ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Όνοµα: Επώνυµο: Όνοµα και Επώνυµο Πατέρα: Όνοµα και Επώνυµο Μητέρας: Ηµεροµηνία Γέννησης: Τόπος Γέννησης: Αριθµός Δελτίου Ταυτότητας: Τόπος Κατοικίας: Αρ. Τηλεοµοιότυπου (Fax): Τηλ.: Οδός: Αριθ: Τ.Κ.: Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδροµείου (Εmail): Με ατοµική µου ευθύνη δηλώνω ότι: α) Συµµετέχω οικειοθελώς σε όλους τους αγώνες Όρθιας Σανιδοκωπηλασίας SUP (Stand Up Paddle) του “CYPRUS SUP RACE 2013” στις 6 Οκτωβρίου 2013. Σε περίπτωση αναβολής αγώνα και αλλαγής ηµεροµηνίας διεξαγωγής, η υπεύθυνη δήλωσή µου ισχύει και για την νέα ηµεροµηνία. β) Είµαι απόλυτα υγιής, δεν είµαι τραυµατισµένος/η, δεν είµαι υπό την επήρεια φαρµάκων-ουσιών και γνωρίζω καλά κολύµβηση. γ) Συµπλήρωσα οικειοθελώς την αίτηση συµµετοχής και δηλώνω δια του παρόντος ότι αποδέχοµαι ότι η οργανωτική επιτροπή καθώς επίσης και οποιοδήποτε οποιοσδήποτε άλλος συνεισφέρει ή βοηθά εθελοντικά στη διοργάνωση, δεν φέρουν καµία ευθύνη για υλική απώλεια ή ζηµιά του εξοπλισµού SUP µου. Δεν φέρουν επίσης καµία ευθύνη σε περίπτωση ατυχήµατος και σωµατικού τραυµατισµού, που τυχόν συµβεί πριν, κατά ή και µετά τη διοργάνωση, τόσο εντός της θάλασσας όσο και στη στεριά. δ) Με το παρόν παραιτούµαι οποιουδήποτε δικαιώµατος να ασκήσω ποινική ή αστική δίωξη ενάντια στην οργανωτική επιτροπή, είτε για ζηµιά ή οποιαδήποτε άλλη απαίτηση και απαλλάσσω την οργανωτική επιτροπή, τους αξιωµατούχους της, υπαλλήλους της, αντιπροσώπους της και ιδιοκτήτες εξοπλισµού και οποιονδήποτε άλλο συνεισφέρει ή βοηθά εθελοντικά στη διοργάνωση του SUP Race (τα «Απαλλαγµένα Μέρη») από οποιαδήποτε ευθύνη, απαίτηση, ή δίωξη που πιθανό να έχω για τραυµατισµό, ανικανότητα, θάνατο, ή ζηµιά που απορρέουν από τη συµµετοχή µου στο SUP Race, συµπεριλαµβανοµένης ζηµιάς η οποία προκλήθηκε από αµέλεια των Απαλλαγµένων Μερών. Ηµεροµηνία: / /2013 Ο – Η Δηλ. (Υπογραφή) ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Όνοµα: Επώνυµο: Όνοµα και Επώνυµο Πατέρα: Όνοµα και Επώνυµο Μητέρας: Ηµεροµηνία Γέννησης: Τόπος Γέννησης: Αριθµός Δελτίου Ταυτότητας: Τηλ.: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αρ. Τηλεοµοιότυπου (Fax): Αριθ: Τ.Κ.: Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδροµείου (Εmail): Με ατοµική µου ευθύνη δηλώνω ότι: α) Επιτρέπω µε δική µου προσωπική ευθύνη στο παιδί µου …………………………………………………………… να συµµετέχει σε όλους τους αγώνες Όρθιας Σανιδοκωπηλασίας SUP(Stand Up Paddle) του «CYPRUS SUP RACE 2013”, στις 6 Οκτωβρίου 2013. Σε περίπτωση αναβολής αγώνα και αλλαγής ηµεροµηνίας διεξαγωγής, η υπεύθυνη δήλωσή µου ισχύει και για την νέα ηµεροµηνία. β) Το παιδί µου είναι απόλυτα υγιές, δεν είναι τραυµατισµένο, δεν είναι υπό την επήρεια φαρµάκωνουσιών και γνωρίζει καλά κολύµβηση. γ) Συµπλήρωσα οικειοθελώς την αίτηση συµµετοχής για το παιδί µου και δηλώνω δια του παρόντος ότι αποδέχοµαι ότι η οργανωτική επιτροπή καθώς επίσης και οποιοσδήποτε άλλος συνεισφέρει ή βοηθά εθελοντικά στη διοργάνωση, δεν φέρουν καµία ευθύνη για υλική απώλεια ή ζηµιά του εξοπλισµού SUP του παιδιού µου. Δεν φέρουν επίσης καµία ευθύνη σε περίπτωση ατυχήµατος και σωµατικού τραυµατισµού του παιδιού µου, που τυχόν συµβεί πριν, κατά ή και µετά τη διοργάνωση, τόσο εντός της θάλασσας όσο και στη στεριά. δ) Με το παρόν παραιτούµαι, εκ µέρους του παιδιού µου, οποιουδήποτε δικαιώµατος να ασκήσω ποινική ή αστική δίωξη ενάντια στην οργανωτική επιτροπή, είτε για ζηµιά ή οποιαδήποτε άλλη απαίτηση και απαλλάσσω την οργανωτική επιτροπή, τους αξιωµατούχους της, υπαλλήλους της, αντιπροσώπους της και ιδιοκτήτες εξοπλισµού και οποιονδήποτε άλλο συνεισφέρει ή βοηθά εθελοντικά στη διοργάνωση του SUP Race (τα «Απαλλαγµένα Μέρη») από οποιαδήποτε ευθύνη, απαίτηση, ή δίωξη που πιθανό να έχω εγώ ή το παιδί µου για τραυµατισµό, ανικανότητα, θάνατο, ή ζηµιά που απορρέουν από τη συµµετοχή του παιδιού µου στο SUP Race, συµπεριλαµβανοµένης ζηµιάς η οποία προκλήθηκε από αµέλεια των Απαλλαγµένων Μερών. Ηµεροµηνία: / /2013 Ο – Η Δηλ. (Υπογραφή) ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ 3rd Hellenic SUP CUP 2013 Όνοµα* Επίθετο* Διεύθυνση (Οδός, Αριθµός, Πόλη, Τ.Κ.)* Έτος γεννήσεως* Τηλέφωνο Κινητό τηλέφωνο* Email* Πόσα χρόνια ασχολείστε µε το SUP* Με τι σκάφος θα αγωνιστείτε (µάρκα, τύπος, µήκος)* Ποιό στυλ προτιµάτε Μέγεθος φανέλας Race Cruising Wave