με πλάκα
και βίδες και καθήλωση του οστικού τεμαχίου της κνήμης με βίδα
σπογγώδους ουσίας μερικού σπειράματος. Μετά παρέλευση δύο
ετών από την αντιμετώπιση το αποτέλεσμα κρίνεται πολύ καλό.
Λέξεις κλειδιά: κατάγματα ποδοκνημικής, κάταγμα Tillaux σε
ενήλικες.
36
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
Εισαγωγή
Είναι γνωστό ότι η κνημοπερονιαία άρθρωση υποστηρίζεται με τον πρόσθιο και τον
οπίσθιο κνημοπερονιαίο σύνδεσμο. Tα αποσπαστικά κατάγματα του έξω τμήματος του περιφερικού άκρου της κνήμης γνωστά και ως κατάγματα
Tillaux είναι αποτέλεσμα βίαιης έξω στροφής του
άκρου ποδός χωρίς ρήξη του πρόσθιου κνημοπερονιαίου συνδέσμου (Protas και Kornblatt 1981).
Μπορεί να συνυπάρχουν με κατάγματα της περόνης ή του αστραγάλου. Η γραμμή του κατάγματος
επεκτείνεται κάθετα από την αρθρική επιφάνεια
της κνήμης προς τα άνω και έξω. Το τεμάχιο είναι
κατά προσέγγιση τετράγωνο (Britton 1988). Η
διάγνωση γίνεται με ακτινολογικό έλεγχο ενώ η
αξονική τομογραφία καθορίζει με ακρίβεια το μέγεθος και τον βαθμό της παρεκτόπισης του οστικού τεμαχίου (Haapamaki et al 2004). Οφείλουμε
να υποπτευθούμε την ύπαρξης ενός κατάγματος
Tillaux ιδιαίτερα σε νεαρά άτομα που μπορεί να
μην είναι εμφανές κατά τον απλό ακτινολογικό
έλεγχο (Devalentine 1987).
Παρουσίαση ασθενούς και μέθοδος αντιμετώπισης
Άνδρας 48 ετών προσήλθε στα επείγοντα
ιατρεία της κλινικής μας ύστερα από πτώση και
κάκωση δεξιάς ποδοκνημικής. Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε οίδημα, διόγκωση και
έντονο άλγος της ποδοκνημικής με αδυναμία βάδισης και έξω στροφή του άκρου ποδός. Κατά τον
ακτινολογικό έλεγχο βρέθηκε κάταγμα κάτω τριτημορίου δεξιάς περόνης με διάσταση της κνημοπερονιαίας συνδέσμωσης και απόσπαση μικρού
οστικού τεμαχίου από το περιφερικό έξω τμήμα
της κνήμης (εικ 1). Διενεργήθηκε άμεσα αξονική
τομογραφία που επιβεβαίωσε την διάγνωση με
απόσπαση τεμαχίου 2,5 εκ. από το έξω τμήμα του
περιφερικού άκρου της κνήμης (εικ 2). Ο ασθενής εντός τετραώρου υποβλήθηκε σε εσωτερική
οστεοσύνθεση της περόνης με πλάκα και βίδες
και καθήλωση του οστικού τεμαχίου της κνήμης
με βίδα σπογγώδους οστού μερικού σπειράματος
(εικ 3). Τοποθετήθηκε κνημοποδικός κηδεμόνας
για 45 μέρες. Χορηγήθηκε αντιβίωση για τρεις
μέρες και αντιπηκτική αγωγή με μικρού μοριακού
βάρους ηπαρίνη για 45 ημέρες. Μετεγχειρητικά ο
ασθενής εξεταζόταν τόσο κλινικά όσο και ακτινολογικά, ανά μήνα για τους τρεις πρώτους μήνες,
ανά 3μηνο μέχρι την συμπλήρωση έτους και ανά
εξάμηνο μέχρι τα δύο χρόνια. Πλήρης φόρτιση
επετράπη μετά τον τρίτο μήνα. Το αποτέλεσμα 2
χρόνια μετά την επέμβαση τόσο κλινικώς όσο και
ακτινολογικώς κρίνεται πολύ καλό χωρίς να έχει
εμφανιστεί άλγος, αρθρίτιδα ή αστάθεια της ποδοκνημικής (εικ. 4).
Συζήτηση
Ο τρόπος αντιμετώπισης των καταγμάτων του περιφερικού άκρου της κνήμης κατά την
πάροδο των ετών έχει αλλάξει. Τις δεκαετίες του
50 και 60 εφαρμοζόταν η συντηρητική αγωγή με
κλειστή ανάταξη και ακινητοποίηση με γύψινο
επίδεσμο (Carothers και Crenshaw 1957, Kleiger
και Markin 1964, Britton 1988). Σταδιακά κατά
τις δύο επόμενες δεκαετίες η ανοικτή ανάταξη
και καθήλωση του οστικού τεμαχίου κέρδισε έδαφος στην αντιμετώπιση αυτών των καταγμάτων
με πολύ καλά ακτινολογικά και λειτουργικά αποτελέσματα (Rang 1974, Sharrard 1979, Britton
1988).
Η άποψη που φαίνεται να υπερισχύει
είναι ότι τα κατάγματα της έξω επιφάνειας του
περιφερικού άκρου της κνήμης πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά με ανατομική ανάταξη
ενώ η συντηρητική αγωγή πρέπει να εφαρμόζεται
μόνο όταν τα οστικά τεμάχια είναι πολύ μικρά και
απαρεκτόπιστα. Η ανεπιτυχής ανάταξη μπορεί να
προκαλέσει επώδυνο περιορισμό της κινητικότητας της άρθρωσης, εξασθένιση των κνημοπερονιαίων συνδέσμων και δευτεροπαθή οστεοαρθρίτιδα (Britton 1988).
Η πλήρης ανατομική ανάταξη είναι απαραίτητη για να αποτρέψει μετατραυματικά δευτερογενή συμπτώματα αρθρίτιδας (Spinella και
Turco 1988).
Υπάρχουν συγγραφείς που υποστηρίζουν την αρθροσκοπικώς υποβοηθούμενη ανάταξη και συγκράτηση των καταγμάτων αυτών (Miller 1997,
Leetun και Ireland 2002).
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
37
Εικόνα 1: Προσθιοπίσθια και πλάγια
ακτινογραφία δεξιάς ποδοκνημικής.
Είναι εμφανές το κάταγμα της περόνης και το αποσπαστικό τεμάχιο
του έξω τμήματος του περιφερικού
άκρου της κνήμης.
Εικόνα 2: Εγκάρσιες τομές δεξιάς
ποδοκνημικής κατά την απεικόνιση
με αξονική τομογραφία. Επιβεβαίωση του κατάγματος Tillaux.
Εικόνα 3: Διεγχειρητικές φωτογραφίες και άμεσες μετεγχειρητικές
ακτινογραφίες που δείχνουν την
ανοικτή ανάταξη και καθήλωση
τόσο της περόνης με πλάκα βίδες
όσο και του αποσπασθέντος οστικού τεμαχίου από το έξω τμήμα
του περιφερικού άκρου της κνήμης.
38
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
Εικόνα 4: Δύο χρόνια μετεγχειρητικά ικανοποιητικό ακτινολογικό και κλινικό αποτέλεσμα.
Abstract
Treatment of a Tillaux fracture in an adult
Paraschou S, Savidis M, Flegas P, Andreadou E,
Hatziliadis G, A. Karanikolas.
A΄Orthopaedic Department – Kilkis General
Hospital.
The fractures of the lateral surface of the
distal tibia in adults are avulsion fractures known
as Tillaux fractures and caused by external rotation
of the foot in relation to the leg with an intact
tibiofibular ligament. Our case concerns a patient
48 years old who came in our department after
an ankle injury due to a full from a height. X rays
showed fracture of distal fibula with an avulsed
fracture of anterolateral surface of the distal tibia.
CT confirmed the diagnosis. The patient underwent
an open reduction and internal fixation of the fibula
with plate and screws. The tibia fragment was fixed
with a partial threaded cancellous screw. In the last
follow up two years postoperatively the clinical and
the radiological results are satisfactory.
Key words: ankle fractures, adult Tillaux fracture.
Βιβλιογραφία
1. Britton PD: Adolescent-type Tillaux fracture
of the ankle: two case reports. Arch Emerg
Med.1988 Sep;5(3):180-3.
2. Carothers C. O. & Crenshaw A. H.: Clinical significance of epiphyseal injuries to the
ankle. American Journal of Surgery 95, 879.
1957.
3. Devalentine SJ: Epiphyseal injuries of the
foot and ankle. Clin Podiatr Med Surg.1987
Jan;4(1):279-310.
4. Haapamaki VV, Kiuru MJ, Koskinen SK: Ankle and foot injuries: analysis
of MDCT findings. AJR Am J Roentgenol.2004Sep;183(3):615-22
5. Hasler C, Hardegger F: Fracture of the Tillaux-Chaput tubercle-a case from paediatric
traumatology. Z Unfallchir Versicherungsmed. 1993; 86(3): 149-51.
6. Kleiger B, Mankin J: Fracture of the lateral portion of the distal epiphysis. Journal of
bone and Joint Surgery 46A, 25. 1964.
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
7. Leetun DT, Ireland ML: Arthroscopically assisted reduction and fixation of a juvenile Tillaux fracture. Arthroscopy.2002 Apr; 18(4):
427-9.
8. Miller MD: Arthroscopically assisted reduction and fixation of an adult Tillaux fracture of the ankle. Arthroscopy. 1997 Feb;
13(1):117-9.
9. Pesl T, Havranek P: Rare injuries to the distal tibiofibular joint in children. Eur J Pediatr
Surg. 2006 Aug; 16(4): 255-9.
10. Protas JM, Kornblatt BA: Fractures of the
39
lateral margin of the distal tibia. The Tillaux
fracture. Radiology.1981 Jan; 138(1):55-7.
11. Rang M.: Children’s fractures. Lippincott,
Philadelphia. 1974.
12. Spinella AJ, Turco VJ: Avulsion fracture of
the distal tibial epiphysis in skeletally immature athletes (juvenile Tillaux fracture). Orthop Rev.1988 Dec;17(12):1245-9.
13. Sharrard W. J. W.: (1979) Paediatric Orthopaedics and Fractures. Blackwell Scientific
Publications, Oxford.
41
Μυοσκελετικές βλάβες
μουσικών - Προληπτική
αντιμετώπιση
Φωτιάδης Δημοσθένης
Φωτιάδου Ελένη
Περίληψη
Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η παρουσίαση των
μυοσκελετικών βλαβών των μουσικών, oι οποίες σχετίζονται άμεσα με τη φύση του επαγγέλματός τους και τους τρόπους, με τους
οποίους αυτές μπορούν να προληφθούν. Έρευνες έχουν δείξει, ότι
σημαντικός αριθμός μουσικών πάσχει από μυοσκελετικές βλάβες όπως τενοντίτιδες, δυστονίες, σύνδρομα παγίδευσης νεύρων
κ.ά., οι οποίες επιδρούν καθοριστικά στην επαγγελματική τους
σταδιοδρομία. Οι κυριότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες κινδύνου
περιλαμβάνουν την ηλικία, το φύλο, τα φυσικά χαρακτηριστικά,
τις καθημερινές συνήθειες αλλά και παράγοντες σχετικούς με τη
μουσική όπως η τεχνική, η στάση κατά το παίξιμο, ο χρόνος μελέτης, η ψυχική και σωματική ένταση. Η προληπτική αντιμετώπιση
περιλαμβάνει την όσο το δυνατόν καλύτερη κατάρτιση των μουσικών σε τομείς, οι οποίοι σχετίζονται άμεσα με τα προβλήματα που
αντιμετωπίζουν ή που είναι πιθανό να αντιμετωπίσουν. Εστιάζουν
κυρίως σε βασικές γνώσεις ανατομίας, καθώς και σε γνώσεις σχετικές με την εργονομία. Προτείνονται τεχνικές επανεκπαίδευσης,
οι οποίες επικεντρώνονται στην αντίληψη, τη διάκριση και την
ανάλυση των στοιχείων της εν τω βάθει αισθητικότητας των κινήσεων, ειδικά ασκησιολόγια που απαιτούνται για την τεχνική του
κάθε οργάνου καθώς και μέθοδοι εναλλακτικών μορφών άσκησης
όπως Γιόγκα, Πιλάτες, Alexander Technique κ.ά. Οι μουσικοί όπως
και οι πρωταθλητές μπορούν να επιτύχουν και να διατηρήσουν
Εργαστήριο Αναπτυξιακής
Ιατρικής & Ειδικής Αγωγής
Λέξεις ευρετηρίου: μουσικοί, μυοσκελετικά προβλήματα, πρόληψη.
42
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
υψηλά επίπεδα επιδόσεων με τη συνεχή υποστήριξη από εξειδικευμένες ομάδες επιστημόνων, όπως
γιατρούς, φυσικοθεραπευτές, γυμναστές και ψυχολόγους.
Εισαγωγή
Επαγγελματίες μουσικοί και ιδιαίτερα
μουσικοί «υψηλών» καλλιτεχνικών επιδόσεων
και απαιτήσεων εμφανίζουν κατά τη διάρκεια
της καριέρας τους μυοσκελετικές βλάβες, οι
οποίες σχετίζονται άμεσα με την επαγγελματική τους δραστηριότητα όπως, τενοντίτιδες, δυστονίες, σύνδρομα παγίδευσης νεύρων, δυσλειτουργίες κροταφογναθικής άρθρωσης κ.ά. (Fry,
1988, Οttatic et al., 1988, Hochberg, et al., 1990,
Fry, 1998, Zaza et al., 1998, Fishbein et al., 2000,
Lederman, 2002, Toledo et al., 2004, Jabusch et al.,
2004, Mahendranath, 2004, Hagberg et al., 2005,
Kaneko et al., 2005, Sarah, 2007).
Κύριες αιτίες εμφάνισης των μυοσκελετικών διαταραχών αποτελούν συνήθως η έντονη και πολύωρη εξάσκηση σε συνδυασμό με την
παρατεταμένη τοποθέτηση των άνω άκρων σε
οριακές θέσεις. Πολλοί κορυφαίοι μουσικοί όπως
ο Schumman, ο Haydn, ο Beethoven, ο Mozart,
ο Schubert, ο Pagannini, κ.ά. αντιμετώπισαν σοβαρές μυοσκελετικές διαταραχές, ενώ άλλοι αναγκάστηκαν να διακόψουν πρόωρα την καριέρα
τους εξ αιτίας των μυοσκελετικών προβλημάτων
που αντιμετώπισαν (Drake, 1993, Ohry, 1995).
Η μακροχρόνια αδιάκοπη και επίπονη
εξάσκηση των επαγγελματιών μουσικών, μπορεί
να συγκριθεί με την προπόνηση των αθλητών
υψηλών επιδόσεων, αφού το μέγεθος, η ένταση
και τα χαρακτηριστικά των προβλημάτων που
αντιμετωπίζουν, είναι όμοια με αυτά που αντιμετωπίζουν οι επαγγελματίες αθλητές (Quarrier,
1993, Paull και Harrison, 1997, Gasenzer και
Parncutt, 2006). Σύμφωνα με τις νεότερες εξελίξεις στο χώρο της μουσικής και σε ότι αφορά
στην πρόληψη των μυοσκελετικών διαταραχών,
εκφράζεται όλο και πιο συχνά η άποψη, ότι οι
επαγγελματίες μουσικοί, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με τον ίδιο τροπο όπως οι πρωταθλητές.
Άλλωστε σε βιβλιογραφικές αναφορές που αφορούν στους μουσικούς, χρησιμοποιείται ευφυώς ο
όρος «Small Muscle Athletes», αφού για την εκτέλεση των μουσικών έργων απαιτούνται σύνθετες,
γρήγορες, επιδέξιες και απόλυτα συντονισμένες
κινήσεις των μικρών μυών και ιδιαίτερα των δακτύλων των χεριών (Quarrier, 1993, Paull και
Harrison, 1997, Lacaille et al, 2005).
Οι ώρες που εξασκούνται καθημερινά οι
μουσικοί για να επιτύχουν τη μέγιστη καλλιτεχνική απόδοση είναι τόσο πολλές, ώστε πρέπει να
αναλογισθούν το μέγεθος της μυικής δραστηριότητας και καταπόνησης που υφίστανται. Για την
αποφυγή των επαπειλούμενων μυοσκελετικών
διαταραχών, οι μουσικοί ενθαρρύνονται σε συστηματική συμμετοχή σε ποικίλες κινητικές δραστηριότητες. Υποστηρίζεται η άποψη ότι η σοβαρή αντιμετώπιση του μουσικού επαγγέλματος θα
πρέπει νά περιλαμβάνει τη σοβαρή αντιμετώπιση
των προβλημάτων του σώματός τους (Paull and
Harrison, 1999, Winspur, 2003).
Είδη μυοσκελετικών βλαβών και πρόληψη
Το είδος των μυοσκελετικών βλαβών
στους μουσικούς σχετίζεται άμεσα με το σχήμα το
μέγεθος και το βάρος του μουσικού οργάνου, με
το οποίο ασχολούνται, καθώς επίσης και με το είδος των κινήσεων, οι οποίες απαιτούνται για την
ορθή εκτέλεση της τεχνικής. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα κάποιες μυοσκελετικές διαταραχές που
απαντούν συχνότερα ή σπανιότερα σε μουσικούς,
οι οποίοι ασχολούνται με συγκεκριμένες ομάδες
οργάνων (Φωτιάδης, 2008), (Πίνακας 1).
Για παράδειγμα, στους μουσικούς εγχόρδων οργάνων παρατηρείται συχνότερα το
σύνδρομο της εισόδου του θωρακικού στομίου.
Αυτό οφείλεται στο ότι οι μουσικοί των εγχόρδων
οργάνων, κατά τη διάρκεια της εξάσκησής τους,
συνηθίζουν να κρατούν το όργανο και το δοξάρι
σε αυστηρή οριζόντια θέση. Οι βιολιστές αντιμετωπίζουν πολύ συχνά ωλένια νευρίτιδα στον
αριστερό βραχίονα, αφού για την εκτέλεση των
κινήσεων με το βιολί απαιτείται υπερβολική κάμψη του αγκώνα. Οι πιανίστες και οι κιθαρίστες
τοποθετούν τον καρπό τους σε μεγάλη κάμψη και
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
Πίνακας 1. Συνηθέστερες μυοσκελετικές διαταραχές ανά ομάδα μουσικών οργάνων.
Βιολί / Βιόλα
Αυχεναλγία
Σύνδρομο άνω θωρακικού στομίου (αριστερά)
Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα (αριστερά)
Σύνδρομο κάτω αύλακας ωλενίου (αριστερά)
Τενοντίτιδα του ωλένιου καμπτήρος του καρπού (αριστερά)
Τενοντίτιδα του μυοτενοντίου πετάλου του ώμου (δεξιά)
Τενοντίτιδα του κερκιδικού εκτείνοντα τουκαρπού (δεξιά)
Δυσλειτουργία της κροταφογναθικής άρθρωσης
Βιολοντσέλλο / Κοντραμπάσο
Αυχεναλγία
Σύνδρομο παγίδευσης του ωλένιου νεύρου (αριστερά)
Τενοντίτιδα του ωλένιου καμπτήρος του καρπού (αριστερά)
Τενοντίτιδα του μυοτενοντίου πετάλου του ώμου (δεξιά)
Τενοντίτιδα του κερκιδικού εκτείνοντος τον καρπό (δεξιά)
Πληκτροφόρα (πιάνο/όργανο/τσέμπαλο)
Σύνδρομο εισόδου θωρακικού στομίου
Έξω και έσω επικονδυλίτιδα του αγκώνα
Τενοντίτιδα των καμπτήρων και των εκτεινόντων τον
καρπό
Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα
Σύνδρομο de Quervain
Γάγγλιο ραχιαίας επιφάνειας του καρπού
Εστιακή δυστονία των δακτύλων, του χεριού και μυών
του ποδιού
Σαξόφωνο
Ραχιαλγία και αυχεναλγία
Τενοντίτιδα του κερκιδικού εκτείνοντος τον καρπό
(δεξιά και αριστερά)
Δυσλειτουργία της κροταφογναθικής άρθρωσης
Κλαρινέτο
Καταπόνηση της καρπομετακαρπίου άρθρωσης (δεξιά)
Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα
Σύνδρομο de Quervain (δεξιά)
Έξω επικονδυλίτιδα του αγκώνα (δεξιά και αριστερά)
Δυσλειτουργία της κροταφογναθικής άρθρωσης
Φαγκότο
Ραχιαλγία και αυχεναλγία
Δυσλειτουργία της κροταφογναθικής άρθρωσης
Οδοντικά προβλήματα
Καταπόνηση του μείζονος στρόγγυλου και μείζονος
θωρακικού μυός
Σύνδρομο de Quervain
Όμποε
Τενοντίτιδα του κερκιδικού εκτείνοντα του καρπού (δεξιά)
Έξω επικονδυλίτιδα του αγκώνα (δεξιά)
Σύνδρομο παγίδευσης του ωλένιου νεύρου (δεξιά)
Παγίδευση του οπισθίου μεσοστέου νεύρου (δεξιά)
Ραχιαλγία και αυχεναλγία
Σύνδρομο de Quervain
Φλάουτο
Σύνδρομο εισόδου θωρακικού στομίου (δεξιά και αριστερά)
Σύνδρομο παγίδευσης του ωλένιου νεύρου (αριστερά)
Τενοντίτιδα του κερκιδικού εκτείνοντος τον καρπό
(αριστερά)
Ραχιαλγία και αυχεναλγία
Σύνδρομο de Quervain (δεξιά και αριστερά)
Εστιακή δυστονία παράμεσου και μικρού δακτύλου
(αριστερά)
Τρομπόνι
Εστιακή δυστονία των χειλιών
Έξω επικονδυλίτιδα του αγκώνα (δεξιά)
Κόρνο
Δυσλειτουργία της κροταφογναθικής άρθρωσης
Καταπόνηση του κερκιδικού εκτείνοντος τον καρπό
Καταπόνηση του ραχιαίου καθεκτικού συνδέσμου του καρπού
Καταπόνηση του θυροειδούς στομίου
Τρομπέτα
Κακώσεις γνάθων και χειλιών
Διάταση φάρυγγα
Τούμπα
Καταπόνηση του θυροειδούς στομίου
43
44
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
Κρουστά
Έξω και έσω επικονδυλίτιδα του αγκώνα
Τενοντίτιδα του ωλένιου καμπτήρος του καρπού
Τενοντίτιδα του κερκιδικού εκτίνοντος του καρπού
Σύνδρομο de Quervain
Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα
Τενοντίτιδα αχιλλείου τένοντα
εμφανίζουν συχνότερα προβλήματα στην περιοχή
του καρπού, όπως το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα (Amadio and Russoti, 1990, Lederman, 2002,
Robinson and Zander, 2002).
Υπάρχει εκτεταμένη βιβλιογραφία, η
οποία αναφέρεται στην πρόληψη των τραυματισμών και ειδικότερα στο ρόλο που διαδραματίζει
η σωστή στάση και η κίνηση του σώματος. Πιο
συγκεκριμένα, δίνονται συμβουλές, κατευθύνσεις
και οδηγίες για τη στάση του σώματος κατά τη
διάρκεια της μελέτης, που αφορούν την αποφόρτιση των κεντρικών αρθρώσεων (ώμων, αγκώνων, καρπών) με στόχο την βελτιστοποίηση της
κινητικότητας. Επισημαίνεται η σπουδαιότητα
της ευθυγράμμισης της σπονδυλικής στήλης και
της διατήρησής της σε κάθετη θέση σε σχέση με
τη λεκάνη, για την αποφυγή παραμορφώσεων,
όπως είναι η κύφωση, η σκολίωση και η λόρδωση. Παράλληλα προτείνονται πολλά και μικρά
διαλείμματα κατά τη διάρκεια της μελέτης καθώς
και η εκτέλεση απλών διατατικών ασκήσεων πριν,
κατά τη διάρκεια και μετά τη μελέτη. Συγχρόνως
διδάσκεται η αντίληψη του αισθήματος της διάτασης ή σύσπασης των μυικών ινών, ώστε να προλαμβάνονται οι τραυματισμοί (Alexander, 1932,
Tubiana et al., 1989, Barton και Feinberg, 2008).
Επίσης, προτείνονται εξειδικευμένα
προγράμματα άσκησης για την καλή νευρομυική
κατάσταση των μουσικών. Ο Norris, (1993) στο
βιβλίο «The Musician’s Survival Manual και The
Athletic Musician: A Guide to Playing without
Pain», προτρέπει τους μουσικούς να αντιμετωπίζουν τους εαυτούς τους ως επαγγελματίες αθλητές και να προστατεύονται από τραυματισμούς
ακολουθώντας αθλητικά πρωτόκολλα, τα οποία
Άρπα
Αυχεναλγία
Τενοντοελυτρίτιδα εκτεινόντων και καμπτήρων του
αντίχειρα
Τενοντίτιδα του κερκιδικού εκτείνοντος του καρπού
(αριστερά)
Έσω επικονδυλίτιδα του αγκώνα (αριστερά)
Τενοντοελυτρίτιδα του μακρού καμπτήρος του μεγάλου δακτύλου του ποδιού
περιλαμβάνουν κυρίως ασκήσεις προθέρμανσης,
ασκήσεις ενδυνάμωσης και μυικές διατάσεις.
Προτείνονται προγράμματα αερόβιας άσκησης
διάρκειας 20 έως 30 λεπτών, τρεις φορές την
εβδομάδα, καθώς και η συμμετοχή σε δραστηριότητες όπως είναι η κολύμβηση, μέσω της οποίας
επιτυγχάνεται η ενίσχυση των μεγάλων μυϊκών
ομάδων γύρω από την ωμοπλάτη και η βελτίωση
της κινητικότητας των άκρων (Zaza, 1998, Paull
and Harrison, 1999).
Όσον αφορά στον τομέα της πρόληψης,
ο πιο σημαντικός παράγοντας είναι η όσο το δυνατόν καλύτερη γνώση των μουσικών σχετικά
με τα προβλήματα που αντιμετωπίζουν ή που
είναι πιθανό να αντιμετωπίσουν. Προς αυτή την
κατεύθυνση ενθαρρύνεται η ενημέρωση και η
εκπαίδευση των ενδιαφερομένων, μέσω ειδικών
μαθημάτων, συγγραμμάτων, σεμιναρίων κ.ά. Με
βάση την παραδοχή, ότι προϋπόθεση για την παραγωγή του ήχου είναι οι κινήσεις και ο κινητικός
σχεδιασμός, προτείνεται η εκπαίδευση σε βασικές γνώσεις ανατομίας, φυσιολογίας, καθώς και
σε γνώσεις, οι οποίες αφορούν στη σωστή στάση
και κίνηση του σώματος αλλά και στην εργονομία
(Fry, 1993, Wilson, 1996, Conable and Conable
1998).
Ο ρόλος της εργονομίας
Αποτελεί κοινή αντίληψη το γεγονός ότι
η εργονομία διαδραματίζει εξέχοντα ρόλο σε όλο
το φάσμα των παραστατικών τεχνών. Το αντικείμενό της βασίζεται στην αλληλεπίδραση του ανθρώπου με τον εξοπλισμό και τη βελτιστοποίηση
του αποτελέσματος με ταυτόχρονη ελαχιστοποί-
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
ηση των διαταραχών. Σχετικά με την εργονομική προσέγγιση των κινήσεων του βιολιού «The
Violin Motion: An Ergonomic Approach», διδάσκονται εξατομικευμένες τεχνικές βασισμένες
στο σωματότυπο των συμμετεχόντων και προτείνεται συγκεκριμένο δεκάλεπτο πρόγραμμα άσκησης με βάση τις αρχές της εργονομίας (Elbert et
al., 1995).
Τα περισσότερα καθίσματα ορχήστρας
δεν έχουν σχεδιασθεί με κανόνες εργονομίας,
λόγω υψηλού κόστους και αποτελούν αιτίες πρόκλησης μυοσκελετικών προβλημάτων. Ευτυχώς
αρκετές ορχήστρες έχουν συνειδητοποιήσει, ότι
μακροπρόθεσμα τα εργονομικά σχεδιασμένα καθίσματα αποτελούν οικονομικότερη λύση από την
κάλυψη των εξόδων για αναρρωτικές άδειες των
μουσικών εξ αιτίας μυοσκελετικών προβλημάτων
(Armstrong et al., 1987).
45
νητικότητα όπως είναι εκείνη που απαιτείται κατά
το παίξιμο των μουσικών οργάνων. Στα πλαίσια
των προαναφερομένων, εφαρμόζονται μέθοδοι για την τεχνική του κάθε οργάνου, οι οποίες
έχουν τη δυνατότητα να επικεντρώνουν τη διδασκαλία στην αντίληψη, τη διάκριση και την ανάλυση των σωματοαισθητηριακών στοιχείων των
κινήσεων που απαιτούνται. Οι τεχνικές αυτές τα
τελευταία χρόνια έχουν ευρεία εφαρμογή στην
κινητική επανεκπαίδευση και την αποκατάσταση.
Προτείνονται ασκησιολόγια με ειδικές ασκήσεις
ιδιοδεκτικότητας που έχουν στόχο την ανάπτυξη
της κιναισθητικής ικανότητας, η οποία θεωρείται
ως έκτη αίσθηση και ως η κατεξοχήν υπεύθυνη για
την δεξιοτεχνική εκτέλεση των κινήσεων (BaraJimenez et al., 1998, Candia et al., 2002, Bangert
και Altenmuller, 2003).
Εκπαίδευση των Φοιτητών Μουσικής
Εναλλακτικές μέθοδοι πρόληψης και αποκατάστασης
Η επιστημονική γνώση και η εκπαίδευση
των φοιτητών με μαθήματα χαρτογράφησης του
σώματος (Body Mapping), αποτελούν χρήσιμα
εφόδια για την πρακτική εφαρμογή της λετουργικής ανατομικής των κινήσεων. Σε ορισμένα
τμήματα μουσικών πανεπιστημιακών ιδρυμάτων,
γίνεται εκμάθηση του τρόπου, με τον οποίο τα
οστά, οι μύες, οι τένοντες, τα νεύρα και οι αρθρώσεις συνεργάζονται για το σχεδιασμό των
κινήσεων και τον τρόπο, με τον οποίο εφαρμόζονται οι κινήσεις κατά το παίξιμο του οργάνου.
Οι φοιτητές μαθαίνουν τον τρόπο, με τον οποίο
επιδρά η κακή χρήση ενός μέρους του σώματός
τους π.χ. της κεφαλής σε άλλα μέρη του σώματος όπως στο λαιμό, στους ώμους, στην πλάτη,
στους βραχίονες και στα χέρια (Byl et al., 2000,
Candia et al., 2002, Bangert και Altenmuller,
2003). Χρησιμοποιούνται γνώσεις σχετικές με την
αντιπροσώπευση των μελών του σώματος στον
κινητικό φλοιό του εγκεφάλου, όπου εδρεύουν
τα κινητικά πρότυπα που είναι υπεύθυνα για την
ενεργοποίηση των μυών. Για παράδειγμα, είναι
γνωστό ότι τα χείλη, το στόμα και τα χέρια σχετίζονται με κινήσεις πολύπλοκου συντονισμού,
όπου απαιτείται ιδιαίτερα ανεπτυγμένη λεπτή κι-
Για την πρόληψη και την αποκατάσταση των μυοσκελετικών βλαβών των μουσικών,
εκτός από τις κλασικές, προτείνονται και εναλλακτικές μέθοδοι. Με την εφαρμογή εναλλακτικών μορφών άσκησης όπως Feldenkrais, Πιλάτες,
Alexander Technique και Γιόγκα, επιδιώκεται κυρίως η εξισορρόπηση της λειτουργίας του μυϊκού
συστήματος, το οποίο οι μουσικοί, συνήθως χρησιμοποιούν ασύμμετρα. Ενθαρρύνεται η εκτέλεση
ασκήσεων για ενδυνάμωση των μυϊκών ομάδων,
οι οποίες οδηγούνται σε δευτεροπαθή ατροφία ή
για διάταση και αποφόρτιση άλλων μυϊκών ομάδων, οι οποίες υπερλειτουργούν. Δίνεται έμφαση
στην ανάπτυξη της ευλυγισίας καθώς και στην
εκμάθηση τεχνικών αναπνοής, χαλάρωσης και
αυτοσυγκέντρωσης για την απάλυνση των ψυχοσωματικών προβλημάτων που δημιουργούνται
από το έντονο στρες εξ αιτίας του ανταγωνισμού.
Πιο συγκεκριμένα, η μέθοδος “Feldenkrais” εστιάζει στη συχνά διαστρεβλωμένη εικόνα που έχει ο κάθε άνθρωπος για τον εαυτό του.
Σύμφωνα με τα λόγια του ιδρυτή της «Στόχος της
μεθόδου είναι ένα σώμα που είναι οργανωμένο
να κινείται με τη λιγότερη δυνατή προσπάθεια
και τη μεγαλύτερη δυνατή αποτελεσματικότη-
46
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
τα, όχι μέσα από τη μυϊκή δύναμη, αλλά μέσα
από την αυξημένη επίγνωση του πως δουλεύει»
(Feldenkrais, 1972). Η μέθοδος Feldenkrais εφαρμόζεται με επιτυχία για τη θεραπεία και την επανένταξη χορευτών, μουσικών, αθλητών και ηθοποιών (Feldenkrais, 1972).
Η τεχνική “Πιλάτες” σχεδιάστηκε με
στόχο κυρίως την επιμήκυνση της σπονδυλικής
στήλης, τη βελτίωση της ευλυγισίας και τη χαλάρωση της ωμικής ζώνης. Το βασικό πρόγραμμα
συμπεριλαμβάνει ασκήσεις εδάφους και ασκήσεις
σε όργανα ειδικά σχεδιασμένα για τη μέθοδο, από
τον ίδιο τον Pilates. Η μέθοδος απευθύνεται σε
όλα τα επίπεδα φυσικής κατάστασης και μπορεί
να προσφέρει ποικίλα οφέλη στους μουσικούς
(Brown, 2002).
Σύμφωνα με τη μέθοδο Αλεξάντερ η διαταραχή στην αρμονία του άξονα κεφαλή - αυχένας - σπονδυλική στήλη, διαδραματίζει πρωταρχικό ρόλο στην εκδήλωση μυοσκελετικών προβλημάτων. Με την εφαρμογή απλών ασκήσεων, βοηθά τους μουσικούς να αντιμετωπίζουν το στρες
και την ψυχολογική φόρτιση που επιπλέκουν τις
αληθινές κακώσεις μέσα από φυσικές κινήσεις.
Δεν είναι μία σειρά ασκήσεων ή θεραπειών αλλά
μία επανεκπαίδευση του νου και του σώματος
(Alexander, 1932).
Ο όρος γιόγκα αναφέρεται σε παραδοσιακές τεχνικές σωματικής και πνευματικής
πειθαρχίας που προέρχονται από την αρχαία
Ινδία. Στοιχεία της γιόγκα εμπεριέχονται λίγο
πολύ σε όλες τις άλλες εναλλακτικές μεθόδους.
Χρησιμοποιείται για τη χαλάρωση του σώματος,
τη διέγερση της πνευματικής συγκέντρωσης και
της πνευματικής διαύγειας και την απόκτηση θετικής άποψης για τη ζωή. Οι ασάνες, δηλαδή οι
ασκήσεις αναπνοής και η βαθιά χαλάρωση, απελευθερώνουν την ένταση από το σώμα και οδηγούν το νευρικό σύστημα σε ηρεμία (Iyengar και
Menuhin, 1995, Yoga for Musicians DVD).
Ένας από τους μεγαλύτερους βιολιστές
ο Υehundi Menuhin ασκούνταν καθημερινά και
διέδιδε τη γιόγκα για μουσικούς. Προλόγισε το
βιβλίο «Light On Yoga», όπου μεταξύ των άλλων
ανέφερε: Αυτή η «ιδανική τεχνική» χρησιμεύει όχι
μόνο στο να αποτρέψει τα ιδιαίτερα είδη προβλη-
μάτων που παρουσιάζονται από το παίξιμο ενός
μουσικού οργάνου, αλλά βοηθά και στη θεραπεία
των τραυματισμών (Iyengar και Menuhin, 1995).
Θα πρέπει να τονιστεί ότι οι εναλλακτικές μέθοδοι μπορούν να φανούν ιδιαίτερα χρήσιμες και αποτελεσματικές για την αποκατάσταση των τραυματισμών, όταν εφαρμόζονται με τη
σύμφωνη γνώμη και σε συνεργασία με τους εξειδικευμένους ιατρούς της μουσικής.
Η ύπαρξη ταλέντου, η σκληρή και μακροχρόνια προσπάθεια και εκπαίδευση αλλά και
η επίτευξη υψηλών επιδόσεων δεν είναι το τελικό ζητούμενο ούτε για τους πρωταθλητές ούτε
για τους επαγγελματίες μουσικούς. Το τελικό ζητούμενο είναι η σωστή διαχείριση των τεράστιων
ψυχικών και σωματικών καταπονήσεων, με στόχο
τη διατήρηση των υψηλών επιδόσεων και κατ’
επέκταση της καριέρας τους. Οι μουσικοί όπως
και οι πρωταθλητές μπορούν να επιτύχουν και
να διατηρήσουν υψηλά επίπεδα επιδόσεων με τη
συνεχή υποστήριξη από εξειδικευμένες ομάδες
επιστημόνων, όπως γιατρούς, φυσικοθεραπευτές,
γυμναστές και ψυχολόγους.
Abstract
Musculoskeletal health problems of musicians
- Preventional confrontation
Fotiadis Demosthenis, Fotiadou Eleni
Laboratory Developmental Medicine & Special
Education
The objective of this study is the presentation
of musculoskeletal problems and injuries which
are performance-related ones among professional
musicians. Musculoskeletal health problems of
musicians are tendinites, dystonias, nerve entrapment syndromes, etc, which affect their professional
performance. In the main risk factors are included
age, sex, physical features and lifestyle. Other factors involved in such conditions are those related to
the music technical mistakes as well as body stance,
duration of study, mental, emotional and body
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
intensity in playing. Prevention mainly focuses in
basic knowledge of body anatomy, as well as in
knowledge relative to ergonomy. Reeducation techniques are suggested to focus in the perception, discrimination and analysis of somatosensory control
of movements, specific exercise programs associated
to the technique of each instrument. Alternative
methods of exercise as Yoga, Pilates and Alexander
Technique are also proposed. The musicians as well
as champions can achieve and maintain high levels
of records with the continuous support of doctors
and specialized scientists, as physiotherapists’ physical education teachers and psychologists.
Key words:musicians, musculoskeletal problem,
prevention.
Βιβλιογραφία
1. Alexander M: The use of the self. N.Y. Dutton,
1932.
2. Armadio P, Russotti G: Evaluation and treatment of hand and wrist disorders in musicians. Hand Clin 1990; G: 405 – 415.
3. Armstrong Τ, Fine L, Goldstein S, Lifshitz Y,
Silverstein B, Mich A: Ergonomics considerations in hand and wrist tentinitis. J Hand
Surg 1987; 12A: 830-836.
4. Bangert M, Altenmuller EO: Mapping perception to action in piano practice: a longitudinal DC-EEG study BMC. Neuroscience 2003;
4:1-26.
5. Bara-Jimenez W, Catalan MJ, Hallett M, Gerloff
C: Abnormal somatosensory homunculus in
dystonia of the hand. Ann Neorol 1998; 44
(5):428-431.
6. Barton R, Feinberg JR: Effectiveness of an
Educational Program in Health Promotion
and Injury Prevention for Freshman Music
Majors. J Med Probl Perform Art 2008; 23 (2).
7. Brown SE: Pilates: where are we now? JDMS
2002; 6 (4):108-109.
8. Byl NN, McKenzie A, Nagarajan SS: Differences
in somatosensory hand organization in a
healthy flutist and a flutist with focal hand
47
dystonia: a case report. J Hand Ther 2000; 13,
4:302-9.
9. Candia V, Schafer Τ, Taub E, Rau H, Altenmuller
E, Rockstroh B, Elbert T: Sensory motor retuning: a behavioral treatment for focal hand
dystonia ofpianists and guitarists. J Arch Phys
Med Rehabil 2002; 83 (10):1342-8.
10. Conable B, Conable W: What Every Musician
Needs to Know about the Body. Columbus,
Ohio: Andover Press Andover Press, 1998.
11. Drake M: Mozart’s chronic subdural hematona. J Neurol 1993; 43: 2400-2403.
12. Elbert T, Pantev, C, Wienbruch C, Rockstroh
B, Taub E: Increased cortical representation
of the fingers of the left hand in string players.
J Science 1995; 13,270, (5234): 305-7.
13. Feldenkrais M: Awareness through movement: Heath exercises for personal growth.
New York: Harper & Row, 1972.
14. Fishbein M, Middlestadt S, Ottai V, Straus S,
Ellis A: Medical Problems Among ICSOM
Musicians: Overview of a National Survey. J
Med Probl Perform Art 1988; 3 (3): 1-8.
15. Fry H: The treatment of overuse syndrome in
musicians. Results in 175 patients. J R Soc
Med 1988; 81:728-731.
16. Fry H: Overuse Syndrome and the Overuse
Concept. Working Paper No. 32, in G.
Bammer (ed.), Discussion Papers on the
Pathology of Work-Related Neck and
Upper Limb Disorders and the Implications
for Diagnosis and Treatment, National
Centre for Epidemiology and Population
Health, Australian National University,
Canberra,1993.
17. Φωτιαδης Δ: Μυοσκελετικές Διαταραχές
σε Μουσικούς Συμφωνικής Ορχήστρας.
Μεταπτυχιακή Διατριβή, Θεσσαλονίκη 2008.
18. Gasenzer ER, Parncutt R: How do musicians deal with their medical problems?
In M. Baroni, A. R. Addessi, R. Caterina,
& M. Costa 2006; (Eds.), Proceedings of
the 9th International Conference on Music
Perception and Cognition.2006).
19. Hagberg M, Thiringer G, Brandstrom L:
Incidence of tinnitus, impaired hearing and
48
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
musculoskeletal disorders among students
enrolled in academic music education. A
retrospective cohort study. J Occup Environ
Health 2005; 78: 575–583.
20. Hanlon Johnson D, Linden P: Body Awareness
Education for Musicians: A Case Study
Illustrating Basic Exercises and Principles.
Richard Ehrman, 1996.
21. Hochberg F, Harris S, Blattert T: Occupational
hand cramps: Professional disorders of motor
control. J Hand Clin 1990; 6: 417-427.
22. Horvath J: Playing (Less) Hurt: An Injury
Prevention Guide of Musicians, 2002. www.
playinglesshurt.com.
23. Iyengar BKS, Menuhin Y: Light on Yoga: The
Bible of Modern Yoga, 1995.
24. Jabusch HC, Vauth H, Altenmüller E.:
Quantification of focal dystonia in pianists
using ScaleAnalysis. Mov Disord 2004b; 19:
171-180.
25. Kaneko Y, Lianza S, Dawson WJ: “Pain as an
Incapacitating Factor in Symphony Orchestra
Musicians in Sao Paulo, Brazil.” J Med Probl
Perform Art 2005; 20 (4): 168-174.
26. Lacaille N, Whipple N, Koestner R:
Reevaluating the benefits of performance
goals: the relation of goal type to optimal performance for musicians and athletes. J Med
Probl Perform Art 2005; 20/1:11-16.
27. Lederman R: Neuromuscular problems in musicians. J Neurol 2002; 8:163-174.
28. Mahendranath KM: The performing arts medicine: the diseases of excellence is it the curse
of performing artists or the price of creativity? APLAR. J Rheumatol 2004; 7:137-140.
29. Norris R: A Musician’s Survival Guide: A
Guide to Preventing and Treating Injuries in
Instrumentalists. St. Louis, Mo.; International
Conference of Symphony and Opera
Musicians, 1993.
30. Ohry A: Beethoven’s illness. J Neurol 1995;
45:1234-1235.
31. Ottatic V, Straus S, Ellis A: Medical problems
among ICSOM musicians: overview of a national survey. J Med Probl Perform Art 1998;
3:1-8.
32. Paull B, Harrison C: The Athletic Musician:
A Guide to Playing Without Pain, Scarecrow
Press, 1997.
33. Paull B, Harrison C: The Athletic Musician: A
Guide to Playing without Pain. Rowman &
Littlefield Publishers, 1999.
34. Quarrier N: Performing arts medicine: The
musical athlete. Clinical Commentary. J
Sports 1993;17: 90-95.
35. Robinson D, Zander J: Preventing
Musculoskeletal Injury (MSI) for Musicians
and Dancers A Resource Guide. Safety and
Health in Arts Production and Entertainment
(SHAPE), 2002.
36. Sarah J: Occupational risk factors for musculoskeletal disorders in musicians: a systematic review. J Med Probl Perform Art. 2007;
22: 43-51.
37. Toledo SD, Nadler SF, Norris RN, Akuthota V,
Drake DF, Chou LH: “Sports and Performing
Arts Medicine. 5. Issues Relating to Musicians”
J Phys Med Rehabil 2004; 85 (1): 72-74.
38. Tubiana R, Chamagne P, Brockman R:
Fundamental positions for instrumental musicians. J Med Prob Perform Art 1989; 4:7376.
39. Wilson A: The Complete Guide to Good
Posture at Work, 2nd ed., London: Vermilion,
1996.
40. Winspur Ι: Controversies surrounding “misuse,” “overuse,” and “repetition” in musicians.
J Hand Clin 2003; 19 (3): 483-493.
41. Yoga for Musicians (DVD), Penelope Roskell
with Catherine Nelson, [email protected]
42. Zaza C: Play It Safe: A Health Resource Manual
for Musicians and Health Professionals.
Canadian Network for Health in the Arts,
1998.
49
Τα διφωσφονικά
στην Ορθοπαιδική
Χ. Ζήδρου
Α. Κυριακίδης
Περίληψη
Τα διφωσφονικά είναι συνθετικά ανάλογα του ανόργανου πυροφωσφορικού οξέος και δρουν αναστέλλοντας τη δραστηριότητα
των οστεοκλαστών. Καταστέλλουν τον αυξημένο ρυθμό οστικής
εναλλαγής, αυξάνουν την οστική πυκνότητα και διατηρούν ή βελτιώνουν τη δομή και τις μηχανικές ιδιότητες των οστών, με τελικό
αποτέλεσμα τη μείωση του κινδύνου των καταγμάτων.
Στην Ελλάδα είναι εγκεκριμένα με ένδειξη τη θεραπεία της
εγκατεστημένης οστεοπόρωσης πέντε διφωσφονικά που κατά τη
σειρά εισαγωγής τους στην κλινική πράξη είναι: η ετιδρονάτη, η
αλενδρονάτη, η ριζεδρονάτη, η ιμπανδρονάτη και το ζολενδρονικό οξύ.
Τα διφωσφονικά αποτελούν θεραπεία πρώτης επιλογής για
μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με χαμηλή οστική πυκνότητα και
για μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με προϋπάρχοντα σπονδυλικά
κατάγματα.
Επιπρόσθετα, τα διφωσφονικά έχουν πάρει έγκριση για τη θεραπεία της νόσου του Paget (η ετιδρονάτη, η αλενδρονάτη και η
ριζεδρονάτη για χορήγηση από το στόμα, ενώ η παμιδρονάτη και
το ζολενδρονικό οξύ για ενδοφλέβια χορήγηση).
Οι σοβαρότερες ανεπιθύμητες ενέργειες των διφωσφονικών
είναι πτωχή απορρόφηση, παρενέργειες από το γαστρεντερικό,
Β´ Ορθοπαιδική Κλινική
Γ.Ν. Παπαγεωργίου
Λέξεις κλειδιά: διφωσφονικά, μηχανισμός δράσης διφωσφονικών, οστεοπόρωση, νόσος Paget, ανεπιθύμητες
ενέργειες διφωσφονικών.
50
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
οστεονέκρωση της κάτω γνάθου, κάταγμα του μηριαίου οστού χαμηλής ενέργειας μετά από μακροχρόνια λήψη και επιπλοκές που σχετίζονται με τα
ενδοφλεβίως χορηγούμενα διφωσφονικά. Η ασφάλεια της χρήσης των διφωσφονικών σε γυναίκες
της αναπαραγωγικής ηλικίας δεν έχει αποδειχθεί.
1. ΔΙΦΩΣΦΟΝΙΚΑ:
Φαρμακοδυναμική-Φαρμακοκινητική
Τα διφωσφονικά αποτελούν πρώτη επιλογή
στη θεραπεία της οστεοπόρωσης. Είναι συνθετικά ανάλογα του πυροφωσφορικού οξέος και
ανθεκτικά στην υδρόλυση, λόγω της αντικατάστασης του ατόμου οξυγόνου που συνέδεε τα
δύο άτομα φωσφόρου με ένα άτομο άνθρακα. Η
σπουδαιότερη δράση τους είναι η αναστολή της
οστικής απορρόφησης (Papapoulos, 2008).
Η ομοιότητα των διφωσφονικών με το πυροφωσφορικό οξύ εξηγεί την ικανότητά τους για
σύνδεση με τον υδροξυαπατίτη των οστών, η
οποία ενισχύεται, όταν η πλευρική αλυσίδα R1
καταλαμβάνεται από ένα υδροξύλιο που αυξάνει
την ικανότητα του διφωσφονικού να συνδέεται
με το ασβέστιο. Η κύρια φαρμακολογική τους
δράση επηρεάζεται από τη R2 ομάδα, η οποία
όταν περιέχει αμινοομάδα (-ΝΗ2). Η ισχύς του
μορίου προς σύνδεση αυξάνει πολύ (από 100 ως
1000 φορές) (Drake MT et al, 2008). Για το λόγο
αυτό τα διφωσφονικά που κυκλοφορούν αυτή τη
στιγμή είναι όλα αμινοδιφωσφονικά. Σε μια πρόσφατη μελέτη τα πιο γνωστά διφωσφονικά (ΔΦ)
κατατάχθηκαν ανάλογα με τη συγγένεια τους
με τον υδροξυαπατίτη ως εξής: ζολενδρονικό >
αλενδρονάτη >ιβανδρονάτη >ριζεδρονάτη >ετιδρονάτη (Nancollas et al, 2006). Τα τέσσερα πρώτα είναι αμινοδιφωσφονικά, ενώ η ετιδρονάτη δεν
είναι, παρόλα αυτά έχει υδροξύλιο στη R1 θέση.
Επιπρόσθετα, σε μια παλαιότερη μελέτη προσδιορίστηκε η σχετική ισχύς των διφωσφονικών
στην αναστολή της δράσης των οστεοκλαστών, η
οποία ανέδειξε το ζολενδρονικό οξύ ως τον πιο
ισχυρό αναστολέα της οστικής απορρόφησης,
ενώ η σειρά κατάταξης των διφωσφονικών από
το ισχυρότερο στο ασθενέστερο ήταν: ζολενδρονικό> ριζενδρονάτη> ιβανδρονάτη> αλενδρονάτη> παμιδρονάτη (Dunford et al, 2001).
Οι φαρμακολογικές ιδιότητες των διφωσφονικών εξηγούνται κυρίως μέσω της επίδρασής τους
επί των οστεοκλαστών. Τα αμινοδιφωσφονικά
φαίνεται ότι δρουν στους οστεοκλάστες αναστέλλοντας το ένζυμο FPPS που είναι μια συνθετάση της μεταβολικής οδού του μεβαλονικού
οξέος και είναι σημαντικό για πολλές κυτταρικές
λειτουργίες. Τούτο επιτυγχάνεται με τρεις, μάλλον δοσοεξαρτώμενους τρόπους:
1.
2.
3.
ε σχετικά χαμηλές δόσεις επηρεάζονται
σ
λειτουργίες του κυτταρικού σκελετού, με
αποτέλεσμα να διαταράσσεται η κινητικότητα των οστεοκλαστών και η μεταφορά των κυστιδίων που περιέχουν τα απαραίτητα ένζυμα για την αποδόμηση του
υδροξυαπατίτη, με τελικό αποτέλεσμα
την αναστολή της οστικής απορρόφησης,
σε μεγαλύτερες δόσεις αναστέλλεται η
διαφοροποίηση των οστεοκλαστών,
σε συγκεντρώσεις που πλησιάζουν τα
100μM προκαλείται απόπτωση των οστεοκλαστών, πιθανώς μέσω άθροισης μεγάλου αριθμού τοξικών παραπροϊόντων
της μεταβολικής οδού του μεβαλονικού
(Papapoulos 2008, Kimmel 2007).
Τα αμινοδιφωσφονικά επίσης, εμφανίζονται
να περιορίζουν την απόπτωση των οστεοβλαστών και των οστεοκυττάρων και μάλιστα ανεξάρτητα από την αντιοστεοπορροφητική τους
δράση, πράγμα που εξηγεί, εν μέρει, και τα ευεργετικά τους αποτελέσματα στην οστική αντοχή
(Papapoulos, 2008).
Τα από του στόματος χορηγούμενα διφωσφονικά έχουν εξαιρετικά πτωχή βιοδιαθεσιμότητα.
Περίπου το 1% της χορηγούμενης δόσης απορροφάται από το γαστρεντερικό σωλήνα, λόγω της
χαμηλού βαθμού λιποφιλίας τους, του υψηλού
μοριακού βάρους τους και της πιθανής δημιουργίας συμπλόκων με κατιόντα εντός του γαστρεντερικού σωλήνα. Από αυτό το ποσοστό, το 50%
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
περίπου καταλήγει στα οστά, ενώ το υπόλοιπο
αποβάλλεται αμετάβλητο και ταχύτατα και μάλιστα μέσα σε λίγες ώρες από τους νεφρούς. Ένα
ελάχιστο ποσοστό, προσδιοριζόμενο σε κάτω από
το 0,5% της χορηγούμενης δόσης, απεκκρίνεται
με τη χολή (Lin, 1996). Η αποβολή όμως των διφωσφονικών δεν ολοκληρώνεται με αυτήν την
αρχική απέκκριση από τους νεφρούς, αλλά είναι
πολυφασική και μακροχρόνια, γεγονός που οφείλεται στην ιδιομορφία της δέσμευσης τους στα
οστά.
Η ποσότητα των διφωσφονικών που δεσμεύεται στα οστά εξαρτάται από τη χημική συγγένεια
του εκάστοτε εξεταζόμενου διφωσφονικού με
τον υδροξυαπατίτη, το ρυθμό οστικής εναλλαγής
(turn over), που επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, όπως είναι η υποκείμενη πάθηση, η ηλικία αλλά και η νεφρική λειτουργία του ασθενούς
(Cremers et al, 2005). Είναι γενικώς αποδεκτό
ότι περιοχές, όπου ο υδροξυαπατίτης είναι περισσότερο εκτεθειμένος, δεσμεύουν μεγαλύτερες
ποσότητες διφωσφονικών και αυτό συμβαίνει,
κυρίως, στα σημεία που γίνεται οστική απορρόφηση από τους οστεοκλάστες και οστική παραγωγή από τους οστεοβλάστες. Τα διφωσφονικά,
επίσης, δεσμεύονται σε μεγαλύτερο ποσοστό από
το σπογγώδες οστούν από όσο δεσμεύονται από
το φλοιώδες, διότι το πρώτο είναι περισσότερο
ενεργό μεταβολικά και καλύτερα αγγειούμενο
(Kimmel, 2007).
2. ΔΙΦΩΣΦΟΝΙΚΑ ΚΑΙ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ
Τα διφωσφονικά αποτελούν θεραπεία πρώτης
επιλογής για μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με
χαμηλή οστική πυκνότητα και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με προϋπάρχοντα σπονδυλικά κατάγματα (Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης στην
Ελλάδα, 2009).
Δύο τυχαιοποιημένες, καλώς ελεγχόμενες
μελέτες έχουν εκτιμήσει την αντικαταγματική
επίδραση της κυκλικής χορήγησης ετιδρονάτης
σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με προϋπάρχοντα σπονδυλικά κατάγματα (Storm et al, 1990,
51
Watts et al, 1990). Οι μελέτες αυτές δείχνουν ότι
η ετιδρονάτη έχει κάποια επίδραση στην πρόληψη νέων σπονδυλικών καταγμάτων σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με βαριά οστεοπόρωση.
Ενδείξεις ευεργετικής επίδρασης της ετιδρονάτης
στον κίνδυνο κατάγματος του ισχίου και άλλων
μη σπονδυλικών καταγμάτων δεν υπάρχουν.
Όταν η ετιδρονάτη χορηγείται συνεχώς και
για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορεί να προκαλέσει διαταραχές της επιμετάλλωσης του τύπου
της οστεομαλακίας και για το λόγο αυτό χορηγείται σε διακοπτόμενο σχήμα, συνήθως 400mg/
ημέρα για δύο εβδομάδες κάθε τρεις μήνες.
Η αλενδρονάτη στη δόση των 10mg/ημέρα
χρησιμοποιήθηκε αρχικά για τη θεραπεία της
εγκατεστημένης οστεοπόρωσης, αλλά το σχήμα
της εβδομαδιαίας εφάπαξ χορήγησης των 70mg
που έχει σήμερα επικρατήσει έχει περίπου την
ίδια επίδραση στη BMD (Rizzoli et al, 2002). Στη
μελέτη FIT εκτιμήθηκε η επίδραση της αλενδρονάτης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με προϋπάρχοντα και χωρίς προϋπάρχοντα σπονδυλικά
κατάγματα (Black et al, 1996). Στην ομάδα των
ασθενών με προϋπάρχοντα σπονδυλικά κατάγματα, η αλενδρονάτη μείωσε τη συχνότητα των
σπονδυλικών καταγμάτων, των καταγμάτων του
ισχίου και εκείνων του καρπού σε ποσοστό 50%
εντός 3 ετών, ενώ ο κίνδυνος των πολλαπλών
σπονδυλικών καταγμάτων μειώθηκε σε ποσοστό
90%. Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση χωρίς προϋπάρχοντα σπονδυλικά κατάγματα, η αλενδρονάτη επέφερε αύξηση της BMD
σε όλες τις περιοχές μέτρησης και μείωσε σημαντικά (36%) το ποσοστό των κλινικών σπονδυλικών καταγμάτων (Liberman et al, 1995). Αν και η
ανταπόκριση από πλευράς BMD και καταστολής
της οστικής ανακατασκευής με την εβδομαδιαία
χορήγηση 70 mg αλενδρονάτης είναι ίδια με την
καθημερινή χορήγηση 10mg (Rizzoli et al, 2002),
δεν υπάρχουν, όμως, αξιόπιστες μελέτες που να
πιστοποιούν την αντικαταγματική δράση του εν
λόγω δοσολογικού σχήματος. Τέλος, η μελέτη
FLEX (Black et al, 2006) αξιολόγησε τη μακροχρόνια χορήγηση αλενδρονάτης. Μια ομάδα 1.099
γυναικών που είχαν λάβει αλενδρονάτη επί 5 έτη,
έλαβε αλενδρονάτη ή άλλο εικονικό φάρμακο για
52
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
άλλα πέντε έτη. Η ομάδα του ενεργού φαρμάκου
παρουσίασε την ίδια ή ελαφρά αυξημένη οστική
πυκνότητα στο τέλος της δεκαετίας λήψης, ενώ η
ομάδα που το διέκοψε είχε στατιστικά σημαντική
πτώση της οστικής πυκνότητας στα σπονδυλικά
σώματα, τα ισχία και τους αυχένες των μηριαίων.
Παρόλα αυτά, δε διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στη μείωση των μορφομετρικών
σπονδυλικών στοιχείων (11,3% έναντι 9,8%) και
των μη σπονδυλικών καταγμάτων (18,9% έναντι
19%).
H ριζεδρονάτη χορηγούμενη σε δόση των
5mg/ημέρα, 35mg εβδομαδιαίως ή 150 mg μηνιαίως (στην Ελλάδα λήψη 75mg από του στόματος
σε δύο συνεχόμενες ημέρες) χρησιμοποιείται για
τη θεραπεία:
1.
2.
της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρω
σης με σκοπό να μειωθεί ο κίνδυνος των
σπονδυλικών καταγμάτων και
της εγκατεστημένης οστεοπόρωσης, με
σκοπό να μειωθεί ο κίνδυνος των καταγμάτων του ισχίου.
Στις μελέτες VERT η ριζεδρονάτη χορηγούμενη σε δόση 5mg/ημέρα, σε μετεμμηνοπαυσιακές
οστεοπορωτικές γυναίκες, μείωσε τον κίνδυνο
νέου σπονδυλικού κατάγματος κατά 65% (Harris
et al, 1999) και 61% στον πρώτο χρόνο θεραπείας
(Register et al, 2000). Στα 3 χρόνια θεραπείας, η
ριζεδρονάτη μείωσε τα νέα σπονδυλικά κατάγματα σε ποσοστό 41-49%, καθώς επίσης τα μη σπονδυλικά κατάγματα σε ποσοστό 33-39% (Harris et
al, 1999, Register et al, 2000). Στη μελέτη HIP η
ριζεδρονάτη μείωσε τα κατάγματα ισχίου κατά
60% σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με προϋπάρχον σπονδυλικό κάταγμα (Ettinger 2003). H
εβδομαδιαία λήψη 35 mg ριζεδρονάτης προκαλεί
αντίστοιχη αύξηση της BMD με την καθημερινή
χορήγηση 5 mg ενώ ταυτόχρονα μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης σπονδυλικών καταγμάτων
(Watts et al, 2003). Σε αντίστοιχη μελέτη σε 1.294
γυναικών με μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση,
διαπιστώθηκε ότι η χορήγηση από το στόμα ριζεδρονάτης σε μηνιαία δόση 150 mg επιτυγχάνει
αύξηση της οστικής πυκνότητας ίδια με την καθη-
μερινή χορήγηση των 5mg μετά από ένα έτος θεραπείας (Delmas et al, 2008). H αντικαταγματική
δράση της ριζεδρονάτης διατηρείται στα 5 χρόνια θεραπείας, όπως προκύπτει από την επέκταση, διάρκειας 2 χρόνων, της μελέτης VERT-MN
(Sorensen et al, 2003), ενώ σε μικρή υποομάδα
ασθενών το φάρμακο χορηγήθηκε για 7 συνολικά
έτη με διατήρηση του καλού αποτελέσματος επί
της οστικής πυκνότητας και την αντικαταγματική
δράση (Mellstrom et al, 2004).
Η ιμπανδρονάτη είναι διαθέσιμη σε 3 θεραπευτικά σχήματα: 2,5mg/ημ., 150mg μία φορά το
μήνα από του στόματος αλλά και σε 3mg ενδοφλεβίως κάθε 3 μήνες. Η μελέτη BONE (Chesnutt
et al, 2004) συμπεριέλαβε 2.946 ασθενείς με μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση, στους οποίους
χορηγήθηκαν καθημερινά από του στόματος 2,5
mg ιμπανδρονάτης ταυτόχρονα με 500mg ασβεστίου και 400IU βιταμίνης D. H οστική πυκνότητα αυξήθηκε κατά 6,5 % στην ΟΜΣΣ και κατά
3,4 % στο ισχίο, μετά από χορήγηση. Αντίστοιχα,
διαπιστώθηκε μείωση 62 % των μορφομετρικών
σπονδυλικών καταγμάτων έναντι της ομάδας του
εικονικού φαρμάκου, αλλά όχι στατιστικά σημαντική μείωση των μη σπονδυλικών καταγμάτων
(Bilezikian 2009, McLean et al, 2008).
Στη συνέχεια, η μελέτη MOBILE έδειξε ότι η
χορήγηση από το στόμα της μηνιαίας δόσης των
150 mg υπερτερεί της καθημερινής χορήγησης
των 2,5 mg, όσον αφορά στην αύξηση της οστικής πυκνότητας με στατιστικά σημαντική διαφορά (Miller et al, 2005, Register et al, 2006). Δεν
υπάρχουν δεδομένα εμφάνισης καταγμάτων για
το σχήμα της ενδοφλέβιας χορήγησης της ιμπανδρονάτης ανά τρίμηνο, αλλά σε σύγκριση με την
καθημερινή από του στόματος χορήγηση φαίνεται ότι υπερτερεί στην αύξηση της οστικής πυκνότητας, μετά από ένα έτος θεραπείας (Delmas
et al, 2006).
Το ζολενδρονικό οξύ χορηγείται σε μία ενδοφλέβια δόση 5mg ετησίως με διάρκεια έγχυσης
15 λεπτά. Δύο μεγάλες κλινικές μελέτες (Black
et al, 2007, Lyles et al, 2007) έχουν αποδείξει την
αποτελεσματικότητα του ζολεδρονικού οξέος
στα σπονδυλικά και στα μη σπονδυλικά κατάγματα, καθώς και στα κατάγματα του ισχίου. Στη
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
53
μελέτη HORIZON 7.765 μετεμμηνοπαυσιακές
γυναίκες έλαβαν μία ενδοφλέβια δόση ζολενδρονικού οξέος ή εικονικού φαρμάκου ετησίως, για 3
έτη (Black et al, 2007). Στο τέλος της τριετίας, η
ομάδα του ζολεδρονικού οξέος παρουσίασε 70%
λιγότερα σπονδυλικά κατάγματα και 41% λιγότερα κατάγματα ισχίου από την ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Η οστική πυκνότητα (BMD) στο
ισχίο, στην ΟΜΣΣ και τον αυχένα του μηριαίου
αυξήθηκε σημαντικά κατά 6%, 6,7% και 5,1%
αντίστοιχα σε σύγκριση με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Στη δεύτερη μελέτη, (Lyles et
al, 2007) 2.127 άνδρες και γυναίκες με πρόσφατο
κάταγμα του ισχίου έλαβαν την ίδια ενδοφλέβια
αγωγή ή εικονικό φάρμακο, με αποτέλεσμα μείωση των νέων σπονδυλικών καταγμάτων κατά
46% και των νέων καταγμάτων του ισχίου κατά
27% στην ομάδα του ενεργού φαρμάκου και παράλληλη μείωση της θνητότητας των ασθενών
κατά 28%. Τέλος, το φάρμακο έλαβε ένδειξη για
την πρόληψη και τη θεραπεία της οστεοπόρωσης
από κορτικοειδή μετά την απόδειξη της αποτελεσματικότητάς του, σε συγκριτική μελέτη με την
καθημερινή χορήγηση ριζενδρονάτης 5 mg (Reid
et al, 2009).
δρονάτη είχε ως αποτέλεσμα μεγαλύτερη αύξηση
της BMD και μεγαλύτερη καταστολή της οστικής
εναλλαγής. Αυτό όμως δεν είναι σαφές αν μεταφράζεται και σε σημαντικές διαφορές, όσον αφορά στην προστασία από τα κατάγματα (Γιώβος,
2007).
Η μελέτη REAL είναι η μεγαλύτερη συγκριτική
μελέτη παρατήρησης ανάμεσα στη ριζεδρονάτη
και την αλενδρονάτη. Συμπεριέλαβε περισσότερους από 30.000 καθημερινούς ασθενείς και έδειξε ότι η ριζεδρονάτη μειώνει την εμφάνιση καταγμάτων του ισχίου ήδη από τους 6 πρώτους μήνες
της χορήγησής της και αυτό με μία διαφορά της
τάξης του 46% σε σύγκριση με την αλενδρονάτη.
Το ίδιο ίσχυε και μετά από ένα έτος θεραπείας,
δηλαδή πολύ λιγότεροι ασθενείς που ελάμβαναν
ριζεδρονάτη παρουσίασαν κάταγμα της περιοχής
του ισχίου (Γιώβος 2007). Η μελέτη αυτή κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η επίπτωση των μη σπονδυλικών καταγμάτων και των καταγμάτων της
περιοχής του ισχίου ήταν στατιστικά σημαντικά
μικρότερη στην ομάδα της ριζεδρονάτης.
3. ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΔΙΦΩΣΦΟΝΙΚΩΝ
ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΠΡΑΞΗ
Η ετιδρονάτη είναι το πρώτο διφωσφονικό
που χρησιμοποιήθηκε στη θεραπεία της νόσου
του Paget και το λιγότερο ισχυρό (Miller et al,
1999). Παρά τη μικρή απορρόφηση από το γαστρεντερικό σύστημα σε δόσεις των 5mg/Kg. Β.
Σ. επιτυγχάνει ελάττωση των βιοχημικών δεικτών
του οστικού μεταβολισμού κατά 50%.
Η χορηγούμενη ποσότητα της ετιδρονάτης
περιορίζεται από το γεγονός ότι σε υψηλές δόσεις
επηρεάζεται η μετάλλωση των οστών. Γι’αυτό
χορηγείται διακεκομμένα ανά 6 μήνες, δηλαδή
6 μήνες λήψη και 6 μήνες διακοπή. Αντενδείξεις
για τη χορήγησή της αποτελούν οι ήδη υπάρχουσες λυτικές βλάβες των μακρών οστών κατά την
έναρξη της αγωγής. Σήμερα έχει εκτοπιστεί από
τους νεότερους, σαφώς αποτελεσματικότερους,
εκπροσώπους της κατηγορίας.
H αλενδρονάτη αποτελεί ένα αμινοδιφωσφονικό, της οποίας η δράση είναι 700 φορές ισχυ-
Η πιο σημαντική κλινική εκδήλωση της
οστεοπόρωσης είναι η εμφάνιση κατάγματος.
Δυστυχώς, δεν είναι δυνατό να πραγματοποιηθούν κλινικές μελέτες μεταξύ των διφωσφονικών
και να έχουν ως τελικό σημείο αξιολόγησης την
εμφάνιση κατάγματος. Το δείγμα του πληθυσμού
που θα χρειαστεί θα πρέπει να είναι πάρα πολύ
μεγάλο, ιδίως αν πρόκειται να μελετηθεί η ανωτερότητα ενός φαρμάκου και όχι η παρόμοια αποτελεσματικότητά του με ένα άλλο.
Δύο μελέτες έχουν πραγματοποιηθεί με απευθείας σύγκριση της εβδομαδιαίας χορήγησης
αλενδρονάτης και ριζεδρονάτης και με παρακολούθηση που έφθασε τους 24 μήνες σε μία από
αυτές. Τα αποτελέσματα καταδεικνύουν ότι η
χορήγηση αλενδρονάτης σε σύγκριση με τη ριζε-
4. ΤΑ ΔΙΦΩΣΦΟΝΙΚΑ
ΣΤΗ ΝΟΣΟ PAGET
54
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
ρότερη εκείνης της ετιδρονάτης. Παρουσιάζονται
κατά τη χορήγησή της μικρότερα προβλήματα
στη μετάλλωση των οστών, όταν χορηγείται σε
θεραπευτικές δόσεις (Reid et al, 1996). Το συνιστώμενο σχήμα είναι 40mg ημερησίως για 6 μήνες. Η αλκαλική φωσφατάση μπορεί να παραμείνει για αρκετούς μήνες κατασταλμένη σε φυσιολογικά επίπεδα σε ποσοστό 63% των ασθενών. Η
εξάμηνη αγωγή επαναλαμβάνεται, όταν η αλκαλική φωσφατάση αρχίζει να αυξάνει.
Στην Ελλάδα δεν κυκλοφορεί σκεύασμα αλενδρονάτης με δισκία των 40mg, με συνέπεια ο γιατρός να πρέπει να αυτοσχεδιάσει για να επιτύχει
τη χορήγηση θεραπευτικής δόσης για την αντιμετώπιση της νόσου του Paget.
Η ριζεδρονάτη είναι 1000 φορές πιο δραστική
από την ετιδρονάτη (Miller et al, 1999). Ως αποτελεσματική δόση θεωρούνται τα 30mg για 2-3
μήνες σε ασθενείς με μέτριας βαρύτητας νόσο.
Παρατηρείται πτώση των επιπέδων της αλκαλικής φωσφατάσης στα φυσιολογικά επίπεδα στο
50-70% των ασθενών, με ταχύτερη ομαλοποίηση και χαμηλότερο ρυθμό υποτροπής της νόσου
συγκριτικά με εκείνη που παρατηρείται επί χορήγησης ετιδρονάτης. Στην Ελλάδα κυκλοφορεί
σε συσκευασία των 30mg που είναι ειδική για τη
θεραπεία της νόσου του Paget.
Η παμιδρονάτη είναι ενδοφλέβια χορηγούμενο διφωσφονικό, 100 φορές πιο ισχυρό από
την ετιδρονάτη, παρέχει τη δυνατότητα πλήρους
ύφεσης της νόσου με γρήγορη και παρατεταμένη ομαλοποίηση των βιοχημικών δεικτών του
οστικού μεταβολισμού και ταχεία ανακούφιση
των συμπτωμάτων χωρίς την απειλή της τοπικής οστεομαλάκυνσης (Fraunfelder και Jensvold,
2003).
H συνιστώμενη δοσολογία είναι τρεις ενδοφλέβιες εγχύσεις των 30 mg παμιδρονάτης σε 500ml
NaCl ή διαλύματος D/W 5% εντός 24 ωρών. Η γρήγορη ανακούφιση από τα συμπτώματα, ήταν η αιτία
που η παμιδρονάτη αποτέλεσε φάρμακο εκλογής
στις περιπτώσεις συνύπαρξης νευρολογικών επιπλοκών, όπως η άσκηση πίεσης σε νεύρα, σε περιπτώσεις ύπαρξης λυτικών εστιών με ή χωρίς κατάγματα και κατά την προεγχειρητική αγωγή των ασθενών με ενεργό νόσο για την ελάττωση της μεγάλης
αγγειοβρίθειας των βλαβών.
Το ζολενδρονικό οξύ δρα κυρίως αναστέλλοντας τις μεταβολικές οδούς του ώριμου οστεοκλάστη, όπως τη φαρνεσυλ - διφωσφορική συνθετάση (FPP) και ίσως καθιστώντας το οστούν
ανθεκτικό στην απορρόφηση, ενώ επιπλέον
φαίνεται ότι αναστέλλει την ενεργοποίηση των
οστεοκλαστών από τους οστεοβλάστες, διεγείροντας την έκκριση της οστεοπροτεγερίνης (OPG).
Εμφανίζει υψηλότερη χημική συγγένεια πρόσδεσης με τον υδροξυαπατίτη των οστών σε σύγκριση με την ετιδρονάτη, την αλενδρονάτη και τη
ριζεδρονάτη, γεγονός που μπορεί να συμβάλλει
στο μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής και την αυξημένη διάρκεια δράσης του (Reid et al, 2005).
Το ζολενδρονικό οξύ εμφανίζει παρατεταμένη
δράση, καλύπτοντας τον ασθενή για μακρό χρονικό διάστημα που υπερβαίνει τους 6 μήνες. Έτσι,
πλεονεκτεί της παμιδρονάτης, η οποία χορηγείται σε σειρά αργών ενδοφλέβιων εγχύσεων που
διαρκούν περισσότερο και που φθάνουν τις λίγες
ώρες για την καθεμία. Επιπλέον, είναι 40 φορές
πιο δραστικό στην αναστολή της FPP από την
παμιδρονάτη και 300 φορές πιο ισχυρό στην αναστολή απορρόφησης οστού in vivo (Αβραμίδης,
2007).
Σε μια συγκριτική μελέτη, σε ασθενείς με νόσο
του Paget, της αποτελεσματικότητας μιας δόσης
ζολεδρονικού οξέος έναντι δίμηνης θεραπείας με
ριζεδρονάτη 30mg/ημ. (Green και Rogers, 2002),
τα επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης ομαλοποιήθηκαν σε ποσοστό 88,6% έναντι του 57,9% που
παρατηρήθηκε στην ομάδα της ριζεδρονάτης,
ενώ το θεραπευτικό αποτέλεσμα εμφανίστηκε
νωρίτερα (64 έναντι 89 ημερών).
Συμπερασματικά, λοιπόν, φαίνεται ότι, μια και
μόνο έγχυση ζολεδρονικού οξέος προκαλεί ταχύτερη, εντονότερη και πιο μακροχρόνια απάντηση
σε πάσχοντες από νόσο του Paget σε σύγκριση με
την καθημερινή λήψη ριζεδρονάτης. Το ζολεδρονικό οξύ σε ετήσια βάση έχει θέσει σε δεύτερη μοίρα όλες τις υπάρχουσες προηγούμενες θεραπείες
για τη συγκεκριμένη νόσο (Αβραμίδης, 2007).
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
5. ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ
ΔΙΦΩΣΦΟΝΙΚΩΝ
Πτωχή απορρόφηση διφωσφονικών
Όλα τα διφωσφονικά δεικνύουν πτωχή απορρόφηση από το γαστρεντερικό σύστημα. Τυπικά,
μόνο το 0,5-5% της λαμβανόμενης δόσης απορροφάται. Η ιδανική απορρόφηση προϋποθέτει
κενό στομάχι, λήψη του φαρμάκου με ένα ποτήρι
νερό και αποφυγή λήψης τροφής για 30 τουλάχιστον λεπτά μετά την κατάποση του διφωσφονικού.
Με δεδομένες τις αυστηρές οδηγίες λήψης
των διφωσφονικών από του στόματος, η θεραπεία αυτή δεν ενδείκνυται σε ηλικιωμένους συγχυτικούς ασθενείς που δεν έχουν κάποιο άτομο να
τους φροντίζει και ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο
ανάπτυξης οισοφαγίτιδας, όπως σε περιπτώσεις
γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Σε τέτοιους
ασθενείς είναι προτιμότερη η ενδοφλέβια χορήγηση διφωσφονικών.
Παρενέργειες από το γαστρεντερικό σύστημα
Όλα τα διφωσφονικά έχουν την πιθανότητα
εμφάνισης παρενεργειών από το γαστρεντερικό σύστημα. Όσον αφορά στα αμινοδιφωσφονικά, όπως η αλενδρονάτη, η ριζεδρονάτη και η
ιμπανδρονάτη που χορηγούνται από το στόμα,
οι παρενέργειες αυτές είναι σπάνιες και μπορεί
να εμφανιστούν με τη μορφή της ελκωτικής οισοφαγίτιδας. Ο κίνδυνος μειώνεται εφόσον ο
ασθενής αποφεύγει την κατάκλιση για 30 λεπτά
μετά την κατάποση του φαρμάκου. Φαίνεται ότι ο
ερεθισμός του ανώτερου πεπτικού εξαρτάται από
τη συχνή (καθημερινή), επανειλημμένη έκθεση
τόσο σε όξινες συνθήκες, όσο και σε διφωσφονικά (Cryer και Bauer, 2002).
Η πιο εμπεριστατωμένη κλινική έρευνα για
την ασφάλεια και την ανεκτικότητα της αλενδρονάτης από το ανώτερο πεπτικό έγινε ως μέρος της
μελέτης FIT, η οποία αποτελεί και την πρώτη μεγάλη μελέτη της οστεοπόρωσης. Στη FIT τυχαιοποιήθηκαν γυναίκες με πρόσληψη αλενδρονάτης
55
(5mg/ημερησίως για τα πρώτα δύο χρόνια, 10mg
στη συνέχεια) ή με λήψη εικονικού φαρμάκου για
4,5 χρόνια (Bayer et al, 2000). Κατά τη διάρκεια
των πρώτων 12 μηνών της FIT, περίπου το 30%
και των δύο ομάδων ανέφεραν τουλάχιστον μία
ανεπιθύμητη ενέργεια από το ανώτερο πεπτικό
και με το τέλος της μελέτης σχεδόν οι μισοί είχαν αναφέρει μία ανεπιθύμητη ενέργεια από το
ανώτερο πεπτικό. Εντούτοις, η επίπτωση στην
ομάδα της αλενδρονάτης δεν ήταν στατιστικώς
σημαντικά αυξημένη σχετικά με την ομάδα του
εικονικού φαρμάκου. Ο εξαναγκασμός σε διακοπή της θεραπείας λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών
από το ανώτερο πεπτικό δεν ήταν συχνός και δε
διέφερε σημαντικά μεταξύ των δύο ομάδων: 3,2%
από τις 3236 γυναίκες που τυχαιοποιήθηκαν σε
αλενδρονάτη και 2,7% των γυναικών στην ομάδα
του εικονικού φαρμάκου. Πιο συγκεκριμένα η επίπτωση των πλέον σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών όπως συμβάματα από τον οισοφάγο, έλκος,
διάτρηση, αιμορραγία από το στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο που απαιτούσαν νοσηλεία, προκαλούσαν ανικανότητα ή θεωρούνταν απειλητικές
για τη ζωή, ήταν χαμηλή και έφθασε στο 2% στην
ομάδα της αλενδρονάτης και ήταν συγκρίσιμη
με εκείνη της ομάδας του εικονικού φαρμάκου
(1,8%).
Οστεονέκρωση κάτω γνάθου
Είναι εξαιρετικά σπάνια επιπλοκή, όταν πρόκειται για χορήγηση διφωσφονικών με ένδειξη
τη θεραπεία της οστεοπόρωσης, ενώ εμφανίζεται
πολύ συχνότερα με τη χρήση ενδοφλεβίων διφωσφονικών σε ογκολογικούς ασθενείς, και πιθανώς
συχνότερη σε ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα
ή μεταστατικό καρκίνο του μαστού (Silverman
et al, 2009). Παρά την εκτεταμένη βιβλιογραφία
που έχει ήδη αναπτυχθεί στο θέμα, δεν υπάρχουν
τεκμηριωμένες συστάσεις για την πρόληψή της,
όμως είναι η ολιγόμηνη σύσταση διακοπής των
διφωσφονικών, που φαίνεται λογική σε ασθενείς
που πρόκειται να υποβληθούν σε οδοντοϊατρικές
παρεμβάσεις, όπως εξαγωγές οδόντων και τοποθέτηση εμφυτευμάτων.
56
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
Μακροχρόνια λήψη διφωσφονικών
και κατάγματα χαμηλής ενέργειας
Ανεπιθύμητες ενέργειες ενδοφλέβιων
διφωσφονικών
Σε αναφορές που υπάρχουν στη διεθνή βιβλιογραφία η μακροχρόνια λήψη διφωσφονικών, έχει
συνδεθεί με κατάγματα μηριαίου χαμηλής ενέργειας με χαρακτηριστική κλινική και ακτινολογική εικόνα (Lenart et al, 2008, Kweck et al, 2008). Πρόκειται για κατάγματα χαμηλής βίας, στην περιοχή της διάφυσης του μηριαίου ή υποτροχαντήρια κατάγματα, εγκάρσια ή λοξά.
Προέχον χαρακτηριστικό αυτών των καταγμάτων, το οποίο τα διαφοροποιεί από τα συνήθη
κατάγματα του μηριαίου οστού, είναι πέρα από
την εντόπιση, η σημαντικού βαθμού, παράδοξη
πάχυνση της φλοιώδους μοίρας γύρω από την
καταγματική περιοχή. Υποστηρίζεται μάλιστα ότι
είναι πιθανή η εμφάνιση περιοστικής αντίδρασης
ή άλγους στην πάσχουσα περιοχή αρκετές ημέρες
πριν από την εμφάνιση του κατάγματος.
Ο ακριβής μηχανισμός συσχέτισης αυτών των
καταγμάτων με την μακροχρόνια λήψη διφωσφονικών δεν έχει ακόμα αποσαφηνιστεί (Sebba 2008,
Sheeman 2008).
Ενδεχομένως, η παραμονή των διφωσφονικών,
εντός του υδροξυαπατίτη για μεγάλο χρονικό διάστημα, να συνδέεται με αρνητικά αποτελέσματα.
Η παρατεταμένη δράση των διφωσφονικών τροποποιεί τις εμβιομηχανικές ιδιότητες του σκελετού και τα χαρακτηριστικά του κολλαγόνου όπως
είναι η αύξηση των γλυκοζυλιωμένων παραγώγων
του κολλαγόνου, και μειώνει την οστική σκληρότητα, μέσω του αυξημένου χρόνου επιμετάλλωσης.
Συνεπώς, δημιουργείται το ερώτημα της ασφαλούς χρήσης διφωσφονικών για πολλά έτη. Ο κλινικός ιατρός θα ήταν ωφέλιμο, συνεκτιμώντας την
ανταπόκριση του ασθενούς στη θεραπεία και τις
πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες των διφωσφονικών να διακόπτει εγκαίρως τη χορήγησή τους,
συνεξετάζοντας την πιθανότητα επακόλουθης
χορήγησης ενός αναβολικού παράγοντα όπως είναι η τεριπαρατίδη ή η παραθορμόνη αλλά και το
ρανελικό στρόντιο (Αντωνίου, 2009).
Πριν από την ενδοφλέβια έγχυση του διφωσφονικού θα πρέπει να έχει προσδιοριστεί
το ασβέστιο και η κρεατινίνη του ορού, καθώς
μπορούν σπανίως να προκαλέσουν υπασβεστιαιμία και αύξηση της κρεατινίνης. Η ενδοφλέβια
έγχυση θα πρέπει να αποφεύγεται ή άλλως να
επιβραδυνθεί ο ρυθμός έγχυσης όταν η κάθαρση
κρεατινίνης είναι μικρότερη από 30ml/λεπτό. Η
αντίδραση της οξείας φάσης παρουσιάζεται σε
σημαντικό ποσοστό των ασθενών που λαμβάνουν ενδοφλέβια αγωγή με ζολενδρονικό οξύ που
φθάνει το 15% μετά την πρώτη έγχυση (Black et
al, 2007) και παρατηρείται λιγότερο σε χορήγηση
ιμπανδρονάτης. Η αντίδραση εκδηλώνεται συνήθως με την εμφάνιση πυρετικής κίνησης, μυαλγίων, κεφαλαλγίας και γριππώδους συνδρομής, που
συνήθως υποχωρεί σε 3 ημέρες, αν και σε κάποιες
περιπτώσεις μπορεί να διαρκέσει 1 - 2 εβδομάδες
(Recker et al, 2009). H εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής σαν επιπλοκή της χρήσης των διφωσφονικών ανέκυψε από τη μελέτη HORIZON, αλλά τα
αποτελέσματα δεν επιβεβαιώθηκαν από μια δεύτερη μελέτη χορήγησης του ζολενδρονικού, όσο
και από μια μεγάλη μελέτη πληθυσμού (Sorensen
et al, 2008). Σύνδρομο χρόνιου οστικού και μυϊκού άλγους, που παρουσιάζεται σπάνια σε ασθενείς που λαμβάνουν διφωσφονικά, έχει αναφερθεί ότι υποχωρεί με τη διακοπή της αγωγής.
6. Η ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΔΙΦΩΣΦΟΝΙΚΩΝ
ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΤΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗΣ
ΗΛΙΚΙΑΣ
Η ιδιαίτερη φαρμακοκινητική των διφωσφονικών (ΔΦ), σε συνδυασμό με το γεγονός ότι όλο
και μεγαλύτερος αριθμός γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας τα χρησιμοποιούν, έχει οδηγήσει σε
έντονες ανησυχίες για την ασφάλειά τους στην
κύηση. Στην περίπτωση που η έγκυος λαμβάνει
κατά τη διάρκεια της κύησης ή λάμβανε στο πρόσφατο χρονικό διάστημα πριν από την σύλληψη
διφωσφονικά, η καταστολή της οστικής εναλ-
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
λαγής είναι πιθανό να οδηγήσει σε υπασβεστιαιμία του κυήματος με επικίνδυνες συνέπειες τόσο
κατά το σχηματισμό των οστών όσο και σε άλλες
κυτταρικές εξεργασίες, στις οποίες το ασβέστιο
παίζει κυρίαρχο ρόλο (Kovacs και Fuleihan Gel,
2006).
Από την άλλη πλευρά, το χαμηλό μοριακό βάρος των διφωσφονικών είναι πιθανό να επιτρέπει
τη δίοδό τους από τον πλακούντα και επομένως
κάποια επίδραση στο αναπτυσσόμενο έμβρυο
(Guyton, 1992). Τα φάρμακα αυτά είναι, δυνητικά, παράγοντες που μπορούν να διαταράξουν το
σχηματισμό των οστών είτε άμεσα μέσω δράσης
τους στα οστικά κύτταρα είτε, έμμεσα, μέσω της
προαναφερθείσας υπασβεστιαιμίας. Επίσης, μετά
από παρατηρήσεις των τελευταίων ετών ότι τα
ΔΦ αναστέλλουν την αγγειογένεση (Kimmel,
2007), είναι πιθανή και μια τέτοια βλαπτική επίδραση στο κύημα.
Μπορούμε να πούμε ότι η επίδραση των ΔΦ
σε μία κύηση είναι πιθανώς εντονότερη σε γυναίκες που βρίσκονται σε μακροχρόνια θεραπεία με
τα φάρμακα αυτά, σε γυναίκες που λαμβάνουν
ενδοφλέβια διφωσφονικά σε μεγάλες δόσεις και
σε σχετικά προχωρημένη ηλικία κύησης, όπου παρατηρείται αυξημένη διαπερατότητα πλακούντα,
ενώ πάντα πρέπει να έχουμε κατά νου και τις υπόλοιπες πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες των παραγόντων αυτών στις εγκύους.
Συμπερασματικά, η ασφάλεια της χρήσης των
ΔΦ σε γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας δεν
έχει αποδειχθεί. Αφενός μεν, από τις μέχρι τώρα
περιπτώσεις γυναικών που έλαβαν ΔΦ πριν ή
κατά την κύηση δεν έχουν διαπιστωθεί σοβαρές
διαταραχές και αφετέρου δε σημειώθηκαν, περιπτώσεις βράχυνσης της διάρκειας κύησης, γέννησης νεογνών χαμηλού σωματικού βάρους καθώς
και νεογνών με εμφάνιση παροδικής υπασβεστιαιμίας. Οι περισσότεροι συγγραφείς δε συνιστούν
τη χορήγηση ΔΦ προ της σύλληψης ή κατά την
κύηση, ενώ μερικοί συνιστούν διακοπή αυτής
τουλάχιστον ένα έτος πριν από τη σύλληψη (Ott,
2004).
57
Abstract
Bisphosphonates in Orthopaedics
Zidrou Ch, Kyriakidis A.
B´ Orthopaedic Department
General Hospital G. Papageorgiou
Bisphosphonates at the tissue level decrease the
rate of bone resorption and turn over increase bone
mineral density and maintain or improve structural
and rheological properties of bone reducing thereby
the risk of fractures. Bisphosphonates have long
been established as first-line therapy for osteoporosis. However, choosing among different bisphosphonates can represent a difficult clinical decision.
This review study outlines the biological properties
of various bisphosphonates, discusses how their
pharmacological characteristics affect their efficacy,
and summarizes clinical safety and efficacy data.
Clinical trial data and the opinions of expert bodies
suggest that etidronate, alendronate, risedronate,
ibandronate and zoledronic acid all provide fracture protection for patients with post-menopausal
osteoporosis. However, there are differences among
these agents. Bisphosphonates have been associated
to a number of side effects, the evidence of which
is summarized in this review. The most pertinent
of these when choosing a bisphosphonate for a particular patient are well documented associations
between gastrointestinal adverse effects and oral
administration and between acute phase reactions
and intravenous administration. Selection of a specific bisphosphonate for treatment of post-menopausal osteoporosis should be based on the efficacy,
risk profile, cost-effectiveness and patients’ preference. Bisphosphonates are also used in the management of Puget’s disease while use of bisphosphonates
in childbearing women is not safe.
Key Words: biphosphonates, mechanisms of biphosphonate effects, osteoporosis,
Paget’s disease, biphosphonate side
effects.
58
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
Bιβλιογραφία
1. Αβραμίδης Α. (2007). Η Νόσος Paget των
οστών, σελ.78-89. Εκδόσεων Ροτόντα.
2. Αντωνίου Ι. (2009). Ερωτήματα σχετιζόμενα με
τη θεραπεία της οστεοπόρωσης. Σκελετική
Υγεία, Τόμος 8ος, Τεύχος 2ο, σελ.81.
3. Bayer DC, Black D, Ensrud K et al: Upper gastrointestinal tract safety profile of alendronate: the Fracture Intervention Trial. Arch
Intern Med; 2000, 160: 517-525.
4. Bilezikian JP: Efficacy of bisphosphonates in
reducing fracture risk in postmenopausal osteoporosis. Am J Med; 2009, 122 (Suppl.2):
S14-21.
5. Black DM, Cummings SR, Karpf DB et al:
Randomized trial of effect of alendronate on
risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial
Research Group. Lancet; 1996, 348: 15351541.
6. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE et al: The
FLEX Research group. Effects of continuing
or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial LongTerm Extension (FLEX). A randomized trial.
JAMA, 2006, 296: 2927-2938.
7. Black DM, Delmas PD, Eastell R et al: Onceyearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med;
2007, 356:1809-1822
8. Chesnut III CH, Skag A, Christiansen C et al :
Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res
2004, 19: 1241-1249.
9. Γιώβος Ι: Διαφορές διφωσφονικών στην
καθημερινή πράξη. Σκελετική Υγεία, 2007
τόμος 6ος, τεύχος 1ο, σελ.17-18.
10. Cremers SC, Pillai G, Papapoulos SE:
Pharmacokinetics/ pharmacodynamics of
bisphosphonates: use for optimization of
intermittent therapy for osteoporosis. Clin
Pharmacokinet 2005, 44: 551-70.
11. Cryer B, Bauer DC: Oral bisphosphonates and
upper gastrointestinal tract problems: what
is the evidence? Mayo Clinic Proc 2002, 77:
1031-1043.
12. Delmas PD, Adami S, Lakatos P et al:
Intravenous ibandronate injections in postmenopausal women with osteoporosis: oneyear results from the dosing intravenous administration study. Arthritis Rheum, 2006,
54:1838-1846
13. Delmas PD, McClung MR, Zanchetta JR et al:
Efficacy and safety of risedronate 150mg once
a month in the treatment of postmenopausal
osteoporosis. Bone, 2008, 42: 36-42.
14. Drake MT, Clarke BL, Khosla S:
Bisphosphonates: mechanism of action and
role in clinical practice. Mayo Clin Proc 2008,
83:1032-45.
15. Dunford JE, Thompson K, Coxon FP et al:
Structure-activity relationships for inhibition of farnesyl diphosphate synthase in vitro and inhibition of bone resorption in vivo
by nitrogen-containing bisphosphonates. J
Pharmacol Exp Ther 2001, 296: 235-42.
16. Ettinger MP (2003). Aging bone and osteoporosis: strategies for preventing fractures in
the elderly. Arch Intern Med; 163:2237-2246.
17. Fraunfelder F and Jensvold B: Scleritis and
other ocular side effects associated with
pamidronate disodium. Am J Ophtalmol,
2003, 135: 219-222.
18. Green J, Rogers M: Pharmacologic profile of
zoledronic acid:a highly potent inhibitor of
bone resorption. Drug Dev Res, 2002, 55:
210-224.
19. Guyton A: Ιατρική Φυσιολογία. Εκδόσεις
Πασχαλίδης. 1992, pp 1205-7.
20. Harris ST, Watts NB, Genant HK, et al: Effects
of risendronate treatment on vertebral and
non-vertebral fractures in women with
postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Efficacy with
Risedronate Therapy (VERT) Study Group.
JAMA, 1999, 282: 1344-1352.
21. Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και
την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης στην
Ελλάδα. Μονογραφία ΕΛΙΟΣ, 2009, σελ.46.
22. Kimmel DB: Mechanism of action, pharma-
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
cokinetic and pharmacodynamic profile, and
clinical applications of nitrogen-containing
bisphosphonates. J Dent Res 2007, 86: 102233.
23. Kovacs CS, Fuleihan Gel H: Calcium and
bone disorders during pregnancy and lactation. Endocrinol Metab Clin North Am 2006,
35:21-51.
24. Kwek EB, Goh SK, Koh JS et al: An emerging
pattern of subtrochanteric stress fractures: a
long-term complication of alendronate therapy? Injury 2008, 39: 224-231.
25. Lenart BA, Neviaser AS, Lyman S et al:
Association of low energy femoral fractures
with prolonged bisphosphonate use: a case
control study. Osteoporos Int 2008 Dec 9
26. Lenart BA, Lorich DG, Lane JM: Atypical fractures of the femoral diaphysis in postmenopausal women taking alendronate. NEJM
2008, 1304-1306.
27. Liberman UA, Weiss SR, Broll J et al: Effect of
oral alendronate on bone mineral density and
the incidence of fractures in postmenopausal
osteoporosis. The Alendronate Phase III osteoporosis treatment study group. N Engl J
Med, 1995, 333: 1437-1443.
28. Lin JH: Bisphosphonates: a review of their
pharmacokinetic properties. Bone 1996,
18:75-85.
29. Lyles KW, Colon-Emeric CS, Magaziner JS
et al: Zolendronic acid and clinical fractures
and mortality after hip fracture. N Engl J
Med, 2007, 357:1799-1809.
30. MacLean C, Newberry S, Maglione M et al:
Systematic review: comparative effectiveness
of treatments to prevent fractures in men and
women with low bone density or osteoporosis. Ann Intern Med; 2008, 148: 197-213.
31. Mellstrom DD, Sorensen OH, Goemaere S et
al: Seven years of treatment with risedronate
in women with postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Intern, 2004, 75: 462-468.
32. Miller P, Brown J, Siris E, Hoseyni M, Axelrod
D, Bekker P: A randomized, double-blind
comparison of risedronate and etidronate
ih the treatment of Paget’s disease of bone.
59
Paget’s Risedronate/Etidronate Study Group.
Am J Med 1999; 106: 513-520.
33. Miller PD, McClung MR, Macovei L et al:
Monthly oral ibandronate therapy in postmenopausal osteoporosis: 1-year results from
the MOBILE study. J Bone Miner Res 20;
2005, 1315-1322.
34. Nancollas GH, Tang R, Phipps RJ, Henneman
Z, Gulde S et al: Novel insights into actions
of bisphosphonates on bone: differences in
interactions with hydroxyapatite. Bone 2006,
38: 617-27.
35. Ott SM: Effects of bisphosphonates during
pregnancy. http://courses.washington.edu/
bonephys/oppregnancy.html#Bis.20102004,
November, 26.
36. Papapoulos SE: Bisphosphonates: how do they
work? Best Pract Res Clin Endocrinol Μetab
2008, 22:831-847.
37. Recker RR, Lewiecki EM, Milller PD et al:
Safety of bisphosphonates in the treatment of
osteoporosis. Am J Med; 2009, 122 (Suppl 2):
S22-32.
38. Register J, Minnie H, Sorensen O et al:
Randomized trial of the effects of risendronate on vertebral fractures in women with
established postmenopausal osteoporosis.
Vertebral Efficacy with Risendronate Therapy
(VERT) study group. Osteoporos Int, 2000,
11:83-91.
39. Register JY, Adami S, Lakatos P et al: Efficacy
and tolerability of once-monthly oral ibandronate in post-menopausal osteoporosis: 2
years results from the MOBILE study. Ann
Rheum, 2006, 54: 1838-1846.
40. Reid I, Nicholson G, Weinstein R et al:
Biochemical and radiologic improvement in
Paget’s disease of bone treated with alendronate: a randomized, placebo-controlled trial.
Am J Med; 1996, 101: 341-348.
41. Reid R, Miller P, Lyles K et al: Comparison
of a single infusion of zoledronic acid with
risedronate for Paget’s disease. N Engl J Med;
2005, 353: 898-908.
42. Reid DM, Devogelaer JP, Saag K et al:
Zolendronic acid and risedronate in the
60
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
prevention and treatment of glucocorticoidinduced osteoporosis (HORIZON): a multicenter, double-blind, double-dummy, randomized controlled trial. Lancet, 2009, 373:
1253-1263.
43. Rizzoli R, Greenspan SL, Bone G et al: Twoyear results of once-weekly administration of
alendronate 70mg for the treatment of postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res,
2002 17: 1988-1996.
44. Sebba A (2008). Osteoporosis: how long
should we treat? Curr Opin Endocrinol
Diabetes Obes 15: 502-507.
45. Sheeman E: To stop or not to stop, that is the
question. 2008, Osteoporos Int.
46. Silverman SL, Landesberg R: Osteonecrosis
of the jaw and the role of bisphosphonates: a
critical review. Am J Med, 2009, 122(Suppl.2):
S33-45.
47. Sorensen OH, Crawford GM, Mulder H et al:
Long-term efficacy of risedronate: a 5-year
placebo controlled clinical experience. Bone,
2003, 32:120-126.
48. Sorensen HT, Christensen S, Mehnert F et al:
Use of bisphosphonates among women and
risk of atrial fibrillation and flutter: population based case-control study. BMJ, 2008,
336: 813-816.
49. Storm T, Thamsborg G, Steiniche T et al,.
(1990). Effect of intermittent cyclical etidronate therapy on bone mass and fracture rate
in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med; 322:1265-1271.
50. Watts NB, Harris ST, Genant HK et al:
Intermittent cyclical etidronate treatment of
postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med,
1990, 323: 73-79.
51. Watts NB, Lindsay R, Li Z et al: Use of matched
historical controls to evaluate the antifracture efficacy of once a week risedronate.
Osteoporos Intern; 2003, 14: 437-441.
61
H θεραπεία των σύνθετων
καταγμάτων του κάτω πέρατος
της κερκίδας
Ι. Στ. Μπισχινιώτης
Περίληψη
Η θεραπεία των σύνθετων καταγμάτων του περιφερικού
πέρατος της κερκίδας, στα οποία συμμετέχει και η κερκιδοκαρπική άρθρωση παραμένουν δυσχερές πρόβλημα, ως προς την αντιμετώπιση. Τα αντικειμενικά και λειτουργικά αποτελέσματα από
τη θεραπεία αυτών των κακώσεων στο 93% των περιπτώσεων
απευθείας αντανακλούν στην επαρκή ανάκτηση του μήκους της
κερκίδας, τη ραχιαία ή παλαμιαία υπολειμματική κλίση και την
ακεραιότητα των αρθρικών επιφανειών. Η εισαγωγή βελτιωμένων
μεθόδων εξωτερικής οστεοσύνθεσης και τεχνικών περιορισμένης
ανοικτής ανάταξης αλλά και οστικής μεταμόσχευσης κατέστησαν
δυνατό από μέρους των χειρουργών, των ασχολουμένων με τη θεραπεία αυτών των κακώσεων, να πετύχουν την κατά το δυνατό
πλησιέστερη προς την ανατομική ανάταξη των πολύ συντριπτικών
ενδοαρθρικών καταγμάτων με σχετικώς μικρό αριθμό επιπλοκών.
Η ανατομική ανασύσταση των αρθρικών επιφανειών έχει σε μεγάλο βαθμό περιορίσει την επίπτωση της μετατραυματικής κερκιδοκαρπικής αρθρίτιδας.
Η εξωτερική οστεοσύνθεση σε μεγάλο βαθμό αποτρέπει τη
βράχυνση της κερκίδας και τη γωνίωση στη μετάφυση του οστού
αλλά δεν επαρκεί για την ανάταξη των ενσφηνωμένων οστικών
τεμαχίων της αρθρικής επιφάνειας. Και ενώ τα οστικά τεμάχια
Λέξεις κλειδιά: Κατάγματα κάτω πέρατος κερκίδας, Κακώσεις
πηχεοκαρπικής, Κακώσεις κερκιδοκαρπικής, Κατάγματα χεριού.
62
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
μπορούν πολλές φορές να ανυψωθούν, να αναταχθούν επαρκώς και να καθηλωθούν διαδερμικώς
υπό ακτινοσκοπικό ή αρθροσκοπικό έλεγχο, στις
περισσότερες περιπτώσεις είναι καλύτερα να ανατάσσονται και να συγκρατούνται με τη βοήθεια
οστικών μοσχευμάτων που εισάγονται με τεχνικές
ελάχιστης παρέμβασης. Η οστική μεταμόσχευση
επιτρέπει την αφαίρεση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης στις περισσότερες των περιπτώσεων κατά
την τρίτη ή τέταρτη εβδομάδα.
Η καλύτερη ανάταξη οδηγεί σε καλύτερα
αποτελέσματα. Μετά από ανάπτυξη δεξιοτήτων η
αντιμετώπιση βαριών σύνθετων καταγμάτων με
συνδυασμένες τεχνικές εγχειρητικής θεραπείας
επιτρέπει την επίτευξη αποτελεσμάτων αναλόγων
εκείνων των απλών καταγμάτων. Η κατάλληλη
χειρουργική αποκατάσταση είναι συχνά πολύ απαιτητική και απαιτεί οικειότητα προς τις τεχνικές
οστεοσύνθεσης και τις χειρουργικές προσπελάσεις
του περιφερικού πέρατος της κερκίδας. Η πλειονότητα των επιπλοκών είναι παροδικού χαρακτήρα
και είναι λίγες εκείνες που καταλείπουν αρνητικά
επακόλουθα στο τελικό λειτουργικό αποτέλεσμα.
Επομένως μπορεί να πει κανείς ότι η χειρουργική
παρέμβαση είναι η πρέπουσα θεραπεία για την
πλειονότητα αυτών των κακώσεων. Είναι γενική
παραδοχή ότι η αποκατάσταση της φυσιολογικής
ανατομίας είναι επιθυμητή τόσο στους νέους όσο
και στους ηλικιωμένους ασθενείς.
Εισαγωγή
Περίπου το ένα έκτο όλων των καταγμάτων επί ασθενών προσερχόμενων στα τμήματα επειγόντων περιστατικών αφορούν στο κάτω
πέρας της κερκίδας (Owen et al, 1982). Από
τότε που για πρώτη φορά περιγράφηκαν από
τον Abraham Colles το 1814 (Colles, 1972), οι
περισσότεροι ιατροί θεωρούν ότι τα κατάγματα
του κάτω πέρατος της κερκίδας αποτελούν ένα
ομοιογενές σύνολο κακώσεων που στο σύνολό
τους μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά με ευνοϊκά αποτελέσματα. Ο Abraham Colles
ισχυριζόταν ότι το τραυματισμένο άκρο μπορεί
να ανακτήσει πλήρη ελευθερία κινήσεων παρόλο
που σε μεταγενέστερες μελέτες του αναφέρει ότι
οι επιπλοκές της θεραπείας μπορεί να φθάσουν
στο 31% (Cooney et al, 1980). Έχουν περιγραφεί
ποικίλες μέθοδοι θεραπείας που με την παράθεση
μη συγκρίσιμων αποτελεσμάτων διαιωνίζουν την
αντίληψη ότι η θεραπεία των καταγμάτων αυτών
είναι αποκλειστικά συντηρητική. Οι αλγόριθμοι
θεραπείας που σχεδιάστηκαν για να ταξινομήσουν αυτά τα κατάγματα σε ομάδες προγνωστικής σημασίας και αντιστοίχως να εξατομικεύσουν
τη θεραπεία έχουν τύχει μικρής προσοχής. Στόχος
της παρούσης μελέτης είναι η παράθεση των σύγχρονων μορφών θεραπείας με έμφαση στη χειρουργική θεραπεία.
Δεν είναι όλα τα κατάγματα του περιφερικού πέρατος της κερκίδας κατάγματα Colles.
Τα κατάγματα του περιφερικού πέρατος
της κερκίδας περιλαμβάνουν και τύπους που
δεν περιλαμβάνονται στην κλασσική μορφή του
εξωαρθρικού κατάγματος του κάτω πέρατος της
κερκίδας που περιγράφηκε για πρώτη φορά από
τους Colles και Smith (Smith 1854, Melone 1984).
Στην πραγματικότητα το 50% των καταγμάτων
του κάτω πέρατος της κερκίδας περιλαμβάνουν
την κερκιδοκαρπική άρθρωση (Cooney, Dobyns,
Linscheid 1980, Melone 1993). Καθ’ όμοιο τρόπο σε μια αναδρομικού χαρακτήρα μελέτη των
Leung και συν (1990) αναφέρεται ενδοαρθρική
συμμετοχή στο 93% των περιπτώσεων. Μέτρια
έως εξεσημασμένη συντριβή υπήρχε στο 73,6%
των καταγμάτων και σημαντική παρεκτόπιση
στο 81,9% (Leung et al, 1990). Σε μια προοπτικού χαρακτήρα μελέτη επί 90 καταγμάτων Colles
αναφέρεται ότι στο 56% υπήρχε ενδοαρθρική
συμμετοχή (Villar et al, 1987). Από αυτούς τους
ασθενείς στο 40% το κάταγμα αφορούσε στην
κερκιδοκαρπική άρθρωση, στο 12% στην κάτω
κερκιδωλενική και στο 48% και στις δύο. Σε μια
αναδρομική μελέτη 43 ενδοαρθρικών καταγμάτων του περιφερικού πέρατος της κερκίδας αναφέρεται στο 81% εμπλοκή της κερκιδοκαρπικής
και της κάτω κερκιδωλενικής άρθρωσης και στο
19% εμπλοκή της κερκιδοκαρπικής άρθρωσης και
μόνο (Knirk και Jupiter, 1986).
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
Πρότυπα ενδοαρθρικού κατακερματισμού
Ο Melone περιέγραψε τα κυριότερα πρότυπα του ενδοαρθρικού κατακερματισμού των
καταγμάτων του κάτω πέρατος της κερκίδας έχοντας ως στόχο την πιθανή προγνωστική σημασία
των παρατηρήσεών του με βάση το σχηματισμό 4
κύριων οστικών τεμαχίων (εικ. 1) (Melone 1984,
1993)
1. Συμμετοχή της διάφυσης ή της μετάφυσης της κερκίδας.
2. Η αρθρική επιφάνεια της κερκίδας για το
σκαφοειδές (στυλοειδής απόφυση)
3. Η ραχιαία εσωτερική αρθρική επιφάνεια
4. Η παλαμιαία αρθρική εσωτερική επιφάνεια.
Αυτά τα στοιχεία είναι σχετικώς σταθερά
και εύκολα αναγνωρίσιμα. Είναι γεγονός ότι σε
πολλά φαινομενικώς εξωαρθρικά κατάγματα του
κάτω πέρατος της κερκίδας υπάρχει ενδοαρθρική
63
συμμετοχή, ορατή κατά την προσεκτική παρατήρηση των αρθρικών επιφανειών που συμβάλλουν
πολλές φορές στο σχηματισμό των ανωτέρω περιγραφόμενων τεμαχίων.
Η στυλοειδής απόφυση της κερκίδας (περιλαμβανομένης και της αρθρικής επιφανείας για
το σκαφοειδές) φέρει προσφύσεις μαλακών μορίων διά μέσου του ισχυρού κερκιδοσκαφοειδοκεφαλωτού συνδέσμου, τον ασθενέστερο κερκιδικό
ινώδη θύλακο και τον επιμήκη κερκιδομηνοειδή
σύνδεσμο. Η κερκιδική πρόσφυση του κερκιδοσκαφομηνοειδούς συνδέσμου εντοπίζεται ακόμη
περισσότερο ωλενίως της αντίστοιχης αρθρικής
επιφάνειας (εικ. 2).
Τα δύο εσωτερικά τεμάχια που περιλαμβάνουν και τα ραχιαία και παλαμιαία όρια της αρθρικής επιφάνειας για το μηνοειδές έχουν αξονική
επίδραση στη λειτουργικότητα τόσο της κερκιδοκαρπικής όσο και της κάτω κερκιδωλενικής άρθρωσης. Το ραχιαίο πέρας της αρθρικής επιφα-
Εικόνα 1. - Πρότυπα ενδοαρθρικού κατακερματισμού κατά Melone 1984.
64
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
Εικόνα 2. - Παλαμιαίο κερκιδοκαρπικό σταθεροποιητικό συνδεσμικό σύστημα.
νείας για το μηνοειδές (το ραχιαίο έσω τεμάχιο)
διαθέτει προσφύσεις μαλακών μορίων διά μέσου
του ραχιαίου χείλους του τρίγωνου ινοχόνδρινου συνδεσμικού συμπλέγματος (TFCC), περιλαμβανομένου και του περιφερικού ραχιαίου
κερκιδωλενικού συνδέσμου (Melone, 1993). Το
παλαμιαίο χείλος της μηνοειδούς αρθρικής επιφάνειας (το παλαμιαίο κεντρικό τεμάχιο) περιλαμβάνει τις προσφύσεις των μαλακών μορίων
του ωλενίου σκέλους του κερκιδοσκαφομηνοειδούς συνδέσμου και της κερκιδικής έκφυσης του
τρίγωνου ινοχόνδρινου συνδεσμικού συμπλέγματος (TFCC), περιλαμβανομένου του παλαμιαίου
περιφερικού κερκιδωλενικού συνδέσμου. Επιπρόσθετες καταγματικές γραμμές μπορεί να κατακερματίζουν κάθε ένα από τα κύρια αρθρικά καταγματικά τεμάχια.
Τα ενδοαρθρικά τεμάχια μπορούν επανέλθουν μετά την αποκατάσταση του μήκους κατά
την άσκηση έλξης διά μέσου των προσφύσεων
των μαλακών μορίων με τρόπο τέτοιο που οι προσφύσεις αυτές να προκαλέσουν πλημμελή στροφή αυτών των οστικών τεμαχίων όσον αφορά
τις σχέσεις του ενός προς το άλλο (Hastings και
Leibovic, 1993). Στις περισσότερες περιπτώσεις,
τα σε μεγάλο βαθμό παρεκτοπισμένα ραχιαία και
παλαμιαία τεμάχια της αρθρικής επιφάνειας για
το μηνοειδές δεν είναι δυνατό να εφάπτονται με
την απλή άσκηση έλξης, με αποτέλεσμα παραμονή ενός μεγάλου υπολειμματικού διαχωρισμού
που είναι ακόμη εμφανής από τη διαπλάτυνση
των ραχιαίων και παλαμιαίων οστικών τεμαχίων
της αρθρικής επιφάνειας για το μηνοειδές.
Τα κεντρικά συντριπτικά ενδοαρθρικά τεμάχια δε διαθέτουν καμιά πρόσφυση από μαλακά
μόρια, έτσι δεν είναι δυνατή η επίτευξη συνδεσμόταξης (Vidal et al, 1979).
Πολλά συστήματα ταξινόμησης έχουν προ-
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
65
Εικόνα 3. - Ο μηχανισμός “die punch” στα κατάγματα τύπου ΙΙ κατά Melone.
Εικόνα 4. - Τα κατάγματα τύπου ΙΙΙ και η
εμπλοκή του ελευθέρου παλαμιαίου μεταφυσιακού τεμαχίου στο καμπτικό μυϊκό διαμέρισμα.
Εικόνα 5. - Κατάγματα με εγκάρσια συντριβή
των αρθρικών επιφανειών με το στοιχείο της
στροφικής παρεκτόπισης.
66
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
ταθεί και εφαρμόζονται κατά την αξιολόγηση
των καταγμάτων του κάτω πέρατος της κερκίδας.
Οι περισσότεροι είναι οικείοι με την ταξινόμηση
κατά Frykman που περιγράφηκε το 1937, η οποία
ταξινομεί τα κατάγματα ανάλογα με την ενδοαρθρική συμμετοχή του περιφερικού πέρατος της
κερκίδας, περιλαμβανομένων τόσο της κερκιδοκαρπικής και της κάτω κερκιδωλενικής αλλά και
την παρουσία ή απουσία καταγμάτων της στυλοειδούς απόφυσης (Frykman, 1937). Ενώ αυτή
η ταξινόμηση έχει στρέψει σημαντικό μέρος της
προσοχής μας στην ακεραιότητα της κάτω κερκιδωλενικής άρθρωσης δεν έχει καμιά χρησιμότητα
στην υπόδειξη θεραπευτικής μεθόδου και κυρίως
δεν έχει σχέση με την πρόγνωση των αποτελεσμάτων. Παρόλο που η ανώτερη από τις βαθμίδες της
ταξινόμησης κατά Frykman επιβαρύνεται με χειρότερη πρόγνωση, κάθε καταγματική κατηγορία
μπορεί να βαρύνεται για οποιοδήποτε αποτέλεσμα, από ένα απαρεκτόπιστο κάταγμα μέχρι αυτό
που είναι πολύ συντριπτικό με παρεκτοπίσεις και
ελλείμματα. Ο Melone ταξινόμησε τα κατάγματα του περιφερικού πέρατος της κερκίδας σε 5
τύπους: στον τύπο Ι ανήκουν τα κατάγματα που
προκύπτουν από αμιγείς καμπτικού τύπου δυνάμεις με ενδοαρθρική συμμετοχή χωρίς όμως
παρεκτόπιση και ελάχιστη συντριβή. Αυτά τα
κατάγματα είναι σταθερά μετά κλειστή ανάταξη.
Στα κατάγματα τύπου ΙΙ περιλαμβάνονται εκείνα
που είναι συντριπτικά κατά την κερκιδική μετάφυση με παρεκτόπιση του έσω συμπλέγματος ως
μια ενότητα (εικ. 3). Αυτά αντιπροσωπεύουν τα
κατάγματα από πρόσκρουση (die punch) (Scheck,
1962). Στα κατάγματα τύπου ΙΙΙ περιλαμβάνονται
εκείνα στα οποία υπάρχει παλαμιαία μεταφυσιακή
συντριβή και δεν επιτρέπει τη συμβατική αντιμετώπιση αυτών των καταγμάτων με ακινητοποίηση
με γύψινο επίδεσμο (εικ. 4). Τα κατάγματα τύπου
IV αντιστοιχούν σε σημαντική ενδοαρθρική προσβολή με διαχωρισμό της αρθρικής επιφανείας
για το μηνοειδές σε παλαμιαία και ραχιαία τεμάχια (εικ. 5). Τα κατάγματα τύπου V αντιπροσωπεύονται από τη βαριά μεταφυσιακή και διαφυσιακή συντριβή που μπορεί να συνυπάρχει. Το
σύστημα αυτό ταξινόμησης των καταγμάτων της
πηχεοκαρπικής έχει αποδειχθεί χρήσιμο τόσο στο
να κατευθύνει θεραπευτικές επιλογές όσο και να
βοηθήσει στην πρόγνωση των αποτελεσμάτων
(Hastings, 1993).
Πιο λεπτομερές είναι το σύστημα ταξινόμησης της ΑΟ που τα χωρίζει σε τρεις μείζονες
τύπους (Fernandez και Geissler, 1991, Müller,
Nazarian, Koll 1987) (1) τα απλά εξωαρθρικά
(εικ. 6), (2) τα απλά ενδοαρθρικά (εικ. 7) και (3)
τα σύνθετα ενδοαρθρικά (εικ. 8 και 9). Αυτό το
κεφάλαιο θα καλύψει τα κατάγματα που απαιτούν
χειρουργική αντιμετώπιση και μάλιστα επιλεκτικά κάποια εξωαρθρικά με ασταθή μεταφυσιακή
συντριβή, ασταθή απλά ενδοαρθρικά κατάγματα,
κατάγματα με σύνθετη ενδοαρθρική και μεταφυσιακή συμμετοχή, κερκιδοκαρπικά κατάγματα/
εξαρθρήματα και κατάγματα που προκύπτουν ως
αποτέλεσμα κακώσεων υψηλής κινητικής ενέργειας.
Μηχανισμός κάκωσης
Οι Μηχανισμοί κάκωσης σε συσχετισμό προς
τα παραγόμενα από αυτούς καταγματικά πρότυπα γίνονται καλύτερα κατανοητά με την ανάλυσή
τους. Ο Fernandez ταξινόμησε τα κατάγματα του
κάτω πέρατος της κερκίδας σε μια από τις παρακάτω ομάδες (Rayhack 1993).
1. Κατάγματα που προκαλούνται από καμπτικό μηχανισμό καταπόνησης (κλασικά
κατάγματα τύπου Colles): Οι καμπτικές δυνάμεις που παράγονται κατά τη βίαιη υπερέκταση του καρπού οδηγούν σε καταπόνηση
του μεταφυσιακού φλοιού από την ασκούμενη τάση κατά την καμπτική επιφάνεια και συμπιεστική καταπόνηση κατά τη ραχιαία επιφάνεια. Η σημαντική ραχιαία παρεκτόπιση
και η γωνίωση προκαλεί λύση της συνέχειας,
συντριβή και συμπίεση παράγοντας μια ραχιαία ζώνη αστάθειας της μεταφυσιακής περιοχής, η οποία με την επακολουθούσα ανάταξη
καταλήγει σε προδιάθεση υποτροπής και ραχιαίας κλίσης του περιφερικού πέρατος.
2. Συμπιεστικά κατάγματα – Πτώση πάνω στο
προβαλλόμενο χέρι με τον καρπό σε έκταση
και ωλένια κλίση θα ασκήσει συμπιεστικές
δυνάμεις στην περιφερική αρθρική επιφά-
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
Εικόνα 6. - Απλά εξωαρθρικά κατάγματα κάτω πέρατος κερκίδας κατά ΑΟ.
Εικόνα 7. - Απλά ενδοαρθρικά κατάγματα κάτω πέρατος κερκίδας κατά ΑΟ.
Εικόνα 8. - Σύνθετα ενδοαρθρικά κατάγματα κάτω πέρατος κερκίδας κατά ΑΟ.
67
68
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
Εικόνα 9. - Σύνθετα ενδοαρθρικά κατάγματα κάτω πέρατος κερκίδας κατά ΑΟ.
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
νεια της κερκίδας. Πολύ συχνά το μηνοειδές
επιλεκτικώς συμπιέζει τη ραχιαία μοίρα της
αντίστοιχης αρθρικής επιφάνειας του κάτω
πέρατος της κερκίδας στρέφοντάς αυτήν ραχιαίως και αποσυμπιέζοντας την περιοχή διά
της συμπιεστικής παραμόρφωσης του υποχόνδριου οστού στην περιοχή της μετάφυσης.
3. Κατάγματα από άσκηση διατμητικών δυνάμεων – Μια μοίρα της κερκιδοκαρπικής άρθρωσης τίθεται σε διατμητική καταπόνηση
κατά το κερκιδοκαρπικό εξάρθρημα.
4. Αποσπαστικά κατάγματα – Η διατατική ρήξη
του οστικού χείλους κατά τα σημεία των συνδεσμικών προσφύσεων εμβάλλει στην πιθανότητα κατάγματος. Οι κακώσεις υψηλής κινητικής ενεργείας που έχουν ως αποτέλεσμα
κερκιδοκαρπικό κάταγμα εξάρθρημα πιο συχνά προκαλούν οστική απόσπαση των αρθρικών χειλέων κατά τα σημεία της έκφυσης των
συνδέσμων, με αποτέλεσμα τη δημιουργία μικρών οστικών αποσπαστικών τεμαχίων.
5. Συνδυασμοί των ανωτέρω – Τελικώς οι υψηλής κινητικής ενέργειας κακώσεις συχνά έχουν
ως αποτέλεσμα συνδυασμούς όλων των παραπάνω περιγραφόμενων μηχανισμών κάκωσης,
με αποτέλεσμα, παρααρθρική συντριβή και
παρεκτόπιση και μεταφυσιακή ή διαφυσιακή
συντριβή.
Αξιολόγηση και μελέτη της σταθερότητας του
κατάγματος.
Για την ακριβή αξιολόγηση και τη θεραπεία των καταγμάτων του περιφερικού πέρατος
της κερκίδας ο ασχολούμενος με αυτά χειρουργός
πρέπει κατά πρώτον να παρατηρήσει εάν πρόκειται για ενδοαρθρικό ή εξωαρθρικό κάταγμα, παρεκτοπισμένο ή απαρεκτόπιστο, ανατάξιμο ή μη
ανατάξιμο (Altissimi et al, 1986).
Μέχρι πρόσφατα οι κλινικοί ιατροί είχαν
μικρές δυνατότητες όσον αφορά στη λήψη αποφάσεων για το τι μπορεί να σημαίνει επαρκής
ανάταξη. Τα περισσότερα συστήματα ταξινόμησης δεν προβλέπουν συσχετισμό της μορφολογίας με το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Οι κοινές
οδηγίες που αφορούν στην ορθή θεραπεία προ-
69
κύπτουν συνήθως από αναδρομική εξέταση καταγμάτων που προφανώς ή όντως έχουν πτωχά
αποτελέσματα. Ακόμη περισσότερη σύγχυση έχει
προκύψει από την άποψη ότι ένας ασθενής με
πτωχό ακτινολογικό αποτέλεσμα μπορεί να εμφανίσει καλά κλινικά αποτελέσματα.
Οι περισσότεροι χειρουργοί συνιστούν
επιμονή στην προσπάθεια αποκατάστασης της
φυσιολογικής ανατομίας της περιοχής. Σε μια
μακρόπνοη αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της
συντηρητικής θεραπείας των καταγμάτων του περιφερικού πέρατος της κερκίδας οι Altissimi και
συν διαπίστωσαν ότι η ακρίβεια της ανάταξης
ήταν ο πιο αποφασιστικός παράγοντας για την
επίτευξη ενός καλού αποτελέσματος (Altissimi
et al, 1986). Ο De Palma το 1952 ανέφερε ότι τα
πτωχά αποτελέσματα ήταν ταυτόσημα με παραμονή ραχιαίας κλίσης πάνω από 5ο και απώλεια
της κερκιδικής κλίσης της αρθρικής επιφάνειας
κατά 3 mm (De Palma, 1952). Πολλές πρόσφατες
κλινικές μελέτες έχουν ενισχύσει και εξηγήσει αυτές τις κλινικές παρατηρήσεις.
Συνοδές κακώσεις
Μελέτη της ακεραιότητας του τρίγωνου ινοχόνδρινου συνδεσμικού συμπλέγματος (TFCC).
Τα κατάγματα του περιφερικού πέρατος
της κερκίδας συνοδεύονται σε ποσοστό 50% από
κάταγμα της στυλοειδούς απόφυσης της ωλένης (De Palma 1952, Bacorn και Kurtzke 1953,
Lidstrom, 1959). Τα παρεκτοπισμένα κατάγματα της κερκίδας χωρίς κάταγμα της κάταγμα της
στυλοειδούς απόφυσης της ωλένης μπορεί να συνοδεύονται από συνοδό ρήξη του τρίγωνου ινοχόνδρινου συνδεσμικού συμπλέγματος (TFCC)
(Pogue, 1990). Μηχανικές μελέτες επί του αποτελέσματος της πώρωσης σε πλημμελή θέση καταδεικνύουν ότι η στυλοειδής απόφυση της ωλένης
θα πρέπει να έχει υποστεί κάταγμα προκειμένου
να επιτραπεί η βράχυνση της κερκίδας κατά 4
mm, ελάττωση της έγκλισης της κερκίδας πέραν
των 0ο και άνω των 5ο ραχιαίας κλίσης (Pogue,
1990). Ο Adams κατέδειξε ότι η κερκιδική παραμόρφωση με ταυτόχρονα ανέπαφο το TFCC δεν
70
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
Εικόνα 10. - Σχέση στυλοειδούς απόφυσης
κερκίδας και ωλένης σε ακτινογραφία
μηδενικής στροφής.
Εικόνα 11. - Εικόνα της παλαμιαίας έγκλισης της
αρθρικής επιφάνειας του κάτω πέρατος
της κερκίδας.
επιτρέπει εξάρθρημα της κάτω κερκιδωλενικής
άρθρωσης (DRUJ) (Adams 1993). Αυτό οδηγεί
στο συμπέρασμα ότι το TFCC ρήγνυται σε όλα τα
κατάγματα που συνοδεύονται από εξάρθρημα της
κάτω κερκιδωλενικής. Σε μια αναδρομικού χαρακτήρα μελέτη 58 καταγμάτων του κάτω πέρατος
της κερκίδας που αξιολογήθηκαν με διενέργεια
αρθρογραφήματος, το TFCC βρέθηκε να φέρει
ρήξη στα ⅔ των περιπτώσεων (Fontes, 1992). Οι
Mohanti και Kar βρήκαν αρθρογραφικές ενδείξεις ρήξης του TFCC στο 45% των περιπτώσεων
και πιο συχνά επί παρουσίας διάστασης της κάτω
κερκιδωλενικής ή κατάγματος της στυλοειδούς
απόφυσης της ωλένης (Mohanti και Kar, 1980).
ήταν μερική (Hanker, 1991). Ο κερκιδοσκαφοαγκιστρωτός σύνδεσμος βρέθηκε να έχει υποστεί
ρήξη στο 90% των περιπτώσεων. Οι Mudgal και
Hastings ανέφεραν ότι η σκαφομηνοειδής διάσταση συνυπάρχει όχι μόνο με τα πιο βαριά αλλά
επίσης και με σχετικώς καλοήθη ενδοαρθρικά κατάγματα του κάτω πέρατος της κερκίδας (Mudgal
και Hastings, 1993). Τα κατάγματα της στυλοειδούς απόφυσης της κερκίδας που διέρχονται μεταξύ των αρθρικών επιφανειών για το σκαφοειδές
και το μηνοειδές συνήθως επισημαίνουν την παρουσία αυτής της κάκωσης. Στις απλές οπισθοπρόσθιες λήψεις με άσκηση έλξης πρέπει με προσοχή να μελετάται η συνέχεια της εγγύς αρθρικής
επιφάνειας του σκαφοειδούς και του μηνοειδούς
(Bauman 1981).
Διαμεσοκάρπιες συνδεσμικές ρήξεις
Κατά την αρθροσκοπική εκτίμηση 30 ενδοαρθρικών καταγμάτων του κάτω πέρατος της
κερκίδας, ο Hanker βρήκε ρήξεις του σκαφομηνοειδούς συνδέσμου σε ποσοστό 43% των περιπτώσεων, στην πλειονότητα των οποίων αυτή
Οξύ σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα
Οι περισσότεροι ασθενείς με κάταγμα
του περιφερικού πέρατος της κερκίδας είναι πιθανό να εμφανίσουν αρχικώς κάποια φαινόμενα από
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
την πίεση επί του μέσου νεύρου επειδή η πίεση
εντός του καρπιαίου σωλήνα αυξάνει σε πολλές
από αυτές τις κακώσεις. Οι χαμηλότερες πιέσεις
παρατηρούνται με τον καρπό σε ουδέτερη θέση.
Όταν ο καρπός βρίσκεται σε μέγιστη κάμψη η
διάμεση πίεση ανέρχεται μέχρι τα 75 mmHg και
όταν είναι σε μέγιστη έκταση ανέρχεται πάνω από
τα 40 mmHg (Bauman 1981, Gelberman 1984).
Εάν είναι εφικτή η ανάταξη, συνιστάται παρακολούθηση των συμπτωμάτων του ασθενούς για 48
ώρες. Εάν υπάρχει νευρική συμπίεση συνιστάται
σταθεροποίηση του κατάγματος με λιγότερο παρεμβατικά μέσα και αντιμετώπιση του συνδρόμου του καρπιαίου σωλήνα (Palmer 1993). Εάν
δεν μπορεί να επιτευχθεί ικανοποιητική ανάταξη,
συνιστάται αποσυμπίεση του καρπιαίου σωλήνα
κατά τη χειρουργική αντιμετώπιση.
Εμβιομηχανική της ανάταξης
Αποτελέσματα της βράχυνσης της κερκίδας στη
λειτουργικότητα της πηχεοκαρπικής άρθρωσης.
Στα περισσότερα άτομα το μήκος της
κερκίδας ισούται με εκείνο της ωλένης. Η διαφορά στο μήκος εκτιμάται καλύτερα στην προβολή
της μηδενικής στροφής (εικ. 10). Η διαφορά αυτή
προσδιορίζεται καλύτερα με τη μέτρηση της απόστασης μεταξύ μιας γραμμής που φέρεται από τη
στυλοειδή απόφυση της ωλένης και μιας γραμμής
που φέρεται κατά μήκος της αρθρικής επιφάνειας
της κερκίδας για το μηνοειδές. Το κερκιδικό ύψος,
η απόσταση δηλαδή του ύψους μεταξύ των δύο
γραμμών που φέρονται από τη στυλοειδή απόφυση της κερκίδας και τη στυλοειδή απόφυση της
ωλένης είναι λιγότερο χρήσιμο και μάλλον ένδειξη απώλειας της έγκλισης της κερκίδας παρά του
μήκους της (Epner, 1982). Ο Palmer και συν κατέδειξαν ότι το 80% των αξονικών φορτίων του πήχη
φέρεται διά της κερκίδας και το 20% μέσω του τρίγωνου ινοχόνδρινου συνδεσμικού συμπλέγματος
(Palmer et al, 1985). Μικρό ποσοστό κερκιδικής
βράχυνσης όσο μπορεί να είναι π. χ. τα 2 mm προκαλεί μεταφορά των φορτίων στο περιφερικό πέρας της ωλένης (Palmer και Werner, 1984). Όσον
αφορά στα προβλήματα που προκαλούνται από
71
τις διάφορες παραμορφώσεις που μπορεί να προκαλέσει ένα κάταγμα του περιφερικού πέρατος
της κερκίδας (βράχυνση, ραχιαία παρεκτόπιση
και κερκιδική απόκλιση), η βράχυνση είναι αυτή
που προκαλεί τη μεγαλύτερη διαταραχή στην κινηματική του καρπού (Jupiter και Masem, 1988).
Ο Adams διαπίστωσε ότι η κερκιδική βράχυνση
σε πειράματα επί πτωμάτων προκαλούσε μέγιστη
εκτροπή του στιγμιαίου κέντρου στροφής και μέγιστη διάταση του τρίγωνου ινοχόνδρινου συνδεσμικού συμπλέγματος. Οι Jupiter και Masem
(Jupiter και Masem 1988) βρήκαν ότι βράχυνση
άνω των 6 mm προκαλούσε άλγος κατά το ωλένιο χείλος του καρπού και ελάττωση του εύρους
πρηνισμού – υπτιασμού. Η βράχυνση της κερκίδας σε πειράματα επί πτωμάτων που πραγματοποίησαν οι Pogue και συν κατέληξε σε προστριβή
του περιφερικού πέρατος της ωλένης επί του πυραμοειδούς και του ακρότατου ωλένιου χείλους
του μηνοειδούς (Pogue, 1990). Οι εργαστηριακές
αυτές μελέτες επιβεβαιώνουν τις κλινικές παρατηρήσεις του Fernandez ότι δηλαδή οι παραμορφώσεις που περιλαμβάνουν βράχυνση άνω των
6 mm θα καταστούν συμπτωματικές (Fernandez
1993, Destot 1925, Dobyns και Linscheid 1984).
Επίδραση της υπολειμματικής ραχιαίας κλίσης
επί της κινηματικής της πηχεοκαρπικής άρθρωσης.
Η περιφερική αρθρική επιφάνεια της
κερκίδας εμφανίζει φυσιολογικώς παλαμιαία
κλίση της τάξης των 11ο κατά μέσο όρο (εικ. 11)
(Cooney, 1980, Frykman 1937, Destot 1925,
Morton 1907, Sever 1942, Van der Linden και
Ericson 1981). Η ραχιαία γωνίωση παρεκτοπίζει
το τόξο κίνησης του καρπού ραχιαία, με αποτέλεσμα την ελάττωση της ισχύος της κάμψης. Σε μια
αναδρομική μελέτη 2.122 περιπτώσεων οι Bacorn
και Kurtzke βρήκαν ότι η απώλεια κάμψης έφθανε
στο 95% των περιπτώσεων (Bacorn και Kurtzke
1953).
Όταν υπάρχει ραχιαία κλίση το μηνοειδές παραμένει σε φυσιολογική ευθυγράμμιση με
το κάτω πέρας της κερκίδας. Το κεφαλωτό αντισταθμίζει τη θέση αυτή με κάμψη και αποτέλεσμα
72
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
Εικόνα 12. - Ο ρόλος του κεφαλωτού στη μεσοκάρπια αστάθεια.
τούτου είναι η αδυναμία και η μεσοκάρπια αστάθεια (εικ. 12) (Taleisnick 1984, 1988).
Κινηματοακτινογραφικές μελέτες της κινηματικής του καρπού μετά από κατάγματα του
κάτω πέρατος της κερκίδας έχουν καταδείξει σημαντικές μεταβολές στο εύρος της κίνησης και η
δυναμική ευθυγράμμιση του καρπού δεν επισυμβαίνει μέχρι η ραχιαία κλίση να φθάσει τις 10ο
(Kazuki et al 1993). Καθώς η φυσιολογική παλαμιαία κλίση απομακρύνεται από τις 10ο στις 45ο,
τα φορτία που ασκούνται στην ωλένη αυξάνουν
από 21% στο 67% των συνολικών φορτίων.
Κατά τις 200 της ραχιαίας κλίσης η ωλένη φέρει το 50% του συνολικού φορτίου. Καθώς
η ραχιαία κλίση αυξάνει κατά 20% τα φορτία που
αρχικώς κατανέμονται κατά την κερκιδοσκαφοειδή, την κερκιδομηνοειδή και τις ωλενοκαρπικές
αρθρώσεις επικεντρώνονται καλύτερα και αποκλίνουν κατά το ραχιαίο και κερκιδικό χείλος της
κερκιδοσκαφοειδούς άρθρωσης και το ραχιαίο
χείλος της ωλενοκαρπικής άρθρωσης. Τα φορτία
ελαττώνονται κατά την κερκιδομηνοειδή άρθρωση και απαλείφονται στις 400 ραχιαίας παρεκτόπισης.
Επίδραση της υπολειμματικής ραχιαίας κλίσης
επί της κάτω κερκιδωλενικής άρθρωσης.
Κερκιδική βράχυνση της τάξης των 6 mm
ή ακόμη περισσότερο επηρεάζει αρνητικά τον πρηνισμό και τον υπτιασμό (Fernandez και Geissler,
1991) και καταλήγει σε άλγος κατά την κάτω κερκιδωλενική άρθρωση (Jupiter και Masem, 1988).
Κατά τον κεντρικό ενάρθριο δίσκο της άρθρωσης
εντοπίζεται αύξηση των διατατικών φορτίων, με
αποτέλεσμα αυτός να προπίπτει περιφερικώς και
ομοίως αυξάνονται τα φορτία στους ραχιαίους
και παλαμιαίους κερκιδωλενικούς συνδέσμους
(Adams 1993). Η κακή ευθυγράμμιση της κερκίδας παρεκτοπίζει τον άξονα της κάτω κερκιδωλενικής πέραν της φυσιολογικής του θέσης μέσα
στο βοθρίο της κεφαλής της ωλένης. Η βράχυνση
προκαλεί μέγιστη απόκλιση και η ραχιαία γωνίωση και η ελάττωση της έγκλισης στους ενδιάμεσους βαθμούς αλλάζει και η ραχιαία απόκλιση
επίσης κατ’ ελάχιστον. Ο άξονας αποκλίνει από τη
φυσιολογική του θέση και προκαλεί αύξηση των
δυνάμεων επαφής της άρθρωσης. Το φυσιολογικό κάτω πέρας της κερκίδας στρέφεται και εκτε-
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
λεί μεταφορική κίνηση σε σχέση προς την ωλένη
κατά τις κινήσεις πρηνισμού και υπτιασμού του
πήχη. Η απόκλιση του άξονα μακράν της φυσιολογικής του θέσης αποτρέπει τη φυσιολογική
ολισθητική κίνηση (Short et al, 1987). Οι Werner
και συν. κατέδειξαν ότι η βράχυνση της κερκίδας
αυξάνει τις δυνάμεις επαφής στην κάτω κερκιδωλενική άρθρωση και μετατοπίζει το κέντρο της πίεσης στη σιγμοειδή εντομή (Werner et al, 1989).
Αυτό καταλήγει σε διαταραχή της λειτουργικότητας του πήχη και επιτάχυνση της φθοράς της
άρθρωσης.
Επίδραση της υπολειμματικής ανωμαλίας των
αρθρικών επιφανειών.
Η πλειονότητα των καταγμάτων του
κάτω πέρατος της κερκίδας επιδρά στην κάτω κερκιδωλενική άρθρωση αλλά και στην κερκιδοκαρπική διαμέσου της επέκτασης των καταγμάτων
της μετάφυσης μέσα στην άρθρωση. Τα κατάγματα χαμηλής κινητικής ενέργειας που προέρχονται
από καμπτικές καταπονήσεις μπορούν να προκαλέσουν επέκταση των καταγματικών γραμμών
μέσα στην άρθρωση χωρίς παρεκτόπιση. Από την
άλλη πλευρά υπάρχει ολόκληρο φάσμα κακώσεων που οφείλονται σε άσκηση μεγάλων αξονικών
δυνάμεων συμπίεσης που διακόπτουν τη συνέχεια
των αρθρικών επιφανειών με ταυτόχρονη συμπίεση του υποχόνδριου μεταφυσιακού οστού. Οι πιο
σοβαρές από αυτές έχουν να κάνουν με κακώσεις
υψηλής κινητικής ενέργειας, στις οποίες συνδυάζονται καμπτικές, συμπιεστικές και διατμητικές
καταπονήσεις και καταλήγουν σε εκτεταμένη αρθρική καταστροφή και μεγάλη παρεκτόπιση (εικ.
9, C3.3). Θεωρητικώς, κάθε κάκωση που προκαλεί διακοπή της συνέχειας του αρθρικού χόνδρου
μπορεί να καταλήξει σε προοδευτική εγκατάσταση εκφυλιστικής αρθροπάθειας (Ghormley και
Mroz, 1932). Τα κατάγματα του κάτω πέρατος
της κερκίδας που επηρεάζουν την κερκιδοκαρπική ή την κάτω κερκιδωλενική άρθρωση οδηγούν
σε μεγαλύτερα ποσοστά πτωχών αποτελεσμάτων
από εκείνες στις οποίες απουσιάζει η αρθρική
συμμετοχή (Frykman, 1967). Από όλες τις παραμέτρους της παραμόρφωσης του κάτω πέρατος
73
της κερκίδας, αυτή της ανωμαλίας των αρθρικών
επιφανειών είναι η πιο κρίσιμη για τον καθορισμό του λειτουργικού αποτελέσματος (Cooney et
1980, Pogue et al 1990, Werner et al 1989, Smaill
1965, Watson HK, Castle 1988). Το αρνητικό επακόλουθο της υπολειμματικής αρθρικής παραμόρφωσης έχει ιδιαιτέρως τονιστεί από τους Kirk και
Jupiter (Kirk και Jupiter 1988). Η υπολειμματική
παρεκτόπιση των ενδαρθρικών τεμαχίων κατά
2 mm οδηγεί σε συμπτωματική μετατραυματική αρθροπάθεια στο 91% των ασθενών. Όταν η
παρεκτόπιση των αρθρικών επιφανειών ξεπερνά
τα 2 mm όλοι οι ασθενείς εμφάνιζαν ακτινολογική ένδειξη αρθροπάθειας, από τους οποίους
στα 2/3 ήταν συμπτωματική. Όταν η παρεκτόπιση ήταν μικρότερη από τα 2 mm μόνο 11% των
ασθενών προχωρούσε στην εμφάνιση συμπτωματικής αρθροπάθειας. Σε μια αναδρομική μελέτη
50 ενδοαρθρικών καταγμάτων του περιφερικού
πέρατος της κερκίδας που αντιμετωπίστηκαν με
ανοικτή ανάταξη και οστεοσύνθεση, οι Hastings
και Leibovic διαπίστωσαν ότι παρεκτοπίσεις ενδαρθρικών τεμαχίων μεγαλύτερες των 2 mm
απέκλειαν την επίτευξη καλού αποτελέσματος.
Σε κατάγματα με μικρότερη αναντιστοιχία των
2 mm δεν παρατηρήθηκαν πτωχά αποτελέσματα
(Hastings και Leibovic, 1993).
Όταν οι καμπτικές καταπονήσεις συνδυάζονται με αξονική συμπίεση, η περιφερική αρθρική επιφάνεια της κερκίδας συχνά συμπιέζεται στη
μετάφυση. Πιο συχνά αυτό γίνεται με τον καρπό
σε ραχιαία κάμψη και ωλένια απόκλιση με αποτέλεσμα το ραχιαίο χείλος της αρθρικής επιφάνειας για το μηνοειδές να συμπιέζεται (εικ. 3). Είναι
δύσκολο να προϋπολογιστεί το ποσοστό της αρθρικής συμπίεσης από τι απλές ακτινογραφίες. Οι
προσθιοπίσθιες και οι πλάγιες τρισδιάστατες αξονικές τομογραφίες είναι δυνατό να απεικονίσουν
την αρθρική καταστροφή (εικ. 13) (Kazuki, 1993).
Πιο συχνά η συντριβή της παλαμιαίας επιφανείας
δεικνύει μικρή παρεκτόπιση με μεγαλύτερη παρεκτόπιση κατά το ραχιαίο χείλος. Τα συνδυασμένα
επακόλουθα της μειωμένης κερκιδικής παρεκτόπισης και αύξησης της ραχιαίας κλίσης παρεκτρέπουν τις καταπονήσεις κατά το ραχιαίο χείλος
της κερκιδοκαρπικής άρθρωσης, όπου η αρθρική
74
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
Εικόνα 13. - Η αρθρική καταστροφή κατά τον ακτινολογικό έλεγχο.
παρεκτόπιση είναι μέγιστη. Τα κατάγματα του
κάτω πέρατος της κερκίδας που προκύπτουν από
πτώση στο προτεταμένο χέρι σε θέση κερκιδικής
απόκλισης, συμπιέζουν τη σκαφοειδική αρθρική επιφάνεια και οδηγούν τελικά στην εμφάνιση κατάγματος της στυλοειδούς απόφυσης της
κερκίδας με κεντρική συντριβή και συμπίεση της
αρθρικής επιφάνειας, όπου η στυλοειδής απόφυση της κερκίδας έχει διατμηθεί και απομακρυνθεί
επί τα εκτός (εικ. 14) (Colles, 1972, Cooney et al,
1980).
Εξελικτικές μεταβολές στη φιλοσοφία αντιμετώπισης και ενδείξεων χειρουργικής θεραπείας.
Ιστορικώς, η αντιμετώπιση των καταγμάτων του κάτω πέρατος της κερκίδας έχει ακολουθήσει τις ίδιες οδούς. Η κλειστή ανάταξη επιτυγχάνεται με έλξη. Οι πιο πολλοί συγγραφείς διατηρούν μετά την άσκηση έλξης την ανάταξη σε ήπια
κάμψη και ωλένια απόκλιση (Agee 1993, Agee
1993). Εάν επιτευχθεί η κλειστή ανάταξη ο ασθενής παρακολουθείται με επανάληψη του ακτινολογικού ελέγχου σε μια εβδομάδα. Συνήθως κατά
το χρόνο αυτόν υπάρχει απώλεια της ανάταξης.
Η απώλεια αυτή γίνεται περισσότερο αντιληπτή
κατά τη δεύτερη εβδομάδα. Κατά την 3η και 4η
εβδομάδα η ανάταξη δεν είναι πλέον αποδεκτή.
Εάν ο διενεργών την ανάταξη με διαδοχικές εξετάσεις με μεσοδιάστημα μιας εβδομάδας παρα-
τηρεί μικρές ενδιάμεσες μεταβολές, η σύγκριση
της αρχικής με εκείνες της 3ης και 4ης εβδομάδας
δείχνει σημαντική απώλεια της ανάταξης. Αυτό
εμβάλλει τόσο τον χειρουργό όσο και τον ασθενή
στο δίλημμα για το ποια οφείλει να είναι η θεραπεία που θα πρέπει να ακολουθείται αλλάζοντας
την αρχική εξωτερική συγκράτηση με γύψο σε
εξωτερική ή εσωτερική οστεοσύνθεση. Ο ασθενής είναι δυσαρεστημένος και ο ιατρός σε θέση
αμυντική.
Είναι πολλές οι μελέτες που δείχνουν ότι
τα μακρόπνοα αποτελέσματα εξαρτώνται από
την ποιότητα της αρχικής ανάταξης ως προς την
επίτευξη της ανατομίας της περιοχής (Villar et al
1987, Carter SR, Aldridge 1988, Casebaum 1950,
Cautilli et al 1974, Chapman 1982) και η διατήρηση για κατά το δυνατό μακρότερο διάστημα μέχρι
την επίτευξη της πώρωσης.
Ο διενεργών την αντιμετώπιση θα πρέπει να αναγνωρίζει πρώτα τους παράγοντες που
υποδηλούν σημαντική αστάθεια του κατάγματος
που μπορεί να απαιτήσει συγκράτηση που ξεπερνά τα όρια της απλής ακινητοποίησης με γύψινο επίδεσμο. Απόλυτες κατευθυντήριες γραμμές
ακόμη δεν υπάρχουν. Οι ακόλουθοι παράγοντες
θα πρέπει να θέτουν υπόνοιες ότι ένα κάταγμα
στο οποίο έχει επιτευχθεί ικανοποιητική ανάταξη
κατά την αρχική αντιμετώπιση με γύψινο επίδεσμο, πλέον δεν είναι εφικτή (Older, 1965):
1. Ραχιαία κλίση πάνω από 50% της από-
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
75
στασης μεταξύ της παλαμιαίας προς τη
ραχιαία απόσταση (Εικ 15) (Hastings και
Leibovic 1993, Weber και Szabo, 1986).
2. Παλαμιαία μεταφυσιακή συντριβή.
3. Ραχιαία κλίση πάνω από 20ο .
4. Παρεκτόπιση πάνω από 1 cm.
5. Ενδοαρθρική παρεκτόπιση πάνω από 2
mm.
6. Βράχυνση > 3-5 mm.
Το αποδεκτό τελικό αποτέλεσμα συνδέεται με τις
εξής παραμέτρους:
1. Ενδοαρθρική παρεκτόπιση < 2 mm.
2. Κερκιδική βράχυνση < 5 mm.
3. Υπολειμματική ραχιαία κλίση < 10ο .
Η ακινητοποίηση μετά την ανάταξη με νάρθηκα ή
γύψινο επίδεσμο θα οδηγήσει σε κάποιου βαθμού
παρεκτόπιση. Η πρόβλεψη αυτής της συμπεριφοράς του κατάγματος μπορεί να επιτρέψει την προδιόρθωση σε κάποιο βαθμό. Η παρεκτόπιση των
αρθρικών επιφανειών πρέπει να είναι ανεκτή σε
όριο τα 2 mm. Η κερκιδική βράχυνση είναι ανεκτή στα όρια επίσης των 2 mm. Η ραχιαία προς
την παλαμιαία παρεκτόπιση θα πρέπει να ανασυσταθεί στις 0-5ο ραχιαίως.
Ο διενεργών τη θεραπεία θα πρέπει να
σταθμίσει τους σχετικούς κινδύνους και τα οφέλη από την ανάληψη χειρουργικής επέμβασης
για τη βελτίωση της ανάταξης ή την πιο καλή
συγκράτησή της, σε σχέση με την καλή κατάσταση της υγείας του ασθενούς και τις λειτουργικές
του απαιτήσεις. Υπάρχει μια γενικότερη τάση για
πιο επιθετική θεραπεία των καταγμάτων αυτών
και βέβαια όταν πρόκειται για κατάγματα επί
ασθενών μικρότερης ηλικίας (Knirk και Jupiter
1988, Hastings και Leibovic 1993, Axelrod και
McMurtry 1990, Jupiter και Lipton 1993).
κή έγκλιση, αλλά είναι πιο δύσκολο να
ληφθεί σε υπτιασμό για την καλή αξιολόγηση της σκαφομηνοειδούς άρθρωσης
για συνοδές κακώσεις. Το σκαφομηνοειδές διάστημα δεν απεικονίζεται καλά
στις οπισθοπρόσθιες προβολές αλλά
απεικονίζεται καλά στην προσθιοπίσθια.
2. Η αποκατάσταση της παλαμιαίας απόκλισης μπορεί να γίνει με την πλάγια
ακτινογραφία.
3. Το κερκιδικό μήκος προσδιορίζεται από
τη θέση μηδενικής στροφής (εικ. 10).
4. Η ραχιαιοεσωτερική επιφάνεια γίνεται
καλύτερα ορατή σε μια λοξή προβολή με
μερικό υπτιασμό (εικ. 16)
5. Η στυλοειδής απόφυση της κερκίδας είναι καλύτερα ορατή με την πηχεοκαρπική σε λοξή θέση μερικού πρηνισμού .
Ειδικές μελέτες όπως είναι η τρισδιάστατη αξονική τομογραφία μπορεί να είναι πολύ
χρήσιμες στο σχεδιασμό της εγχειρητικής ανάταξης σύνθετων και πολύ παρεκτοπισμένων καταγμάτων (εικ. 13). Η τομογραφία είναι συχνά πολύ
χρήσιμη όταν οι απλές ακτινογραφίες δεν διευκολύνονται από τον εφαρμοσμένο γύψινο επίδεσμο.
Η αξονική τομογραφία συνήθως είναι πολλές φορές χρήσιμη συγκεκριμένα και οι στεφανιαίες τομές προς αξιολόγηση της ωλένιας αρθρικής επιφάνειας κατά το περιφερικό πέρας της κερκίδας
και της κάτω κερκιδωλενικής. Οι οβελιαίες τομές
στην αξονική τομογραφία είναι συνήθως υποδεέστερες εκείνων των συμβατικών τομογραφιών
επειδή η αξονική τομογραφία στηρίζεται στην
ανασύνθεση της εικόνας.
Εγχειρητική τεχνική
Προεγχειρητικός σχεδιασμός
Η επέμβαση γίνεται πολλές φορές με
στελεχιαία περιοχική αναισθησία. Στις περισσότερες των περιπτώσεων θα πρέπει να λαμβάνεται
μέριμνα για τη λήψη οστικών μοσχευμάτων συνήθως από τη λαγόνια ακρολοφία. Χορηγείται
τότε βραχεία γενική αναισθησία υποβοηθούμενη
από τοπική αναισθησία στο σημείο της λήψης.
Λαμβάνεται μέριμνα για την απόκτηση όλων των
πιθανών ακτινολογικών προβολών. Η ανάταξη
Πέντε ακτινογραφικές προβολές είναι
χρήσιμες για την καλή αξιολόγηση της ανατομικής του κατάγματος και της επάρκειας της θεραπείας.
1. Προσθιοπίσθια ή οπισθοπρόσθια προβολή θα καταδείξει πλήρως την κερκιδι-
Εγχειρητική διάταξη
76
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
διευκολύνεται από τη δυνατότητα άσκησης πλάγιας έλξης (εικ 17). Το άκρο πρέπει να μπορεί να
στρέφεται σε εσωτερική και εξωτερική στροφή με
ταυτόχρονη άσκηση έλξης και λήψη ακτινογραφιών προσθιοπίσθιων και πλάγιων για τη διευκόλυνση της ανάταξης.
Ενδείξεις ανοικτής ανάταξης και εσωτερικής
οστεοσύνθεσης
Απλά ενδοαρθρικά κατάγματα
Κατάγματα που προκαλούνται από δι-
Εικόνα 14. - Συγκράτηση της στυλοειδούς απόφυσης της κερκίδας συμπληρωματικώς προς την
εξωτερική συγκράτηση.
ατμητικές και διατατικές καταπονήσεις της αρθρικής επιφάνειας του κάτω πέρατος της κερκίδας αντιπροσωπεύουν την πιο χαρακτηριστική
περίπτωση ανοικτής ανάταξης και εσωτερικής
οστεοσύνθεσης (εικ. 7). Ενώ η σχεδόν ανατομική
ανάταξη πολλές φορές μπορεί να επιτευχθεί και
με κλειστές μεθόδους, η λοξή φορά της καταγματικής γραμμής καθιστά αυτά τα κατάγματα ενδογενώς ασταθή.
Κατάγματα της στυλοειδούς απόφυσης της κερκίδας (Chauffeur’s Fracture).
Τα κατάγματα της στυλοειδούς απόφυσης της κερκίδας πιο συχνά οφείλονται σε διατατικές δυνάμεις που δημιουργούνται κατά τη βίαιη
ωλένια απόκλιση και πρηνισμό της πηχεοκαρπικής (Steinberg, 1993). Ο ισχυρός κερκιδοσκαφοειδοκεφαλωτός σύνδεσμος αποσπά τη στυλοειδή
απόφυση της κερκίδας από τη μετάφυση (εικ. 2).
Μετά την επέλευση του κατάγματος οι δυνάμεις
που ασκούνται από τον βραχιονοκερκιδικό και
από τους ετερόχθονες μύες του καρπού και των
δακτύλων καθώς και οι εκτείνοντες παρεκτοπίζουν τη στυλοειδή απόφυση της κερκίδας και τον
καρπό κεντρικώς (Sarmiento, 1965). Η ανάταξη
μπορεί να επιτευχθεί με έλξη και διαδερμικούς
χειρισμούς και οστεοσύνθεση της στυλοειδούς
απόφυσης. Ανατομικές μελέτες έχουν αποδείξει
ότι η εσωτερική οστεοσύνθεση είναι πιο ασφαλής
με την εισαγωγή μιας πλάκας ραχιαίως στο πρώτο ραχιαίο διαμέρισμα για να αποφευχθεί κάκωση
του δερματικού κλάδου του κερκιδικού νεύρου
(Seitz et al, 1965). Όταν τα κάταγμα της στυλοειδούς απόφυσης δεν έχουν μεγάλη συντριβή ή
πρόκειται για απλό κάταγμα της στυλοειδούς
απόφυσης της κερκίδας, διεκβάλλεται οδηγός
βελόνη και δι’ αυτής εισάγεται αυλοφόρος βίδα
συγκράτησης (εικ. 18). Αν και η διεκβολή βελονών Kirschner και των αυλοφόρων βιδών μπορεί
να γίνει διαδερμικώς, καλύτερη είναι η διενέργεια
μικρής τομής μήκους 1 εκ. για την εισαγωγή του
προστατευτικού οδηγού και του επικεντρωτήρα για την προστασία των μαλακών μορίων και
ιδιαιτέρως του ραχιαίου αισθητικού κλάδου του
κερκιδικού νεύρου (Seitz et al 1990). Τα υλικά συγκράτησης πρέπει να διασταυρώνουν κάθετα την
καταγματική γραμμή και να εξέρχονται από το
ωλένιο χείλος της κερκίδας.
Τυπική ανοικτή ανάταξη και εσωτερική
συγκράτηση χρειάζεται σε τρεις περιπτώσεις:
1. Στροφική παρεκτόπιση που μπορεί να
είναι δύσκολο να αναταχθεί κλειστά.
2. Παρεμβολή μαλακών μορίων από τον
κερκιδικό καμπτήρα του καρπού και από τους
εκτείνοντες (εικ 14).
3. Όταν η κάκωση γίνεται σε κερκιδική
παρεκτόπιση, η συμπίεση της σκαφοειδικής αρθρικής επιφάνειας μπορεί να οδηγήσει σε συμπίεση της αρθρικής επιφάνειας για το σκαφοειδές και
να καταλήξει σε μεγάλα μεταφυσιακά ελλείμματα
μετά την ανάταξη που θα απαιτήσουν πλήρωση
με φλοιοσπογγώδη οστικά μοσχεύματα.
Η χειρουργική προσπέλαση επικεντρώνεται ανάμεσα στο πρώτο και το τρίτο ραχιαίο
διαμέρισμα των εκτεινόντων (εικ 19). Η εσωτερική συγκράτηση εισάγεται από την κορυφή της
στυλοειδούς απόφυσης ραχιαίως του πρώτου ραχιαίου διαμερίσματος του μακρού απαγωγού του
αντίχειρα και του μακρού εκτείνοντα του αντίχειρα. Η ανάταξη των στοιχείων της αρθρικής επιφανείας γίνεται καλύτερα με αρθροτομή μεταξύ
του δεύτερου και του τρίτου διαμερίσματος. Για
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
77
Εικόνα 15. - Παλαμιαίο Barton κατά τον ακτινολογικό έλεγχο.
Εικόνα 16. - Ανάδειξη της ραχιαιοεσωτερικής επιφάνειας της αρθρικής επιφάνειας του κάτω πέρατος της κερκίδας.
Εικόνα 17. - Διάταξη άσκησης πλάγιας έλξης.
τις ανάγκες πιθανής οστικής μεταμόσχευσης καλύτερη είναι η προσπέλαση ανάμεσα στο πρώτο
και το δεύτερο διαμέρισμα.
Μικρά αποσπαστικά κατάγματα της στυλοειδούς απόφυσης της κερκίδας μπορεί να υποδηλώνουν συνοδό σκαφομηνοειδή αστάθεια, καθώς αμφότερες προκύπτουν από ραχιαία κάμψη,
ωλένια παρεκτόπιση και μεσοκάρπιο υπτιασμό.
Ενώ η στυλοειδής απόφυση της κερκίδας γίνεται
καλύτερα ορατή με μερικό πρηνισμό της πηχεοκαρπικής με λοξή προβολή η σκαφομηνοειδής
διάσταση απαιτεί προσθιοπίσθιες ακτινογραφίες
σε υπτιασμό και άσκηση έλξης για να αναδειχθεί
εάν οι αρθρικές επιφάνειες του μηνοειδούς και
του σκαφοειδούς παραμένουν σε καλή διάταξη
(Bellinghausen et al 1983, Barton, 1866. Εάν αυξηθεί η ασκούμενη έλξη και η σκαφομηνοειδής
διάσταση γίνεται ορατή ή διακόπτεται η συνέχεια
των κεντρικών αρθρικών επιφανειών του σκαφοειδούς και του μηνοειδούς, τότε απαιτείται ανοικτή ανάταξη και εσωτερική συγκράτηση.
78
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
Κατάγματα του ραχιαίου αρθρικού χείλους
(Ραχιαία Barton)
Τα κατάγματα του ραχιαίου αρθρικού
χείλους (εικ. 20) όταν ο καρπός προσκρούει στο
ραχιαίο χείλος της αρθρικής επιφάνειας της κερκίδας, παρεκτοπίζοντάς το ραχιαίως και κεντρικώς. Αρχικώς περιγράφηκαν από τον Barton και
η κάκωση αυτή θεωρήθηκε συχνότερη από την
αντίστοιχη που συνεπάγεται εμπλοκή του παλαμιαίου αρθρικού χείλους (Bellinghausen et al,
1983). Η ανάταξη του κερκιδοκαρπικού κατάγματος/εξαρθρήματος μπορεί να γίνει με έλξη ακολουθούμενη από ραχιαία κάμψη του καρπού για
την αποκατάσταση της άρθρωσης με τα ανέπαφα,
πιο παλαμιαία όρια της αρθρικής επιφάνειας για
το σκαφοειδές και το μηνοειδές. Παρόλα αυτά η
θέση αυτή δεν προσφέρει σταθερή έλξη και ανάταξη του ραχιαίου κερκιδοκαρπικού συνδέσμου.
Σχεδόν όλα τα ραχιαίως παρεκτοπισμένα κατάγματα εξαρθρήματα Barton απαιτούν ανοικτή ανάταξη και οστεοσύνθεση.
Όταν είναι αναγκαία η ανοικτή ανάταξη,
το κάταγμα προσπελάζεται ραχιαίως διαμέσου
του τρίτου ραχιαίου διαμερίσματος με κερκιδική
παρεκτόπιση του τένοντα του μακρού εκτείνοντος του αντίχειρα. Το δεύτερο και το τέταρτο ραχιαίο διαμέρισμα αποκαλύπτονται υποπεριοστικά
διαμέσου του ραχιαίου αρθρικού χείλους. Το ραχιαίο αρθρικό χείλος ανασπάται για να επιτευχθεί εκκένωση του καταγματικού αιματώματος.
Η ανάταξη επιτυγχάνεται με άσκηση έλξης 6,5
kgr περίπου από το δείκτη και το μέσο διαμέσου
δακτυλικών συλληπτήρων (Chinese fingers). Τα
μικρά αρθρικά χείλη μπορούν να συγκρατηθούν
είτε με βελόνες Kirschner είτε με βίδες και η συγκράτηση να προστατευτεί με ουδετεροποιητική
εξωτερική οστεοσύνθεση για 3 εβδομάδες. Όταν
υπάρχουν μεγαλύτερα τεμάχια η συγκράτησή του
επιτυγχάνεται με εφαρμογή μιας ραχιαίας αντερεισματικής πλάκας δίκην «Τ», προκυρτωμένης
έτσι ώστε να παράσχει ισχυρή συμπίεση επί του
αρθρικού τεμαχίου. Η εφαρμογή της πλάκας συνήθως απαιτεί αφαίρεση του φύματος του Lister.
Σε απλά κατάγματα χωρίς μεγάλη συντριβή δε
χρειάζεται διάνοιξη του θυλάκου για την ανάτα-
Εικόνα 18. - Συγκράτηση στυλοειδούς απόφυσης
κερκίδας με διαδερμική εισαγωγή βιδών.
ξη. Η ανάταξη παρακολουθείται από την ακτινολογική ταυτοποίηση των ανατομικώς ανατασσομένων στοιχείων των καταγματικών επιφανειών.
Όταν τα αρθρικά τεμάχια έχουν μεγάλη συντριβή
είναι απαραίτητη η χρήση οστικών μοσχευμάτων
για την αντιμετώπιση της συντριβής, ενώ ραχιαία
κερκιδοκαρπική αρθροτομή επιχειρείται για την
επιβεβαίωση της ανατομικής ανάταξης των οστικών τεμαχίων. Όταν είναι δυνατό συνίσταται να
χρησιμοποιούνται βίδες στο περιφερικό σκέλος
της πλάκας. Η οστεοσύνθεση με πλάκα συνήθως
δεν απαιτεί επί πλέον προστασία.
Κατάγματα του παλαμιαίου αρθρικού χείλους
(παλαμιαία Barton)
Τα παλαμιαία ενδοαρθρικά είναι πιο συχνά από τα αντίστοιχα ραχιαία αλλά είναι πιο
ασταθή (Thompson, 1977). Οι περισσότεροι θεωρούν ότι προκύπτουν από πτώση με προβολή του
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
Εικόνα 19. - Ραχιαία προσπέλαση ανάμεσα στο
πρώτο και το τρίτο ραχιαίο διαμέρισμα
των εκτεινόντων.
Εικόνα 20. - Κατάγματα του ραχιαίου αρθρικού
χείλους.
καρπού σε ραχιαία κάμψη, η οποία διαμέσου των
ισχυρών παλαμιαίων κερκιδοκαρπικών συνδέσμων αποσπά ένα παλαμιαίο οστικό τεμάχιο από
την μετάφυση. Αν και η πλειονότητα αυτών των
κακώσεων αφορά σε ένα μικρό οστικό τεμάχιο
ελαφρώς λοξό κατά το μετωπιαίο επίπεδο, αναπτύσσονται και αξονικές δυνάμεις που είναι δυνατό να προκαλέσουν πρόσκρουση και εμβύθιση
του κεντρικού αρθρικού τεμαχίου. Το παλαμιαίο
τεμάχιο μπορεί να διανεμηθεί παραπέρα σε κατάγματα κατά την κερκιδική και ωλένια πλευρά.
Η ισχυρή εξωγενής έλξη που ασκείται από τους
ετερόχθονες καμπτήρες του καρπού και των
δακτύλων αποτρέπουν την ανάταξη και προδιαθέτουν σε επαναπαρεκτόπιση. Η ανάταξη δεν
μπορεί να διατηρηθεί με κλειστά μέσα. Απαιτεί-
79
ται ανοικτή ανάταξη σε σχεδόν όλα τα παλαμιαία
αρθρικά κατάγματα.
Τα απλά κατάγματα προσπελάζονται διαμέσου του ελύτρου του κερκιδικού καμπτήρα του
καρπού (εικ. 22). Η καλύτερη προσπέλαση για να
αποφευχθεί κάκωση του μέσου νεύρου, είναι αυτή
διαμέσου του αγγειονευρώδους δεματίου και του
κοινού καμπτήρα των δακτύλων (εικ. 22 και 23).
Η διάνοιξη του εγκαρσίου συνδέσμου του καρπού επιτρέπει την παρεκτόπιση των τενόντων των
καμπτήρων και του μέσου νεύρου κερκιδικώς. Ο
τετράγωνος πρηνιστής μυς αποκολλάται και ανασπάται από την κερκιδική έκφυσή του. Η ανάταξη
επιτυγχάνεται με ραχιαία κάμψη του καρπού πάνω
σε ένα υπόθεμα και επιχειρείται απ’ ευθείας χειρισμός του παλαμιαίου τεμαχίου σε θέση ανάταξης.
Η ακρίβεια της ανάταξης παρακολουθείται εμμέσως με την παρακολούθηση της ανάταξης των
οστικών τεμαχίων της κατεαγυίας μετάφυσης και
με προσθιοπίσθια και πλάγια ακτινογραφήματα.
Η παλαμιαία μοίρα του ινώδους θυλάκου δεν θα
πρέπει να διανοιχθεί για την ακριβή επίτευξη της
ανάταξης. Η ακεραιότητα του κερκιδοσκαφοκεφαλωτού συνδέσμου, του μακρού κερκιδομηνοειδούς και του κερκιδοσκαφομηνοειδούς συνδέσμων είναι απαραίτητο να διασφαλισθούν. Όταν
είναι απαραίτητη η διενέργεια αρθροτομής για τον
άμεσο έλεγχο της ανάταξης των αρθρικών επιφανειών, ο καλύτερος έλεγχος γίνεται μέσω μιας ραχιαίας αρθροτομής μεταξύ του τρίτου και του τέταρτου ραχιαίου διαμερίσματος.
Η ανατομική ανάταξη διατηρείται προσωρινά με την εισαγωγή βελονών Kirschner που
έχουν φορά από την παλάμη προς τη ράχη του χεριού κατά το αρθρικό χείλος. Χρησιμοποιείται μια
αντερεισματική πλάκα δίκην «Τ», για την καλή
κεντρική και περιφερική στήριξη στο οστούν με το
κεντρικό τμήμα της πλάκας να αφίσταται 3-5 mm
του παλαμιαίου φλοιού (εικ. 24 και 25). Η περιφερική πλάκα εφαρμόζεται πάνω από μια από τις
προσωρινές βελόνες Kirschner που προτοποθετούνται διαμέσου των πιο κεντρικών από τι οπές
του εγκάρσιου σκέλους της πλάκας. Η πρώτη βίδα
τίθεται στην ωοειδή οπή κατά την κεντρική μοίρα
της πλάκας και προωθείται προκειμένου να συμπιεστεί η πλάκα στον παλαμιαίο φλοιό. Με την
80
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
κατάλληλη προκύρτωση, η πλάκα προσαρμόζεται στερεά στο περιφερικό αρθρικό μεταφυσιακό
τμήμα του κατάγματος. Η βελόνη Kirschner που
διέρχεται διαμέσου του κέντρου του περιφερικού
σκέλους τίθεται για να αποτρέψει την κεντρική
μετάθεση της πλάκας κατά την εφαρμογή των
βιδών. Σπανίως χρειάζονται βίδες στο περιφερικό σκέλος της πλάκας και όταν χρησιμοποιούνται
μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο τους εκτείνοντες.
Όταν το παλαμιαίο ενδοαρθρικό τεμάχιο διαιρείται σε περισσότερα κατά το οβελιαίο επίπεδο,
κάθε τεμάχιο οφείλει να οστεοσυντεθεί χωριστά
με βίδες που διέρχονται από το εγκάρσιο σκέλος
της πλάκας. Οι οπές των βιδών γίνονται έκκεντρα έτσι ώστε να βρίσκονται περιφερικά καί να
μακριά από τις οβελιαίες καταγματικές γραμμές.
Βίδες ενός φλοιού ασφάλισης τίθενται έτσι ώστε
να συμπιέσουν τα ωλένια και κερκιδικά τεμάχια
μεταξύ τους.
Τα παλαμιαία ενδοαρθρικά κατάγματα
μπορεί να περιλαμβάνουν και τμήμα της στυλοειδούς απόφυσης της κερκίδας. Μια πλάκα που
τίθεται παλαμιαίως είναι πιθανό να μην επιτυγχάνει καλή συγκράτηση της στυλοειδούς απόφυσης. Ακόμη και σε μή παρεκτοπισμένα καταγμάτα
είναι δυνατή η επιγενής παρεκτόπιση κάτω από
τη δράση του βραχιονοκερκιδικού μυός (εικ. 26).
Τα συνοδά κατάγματα της στυλοειδούς απόφυσης της κερκίδας θα πρέπει να σταθεροποιούνται
με βελόνες Kirschner ή με τη βοήθεια αυλοφόρων
βιδών.
Πολλές φορές ενδοαρθρικά κατάγματα
εμφανίζονται με ταυτόχρονη συντριβή και εμβύθιση (εικ. 27). Εάν η εμβυθισμένη αρθρική επιφάνεια δεν περιλαμβάνει προσφύσεις μαλακών
μορίων, προκειμένου να διευκολυνθεί η ανάταξη,
πρέπει να αναταχθεί με την επιχείρηση χειρισμών.
Αυτό πολλές φορές αποδεικνύεται δύσκολο. Η
ανάταξη μπορεί να γίνει εμμέσως με ακτινοσκοπικό έλεγχο. Το εμβυθισμένο τεμάχιο μπορεί να
ανυψωθεί με τη βοήθεια αποκολλητήρα που εισάγεται από την παλαμιαία καταγματική επιφάνεια
υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Τα εμβυθισμένα τεμάχια ανασηκώνονται διαμέσου της παλαμιαίας
μοίρας της καταγματικής επιφάνειας. Εισάγονται
προοδευτικώς σπογγώδη μοσχεύματα κάτω από
Εικόνα 21. - Η εφαρμογή της πλάκας.
τα τεμάχια και δρουν αντερεισματικά για τα εμβυθισμένα τεμάχια. Η ραχιαία αρθροτομή πολλές φορές διευκολύνει τον έλεγχο της ανάταξης.
Εισάγεται μια βελόνα Kirschner με κατεύθυνση
ραχιαία προς παλαμιαία και κατευθύνεται προς
τα ανασηκωμένα οστικά τεμάχια. Τα τεμάχια
του παλαμιαίου χείλους ανατάσσονται με αυτήν
την προσωρινή βελόνα Kirschner που προωθείται περαιτέρω για να συμπληρωθεί η προσωρινή
συγκράτηση. Όταν υπάρχει παλαμιαία φλοιώδης
συντριβή, είναι απαραίτητη η εισαγωγή μοσχευμάτων πριν από την αντερεισματική οστεοσύνθεση με πλάκα (εικ. 28).
Εξωαρθρικά κατάγματα με εξεσημασμένη μεταφυσιακή συντριβή
Η μεγαλύτερη πλειονότητα των εξωαρθρικών καταγμάτων του περιφερικού πέρατος
της κερκίδας μπορούν με ασφάλεια να αντιμετωπιστούν με συντηρητικά μέσα με αντιστάθμιση
των δυνάμεων με νάρθηκα ή κυκλοτερή γύψινο
επίδεσμο. Αυτά που φέρουν ραχιαία μεταφυσιακή
συντριβή, εντούτοις, αυτά συνήθως υφίστανται
βράχυνση και ραχιαία κλίση με την πάροδο του
χρόνου. Πιο συχνά, η παρατεταμένη διατήρηση
της εξωτερικής οστεοσύνθεσης μπορεί να αποτρέψει τη βράχυνση. Συνιστάται διατήρηση της
συγκράτησης για 8-12 εβδομάδες επειδή υπάρχουν αναφορές ότι η συντομότερη αφαίρεση
μπορεί να οδηγήσει σε βράχυνση (Cooney et al,
1990). Η παρατεταμένη διατήρηση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης μπορεί να οδηγήσει σε λοί-
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
Εικόνα 22. - Κάταγμα κάτω πέρατος κερκίδας με βλάβες κερκιδικής και ωλένιας αρτηρίας.
Εικόνα 23. - Παλαμιαία προσπέλαση του κάτω πέρατος της κερκίδας επί σύνθετου κατάγματος
με βλάβη των αγγείων του καρπού.
81
82
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
μωξη των πόρων των βελονών, χαλάρωση των
βελονών δυσκαμψία των εμπλεκομένων αρθρώσεων και οστεοπενία (Vidal et al 1979, Chapman
et al 1982, Cooney et al 1990, Cooney et al 1979).
Όταν το κερκιδικό μήκος και ραχιαία κλίση δεν
μπορούν να ανασυσταθούν με κλειστές μεθόδους
η επιτυχημένη ανάταξη είναι δυνατό να απαιτήσει διαδερμικές τεχνικές ανάταξης και ελάχιστης
συγκράτησης (Rayhack 1993, Jupiter και Lipton,
1993). Η ανάταξη όμως πολλές φορές είναι δυνατό να καταλείπει μεγάλο μεταφυσιακό κενό
που σημαίνει επαναπαρεκτόπιση του κατάγματος
μετά την αφαίρεση της ακινητοποίησης. Τα αποτελέσματα είναι λιγότερα ικανοποιητικά όταν η
οστεοπενία και η συντριβή είναι μεγαλύτερη από
ότι η αντίστοιχη στα νέα άτομα (Greatting, 1993).
Η πρωτογενής οστική μεταμόσχευση συνιστάται
για την πλήρωση μεγάλων μεταφυσιακών κενών,
για την αποκατάσταση της σταθερότητας και πιο
ασφαλή πώρωση και επιτρέπει τη γρήγορη αφαίρεση της οστεοσύνθεσης (Knirk και Jupiter 1988,
Greatting et al, 1993, Leung et al, 1989) (εικ. 28).
Η οστική μεταμόσχευση αυξάνει τη σταθερότητα του κατάγματος μέχρι 4 φορές. Η πρωτογενής
οστική μεταμόσχευση των μεγάλων μεταφυσιακών ελλειμμάτων συνιστάται όταν η ραχιαία
συντριβή φθάνει στο 50% της προσθιοπίσθιας
διαμέτρου της κερκίδας, και όταν ένα μεγάλο μεταφυσιακό έλλειμμα καθίσταται ορατό στις ακτινογραφίες μετά την ανάταξη (εικ. 29). Η οστική
μεταμόσχευση γίνεται μέσω μια μικρής τομής
μήκους 2 cm πάνω από τη ραχιαία μετάφυση της
κερκίδας εγγύτερα του καθεκτικού συνδέσμου
στο διαμέρισμα μεταξύ του κερκιδικού εκτείνοντος τον καρπό και του μακρού εκτείνοντος τον
μέγα δάκτυλο. Υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο εισάγεται μια μύλη μέσα στο έλλειμμα, και μέσω αυτής
της οδού εισάγονται άφθονα σπογγώδη μοσχεύματα και συμπιέζονται ισχυρώς κατά την περιφέρεια. Το κάταγμα καθ’ εαυτό δεν απαιτεί άμεση
ανάταξη. Η πρωτογενής οστική μεταμόσχευση
επιτρέπει την αφαίρεση της συσκευής εξωτερικής
οστεοσύνθεσης κατά την τρίτη μετεγχειρητική
εβδομάδα. Σε μια αναδρομική σειρά του περιφερικού πέρατος της κερκίδας που αντιμετωπίστηκαν με πρωτογενή οστική μεταμόσχευση και με
εφαρμογή εξωτερικής οστεοσύνθεσης για 3 εβδομάδες, οι Leung και συν αναφέρουν διατήρηση
του κερκιδικού μήκους, της παλαμιαίας κλίσης
και της κερκιδικής απόκλισης (Leung 1990).
Σύνθετα κερκιδοκαρπικά κατάγματα
Απλό ενδοαρθρικό κάταγμα χωρίς μεταφυσιακή
συντριβή.
Τα απλά ενδοαρθρικά κατάγματα της περιφερικής κερκίδας χαρακτηρίζονται από περιορισμένη ή μικρής συντριβής καταγματικές γραμμές
κατά την κερκιδοκαρπική άρθρωση. Η πλειονότητα αυτών των καταγμάτων είναι χωρίς παρεκτόπιση (εικ. 8 Α). Αυτά που εμφανίζουν συντριβή είναι εύκολο να αναταχθούν εφόσον τα οστικά
τεμάχια φέρουν προσφύσεις συνδέσμων και μαλακών μορίων. Η αποδεκτή ανάταξη περιλαμβάνει κατάγματα στα οποία η υπολειμματική ενδοαρθρική παρεκτόπιση είναι μικρότερη από 1 mm.
Εάν η παραμένουσα παρεκτόπιση των αρθρικών
επιφανειών είναι μεγαλύτερη, τα μη αναταγμένα
στοιχεία ανατάσσονται διαδερμικά με χειρισμούς
και σταθεροποιούνται με τη βοήθεια βελονών.
Ανοικτή ανάταξη απαιτείται όταν η ανωμαλία των αρθρικών επιφανειών διαγιγνώσκεται
με καθυστέρηση, όταν υπάρχει οργανωμένο αιμάτωμα ή παρεμβολή μαλακών μορίων στα στοιχεία
του κατάγματος. Στις περισσότερες περιπτώσεις
είναι επαρκής η ελάχιστη προσπέλαση του κατάγματος και ακινητοποίηση των αρθρικών τεμαχίων
με τη βοήθεια βελονών Kirschner ενώ η μεταφυσιακή ανάταξη επιτυγχάνεται με τη βοήθεια συσκευής εξωτερικής οστεοσύνθεσης (Hastings και
Leibovic 1993, Fernandez και Geissler 1991). Η
αρθρική επιφάνεια για το μηνοειδές ανατάσσεται και συγκρατείται μέσω μιας μικρής ραχιαίας
προσπέλασης μεταξύ του τέταρτου και πέμπτου
ραχιαίου διαμερίσματος (εικ. 30). Το κάταγμα της
στυλοειδούς απόφυσης της κερκίδας συνήθως
προσπελάζεται διαμέσου μιας εγκάρσιας προσπέλασης μήκους 1-2 cm που επικεντρώνεται κατά 1
cm κεντρικά του φύματος του Lister και συγκρατείται μέσω μιας δεύτερης τομής πάνω από την
κορυφή της στυλοειδούς απόφυσης της κερκίδας
ραχιαίως του πρώτου ραχιαίου διαμερίσματος των
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
83
Εικόνα 24. - Απόσταση της πλάκας από τον παλαμιαίο φλοιό.
εκτεινόντων (εικ. 30). Το κάταγμα προστατεύεται
με τη βοήθεια μιας ουδετεροποιητικής εξωτερικής
οστεοσύνθεσης.
Τυπικώς η ανοικτή ανάταξη και η εσωτερική οστεοσύνθεση για την αντιμετώπιση των
καταγμάτων του κάτω πέρατος της κερκίδας με
ενδοαρθρική συμμετοχή και χωρίς συμμετοχή της
μετάφυσης δεν ενδείκνυται. Τυπικώς η ανοικτή
ανάταξη και η εσωτερική οστεοσύνθεση με πλάκα και βίδες ενδείκνυται σε ανοικτά κατάγματα,
σε κατάγματα στα οποία απέτυχε η ανάταξη και
η συγκράτηση με κλειστά μέσα ή με ανοικτές τεχνικές ελάχιστης παρέμβασης και όταν ζητούμενη
είναι η άμεση κινητοποίηση της πηχεοκαρπικής.
Η χειρουργική συγκράτηση επιτυγχάνεται με βίδες ή με βελόνες Kirschner των αρθρικών στοιχείων που εμπλέκονται στο κάταγμα ή με πλάκα
εφόσον υπάρχει μεταφυσιακή συμμετοχή που δε
μπορεί να ελεγχθεί με εξωτερικά μέσα.
Απλό ενδοαρθρικό κάταγμα με μεταφυσιακή
συντριβή.
Ραχιαία συντριβή: Η ραχιαία μεταφυσιακή συντριβή, ιδιαιτέρως εφόσον αφορά στο 50%
και άνω της ραχιαίας προς την παλαμιαία διάμετρο της αρθρικής επιφάνειας της κερκίδας, οδηγεί
σε καθίζηση με ταυτόχρονη παραμονή μεγάλης
υπολειμματικής ραχιαίας κλίσης (εικ. 8). Η επιγενής καθίζηση που αυξάνει με την πάροδο του
χρόνου, όπως είναι φυσικό, μπορεί να αποφευχθεί
με παρατεταμένη παραμονή της συσκευής εξωτερικής οστεοσύνθεσης ή και με προφυλακτική
διακράτηση της κάτω κερκιδωλενικής (Rayhack
1993) ή ακόμη καλύτερα με τοποθέτηση οστικών
μοσχευμάτων. Όταν η αρθρική παρεκτόπιση συνοδεύεται και από μεταφυσιακή συντριβή, μπορεί
να επιτευχθεί ταυτόχρονη ανοικτή ανάταξη και
η οστική μεταμόσχευση μπορεί να γίνει χωρίς
σημαντική αύξηση της νοσηρότητας από ότι θα
συνέβαινε με την οστική μεταμόσχευση και μόνο.
84
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
Εικόνα 25. - Σχέση πλάκας με τον παλαμιαίο φλοιό επί μεταφυσιακής συντριβής.
Συχνά το μεταφυσιακό οστικό μόσχευμα εισάγεται διαμέσου μιας μικρής τομής με τρόπο ώστε να
μπορέσει να γίνει και η ανάταξη του ενδοαρθρικού
στοιχείου καθώς το μόσχευμα προωθείται περιφερικώς προς την αρθρική επιφάνεια που υπέστη
καθίζηση (Leung et al 1990, Hastings και Leibovic
1993). Οι αρθρικές επιφάνειες του σκαφοειδούς
και του μηνοειδούς χρησιμεύουν ως μοντέλα για
τη διαμόρφωση των αντιστοίχων επιφανειών της
κάτω αρθρικής επιφάνειας της κερκίδας.
Τυπικώς η ανοικτή ανάταξη χρειάζεται
μόνο για την ανάταξη σοβαρά ενσφηνωμένων
ραχιαιοεσωτερικών οστικών τεμαχίων που αφορούν στην ανάπλαση κυρίως της αρθρικής επιφάνειας της κερκίδας για το μηνοειδές. Το οβελιαίο
τεμάχιο της αρθρικής επιφάνειας για το μηνοειδές συνήθως εμφανίζει ελάχιστη παλαμιαία παρεκτόπιση και μεγαλύτερη ραχιαία παρεκτόπιση.
Ο Scheck περίγραψε αυτό το τεμάχιο ως τεμάχιο
“die punch” (Scheck, 1962). Σε μια αναδρομική
μελέτη επί 200 καταγμάτων του κάτω πέρατος της
κερκίδας ο Melone βρήκε τεμάχια “die punch” σε
ποσοστό 30% των περιπτώσεων (Rayhack 1993).
Η μεγάλη αξονική συμπίεση που υφίσταται η κάτω αρθρική επιφάνεια της κερκίδας σε συσχετισμό με την ωλένια απόκλιση μπορεί να συμβάλλουν στο σχηματισμό ενός χωριστού κατάγ-
ματος κατά το μετωπιαίο επίπεδο που διαχωρίζει
τη μηνοειδική αρθρική επιφάνεια σε ραχιαίο και
παλαμιαίο τεμάχιο. Σε μεγάλη παρεκτόπιση αυτών των τεμαχίων η ανάταξη καθίσταται αδύνατη
με κλειστές μεθόδους. Στη σειρά του Melone, τα
τεμάχια “die punch” ήταν αδύνατο να αναταχθούν
σε ποσοστό 15% των περιπτώσεων και ήταν πρακτικώς εντελώς μη ανατάξιμα όταν συνδυάζονταν
με ενσφήνωση, διαχωρισμό και παρεκτόπιση και
της αρθρικής επιφανείας για το σκαφοειδές.
Η περαιτέρω ακτινολογική διερεύνηση
απέδειξε ότι η πλειονότητα αυτών των μη ανατασσομένων οστικών τεμαχίων περιλαμβάνουν
επίσης ραχιαία και εσωτερική συντριβή, κερκιδοκαρπική παρεκτόπιση που ξεπερνά τα 2 mm,
κερκιδική βράχυνση 5 mm και ραχιαία κλίση της
κερκιδοκαρπικής άρθρωσης άνω των 10ο. Μεμονωμένα κατάγματα της αρθρικής επιφανείας για
το μηνοειδές προσπελάζονται χειρουργικώς μεταξύ του 4ου και 5ου ραχιαίου διαμερίσματος των
εκτεινόντων.
Η προσπέλαση των αρθρικών επιφανειών
για το σκαφοειδές και το μηνοειδές γίνεται διαμέσου του 3ου ραχιαίου διαμερίσματος με κερκιδική
παρεκτόπιση του μακρού εκτείνοντα του αντίχειρα. Ακολουθεί εισαγωγή σπογγωδών μοσχευμάτων για την πλήρωση των μεταφυσιακών κενών,
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
85
Εικόνα 26. - Επιγενής παρεκτόπιση κατάγματος κάτω από τη δράση του βραχιονοκερκιδικού μυός.
ανάταξη και υποστήριξη των αρθρικών τεμαχίων
προς ενίσχυση της πώρωσης. Η αφθονία των
οστικών μοσχευμάτων συμβάλλει στην παροχή
υποστήριξης των αρθρικών επιφανειών (εικ. 31).
Ραχιαία και παλαμιαία συντριβή
Ο συνδυασμός ραχιαίας και παλαμιαίας
συντριβής καθιστά τα κατάγματα του κάτω πέρατος της κερκίδας ιδιαιτέρως ασταθή και την ανάταξή τους δυσχερή (εικ. 9, C3.2). Τα ραχιαία τεμάχια δεν διαθέτουν παλαμιαίο αντέρεισμα επί των
οποίων θα μπορούσαν να αναταχθούν. Συνήθως
η σημαντική αρθρική επιφάνεια για το μηνοειδές
είναι διασχισμένη κατά το μετωπιαίο επίπεδο σε
ραχιαίο και παλαμιαίο τεμάχιο, που επηρεάζουν
τόσο την κερκιδοκαρπική άρθρωση όσο και την
κάτω κερκιδωλενική άρθρωση, καθιστώντας ανα-
πόφευκτη την επιλογή της ανοικτής ανάταξης
και εσωτερικής οστεοσύνθεσης. Η άσκηση έλξης
θέτει τα ραχιαία και παλαμιαία τεμάχια σε στροφική παρεκτόπιση απομακρυνόμενα μεταξύ τους.
Πάντα στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται ανοικτή
ανάταξη και οστεοσύνθεση.
Ο πρωταρχικός στόχος κατά την αντιμετώπιση των καταγμάτων του κάτω πέρατος της
κερκίδας είναι η ελάττωση της συνθετότητας
του κατάγματος από εκείνο που εμφανίζει διπλής
κατεύθυνσης αστάθεια στο αντίστοιχο απλής
κατεύθυνσης αστάθειας (εικ. 32). Το παλαμιαίο
χείλος της αρθρικής επιφάνειας για το μηνοειδές
ανατάσσεται και σταθεροποιείται αρχικώς διαμέσου μιας παλαμιαίας προσπέλασης μεταξύ του
ωλενίου νευροαγγειακού δεματίου και των τενόντων του εν τω βάθει καμπτήρα των δακτύλων
παλαμιαίως (εικ. 22).
86
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
Εικόνα 27. - Ενδοαρθρικό κάταγμα με ταυτόχρονη συντριβή και εμβύθιση.
Εικόνα 28. - Πλήρωση μεταφυσιακού κενού.
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
Εικόνα 29. Εικόνα μεγάλου μεταφυσιακού ελλείμματος με ενδοαρθρική συντριβή.
Εικόνα 30. - Το ραχιαίο διαμέρισμα των εκτεινόντων.
87
88
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
Αρθροσκοπική ανάταξη
Κατά τα τελευταία έτη αυξάνεται η εμπειρία ορθοπαιδικών που επιχειρούν τη χρησιμοποίηση της αρθροσκοπικής ανάταξης σε συνδυασμό
με εσωτερική ή εξωτερική οστεοσύνθεση (Palmer
και Werner 1984, Cooney και Berger 1993). Είναι γεγονός ότι εμβυθισμένα ενδοαρθρικά οστικά τεμάχια μπορούν να αναταχθούν διαδερμικώς
και να οστεοσυντεθούν με τη βοήθεια του αρθροσκοπίου, αν και η ανάταξη καταλείπει κενό
πίσω από το ανατασσόμενο οστικό τεμάχιο. Αυτό
προδιαθέτει σε επακόλουθη καθίζηση εκτός εάν
χρησιμοποιηθεί εξωτερική οστεοσύνθεση για παρατεταμένο χρόνο ως ουδετεροποιητικό μέσο. Η
σημαντική ενσφήνωση στις περισσότερες περιπτώσεις απαιτεί εισαγωγή οστικών μοσχευμάτων
που συνήθως εισάγονται από μια μικρή τομή και
χρησιμοποιείται για την παρακολούθηση της έμμεσης ανάταξης του εμβυθισμένου οστικού τεμαχίου.
Η αρθροσκοπική ανάταξη και η καθήλωση με τη βοήθεια βελονών είναι πολύ χρήσιμη για την αντιμετώπιση απλών ενδοαρθρικών
καταγμάτων όπως είναι αυτά της στυλοειδούς
απόφυσης της κερκίδας καθώς και ενδοαρθρικών
καταγμάτων χωρίς μεταφυσιακή συντριβή (κατάγματα τύπου C1 κατά ΑΟ). Απαιτείται ένα μεσοδιάστημα 48 ωρών προκειμένου να αποφευχθεί
η παρεμπόδιση της ενδοσκοπικής τεχνικής από
την εξαγγείωση αίματος και εξιδρωμάτων μέσα
στη άρθρωση ή υγρού στα μαλακά μόρια (Palmer
και Werner 1984). Η αρθροσκόπηση διενεργείται μετά από άσκηση έλξης που ασκείται μέσω
αποστειρωμένου υλικού με δακτυλική εφαρμογή
(Chinese fingers). Η αρχική ανάταξη παρακολουθείται με ακτινοσκοπικό έλεγχο. Εάν εκτιμηθεί
ότι απαιτείται εφαρμογή εξωτερικής οστεοσύνθεσης εφαρμόζεται και έτσι επιτρέπεται η ελευθερία
κινήσεων κατά την αρθροσκόπηση.
Η αρθροσκόπηση διενεργείται διαμέσου
3- 4 πυλών εισόδου με συνεχή ροή διαμέσου της
πύλης 6U. Ο χειρισμός και η συγκράτηση των
οστικών τεμαχίων γίνεται με τη βοήθεια βελονών
Kirschner διαμέτρου 0,056-0,062 inch που εισάγονται διαδερμικώς. Η απαρέγκλιτη παρουσία
αιματώματος και συνακόλουθα αιμάρθρου παρεμποδίζει την άμεση όραση των οστικών τεμαχίων και αντιμετωπίζεται με τη βοήθεια συνεχούς
αναρρόφησης. Ο διενεργών την αρθροσκόπηση
πρέπει να έχει υπόψη ότι η παρακολούθηση της
ανάταξης μπορεί να επηρεαστεί από την μεγέθυνση των στοιχείων υπό το αρθροσκόπιο καθώς και
από την καμπυλότητα των αρθρικών επιφανειών
που μπορεί να παράγουν μη ρεαλιστικές εικόνες.
Αποτελέσματα
Τα σύνθετα κατάγματα του κάτω πέρατος
της κερκίδας αποτελούν βαριές κακώσεις και φέρουν την πιθανότητα επιφυλακτικής πρόγνωσης,
σε μεγαλύτερο βαθμό από ότι οι απλούστερες παραλλαγές, οι οποίες συνήθως αντιμετωπίζονται
συντηρητικά. Με αναφορά στην ομάδα αυτή των
καταγμάτων, τα ακόλουθα συμπεράσματα μπορούν αβίαστα να εξαχθούν: η παραμένουσα ανωμαλία των αρθρικών επιφανειών που ξεπερνά τα
2 mm σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις οδηγεί σε
ακτινολογική και συμπτωματική μετατραυματική
αρθροπάθεια (De Palma1952, Destot 1925, Short
1987). Τα ακτινολογικά χαρακτηριστικά κατά
τον χρόνο του κατάγματος, μετά την ανάταξη και
μια εβδομάδα μετά από αυτήν συνδέονται άμεσα
με την ικανότητα δραγμού και το εύρος κίνησης
μετά 3 έτη από την κάκωση. Η ανατομική αποκατάσταση επιδρά αναμφίβολα στο τελικό αποτέλεσμα (Knirk και Jupiter 1988, Altissimi et al 1986,
De Palma 1952, McQueen και Gaspers 1988). Τα
κεντρικά ερωτήματα που σχετίζονται με την αντιμετώπιση αυτών των σύνθετων κακώσεων συνοψίζονται στην παρακάτω πρόταση: «Είναι δυνατό
η ανατομική ανάταξη με διαδερμικές, ελάχιστες
χειρουργικές προσπελάσεις ή ανοικτή ανάταξη να
οδηγήσει σε καλά αποτελέσματα; Μπορεί η ενδεχόμενη εγχειρητική νοσηρότητα να αντισταθμιστεί από τη λήψη καλών αποτελεσμάτων;»
Μέχρι προσφάτως, οι χειρουργοί ήταν
απρόθυμοι να επιχειρήσουν ανοικτές ανατάξεις
και εσωτερικές οστεοσυνθέσεις για την αντιμετώπιση των σύνθετων καταγμάτων του κάτω πέρατος της κερκίδας, φοβούμενοι τις εγχειρητικές
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
Εικόνα 31. - Πλήρωση μεταφυσιακών ελλειμμάτων.
Εικόνα 32. - Αναγωγή κατάγματος στο αντίστοιχο απλούστερο.
89
90
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
επιπλοκές του επιπλέον κατακερματισμού των
οστικών τεμαχίων, την ουλοποίηση των μαλακών μορίων και τις νευρολογικές επιπλοκές. Ενώ
καλά αποτελέσματα έχουν αναφερθεί με τυπική
ανάταξη και οστεοσύνθεση και ραχιαία εφαρμογή υλικών οστεοσύνθεσης για την αντιμετώπιση
συντριπτικών ενδοαρθρικών καταγμάτων του περιφερικού πέρατος της κερκίδας, οι επεμβάσεις
αυτές έχουν ενοχοποιηθεί για υψηλά ποσοστά
επιπλοκών (Axelrod και McMurtry, 1990). Οι
βελτιώσεις που έχουν επέλθει στα υλικά οστεοσύνθεσης, η βελτίωση των μεθόδων εξωτερικής
οστεοσύνθεσης και τεχνικές ελάχιστης παρέμβασης με την εισαγωγή οστικών μοσχευμάτων έχουν
ελαττώσει τη νοσηρότητα και έχουν βελτιώσεις
με τη σειρά τους τα αποτελέσματα της θεραπείας. Ενώ τα σύνθετα κατάγματα του περιφερικού
πέρατος της κερκίδας παραμένουν θεραπευτική
πρόκληση, η χρήση συσκευών εξωτερικής οστεοσύνθεσης και με περιορισμένες προσπελάσεις και
οστική μεταμόσχευση έχουν αποδειχθεί πολύτιμες κατά την απλοποίηση των διαδικασιών και τη
δυνατότητα συντομότερης αφαίρεσης των πλαισίων εξωτερικής οστεοσύνθεσης και την έναρξη
επιτέλεσης κινήσεων (Leung et al 1990, Hastings
και Leibovic 1993, Leung et al 1989, Leung et al
1991).
Είναι γενικώς αποδεκτό από τους περισσότερους συγγραφείς ότι τα αποτελέσματα συμβαδίζουν αντίστροφα από τη βαρύτητα των κακώσεων (Hastings και Leibovic 1993, Jupiter και
Masem 1988, Jupiter και Lipton 1993). Η χειρουργική αποκατάσταση έχει ελαττώσει τη δυσμενή
πρόγνωση των βαριά συντριπτικών καταγμάτων
του κάτω πέρατος της κερκίδας. Σε μια αναδρομική μελέτη σε 50 σύνθετα κατάγματα του κάτω
πέρατος της κερκίδας οι Hastings και Leibovic
βρήκαν ότι ασθενείς που υπέστησαν βαριά ενδοαρθρικά κατάγματα και επί των οποίων διενεργήθηκαν εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις
ελήφθησαν παραπλήσια αποτελέσματα με εκείνα
σε ασθενείς με απλούστερες κακώσεις και μικρότερες προσπάθειες αποκατάστασης (Hastings και
Leibovic, 1993). Υπάρχουν λίγες μόνο αναφορές
με συγκεκριμένες κατηγορίες καταγμάτων που
ανατρέπουν αυτά τα δεδομένα. Από αυτά, οι γενι-
κές προγνώσεις αφορούν στις παρακάτω κατηγορίες καταγμάτων:
Απλά ενδοαρθρικά κατάγματα
Κατάγματα της στυλοειδούς απόφυσης της κερκίδας
Σε μια αναδρομική εξέταση που περιείχε έξι κατάγματα της στυλοειδούς απόφυσης της
κερκίδας, οι Hastings και Leibovic (Hastings και
Leibovic, 1993) αναφέρουν δυσμενέστερη πρόγνωση. Ένας μέσος όρος απώλειας της κινητικότητας κατά την κάμψη και έκταση ήταν γύρω
στις 41ο με τελική ικανότητα δραγμού μέχρι 54%
του φυσιολογικού. Με τη χρησιμοποίηση του
πρωτοκόλλου Gartland και Werley (Gartland και
Werley, 1951), επί τριών παρατηρήθηκαν εξαιρετικά αποτελέσματα και τρία είχαν κακά αποτελέσματα. Τα καλά ή κακά αποτελέσματα συνδέονται πιο συχνά με την ενσφήνωση της σκαφοειδικής αρθρικής επιφάνειας της κερκιδοκαρπικής
ή με σκαφομηνοειδή αστάθεια (Edwards 1926,
Fitzsimons 1938).
Παλαμιαία ενδοαρθρικά κατάγματα
Ο De Oliveira αναφέρει σε μια σειρά 26
περιπτώσεις παλαμιαίου κατάγματος εξαρθρήματος Barton του κάτω πέρατος της κερκίδας με
ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση
με παλαμιαία πλάκα αντιστήριξης (De Oliveira
1973). Εξαιρετικά αποτελέσματα αναφέρθηκαν
στο 77% των περιπτώσεων, καλά στο 19% και
πτωχά στο 4%. Σε μια σειρά από τους Hastings
και Leibovic η μέση απώλεια κινητικότητας σε
κάμψη και έκταση ήταν 20ο με την αποκατάσταση της ικανότητας δραγμού κατά μέσο όρο στο
96% του φυσιολογικού (Hastings και Leibovic
1993). Σε μια αναδρομική μελέτη 23 παλαμιαίων ενδοαρθρικών καταγμάτων και 5 εξωαρθρικών που αντιμετωπίστηκαν με παλαμιαία πλάκα
οι Augereau, Lance και Kerboul αναφέρουν 78%
καλά αποτελέσματα με βάση το πρωτόκολλο του
Casting (Augereau 1983, Castaing 1960).
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
Σύνθετα ενδοαρθρικά κατάγματα
Τα αποτελέσματα από τη θεραπεία ενδοαρθρικών καταγμάτων (Τύποι C1, C2 και C3 κατά
ΑΟ) ποικίλουν αναλόγως προς τη βαρύτητα. Σε
μια αναδρομική μελάτη 41 σύνθετων καταγμάτων
του κάτω πέρατος της κερκίδας που αντιμετωπίστηκαν με εξωτερική οστεοσύνθεση και περιορισμένη ανοικτή ανάταξη, αυτά που δεν εμφάνιζαν
μεταφυσιακή συντριβή βρέθηκε ότι είχαν απώλεια 20ο κατά την κάμψη και έκταση (Hastings
και Leibovic 1993). Η συλληπτήρια ισχύς ήταν
περίπου στο 93% και σε όλους τους ασθενείς τα
αποτελέσματα θεωρήθηκαν εξαιρετικά σύμφωνα
με το πρωτόκολλο Gartland και Werley. Στα κατάγματα με μεταφυσιακή συντριβή, η μέση απώλεια κινητικότητας ήταν 36% και της συλληπτήριας ισχύος στο 72% του φυσιολογικού. Τα τελικά
αποτελέσματα ήταν εξαιρετικά ή καλά στο 62,5%
και μέτρια ή πτωχά στο 37,5%. Η υπολειμματική
παρεκτόπιση των ενδαρθρικών τεμαχίων που
ξεπερνούσε τα 2 mm απέκλειε τα καλά αποτελέσματα. Μεταξύ των ασθενών επί των οποίων
έγινε αποκατάσταση των αρθρικών επιφανειών
με υπολειμματική παρεκτόπιση των ενδαρθρικών
τεμαχίων που δεν ξεπερνούσε τα 2 mm δεν υπήρχαν άσχημα αποτελέσματα.
Ο Jupiter επίσης αναφέρει ευνοϊκά αποτελέσματα: μεταξύ ⅔ και ¾ των ασθενών επιτεύχθηκαν καλά ή εξαιρετικά αποτελέσματα (Jupiter,
1994). Η αναμενόμενη ικανότητα δραγμού ήταν
στο 75% - 90% του φυσιολογικού. Σε μια αναδρομική μελέτη εγχειρητικώς αντιμετωπισθέντων
ενδοαρθρικών καταγμάτων, οι Jupiter και Lipton
αναφέρουν αποκατάσταση της κάμψης και έκτασης του καρπού στο 74% του φυσιολογικού και
της συλληπτήριας ισχύος στο 76%. Οι ίδιοι επίσης δεν αναφέρουν ενδείξεις μετατραυματικής
αρθροπάθειας στο 92% των ασθενών μετά από
παρακολούθηση 2,5 ετών κατά μέσο όρο (Ark και
Jupiter, 1993). Σε μια αναδρομική μελέτη 30 ενδοαρθρικών καταγμάτων του κάτω πέρατος της
κερκίδας C3 κατά ΑΟ με κάταγμα κατά το μετωπιαίο επίπεδο της αρθρικής επιφάνειας για το μηνοειδές, σε ραχιαίο και παλαμιαίο οστικό τεμάχιο
(τύπος IV κατά Melone) που αντιμετωπίστηκαν
91
με περιορισμένη τοποθέτηση οστικών μοσχευμάτων και εξωτερική οστεοσύνθεση ο Melone έχει
αναφέρει παρόμοια αποτελέσματα με σημαντική
ανασύσταση των αρθρικών επιφανειών και μεγάλου βαθμού λειτουργική αποκατάσταση (Melone
1993, Leung et al 1990).
Σε μια αναδρομική μελέτη 40 ενδοαρθρικών καταγμάτων του κάτω πέρατος της κερκίδας που αντιμετωπίστηκαν με ελάχιστης παρεμβατικότητας ανοικτή ανάταξη οι Fernandez
και Geissler αναφέρουν ανάταξη των αρθρικών
επιφανειών με υπολειμματική παρεκτόπιση μέχρι
και 1mm ή και λιγότερο στο 92,5% των ασθενών,
ενώ η κερκιδοκαρπική αρθροπάθεια σε μια παρακολούθηση 4 ετών ήταν γύρω στο 5% των περιπτώσεων (Fernandez και Geissler, 1991). Επί 31
ασθενών που ανασκοπήθηκαν, η ικανότητα δραγμού έφθασε στο 85% του φυσιολογικού. Η έκταση
του καρπού ήταν 62,5ο και η κάμψη 59,5ο. Μόνο
δύο ασθενείς επέστρεψαν στις προ του τραυματισμού εργασίες τους.
Επιπλοκές
Οι επιπλοκές που ενοχοποιούνται ευθέως
από τη θεραπεία των καταγμάτων του κάτω πέρατος της κερκίδας είναι συχνές. Οι περισσότερες είναι παροδικές και αντιμετωπίζονται με την
κατάλληλη θεραπεία. Οι Hastings και Leibovic,
αναφέρουν συχνότητα της τάξης του 34% στην
εμφάνιση του μετατραυματικού συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα ως επακόλουθο σύνθετων καταγμάτων του κάτω πέρατος της κερκίδας (Hastings
και Leibovic 1993). Η οξεία εμφάνιση νευροαπραξίας του ωλενίου νεύρου παρατηρήθηκε από τους
ίδιους συγγραφείς σε ποσοστό 8%. Οι ασθενείς
της παραπάνω ομάδας σε ποσοστό 2% αντιμετωπίστηκαν με αποσυμπίεση του ωλενίου νεύρου
κατά τη διάρκεια ή μετά το χρόνο της αρχικής
αντιμετώπισης.
Οι επιπλοκές που συνδέονται με τη θεραπεία των καταγμάτων του κάτω πέρατος της κερκίδας αποδόθηκαν κατά τα τελευταία έτη στην
παρατεταμένη εφαρμογή των πλαισίων εξωτερικής οστεοσύνθεσης. Παρατηρήθηκε παροδική
λοίμωξη των οπών των βελονών συγκράτησης
92
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
σε ποσοστό 6% (Hastings και Leibovic, 1993) έως
12,5% των περιπτώσεων (Fernandez και Geissler
1991). Ο Leung αναφέρει επίπτωση λοίμωξης των
οπών των βελονών σε ποσοστό 0% (Bartosh και
Saldana 1990) έως και 5% (Leung et al, 1990).
Παρατηρήθηκε επίσης επώδυνο σύνδρομο περιοχικού πόνου (CPRS) κατά ποσοστό που κυμαίνεται από 2-5% (Leung et al, 1990). Το σύνδρομο
καρπιαίου σωλήνα αποτελεί επιπλοκή απότοκο
της θεραπείας αυτών των καταγμάτων σε ποσοστό 2,5% έως 6% (Hastings και Leibovic, 1993).
Σε πολύ λίγες σειρές έχει υπάρξει αναφορά για
εμφάνιση σοβαρών επιπλοκών από τη θεραπεία
και μόνο (Leung et al 1990, Hastings και Leibovic
1993).
ternal fixation in most instances by the third or
fourth postoperative week.
Better reduction produces better results. With
experience, severe fractures treated by combined
methods of operative intervention will often give
results comparable to simpler fractures. Proper
surgical reconstruction is often technically demanding and requires familiarity with the use
of a variety of methods of fixation and surgical
approaches to the distal radius. The majority of
complications have been transient and few have
been significant enough to adversely affect the final result. Consequently surgical intervention is
required and advised in the majority of these complex injuries. Restoration of normal anatomy is
essential both in younger and older patients.
Abstract
istal radial fractures, RadiocarKey words: D
pal injuries, Wrist injuries, Hand
fractures.
Treatment of Complex Distal Radius
Fractures
I. St. Bischiniotis
The treatment of complex distal radius
fractures involving the articular surface remains
a difficult problem. The subjective and functional
outcome of such fractures in 93% of cases directly
relates to the adequate restoration of radial length,
dorsal/volar tilt, and articular congruity. Improved
methods of external fixation and limited open techniques of reduction and bone grafting have enabled surgeons to anatomically reduce severely
comminuted intraarticular fractures with few
significant complications. Anatomic restoration
of the articular surface has greatly diminished the
incidence of subsequent radiocarpal arthritis.
External fixation effectively prevents radial shortening and metaphyseal angulation but will
not always adequately reduce impacted fragments
of the articular surface. While the fragments may
at times be elevated and pinned percutaneously
or with arthroscopic assistance, in most instances
they are best reduced and maintained by buttressing bone graft inserted through a limited incision
technique. Bone grafting allows removal of ex-
Βιβλιογραφία
1. Adams BD: Effects of radial deformity on
distal radioulnar joint mechanics, J Hand
Surg 18A: 492-498, 1993.
2. Agee JM: Distal radius fractures: multiplanar ligamentotaxis, Hand Clin
9:577-585, 1993.
3. Agee JM: External fixation: Technical advances based on multiplanar ligamentotaxis, Orthop Clin North Am 24:265-274,
1993.
4. Altissimi M, Antenucci R, Fiacca C, et al:
Long-term results of conservative treatment
of fractures of the distal radius, Clin Orthop 206: 202-210, 1986.
5. Ark J, Jupiter JB: The rationale for precise
management of distal radius fractures, Orthop Clin North Am 24: 205-210, 1993.
6. Augereau B, Lance D, Kerboul M:
L’ostéosynthèse par plaque des fractures instables du poignet a deplacement anterieur,
Int Orthop 7:55-59, 1983.
7. Axelrod TS, McMurtry RY: Open reduction
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
and internal fixation of comminuted, intraarticular fractures of the distal radius, J
Hand Surg 15A: 1 —11, 1990.
8. Bacorn RW, Kurtzke JF: Colles fracture: A
study of two thousand cases from the New
York State Workmen’s Compensation
Board, J Bone Joint Surg 35A:643-658,
1953.
9. Barton JR: Views and treatment of an important injury to the wrist, Med Examiner
1:365, 1838.
10. Bartosh RA, Saldana M): Intraarticular fractures of the distal radius: A cadaveric study to determine if ligamentotaxis restores radiopalmar tilt, J Hand
Surg 15A:18-21, 1990.
11. Bauman TD, Gelberman RH, Mubarak SJ, et
al: The acute carpal tunnel syndrome, Clin
Orthop 156:151-156, 1981.
12. Bellinghausen HW, Gilula LA, Young LV, et
al: Posttraumatic palmar carpal subluxation:
A report of two cases, J Bone Joint Surg 65A:
998-1006, 1983.
13. Carter SR, Aldridge MJ: Stress injury of the
distal radial growth plate, J Bone Joint Surg
708:834-836, 1988.
14. Casebaum WH: Colles’ fracture: A study of
end results, JAMA 143: 963-965, 1950.
15. Castaing J: Les fractures recentes de
1’extrémité inferieure du radius chez
1’adult, flev Chir Orthop Reparatrice Appar
Mot 46: 233-245, 1960.
16. Cautilli RA, Joyce MF, Gordon E, et al: Classifications of fractures of the distal radius,
Clin Orthop 103: 163-166, 1974.
17. Chapman DR, Bennett JB, Bryan WJ, et al:
Complications of distal radius fractures: Pins
and plaster treatment, J Hand Surg 7: 509512, 1982.
18. Colles A: On the fracture of the carpal extremity of the radius, Clin Orthop 83:3-5,
1972.
19. Cooney WP, Agee JM, Hastings H, et al:
Management of intraarticular fractures of
the distal radius, Contemp Orthop 21: 71104, 1990.
93
20. Cooney WP, Berger RA: Treatment of complex fractures of the distal radius: Combined
use of internal and external fixation and
arthroscopic reduction, Hand Clin 9: 603612, 1993.
21. Cooney WP, Dobyns JH, Linscheid RL:
Complications of Colles’ fractures, J Bone
Joint Surg 61A: 613-619, 1980.
22. Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH: External pin fixation for unstable Colles’ fracture, J Bone Joint Surg 6lA: 840-845, 1979.
23. De Oliveira JC: Barton’s fractures, J Bone
Joint Surg 55A: 586-594, 1973.
24. De Palma AF: Comminuted fractures of the
distal end of the radius treated by ulnar pinning, J Bone Joint Surg 34A: 651-662, 1952.
25. Destot E: Injuries of the Wrist: A Radiological Study, London, 1925, Ernest Benn
(Translated by Atkinson, FRB).
26. Dobyns JH, Linscheid RL: Fractures and
dislocations of the wrist. In Rockwood CA,
Green DP, editors: Fractures in Adults, ed. 2,
Philadelphia, 1984, JB Lippincott, pp 411509.
27. Edwards HC: The mechanism and treatment
of backfire fracture. J Bone Joint Surg 8: 701717, 1926.
28. Epner RA, Bowers WH, Guilford WB: Ulnar
variance: The effect of wrist positioning and
roentgen filming technique, J Hand Surg 7:
298-305, 1982.
29. Fernandez DL, Geissler WB: Treatment of
displaced articular fractures of the radius, J
Hand Surg 16A.-375-384, 1991.
30. Fernandez DL, Jakob RP, Büchler U: External fixation of the wrist: Current indications and techniques, Ann Chir Gynaecol
72:298-302, 1983.
31. Fernandez DL: Correction of posttraumatic wrist deformity in adults by osteotomy,
bone-grafting, and internal fixation,/Bone
Joint Surg 64:1164-1178, 1982.
32. Fernandez DL: Reconstructive procedures
for malunion and traumatic arthritis, Orthop Clin North Am 24:341-363, 1993.
33. Fitzsimons RA: Colles’ fracture and the chauf-
94
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
feur’s fracture, Br Med J 2:357—360, 1938.
34. Fontes D, Lenoble E, de Somer B, et al: Lesions of the ligaments associated with distal
fractures of the radius: 58 interoperative arthrographies, Ann Chir Main 11(2):119-125,
1992.
35. Frykman G: Fracture of the distal radius
including sequelae. Shoulder-hand-finger
syndrome, disturbance in the distal radioulnar joint and impairment of nerve function: A clinical and experimental study,
Acta Orthop Scand Suppl 108: 1-153, 1967.
36. Gartland JJ, Werley CW: Evaluation of
healed Colles’ fractures, J Bone Joint Surg
33A:895-907, 1951.
37. Gelberman RH, Szabo RM, Mortensen
WW: Carpal tunnel pressures and
wrist position in patients with Colles’ fractures, J Trauma 24(8): 747-749, 1984.
38. Ghormley RK, Mroz RJ: Fractures of the
wrist—a review of 176 cases, Surg Gynecol
Obstet 55:377-381, 1932.
39. Greatting M, Bishop A, Cooney W, et al: Intrafocal (Kapandji) pinning of unstable fractures of the distal radius, Ortho Clin North
Am 24:301-307, 1993.
40. Hanker GJ: Arthroscopic evaluation of intraarticular distal radius fractures. Presented at the annual meeting of the American
Society for Surgery of the Hand, Orlando,
Florida, 1991.
41. Hastings H, Leibovic SJ: Indications and
techniques of open reduction, Orthop Clin
North Am 24:309-326, 1993.
42. Jenkins NH, Mintowt-Czyz WJ: Malunion
and dysfunction in Colles’ fracture, J Hand
Surg 138:291-293, 1988.
43. Jenkins NH, Mintowt-Czyz WJ: Malunion
and dysfunction in Colles’ fracture, J Hand
Surg 138:291-293, 1988.
44. Jupiter JB, Lipton H: The operative treatment
of intraarticular fractures of the distal radius, Clin Orthop 292:48-61, 1993.
45. Jupiter JB, Masem M: Reconstruction of
posttraumatic deformity of the distal radius
and ulna, Hand Clin 4: 377-390, 1988.
46. Jupiter JB: Open reduction and internal fixation. In Gelberman RH, editor:
The Wrist, New York, 1994, Raven Press.
47. Kapandji A: Bone fixation by double percutaneous pinning: Functional treatment of
nonarticular fractures of the distal radius,
Ann Chir Main 30:903-908, 1976.
48. Kazuki K, Kusunoki M, Yamada J, et al:
Cineradiographic study of wrist motion after fracture of the distal radius, J Hand Surg
18A: 41-46, 1993.
49. Knirk JL, Jupiter JB: Intra-articular fractures
of the distal end of the radius in young adults,
J Bone Joint Surg 68A: 647-659, 1988.
50. Leung KS, Shen WY, Leung PC, et al: Ligamentotaxis and bone grafting for comminuted fractures of the distal radius. J Bone Joint
Surg 71B (5): 838-842, 1989.
51. Leung KS, Shen WY, Tsang HK, et al.: An effective treatment of comminuted fractures of
the distal radius, J Hand Surg 15A:11-17,
1990.
52. Leung KS, So WS, Chiu VD, et al: Ligamentotaxis for comminuted distal radial fractures
modified by primary cancellous grafting
and functional bracing: Long-term results,
J Orthop Trauma 5:265-271, 1991.
53. Lidstrom A: Fractures of the distal end of
the radius: A clinical and statistical study of
end results, Acta Orthop Scand Suppl 41:
1-118, 1959.
54. McQueen M, Gaspers J: Colles’ fracture: Does
the anatomical result affect the final function? J Bone Joint Surg 708: 649-651, 1988.
55. Melendez EM, Mehne DK, Posner MA: Treatment of unstable Colles’ fractures with a new
radius minifixator, J Hand Surg 14A:807811, 1989.
56. Melone CP: Distal radius fractures: patterns
of articular fragmentation, Orthop Clin
North Am 24: 239-252, 1993.
57. Melone CP: Articular fractures of the distal
radius, Orthop Clin North Am 15:217, 1984.
58. Mohanti RC, Kar N: Study of triangular
fibrocartilage of the wrist joint in Colles’
fracture, Injury 11: 321-324, 1980.
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
59. Morton R: A radiographic survey of 170 cases clinically diagnosed as “Colles’ fracture,”
Lancet 1:731-732, 1907.
60. Mudgal C, Hastings H: Scapholunate diastasis in fractures of the distal radius:
Pathomechanics and treatment options, J
Hand Surg 188: 725-729, 1993.
61. Müller ME, Nazarian S, Koll P: Klassifikation AO der fracturen, Springer-Verlag,
1987, Berlin.
62. Older TM, Stabler EV, Cassebaum WH:
Colles‘ fracture: Evaluation and selection of
therapy, J Trauma 5:469-476, 1965.
63. Owen RA, Melton LJ, Johnson KA, et al:
Incidence of Colles’ fracture in a North
American community, Am J Public Health
72: 605-607, 1982.
64. Palmer AK and Werner FW: Biomechanics
of the distal radioulnar joint, Clin Orthop
187: 26-35, 1984.
65. Palmer AK, Skahen, Werner FW, et al.: The
extensor retinaculum of the wrist: An anatomical and biomechanical study, J Hand
Surg 108:11 — 16, 1985.
66. Palmer AK: Fractures of the distal radius. In Green DP, editor: Operative
Hand Surgery, New York, 1993, Churchill
Livingstone, pp 929-970.
67. Pogue DJ, Viegas SF, Patterson RM, et al: Effects of distal radius fracture malunion on
wrist joint mechanics, J Hand Surg 15A:
721-727, 1990.
68. Rayhack JM: The history and evolution of
percutaneous pinning of displaced distal
radius fractures, Orthop Clin North Am
24:287-300, 1993.
69. Sarmiento A: The brachioradialis as a deforming force in Colles’ fractures, Clin Orthop 38:86-92, 1965.
70. Scheck M: Long-term follow-up treatment
of comminuted fractures of the distal end of
the radius by transfixion with Kirschner
wires and cast, J Bone Joint Surg 44A:337,
1962.
71. Seitz WH, Putnam MD, Dick HM: Limited
95
open surgical approach for external fixation of distal radius fractures, J Hand Surg
15A:288-293, 1990.
72. Seitz WH: External fixation of distal radius
fractures: Indications and technical principles, Orthop Clin North Am 24:255-264,
1993.
73. Sever JW: Colles’ fracture: a study of x-ray
films before and after reduction, New Engl J
Med 226:790-794, 1942.
74. Short WH, Palmer AK, Werner FW, et al:
A biomechanical study of distal radial fractures, J Hand Surg 12A:529-534, 1987.
75. Smaill GB: Long-term follow-up of Colles’
fracture, J Bone Joint Surg 47B:80-85, 1965.
76. Smith RW: A Treatise on Factures in the
Vicinity of Joints, and on Certain Forms
of Accidental and Congenital Dislocations,
Dublin, 1854, Hodges & Smith.
77. Steinberg BD: Percutaneous Kirschner wire
fixation through the snuff box: An anatomic study with survival implications. Presented at the Ninth Annual IndianapolisLouisville-Cincinnati Hand Conference,
Cincinnati, OH, May 21, 1993.
78. Taleisnick J, Watson HK: Midcarpal instability caused by malunited fractures of the distal radius, J Hand Surg 9A:350-357, 1984.
79. Taleisnick J: Current concepts review: Carpal instability, J Bone Joint Surg 70A:12621268, 1988.
80. Thompson GH, Grant T: Barton’s fractures —
reverse Barton’s fractures, Clin Orthop 122:
210-221, 1977.
81. Van der Linden W, Ericson R: Colles’ fracture: How should its displacement be measured and how should it be immobilized?, J
Bone Joint Surg 63A:1285- 1288, 1981.
82. Vidal J, Buscayret CH, Connes H: Treatment
of articular fractures by ligamentotaxis with
external fixation. In Brooker AF, Edwards
CC, editors: External Fixation, the Current
State of the Art, Baltimore, 1979, Williams
and Wilkins, pp 75-81.
83. Villar RN, Marsh D, Rushton N, et al: Three
years after Colles’ fracture: A prospective
96
Ορθοπαιδική, 25, 1, 2012
review, J Bone Joint Surg 696:635-638, 1987.
84. Watson HK, Castle TH: Trapezoidal osteotomy of the distal radius for unacceptable
articular angulation after Colles’ fracture, J
Hand Surg 13A: 837 —843, 1988.
85. Weber SC. Szabo RM: Severely comminuted
distal radius fractures as an unsolved prob-
lem: Complications associated with external
fixation and pins and plaster techniques, J
Hand Surg 11A:157-165, 1986.
86. Werner FW, Murphy DJ, Palmer AK: Pressures in the distal radioulnar joint: Effect of
surgical procedures used for Kienbock’s disease, J Orthop Res 7: 445-450, 1989.

Perilipseis Ergasiwn 34ou Etisiou Sunedriou OTEMATH

ΣΕΥΠ - Τµήµα Φυσικοθεραπείας ΒΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ

Ορθοπεδικά Υλικά Αποκατάστασης MediRoyal - Y

Η τελειότητα στην αποκατάσταση www.orthocyprus.com www

Διατροχαντήρια κατάγματα

Χειρουργική ανατομία

έντυπο