Τ Ε Μ ΠΗ Α ΝΑ ΠΤ Υ Ξ Ι Α Κ Η Σ Υ ΜΠΡ ΑΞ Η Φ Ι Λ Ο ΚΤ Η Τ ΗΣ Λάρισα, Σωκράτους 119-41336 Τηλ:(0030) 2410 552706, 2410 552736, 2410 552766, 2410 552729 Fax: 2410 552790 ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΑ Αριθμός Πρωτοκόλλου: Ημερομηνία Υποβολής: ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΓΙΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΟ ΤΟΠΙΚΟ ΣΧΕΔΙΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗ «ΤΕΜΠΗ ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΗ ΣΥΜΠΡΑΞΗ ΦΙΛΟΚΤΗΤΗΣ» Το Τοπικό Σχέδιο για την Απασχόληση (ΤοπΣΑ) «Δράσεις για την απασχόληση στην περιφερειακή ενότητα Θεσσαλίας» υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Ανάπτυξη Ανθρωπίνου Δυναμικού» Θεματικός Άξονας Προτεραιότητας 3 «Διευκόλυνση της πρόσβασης στην Απασχόληση». Α. ΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΩΝΥΜΟ: ΟΝΟΜΑ: ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ: ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ: ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: Τ.Κ.: ΠΟΛΗ: Ο.Τ.Α.: ΤΗΛΕΦΩΝΟ: FAX: ΚΙΝΗΤΟ: E-mail: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ: Α.Φ.Μ.: Δ.Ο.Υ.: ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ ΙΚΑ: Α.Μ.Κ.Α.: ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΑΡΤΑΣ ΑΝΕΡΓΙΑΣ: ΕΠΙΔΟΜΑ ΑΝΕΡΓΙΑΣ: ΝΑΙ ΟΧΙ ΕΠΙΔΟΜΑ ΑΝΕΡΓΙΑΣ ΈΩΣ (ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ): ΑΝΕΡΓΟΣ ΑΠΟ (ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ): ΕΙΔΙΚΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΟΜΑΔΑ: ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ: ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΣ/Η ΟΓΑ: Εισόδημα από Γεωργικές Δραστηριότητες το 2012 Έως 3.000€ Με τη συγχρηματοδότηση της Ελλάδας και της Ευρωπαϊκής Ένωσης Τ Ε Μ ΠΗ Α ΝΑ ΠΤ Υ Ξ Ι Α Κ Η Σ Υ ΜΠΡ ΑΞ Η Φ Ι Λ Ο ΚΤ Η Τ ΗΣ Λάρισα, Σωκράτους 119-41336 Τηλ:(0030) 2410 552706, 2410 552736, 2410 552766, 2410 552729 Fax: 2410 552790 Άνω 3.000€ Ατομικό εισόδημα από Λοιπές Πηγές το 2012 Έως 9.000€ Άνω 9.000€ Β. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΫΠΗΡΕΣΙΑ ΝΑΙ ΕΡΓΟΔΟΤΗΣ ΟΧΙ ΘΕΣΗ / ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Γ. ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΤΙΤΛΟΣ ΣΠΟΥΔΩΝ ΗΜ/ΝΙΑ ΑΠΟΦΟΙΤΗΣΗΣ Δ. ΞΕΝΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ ΓΛΩΣΣΑ ΕΠΙΠΕΔΟ ΠΤΥΧΙΟ/ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΦΟΡΕΑΣ /ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΑΠΟΝΟΜΗΣ Ε. ΕΙΔΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ - Η/Υ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΦΟΡΕΑΣ ΣΤ . ΛΟΙΠΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Έχετε παρακολουθήσει άλλα σεμινάρια; ΤΙΤΛΟΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑ NAI ΕΤΟΣ OXI ΦΟΡΕΑΣ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ: o Βεβαίωση πιστοποίησης τόπου διαμονής ή υπεύθυνη δήλωση συνοδευόμενη από λογαριασμό ΔΕΚΟ (ΔΕΗ, ΟΤΕ κ.λπ.) o Αντίγραφο Δελτίου Αστυνομικής Ταυτότητας ή Διαβατηρίου Με τη συγχρηματοδότηση της Ελλάδας και της Ευρωπαϊκής Ένωσης Τ Ε Μ ΠΗ Α ΝΑ ΠΤ Υ Ξ Ι Α Κ Η Σ Υ ΜΠΡ ΑΞ Η Φ Ι Λ Ο ΚΤ Η Τ ΗΣ Λάρισα, Σωκράτους 119-41336 Τηλ:(0030) 2410 552706, 2410 552736, 2410 552766, 2410 552729 Fax: 2410 552790 o Πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης o Αντίγραφο του τελευταίου Εκκαθαριστικού Σημειώματος της Εφορίας ή Υπεύθυνη Δήλωση (για τη νόμιμη μη υποβολή φορολογικής δήλωσης). o Αντίγραφα τίτλων σπουδών / ξένων γλωσσών / βεβαιώσεων παρακολούθησης προγραμμάτων κατάρτισης o Μία πρόσφατη φωτογραφία Επιπρόσθετα για τους άνεργους o Αντίγραφο κάρτας ανεργίας σε ισχύ Επιπρόσθετα για τους ασφαλισμένους ΟΓΑ o Βεβαίωση ασφαλιστικού φορέα ή αντίγραφο του θεωρημένου για το 2013 βιβλιαρίου ασθενείας ΟΓΑ o Αντίγραφο Εκκαθαριστικού Σημειώματος της Εφορίας του οικονομικού έτους 2012 Δηλώνω υπεύθυνα ότι:  Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, βεβαιώνω την ακρίβεια των ανωτέρω αναγραφομένων στοιχείων.  Επίσης δηλώνω ότι τα φωτοτυπημένα συνοδευτικά έγγραφα ανταποκρίνονται στην πραγματικότητα και ότι συγκατατίθεμαι για τη συλλογή και επεξεργασία των παραπάνω προσωπικών δεδομένων σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν. 2472/1997 περί «Προστασίας του ατόμου από την επεξεργασία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα». Ο/Η αιτών/ούσα (ονοματεπώνυμο)………………….……………………….. (υπογραφή)………………………………………………….. Ημερομηνία: ………… /………… /……………… Με τη συγχρηματοδότηση της Ελλάδας και της Ευρωπαϊκής Ένωσης