I Z J A V A - Općina Gornja Vrba

____________________________
(ime i prezime)
____________________________
OIB
IZJAVA
Pod materijalnom i kaznenom odgovornošću izjavljujem da imam prebivalište i
boravim na adresi______________________________________________.
Također izjavljujem da koristim osobni odbitak za uzdržavane članove obitelji koji
imaju prebivalište i borave na potpomognutom području:
1.
____________________________________________,
(ime, prezime i adresa stanovanja)
2. ____________________________________________,
3.
____________________________________________,
4.
____________________________________________,
5.
____________________________________________,
6.
____________________________________________,
7.
____________________________________________,
8.
____________________________________________.
Izjavu dajem u svrhu ostvarivanja prava iz članka 54. Zakona o porezu na dohodak
(„Narodne novine“ 177/04, 73/08, 80/10, 114/12, 120/13, 125/13, 148/13 i 83/14),
a u svezi s člankom 36. Zakona o regionalnom razvoju RH („Narodne novine“) broj
174/14).
U Slavonskom Brodu, __________ 2015.g.
___________________________
(potpis podnositelja izjave)