IZJAVA ZA ISTINITOST I TOČNOST PODATAKA

_____________________________________
(ime i prezime roditelja/staratelja)
____________________________________________
(adresa stanovanja, mjesto i broj pošte)
OPĆINA LOBOR
OPĆINSKO POVJERENSTVO
OIB
IZJAVA ZA ISTINITOST I TOČNOST PODATAKA
Ja_____________________________________ iz ________________________________________
(adresa stanovanja i broj pošte)
(ime i prezime roditelja/staratelja)
rođen/a____________________ u _________________________JMBG________________________
(dan, mjesec, godina)
(mjesto rođenja)
država___________________________ izjavljujem da članovi moje obitelji i ja ne primamo
ostale prihode po drugoj osnovi osim navedene (npr. stipendije, druge novčane ili imovinske
prihode), te da su podaci o članovima moje obitelji točni.
Za istinitost i točnost svih podataka snosim materijalnu i krivičnu odgovornost.
U Loboru, dana ___________2014. god.
PODNOSITELJ IZJAVE
_______________________________
( potpis roditelja/staratelja)

Download Report