Ο ρόλος της ενδοαoρτικής αντλίας στην υποστήριξη των ασθενών τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας Ιωάννης B. Tερροβίτης Επικ. Καθηγητής Γ΄ Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών Ο ρόλος της ενδοαoρτικής αντλίας στην υποστήριξη των ασθενών τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας 1952 Augmentation of CBF …………… Adrian and Arthur Kantrowitz, Surgery 1952;14:678-87 1961 Extracorporeal blood pump (arterial counterpulsation) Harken DV, JTCS 1961;41:447-58 1962 Diastolic balloon pumping in the aorta (IABP) Moulopoulos SD, AHJ 1962;63:669-75 1968 The first 2 clinical applications of the IABP Kantrowitz, JAMA 1968;203:135-140 1980 Percutaneous IABP insertion Bregman D, AJC 1980;46:261-64 Today Worldwide >200,000 IABPs annually Ο ρόλος της ενδοαoρτικής αντλίας στην υποστήριξη των ασθενών τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας Έκπτυξη ΕΑΑ Σύµπτυξη ΕΑΑ Ο ρόλος της ενδοαoρτικής αντλίας στην υποστήριξη των ασθενών τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας Νόµος των Suga-Sagawa Αντιώθηση Circulation Research 1973;XXXII:314 Ο ρόλος της ενδοαoρτικής αντλίας στην υποστήριξη των ασθενών τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας Νόµος των Suga-Sagawa και ΕΑΑ Nanas J et al, JACC 1986;7:1028 Ο ρόλος της ενδοαoρτικής αντλίας στην υποστήριξη των ασθενών τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας Αιµοδυναµικές παράµετροι που επηρεάζονται από την ΕΑΑ ↓ Πιέσεις της ΑΚ ↓ Έργο της ΑΚ ↑ ∆ιαστολική Αορτική Πίεση ↑ Κλάσµα Εξωθήσεως ↑ Καρδιακή Παροχή ↓↑ Στεφανιαία Ροή Nanas JN et al, Cardiology 1994;84:156 Αποτελέσµατα Επίδραση της ΕΑΑ στο PV loop -φυσιολογική καρδιά ΑoP→ CVP→ LVP→ ECG→ LVV→ dP/dt→ IABP off – on -off Ο ρόλος της ενδοαoρτικής αντλίας στην υποστήριξη των ασθενών τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας ΕΑΑ και µηχανοενεργητική της ΑΚ Φυσιολογική Καρδιά ↓ 14% LV Stroke Work ↓ 17% Τελο-Συστολικής Πιέσεως της ΑΚ ↓ 10% Τελο-∆ιαστολικής Πιέσεως της ΑΚ ↓ 14% Έργου Παλµού της ΑΚ ↓ 10% Στεφανιαίας Ροής ↑ ∆ιαστολικής Αορτικής Πίεσης IABP OFF IABP ON IABP OFF IABP ON Ο ρόλος της ενδοαoρτικής αντλίας στην υποστήριξη των ασθενών τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας ΕΑΑ και µηχανοενεργητική της ΑΚ Ανεπαρκούσα Καρδιά IABP OFF IABP OFF IABP ON IABP ON ↓ 7%Τελο-Συστολικής Πιέσεως της ΑΚ ↓ 18% Τελο-∆ιαστολικής Πιέσεως της ΑΚ ↓ 7% ΄Εργου Παλµού της ΑΚ ↑ 11% Στεφανιαίας Ροής ↑ ∆ιαστολικής Αορτικής Πίεσης The effect of IABP on CBF during reperfusion in AMI: experimental study Normal Heart 60ο min of reperfusion 120ο min of reperfusion Bonios, Pierrakos, Terrovitis, Nanas Ο ρόλος της ενδοαoρτικής αντλίας στην υποστήριξη των ασθενών τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας Κατευθυντήριες οδηγίες της χρήσης ΕΑΑ κατά ΑΗΑ/ΑCC Κατηγορίας Ι • Σε ασθενείς µε διατοιχωµατικό OEM και καρδιογενή καταπληξία (ΚΚ) (level of evidence: B) • Σε ασθενείς µε διατοιχωµατικό ΟΕΜ και υποτροπιάζουσα ισχαιµία, αιµοδυναµική αστάθεια, σοβαρά ελαττωµένο ΚΕΑΚ ή µεγάλη υπό κίνδυνο περιοχή του µυοκαρδίου (level of evidence: C) Κατηγορίας ΙΙa • Σε ασθενείς µε διατοιχωµατικό ΟΕΜ και ανθεκτική πολύµορφη ΚΤ (level of evidence: B) • Προφυλακτικά πριν από Κ/Χ επέµβαση σε ασθενείς µε σύνδροµο χαµηλής παροχής ή σηµεία εµµένουσας µυοκαρδιακής ισχαιµίας (level of evidence: B) • Σε ασθενείς µε ασταθή στηθάγχη – υπενδοκάρδιο ΟΕΜ µε σοβαρή ισχαιµία που εµµένει ή υποτροπιάζει παρά την µεγίστη ΦΑ, µε αιµοδυναµική αστάθεια ή µε µηχανική επιπλοκή (level of evidence: C) Κατηγορίας ΙΙb • Σε ασθενείς µε διατοιχωµατικό ΟΕΜ και ΟΠΟ (level of evidence: C) Ο ρόλος της ενδοαoρτικής αντλίας στην υποστήριξη των ασθενών τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας ΕΑΑ: Ενδείξεις χρήσης στην καταγραφική µελέτη Benchmark (n=16909) Μετεµφραγµατική Καρδιογενής Καταπληξία (ΚΚ ή ΚΚ µε µηχανική επιπλοκή*) : 25% Αποδέσµευση από την εξωσωµατική κυκλοφορία : 16% Αιµοδυναµική υποστήριξη σε «υψηλού κινδύνου» καθετηριασµούς ή αγγειοπλαστικές : 21% Προεγχειρητικά σε «υψηλού κινδύνου» CABG : 13% AΣ ανθεκτική στην φαρµακευτική αγωγή : 12% ΑΣ=Ασταθής Στηθάγχη, * MR, PMR, VSR Am J Cardiol 2006;97:1391 Ο ρόλος της ενδοαoρτικής αντλίας στην υποστήριξη των ασθενών τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας Πιθανές νέες ενδείξεις για την ΕΑΑ Γέφυρα για λήψη απόφασης (ΑΣΠ, ΒΠ, ΑΒ, LVAD, MK) Γέφυρα για µεταµόσχευση Γέφυρα για ανάρρωση (ΑΒ= ΑΒ=Αντικατάσταση βαλβίδας, βαλβίδας, ΑΣΠ= ΑΣΠ=Αορτοστεφανιαία παράκαµψη, παράκαµψη, ΒΠ= ΒΠ=Βαλβιδοπλαστική, Βαλβιδοπλαστική, ΜΚ= ΜΚ=Μεταµόσχευση καρδιάς) καρδιάς) Ο ρόλος της ενδοαoρτικής αντλίας στην υποστήριξη των ασθενών τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας IABP as a bridge to decision No of patients Mean (range) days Kantrowitz et al 27 33 (20-71) Simonsen et al 33 28 (10-66) Nanas J et al 10 56 (10-180) Overall 70 35 (10-180) Kantrowitz et al, Am J Cardiol 1988;61:554 Simonsen et al, Eur J Heart Failure 2009;11:709 Nanas et al, unpublished data Ο ρόλος της ενδοαoρτικής αντλίας στην υποστήριξη των ασθενών τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας IABP as a bridge to transplantation 40/179 needed mechanical assistance (2001-2007) Patients (n) Survival to Tx Mean duration in days (range) No need for MA 139 100% (139/139) NR IABP only 33 97% (32/33) 21 (3-66) VAD/ ECMO 7 86% (6/7) 25 (1-49) Simonsen et al, Eur J Heart Failure 2009;11:709 MA = Mechanical assistance Ο ρόλος της ενδοαoρτικής αντλίας στην υποστήριξη των ασθενών τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας IABP as a bridge to transplantation Post mortality in pre transplantation ambulatory (stable), needed IABP or LVAD / ECMO assistance No of patients 30 days 1 year Stable pts to Tx 135 3.7% 11.1% IABP assisted to Tx 32 6.2% 9.4% VAD/ECMO assisted to Tx 7 17% 33% Simonsen et al, Eur J Heart Failure 2009;11:709-714 Prolonged IABP support in patients with dilated cardiomyopathy and advanced heart failure Study Population Baseline characteristic INTERMACS I (N=5) INTERMACS II (N=7) 51.8 ± 8.6 41.3 ± 14.9 100 100 19.4 ± 4.1 23.4 ± 10.4 Mitral regurgitation (+/4+) 2.4 ± 0.9 2.4 ± 1 Systolic arterial pressure (mmHg) 74 ± 20.7 94.3 ± 5.3 Mean right atrial pressure (mmHg) 12.4 ± 6 13.6 ± 7.6 22.4 ± 4.9 26.4 ± 5.9 Cardiac index (L/min/m²) 1.5 ± 0.3 1.4 ±0.4 Serum creatinine (mg/dl) 2.5 ± 2.1 2.0 ± 0.7 Total bilirubin (mg/dl) 2.4 ± 0.9 2.2 ± 1.3 3246 ± 1074 2475 ± 1099 1005 ± 797 875 ± 515 Age (years) NYHA IV class (%) LVEF (%) Pulmonary capillary wedge pressure (mmHg) BNP (pg/dl) Furosemide dose (mg/day) HEART FAILURE 2012 – BELGRADE SERBIA Ο ρόλος της ενδοαoρτικής αντλίας στην υποστήριξη των ασθενών τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας ΕΑΑ σε ασθενείς µε ΚΚ λόγω επιδείνωσης ΧΚΑ 35 33 p < 0,05 30 25 25 25 20 15 pre-IABP post-IABP 13 12,5 10 5 4,5 1,4 2,2 0 RA PCWP • 12 ασθενείς µε Ι∆Μ • ∆ιάρκεια υποστήριξης 75 ± 44 ηµέρες • Εύρος 21-150 ηµέρες mPAP CI Ο ρόλος της ενδοαoρτικής αντλίας στην υποστήριξη των ασθενών τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας ΕΑΑ σε ασθενείς µε ταχέως επιδεινούµενη ΧΚΑ σαν γέφυρα για ανάνηψη προς λήψη απόφασης 3000 2,5 2,12 2,5 2688 2500 2 1,42 1,5 2,25 2 2000 1,5 1500 1 1,05 1000 781 1 p<0,05 0,5 500 0,5 p<0,05 0 0 Cr • 12 ασθενείς µε Ι∆Μ • ∆ιάρκεια υποστήριξης 75 ± 44 ηµέρες • Εύρος 21-150 ηµέρες p<0,05 0 BNP t-bil pre-IABP post-IABP • • Mean Duration of Support: 76 ± 45 days All INTERMACS I patients died under support within 30 days Changes in hemdoynamics and peripheral organs in INTERMACS II pts 2,5 Pre-implant 2 mg/dL Post-explant 1,5 1 0,5 0 Bilirubin • • • Creatinine Serum BNP decreased from 2475 ± 1099 to 405 ± 249 pg/ml, p=0.04 Outcome of INTERMACS II pts: 5 underwent successful cardiac surgery (one MV replacement, 3 LVAD implantation as destination therapy and one Bi-VAD implantation as bridge to transplantation). Two patients experienced partial recovery and are stable at NYHA I class for 6 and 20 months after IABP removal, respectively. Vascular and thromboembolic events were not observed Ο ρόλος της ενδοαoρτικής αντλίας στην υποστήριξη των ασθενών τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας Επίδραση της ΕΑΑ στη λειτουργικότητα της δεξιάς κοιλίας 12 45 11,5 42,4 11 40 10 9,85 D ia m e te r (m m ) 37,7 9 35 33,7 8 RV Sm (cm/s) 700 30 27,4 600 500 25 657 447 400 Pre-IABP Post-IABP 300 200 20 RV base Mid RV 100 0 RVSWI (mmHg x ml/m²) Ο ρόλος της ενδοαoρτικής αντλίας στην υποστήριξη των ασθενών τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας Εναλλακτική οδός τοποθέτησης της αντλίας που επιτρέπει κινητοποίηση Υποκλείδιος αρτηρία The duration of balloon support ranged from 3 to 48 days (mean, 17.3±13.1 days) Russo et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2012 Ο ρόλος της ενδοαoρτικής αντλίας στην υποστήριξη των ασθενών τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας Sunshine Heart C-Pulse device Implanted in 1 patient Duration of support 7 months Ann Thor Surg 2008;85:2122 Ο ρόλος της ενδοαoρτικής αντλίας στην υποστήριξη των ασθενών τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας Νέες αντλίες αντιώθησης για χρονία µηχανική υποβοήθηση της καρδιάς Kantrowitz CardioVAD Device Implanted in 5 patients 1 died perioperatively 3 survived up to 30 days 1 survived 7 months Circulation 2002;106:I-183 Ο ρόλος της ενδοαoρτικής αντλίας στην υποστήριξη των ασθενών τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας Νέες αντλίες αντιώθησης για χρονία µηχανική υποβοήθηση της καρδιάς Abiomed Symphony An implantable, synchronized assist device Placement in pacemaker pocket Single graft to subclavian artery One patient supported for 10 days Courtesy of R. Dowling and R. Cecere, STS 2011 Hemodynamics Pre/Post Implant Cardiac Output (L/min) 4.5 Wedge Pressure (mmHg) Creatinine (mg/dL) 2.3 26 45% 3.1 35% 50% 1.5 13 Pre Implant Post Implant (24 hrs) Pre Implant Post Implant (24 hrs) Pre Implant Post Implant (24 hrs) Courtesy of R. Dowling and R. Cecere, STS 2011 Ο ρόλος της ενδοαoρτικής αντλίας στην υποστήριξη των ασθενών τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας Νέες αντλίες αντιώθησης για χρονία µηχανική υποβοήθηση της καρδιάς KardiaPulse Device • 60 ml maximum stroke volume • Implanted in 4 patients with deteriorating HF resulting in intractable CS • Support up to 54 days Nanas et al, JACC 1996;7:1028 Mechanical unloading of the LV provided by a PACD – Experimental Data Nanas JN et al, ASAIO 1987;10:203-206 Terrovitis et al, W J Surg 2003 Ο ρόλος της ενδοαoρτικής αντλίας στην υποστήριξη των ασθενών τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας Περίληψη (1/2) Η ΕΑΑ φαίνεται να είναι κατάλληλη συσκευή για υποστήριξη της ανεπαρκούσης καρδιάς και για βελτίωση της λειτουργικότητας αυτής και των περιφερικών οργάνων ως γέφυρα για Κ/Χ επέµβαση, LVAD ή µεταµόσχευση καρδιάς Ο ρόλος της ενδοαoρτικής αντλίας στην υποστήριξη των ασθενών τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας Περίληψη (2/2) Οι νέες συσκευές αντιώθησης, κατάλληλες για µακροχρόνια µηχανική υποβοήθηση, είναι πολλά υποσχόµενες και η χρήση τους µπορεί να επεκτείνει τις ενδείξεις σε λιγότερο σοβαρή ΚΑ για µακροχρόνια µηχανική υποβοήθηση Backup Diastolic balloon pumping (with carbon dioxide) in the aorta-A mechanical assistance to the failing circulation Συσκευές αντιώθησης- Σκοπός Αύξηση ροής αίµατος κατά τη διάρκεια της διαστολής, ειδικότερα διαµέσου των στεφανιαίων αρτηριών Ελάττωση της τελοδιαστολικής αορτικής πίεσης, και, εποµένως Μείωση του έργου της ανεπαρκούσας αριστερής κοιλίας Moulopoulos et al. Am Heart J 1962;63:669 Summary (1/2) The purposes of the diastolic pumping devices are: to increase the blood flow during diastole, especially through the coronary arteries to decrease the end-diastolic pressure, and therefore to decrease the work of the failing left ventricle The entire inflation had to be completed at least 20 msec before the next ventricular systole began, in order to assure lowering of the end-diastolic pressure in the aorta Moulopoulos SD et al, Am Heart J 1962;63:669 Time course of the effect of the IABP on CBF during reperfusion: experimental study Submitted for publication Αντιώθηση Σηµερινή Πραγµατικότητα-Αυριανές Προοπτικές New PVAD(TandemHeart, Impella Recover LP2.5) vs IABP in post-MI CS randomized studies (meta-analysis) New PVAD -Impella Recover LP 2.5 -TandemHeart -Reitan catheter pump n (IABP)=47 n (LVAD)=53 Eur Heart J 2010; 31:1828
© Copyright 2024 Paperzz
