23/5/2013 Κατευθυντήριες οδηγίες για τη λοίμωξη από Helicobacter pylori στα παιδιά Γεώργιος Χουλιάρας, Παιδογαστρεντερολόγος 1η Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Evidence-based Guidelines From ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori Infection in Children H. pylori Working Groups of ESPGHAN and NASPGHAN; JPGN, August 2011 Διαδικασία Στόχοι • ESPGHAN & NASPGHAN working groups • Evidence-based guidelines • 11 γαστρεντερολόγοι, 2 επιδημιολόγοι, 1 μικροβιολόγος, 1 παθολογοανατόμος • Έρευνα της βιβλιογραφίας Ποια test πρέπει να χρησιμοποιούνται • Βαθμολόγηση των επιστημονικών στοιχείων (LOE based on the GRADE system) • Ποιοί πρέπει να θεραπεύονται Διαδικασία ψηφοφορίας επί συγκεκριμένων ερωτημάτων • Βαθμολόγηση των συστάσεων • Απάντηση σε συγκεκριμένα ερωτήματα Ποιος πρέπει να ελεγχθεί (whom to test) Ποια είναι τα κατάλληλα θεραπευτικά σχήματα Ορισμοί Ποιος πρέπει να ελεγχθεί για H. pylori 1. Παιδιά και έφηβοι με συμπτώματα συμβατά με PUD ή/και γαστρίτιδα πρέπει να • Peptic ulcer disease (PUD) + λοίμωξη από H. Pylori • Γαστρίτιδα + λοίμωξη από H. Pylori +/- συμπτώματα υποβάλλονται σε ενδοσκόπηση στα πλαίσια της διερεύνησης των συμπτωμάτων και όχι μόνο για το έλεγχο λοίμωξης από H. pylori • Λοίμωξη από H. Pylori χωρίς γαστρίτιδα/PUD Επομένως δεν ελέγχονται παιδιά με μη συμβατά συμπτώματα (π.χ. όχι σε παιδιά με χρόνιο κοιλιακό άλγος λειτουργικής αιτιολογίας) 1 23/5/2013 Ποιος πρέπει να ελεγχθεί για H. pylori Ποιος πρέπει να ελεγχθεί για H. pylori 2. 3. Σε παιδιά και εφήβους με πρώτου βαθμού συγγενείς με γαστρικό καρκίνο ο Παιδιά και έφηβοι με χρόνια, ανθεκτική στη σιδηροθεραπεία, σιδηροπενική αναιμία, έλεγχος λοίμωξης από H. Pylori είναι μια δυνητική επιλογή δυνητικά μπορούν να υποβληθούν σε ενδοσκόπηση και έλεγχο λοίμωξης από H. Pylori αφού αποκλειστούν όλα τα υπόλοιπα αίτια Ποιος δεν πρέπει να ελεγχθεί για H. pylori I. otitis media Ποια test Για τη διάγνωση της λοίμωξης από H. pylori απαιτούνται: II. upper respiratory tract infections III. periodontal disease 1. Θετική καλλιέργεια σε υλικό βιοψίας IV. food allergy ή 2. Θετική ιστολογική εξέταση + rapid urease test σε υλικό βιοψίας V. SIDS VI. idiopathic thrombocytopenic purpura VII.short stature Ποια test Ποια test Εάν η καλλιέργεια είναι αρνητική, και μια από τις άλλες δυο εξετάσεις είναι θετική τότε γίνεται UBT (Urea Breath Test) ή stool antigen και η διάγνωση τίθεται με 1. Θετικό UBT ή stool antigen Επομένως, non invasive tests (breath test, stool antigen test) δεν χρησιμοποιούνται εξαρχής αλλά εάν απαιτηθεί μετά την ενδοσκόπηση Τα breath test & stool antigen test μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον έλεγχο της εκρίζωσης εφόσον χορηγηθεί θεραπεία και 2. Θετική ιστολογική εξέταση ή rapid urease test σε υλικό βιοψίας Για όλα τα test: διακοπή PPI για 2 εβδομάδες, διακοπή αντιβιοτικών για 4 εβδομάδες Ορολογικός έλεγχος (αντισώματα για H. pylori) σε ορό, αίμα, σίελο ή ούρα δεν πρέπει να χρησιμοποιείται 2 23/5/2013 Ποιος πρέπει να ελεγχθεί για H. pylori Ποιος πρέπει να ελεγχθεί για H. pylori 1. 2. Παιδιά και έφηβοι με συμπτώματα συμβατά με PUD ή/και γαστρίτιδα Παιδιά και έφηβοι με χρόνια, ανθεκτική στη σιδηροθεραπεία, σιδηροπενική αναιμία, αφού αποκλειστούν όλα τα υπόλοιπα αίτια Ενδοσκόπηση + βιοψίες για: Ενδοσκόπηση + βιοψίες για: I. Ιστολογική I. Ιστολογική II. rapid urease test II. rapid urease test III. καλλιέργεια III. καλλιέργεια Ποιος πρέπει να ελεγχθεί για H. pylori Ποιος πρέπει να θεραπευθεί για H. pylori 3. 1. Σε περίπτωση PUD + H. Pylori συνιστάται θεραπεία Σε ασυμπτωματικά παιδιά και εφήβους με πρώτου βαθμού συγγενείς με γαστρικό καρκίνο 2. Σε περίπτωση γαστρίτιδας + H. Pylori η θεραπεία είναι μια επιλογή αλλά η απόφαση πρέπει να εξατομικεύεται καθώς δεν είναι αποδεδειγμένο ότι η εκρίζωση θα βελτιώσει τα συμπτώματα 3. Σε περίπτωση σιδηροπενικής αναιμίας + H. Pylori + γαστρίτιδας η θεραπεία είναι μια Ενδοσκόπηση + βιοψίες για: I. Ιστολογική II. rapid urease test ή Non invasive test (UBT ή stool antigen test) III. καλλιέργεια επιλογή αλλά η απόφαση πρέπει να εξατομικεύεται 4. Σε περίπτωση συγγενούς 1ου βαθμού με γαστρικό καρκίνο + H. Pylori + γαστρίτιδας η θεραπεία είναι μια επιλογή 5. Στα παιδιά δεν εφαρμόζουμε τακτική «test and treat» Θεραπευτικά σχήματα Θεραπευτικά σχήματα 1. PPI + αμοξυκιλλίνη + μετρονιδαζόλη για τουλάχιστον 7 ημέρες (7-14) 2. PPI + αμοξυκιλλίνη + κλαριθρομυκίνη για τουλάχιστον 7 ημέρες (7-14) • Σε περιπτώσεις που υπάρχει θετική καλλιέργεια και test ευαισθησίας η επιλογή του σχήματος πρέπει να γίνεται βάσει της ευαισθησίας του H. pylori. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα σε περιοχές με υψηλή (>20%) αντοχή του H. pylori στην κλαριθρομυκίνη • Συνιστάται ο έλεγχος της εκρίζωσης του H. pylori με μη επεμβατικό test (UBT ή stool antigen test) 4 έως 8 εβδομάδες μετά το πέρας της θεραπείας 3. Άλατα βισμουθίου + αμοξυκιλλίνη + μετρονιδαζόλη για τουλάχιστον 7 ημέρες (7-14) 4. “Sequential therapy”: PPI + αμοξυκιλλίνη για 5 ημέρες και εν συνεχεία: PPI + κλαριθρομυκίνη + μετρονιδαζόλη για 5 ακόμη ημέρες (συνολική διάρκεια 10 ημέρες) 3 23/5/2013 Θεραπευτικά σχήματα Θεραπευτικά σχήματα • Στην Ελλάδα λόγω της γνωστής κατάχρησης της κλαριθρομυκίνης είναι πιθανό να υπάρχει αυξημένη αντοχή του H. pylori. PPI: 1-2 mg/Kgr/ημέρα Αμοξυκιλλίνη: 50 mg/Kgr/ημέρα • Επομένως είναι σκόπιμο να ζητείται πάντοτε test ευαισθησίας μαζί με την καλλιέργεια Κλαριθρομυκίνη: 20 mg/Kg/ημέρα • Ή να επιλέγεται σχήμα χωρίς κλαριθρομυκίνη ή sequential therapy, ιδίως στις περιπτώσεις στις οποίες από το ιστορικό του παιδιού προκύπτει πρόσφατη ή συχνή χρήση κλαριθρομυκίνης Μετρονιδαζόλη: 20 mg/Kg/ημέρα Άλατα βισμουθίου: 8 mg/Kg/ημέρα Αλγόριθμοι 4-8 wks → Σύνοψη • Ο έλεγχος πρέπει να ζητείται σε πολύ συγκεκριμένες περιπτώσεις • Όχι έλεγχο σε παιδιά με χρόνιο κοιλιακό άλγος χωρίς άλλη συμβατή συμπτωματολογία • Όχι χρήση UBT, stool antigen test ως screening αλλά εφόσον η ενδοσκόπηση δεν θέσει τη διάγνωση και για τον έλεγχο της εκρίζωσης σε περίπτωση θεραπείας • Η διάγνωση βασίζεται στην ενδοσκόπηση + βιοψίες • Στα παιδιά δεν εφαρμόζουμε τακτική «test and treat» Ανακάλυψη του H. pylori: 1984 Warren & Marshall Πρώτη παρατήρηση ότι το πεπτικό έλκος πιθανά να οφείλεται σε λοιμώδη παράγοντα Ιωάννης Λυκούδης τέλη δεκαετίας 1950 4 23/5/2013 Ευχαριστώ 5
© Copyright 2024 Paperzz
