ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΠΟΛΙΤΙΚΗΣ ΚΥΚΛΟΣ ΔΙΑΛΕΞΕΩΝ «ΟΙΚΟΝΟΜΙΑ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΑ» ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΡΙΤΟ : ΟΙ ΛΟΓΟΙ ΤΗΣ ΚΡΑΤΙΚΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΣΤΟ ΧΩΡΟ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΜΙΧΑΛΗΣ ΧΛΕΤΣΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΤΜΗΜΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ 32 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ.........................................................................................................33 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ ..............................................................................................................34 2. ΤΙ ΣΗΜΑΙΝΕΙ ΚΡΑΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ.............................................................35 3. ΓΙΑΤΙ ΤΟ ΚΡΑΤΟΣ ΠΑΡΕΜΒΑΙΝΕΙ....................................................................36 4. ΓΙΑΤΙ ΤΟ ΚΡΑΤΟΣ ΠΑΡΕΜΒΑΙΝΕΙ ΣΤΗΝ ΑΓΟΡΑ ΤΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ .......................................................................................................................39 4.1. Η ΥΓΕΙΑ ΩΣ ΙΔΙΩΤΙΚΟ ΑΓΑΘΟ ;.................................................................39 4.2. ΟΙ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ ΩΣ ΔΗΜΟΣΙΟ ΑΓΑΘΟ........................................42 4.3. Η ΚΡΑΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΩΡΟ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ...............................43 ΑΝΑΚΕΦΑΛΑΙΩΣΗ – ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΘΥΜΑΣΤΕ ................................................45 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ .........................................................................................................46 33 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η σχέση κράτους και αγοράς αποτελεί ένα από τα πιο πολυσυζητημένα θέματα τόσο στο πολιτικό, όσο και στο επιστημονικό επίπεδο. Αποτελεί αντικείμενο ανάλυσης διαφορετικών επιστημών, όπως της πολιτικής επιστήμης, της κοινωνιολογίας, της οικονομίας, του δικαίου και άλλων. Η σχέση αυτή λαμβάνει διαφορετικές μορφές ανάλογα με τη χρονική περίοδο που αναφερόμαστε. Για να κατανοήσουμε την κρατική παρέμβαση σε μία δεδομένη χρονική στιγμή, θα πρέπει να αναλύσουμε και να λάβουμε υπόψη μας τα οικονομικά, κοινωνικά, πολιτικά και δημογραφικά δεδομένα εκείνης της εποχής. Ο χώρος της υγείας, όπως και ο χώρος της παιδείας, είναι ένας χώρος όπου συναντάμε εκτεταμένη την κρατική παρέμβαση, είτε με τη μορφή της άμεσης παραγωγής και διάθεσης των υπηρεσιών, είτε με τη χρηματοδότηση ιδιωτικής παραγωγής αυτών των υπηρεσιών, είτε με την αγορά από ιδιώτη αυτών των υπηρεσιών για λογαριασμό των πολιτών. Στα πλαίσια αυτού του κεφαλαίου μας ενδιαφέρει να εξετάσουμε τους λόγους για τους οποίους το κράτος παρεμβαίνει στην αγορά των υπηρεσιών υγείας και ποιες είναι οι επιπτώσεις στην οικονομική και κοινωνική ευημερία των πολιτών. Στη δεύτερη ενότητα θα αναφερθούμε στην οριοθέτηση της έννοιας της κρατικής παρέμβασης. Στην τρίτη ενότητα θα αναλύσουμε τους λόγους για τους οποίους το κράτος παρεμβαίνει και στην τέταρτη ενότητα θα εξηγήσουμε γιατί το κράτος παρεμβαίνει στην αγορά των υπηρεσιών υγείας. Έχοντας ολοκληρώσει τη μελέτη αυτού του κεφαλαίου θα πρέπει να είστε σε θέση να : ¾ εξηγείτε τι είναι κρατική παρέμβαση ¾ εξηγείτε τις διαφορετικές μορφές κρατικής παρέμβασης ¾ κατανοείτε το πώς η οικονομική επιστήμη εξηγεί γιατί το κράτος παρεμβαίνει στην οικονομία ¾ εξηγείτε τις διαφορές μεταξύ ενός δημόσιου και ενός ιδιωτικού αγαθού ¾ μπορείτε να εξηγήσετε τι αγαθό είναι η υγεία ¾ κατανοείτε τις ιδιαιτερότητες που παρουσιάζει το αγαθό υγεία σε σχέση με το τυπικό ιδιωτικό και το τυπικό δημόσιο αγαθό ¾ να εξηγείτε γιατί το κράτος παρεμβαίνει στο χώρο των υπηρεσιών υγείας και τι μορφές παίρνει αυτή η κρατική παρέμβαση 34 2. ΤΙ ΣΗΜΑΙΝΕΙ ΚΡΑΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ Όπως αναφέραμε και στο πρώτο κεφάλαιο, η οικονομική ζωή των σύγχρονων κοινωνιών αναπτύσσεται γύρω από την έννοια της αγοράς. Ο παραγωγός αγοράζει τους παραγωγικούς συντελεστές που χρειάζεται μέσα από την αγορά και παράγει αγαθά και υπηρεσίες για την αγορά και όχι για τον εαυτό του. Ο καταναλωτής προμηθεύεται αυτά που θέλει να αγοράσει για να ικανοποιήσει τις ανάγκες του μέσα από την αγορά. Ο εργαζόμενος για να αποκτήσει εισόδημα που του είναι απαραίτητο για να ζήσει, εργάζεται, είτε για δικό του λογαριασμό (αυτοαπασχολούμενος), είτε για λογαριασμό ενός εργοδότη, και παράγει αγαθά για την αγορά. Οι τιμές των αγαθών και των υπηρεσιών καθορίζονται και αυτές μέσα στην αγορά και επηρεάζονται από τη ζήτηση και την προσφορά τους. Οι τιμές των παραγωγικών συντελεστών, όπως η αμοιβή της εργασίας που είναι ο μισθός, η αμοιβή του κεφαλαίου που είναι το επιτόκιο, καθορίζονται και αυτές μέσα στην αγορά. Ως εκ τούτου η οικονομική δραστηριότητα μιας χώρας στηρίζεται κατά κύριο λόγο στην αγορά. Αυτό το ιδανικό μοντέλο λειτουργίας μιας οικονομίας στηρίζεται αποκλειστικά και μόνο στους ιδιώτες. Περιγράφει και αναλύει το ρόλο των ιδιωτών, είτε ως παραγωγών και καταναλωτών, είτε ως κατόχων μέσων παραγωγής (π.χ. εργαζομένων), στα πλαίσια της αγοράς. Πως μέσα σ’ ένα τέτοιο πλαίσιο λειτουργίας αναπτύσσεται η κρατική παρέμβαση και τι μορφές λαμβάνει. Ας σκεφτούμε που συναντάμε το κράτος μέσα στην οικονομία για να κατανοήσουμε τις μορφές κρατικής παρέμβασης. Ποια είναι η σχέση του κράτους με τις επιχειρήσεις, τους καταναλωτές και τους εργαζόμενους ; Το κράτος επιβάλλει φόρους στους εργαζόμενους και στις επιχειρήσεις. Το κράτος με τους φόρους πληρώνει τους μισθούς των δημοσίων υπαλλήλων, καταβάλλει επιδόματα, χρηματοδοτεί τη λειτουργία των δημοσίων υπηρεσιών, δίνει επιδοτήσεις σε αγρότες, επιδοτεί ή φοροαπαλάσσει επιχειρήσεις για να επενδύσουν, αγοράζει αγαθά και υπηρεσίες για λογαριασμό των πολιτών της χώρας (για παράδειγμα αγοράζει στρατιωτικό υλικό – αεροπλάνα κλπ, αγοράζει ηλεκτρικό ρεύμα κλπ. Ταυτόχρονα καθορίζει με νόμο τις εργασιακές σχέσεις, το ύψος των κατώτατων μισθών, επιβάλλει ανώτατες τιμές σε αγαθά και υπηρεσίες, ελέγχει τις συνθήκες υγιεινής και ασφάλειας στις επιχειρήσεις κ.α. Συνοψίζοντας μπορούμε να αναφέρουμε ότι η μορφή κρατικής παρέμβασης στην οικονομία μπορεί να πάρει τις ακόλουθες βασικές μορφές : 35 ¾ το κράτος λειτουργεί ως εργοδότης και παράγει από μόνο του αγαθά και υπηρεσίες. Αναφερόμαστε στις δημόσιες υπηρεσίες, αλλά και σε επιχειρήσεις που είναι κρατικές, όπως π.χ. συγκοινωνίες, τράπεζες, πετρελαϊκές εταιρείες κ.α ¾ το κράτος χρηματοδοτεί την παραγωγή συγκεκριμένων υπηρεσιών και αγαθών, όπως την παραγωγή υγειονομικών υπηρεσιών, την παραγωγή εκπαίδευσης κ.α Η παραγωγή μπορεί να γίνεται από το κράτος, μπορεί όμως να γίνεται και από ιδιώτες για λογαριασμό του κράτους ¾ το κράτος αναδιανέμει εισόδημα. Δηλαδή μαζεύει χρήματα μέσω των φόρων από ομάδες πολιτών και μεταφέρει μέρους αυτών των χρημάτων σε άλλες ομάδες πολιτών που έχουν ανάγκες, π.χ επιδόματα ανεργίας, κ.α ή μεταφέρει εισόδημα σε επιχειρηματίες με σκοπό να επενδύσουν και να αυξήσουν την απασχόληση ¾ το κράτος νομοθετεί για θέματα που σχετίζονται με τις αγορές, π.χ. ύψος κατώτατου μισθού, χρόνος εργασίας κ.α ¾ το κράτος ασκεί ελέγχους και επιβάλλει ποινές για αυτούς που παραβαίνουν τους νόμους Είναι σαφές ότι η παρέμβαση του κράτους στην οικονομία μπορεί να γίνει είτε με την άμεση εμπλοκή του στην παραγωγική διαδικασία, είτε με την έμμεση ανάμειξή του μέσω της χρηματοδότησης της παραγωγικής διαδικασίας ή της νομοθετικής παρέμβασης που εξασφαλίζει την καλή λειτουργία της αγοράς. 3. ΓΙΑΤΙ ΤΟ ΚΡΑΤΟΣ ΠΑΡΕΜΒΑΙΝΕΙ Η οικονομική θεωρία 1 προσπαθεί να ερμηνεύσει τους λόγους για τους οποίους το κράτος παρεμβαίνει στην οικονομία. Βασική υπόθεση για την αιτιολόγηση της κρατικής παρέμβασης του κράτους είναι η αντίληψη που μπορούμε να έχουμε αναφορικά με το ρόλο και τις δυνατότητες της αγοράς. Επειδή οι διάφορες σχολές οικονομικής σκέψης δεν έχουν την ίδια αντίληψη για το ρόλο και τις δυνατότητες της αγοράς, ως εκ τούτου έχουμε και διαφορετικές προσεγγίσεις για τους λόγους της κρατικής παρέμβασης. 1 Αναφορικά με τους λόγους της παρέμβασης του κράτους στην οικονομία, βλ. Χλέτσος (2010) 36 Αν η αγορά είναι ένα τέλειο σύστημα με βάση το οποίο καθορίζεται τι θα παραχθεί, σε ποιες ποσότητες, σε ποιες τιμές και πως αυτό θα διανεμηθεί, τότε προφανώς δεν υπάρχει κανένας λόγος για παρέμβαση του κράτους στην οικονομία. Αν η αγορά ανταποκρίνεται σε αυτά που η κοινωνία ζητά (τι θα παραχθεί και σε ποιες ποσότητες), τότε η κοινωνία είναι απόλυτα ευχαριστημένη από τις λειτουργίες της αγοράς. Οπότε το κεντρικό ερώτημα αφορά κυρίως το αν η αγορά αποτελεί ή όχι το τέλειο σύστημα βάση του οποίου καθορίζονται όλα όσα αναφέραμε προηγουμένως. Μπορούμε να αναφέρουμε ότι υπάρχουν δύο βασικές θέσεις αναφορικά με το αν η αγορά είναι ή όχι ένα τέλειο σύστημα λειτουργίας της οικονομίας. Η νεοκλασική προσέγγιση 2 και η μη νεοκλασική προσέγγιση, στην οποία συμπεριλαμβάνεται η κεϋνσιανή θεωρία, η μαρξιστική θεωρία κ.α. Με βάση τη φιλοσοφία της νεοκλασικής προσέγγισης δεν αιτιολογείται καμία κρατική παρέμβαση στην οικονομία, η οποία μπορεί να λειτουργήσει αποτελεσματικά με βάση τις δυνάμεις της αγοράς. Αντίθετα η κεϋνσιανή προσέγγιση θεωρεί ότι η κρατική παρέμβαση είναι επιβεβλημένη, αφού η αγορά δεν μπορεί να λειτουργήσει πλήρως αποτελεσματικά εξαιτίας της δομής της οικονομίας και της κοινωνίας. Η νεοκλασική προσέγγιση, περί μη χρησιμότητας της κρατικής παρέμβασης, δεν παρέμεινε η ίδια μέχρι σήμερα. Η οικονομική κρίση του 1929, αλλά και η διεύρυνση του αριθμού των φτωχών, των ανέργων και των κοινωνικά αποκλεισμένων, ειδικά τα τελευταία χρόνια, οδηγούν την νεοκλασική θεωρία να αποδέχεται την κρατική παρέμβαση στην οικονομία και στην κοινωνία. Οι προφανείς διαφορές μεταξύ νεοκλασικής και κεϋνσιανής θεωρίας, είναι κατά πόσο αυτή η κρατική παρέμβαση θα πρέπει να αφορά οικονομικές δραστηριότητες ή όχι. Η μεν κεϋνσιανή θεωρία υποστηρίζει ότι ο ρόλος της κρατικής παρέμβασης είναι η διόρθωση των ατελειών των αγορών και η υποβοήθηση των οικονομιών ειδικά σε περιόδους κρίσης (μέσω 2 Η νεοκλασική σχολή εμφανίζεται στο τέλος του 19ου αιώνα. Θεωρεί ότι έχει τις ρίζες της στη θεωρία του Adam Smith, στη θεωρία του «αόρατου χεριού», στη θεωρία του τέλειου ανταγωνισμού. Βασικό πιστεύω της νεοκλασικής θεωρίας είναι ότι η άριστη δομή οργάνωσης της οικονομίας είναι ο τέλειος ανταγωνισμός, όπου θα η αγορά μπορεί να απαντήσει αποτελεσματικά όλα τα ερωτήματα που τίθενται σε σχέση με το τι θα παραχθεί, πως θα διανεμηθεί και ποια τιμή θα καθοριστεί. Η κεϋνσιανή προσέγγιση αναπτύσσεται στη βάση των ιδεών του Keynes, οι οποίες επικράτησαν κυρίως μετά από την οικονομική κρίση του 1929. Βασικό πιστεύω αυτής της θεωρίας είναι ότι αν και ο τέλειος ανταγωνισμός είναι η άριστη δομή της οικονομίας, εντούτοις η κοινωνική πραγματικότητα είναι διαφορετική και στην πράξη δεν υπάρχει τέλειος ανταγωνισμός και διάφοροι παράγοντες, όπως η ύπαρξη συνδικάτων κλπ, δεν επιτρέπουν στην αγορά να λειτουργήσει αποτελεσματικά. Η μαρξιστική προσέγγιση που οι ρίζες της είναι στη θεωρία του Μάρξ, πιστεύουν σε μία διαφορετική δομή οργάνωσης της οικονομίας και της κοινωνίας. 37 της αύξησης των δημοσίων δαπανών). Η νεοκλασική θεωρία υποστηρίζει ότι η κρατική παρέμβαση πρέπει να αφορά κυρίως το ρυθμιστικό πλαίσιο εύρυθμης λειτουργίας της αγοράς και τη δημιουργία ενός δίχτυ κοινωνικής ασφάλειας για αυτούς που δεν μπορούν να αγοράσουν τα αγαθά που χρειάζονται από την αγορά. Κοιτώντας τη σημερινή πραγματικότητα παρατηρούμε ότι το κράτος παρεμβαίνει στην οικονομία της χώρας για να παράγει το ίδιο ή για να χρηματοδοτήσει την παραγωγή αγαθών και υπηρεσιών που είτε η αγορά δεν μπορεί να παράγει, είτε η παραγωγή τους επηρεάζει ευρύτερα το σύνολο των ατόμων. Τέτοιου είδους αγαθά είναι τα λεγόμενα δημόσια αγαθά, π.χ. εθνική άμυνα, τα αγαθά που έχουν σημαντικές θετικές εξωτερικές οικονομίες, π.χ. εκπαίδευση, υγεία. Τι ονομάζουμε δημόσια αγαθά 3 και γιατί αυτά παράγονται από το κράτος και όχι από τον ιδιώτη ; Τα δημόσια αγαθά ορίζονται σε συνάρτηση με τα ιδιωτικά αγαθά. Με τον όρο ιδιωτικά αγαθά εννοούμε τα αγαθά τα οποία μπορούν να παραχθούν και να καταναλωθούν ανά μονάδα (π.χ. σοκολάτες. Μπορούμε να παράγουμε και να καταναλώσουμε μία, δύο τρεις κλπ.) και μπορεί ο παραγωγός να αποκλείσει τον καταναλωτή από το να αγοράσει το αγαθό αν δεν πληρώσει την τιμή του. Με άλλα λόγια η αιτία που ένας παραγωγός παράγει ένα ιδιωτικό αγαθό είναι ότι μπορεί να παράγει και να πουλήσει όσο θέλει, αλλά κυρίως του ότι μπορεί να αποκλείσει οποιονδήποτε από το αν δεν πληρώσει. Με βάση τον ορισμό του ιδιωτικού αγαθού, ορίζουμε το δημόσιο αγαθό ως εκείνο το αγαθό που παράγεται και καταναλώνεται ενιαία (π.χ. εθνική άμυνα) και δεν μπορείς να αποκλείσεις κάποιον από την κατανάλωσή του αν δεν πληρώσει το αγαθό. Για παράδειγμα στην περίπτωση της εθνικής άμυνας το κράτος παράγει άμυνα για όλους όσους βρίσκονται στην ελληνική επικράτεια. Αν κάποιος που ζει στην Ελλάδα δηλώσει ότι δεν ενδιαφέρεται να πληρώσει για την εθνική άμυνα, θα συνεχίσει να ωφελείται από αυτή, αφού το ελληνικό κράτος παρέχει άμυνα για όλους όσους βρίσκονται στο ελληνικό έδαφος. Ως εκ τούτου ένα τέτοιο αγαθό δεν μπορεί να παραχθεί από ένα ιδιώτη, όχι γιατί δεν μπορεί να έχει κέρδος, αλλά επειδή δεν μπορεί να επιβάλει τιμή και να αποκλείσει όποιον δεν την πληρώνει. Με τον όρο εξωτερικές οικονομίες εννοούμε ότι η παραγωγή ή η κατανάλωση ενός αγαθού ωφελεί όχι μόνο αυτόν που το παράγει ή το καταναλώνει, αλλά ωφελεί και τους υπόλοιπους πολίτες της χώρας. Για παράδειγμα η εκπαίδευση που ένα άτομο 3 Αναφορικά με τη θεωρία για τα δημόσια αγαθά και τα αγαθά με θετικές εξωτερικές οικονομίες βλ. Stiglitz (1992) και Rosen, H., et al (2009) 38 λαμβάνει, του επιφέρει ατομικά οφέλη (μπορεί να βρει ευκολότερα εργασία, να έχει ένα υψηλότερο μισθό, μία γρηγορότερη εξέλιξη), αλλά ταυτόχρονα ωφελούνται συνολικά όλοι οι πολίτες που ζουν σε μία χώρα όπου ολοένα και περισσότεροι άνθρωποι είναι μορφωμένοι. Στην περίπτωση αυτή, όπως και στην περίπτωση του αγαθού υγεία, το κράτος επιδοτεί την παραγωγή αυτών των αγαθών, για να προσφέρονται σε χαμηλότερες τιμές και να είναι εφικτό να αποκτηθούν από ολοένα και μεγαλύτερες ομάδες πολιτών. 4. ΓΙΑΤΙ ΤΟ ΚΡΑΤΟΣ ΠΑΡΕΜΒΑΙΝΕΙ ΣΤΗΝ ΑΓΟΡΑ ΤΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ 4.1. Η ΥΓΕΙΑ ΩΣ ΙΔΙΩΤΙΚΟ ΑΓΑΘΟ ; Τι είναι το αγαθό υγεία ; Είναι δημόσιο ή ιδιωτικό αγαθό 4 ; Για ορισμένους οικονομολόγους το αγαθό υγεία είναι ιδιωτικό αγαθό. Σύμφωνα με αυτή την προσέγγιση, η αγορά των υπηρεσιών υγείας λειτουργεί όπως οποιαδήποτε άλλη αγορά, όπου η ζήτηση και η προσφορά υπηρεσιών υγείας καθορίζουν την τιμή του. Συγκρίνοντας τις υπηρεσίες υγείας με ένα κλασικό ιδιωτικό αγαθό, παρατηρούμε ότι υπάρχουν αρκετές διαφορές μεταξύ αυτών των δύο αγαθών. Καταρχήν δεν ισχύει η έννοια της παραγωγής του αγαθού «υπηρεσίες υγείας» κατά μονάδα. Ο ιδιώτης παραγωγός μπορεί να αποκλείσει τον καταναλωτή από την αγορά των υπηρεσιών υγείας, αν ο τελευταίος δεν πληρώσει. Πέρα από αυτή την αναφερόμενη διαφορά, δεν τηρούνται δύο ακόμη σημαντικές υποθέσεις της τέλειας ανταγωνιστικής αγοράς. Η πρώτη αφορά την πλήρη πληροφόρηση που πρέπει να έχει ο καταναλωτής για το αγαθό που ζητάει να αγοράσει. Στην περίπτωση της αγοράς των υπηρεσιών υγείας, ο καταναλωτής δεν γνωρίζει τι υπηρεσίες υγείας χρειάζεται και σε τι ποσότητες. Αυτός που το καθορίζει αυτό, και λειτουργεί ως ενδιάμεσος μεταξύ ασθενούς και συστήματος υγείας είναι ο ιατρός. Στην περίπτωση αυτή ο ιατρός μπορεί να προκαλέσει αύξηση της ζήτησης υπηρεσιών υγείας, για λογαριασμού του ασθενή, με σκοπό να κερδίσει ο ίδιος περισσότερα χρήματα (π.χ. αυξάνεται ο αριθμός των επισκέψεων του ασθενή στον εν λόγω ιατρό). Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται 4 αναφορικά με το αν το αγαθό υγεία είναι δημόσιο ή ιδιωτικό αγαθό, βλ. Υφαντόπουλος, Γ. (2003, σ.238 – 247) και Κυριόπουλος, Γ. και Νιάκας, Δ. (1994, σ. 35 – 37) 39 προκλητή ζήτηση 5 . Με τον όρο «προκλητή ζήτηση» υπηρεσιών υγείας εννοούμε την υπερβάλλουσα αύξηση της ζήτησης για υπηρεσίες υγείας που προέρχεται κυρίως από την πλευρά του ιατρού, ο οποίος εκμεταλλεύεται το γεγονός ότι ο καταναλωτής – ασθενής δεν έχει ιδία και επαρκή πληροφόρηση για την ασθένειά του. Ποιες είναι όμως οι συνέπειες από τη λεγόμενη προκλητή ζήτηση υπηρεσιών υγείας ; Η «τεχνητή» αύξηση της ζήτησης των υπηρεσιών υγείας έχει τις ακόλουθες συνέπειες : ¾ αυξάνεται η παραγόμενη προσφορά υπηρεσιών υγείας για να καλυφθεί η υπερβάλλουσα ζήτηση για υπηρεσίες υγείας ¾ αν οι υπηρεσίες υγείας προσφέρονται από ένα δημόσιο σύστημα υγείας, τότε αυξάνονται οι δαπάνες που καταβάλλει το κράτος για να παραχθούν επιπλέον υπηρεσίες υγείας ¾ αν οι υπηρεσίες υγείας προσφέρονται από ιδιώτες, τότε αυξάνονται τα συνολικά έσοδα (που είναι το γινόμενο των προσφερόμενων υπηρεσιών επί την τιμή τους) που αποκομίζουν οι ιδιώτες ¾ η τιμή των προσφερόμενων υπηρεσιών υγείας, μπορεί να παραμείνει σταθερή, να μειωθεί ή και να αυξηθεί. Εξαρτάται από το πόσο μεταβάλλεται η προσφορά των υπηρεσιών υγείας. Αν η προσφορά των υπηρεσιών υγείας αυξάνεται ακριβώς τόσο, όσο και η ζήτηση υπηρεσιών υγείας, τότε η τιμή παραμένει σταθερή. Αν η προσφορά υπηρεσιών υγείας αυξάνεται λιγότερο, από όσο αυξάνεται η ζήτηση υπηρεσιών υγείας, τότε η τιμή τους αυξάνεται. Αν η προσφορά υπηρεσιών υγείας αυξάνεται περισσότερο απ’ όσο αυξάνεται η ζήτηση υπηρεσιών υγείας, τότε η τιμή των υπηρεσιών υγείας μειώνεται ¾ το εισόδημα των ιατρών που προκαλούν υπερβάλλουσα ζήτηση υπηρεσιών υγείας αυξάνεται Η πλειοψηφία των ατόμων δεν μπορεί να αγοράσει με δικά του χρήματα υπηρεσίες υγείας, όταν τις χρειάζεται. Το κόστος μπορεί να είναι υπερβολικά υψηλό και να μην μπορεί να το πληρώσει. Η εναλλακτική λύση που υπάρχει είναι να συνάψει ένα ιδιωτικό ασφάλιστρο υγείας, για να μπορεί να έχει υπηρεσίες υγείας όταν τις χρειάζεται. Όμως η σχέση μεταξύ ασφαλισμένου και ιδιωτικής ασφαλιστικής εταιρείας παρουσιάζει μία σημαντική αδυναμία και αποκλίνει από το άριστο της 5 Αναφορικά με την προκλητή ζήτηση βλ. Υφαντόπουλος, Γ. (2003, σ.325-344) και Κυριόπουλος, Γ. (2007, σ. 120 – 122)/ 40 τέλειας ανταγωνιστικής αγοράς. Η αδυναμία αυτή είναι η έλλειψη πλήρους πληροφόρησης, τόσο από την πλευρά των καταναλωτών – ασθενών, όσο και από την πλευρά των ιδιωτών παραγωγών υπηρεσιών υγείας. Το φαινόμενο της έλλειψης πλήρους πληροφόρησης ονομάζεται «ασύμμετρη πληροφόρηση 6 ». Με τον όρο ασύμμετρη πληροφόρηση εννοούμε «μία κατάσταση όπου η μία πλευρά που εμπλέκεται σε μία οικονομική συναλλαγή έχει καλύτερη πληροφόρηση για το αγαθό ή την υπηρεσία από την άλλη πλευρά». Το πρόβλημα της «ασύμμετρης πληροφόρησης» επηρεάζει άμεσα την εταιρεία ασφάλισης υπηρεσιών υγείας και όχι άμεσα τον παραγωγό υπηρεσιών υγείας. Ας υποθέσουμε ότι ένας καταναλωτής θέλει να ασφαλιστεί απέναντι στον κίνδυνο να αρρωστήσει και να χρειαστεί υπηρεσίες υγείας. Πηγαίνει σε μία ασφαλιστική εταιρεία για να κάνει ένα συμβόλαιο ασφάλισης υγείας. Η ασφαλιστική εταιρεία αν είχε πλήρη πληροφόρηση για την κατάσταση υγείας του ασθενούς, θα καθόριζε το ασφάλιστρο που θα έπρεπε να πληρώνει με βάση τις πιθανότητες του ατόμου αυτού να αρρωστήσει και να ζητήσει υπηρεσίες υγείας. Άτομο που θα είχε επιβαρημένη υγεία, θα πλήρωνε περισσότερα χρήματα για το ασφάλιστρο, απ’ ένα άλλο άτομο που θα είχε καλύτερη υγεία. Δεδομένου ότι η ασφαλιστική εταιρεία δεν έχει πλήρη πληροφόρηση για την κατάσταση υγείας του ασφαλισμένου θέτει ένα μέσο ασφάλιστρο που δεν ανταποκρίνεται στην πραγματική εικόνα του κάθε καταναλωτή. Μία άλλη ιδιομορφία του αγαθού υγεία, που το διαφοροποιεί από ένα οποιοδήποτε άλλο ιδιωτικό αγαθό είναι ο λεγόμενος «ηθικός κίνδυνος». Με τον όρο αυτό εννοούμε ότι οι καταναλωτές υπηρεσιών υγείας, δεδομένου ότι δεν πληρώνουν απευθείας οι ίδιοι, δεν έχουν κίνητρο να «σκέφτονται» τι ποσότητες υπηρεσιών υγείας θα καταναλώσουν. Το αποτέλεσμα είναι ότι καταναλώνεται μεγαλύτερη ποσότητα υπηρεσιών υγείας από τους καταναλωτές σε σχέση με αυτή που πραγματικά χρειάζονται. Ως εκ τούτου, για όλα όσα έχουμε αναφέρει μέχρι τώρα, δεν μπορούμε να θεωρήσουμε ότι το αγαθό υγεία ή καλύτερα το αγαθό «υπηρεσίες υγείας» είναι ένα τυπικό ιδιωτικό αγαθό. 6 βλ. Rosen et al (2009, σ. 367) 41 4.2. ΟΙ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ ΩΣ ΔΗΜΟΣΙΟ ΑΓΑΘΟ Μπορούμε να θεωρήσουμε ότι η υγεία είναι ένα τυπικό δημόσια αγαθό, όπως για παράδειγμα η εθνική άμυνα ; Η απάντηση είναι όχι, γιατί μπορεί να εφαρμοστεί η αρχή του αποκλεισμού. Δηλαδή αν ο καταναλωτής που ζητά υπηρεσίες δεν πληρώσει, ο παραγωγός μπορεί να τον αποκλείσει. Βέβαια υπάρχουν και τα ημι-δημόσια αγαθά, στα οποία δεν ισχύει η μία από τις δύο βασικές αρχές των δημοσίων αγαθών (αδιαιρετότητα στην παραγωγή και στην κατανάλώση, αδυναμία εφαρμογής της αρχής του αποκλεισμού). Ως εκ τούτου θα μπορούσαμε να το θεωρήσουμε ως ημιδημόσιο και για το λόγο αυτό να παράγεται (ή να προσφέρεται) από το κράτος. Σύμφωνα με τον Arrow 7 (1963) η υγεία είναι δημόσιο αγαθό για τους ακόλουθους λόγους : ¾ η παροχή υπηρεσιών υγείας σε ένα άτομο δεν αποκλείει κάποιο άλλο να λάβει τις ίδιες υπηρεσίες, όπως συμβαίνει με τα ιδιωτικά αγαθά. Για παράδειγμα αν αγοράσω και φάω μία σοκολάτα, τότε αυτή η σοκολάτα δεν μπορεί να «καταναλωθεί» από κανένα άλλο, πέρα από μένα ¾ η παροχή υπηρεσιών υγείας προάγει τη δημόσια υγεία (.χ. στην περίπτωση μαζικών εμβολιασμών) και ωφελεί συνολικά την κοινωνία ¾ ο ασθενής δεν μπορεί να διαπραγματευτεί τις τιμές των υπηρεσιών υγείας, λόγω της ατελούς πληροφόρησης που έχει και ως εκ τούτου πρέπει να προστατευτεί ¾ σε περίπτωση ψυχικής ασθένειας ή ατυχήματος το άτομο έχει ανάγκη επείγουσας ιατρικής βοήθειας και δεν είναι δυνατόν να ασκήσει το δικαίωμα της ελεύθερης επιλογής Αυτό που είναι σημαντικό να τονίσουμε είναι ότι το αγαθό «υπηρεσίες υγείας», είναι ένα αγαθό που προκαλεί εξωτερικές οικονομίες, δηλαδή η χρήση του (ή μη χρήση του) από κάποιο άτομο δημιουργεί οφέλη (ή και κόστη) για την υπόλοιπη κοινωνία. Σκεφτείτε το όφελος που υπάρχει στην κοινωνία από τη θεραπεία ενός ατόμου. Όσο περισσότερο υγιή είναι τα άτομα, τόσο περισσότερο μπορούν να εργαστούν και να προσφέρουν στην κοινωνία. Σκεφτείτε το κόστος που υπάρχει αν ένα άτομο που χρειάζεται υπηρεσίες υγείας δεν μπορεί να τις αποκτήσει. Η υγεία του 7 Η συγκεκριμένη αναφορά παρουσιάζεται από τους Κυριόπουλος και Νιάκας (1994, σ. 36) 42 θα επιβαρυνθεί, δεν θα μπορεί να εργαστεί και η κοινωνία θα αναγκαστεί με δικό της πολύ μεγαλύτερο κόστος να του προσφέρει υπηρεσίες υγείας για να μην πεθάνει. Κατανοούμε ότι οι υπηρεσίες υγείας είναι ένα κοινωνικό αγαθό (merit good) που σημαίνει ότι η κατανάλωσή του από άτομα που έχουν πρόβλημα υγείας είναι απαραίτητη. Επίσης δεν μπορεί να αποτελεί «επιλογή» ενός ασθενούς ατόμου αν θα λάβει ή όχι υπηρεσίες υγείας, γιατί το κόστος – αν δεν τις λάβει – θα είναι πολύ μεγάλο για όλη την κοινωνία. 4.3. Η ΚΡΑΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΩΡΟ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ Η αναδρομή στο παρελθόν μπορεί να μας δώσει μία εναλλακτική απάντηση στο γιατί υπάρχει κρατική παρέμβαση στο χώρο της υγείας. Την εποχή της ανάπτυξης του κράτους – πρόνοιας επικρατούσε την ατομική αντίληψη αντιμετώπισης των κοινωνικών κινδύνων 8 . Δηλαδή το κάθε άτομο μόνο του θα έπρεπε να λαμβάνει όλα του τα μέτρα για να αποφύγει τον κοινωνικό κίνδυνο ή να αντιμετωπίσει τις συνέπειές του. Όμως κανείς δεν μπορούσε, εκείνη την περίοδο, να αντιμετωπίσει ατομικά τον κοινωνικό κίνδυνο. Η εδραίωση και η ανάπτυξη του καπιταλιστικού συστήματος εξαρτιόταν από την ύπαρξη εργατικού δυναμικού πρόθυμου να μετακινηθεί και να εργαστεί. Όμως η βιομηχανική επανάσταση απείλησε όντως σοβαρά την περαιτέρω ανάπτυξη του καπιταλιστικού συστήματος, εξαιτίας της σημαντικής αύξησης των εργατικών ατυχημάτων. Η αντιμετώπιση των συνεπειών από την έλευση των κοινωνικών κινδύνων, θα έπρεπε να γίνεται συλλογικά. Έτσι με αυτό τον τρόπο άρχισε σιγά – σιγά να διαμορφώνεται ένα νέος τρόπος αντιμετώπισης των κοινωνικών κινδύνων, που στην ουσία στηριζόταν στην κοινωνική αλληλεγγύη, στη συλλογική τους αντιμετώπιση. Ο ρόλος του κράτους καθίσταται ολοένα και περισσότερο σημαντικός στο χώρο της κοινωνικής προστασίας. Ειδικά σ’ ότι αφορά την υγεία, το κράτος ενδιαφέρεται να είναι όλοι οι πολίτες ασφαλισμένοι, σε δημόσια ή σε ιδιωτική ασφαλιστική εταιρεία, ώστε σε περίπτωση που χρειαστεί υπηρεσίες υγείας, να μπορέσει να τις αποκτήσει. Η κρατική παρέμβαση στο χώρο της υγείας δεν παρέμεινε με την ίδια φυσιογνωμία διαχρονικά. Τον πρώτο καιρό η παραγωγή υπηρεσιών υγείας γινόταν 8 Ο κοινωνικός κίνδυνος έχει δύο βασικά χαρακτηριστικά. Αφορά όλα τα άτομα ανεξαιρέτως και δεν είναι γνωστό πότε θα εμφανιστεί. Τέτοιοι κοινωνικοί κίνδυνοι είναι η ασθένεια, το γήρας, η ανεργία κ.α Η έλευση του κοινωνικού κινδύνου σημαίνει καταρχήν απώλεια εισοδήματος για το άτομο. 43 αποκλειστικά από το ίδιο το κράτος. Οι λόγοι ήταν προφανείς. Ήταν απαραίτητο να εξασφαλιστεί άμεσα η παροχή υπηρεσιών υγείας στο εργατικό δυναμικό το οποίο οικονομικά δεν είχε τη δυνατότητα να πληρώσει, οπότε δεν υπήρχαν και επιχειρήσεις που θα ενδιαφερόντουσαν να δραστηριοποιηθούν στον χώρο της υγείας, αφού δεν θα μπορούσαν να πουλήσουν τις υπηρεσίες τους. Στη συνέχεια το κράτος στήριξε τη δημιουργία ταμείων ασφάλισης και υποχρέωνε τον πληθυσμό να ενταχθεί σε αυτά τα Ταμεία για να έχει ασφάλιση και να μπορεί να απολαμβάνει τις υπηρεσίες υγείας σε κόστος σαφώς μικρότερο σε σχέση με το τι θα πλήρωνε αν αγόραζε από μόνος του τις υπηρεσίες υγείας. Σήμερα η κρατική παρέμβαση στο χώρο της υγείας διαφοροποιείται ανάλογα με τη δομή του κράτους – πρόνοιας και του συστήματος κοινωνικής προστασίας στις διάφορες χώρες. Για παράδειγμα στις Ηνωμένες Πολιτείες, το κράτος διαθέτει πρόγραμμα παροχής υπηρεσιών υγείας κυρίως σε άτομα ηλικιωμένα. Για όλους τους υπολοίπους το κράτος τους «υποχρεώνει» να αποκτήσουν ασφάλιση, ιδιωτική ή κάποιας μορφής δημόσια ασφάλιση. Όμως ένα μεγάλο μέρος του πληθυσμού στις Ηνωμένες Πολιτείες δεν έχει τη δυνατότητα να πληρώσει και είναι ανασφάλιστοι. Στην Ελλάδα η κρατική παρέμβαση στο χώρο της υγείας είναι πολύπλοκη. Εξαρτάται κυρίως από το επίπεδο της περίθαλψης. Στο επίπεδο της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, δηλαδή αν κάποιος χρειάζεται να επισκεφτεί ένα ιατρό παθολόγο, καρδιολόγο κλπ, η παροχή υπηρεσιών υγείας γίνεται μέσα από τα ασφαλιστικά Ταμεία (π.χ. ΙΚΑ κλπ), από τα δημοτικά ιατρεία, από τα Κέντρα Υγείας και από τα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων. Στο επίπεδο της δευτεροβάθμιας περίθαλψης (δηλαδή αν κάποιος χρειαστεί να νοσηλευτεί σε νοσοκομείο), η παροχή των υπηρεσιών υγείας γίνεται από το κράτος, αφού τα νοσοκομεία είναι δημόσια. Η πληρωμή του κόστους των υπηρεσιών υγείας από τα νοσοκομεία γίνεται από το ασφαλιστικό ταμείο στο οποίο ανήκει ο ασθενής ή από την Πρόνοια (δηλ. το κράτος) αν ο ασθενής είναι άπορος. Γενικά η χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα γίνεται μέσα από τις ασφαλιστικές εισφορές εργαζομένων και εργοδοτών, μέσα από τον κρατικό προϋπολογισμό και μέσα από ιδιωτικές πληρωμές, ειδικά για υπηρεσίες πρωτοβάθμιας περίθαλψης. 44 ΑΝΑΚΕΦΑΛΑΙΩΣΗ – ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΘΥΜΑΣΤΕ Έχοντας τελειώσει τη μελέτη αυτού του κεφαλαίου θα πρέπει να θυμάστε τα ακόλουθα : ¾ γιατί υπάρχει κρατική παρέμβαση στην οικονομία ¾ ποια είναι η νεοκλασική θέση για το ρόλο του κράτους στην οικονομία ¾ ποια είναι η κεϋνσιανή θέση για το ρόλο του κράτους στην οικονομία ¾ τι σημαίνει ιδιωτικό και τι σημαίνει δημόσιο αγαθό ¾ τι σημαίνει ότι η κατανάλωση ενός αγαθού ή μιας υπηρεσίας δημιουργεί εξωτερικές οικονομίες ¾ γιατί η υγεία δεν μπορεί να θεωρηθεί ως τυπικό ιδιωτικό αγαθό ¾ γιατί η υγεία δεν μπορεί να θεωρηθεί ως τυπικό δημόσιο αγαθό ¾ τι σημαίνει ότι η υγεία είναι κοινωνικό αγαθό ¾ ποιες είναι οι διαφορετικότητες της υγείας σε σχέση με τα άλλα ιδιωτικά ή και δημόσια αγαθά ¾ τι σημαίνει προκλητή ζήτηση ¾ τι σημαίνει ηθικός κίνδυνος ¾ γιατί το κράτος παρεμβαίνει στο χώρο των υπηρεσιών υγείας ¾ ποια είναι η μορφή της κρατικής παρέμβασης στο ελληνικό σύστημα υγείας 45 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΞΕΝΟΓΛΩΣΣΗ Arrow, K. (1963). “The welfare economics of medical care” in Cooper, M. And Gulyer, A. (eds)., Health Economics, Penguin Books. ΕΛΛΗΝΙΚΗ Κυριόπουλος, Γ., Νιάκας, Δ., (1994). Θέματα οικονομικών και πολιτικής υγείας, εκδ. Κέντρο Κοινωνικών Επιστημών της Υγείας, Αθήνα. Rosen, H.S.H., Gayer, T., Ράπανος, Θ.Β., Καπλάνογλου, Γ. (2009). Δημόσια Οικονομική, τόμος Α, εκδ. Κριτική Stiglitz, J. (1992). Οικονομική του δημόσιου τομέα, εκδ. Κριτική Υφαντόπουλος, Γ. (2003). Τα οικονομικά της υγείας, εκδ. τυπωθήτω ΓΙΩΡΓΟΣ ΔΑΡΔΑΝΟΣ, Αθήνα Χλέτσος, Μ. (2010). «Οι οικονομικές λειτουργίες του κράτους στο σύστημα της αγοράς», στο Ζουμπουλάκης, Μ. και Κόλλιας, Χ. (επ). Σύγχρονη πολιτική οικονομία, εκδ. Πατάκη, Αθήνα. 46