Διοικητικό Συμβούλιο ΕΕΠΓΗΔ Πρόεδρος Αντιπρόεδρος Γενική Γραμματέας Ειδική Γραμματέας Ταμίας Μ. Φωτουλάκη Ι. Παναγιώτου Μ. Ρογαλίδου Α. Παπαδοπούλου Α. Ζέλλου 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Αγαπητοί Συνάδελφοι, Με ιδιαίτερη χαρά και τιμή, η Ελληνική Εταιρεία Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, Ηπατολογίας και Διατροφής σας προσκαλεί στο 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας που θα πραγματοποιηθεί στη Θεσσαλονίκη, στο Ολυμπιακό Μουσείο, το Σάββατο 8 Δεκεμβρίου 2012. Σκοπός της επιστημονικής αυτής εκδήλωσης είναι να εκτεθούν νεώτερες επιστημονικές γνώσεις σε συνήθη ή ολιγότερο συχνά θέματα καθώς επίσης να συζητηθούν καταστάσεις που προβληματίζουν διαγνωστικά ή θεραπευτικά το μαχόμενο παιδίατρο στην καθημερινή του πράξη. Θεωρούμε ότι η επιστημονική κατάρτιση και η εμπειρία των ομιλητών, αλλά ιδιαίτερα η δική σας παρουσία και συμμετοχή σε μια γόνιμη ανταλλαγή απόψεων, θα συμβάλουν στην επιτυχία του Συμποσίου μας. Σας περιμένουμε και πιστεύουμε να ανταποκριθούμε στις επιστημονικές σας αναζητήσεις. Με εκτίμηση Η Πρόεδρος της Οργανωτικής Επιτροπής Σταυρούλα Καρύδα Διευθύντρια Παιδιατρικής Κλινικής Νοσ. « Γ. Γεννηματάς», Θεσσαλονίκη Επιμέλεια Έκδοσης Σταυρούλα Καρύδα 3 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Πρόγραμμα 08.45 - 09.30 Προσέλευση - Εγγραφή συνέδρων 09.30 - 09.45 Έναρξη - Χαιρετισμοί Χαιρετισμός Υπουργού Μακεδονίας και Θράκης κ. Θ. Καράογλου 09.45 - 11.00 Ειδικά θέματα από τη σκοπιά του παιδογαστρεντερολόγου Προεδρείο: A. Παπαδοπούλου - Θ. Καραγκιόζογλου Ξένα σώματα πεπτικού στα παιδιά: Έλεγχος - αντιμετώπιση Κ. Σιαφάκας Εκδηλώσεις από το γαστρεντερικό σε συστηματικά νοσήματα Μ. Φωτουλάκη Υπερχοληστερολαιμία στα παιδιά: Tι πρέπει να γνωρίζει o παιδίατρος Μ. Ρογαλίδου 11.00 - 11.30 Διάλεξη Πρόεδρος: Ε. Ρώμα Ο ρόλος της διατροφής στην πρόληψη της παιδικής παχυσαρκίας Α. Καφάτος 11.30 - 12.00 Διάλειμμα - Καφές 12.00 - 14.00 Καταστάσεις που προβληματίζουν τον παιδίατρο Προεδρείο: M. Ηλία - Μ. Κωστάκη Η υπεραμυλασαιμία στα παιδιά σημαίνει πάντα παγκρεατίτιδα; Θ. Ζιαμπάρας Το παιδί που «δεν βάζει βάρος» Π. Καφρίτσα Διερεύνηση παιδιού με τρανσαμινασαιμία - πότε παραπέμπεται; Α. Ζέλλου Προβληματισμοί στη διάγνωση και αντιμετώπιση της αλλεργίας στο γάλα αγελάδας Σ. Καρύδα 14.00 - 14.20 Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας Πρόεδρος: Ι. Παναγιώτου Κατευθυντήριες οδηγίες για τη λοίμωξη από Helicobacter pylori στα παιδιά Γ. Χουλιάρας 14.20-14.30 4 Λήξη Συμποσίου Σ. Καρύδα 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Ομιλητές - Πρόεδροι Ζέλλου Αίγλη Παιδίατρος - Παιδογαστρεντερολόγος, Διευθύντρια Παιδογαστρεντερολογικού Τμήματος Κλινικής «Μητέρα», Επιστημονική Συνεργάτης Α’ Παιδιατρικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία» Ζιαμπάρας Θεόδωρος Παιδίατρος - Παιδογαστρεντερολόγος, Διευθυντής ΕΣΥ, Παιδιατρική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών «Παναγία η Βοήθεια» Ηλία Μαρία Παιδίατρος-Παιδογαστρεντερολόγος, Διευθύντρια ΕΣΥ, Β’ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων «Α. Κυριακού» Καραγκιόζογλου Θωμαή Παιδίατρος - Παιδογαστρεντερολόγος, Καθηγήτρια Κλινικής Διατροφής ΤΕΙ Θεσσαλονίκης Καρύδα Σταυρούλα Παιδίατρος - Παιδογαστρεντερολόγος, Διευθύντρια Παιδιατρικής Κλινικής Νοσοκομείου «Γ. Γεννηματάς» Θεσσαλονίκης Καφάτος Αντώνιος Παιδίατρος, Ομότιμος Καθηγητής Προληπτικής Ιατρικής & Διατροφής Πανεπιστημίου Κρήτης Καφρίτσα Παναγιώτα Παιδίατρος - Παιδογαστρεντερολόγος, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών Κωστάκη Μαρία Παιδίατρος-Παιδογαστρεντερολόγος, Διευθύντρια ΕΣΥ, Β’ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων «Α. Κυριακού» Παναγιώτου Ιωάννα Παιδίατρος - Παιδογαστρεντερολόγος, Διευθύντρια ΕΣΥ, Α’ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία» Παπαδοπούλου Αλεξάνδρα Παιδίατρος - Παιδογαστρεντερολόγος, Διευθύντρια ΕΣΥ, Επίτιμη Καθηγήτρια, Α’ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία» Ρογαλίδου Μαρία Παιδίατρος - Παιδογαστρεντερολόγος, Επιμελήτρια Β’ ΕΣΥ, Παιδιατρική Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων Ρώμα Ελευθερία Καθηγήτρια Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, Α’ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία» Σιαφάκας Κωνσταντίνος Παιδίατρος - Παιδογαστρεντερολόγος, Υπεύθυνος Παιδογαστρεντερολογικού - Παιδοηπατολογικού Τμήματος «Ιασώ» Παίδων, Αθήνα Φωτουλάκη Μαρία Παιδίατρος - Παιδογαστρεντερολόγος, Επίκ. Καθηγήτρια Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, Δ’ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο «Παπαγεωργίου» Χουλιάρας Γεώργιος Παιδίατρος - Παιδογαστρεντερολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης Α’ Παιδιατρικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοσκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία» 5 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Περιεχόμενα Σελ. ΞΕΝΑ ΣΩΜΑΤΑ ΤΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ. ΕΛΕΓΧΟΣ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Κωνσταντίνος Σιαφάκας ........................................................................................................ 7 ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΠΕΠΤΙΚΟ Μαρία Φωτουλάκη ............................................................................................................. 12 ΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΑΙΜΙΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ: ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΙ Ο ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ Μαρία Ρογαλίδου ................................................................................................................ 15 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΠΑΙΔΙΚΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ Αντώνης Καφάτος ................................................................................................................ 27 Η ΥΠΕΡΑΜΥΛΑΣΑΙΜΙΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΣΗΜΑΙΝΕΙ ΠΑΝΤΟΤΕ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ; Θεόδωρος Ζιαμπάρας ......................................................................................................... 29 ΤΟ ΠΑΙΔΙ ΠΟΥ ΔΕΝ ΒΑΖΕΙ ΒΑΡΟΣ Παναγιώτα Καφρίτσα .......................................................................................................... 33 ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΠΑΙΔΙΟΥ ΜΕ ΤΡΑΝΣΑΜΙΝΑΣΑΙΜΙΑ - ΠΟΤΕ ΠΑΡΑΠΕΜΠΕΤΑΙ; Αίγλη Ζέλλου ....................................................................................................................... 38 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΛΛΕΡΓΙΑΣ ΣΤΟ ΓΑΛΑ ΑΓΕΛΑΔΑΣ Σταυρούλα Καρύδα ............................................................................................................. 43 Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΑΠΟ HELICOBACTER PYLORI ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ - ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ESPGHAN ΚΑΙ NASPGHAN Γιώργος Χουλιάρας .............................................................................................................. 49 6 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη ΞΕΝΑ ΣΩΜΑΤΑ ΤΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ. ΕΛΕΓΧΟΣ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Κωνσταντίνος Σιαφάκας Το 80% περίπου των ξένων σωμάτων που καταπίνονται αφορά την παιδιατρική ηλικία και απ΄αυτά το 98% οφείλεται σε μη ηθελημένη κατάποση. Η πλειονότητα των ξένων σωμάτων θα περάσει από τον γαστρεντερικό σωλήνα χωρίς πρόβλημα και τελικά θα βγει με τα κόπρανα1. Υπολογίζεται ότι από τις περιπτώσεις εκείνες που θα αναζητήσουν ιατρική βοήθεια το 80-90% θα περάσουν μόνα τους, το 10-20% θα χρειασθούν ενδοσκοπική αφαίρεση και λιγότερο από 1% θα χρειασθεί χειρουργική αντιμετώπιση. Θάνατοι οφειλόμενοι στην κατάποση των ξένων σωμάτων είναι εξαιρετικά σπάνιοι, σε μια μεγάλη σειρά παιδιατρικών ασθενών αναφέρεται 1 θάνατος μεταξύ 2.206 παιδιών. Το πιο συχνό ξένο σώμα που καταπίνεται είναι το κέρμα. Το είδος του ξένου σώματος έχει να κάνει με την ηλικία καθώς στα μικρά παιδιά είναι κυρίως κέρματα, κομμάτια παιγνιδιών, μπαταρίες, χρυσαφικά, καπάκια στυλών ενώ στα μεγαλύτερα και στους εφήβους κρέας και κόκαλα. Η ενσφήνωση των ξένων σωμάτων συνήθως συμβαίνει στις περιοχές του γαστρεντερικού σωλήνα που φυσιολογικά απαντώνται γωνίες ή στενώσεις2. Tα κύρια σημεία ενσφήνωσης είναι: o οισοφάγος, o πυλωρός, η αγκύλη του δωδεκαδακτύλου που έχει σχήμα C, η ειλεοτυφλική βαλβίδα καθώς και οποιοδήποτε σημείο υπάρχει συγγενής ή επίκτητη στένωση (όπως σε περιπτώσεις ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας, στένωσης του οισοφάγου από σοβαρή γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ή σχηματισμό ουλώδους ιστού μετά από κατάποση καυστικής ουσίας, μετά από χειρουργηθείσα ατρησία στο σημείο της αναστόμωσης ή μετά θολοπλαστική). Η ενσφήνωση των ξένων σωμάτων στον οισοφάγο επιτελείται σε 3 σημεία: i) στην αυχενική μοίρα (κρικοφαρυγγικός δακτύλιος) ii) τη μεσότητα (έξωθεν πίεση από τον αριστερό μεγάλο βρόγχο και το αορτικό τόξο) και iii) στο καρδιακό στόμιο. Διάγνωση Τα μεγαλύτερα παιδιά μπορούν να αναφέρουν την κατάποση του ξένου σώματος και να προσδιορίσουν την περιοχή της δυσφορίας. Όμως το σημείο που υποδεικνύει ο ασθενής πολλές φορές δεν είναι και το σημείο της ενσφήνωσης. Συχνά τα συμπτώματα εμφανίζονται αρκετό χρόνο μετά την κατάποση του ξένου σώματος. Τα μικρότερα παιδιά μπορούν να παρουσιάσουν σαν πρωταρχικά συμπτώματα αίσθημα πνιγμού, άρνηση τροφής, εμετό, σιελόρροια, πρόσμειξη αίματος στον σίελο, βρογχόσπασμο, αναπνευστική δυσχέρεια1. Διάτρηση στην περιοχή του φάρυγγα ή στον ανώτερο οισοφάγο μπορεί να προκαλέσει ερυθρότητα, πόνο, οίδημα ή ακόμη και υποδόριο εμφύσημα στην περιοχή του τραχήλου. Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει ο ασθενής να οδηγηθεί στο χειρουργείο και να μην χαθεί χρόνος με την ενδοσκόπηση. Οι ακτινογραφίες δύο όψεων (πρόσθια και πλάγια) συνήθως αναγνωρίζουν τα περισσότερα ξένα σώματα, μεγάλα κόκαλα καθώς και ελεύθερο αέρα στο μεσοθωράκιο ή στο περιτόναιο1. Οι ακτινογραφίες μπορούν να επιβεβαιώσουν τη θέση, το μέγεθος, το σχήμα και τον αριθμό των καταποθέντων ξένων σωμάτων και βοηθούν στον αποκλεισμό πιθανής εισρόφησης στο αναπνευστικό δένδρο. Παρ’ όλα αυτά κόκαλα ψαριού ή κοτόπουλου και αντικείμενα ξύλινα, πλαστικά ή λεπτά μεταλλικά δεν μπορούν να φανούν στις απλές ακτινογραφίες. Η ανάδειξή τους με σκιαγραφικό θα πρέπει να επιχειρηθεί με πολλή προσοχή και είναι αρκετοί αυτοί που διαφωνούν με τη διενέργειά της λόγω του κινδύνου εισρόφησης. Επιπρόσθετα το σκιαγραφικό επικαλύπτει τόσο το ξένο σώμα όσο και το βλεννογόνο του οισοφάγου πράγμα που δυσκολεύει την επακόλουθη ενδοσκόπηση. Η αξονική τομογραφία μπορεί να αποβεί χρήσιμη όμως και αυτή είναι δυνατόν να μην αναδείξει τα ακτινοδιαπερατά αντικείμενα1. Η ευαισθησία της αυξάνεται με τη μέθοδο της τρισδιάστατης ανακατασκευής της εικόνας. Αν υπάρχει η υποψία κατάποσης ξένου σώματος και τα συμπτώματα επι7 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη μένουν (π.χ. ο ασθενής δεν μπορεί να χειρισθεί τις εκκρίσεις του) θα πρέπει να γίνει ενδοσκόπηση, ακόμη και όταν οι ακτινογραφίες είναι αρνητικές1 Αντιμετώπιση Αεραγωγοί Η αρχική αντιμετώπιση περιλαμβάνει την αξιολόγηση του αναπνευστικής ικανότητας του ασθενούς1. Ασθενείς που δεν μπορούν να χειρισθούν τις εκκρίσεις τους διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εισροφήσεως και απαιτούν άμεση αντιμετώπιση. Συνιστάται ενδοτραχειακή διασωλήνωση υπό γενική αναισθησία και στη συνέχεια γαστροσκόπηση. Χρόνος παρέμβασης Η ανάγκη και ο χρόνος της παρέμβασης εξαρτώνται από την ηλικία του ασθενούς την κλινική εικόνα καθώς επίσης και από το μέγεθος, το σχήμα, τον αριθμό, το περιεχόμενο του ξένου σώματος, την ανατομική θέση της ενσφήνωσης και τη χρονική διάρκεια που έχει παρέλθει από τη στιγμή της κατάποσης1. Παράγοντες που επηρεάζουν το χρόνο διενέργειας της ενδοσκόπησης είναι ο κίνδυνος για εισρόφηση, απόφραξη ή διάτρηση κοίλου σπλάχνου. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, ασθενείς που δεν μπορούν να χειρισθούν τις εκκρίσεις τους απαιτούν άμεση ενδοσκόπηση για ν΄αποφευχθεί η εισρόφηση. Επίσης η κατάποση δισκοειδών μπαταριών καθώς και αιχμηρών ή επιμηκών αντικειμένων μπορεί να απαιτήσει επείγουσα ενδοσκόπηση γιατί αυξάνεται ο κίνδυνος για διάτρηση. Οι περισσότεροι, όμως, ασθενείς που δεν παρουσιάζουν συμπτώματα απόφραξης δεν απαιτούν επείγουσα ενδοσκόπηση καθώς τα καταποθέντα σώματα μπορούν να διατρέξουν όλο το γαστρεντερικό σωλήνα χωρίς πρόβλημα. Παρ΄ολα αυτά ξένα σώματα που έχουν ενσφηνωθεί στον οισοφάγο καθώς επίσης και βλωμός τροφών θα πρέπει να αφαιρεθούν μέσα σε 24 ώρες γιατί η περαιτέρω καθυστέρηση μειώνει την πιθανότητα της επιτυχημένης αφαίρεσης και αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών όπως διάτρηση. Αν το ξένο σώμα φθάσει στο στομάχι τότε τα περισσότερα βγαίνουν από τον πρωκτό μέσα σε 4 με 6 ημέρες. Αν κριθεί σκόπιμη η μη διενέργεια επείγουσας ενδοσκόπησης αλλά η αναμονή οι ασθενείς μπορούν να λαμβάνουν κανονική δίαιτα και να παρακολουθούν τα κόπρανά τους για να δουν αν εξήλθε το ξένο σώμα. Αν δεν υπάρχουν συμπτώματα τότε ο ασθενής μπορεί να παρακολουθείται με τακτικές ακτινογραφίες και να τηρείται στάση αναμονής για 4-6 εβδομάδες. Κλινικά σημεία περιτονίτιδας είναι ενδείξεις για άμεση χειρουργική παρέμβαση. Επίσης χειρουργική αφαίρεση ενδείκνυται για αντικείμενα που παραμένουν ενσφηνωμένα μετά το δωδεκαδάκτυλο στην ίδια θέση για 3 ημέρες αν πρόκειται για αιχμηρά και 1 εβδομάδα αν πρόκειται για αμβλέα. Βραχέα-αμβλέα (χωρίς γωνίες) αντικείμενα Τα πιο συχνά είναι τα νομίσματα1,2. Αν ενσφηνωθούν στον οισοφάγο μπορούν να παρακολουθηθούν για 12-24 ώρες, αν ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός, πριν διενεργηθεί η ενδοσκόπηση. Αν όμως παρουσιάζει σιελόρροια, θωρακικό άλγος, εισπνευστικό σιγμό θα πρέπει ν΄αφαιρεθούν άμεσα. Νομίσματα στον κατώτερο οισοφάγο είναι πιο πιθανά να περάσουν από μόνα τους απ΄ότι αυτά που έχουν ενσφηνωθεί στον ανώτερο οισοφάγο. Τα περισσότερα κέρματα αν περάσουν στο στομάχι στη συνέχεια περνούν και τον υπόλοιπο γαστρεντερικό σωλήνα χωρίς πρόβλημα. Αμβλέα αντικείμενα με διάμετρο μεγαλύτερη των 2.5 cm συνήθως δεν καταφέρνουν να περάσουν τον πυλωρό και θα πρέπει να αφαιρούνται ενδοσκοπικά. Επίσης θα πρέπει να αφαιρούνται ενδοσκοπικά αντικείμενα που δεν καταφέρνουν να διαβούν τον πυλωρό μέσα σε 3-4 εβδομάδες. 8 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Αντικείμενα αιχμηρά ή με γωνίες Τέτοια είναι πινέζες, οδοντογλυφίδες, καρφιά, κόκαλα, ανοιχτές παραμάνες, βελόνες, ευθειασμένοι συνδετήρες, οδοντικές γέφυρες1,2. Πολλά απ΄αυτά δεν είναι ακτινοσκιερά για το λόγο αυτό η ενδοσκόπηση θα πρέπει να ακολουθεί μια αρνητική ακτινογραφία αν υπάρχουν υποψίες κατάποσης αιχμηρού αντικειμένου και μάλιστα αν ο ασθενής είναι συμπτωματικός. Η ενσφήνωση αιχμηρών αντικειμένων στον οισοφάγο απαιτεί άμεση αντιμετώπιση. Αν έχουν ενσφηνωθεί στο ύψος ή πάνω από τον κρικοφαρυγγικό δακτύλιο ζητείται η αρωγή των ωτορινολαρυγγολόγων για άμεση λαρυγγοσκόπηση και αφαίρεση. Αν είναι κάτω από τον κρικοφαρυγγικό δακτύλιο τότε αυτά αφαιρούνται ενδοσκοπικά από τον παιδίατρο-γαστρεντερολόγο με το εύκαμπτο ενδοσκόπιο. Μολονότι η πλειονότητα των αιχμηρών αντικειμένων που πέρασαν στο στομάχι θα καταφέρει να βγει από τον πρωκτό ο κίνδυνος επιπλοκών φθάνει το 35%. Για το λόγο αυτό ένα αιχμηρό αντικείμενο που έχει περάσει στο στομάχι ή στο εγγύς δωδεκαδάκτυλο θα πρέπει να αφαιρεθεί ενδοσκοπικά αν αυτό μπορεί να γίνει με ασφαλή διαδικασία. Διαφορετικά συνιστάται να παρακολουθείται η πρόοδος της καθόδου του στο γαστρεντερικό σωλήνα με καθημερινές ακτινογραφίες και να ζητείται η αρωγή των χειρουργών αν μένει καθηλωμένο στην ίδια θέση για 3 μέρες. Οι γονείς ή οι μεγαλύτεροι ασθενείς θα πρέπει να αναφέρουν αμέσως ύποπτα συμπτώματα όπως κοιλιακό άλγος, εμετό, πυρετό, αιματέμεση ή μέλαινα. Επιμήκη αντικείμενα Συνήθως καταπίνονται από μεγαλύτερα παιδιά ή εφήβους με νευρολογικά ή ψυχιατρικά προβλήματα1,2. Πρόκειται για επιμήκη καρφιά, μολύβια, στυλό, οδοντόβουρτσες, μικρά κουτάλια, πιρούνια κλπ και δεν μπορούν να περάσουν την αγκύλη του δωδεκαδακτύλου. Τα επιμήκη αντικείμενα θα πρέπει να αφαιρούνται ενδοσκοπικά αν το μήκος τους είναι μεγαλύτερο από 5 cm ( ή 3 cm στα βρέφη) και η διάμετρός τους μεγαλύτερη από 2.5 cm. Μπαταρίες Η κατάποση δισκοειδών μπαταριών απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή1,2,3. Οι περισσότερες από τις μπαταρίες που καταπίνονται προέρχονται από ακουστικά, ρολόγια χειρός, ηλεκτρονικά παιγνίδια και αριθμομηχανές. Οι επιπλοκές προέρχονται από: i) χημικό έγκαυμα λόγω διαρροής υγρών από τη διάβρωση της μπαταρίας ( όπως υδροξείδιο νατρίου ή καλίου που είναι ισχυρά αλκαλικά) ii) Ηλεκτρικό έγκαυμα (έκλυση ηλεκτρικού ρεύματος χαμηλής τάσης) iii)Νέκρωση από πίεση. Ο οισοφάγος μπορεί να υποστεί πολύ γρήγορα νέκρωση και διάτρηση από μπαταρίες που έχουν ενσφηνωθεί σε κάποιο τμήμα του. Γι’ αυτό το λόγο θα πρέπει να αφαιρούνται αμέσως μόλις ανιχνευθούν ακτινολογικά. Αν οι μπαταρίες καταφέρουν να φθάσουν στο στομάχι οι περισσότερες διαβαίνουν όλο το γαστρεντερικό σωλήνα χωρίς επιπλοκές. Αν όμως προκαλούν συμπτώματα η δεν καταφέρουν να περάσουν τον πυλωρό μέσα σε 48 ώρες, όπως μπορεί να συμβεί με αυτές που η διάμετρός τους είναι > 20 mm, τότε θα πρέπει να αφαιρεθούν ενδοσκοπικά. Αν περάσουν το δωδεκαδάκτυλο το 85% θα βγουν από τον πρωκτό μέσα σε 72 ώρες, χρειάζεται όμως ακτινογραφία κάθε 3-4 ημέρες για να αξιολογείται η πρόοδος της καθόδου. Τα φάρμακα που προκαλούν εμετό αντενδείκνυνται γιατί η χρήση τους έχει οδηγήσει σε παλίνδρομη μετακίνηση από το στομάχι προς τον οισοφάγο. Τα καθαρτικά και οι αναστολείς της γαστρικής οξύτητας δεν έχουν αποδεδειγμένη ωφέλεια στην κατάποση μπαταριών. Η κατάποση κυλινδρικών μπαταριών είναι λιγότερο συχνή και συνδέεται με λιγότερες επιπλοκές σε σύγκριση με τις δισκοειδείς μπαταρίες. Γενικά οι χρησιμοποιημένες μπαταρίες είναι λιγότερο τοξικές από τις καινούργιες. Οι μπαταρίες λιθίου δύσκολα διαβρώνονται αλλά όταν διαβρωθούν μπορούν πολύ γρήγορα να οδηγήσουν σε βλάβη του οισοφαγικού ιστού (μέσα σε 15 λεπτά). 9 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Μαγνητάκια Η κατάποση μικρών μαγνητών μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή βλάβη του γαστρεντερικού ιστού ακόμη και σε θάνατο1,2. Η ελκτική δύναμη μεταξύ καταποθέντων μαγνητών ή μεταξύ ενός μαγνήτη και ενός καταποθέντος μεταλλικού αντικειμένου μπορεί να παγιδεύσει μια περιοχή του εντέρου μεταξύ των δύο αυτών αντικειμένων. Σαν συνέπεια η πίεση που ασκείται στον ιστό μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση του εντερικού τοιχώματος με δημιουργία συριγγίου, διάτρηση, απόφραξη, συστροφή ή περιτονίτιδα. Βλωμός τροφής Η ενσφήνωση βλωμού τροφής είναι η πιο συχνή αιτία ακούσιας ενσφήνωσης ξένου σώματος στον οισοφάγο σε εφήβους2. Συνήθως η ενσφήνωση επισυμβαίνει στη μεσότητα του οισοφάγου. Η πιο συχνή τροφή είναι το κρέας και ακολουθούν οι καραμέλες, το ρύζι, το ψωμί και το μήλο. Στο 95% περίπου των περιπτώσεων υπάρχει υποκείμενη παθολογία του οισοφάγου όπως διαταραχές της κινητικότητας ή στένωση από σοβαρού βαθμού γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, από ανάπτυξη ουλώδους στένωσης μετά από κατάποση καυστικής ουσίας, μετά από χειρουργηθείσα ατρησία στο σημείο της αναστόμωσης καθώς και μετά από θολοπλαστική. Τα τελευταία χρόνια η ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα4 αναγνωρίζεται σαν μια αυξανόμενη σε συχνότητα αιτία ενσφήνωσης τροφής στον οισοφάγο. Πιλήματα Πρόκειται για κατακρατηθέν άπεπτο ξένο υλικό στο γαστρεντερικό σωλήνα2. Έχουν περιγραφεί διάφορα είδη πιλημάτων όπως λακτο-, φυτο-, τριχο- και φαρμακοπιλήματα. Τα λακτοπιλήματα είναι μάζες που αποτελούνται κυρίως από άπεπτο υλικό γάλατος και είναι ο πιο κοινός τύπος πιλήματος στα βρέφη και στα νήπια. Τα φυτοπιλήματα είναι μάζες άπεπτων φυτικών ινών και συνδέονται με τη λήψη φρούτων και λαχανικών. Εμφανίζονται σε κάθε ηλικία. Τα τριχοπιλήματα με τη σειρά τους αποτελούν μάζες από τρίχες, νήματα ή ίνες που δεν απαντώνται στις τροφές και έχουν συνδεθεί με το σύνδρομο “Rapunzel”. Αυτό αφορά τριχοπιλήματα με μακριά ουρά που αρχίζουν από το στομάχι φθάνουν μέχρι το λεπτό έντερο και μπορούν να δημιουργήσουν εγκολεασμό της νήστιδος ή του ειλεού. Τα φαρμακοπιλήματα δημιουργούνται μετά τη λήψη φαρμάκων. Η αντιμετώπιση των πιλημάτων μπορεί να είναι συντηρητική (χημική διάλυση), ενδοσκοπική ή χειρουργική όταν είναι πολύ μεγάλα για να αφαιρεθούν ενδοσκοπικά Πακέτα σώματος Με τον όρο αυτό (αγγλικά body packing) περιγράφεται η λαθραία μεταφορά ναρκωτικών (κοκαΐνη, ηρωίνη, αμφεταμίνες, έκσταση) μέσα σε μπαλόνια, προφυλακτικά, πλαστικές σακούλες φαγητών τα οποία έχουν καταποθεί2. Οι ασθενείς αναζητούν ιατρική βοήθεια είτε γιατί φοβούνται για τη ζωή τους είτε γιατί παρουσιάζουν συμπτώματα απόφραξης στο σημείο του πυλωρού ή στο έντερο ή συμπτώματα τοξικότητας ανάλογα με την ναρκωτική ουσία που μεταφέρουν όταν ένα ή περισσότερα πακέτα σπάσουν μέσα στο σώμα τους. Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς απλά παρακολουθούνται μέχρι τα πακέτα αυτά να εξέλθουν από τον πρωκτό, ενώ η ενδοσκόπηση αντενδείκνυται γιατί κατά τους χειρισμούς υπάρχει μεγάλος κίνδυνος να σπάσουν τα πακέτα και να διαφύγει η ουσία. Οι συμπτωματικοί ασθενείς χρειάζονται άμεση αντιμετώπιση των τοξικών παρενεργειών των ναρκωτικών ουσιών και χειρουργική αφαίρεση των πακέτων που παραμένουν μέσα στο σώμα τους. 10 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Συστάσεις για την αντιμετώπιση των ξένων σωμάτων του γαστρεντερικού Τα ξένα σώματα που ενσφηνώνονται ψηλά στον οισοφάγο στο ύψος ή πάνω από τον κρικοφαρυγγικό δακτύλιο είναι προτιμότερο να τα χειρίζονται οι ωτορινολαρυγγολόγοι Απαιτείται άμεση αφαίρεση του ενσφηνωμένου στον οισοφάγο ξένου σώματος ή βλωμού τροφής όταν συνυπάρχει συμπτωματολογία πλήρους απόφραξης του οισοφάγου. Συνιστάται άμεση αφαίρεση των δισκοειδών μπαταριών που έχουν ενσφηνωθεί στον οισοφάγο. Νομίσματα που είναι ενσφηνωμένα στον οισοφάγο μπορούν να παρακολουθούνται μέχρι 24 ώρες εφόσον ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός αν δεν κατέλθουν από μόνα τους. Συνιστάται η ενδοσκοπική αφαίρεση όλων των αντικειμένων με διάμετρο μεγαλύτερη των 2.5 cm από το στομάχι Συνιστάται η ενδοσκοπική αφαίρεση αιχμηρών αντικειμένων ή με γωνίες καθώς και επιμήκων αντικειμένων με μήκος > 5 cm (ή 3 cm στα βρέφη) που βρίσκονται από το εγγύς δωδεκαδάκτυλο και άνω. Συνιστάται η άμεση αφαίρεση μαγνητών (αν έχουν καταποθεί περισσότεροι του ενός ή ένας μαγνήτης με ταυτόχρονη κατάποση άλλου μεταλλικού αντικειμένου) εφόσον βρίσκονται σε θέση που μπορούν να προσπελασθούν με το ενδοσκόπιο. Διαφορετικά χρειάζεται προσεκτική παρακολούθηση της καθόδου τους και χειρουργική αρωγή αν παραμένουν καθηλωμένοι στην ίδια θέση Βιβλιογραφία 1. Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointestinal Endoscopy 2011;73: 10851090. 2. Wyllie R, Kay M. Foreign bodies and bezoars. In Liacouras CA, Piccoli DA (eds) Pediatric Gastroenterology. The requisites in pediatrics. Mosby Elsevier Philadelphia PA 2008;64-73. 3. Litovitz T, Schmitz BF. Ingestion of cylindrical and button batteries: an analysis of 2382 cases. Pediatrics 1992; 89:747-75. 4. Siafakas CG, Ryan CK, Brown MR, et al. Multiple esophageal rings: an association with eosinophilic esophagitis: case report and review of the literature. Am J Gastroenterol 2000; 95:1572-5. 11 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΠΕΠΤΙΚΟ Μαρία Φωτουλάκη 1. ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΠΑΘΕΙΕΣ Στις συστηματικές ενδοκρινοπάθειες ο πεπτικός σωλήνας προσβάλλεται είτε από νοσήματα με τα οποία έχουν κοινό γενετικό υπόστρωμα, είτε δευτεροπαθώς λόγω μεταβολικών διαταραχών ή διαταραχών στην ομοιόσταση. Επιπλέον, επειδή το ενδοκρινικό σύστημα διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη διαφόρων οργάνων, επιδρά και στην ανάπτυξη και λειτουργία του εντέρου. Α. Σακχαρώδης διαβήτης Στα παιδιά είναι κυρίως τύπου 1 και εκδηλώνεται συχνά με διαβητική κετοξέωση, η οποία συνυπάρχει με συμπτώματα από το πεπτικό όπως ναυτία, έμετοι, κοιλιακά άλγη. Σε μερικές περιπτώσεις ο κοιλιακός πόνος θέτει υπόνοια οξείας σκωληκοειδίτιδας. Τα συμπτώματα υποχωρούν με την διόρθωση της οξέωσης. Οι μηχανισμοί οι οποίοι εμπλέκονται στην εκδήλωση συμπτωμάτων από το πεπτικό στα παιδιά με σακχαρώδη διαβήτη αφορούν νευροπάθεια, μικροαγγειοπάθεια, υπεργλυκαιμία, διαταραχές ηλεκτρολυτών, και διαταραχές ορμονών όπως μοτιλίνης και γαστρικού ανασταλτικού πολυπεπτιδίου. Οι μηχανισμοί αυτοί εμπλέκονται κυρίως σε διαταραχές της κινητικότητας διαφόρων τμημάτων του πεπτικού σωλήνα. Η προσβολή του οισοφάγου εκδηλώνεται με δυσφαγία και οισοφαγίτιδα από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Από το στομάχι η διαταραχή κινητικότητας (γαστροπάρεση) εκδηλώνεται με ναυτία, έμετο και σπανιότερα καθυστέρηση στην γαστρική κένωση, ενώ από το λεπτό έντερο με διαταραχές στην απορρόφηση, διάρροια και υπερανάπτυξη μικροβίων. Β. Υποπαραθυρεοειδισμός Είναι σπάνιος στα παιδιά αλλά είναι δυνατόν να εκδηλώνεται στα πλαίσια κάποιου συνδρόμου όπως είναι το αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο, το σύνδρομο Pearson και το σύνδρομο Di George. O υποπαραθυρεοειδισμός εκτός των κλασσικών συμπτωμάτων σε ποσοστό περίπου 11% εκδηλώνεται με σύνδρομο δυσαπορρόφησης και ειδικότερα χρόνια διάρροια ή στεατόρροια. Τα προβλήματα από το πεπτικό είναι από τα πρωιμότερα σημεία της νόσου. Η διάρροια χαρακτηριστικά υποχωρεί με την χορήγηση βιταμίνης D. Γ. Υπερπαραθυρεοειδισμός Είναι σπάνιος στα παιδιά και συχνά μένει αδιάγνωστος. Χαρακτηρίζεται από υπερασβεστιαιμία, και αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης στο αίμα. Τα συμπτώματα από το πεπτικό είναι παρότι είναι σπάνια ή μη ειδικά, είναι συχνότερα όμως στα παιδιά απ’ ότι στους ενήλικες και περιλαμβάνουν ανορεξία, απώλεια βάρους, ναυτία, εμέτους, δυσκοιλιότητα, πεπτικό έλκος. Υπάρχουν αναφορές για οξεία παγκρεατίτιδα, λόγω της υπερασβεστιαιμίας. 12 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Δ. Υποθυρεοειδισμός Ο συγγενής υποθυρεοειδισμός συνοδεύεται από συμπτώματα από το πεπτικό όπως δυσκοιλιότητα, δυσκολίες στη σίτιση, και παρατεινόμενο νεογνικό ίκτερο. Ο επίκτητος υποθυρεοειδισμός συνδέεται με εντεροπάθεια από υπερευαισθησία στη γλουτένη επειδή έχουν κοινή γενετική προδιάθεση η οποία σχετίζεται με το DQ2 αλλήλιο του HLA. Η συχνότητά της ανέρχεται στο 4.3% ασθενών με υποθυρεοειδισμό. Στον υποθυρεοειδισμό οι διαταραχές στον περισταλτισμό του οισοφάγου και στην λειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα εκδηλώνονται με οισοφαγίτιδα, ενώ οι διαταραχές στην κινητικότητα του στομάχου υποδύονται εικόνα ψευδοαπόφραξης. Αντίστοιχες διαταραχές από το παχύ έντερο εκδηλώνονται με δυσκοιλιότητα και σύνδρομο ψευδοαπόφραξης. Ε. Υπερθυρεοειδισμός Στον υπερθυρεοειδισμό είναι συχνή η διάρροια λόγω διαταραχής στον χρόνο εντερικής μεταφοράς και υποχωρεί όταν το άτομο γίνει ευθυροειδικό. Λόγω μυοπάθειας η οποία συνδέεται με τον υπερθυρεοειδισμό, προσβάλλονται οι μύες του φάρυγγα και ανώτερου οισοφάγου, με αποτέλεσμα δυσφαγία και εισρόφηση. 2. ΑΥΤΟΑΝΟΣΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Τα αυτοάνοσα νοσήματα μπορούν να προκαλέσουν ποικιλία από γαστρεντερικά ενοχλήματα τα οποία σχετίζονται με την υποκείμενη αυτοάνοση διαδικασία. Οι εκδηλώσεις από το πεπτικό μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση των αυτοάνοσων νοσημάτων ή να είναι η επιπλοκή της θεραπευτικής αντιμετώπισης. Α. Σκληρόδερμα Στην σκληροδερμία όπως και σε δερματομυοσίτιδα, μεικτή νόσο του συνδετικού ιστού, και πολυομυοσίτιδα είναι δυνατόν να επηρεασθεί η κινητικότητα σε οποιοδήποτε τμήμα του πεπτικού σωλήνα. Στην σκληροδερμία ο οισοφάγος προσβάλλεται στο 80-90% των ασθενών με συχνότερα συμπτώματα δυσφαγία και δυσκαταποσία. Διαταραχή του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα οδηγεί σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση με οισοφαγίτιδα και οπισθοστερνικό άλγος. Κατά την μανομετρία οισοφάγου διαπιστώνεται ελάττωση του ύψους των περισταλτικών κυμάτων στον οισοφάγο χωρίς απάντηση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα στην κατάποση. Διαταραχή στην κινητικότητα του λεπτού εντέρου μπορεί να προκαλέσει σύνδρομο χρόνιας ψευδοαπόφραξης και βακτηριακή υπερανάπτυξη με αποτέλεσμα συμπτώματα συνδρόμου δυσαπορρόφησης. Β. Νόσος Αδαμαντιάδη-Behcet Η ακριβής αιτία της νόσου του Behcet είναι άγνωστη αλλά γενετικοί και ανοσολογικοί παράγοντες φαίνεται ότι συμβάλλουν στην εκδήλωσή της. Πρόκειται για αγγειίτιδα. Στις μείζονες εκδηλώσεις της νόσου περιλαμβάνονται επώδυνα υποτροπιάζοντα στοματικά έλκη, γεννητικά έλκη, ραγοειδίτιδα και εκδηλώσεις από το δέρμα. Η προσβολή του γαστρεντερικού ποικίλει και εντάσσεται στις ελάσσονες εκδηλώσεις, όπως και οι εκδηλώσεις από τις αρθρώσεις. Η νόσος του Behcet προκαλεί φλεγμονή και εξελκώσσεις σε όλη την πεπτική οδό και ιδιαίτερα στον ειλεό (96%). Η διαφοροδιάγνωση της νόσου γίνεται από την φλεγμονώδη νόσο του εντέρου και ιδιαίτερα τη ν. 13 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Crohn ή την ελκώδη κολίτιδα με εξωεντερικές εκδηλώσεις. Συχνά στην ίδια οικογένεια συνυπάρχει φλεγμονώδης νόσος του εντέρου. Περιπτώσεις οξείας παγκρεατίτιδας έχουν αναφερθεί. Γ. Πορφύρα Henoch-Schoenlein ή αλλεργική πορφύρα Η πορφύρα Henoch-Schoenlein ή αλλεργική πορφύρα είναι η πιο κοινή αγγειίτιδα σε παιδιά. Προσβάλει τα μικρά αγγεία με εναποθέσεις IgA. Εκδηλώνεται με συμπτώματα από το δέρμα, τις αρθρώσεις, τους νεφρούς και το πεπτικό σύστημα. Βλάβες του βλεννογόνου μπορούν να εμφανισθούν σε οποιοδήποτε σημείο του εντέρου αλλά συχνότερα στο λεπτό έντερο. Προσβολή του γαστρεντερικού έχει αναφερθεί σε ποσοστό έως 85% των περιπτώσεων και σε ποσοστό 14% τα συμπτώματα από το πεπτικό προηγούνται των εκδηλώσεων από τα άλλα συστήματα. Το συχνότερο σύμπτωμα είναι ο κοιλιακός πόνος ο οποίος οφείλεται σε εξελκώσεις και είναι δυνατόν να συνοδεύεται από ναυτία και εμέτους. Στις επιπλοκές της νόσου από τον πεπτικό σωλήνα εντάσσονται η αιμορραγία, το αιμάτωμα, ο εγκολεασμός, η διάτρηση εντέρου, η παγκρεατίτιδα, η σκωληκοειδίτιδα και η χολοκυστίτιδα. Η ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού συμβάλλει στη διάγνωση της νόσου όταν δεν υπάρχουν εκδηλώσεις από το δέρμα. Δ. Νόσος Kawasaki Η νόσος Kawasaki είναι ένα σύνδρομο που εμφανίζεται συνήθως σε βρέφη και παιδιά. Χαρακτηρίζεται από ένα εξάνθημα, ενάνθημα, πυρετό, λεμφαδενοπάθεια, και πολυαρτηρίτιδα ποικίλης βαρύτητας. Οι γαστρεντερικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν κοιλιακό άλγος, έμετο, διάρροια ή απόφραξη του λεπτού εντέρου. 3. ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΟΥ ΕΝΔΟΓΕΝΟΥΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ (ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ) Από το πεπτικό σύστημα έχουν εκδηλώσεις πολλά νοσήματα διαταραχών του μεταβολισμού. Τα συμπτώματά τους είναι γενικά όπως ανορεξία, έμετοι, στασιμότητα σωματικής ανάπτυξης, δυσκολία στη σίτιση και δεν είναι χαρακτηριστικά κάποιας συγκεκριμένης νόσου του μεταβολισμού. Γι αυτό συχνά αντιμετωπίζονται ως αλλεργία στο γάλα αγελάδας, πυλωρική στένωση, κοιλιοκάκη ή ανοσοανεπάρκειες. Ο συνδυασμός όμως των παραπάνω συμπτωμάτων ή χρόνιας διάρροιας με υποτονία, οστεοπενία ή άλλη νευρολογική διαταραχή θέτει την υπόνοια για μεταβολικό νόσημα όπως οργανικές οξυουρίες ή διαταραχές του κύκλου της ουρίας. Βιβλιογραφία 1. WALKER’S Paediatric Gastrointestinal Disease. Kleinman, Goulet, Mieli-Vergani, Sanderson, Sherman, Shneider. 2008 PMPH-USA 2. Inborn Metabolic Diseases. Ed.: J Fernandes, M. Saudubray, G. van den Berghe. Second edition, Springer 14 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη ΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΑΙΜΙΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ: ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΙ Ο ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ Μαρία Ρογαλίδου Η χοληστερόλη ετυμολογικά προέρχεται από τις ελληνικές λέξεις (χολή + στέρεος) με την χημική κατάληξη -ολη. Αποτελεί βασικό συστατικό των κυτταρικών μεμβρανών των θηλαστικών ρυθμίζοντας την διαπερατότητα και ρευστότητα τους, ενώ παίζει σημαντικό ρόλο στη βιοσύνθεση των στεροειδών ορμονών, των χολικών οξέων και της βιταμίνης D. Είναι η κυριότερη στερόλη που συντίθεται από τα ζώα ενώ σε μικρές ποσότητες συντίθεται και σε άλλους ευκαρυωτικούς οργανισμούς όπως τα φυτά και οι μύκητες. Στον άνθρωπο συντίθεται κυρίως στο ήπαρ (ενδογενής) ~1000 mg/24ωρο ή προσλαμβάνεται μέσω των τροφών (εξωγενής) ~ 400-500 mg/24ωρο ή και περισσότερο αν καταναλώνονται μεγάλες ποσότητες ζωικών προϊόντων. Η ενδογενής σύνθεσή της επηρεάζεται από το ρυθμό της εξωγενούς πρόσληψης, όσο μεγαλύτερη πρόσληψη τόσο μικρότερη ενδογενής παραγωγή. Όλες οι τροφές που περιλαμβάνουν ζωικά λίπη περιέχουν χοληστερόλη σε ποικίλες ποσότητες. Κύριες πηγές χοληστερόλης είναι το τυρί, κρόκος αυγού, κρέας, ψάρι, γαρίδες. Το μητρικό γάλα περιέχει επίσης σημαντικές ποσότητες χοληστερόλης. Μικρές ποσότητες χοληστερόλης περιέχονται στα φυτά ωστόσο ορισμένα φυτικά προϊόντα περιέχουν συστατικά που μοιάζουν με τη χοληστερόλη και ονομάζονται φυτοστερόλες και σιτοστερόλες. Το 20-25% της ενδογενούς χοληστερόλης παράγεται σε στο ήπαρ ενώ άλλοι ιστοί που παράγεται είναι το έντερο, τα επινεφρίδια και τα όργανα αναπαραγωγής. Η βιοσύνθεση της ξεκινάει από ένα μόριο συνένζυμου ακετυλ-Α (acetylCoA) και ενός μόριου συνενζύμου ακετοακετυλ -Α (acetoacetylCoA) τα οποία σχηματίζουν με την επίδραση της HMG-CoA συνθετάσης το 3-υδροξυ3-μεθυλγλουταρυλ συνένζυμο Α (HMG-CoA). Αυτό το μόριο στη συνέχεια με την επίδραση του ενζύμου HMG-CoA-αναγωγάση ανάγεται σε μεβαλονικό. Αυτό το βήμα στην οδό σχηματισμού της χοληστερόλης είναι πολύ σημαντικό και μη αναστρέψιμο και εδώ στοχεύει η θεραπεία με στατίνες ( αναστολείς του ενζύμου HMG-CoA-αναγωγάσης). Σχετικά σταθερά επίπεδα χοληστερόλης στο αίμα (150-200 mg/dL) διατηρούνται μέσω ομοιοστατικών μηχανισμών που είναι μερικώς κατανοητοί. Αυξημένη πρόσληψη από τις τροφές οδηγεί σε μειωμένη σύνθεση της και το αντίθετο. Η ομοιόσταση της χοληστερόλης γίνεται με τρεις ξεχωριστούς μηχανισμούς: α) Ρύθμιση της ενεργότητας του ενζύμου HMGR και των επιπέδων του β) Ρύθμιση της περίσσειας της ενδοκυττάριας ελεύθερης χοληστερόλης μέσω της δράσης της ACAT (acyl-CoA: cholesterol acyltransferase) και γ) ρύθμιση των επιπέδων της χοληστερόλης πλάσματος μέσω LDL υποδοχέα μεσολαβούμενης λήψης και της HDL-μεσολαβούμενης ανάστροφης μεταφοράς (εικόνα 2). Η χοληστερόλη και τα τριγλυκερίδια που απορροφούνται από το έντερο ή παράγονται στο ήπαρ μεταφέρονται συνδεμένα με ειδικούς μεταφορείς, τις λιποπρωτεΐνες. Οι λιποπρωτεΐνες είναι συμπλέγματα λιπιδίων (ελεύθερη και εστεροποιημένη χοληστερόλη, τριγλυκερίδια και φωσφολιπίδια ) και πρωτεϊνών (από-λιποπρωτεΐνες, αποπρωτεΐνες). Η πυκνότητα τους είναι αντιστρόφως ανάλογη με το λόγο λιπών/πρωτεϊνών. Οι απολιποπρωτεΐνες εκτός του δομικού τους ρόλου είναι υπεύθυνες για μια σειρά λειτουργιών ως συνένζυμα ή αναστολείς ενζυματικών λειτουργιών και μεσολαβητές σύνδεσης των λιποπρωτεϊνών με τους υποδοχείς επιφάνειας των κυττάρων. Τα χαρακτηριστικά των κυριότερων λιποπρωτεϊνών φαίνονται στον πίνακα 1 15 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Πίνακας 1 - Χαρακτηριστικά των κυριότερων λιποπρωτεϊνών Σύσταση % Χυλομικρά 40-150 Πυκνότητα (g/mL) πρωτεΐνη λιπίδια Apo-λιποπρωτεΐνες <0.95 1-2 98-99 C-I, C-II, C-III, E, A-I, A-II, A-IV, B-48 <1.0006 6-8 92-94 B-48, E Ήπαρ, έντερο VLDL VLDL Ήπαρ, έντερο χυλομικρά, VLDL 30-80 25-35 18-25 5-20 0.95-1.006 1.006-1.019 1.019-1.063 1.125-1.210 Λιποπρωτεΐνη πηγή Χυλομικρά Έντερο Υπολείμματα χυλομικρών VLDL IDL LDL HDL Μέγεθος (nm) 80-1,200 7-10 11 21 32-57 90-93 89 79 43-68 B-100, C-I, C-II, C-III B-100, E B-100 A-I, A-II, A-IV C-I, C-II, C-III D, E HDL, high-density lipoprotein; IDL, intermediate density lipoprotein; LDL, low-density lipoprotein; VLDL, very low density lipoprotein. Τα λίπη από την τροφή μεταφέρονται από το έντερο ως χυλομικρά. Τα λιπίδια που συντίθεται στο ήπαρ ως πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες (VLDL) καταβολίζονται σε ενδιάμεσης πυκνότητας λιποπρωτεΐνες (IDL) και χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες (LDL). Οι υψηλής πυκνότητας (HDL) λιποπρωτεΐνες εμπλέκονται θεμελιωδώς τόσο στο μεταβολισμό των VLDL & χυλομικρών όσο και στη μεταφορά της χοληστερόλης. Τα μη εστεροποιημένα ελεύθερα λιπαρά οξέα (FFAs) είναι μεταβολικά ενεργά λιπίδια προερχόμενα από την λιπόλυση των τριγλυκεριδίων του λιπώδους ιστού. Η εξωγενής και η ενδογενής μεταφορά της χοληστερόλης φαίνεται στην (εικόνα 2). Στην εξωγενή οδό μεταφοράς το λίπος από τις τροφές με την μορφή χυλομικρών μεταφέρεται από την περιφέρεια στο ήπαρ. Στην ενδογενή οδό η έκκριση των (VLDL) από το ήπαρ που καταβολίζονται σε (IDL) & (LDL). Τα τριγλυκερίδια υδρολύονται από πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες (VLDL) με την επίδραση της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης (LΡL) αποφέροντας ελεύθερα λιπαρά οξέα για χρήση & αποθήκευση τους στους μυς και λιπώδη ιστό. Εικόνα 2 16 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Ο μεταβολισμός της υψηλής πυκνότητας λιπο-πρωτεϊνών (HDL) είναι υπεύθυνος για την μεταφορά της περίσσειας χοληστερόλης από τους περιφερικούς ιστούς στο ήπαρ και την μετατροπή της σε χολικά οξέα ή απέκκριση της στη χολή. Τα HDL-3 νεαρά σωματίδια προερχόμενα από το ήπαρ και το λεπτό έντερο εστεροποιούνται σε πιο ώριμη μορφή HDL-2 σωματιδίων με την επίδραση της λεκιθινο-χοληστεολο-ακυλμεταφοράσης (LCAT) που υπάρχει στην (HDL) σχηματίζοντας εστέρες χοληστερόλης που είτε προσλαμβάνονται εκλεκτικά από το ήπαρ μέσω ειδικού υποδοχέα HDL (scavenger receptor class BI (SR-BI). Εναλλακτικά οι εστέρες χοληστερόλης μεταφέρονται από (HDL) σε (VLDL) (LDL) μέσω της μεταφορέα πρωτεΐνης εστέρα χοληστερόλης (CETP), στο ήπαρ ή αναδιανέμονται στους περιφερικούς ιστούς. Αυτές οι δύο οδοί ορίζονται ως ανάστροφη μεταφορά χοληστερόλης. Οι τιμές της χοληστερόλης πλάσματος μεταβάλλονται πολύ τους πρώτους μήνες της ζωής και σταθεροποιούνται περίπου στην ηλικία των δύο χρόνων. Τα πρώτα 15-20 χρόνια παρουσιάζονται μικρότερες μεταβολές στα επίπεδα της ολικής χοληστερόλης. Οι μέσες τιμέςτης ολικής χοληστερόλης κυμαίνονται γύρω στα 150-165 mg/dL, ενώ η μέση τιμή της LDL χοληστερόλης είναι γύρω στα 100 mg/dL τόσο στα αγόρια όσο και στα κορίτσια. Οι τιμές της HDL στις γυναίκες παραμένουν σταθερές ενώ στους άνδρες παρατηρείται πτώση τη 2η δεκαετία ζωής και παραμένουν και στην ενήλικο ζωή. Αντίθετα τα επίπεδα των τριγλυκερίδιων πλάσματος αυξάνονται παροδικά τον πρώτο χρόνο ζωής , πέφτουν στα 50-60 mg/dL τα επόμενα χρόνια και μετά αυξάνονται στα 75 mg/dL γύρω στην ηλικία των 20 χρόνων. Λόγω αυτών των μεταβολών στις τιμές των λιπιδίων ανάλογα με την ηλικία είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται πίνακες με τις εκατοστιαίες θέσεις ανάλογα με την ηλικία και το φύλλο. Ως υπερλιπιδαιμία ορίζεται η αύξηση της χοληστερόλης ή και των τριγλυκεριδίων > από την 90η ΕΘ για την ηλικία και το φύλο. Γενικά τα επίπεδα ολικής χοληστερόλης (TC) και LDL και HDL χοληστερόλης ταξινομούνται σε αποδεκτά, οριακά και παθολογικά (πίνακας 2). Πίνακας 2 - Επίπεδα στον ορό ολικής χοληστερόλης (TC) LDL χοληστερόλης (LDL-C) Επίπεδα Αποδεκτά Οριακά Παθολογικά ΕΘ <75η 75η-95η >95η TC mg/dl < 170 170-199 ≥ 200 LDL-C (mg/dl) < 110 110-129 ≥ 130 και ΗDL-C ΗDL-C (mg/dl) >45 40-45 <40 Οι Υπερλιπιδαιμίες ή Υπερλιποπρωτειναιμίες είναι λιγότερο συχνές στα παιδιά σε σχέση με τους ενήλικες παρόλο που παρατηρείται αύξηση τους λόγω και της επιδημίας της παιδικής παχυσαρκίας. Μπορεί να είναι πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς αιτιολογίας. Οι πρωτοπαθείς οφείλονται σε γενετική διαταραχή στους μηχανισμούς μεταβολισμού των λιπιδίων (πίνακας 3), ενώ η δευτεροπαθής δυσλιπιδαιμία είναι αποτέλεσμα άλλων νοσημάτων ή συνέπεια του τρόπου ζωής, περιβαλλοντικών παραγόντων ή φαρμάκων. Πιστεύεται ότι παιδιά και έφηβοι με αυξημένη χοληστερόλη έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν αυξημένα επίπεδα και ως ενήλικοι σε σύγκριση και με το γενικό πληθυσμό. Ισχυρή οικογενειακή συσχέτιση επιπέδων ολικής χοληστερόλης (TC) , και των LDL-C και HDL-C έχει διαπιστωθεί μεταξύ γονέων και παιδιών και αποδίδεται στο γεγονός ότι έχουν κοινούς γενετικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες. 17 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Πίνακας 3 - Υπερλιποπρωτειναιμίες ή υπερλιπιδαιμίες Αύξηση Τρόπος Εκτιμούμενη λιποπρωτεϊνών Κλινικές εκδηλώσεις κληρονομικότητας επίπτωση LDL Τενόντια AD 1/500 ξανθώματα, ΣΝ Νόσημα Οικογενής υπερχοληστερολαιμία (Υπερλιποπρωτεϊναιμία τύπου ΙΙ) Οικογενές έλλειμμα ApoBLDL 100 Αυτοσωματική υπολειπόμενη LDL υπερχοληστερολαιμία Σιτοστερολαιμία LDL Πολυγονιδιακή υπερχοληστερολαιμία Οικογενής σύνδυασμένη υπερλιπιδαιμία Οικογενής δυσ-βλιποπρωτεϊναιμία (υπερλιποπρωτεϊναιμία τυπου ΙΙΙ ) Οικογενής χυλομικροναιμία Υπερλιποπρωτειναι μία τύπου Ι * Οικογενής Υπερτριγλυκεριδαιμία (υπερλιπιδαιμία IV)* Οικογενής Υπερτριγλυκεριδαιμία (υπερλιπιδαιμία τύπου V) Οικογενής έλλειψη ηπατικής λιπάσης LDL Τενόντια ξανθώματα, ΣΝ Τενόντια ξανθώματα, ΣΝ Τενόντια ξανθώματα, ΣΝ ΣΝ AD 1/1,000 AR <1/1,000,000 AR <1/1,000,000 LDL, TG ΣΝ AD 1/200 LDL, TG Οζώδη ξανθώματα, περιφερική αγγειοπάθεια AD 1/10,000 TG↑↑ AR 1/1,000,000 TG↑ Ξανθώματα, ηπατομεγαλία, παγκρεατίτιδα ± ΣΝ AD 1/500 TG↑↑ Ξανθώματα ± ΣΝ AD VLDL ΣΝ AR 1/30? <1/1,000,000 AD, autosomal dominant αυτοσωμικός επικρατών; AR, autosomal recessive αυτοσωμικός υπολειπόμενος; ΣΝ: Στεφανιαία Νόσος; LDL, low-density lipoproteins, TG, triglycerides; VLDL, very low density lipoproteins. *Δεν θα γίνει εκτενής αναφορά στα συγκεκριμένα νοσήματα γιατί συνήθως δεν επηρεάζουν τα επίπεδα χοληστερόλης. Η οικογενής υπερχοληστερολαιμία είναι γενετική νόσος που κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατητικό σωματικό γονίδιο. Οφείλεται σε βλάβη του γονιδίου που κωδικοποιεί τον υποδοχέα των LDL με αποτέλεσμα ελάττωση μέχρι πλήρους εξαφάνισης των φυσιολογικών ή παραγωγή παθολογικών υποδοχέων. Σπανιότερα οφείλεται σε αδυναμία εισόδου των LDL στο κύτταρο μετά τη σύνδεσή τους με τους υποδοχείς. Οι διαταραχές αυτές οδηγούν σε άθροιση των LDL λόγω διαταραχής του καταβολισμού τους. Το γονίδιο για τον υποδοχέα των LDL εδράζεται στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 19. Υπάρχουν τουλάχιστον 180 διαφορετικές μεταλλάξεις. Η νόσος εμφανίζει κλινική ετερογένεια ακόμη και στα μέλη της ίδιας οικογένειας. Η ομοζυγωτική μορφή της νόσου είναι πολύ σπάνια και χαρακτηρίζεται από παντελή έλλειψη φυσιολογικών ή παρουσία αποκλειστικά παθολογικών υποδοχέων των LDL. Εκδηλώνεται στη βρεφική ή τη νηπιακή ηλικία με επίπεδα και οζώδη εξανθώματα στο δέρμα κυρίως των γλουτών και των εκτατικών επιφανειών των άνω και κάτω άκρων. Τα τενόντια ξανθώματα, τα ξανθελάσματα, το γεροντότοξο καθώς και η αθηρωμάτωση της αορτής και των στεφανιαίων αρτηριών συχνά εκδηλώνονται την πρώτη δεκαετία της ζωής ή αργότερα ανάλογα με την υπάρχουσα βλάβη. Η πρόγνωση είναι βαρύτατη ειδικά στους ασθενείς που στερούνται υποδοχείς. Η χοληστερόλη του πλάσματος κυμαίνεται συνήθως από 600-1200 mg/ 18 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη dl και οι LDL από 500-1000 mg/dl. Σε καλλιέργεια ινοβλαστών δέρματος η δραστικότητα των υποδοχέων των LDL απουσιάζει ή είναι μειωμένη. Η ανταπόκριση στην διαιτητική και φαρμακευτική θεραπεία συνήθως δεν είναι ικανοποιητική ιδιαίτερα στην ομάδα των ασθενών που στερούνται υποδοχέων. Χρησιμοποιούνται συνήθως στατίνες ή και συνδυασμός τους με εζετιμίμπη. Ελάττωση της χοληστερόλης επιτυγχάνεται με την πλασμαφαίρεση, εκλεκτική αφαίρεση LDL που επαναλαμβάνεται κάθε 1-2 εβδομάδες. Η μεταμόσχευση ήπατος επίσης μπορεί να είναι μια λύση. Σε βαριά αθηρωματική νόσο μπορεί να απαιτηθεί αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας και επαναγγείωση του μυοκαρδίου. Η προγεννητική διάγνωση της νόσου είναι εφικτή. Χωρίς θεραπεία η επιβίωση είναι πολύ σπάνια έως την ενήλικο ζωή. Η ετερόζυγη οικογενής υπερχοληστερολαιμία είναι μια από τις πιο κοινές αιτίες όπου η μετάλλαξη ενός γονιδίου συνοδεύεται από οξεία ΣΝ στους ενήλικες. Η συχνότητα εμφάνισης της είναι 1/500 αν και σε ορισμένους πληθυσμούς φτάνει στα 1/250. Συνήθως δεν προκαλεί κλινικές εκδηλώσεις στα παιδιά , μόνο ~10% εμφανίζουν στη 2η δεκαετία ζωής ξανθελάσματα ή και ξανθώματα στο δέρμα και στους τένοντες. Τα επίπεδα χοληστερόλης δεν φτάνουν τις τιμές που παρατηρούνται στην ομόζυγο μορφή της νόσου. Συνήθως κυμαίνονται από ≥ 250 mg/dl και οι LDL ~ 200 mg/dl. Επειδή η ετερόζυγη οικογενής υπερχοληστερολαιμία είναι μια κατάσταση με σχεδόν πλήρη διεισδυτικότητα ώστε 50% των συγγενών Α βαθμού και 25% των συγγενών Β βαθμού του προσβεβλημένου ατόμου θα παρουσιάσουν τη νόσο. Ένα παιδί < 18 χρόνων με τιμές χοληστερόλης ≥ 270 mg/dl και/ή LDL ≥ 200 mg/dl έχει 88% πιθανότητες να έχει ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία. Αν έχει διαγνωσμένο συγγενή τότε η διάγνωση είναι σχεδόν βέβαιη. Αντίθετα, για ένα παιδί που έχει συγγενή Α βαθμού με αποδεδειγμένη οικογενή υπερχοληστερολαιμία η πιθανή διάγνωση τίθεται και με τιμές χοληστερόλης ≥ 220 mg/dl και/ή LDL ≥ 155 mg/dl. Η θεραπευτική παρέμβαση σ αυτά τα παιδιά περιλαμβάνει αρχικά αυστηρή δίαιτα με χαμηλά λιπαρά για 6 μήνες. Η δίαιτα μόνη της σπάνια μειώνει τα επίπεδα χοληστερόλης σε ικανοποιητικά επίπεδα και συνήθως χρειάζεται θεραπευτική παρέμβαση σε παιδιά > 10 χρόνων. Ένδειξη για έναρξη θεραπείας είναι τιμές LDL ≥ 190 mg/dl έστω και με απουσία θετικού οικογενειακού ιστορικού (άγνωστο οικογενειακό ιστορικό λόγω υιοθεσίας) ή και σε χαμηλότερες τιμές LDL ≥ 160 mg/dl αν υπάρχει και ιστορικό πρώιμης στεφανιαίας νόσου στην οικογένεια. Σήμερα οι ανιοανταλλακτικές ρητίνες παρόλο που είναι ασφαλή φάρμακα σπάνια χορηγούνται κυρίως λόγω μη καλής συμμόρφωσης αλλά και της μέτριας αποτελεσματικότητας τους. Η εζετιμιμπη εμποδίζει την απορρόφηση της χοληστερόλης στον πεπτικό σωλήνα μειώνοντας ~20-30% τις τιμές της και με ελάχιστες παρενέργειες ωστόσο δεν υπάρχουν αρκετές μελέτες για τη χορήγηση της σε παιδιά. Οι αναστολείς της HMG CoA αναγωγάσης (στατίνες) είναι το φάρμακο εκλογής λόγω της αποτελεσματικότητας τους και του αποδεκτού δυνητικού κινδύνου ανεπιθύμητων ενεργειών. Οικογενές έλλειμμα ApoB-100 είναι μια κατάσταση που μεταδίδεται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα τύπο κληρονομικότητας και προέρχεται από μετάλλαξη στην περιοχή σύνδεσης του υποδοχέα της ApoB-100, του υποδοχέα της LDL με αποτέλεσμα τη μειωμένη ικανότητα σύνδεσης του υποδοχέα της LDL με την LDL χοληστερόλη και μειωμένη απομάκρυνση της από την κυκλοφορία. Η συχνότητα της κυμαίνεται σε 1/700 και χαρακτηρίζεται από αύξηση της LDL στον ορό. Στην ενήλικο ζωή μπορεί να εμφανιστούν ξανθώματα τενόντων και πρώιμη ΣΝ. Ειδικές εργαστηριακές δοκιμασίες μπορούν να διακρίνουν το οικογενές έλλειμμα ApoB-100 από την οικογενή υπερχοληστερολαιμία αλλά δεν χρειάζεται μια και η αντιμετώπιση είναι κοινή. Αυτοσωματική υπολειπόμενη υπερχοληστερολαιμία είναι σπάνια κατάσταση και οφείλεται σε βλάβη του υποδοχέα της LDL μεσολαβητή της ενδοκυττάρωσης στο ήπαρ. Κληρονομείται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο τύπο κληρονομικότητας και κλινικά παρουσιάζεται με σοβαρή υπερχοληστερολαιμία με επίπεδα τιμών μεταξύ της οικογενούς ομόζυγης και ετερόζυγης υπερχοληστερολαιμίας και με μέτρια ανταπόκριση στη φαρμακευτική αγωγή με στατίνες. 19 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Σιτοστερολαιμία Είναι αυτοσωματική υπολειπόμενη διαταραχή που χαρακτηρίζεται από εκτεταμένη εντερική απορρόφηση των στερολών από τα φυτά (σιτοστερόλη, καμπεστερόλη, στιγμαστερόλη). Η βλάβη οφείλεται σε μεταλλάξεις στο σύστημα σύνδεσης ΑΤΡ μεταφορέα (ATP-binding cassette transporter system)που είναι υπεύθυνο για τον περιορισμό απορρόφησης των στερολών των φυτών από το λεπτό έντερο και ευοδώνοντας την απέκκριση των μικρών ποσοτήτων που απορροφούνται από τη χολή. Τα επίπεδα χοληστερόλης πλάσματος μπορεί να είναι αρκετά ανεβασμένα με αποτέλεσμα την ανάπτυξη ξανθωμάτων στους τένοντες και εμφάνιση πρώιμης αθηρωμάτωσης. Η διάγνωση τίθεται με την μέτρηση των σιτοστερολών πλάσματος. Οι φυτικές στερόλες αφθονούν σε φυτικά έλαια, τα μη αποφλοιωμένα δημητριακά, καρύδια. Στη θεραπευτική αντιμετώπιση χρησιμοποιούνται αναστολείς απορρόφησης όπως η Εζετιμίμπη και ρητίνες χολικών οξέων ενώ οι στατίνες δεν είναι αποτελεσματικές. Πολυγονιδιακή υπερχοληστερολαιμία Είναι η συχνότερη οικογενής διαταραχή της χοληστερόλης. Οι γονιδιακές διαταραχές είναι άγνωστες. Περιβαλλοντικοί παράγοντες όπως η παχυσαρκία και το αυξημένο λίπος της τροφής συμβάλουν στην κλινική της έκφραση. Παρατηρείται μέτρια αύξηση της ολικής και LDL χοληστερόλης. Τα τριγλυκερίδια είναι φυσιολογικά. Η θεραπεία περιλαμβάνει τη υιοθέτηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής με μείωση της πρόσληψης λιπαρών (ολικών και κορεσμένων) και καθημερινή άσκηση για 1 ώρα. Φαρμακευτική αγωγή δεν χρειάζεται συνήθως. Οικογενής συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία Είναι μια αυτοσωματική επικρατούσα διαταραχή που χαρακτηρίζεται μέτρια αύξηση της LDL χοληστερόλης της ApoB και των τριγλυκερίδιων και μείωσης της ΗDL . Είναι το πιο κοινό πρωτοπαθές νόσημα των λιπιδίων και συναντάται σε συχνότητα 1/200 ενώ ανευρίσκεται σε 10 % ασθενών με πρώιμη αθηρωματική νόσο και στο 20% των ασθενών με ΣΝ στην ηλικία των 60 χρόνων. Η υπεύθυνη γονιδιακή βλάβη δεν έχει καθοριστεί . Για την τυπική διάγνωση απαιτείται τουλάχιστον 2 ασθενείς Α΄ βαθμού παρουσιάζουν μία από τις τρεις μορφές δυσλιπιδαιμίας: 1. >90η Ε.Θ. LDL χοληστερόλης, 2. >90η Ε.Θ. LDL χοληστερόλης & τριγλυκεριδίων και 3. > 90η Ε.Θ. τριγλυκεριδίων. Τα παιδιά και οι ενήλικες με οικογενή συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία έχουν και άλλες συνυπάρχουσες καταστάσεις όπως παχυσαρκία, υπέρταση, υπερινσουλιναιμία, πιθανό μεταβολικό σύνδρομο. Σημαντικότερο βήμα στην αντιμετώπιση της είναι η αλλαγή του τρόπου ζωής και περιλαμβάνει δίαιτα με χαμηλά κορεσμένα και ακόρεστα λιπαρά , χαμηλή σε χοληστερόλη, μειωμένη πρόσληψη απλών σακχάρων και πλούσια σε φυτικές ίνες φρούτα και λαχανικά. Επίσης άσκηση μετρίου βαθμού για μία ώρα καθημερινά. Αν παρόλα αυτά η LDL χοληστερόλη παραμένει σε επίπεδα ≥ των 160 mg/dl θα πρέπει να εκτιμηθεί η έναρξη φαρμακευτικής αγωγής. Οικογενής δυσ-β-λιποπρωτεϊναιμία (υπερλιποπρωτεϊναιμία τυπου ΙΙΙ ) Κληρονομείται με το υπολειπόμενο σωματικό γονίδιο και οφείλεται σε μεταλλάξεις στο γονίδιο της απολιποπρωτεϊνης Ε που συνδέει τις LDL με τους ειδικούς κυτταρικούς υποδοχείς. Είναι σπάνια νόσος με συχνότητα 1/10.000 άτομα. Υπάρχουν τρεις ισότυποι της ApoΕ οι:Ε2, Ε3 και Ε4 από τους οποίους ο Ε4 έχει το φυσιολογικό αλλήλιο και είναι ο πιο κοινός τύπος, ενώ ο Ε2 έχει μειωμένη ικανότητα σύνδεσης με τους LDL υποδοχείς. Περίπου 1% του πληθυσμού είναι ομοζυγώτες για την ApoΕ2/Ε2. Φαίνεται ότι για την κλινική έκφραση της νόσου είναι απαραίτητο να συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες όπως παχυσαρκία, δίαιτα πλούσια σε λίπος, συνδυασμός με άλλο γονίδιο υπερλιποπρωτειναιμίας). Κλινικά προβάλλει με οζώδη ξανθώματα στο δέρμα και τους τένοντες και πρωιμη αθηρωματική νόσο που αφορά όχι μόνο τα στεφανιαία αλλά και τα εγκεφαλικά και περιφερικά αγγεία. Η ηλεκτροφόρηση λιποπρωτεινών αποδεικνύει μια πλατιά β ταινία, ενώ ο προσδιορισμός των λιποπρωτεινών δείχνει υπερχοληστερολαιμία, υπερτιγλυκεριδαιμία και αυξημένη συγκέντρωση IDL. Η σχέση των VLDL προς τα τριγλυκερίδια είναι> 0,30 (ΦΤ<0,25). Η ασφαλής διάγνωση τίθεται με τον έλεγχο των ισοτύπων ApoΕ αν και αρνητική απάντηση δεν αποκλείει τη νόσο. Ανταποκρίνεται πολύ καλά στη δίαιτα σπάνια χρειάζεται φαρμακευτική αγωγή σε ενήλικες. 20 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Οικογενής Υπερλιποπρωτειναιμία τύπου V Οφείλεται σε ελαττωμένη κάθαρση των VLDL πιθανώς από διαταραχή της απολιποπρωτεινης Ε. Αδιευκρίνιστος τύπος κληρονομικότητας. Τα τριγλυκερίδια τα χυλομικρά και οι VLDL είναι αυξημένα. Η χοληστερόλη οι LDL , οι ApoCII και οι CIII είναι επίσης αυξημένες. Εκδηλώνεται κυρίως στην ενήλικο ζωή με ξανθώματα, ξανθελάσματα, λιπαιμική αμφιβληστροειδοπάθεια, ηπατοσπληνομεγαλία, παγκρεατίτιδα και πρώιμη αθηρωμάτωση. Οικογενής έλλειψη ηπατικής λιπάσης Είναι μια πολύ σπάνια αυτοσωματική υπολειπόμενη διαταραχή που χαρακτηρίζεται από αυξηση της χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων. Η ηπατική λιπάση υδρολύει τα τριγλυκερίδια και τα φωσφολιπίδια σε VLDL κατάλοιπα και IDL προλαμβάνοντας την μετατροπή τους σε LDL. Τα επίπεδα ΗDL είναι μάλλον αυξημένα παρά μειωμένα και έτσι θέτει την υποψία για τη διάγνωση. Εργαστηριακά η διάγνωση τίθεται με προσδιορισμό της ενεργότητας του ενζύμου σε ηπαρινισμένο πλάσμα. Νοσήματα που αφορούν το μεταβολισμό της ΗDL χοληστερόλης Πρωτοπαθής Υπο-α-λιποπρωτεϊναιμία Μεμονωμένη μείωση της ΗDL χοληστερόλης < 10η ΕΘ για την ηλικία και το φύλο, φυσιολογικές τιμές τριγλυκεριδίων και LDL χοληστερόλης. Φαίνεται να συνδυάζεται με μείωση της σύνθεσης της Apo-Α-I και αυξημένο καταβολισμό της ΗDL. Συχνά συνοδεύεται με πρώιμη αθηρωμάτωση. Οικογενής υπεραλφαλιποπρωτειναιμία σπάνια κατάσταση συνοδεύεται με αυξημένα επίπεδα ΗDL ~ 80 mg/dl και μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης ΣΝ. Οικογενής ανεπάρκεια Apo Α Μεταλλάξεις στο γονίδιο της Apo-Α-I που μπορεί να οδηγήσει σε πλήρη έλλειψη ΗDL. Η Apo-Είναι απαραίτητη για τη σωστή λειτουργία του ενζύμου LCAT. Η αύξηση της ελεύθερης χοληστερόλης στην κυκλοφορία οδηγεί σε θολερότητα κερατοειδούς ξανθώματα παλαμών, και πρώιμη αθηρωμάτωση. Σε κάποιες περιπτώσεις με μεταλλάξεις που επιτρέπουν πολύ γρήγορο μεταβολισμό της πρωτεΐνης δεν συνδυάζονται με αθηρωμάτωση παρόλο που τα επίπεδα της ΗDL χοληστερόλης κυμαίνονται στα 15-30 mg/dl. Νόσος Tangier Μεταδίδεται με αυτοσωμικό επικρατητικό γονίδιο και συνοδεύεται με τιμές χοληστερόλης < 5 mg/dl. Οφείλεται σε μεταλλάξεις στην πρωτεΐνη ABCA1, με αποτέλεσμα την εναπόθεση ελεύθερης χοληστερόλης στο ενδοπλασματικό δίκτυο και εμφανίζεται με θολερότητα κερατοειδούς, διογκωμένες πορτοκαλόχροες αμυγδαλές , διόγκωση των επιπολής λεμφαδένων ηπατοσπληνομεγαλία και περιφερική νευροπάθεια. Οικογενής ανεπάρκεια λεκιθινο-χοληστερολο-ακυλ-μεταφοράσης (LCAT) Μεταλλάξεις που επηρεάζουν την LCAT επιδρούν στην εστεροποίηση της χοληστερόλης συνδυάζεται με υπερκαταβολισμό της Apo-Α-Ι. Τα επίπεδα της ΗDL χοληστερόλης κυμαίνονται στα 10 mg/dl ενώ η ελεύθερη χοληστερόλη αυξάνεται και οδηγεί σε θολερότητα κερατοειδούς. Πλήρης έλλειψη του ενζύμου προκαλεί αιμολυτική αναιμία και νεφρική ανεπάρκεια σε νεαρούς ενήλικες. Μερική έλλειψη LCAT γνωστή και ως “fish-eye disease” χαρακτηρίζεται με ελάττωση όρασης και θολερότητα κερατοειδούς. Οι ίριδες εμφανίζουν σκιάσεις και τα μάτια μοιάζουν μ αυτά του βρασμένου ψαριού. Ανεπάρκεια της πρωτεΐνης εστέρα χοληστερόλης (CEPT) Παρατηρείται σε μεταλλάξεις στο γονίδιο της CEPT που βρίσκεται στο χρωμόσωμα 16. Η πρωτεΐνη CEPT ρυθμίζει τη μεταφορά της χοληστερόλης στο ήπαρ για απέκκριση της από τη χολή. Παρατηρείται αύξηση της ολικής και της ΗDL. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με προσδιορισμό των επιπέδων και της δραστικότητας του ενζύμου στο πλάσμα. 21 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Εκτός από τα πρωτοπαθή αίτια για την εμφάνιση υπερλιπιδαιμίας που είδαμε πιο πάνω υπάρχουν και δευτεροπαθή αίτια που όπως φαίνονται στον πίνακα 5 Υπερχοληστερολαιμία Υποθυροειδισμός Νεφρωτικό σύνδρομο Μεταβολικό σύνδρομο χολόσταση Νευρογενής ανορεξία Φάρμακα: προγεστερόνη, θειαζίδες, κυκλοσπορίνη, καρβαμαζεπίνη Χαμηλή ΗDL κάπνισμα Παχυσαρκία , Μεταβολικό σύνδρομο σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών Διαβήτης τύπου ΙΙ Υποθρεψία, Φάρμακα: β-αναστολείς, αναβολικά στεροειδή Υπερτριγλυκεριδαιμία Παχυσαρκία, αλκοόλ, στρες, εγκυμοσύνη Διαβήτης τύπου ΙΙ, σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, ΣΕΛ Μεταβολικό σύνδρομο Νεφρική ανεπάρκεια, σηψαιμία Ηπατίτιδα, σύνδρομο Cushing β-αναστολείς, αναβολικά στεροειδή, θειαζίδες, οιστρογόνα, AIDS αναστολείς πρωτεάσης Οι δυσλιπιδαιμίες είναι ανωμαλίες στο μεταβολισμό των λιποπρωτεινών που περιλαμβάνουν αύξηση στις τιμές της ολικής χοληστερόλης (TC), της LDL-χοληστερόλης ή των τριγλυκεριδίων ή ανεπάρκεια της HDL χοληστερόλης. Δυσλιπδαιμία ορίζεται κοινώς η αύξηση στις τιμές της χοληστερόλης: TC >200 mg/dl LDL-C > 130 mg/dl. Επίσης σύμφωνα με τη Αμερικάνικη εταιρεία Παιδιατρικής τιμές τριγλυκεριδίων>150 mg/dl και HDL < 35 mg/dl σε παιδιά και εφήβους θεωρούνται παθολογικές (1) Υπολογίζεται ότι ένα 50% των παιδιών & εφήβων με δυσλιπιδαιμία θα έχουν και στην ενήλικο ζωή. Η αθηροσκλήρωση είναι ένας από τους σοβαρότερους παράγοντες κινδύνου για την παρουσία καρδιαγγειακών νοσημάτων και συχνά ξεκινάει στην παιδική ηλικία. Σε μελέτες (από νεκροψίες) φάνηκε ότι η έναρξη δημιουργίας της αθηρωματικής πλάκας ξεκινά στην παιδική ηλικία. Το πιο πρώιμο εύρημα αθηροσκλήρωσης είναι συσσώρευση lipid-filed μακροφάγων στην εσωτερική επιφάνεια των αρτηριών που αποτελεί τη βάση για το σχηματισμό της ινώδους πλάκας. Η ινώδης πλάκα στην πορεία είναι υπεύθυνη για την εμφάνιση εμφράγματος ή και ισχαιμικών επεισοδίων είτε αποφράσσοντας τις αρτηρίες είτε δημιουργώντας θρόμβους με απόσπαση της από το τοίχωμα των αγγείων. Τα τελευταία χρόνια με την ανάπτυξη και άλλων μη επεμβατικών απεικονιστικών μεθόδων είναι εφικτή η μελέτη της εξέλιξης της αθηροσκλήρωσης. Η μελέτη Muscatine σε νεαρούς ενήλικες χρησιμοποίησε το υπερηχογράφημα καρωτίδων για να προσδιορίσει το πάχος του εσωτερικού τοιχώματος (intima medial thickness IMT) που φαίνεται να είναι ένας δείκτης για την παρακολούθηση της ανάπτυξης αθηρωμάτωσης στους ενήλικες. Βρέθηκε λοιπόν σ αυτή τη μελέτη ότι οι κύριοι παράγοντες που επηρεάζουν το πάχος του τοιχώματος αυτών των αγγείων (IMT) είναι η ύπαρξη αυξημένων τιμών χοληστερόλης και ή ύπαρξη υπέρτασης στην παιδική ηλικία (2). Στην ίδια μελέτη φάνηκε ότι η ύπαρξη παχυσαρκίας, έναρξη καπνίσματος και χρήσης αντισυλληπτικών κατά την εφηβεία ή νεαρή ενήλικο ζωή επηρεάζει δραματικά τα επίπεδα λιποπρωτεινών στην ενήλικο ζωή (2). Σε μια δεύτερη μελέτη από την Φιλανδία (3) σε >2000 νεαρούς ενήλικες, φάνηκε ότι η ύπαρξη παραγόντων κινδύνου για ΣΝ στην εφηβεία συσχετίζονται με ανάπτυξη αθηροσκλήρωσης στην ενήλικο ζωή ανεξάρτητα από το αν οι αυτοί οι παράγοντες κινδύνου εξακολουθούν να υφίστανται μετά την ενηλικίωση. Είναι πολύ σαφές, βάσει των παραπάνω μελετών, πως αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης στην παιδική και εφηβική ηλικία συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης αθηρωμάτωσης και ΣΝ στην ενήλικο ζωή. Η δυσλιπιδαιμία είναι η κύρια αναστρέψιμη παράμετρος που επηρεάζει την ανάπτυξη της αθηρωμάτωσης και κατ’ επέκταση καρδιαγγειακών νοσημάτων. Για το λόγο αυτό αναπτύσσονται στρατηγικές έγκαιρης παρέμβασης σε μικρή ηλικία και ιδιαίτερα σε ομάδες υψηλού κινδύνου. Σε παγκόσμιο επίπεδο οι κατά τόπους Παιδιατρικές εταιρείες προτείνουν τακτικές επιλεκτικού ελέγχου παρά γενικευμένου. Σαφείς οδηγίες υπάρχουν σε πολλές χώρες για τον έλεγχο και την 22 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη αντιμετώπιση της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας ωστόσο όχι για το screening του γενικού πληθυσμού. Στην Ευρώπη δεν υπάρχουν κοινές κατευθυντήριες οδηγίες για τον έλεγχο και την αντιμετώπιση δυσλιπιδαιμιών στην παιδική ηλικία κάθε χώρα ακολουθεί την δική της προσέγγιση έτσι στην Ολλανδία, Νορβηγία, και Αγγλία γίνεται έλεγχος σε συγγενείς ατόμων με διαγνωσμένη υπερλιπιδαιμία (cascade screening) στην Ιταλία γίνεται επιλεκτικά έλεγχος σε παιδιά υψηλού κινδύνου για ύπαρξη κληρονομικής υπερλιπιδαιμίας ενώ στη Σλοβενία συνιστάται έλεγχος όλων των παιδιών στην ηλικία των 5 χρόνων. Ωστόσο υπάρχουν πολλά κενά και δυσκολίες στην συμμόρφωση και στην ανάδειξη των πραγματικών διαστάσεων του προβλήματος και θέσπιση κοινών οδηγιών εφαρμογής ελέγχου και θεραπείας(4). Το Εθνικό Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα για την Χοληστερόλη στις ΗΠΑ (National Cholesterol Education Program (NCEP) εξέδωσε οδηγίες για την ανίχνευση παιδιών με δυσλιπιδαιμία που υποστηρίζονται και από την Αμερικάνικη Εταιρεία Παιδιατρικής. Προτείνεται λοιπόν ο έλεγχος παιδιών (5,6): • με θετικό οικογενειακό ιστορικό πρώιμης στεφανιαίας νόσου (ηλικία <55 χρ στους άνδρες & <65 στις γυναίκες) • με θετικό οικογενειακό ιστορικό υψηλών τιμών χοληστερόλης (ολική χοληστερόλη > 240 mg/dl) • με άγνωστο οικογενειακό ιστορικό • με άλλους παράγοντες όπως παχυσαρκία (BMI ≥ 95η ΕΘ) , υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη και κάπνισμα Ο έλεγχος θα πρέπει να γίνεται μεταξύ των 2-10 χρόνων. Πριν τα 2 χρόνια ζωής οι τιμές χοληστερόλης δεν έχουν σταθεροποιηθεί και μετά τα 10 χρόνια υπάρχουν μεταβολές στις τιμές των λιπιδίων λόγω των ορμονικών μεταβολών που συντελούνται στην εφηβεία. Συνιστάται προσδιορισμός λιπιδίων νηστείας. Αν οι τιμές είναι εντός φυσιολογικών ορίων για την ηλικία και το φύλο τα παιδιά θα πρέπει να επανεξετάζονται σε 3- 5 χρόνια (5). Αν ο μέσος όρος τριών μετρήσεων λιπιδαιμικού προφίλ νηστείας είναι εκτός φυσιολογικών ορίων συνιστούμε παρεμβάσεις για τη μείωση του κινδύνου εμφάνισης ΣΝ (6). Επίσης καλό είναι να γίνεται έλεγχος και στα παιδιά με νοσήματα υψηλού κινδύνου για εμφάνιση δευτεροπαθούς δυσλιπιδαιμίας (4). Ωστόσο σύμφωνα με τις οδηγίες του National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) που δημοσιεύτηκαν τέλη του 2011 και υποστηρίζονται και από την Αμερικάνικη Παιδιατρική Εταιρεία για την πρόληψη πιθανών παραγόντων κινδύνου εμφάνισης στεφανιαίας νόσου εκτός από τις οδηγίες για τα παιδιά υψηλού κινδύνου που προτάθηκε να γίνεται μεταξύ 2-8 χρόνων προτάθηκε και έλεγχος σε όλα τα παιδιά ηλικίας 9-11 χρόνων (7). Η θεραπευτική παρέμβαση περιλαμβάνει την δίαιτα, την αλλαγή στον τρόπο ζωής και την φαρμακευτική αντιμετώπιση. Δίαιτα Η Aμερικανική Παιδιατρική εταιρεία προτείνει για όλα τα παιδιά με δυσλιπιδαιμία > 2 χρόνων να ακολουθήσουν ένα πρόγραμμα διατροφής σταδίου Ι (Step- One) ή σταδίου ΙΙ (Step-Two) (πίνακας 6) στα παιδιά με πολύ υψηλές τιμές χοληστερόλης, θετικό οικογενειακό ιστορικό για ΣΝ, ή με επιπλέον παράγοντες κινδύνου ΣΝ. Επίσης η Αμερικάνικη Εταιρεία Καρδιολογίας προτείνει η πρόσληψη σε trans-λιπαρά να μην υπερβαίνει το 1% της ημερήσια ενέργειας (5). Ενθαρρύνεται η αύξηση της ημερήσιας πρόσληψης φυτικών ινών, φρούτων & λαχανικών. Η προτεινόμενη ποσότητα φυτικών ινών είναι η ηλικία του ασθενούς + 5 g φυτικών ινών την ημέρα για τα μικρότερα παιδιά και 14 g φυτικών ινών την ημέρα σε παιδιά ≥ 9 χρόνων (8). Έχουν προταθεί επίσης κάποιες άλλες τροφές όπως φυσικές στερόλες, πρωτεΐνη σόγιας αλλά και ω3 λιπαρά οξέα ωστόσο δεν υπάρχουν πολλές μελέτες για παιδιά σχετικά με την ευεργετική επίδραση των παραπάνω προϊόντων. 23 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Πίνακας 6 - Πρόγραμμα διατροφής για παιδιά με υπερλιπιδαιμία Ολικό λίπος Κεκορεσμένα λιπαρά οξέα Πολυακόρεστα λιπαρά οξέα Μονοακόρεστα λιπαρά οξέα Υδατάνθρακες Πρωτεΐνες Χοληστερόλη πρόγραμμα διατροφής σταδίου Ι (Step- One) 30% <10% 10% το υπόλοιπο 55% 15-20% <300 mg/24ωρο πρόγραμμα διατροφής σταδίου ΙΙ (Step-Two) 30% <7% 10% το υπόλοιπο 55% 15-20% <200 mg/24ωρο Φυσική δραστηριότητα Η φυσική δραστηριότητα πρέπει να ενθαρρύνεται σε όλα τα παιδιά ειδικά σε αυτά με δυσλιπιδαιμία. Παρόλο που η συσχέτιση μεταξύ της φυσικής δραστηριότητας και των επιπέδων χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων είναι ασθενής η φυσική άσκηση προτείνεται γιατί μειώνει άλλους παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο όπως η υπέρταση, ο διαβήτης και η παχυσαρκία. Γενικά προτείνεται καθημερινή άσκηση μετρίου βαθμού για τουλάχιστον 1 ώρα σε όλα τα παιδιά και εφήβους. Κάπνισμα Το κάπνισμα πρέπει να αποθαρρύνεται σθεναρά γιατί παρουσιάζει ισχυρή συσχέτιση με την εμφάνιση στεφανιαίας νόσου. Υπάρχουν αρκετοί πιθανοί μηχανισμοί μια και το κάπνισμα σχετίζεται με αύξηση των λιπιδίων, με ανάπτυξη αντίστασης στην ινσουλίνη, αυξημένη φλεγμονή και αγγειακή δυσλειτουργία, δημιουργία θρόμβων , αυξημένο οξειδωτικό στρες και μιτοχονδριακή καταστροφή του καρδιακού μυ. Φάρμακα Σύμφωνα με τις οδηγίες της Αμερικάνικης Παιδιατρικής Εταιρείας φαρμακευτική αντιμετώπισηπαρέμβαση για την αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας σε παιδιά ≥ 8χρόνων (1) ή >10 χρόνων (8) θα πρέπει να εκτιμάται αν: • • • • • LDL ≥ 190 mg/dl LDL ≥ 160 mg/dl και οικογενειακό ιστορικό πρώιμης στεφανιαίας νόσου LDL ≥ 160 mg/dl και ≥ 2 παράγοντες κινδύνου (παχυσαρκία, υπέρταση, κάπνισμα) LDL ≥ 130 mg/dl και σακχαρώδης διαβήτης Όταν υπάρχει ισχυρό ιστορικό ΣΝ ειδικά αν συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου τα επίπεδα στόχος είναι τιμές LDL< 130 mg/dl ή και 110 mg/dl Σύμφωνα με τις οδηγίες μετά από το αρχικό έλεγχο και τη μη βελτίωση τους με μια αρχικού σταδίου δίαιτα καλά είναι να παραπέμπονται σε ειδικό κέντρο τόσο για την περαιτέρω διερεύνηση όσο και την σωστή αντιμετώπιση. Φαρμακευτική αγωγή καλό είναι να δίνεται από ειδικούς ιατρούς λιπιδίων εφόσον έχουν γίνει αρχικές παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας, ο μηχανισμός δράσης, οι ενδείξεις, η επίδραση τους στις επιμέρους λιποπρωτεΐνες και οι κυριότερες ανεπιθύμητες ενέργειες τους φαίνονται στον πίνακα 7. Οι στατίνες έχουν αρκετά καλά αποτελέσματα με μείωση των επιπέδων της LDL και της ολικής χοληστερόλης που φτάνουν έως και 30% και είναι καλά ανεκτές και σχετικά ασφαλείς. Συχνά γίνεται συνδυασμός χορήγησης στατίνης με εζετιμίμπη με καλυτέρα αποτελέσματα και ειδικά στην 24 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη οικογενή υπερχοληστερολαιμία. Ανάλογα με την υπάρχουσα γενετική διαταραχή προτιμάται και η ανάλογη θεραπευτική προσέγγιση όπως έχουν περιγραφεί αναλυτικά πιο πάνω σε κάθε επιμέρους διαταραχή. Όσον αφορά την οικογενή υπερχοληστερολαιμία και την ετερόζυγη μορφή της υπάρχουν ξεχωριστές οδηγίες τόσο για το screening-test, την πρόληψη άλλων παραγόντων κινδύνου όσο και για την αντιμετώπιση των παιδιών αυτών. Μετά τη αρχική εκτίμηση και εφόσον τεθεί η υποψία ή /και επιβεβαιωθεί η διάγνωση είναι προτιμότερο ο περεταίρω χειρισμός να γίνεται σε ειδικό κέντρο. Στα νοσήματα που συνοδεύονται από δευτεροπαθή δυσλιπιδαιμία συνήθως γίνονται παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής, δίαιτα και επί μη βελτίωσης φαρμακευτική αγωγή κυρίως με στατίνες. Πίνακας 7 - Φαρμακευτική αγωγή υπερλιπιδαιμίας στα παιδιά Φάρμακο Στατίνες Ατορβαστατίνη 10- 20 mg/d Λοβαστατίνη 10- 40 mg/d Σιμβαστατίνη 10- 40 mg/d Πραβαστατίνη Μηχανισμός δράσης Επίδραση στο λιπιδαιμικό προφίλ LDL-C ↓↓ Αναστέλλουν την HMGCoA αναγωγάση, μειώνουν την σύνθεση της ηπατικής TC ↓↓ >10χρ χοληστερόλης, ρυθμίζουν την έκφραση των LDLυποδοχέων, αυξάνουν την TG ↓ HDL ↑ κάθαρση LDL > 8 χρ Δυσλιπιδαιμία Σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες Οικογενής Ραβδομυόλυση υπερχοληστερολαιμία Μυοπάθεια Αυτοσωματική ηπατοτοξικότητα υπολειπόμενη υπερχοληστεριναιμία, Νεφρωσικό Σύνδρομο, Μεταμόσχευση οργάνων, ΣΕΛ 20mg /d <14 & 40 mg/d >14 y Εζετιμίμπη Ρητίνες χολικών οξέων Χολεστυραμίνη Φιμπράτες Νικοτινικό Οξύ Νιασίνη Αναστέλλει την απορρόφηση της χοληστερόλης στο έντερο μειωνει τη μεταφορά της από το έντερο στο ήπαρ ρυθμίζει την έκφραση των LDL-υποδοχέων, αυξάνει την κάθαρση LDL Συνδέουν τα χολικά οξέα στο έντερο διακόπτοντας την εντεροηπατική κυκλοφορία, αυξάνουν την μεταροπή της χοληστερόλης στο ήπαρ, μειώνοντας την περιεκτικότητα της χοληστερόλης των ηπατοκυττάρων ρυθμίζουν την έκφραση των LDLυποδοχέων, αυξάνουν την κάθαρση LDL άγνωστος άγνωστος LDL-C ↓ Οικογενής Γαστρεντερική υπερχοληστερολαιμία δυσφορίαTC ↓ Αυτοσωματική δυσανεξία υπολειπόμενη σιτοστερόλη ↓↓ υπερχοληστεριναιμία, σιτοστερολαιμία LDL-C ↓ Οικογενής Γαστρεντερική υπερχοληστερολαιμία δυσφορίαδυσανεξία TC ↓ TG ↑ HDL ↑ LDL-C ↓ TC ↓ TG ↓ HDL ↑ LDL-C ↓ TC ↓ Υπερτριγλυκεριδαιμία Ραβδομυόλυση σε περίπτωση Ηπατική παγκρεατίτιδας ανεπάρκεια Ακατάλληλο για παιδιά TG ↑ HDL ↑ Τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί μια σοβαρή αύξηση της επίπτωσης της δυσλιπιδαιμίας στα παιδιά. Η αλλαγή στον τρόπο ζωής τόσο όσον αφορά στη διατροφή αλλά και τη φυσική δραστηριότητα των παιδιών έχει μεγάλο μέρος της ευθύνης για αυτή την αύξηση. Ο περιορισμός των 25 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη φυσικών δραστηριοτήτων και η εξάρτηση από τα ηλεκτρονικά παιχνίδια /υπολογιστές με τη σύγχρονη κατανάλωση ειδών περιπτέρου και αναψυκτικών όπως και αυξημένη κατανάλωση έτοιμων φαγητών από όλη την οικογένεια μπορούν να εξηγήσουν εν μέρει αυτή την αύξηση όπως και αυξημένη επίπτωση και άλλων καταστάσεων όπως η παιδική παχυσαρκία, το μεταβολικό σύνδρομο και ο διαβήτης τύπου ΙΙ που συνδυάζονται με δυσλιπιδαιμία. Από τις πρωτοπαθείς υπερλιπιδαιμίες της παιδικής ηλικίας η ετερόζυγη οικογενής υπερχοληστερολαιμία είναι η πιο συχνή 1/500 και στην ανίχνευση της κυρίως στοχεύουν οι νέες οδηγίες έλεγχου για την πρόληψη εμφάνισης στεφανιαίας νόσου σε νεαρούς ενήλικες. Οι αλλαγές στον τρόπο ζωής και η δίαιτα παραμένει η θεραπευτική αντιμετώπιση πρώτης γραμμής. Η φαρμακευτική αντιμετώπιση είναι ακόμα αμφιλεγόμενη όσον αφορά το ποιοι ασθενείς και πότε. Χρειάζεται κυρίως στη οικογενή υπερχοληστερολαιμία και σε παιδιά υψηλού κινδύνου για εμφάνιση ΣΝ που δεν απαντούν στη δίαιτα και γίνεται από ειδικούς. Ενώ μεγάλη συζήτηση γίνεται και για την αναγκαιότητα ή όχι εφαρμογής γενικευμένου ελέγχου σε όλα τα παιδιά για την ανεύρεση της δυσλιπιδαιμίας στην παιδική ηλικία μια και δεν υπάρχει βάσει μελετών επαρκής τεκμηρίωση των προτεινόμενων οδηγιών συνυπολογίζοντας το κόστος- ζημία και οφέλη (9). Βιβλιογραφία 1. Daniels SR, Greer FR. Lipid screening and Cardiovascular Health in childhood. Pediatrics 2008; 122;198-208 2. Davis PH, Dawson JD, Riley WA, Lauer RM. Caro d in mal-medial thickness is related to cardiovascular risk factorsmeasured from childhood through middle ageQMusca ne Study. Circula on 2001;104:2815-9 3. Raitakari OT, Juonala M, Kahonen M et al. Cardiovascular risk factors in childhood and caro d in mamedia thickness in adulthood: the Cardiovascular Risk in Young Finns Study. JAMA.2003;290:227783 4. Kusters DM, de Beaufort C, Widhalm K, Guardamagna O, bra na N, Ose L, Wiegman A. Pediatric screening for hypercholesterolemia in Europe. Arch Dis Child 2012;97:272-6 5. Kusters DM, Vissers MN, Wiegman A, Kastelein JJP, Hu en BA. Treatment of dislipidaimia in childhood.Expert Opin. Pharmacother. 2010;11:739-53 6. McCrindle BW, Urbina EM, Dennison BA et al. Drug therapy of high-risk lipid abnormali es in children and adolescents:a scien fic statement from the American Heart Associa on Atherosclerosis, Hypertension and Obesity in Youth Commi ee, Council of Cardiovascular Disease in the Young, with the Council on cardiovascular Nursing. Circula on 2007;115:1948-67 7. Daniels SR. Management of hypelipidemia in pediatrics. Curr Opin Cardiol. 2012;27: 92-7 8. Expert Panel on integrated guidelines for Cardiovascular health and risk reduc on in children and adolescents :Summary report. Paediatrics 2011;128 S213 9. Mitka M. Experts ques on Recommenda ons for universal Lipid screenings in Children. JAMA 2012; 308:750-1 26 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΠΑΙΔΙΚΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ Αντώνης Καφάτος Η ταχεία άνοδος των δεικτών νοσηρότητας και θνησιμότητας του ελληνικού πληθυσμού τις τελευταίες δεκαετίες επιβάλλει την άμεση έναρξη προγραμμάτων πρωτογενούς πρόληψης από την παιδική ηλικία. Όπως δείχνουν τα δεδομένα του CDC (Center for Diseases Control) στις ΗΠΑ καθώς και της Ευρωπαϊκής Στατιστικής Υπηρεσίας μόνο το 12% των πρόωρων θανάτων μπορούν να προληφθούν με τις υπάρχουσες υπηρεσίες υγείας ενώ τα 2/3 (67%) μπορούν να προληφθούν με παρέμβαση στον τρόπο ζωής και το περιβάλλον. Το 24% έχουν σχέση με γενετικούς παράγοντες αλλά η δράση τους μπορεί να μειωθεί με αλλαγές στον τρόπο ζωής, διατροφής και άθλησης. Δυστυχώς το 99% των πιστώσεων για την υγεία δαπανώνται στις υπηρεσίες υγείας και τα φάρμακα, ενώ λιγότερο από το 1% δαπανάται για την πρωτογενή πρόληψη και αυτό περιλαμβάνει κυρίως τα εμβόλια. Παρά τη συνεχή τεράστια χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας το χρέος συνεχώς συσσωρεύεται και διογκούται ενώ οι υπηρεσίες υγείας υπολειτουργούν. Η στρατηγική για πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη είναι άγνωστη στη χώρα μας ενώ η διεθνής βιβλιογραφία σαφώς συμπεραίνει ότι τα καρδιαγγειακά νοσήματα μπορούν να ελαττωθούν κατά 80% με αλλαγές στον τρόπο ζωής, διατροφής και άσκησης, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 κατά 90% και οι καρκίνοι σε ποσοστό από 30 - 70%. Το πρώτο βήμα σχεδιασμού στρατηγικής πρωτογενούς πρόληψης είναι η πληθυσμιακή διάγνωση της υγείας και διατροφής αντιπροσωπευτικού δείγματος ενηλίκων και παιδιών της χώρας μας που θα επαναλαμβάνεται ανά δεκαετία. Τα δεδομένα αυτά θα δείξουν το μέγεθος των προβλημάτων υγείας και διατροφής του ελληνικού πληθυσμού, τις πληθυσμιακές ομάδες με τις μεγαλύτερες ανάγκες ενώ η αποτελεσματικότητα προγραμμάτων πρωτογενούς πρόληψης θα αξιολογείται ανά δεκαετία για διαπίστωση θετικών ή αρνητικών μεταβολών στους δείκτες υγείας, νοσηρότητας και θνησιμότητας του πληθυσμού. Η παρούσα οικονομική κρίση μάλλον καθιστά ανέφικτη μία τέτοια προσπάθεια. Για αυτό θα μπορούσε άμεσα να αρχίσει πρωτογενής πρόληψη σε θέματα υγείας, διατροφής, άσκησης, ευαισθητοποίησης για το περιβάλλον και αποφυγή τοξικών ουσιών από τα νηπιαγωγεία σε όλες τις βαθμίδες εκπαίδευσης με ιδιαίτερη έμφαση στα παιδαγωγικά τμήματα των πανεπιστημίων. Ένα τέτοιο πρόγραμμα άρχισε η Κλινική Προληπτικής Ιατρικής και Διατροφής του Τμήματος Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης το 1992-93 με όλα τα (6.000) παιδιά της Κρήτης που ενεγράφησαν στην 1η δημοτικού. Η παρακολούθησή τους συνεχίστηκε καθ’όλη τη φοίτησή τους στο δημοτικό σχολείο. Τα 4.171 ήταν ομάδα παρέμβασης και τα υπόλοιπα 1.510 ήταν ομάδα ελέγχου χωρίς εκπαίδευση. Η εκπαιδευτική αυτή παρέμβαση βασίστηκε σε έντυπο και ηλεκτρονικό υλικό που ετοιμάστηκε από το Πανεπιστήμιο Κρήτης για το νηπιαγωγείο και χωριστά για κάθε τάξη του δημοτικού, γυμνασίου και λυκείου. Στην αρχή του ακαδημαϊκού έτους γινόταν ενημέρωση και ευαισθητοποίηση των εκπαιδευτικών για να επινοήσουν διαδραστικές και βιωματικές δραστηριότητες επιπρόσθετα αυτών που τους δόθηκαν στο έντυπο υλικό, με συμμετοχή των γονέωνβ στις ασκήσεις, με επισκέψεις σε αγροκτήματα, σε αγορές τροφίμων, σε κήπους, μουσεία ιστορικά και φυσικής Ιστορίας, κ.α. 27 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Αξιολόγηση της εκπαιδευτικής παρέμβασης έγινε σε αντιπροσωπευτικό δείγμα 40 σχολείων με 1.046 παιδιών (602 στην ομάδα παρέμβασης και 444 στην ομάδα ελέγχου) που εξετάστηκαν στην πρώτη δημοτικού πριν από την έναρξη του προγράμματος, στην τρίτη δημοτικού, στην έκτη δημοτικού και 4 χρόνια μετά τη λήξη της παρέμβασης. Οι ακόλουθες εξετάσεις γίνονταν σε κάθε εξέταση: σωματομετρικές μετρήσεις, λιποπρωτεϊνες ορού και αρτηριακή πίεση αίματος, ενώ παράλληλα εκτιμήθηκαν η φυσική κατάσταση, το διαιτητικό ιστορικό και οι συνήθειες υγείας. Διαχρονικά και δέκα χρόνια μετά την έναρξη του προγράμματος παρέμβασης διαπιστώθηκε σημαντικά μικρότερη αύξηση στο δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) στην ομάδα παρέμβασης (+3,3 kg/m2) σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (+4,3 kg/m2) (p<0,001). Στο παλίνδρομο τρέξιμο αντοχής σημειώθηκε σημαντικά μεγαλύτερη επίδοση στην ομάδα παρέμβασης (p<0,001). Η ολική χοληστερόλη μειώθηκε σημαντικά περισσότερο στην ομάδα παρέμβασης σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (-9% και -5% αντίστοιχα, p<0,001), ενώ η LDL-χοληστερόλη μειώθηκε σημαντικά στην ομάδα παρέμβασης και αυξήθηκε στην ομάδα ελέγχου (-10% και +5% αντίστοιχα, p<0,001). Επίσης, σημαντικά μικρότερο ποσοστό παιδιών της ομάδας παρέμβασης κάπνιζε το 2002 σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (7% και 13% αντίστοιχα, p<0,05). Η εκπαιδευτική παρέμβαση φαίνεται ότι βελτιώνει το επίπεδο υγείας των παιδιών και ελαττώνει σημαντικά τους παράγοντες κινδύνου για χρόνια νοσήματα. Αν αυτές οι θετικές επιδράσεις συνεχιστούν τις επόμενες δεκαετίες, ίσως να είναι δυνατή η μείωση των παραγόντων κινδυνου για χρόνια νοσήματα. Αδυναμία της μελέτης ήταν η έλλειψη επαρκούς παρακολούθησης του έργου των εκπαιδευτικών, η βαθμολογία της εκπαιδευτικής τους επίδοσης, η έλλειψη δεδομένων για τις συνήθειες υγείας τους που σχετίζονται στενά με την εκπαίδευση των παιδιών αφού αποτελούν πρότυπο προς μίμηση. Εκπαιδευτικοί που κάπνιζαν μπροστά στα παιδιά πρόσφεραν αρνητικό παράδειγμα και σε αυτές τις περιπτώσεις, καμία διδασκαλία με λόγια δεν μπορεί να είναι αποτελεσματική. Προσπάθεια να διερευνηθούν οι συνήθειες υγείας των εκπαιδευτικών δεν απέδωσε γιατί οι περισσότεροι δεν ήταν πρόθυμοι να συμπληρώσουν σχετικά ερωτηματολόγια. Δεν διερευνήθηκε επίσης η στάση, η συμπεριφορά και το παράδειγμα των γονέων σε θέματα υγείας, διατροφής, άθλησης και χρήσης τοξικών ουσιών όπως τα οινοπνευματώδη ποτά και το κάπνισμα, κυρίως λόγω έλλειψης ερευνητικών πιστώσεων. Δεν γνωρίζουμε επίσης σε ποια έκταση εκτελέστηκαν οι ασκήσεις που δόθηκαν στα παιδιά για να γίνουν μαζί με τους γονείς στο σπίτι. References: 1. Kafatos A, Mamalakis G, Policies and programs in nutrition and physical fitness in Greece. World Rev Nutr Diet 1993q72:206-217. 2. Καφάτος Α, Μανιός Γ, Χατζής Χ, Μοσχανδρέα Ι, Μπαλωμενάκη Ε, Αθανασόπουλος Δ και συν. Αξιολόγηση προγράμματος Αγωγής Υγείας μετά από τρία χρόνια εκπαιδευτικής παρέμβασης στα δημοτικά σχολεία της Κρήτης. Παιδιατρική 1998;61:483-497. 3. Manios Y, Moschandreas J, Hatzis C, Kafatos A. Evaluation of a health and nutrition education program in primary school children of Crete over a three-year period. Prev Med 1999;28:149159. 4. Manios Y, Kafatos A. Health and nutrition education in elementary schools: changes in health knowledge, nutrient intakes and physical activity over a six year period. Public Health Nutr 1999;2:445-448. 5. Manios Y, Moschandreas J, Hatzis C, Kafatos A. Health and nutrition education in primary schools of Crete: changes in chronic disease risk factors following a 6-year intervention program. Br J Nutr 2002;88:315-324. 6. Savva SC, Tornaritis M, Savv ME, Kourides Y, Panagi A, Silikiotou N et al. Waist circumference and waist-to-height ration are better predictors of cardiovascular disease risk factors in children than body mass index. Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24:1453-1458. 28 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Η ΥΠΕΡΑΜΥΛΑΣΑΙΜΙΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΣΗΜΑΙΝΕΙ ΠΑΝΤΟΤΕ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ; Θεόδωρος Ζιαμπάρας Στη διαγνωστική σκέψη, το εργαστηριακό εύρημα της υπεραμυλασαιμίας παραπέμπει αντανακλαστικά στην πιθανότητα οξείας παγκρεατίτιδας. Αν και το αντανακλαστικό είναι δικαιολογημένο από τη σοβαρότητα που ενέχει η πιθανή διάγνωση μιας παγκρεατίτιδας, εν τούτοις μια πληθώρα καταστάσεων εκτός της παγκρεατίτιδας σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα αμυλάσης του ορού (Πίνακας1) Πίνακας 1. ΑΙΤΙΑ ΨΕΥΔΟΥΣ ΥΠΕΡΑΜΥΛΑΣΑΙΜΙΑΣ Κοιλιακά αίτια Θώρακας Νόσος χοληφόρων Έμφραγμα μυοκαρδίου Εντερική απόφραξη/ισχαιμία Πνευμονική εμβολή Έμφρακτο μεσεντερίου Πνευμονία Πεπτικό έλκος Μεταστατικός καρκίνος πνεύμονα Οξεία σκωληκοειδίτιδα Παγκρεατικός καρκίνος Μεταβολικά Ρήξη έκτοπης κύησης Διαβητική κετοξέωση Νόσος προστάτου Νεόπλασμα ωοθηκών Φάρμακα Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής Οπιούχα Φαινυλοβουταζόνη Μη κοιλιακά αίτια Σιελογόνοι αδένες Τραύμα Τραύμα Κρανιοεγκεφαλική κάκωση Λοίμωξη Έγκαυμα Απόφραξη Ακτινοβολία Νεφροί Νεφρική ανεπάρκεια Νεφρική μεταμόσχευση Μακροαμυλασαιμία Η διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας Ο αποκλεισμός της οξείας παγκρεατίτιδας είναι το πρώτο βήμα στη διερεύνηση μιας υπεραμυλασαιμίας. Η παγκρεατίτιδα ορίζεται σαν ιστολογική παρουσία φλεγμονής στο παρέγχυμα του παγκρέατος. Επειδή πρακτικά η ιστολογική διάγνωση δεν είναι εφικτή, η παγκρεατίτιδα διαγιγνώσκεται στη βάση κλινικών, βιοχημικών και απεικονιστικών ευρημάτων. Τα προβάλλοντα κλινικά ευρήματα στα παιδιά φαίνονται στον πίνακα 2. Σε αντίθεση με τα μεγαλύτερα παιδιά, σε ηλικίες κάτω των 3 ετών προεξάρχοντα ευρήματα μπορεί να είναι η κοιλιακή διάταση και ο πυρετός, ενώ το άλγος προβάλλει ως ευερεθιστότητα. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ Συχνότητα % Κοιλιακό άλγος 80-95 Επιγαστρικό 62-89 Στην πλάτη <10 Διάχυτο 12-20 Ναυτία/ έμετος 40-80 Κοιλιακή διάταση 21-46 Σημείο Grey Turner 2 Πίνακας 2. 29 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Η αύξηση της αμυλάσης και της λιπάσης του ορού αποτελούν τα συνηθέστερα βιοχημικά ευρήματα σε οξεία παγκρεατίτιδα. Η αύξηση της αμυλάσης > Χ3 των φυσιολογικών τιμών έχει ευαισθησία που κυμαίνεται σε διάφορες μελέτες από 50-85%. Ανάλογη, αν και λίγο υψηλότερη είναι η ευαισθησία της λιπάσης. Παρ’όλα αυτά, η μέτρηση της αμυλάσης θεωρείται αναντικατάστατη, με δεδομένο ότι διάφορα περιστατικά παιδιών με παγκρεατίτιδα έχουν αναφερθεί να έχουν μόνο αυξημένη αμυλάση, με φυσιολογική τη λιπάση. Σημειωτέον ότι σε βρέφη και μικρά νήπια η λιπάση μπορεί να έχει μεγαλύτερη ευαισθησία, καθώς η έκφραση των ενζύμων υπόκειται σε αναπτυξιακές μεταβολές, με χαμηλά φυσιολογικά επίπεδα κατά τη γέννηση, και βαθμιαία συν τω χρόνω αύξησή τους, η οποία επέρχεται νωρίτερα για τη λιπάση απ’ ότι για την αμυλάση. Αναφορικά με την ακτινολογική απεικόνιση, το υπερηχογράφημα δεσπόζει στις επιλογές, καθώς είναι ευρέως διαθέσιμο και δεν υποβάλλει σε ιονίζουσα ακτινοβολία. Υπερέχει από την αξονική τομογραφία στη διάγνωση της χολολιθίασης (μιας υποκείμενης αιτίας παγκρεατίτιδας), και μπορεί να δώσει πληροφορίες για άλλες καταστάσεις, σε ένα ασθενή που διερευνάται για οξεία κοιλία (σκωληκοειδίτιδα, εγκολεασμός, εντερική συστροφή). Στα μειονεκτήματά του περιλαμβάνονται η υποκειμενικότητα της εκτίμησης, καθώς και η δυσκολία απεικόνισης του παγκρέατος λόγω εντερικής αεροπλήθειας ή έντονης παχυσαρκίας. Ευρήματα που συνηγορούν για παγκρεατίτιδα είναι η ετερογενής απεικόνιση του παγκρέατος, το οίδημα και η περι-παγκρεατική συλλογή υγρού. Στις περισσότερες μελέτες τέτοια ευρήματα καταγράφονται στο 30-50% των περιπτώσεων οξείας παγκρεατίτιδας. Η ευαισθησία της αξονικής τομογραφίας στην ανάδειξη παρεγχυματικών αλλοιώσεων ή περιπαγκρεατικής συλλογής είναι 60-75%. Η εξέταση έχει ρόλο όταν η αρχική διάγνωση είναι αμφίβολη ή όταν η εξέλιξη της νόσου θέτει υποψία παγκρεατικής νέκρωσης. Προς το παρόν δεν υπάρχουν σαφείς οδηγίες για το ρόλο της μαγνητικής τομογραφίας στη διάγνωση της παγκρεατίτιδας στα παιδιά. Με βάση όσα εκτέθηκαν παραπάνω, η διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας τίθεται όταν τα ευρήματα είναι θετικά σε τουλάχιστον 2 από τις 3 διαγνωστικές παραμέτρους (κλινική εικόνα, βιοχημικοί δείκτες, απεικονιστικά ευρήματα). Ειδικότερα, τα επίπεδα της αμυλάσης (και της λιπάσης) αξιολογούνται όταν υπερβαίνουν το τριπλάσιο των φυσιολογικών τιμών. Υπεραμυλασαιμία χωρίς παγκρεατίτιδα Όπως προαναφέρθηκε (πίνακας 1), ένας αριθμός νόσων και καταστάσεων δυνατόν να συνοδεύονται από υπεραμυλασαιμία. Ο μηχανισμός συχνά δεν είναι ξεκάθαρος. Σε παθήσεις των σιελογόνων αδένων υπάρχει αύξηση του σιελικού S ισοενζύμου. Ο μηχανισμός «υποκλινικής παγκρεατίτιδας» έχει προταθεί για την ερμηνεία της υπεραμυλασαιμίας σε καταστάσεις που προκαλούν υποογκαιμία, ή ισχαιμία. Σε διατιτραίνον δωδεκαδακτυλικό έλκος μπορεί να υπάρξει διαρροή παγκρεατικής αμυλάσης στην περιτοναϊκή κοιλότητα και από εκεί απορρόφηση στη συστηματική κυκλοφορία. Επιπλέον σε νεφρική ανεπάρκεια ή προνεφρική αζωθαιμία η ελαττωμένη κάθαρση της αμυλάσης στο σπείραμα οδηγεί σε αύξηση των επιπέδων της στο αίμα. Απελευθέρωση του ενζύμου στην κυκλοφορία από το επιθήλιο των σαλπίγγων αποτελεί την αιτία ήπιας υπεραμυλασαιμίας σε ρήξη εξωμήτριας κύησης. Εκτός από τa S και P ισοένζυμα, άτυπες αμυλάσες εμφανίζονται σε καρκίνους των πνευμόνων, του παγκρέατος και του παχέος εντέρου. Η διαβητική κετοξέωση αποτελεί σπάνιο αίτιο παγκρεατίτιδας. Ψευδής υπεραμυλασαιμία παρατηρείται εν τούτοις συχνότερα, και αφορά και στα 2 ισοένζυμα. Δυνατόν να συνοδεύεται και από ψευδή υπερλιπασαιμία. Ο μηχανισμός δεν είναι γνωστός. Σαν εξήγηση έχει προταθεί η ισχαιμία του παγκρέατος στα πλαίσια υποογκαιμίας. Τέλος, ειδικότερη αναφορά θεωρούμε ότι θα ήταν χρήσιμη για τις παρακάτω καταστάσεις. 30 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Μακροαμυλασαιμία Πρόκειται για καλοήθη κατάσταση που συνίσταται στην ύπαρξη κυκλοφορούντων συμπλεγμάτων αμυλάσης με πρωτεΐνες του ορού. Συνήθως πρόκειται για αμυλάση συνδεδεμένη με ανοσοσφαιρίνη A ή G (μακροαμυλάση). Η μακροαμυλάση μπορεί να είναι σιελικής ή παγκρεατικής προέλευσης, και καθώς δεν αποβάλλεται στο νεφρικό σπείραμα διατηρεί υψηλά επίπεδα στο αίμα. Στην κατάσταση αυτή χαρακτηριστικά είναι τα χαμηλά επίπεδα αμυλάσης των ούρων. Η κάθαρση συνεπώς της αμυλάσης είναι ελαττωμένη (φ.τ. 1-4ml/min/1.73m2). Διαγνωστικό είναι το πηλίκο κάθαρσης αμυλάσης προς κρεατινίνης το οποίο είναι <1% (φ.τ. 1-4%). Με ειδικές μεθόδους, όπως παρουσία διαλύματος πολυαιθυλενογλυκόλης, επέρχεται καθίζηση του μακροενζύμου και μείωση της ακολούθως μετρούμενης δραστικότητας. Ελάττωση της δραστικότητας της αμυλάσης >60% κάτω από αυτές τις συνθήκες, είναι διαγνωστική μακροαμυλασαιμίας. Καλοήθης παγκρεατική υπερενζυμαιμία και οικογενής υπεραμυλασαιμία Πρόκειται για καλοήθη κατάσταση κατά την οποία παρατηρείται ασυμπτωματική αύξηση των επιπέδων των παγκρεατικών ενζύμων στο αίμα, που μπορεί να φτάσει και σε επίπεδα υπερδεκαπλάσια των φυσιολογικών τιμών. Παρατηρούνται αυξήσεις της αμυλάσης και του παγκρεατικού ισοενζύμου της, της λιπάσης και της θρυψίνης. Χαρακτηριστική είναι η ευρεία διακύμανση των επιπέδων των ενζύμων σε διαφορετικές μετρήσεις, ακόμα και από μέρα σε μέρα, ακόμα και η επάνοδός τους στο εύρος των φυσιολογικών τιμών σε κάποιες από αυτές τις διακυμάνσεις. Παρόμοια με την κατάσταση αυτή φαίνεται και η περίπτωση της οικογενούς υπεραμυλασαιμίας. Στα σπάνια περιστατικά αυτής της κατηγορίας, έχει παρατηρηθεί υπεραμυλασαιμία και σε συγγενείς πρώτου βαθμού, με τρόπο που εισηγείται σωματικό επικρατούντα τρόπο κληρονομικότητας. Η κατάσταση αυτή διαφοροποιείται από την υπερενζυμαιμία κατά τον οικογενή χαρακτήρα της, καθώς και από το ότι αφορά αποκλειστικά στην αμυλάση (S και P ισοένζυμα) και όχι σε άλλα παγκρεατικά ένζυμα. Σε πρόσφατες μελέτες σε ενήλικες με χρόνια παγκρεατική υπερενζυμαιμία, διερευνήθηκε η πιθανότητα παγκρεατικής παθολογίας με τη μέθοδο της MRCP ή s-MRCP (MRCP με χορήγηση σεκρετίνης). Τα αποτελέσματα έδειξαν ευρήματα (μικρές παγκρεατικές κύστεις, δισχιδές πάγκρεας, άλλες ανωμαλίες του εκφορητικού παγκρεατικού πόρου) σε περίπου 1 στους 3 ασθενείς που μελετήθηκαν. Η σημασία των ευρημάτων , και η πιθανή αιτιολογική συσχέτισή τους με την υπερενζυμαιμία αποτελούν αντικείμενο συνεχιζόμενων μελετών. Προς το παρόν δεν υπάρχει σαφής ένδειξη διερεύνησης της υπερενζυμαιμίας αυτού του τύπου με MRCP στα παιδιά. Υπεραμυλασαιμία και κοιλιοκάκη Αύξηση των παγκρεατικών ενζύμων (αμυλάσης, λιπάσης, θρυψίνης, ελαστάσης) έχει παρατηρηθεί σε ασθενείς με κοιλιοκάκη. Αν και η παγκρεατίτιδα αποτελεί σπάνια συμμετοχή στο φάσμα της κοιλιοκάκης, υπεραμυλασαιμία έχει εν τούτοις αναφερθεί έως και στο 25% των περιπτώσεων της νόσου, τόσο σε ενήλικες όσο και σε παιδιά. Η υπεραμυλασαιμία της κοιλιοκάκης είναι ήπια (Χ2Χ3), και παρατηρείται ανεξαρτήτως της κλινικής ή ιστολογικής βαρύτητας της νόσου, υφίεται δε, με τη δίαιτα χωρίς γλουτένη. Ο μηχανισμός υποκλινικής προσβολής του παγκρέατος στα πλαίσια του συνδρόμου της αυτοανοσίας, έχει προταθεί ως εξήγηση. Αρκετά σπανιότερα, η εμφάνιση μακροαμυλασαιμίας ευθύνεται για την υπεραμυλασαιμία της κοιλιοκάκης. Σε αυτήν την περίπτωση, έχουν περιγραφεί αυτοαντισώματα τύπου IgA και IgG στην αμυλάση, στα οποία οφείλεται η παθογένεια. Η κατάσταση υφίεται με την δίαιτα χωρίς γλουτένη. Με βάση τα παραπάνω, και δεδομένης της συχνότητας της κοιλιοκάκης, προτείνεται η διερεύνηση για την πιθανότητα της νόσου, σε ασθενείς με ασυμπτωματική υπεραμυλασαιμία. 31 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Συμπεράσματα Η διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας γίνεται επί τη βάσει της κλινικής εικόνας, των βιοχημικών παραμέτρων και των απεικονιστικών ευρημάτων. Η αξιολόγηση της υπεραμυλασαιμίας σαν δείκτη πιθανής παγκρεατίτιδας, απαιτεί τουλάχιστον τριπλασιασμό των τιμών, σε σχέση με τα φυσιολογικά επίπεδα. Στον συμπτωματικό ασθενή, ψευδής υπεραμυλασαιμία δυνατόν να παρατηρηθεί σε ένα αριθμό καταστάσεων εκτός της παγκρεατίτιδας, μερικές από τις οποίες μάλιστα μπορεί να προβάλουν με οξεία κοιλία. Στον ασυμπτωματικό ασθενή, η πιθανότητα είναι, η υπεραμυλασαιμία να είναι «καλοήθης». Το ιστορικό λήψης φαρμάκων πρέπει να διερευνάται. Ο εργαστηριακός έλεγχος του ασυμπτωματικού ασθενούς, εφόσον το εύρημα παραμένει, θα μπορούσε να περιλάβει το υπερηχογράφημα παγκρέατος και χοληφόρων, το βιοχημικό έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας, το πηλίκο κάθαρσης αμυλάσης/κρεατινίνης, και τον ορολογικό έλεγχο κοιλιοκάκης. Η παρακολούθηση της διακύμανσης των μετρήσεων, η μέτρηση της λιπάσης και η εξέταση συγγενών για παρόμοια ευρήματα, βοηθά στην εκτίμηση πιθανής καλοήθους παγκρεατικής υπερενζυμαιμίας. Βιβλιογραφία 1. HX Bai, ME Lowe, SZ Husain. What have we learned about acute pancreatitis in children? JPGN 2011; 52(3): 2620270 2. AJ Howieson, GA Mac Kiney. Elevated amylase in childhood. Ann Clin Biochem 2006; 43: 318319 3. MF Byrne, RM Mitchell et al. Extensive investigation of patients with mild elevations of serum amylase and/or lipase is “low yield”. Can J Gastroenterol 2002; 16(12): 8490854 4. AA Rizvi. Serum amylase and lipase in diabetic ketoacidosis. Diabetes Care 2003; 26(11): 319394 5. JA Quiros, JP Marcin et al. Elevated serum amylase and lipase in pediatric ketoacidosis. Pediatr Crit Care Med 2008; 9:418-22 6. L Gullo, M Migliori. Benign pancreatic hyperenzymemia in children, Eur J Pediatr 2007; 166: 125129 7. L Gullo. Day-to-day variations of serum pancreatic enzymes in benign pancreatic hyperezymemia. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 70-74 8. L Gullo. Chronic nonpathological hyperamylasemia of pancreatic origin. Gastroenterology 1996; 110: 1905-1908 9. PM Cuckow, AY Foo et al. Familial hyperamylasemia. Gut 1997; 40: 689-690 10. A Carriccio, L Prima et al. Unexplained elevated serum pancreatic enzymes: A reason to suspect celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 455-459 11. G Barera, E Bazzigaluppi et al. Macroamylasemia attributable to gluten-related amylase autoantibodies: a case report. Pediatrics 2001; 107: e93 12. A Mariani. Chronic asymptomatic hyperenzymemia: Is it a benign anomaly or a disease? (editorial) JOP 2010; 11(2):95-98 13. PA Testoni, A Mariani, S Curioni et al. Pancreatic ductal abnormalities documented by secretinenhanced MRCP in asymptomatic subjects with chronic pancreatic hyperenxzymemia. Am J Gastroenterol 2009;104:1780-1786 14. A Amodio, R Manfredi, AM Katsotourchi et al. Prospective evaluation of subjects with chronic asymptomatic pancreatic hyperenzymemia. Am J Gastroenterol 2012;107(7):1089-95 32 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη ΤΟ ΠΑΙΔΙ ΠΟΥ ΔΕΝ ΒΑΖΕΙ ΒΑΡΟΣ Δρ Παναγιώτα Καφρίτσα Γενικά Η αναγνώριση διαταραχών ανάπτυξης στη βρεφική-παιδική ηλικία αποτελεί συχνό διαγνωστικό πρόβλημα. (1-3) Από μελέτες 2-25% των παιδιών παρουσιάζουν προβλήματα πρόσληψης βάρους τα πρώτα χρόνια της ζωής (5-7) Η μη έγκαιρη παρέμβαση μπορεί να προκαλέσει απώτερες επιπτώσεις στη σωματική και νοητική εξέλιξη(8,9) Αρχικά χρειάζεται αναγνώριση του προβλήματος, αναζήτηση της παθογένειας κα τελικά σωστή αντιμετώπιση και θεραπεία. Ορισμός Ο ορισμός της ανεπαρκούς πρόσληψη βάρους συνίσταται σε οιανδήποτε παρέκκλιση από τις παρακάτω παραμέτρους: Βάρος σώματος < 3η ΕΘ ΄Εκπτωση σωματικού βάρους κατά 2 σταθερές αποκλίσεις Βάρος σώματος < 80% του ιδανικού βάρους για το ύψος Δείκτης μάζας σώματος < 3η ΕΘ (10-12) Αίτια H αιτιοπαθογένεια ποικίλει, ενώ οργανικά και μη οργανικά (ψυχοκοινωνικά) αίτια μπορεί να ενοχοποιούνται( 13-15). Καταρχάς θα πρέπει να διευκρινιστεί αν πρόκειται για φυσιολογική παραλλαγή της ανάπτυξης. Στη φυσιολογική παραλλαγή ανάπτυξης ανήκουν: Η Γενετικά καθορισμένη καθυστέρηση ανάπτυξης όπου τα βρέφη γεννιούνται με φυσιολογικό ή και χαμηλό βάρος γέννησης, οι γονεικές εκατοστιαίες θέσεις είναι χαμηλές και τα βρέφη μεγαλώνουν και αυτά στις κατώτερες εκατοστιαίες θέσεις Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση : τα βρέφη γεννιούνται με φυσιολογικό ή και χαμηλό βάρος γέννησης, οι γονεικές εκατοστιαίες θέσεις είναι φυσιολογικές ενώ παρουσιάζουν πτώση βάρους μέχρι τον 6o μήνα ζωής και στη συνέχεια ακολουθούν την θέση αυτή χωρίς πρόβλημα. Αναπληρωματική καθυστέρηση της ανάπτυξης (catch-down growth). Αυτό αφορά βρέφη που γεννιούνται με μεγάλο βάρος γέννησης, οι γονεικές εκατοστιαίες θέσεις είναι φυσιολογικές και τα βρέφη παρουσιάζουν πτώση βάρους μετά τον 6 μήνα ζωής και στη συνέχεια ακολουθούν την θέση αυτή χωρίς πρόβλημα (16). Και τέλος τα πρόωρα βρέφη τα οποία γεννιούνται με φυσιολογικό για την ηλικία κύησης βάρος και χρείάζονται πάντοτε διόρθωση στις εκατοστιαίες θέσεις για να μη θεωρείται ότι έχουν πρόβλημα ανάπτυξης. 33 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Οι παθολογικοί μηχανισμοί ανεπαρκούς πρόσληψης βάρους συνίστανται σε: Μη ικανοποιητική πρόσληψη θερμίδων Μειωμένη απορρόφηση ή πέψη θρεπτικών συστατικών Αυξημένη απώλεια θρεπτικών συστατικών Υπερβολική κατανάλωση ενέργειας Ελαττωματική χρήση ενέργειας (17-20) 1. Μη ικανοποιητική πρόσληψη θερμίδων Μη ικανοποιητική προκύπτει όταν α. Η τροφή δεν είναι διαθέσιμη ,είτε λόγω ακατάλληλου τρόπου παρασκευής, ή υπάρχουν ακατάλληλες διαιτητικές συνήθειες ή λανθασμένη τεχνική σίτισης ή ακόμη και ύπαρξη διαταραχής στη σχέση γονέα-παιδιού β. Υπάρχει έλλειψη όρεξης ή δυσκολία στη σίτιση που μπορεί να την προκαλέσει η ύπαρξη χρόνιου νοσήματος όπως συγγενείς ανωμαλίες, νόσοι ΚΝΣ, αναιμία καθώς και η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και τέλος η ύπαρξη στοματοκινητικής δυσλειτουργίας. (21) 2. Μειωμένη απορρόφηση ή πέψη θρεπτικών συστατικών μπορεί να προκληθεί από παγκρεατική - ηπατική ανεπάρκεια σε καταστάσεις όπως η κυστική ίνωση ή ηπατοπάθεια. Επίσης εντεροπάθεια που οφείλεται σε κοιλιοκάκη, τροφική αλλεργία αλλα και το βραχύ έντερο προκαλούν μειωμένη απορρόφηση της τροφής. 3. Αυξημένη απώλεια θρεπτικών συστατικών μπορεί να συμβεί είτε από το πεπτικό με εμέτους ή διάρροιες, είτε από τους νεφρούς (πίνακας 1). Πίνακας 1. Αυξημένη απώλεια θρεπτικών συστατικών Έμετοι Γαστρεντερικό: ΓΟΠ, απόφραξη ΚΝΣ: αυξημένη ενδοκράνια πίεση, φάρμακα Συστηματικά νοσήματα : λοιμώξεις, ουρολοίμωξη, μεταβολικές διαταραχές Διάρροια-Δυσαπορρόφηση Κοιλιοκάκη, ΙΦΝΕ, αλλεργική εντεροπάθεια, κολίτιδα, κυστική ίνωση Απώλειες από τα νεφρά Νεφρική ανεπάρκεια/ σωληναριακή οξέωση άποιος διαβήτης, Σ. διαβήτης 4. Υπερβολική κατανάλωση ενέργειας Χρόνια νοσήματα όπως καρδιοπάθεια, λοιμώξεις, αναιμία, υπερθυρεοειδισμός, ηπατική ανεπάρκεια νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να συνδέονται με μεγάλη κατανάλωση ενέργειας 5. Ελαττωματική χρήση ενέργειας μπορεί να προκαλέσουν συγγενείς ανωμαλίες( τρισωμία 21, 18, 13), συγγενείς λοιμώξεις, μεταβολικά νοσήματα όπως διαταραχές αμινοξέων, αποθηκευτικές νόσοι (θησαυρισμώσεις) 6. Διαγνωστική προσέγγιση Στη διαγνωστική προσπέλαση της υποθρεψίας συμβάλλουν το ατομικό, οικογενειακό, κοινωνικό και διαιτητικό ιστορικό, η αξιολόγηση του διαιτολογίου και ο εργαστηριακός έλεγχος. Ο παιδίατρος, αλλά και ο ειδικός θα ζητήσουν λεπτομέρειες και θα προσπαθήσουν να ανιχνεύσουν πιθανό προδιαθεσικό παράγοντα. Πρόσφατη νόσηση, προωρότητα, ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης, επιπλοκή στην κύηση και λήψη φαρμάκων κατά την κύηση είναι πιθανοί παράγοντες κινδύνου. 34 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Σκόπιμο είναι να γίνει γενεαλογικό δένδρο, όπου θα αποτυπωθούν φυσικά χαρακτηριστικά αδελφών και άλλων μελών της οικογένειας, σωματομετρικά γονέων, διατροφική συμπεριφορά της οικογένειας, ιστορικό κατάθλιψης, απόρριψη ή εγκατάλειψη, ιδίως από την πλευρά της μητέρας. Χρήσιμο είναι να αναφέρεται το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο της οικογένειας. Δυσάρεστα γεγονότα στην οικογένεια προκαλούν φόρτιση, περίεργη συμπεριφορά και διαταραχές σίτισης. (22, 23) Η αξιολόγηση του διαιτολογίου επιτυγχάνεται με πληροφορίες όπως: • To είδος της τροφής (βασικά γεύματα, χυμοί αντί για φαγητό, νερό αντί για γάλα;). • Χρόνος που καταναλώνεται σε κάθε γεύμα (βρέφη με οισοφαγίτιδα ή στοματοφαρυγγική δυσφαγία καταναλώνουν χρόνο πολλές φορές «απρόσφορο» για σίτιση). • Ο αριθμός γευμάτων. • Ποσότητα γάλακτος (μητρικός θηλασμός αρκεί;) Η συχνότητα και το είδος των κενώσεων, η παρουσία εμέτων, αναγωγών, δυσφαγίας, θα προσανατολίσουν για οργανικά αίτια όπως δυσαπορρόφηση, αλλεργία, λοίμωξη. Στην αντικειμενική εξέταση είναι σημαντική η αναγνώριση δυσμορφικών χαρακτηριστικών για υποκείμενα σύνδρομα καθώς και η καταγραφή των σωματομετρικών χαρακτηριστικών για την ακριβή εκτίμηση της βαρύτητας της υποθρεψίας. Η σχέση Βάρος/ Βάρος 50η ΕΘ αρκεί για να χαρακτηριστεί η υποθρεψία σοβαρή : <60% του αναμενόμενου μέτρια : 61-75% ήπια : 76-90% Ο συνήθης εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει : Γενική αίματος, ΤΚΕ, φερριτίνη Ουρία, κρεατινίνη,γλυκόζη Ηλεκτρολύτες, ασβέστιο, φωσφόρος Τρανσαμινάσες Ανοσοσφαιρίνες (IgG, IgA, IgM, IgE) Αντισώματα έναντι ενδομυίου και ιστικής τρανσγλουταμινάσης Λειτουργία θυρεοειδούς Γενική κοπράνων και καλλιέργεια Λίπος κοπράνων Ούρα Γενική ούρων και καλλιέργεια Πολλές φορές όμως χρειάζεται να επεκταθεί ο έλεγχος με πιο ειδικές εξετάσεις όπως: Αμινόγραμμα καί οργανικά οξέα ούρων Καρυότυπος Δερματικές δοκιμασίες, RAST Δοκιμασία χλωριούχων ιδρώτα Ενδοσκόπηση-βιοψία εντέρου ANTIMETΩΠΙΣΗ Οι βασικές αρχές της αντιμετώπισης του παιδιού που δε βάζει βάρος συνίστανται στην αναγνώριση της υποκείμενης αιτίας αν υπάρχει , στη συνέχεια στην εκτίμηση της βαρύτητας της υποθρε35 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη ψίας αφού η μέτρια προς σημαντικού βαθμού υποθρεψία θέλει ενδονοσοκομειακή αντιμετώπιση (24, 25). Χρειάζεται να αρχίσει σίτιση με υπερθερμιδικό διαιτολόγιο, 150% των ημερήσιων αναγκών σύμφωνα με το αναμενόμενο βάρος για την ηλικία. Ανάλογα με την περίπτωση η σίτιση θα γίνει από το στόμα, μέσω καθετήρα ή μέσω γαστροστομίας. Ο εμπλουτισμός του διαιτολογίου γίνεται με διάφορους τρόπους. Γίνεται ενίσχυση με ειδικά σκευάσματα μεμονωμένων συστατικών όπως: Πολυμερή γλυκόζης Caloreen, maxijul SL (1gr=3.8kcal, αραίωση 5gr/100ml) Πολυμερή γλυκόζης + λίπος Super soluble duocal (1gr=4.9kcal, αραίωση 5-10gr/100ml) Διαλύματα λίπους calogen (LCT =1ml=4.5 kcal) liquigen (MCT=1ml=4.5 kcal) Εναλλακτικά εμπλουτίζεται το διαιτολόγιο με ειδικά διαλύματα εντερικής σίτισης βασισμένα ή όχι στην πρωτείνη αγελαδινού γάλακτος (Πινακας 2). Πινακας 2. ΠΟΛΥΜΕΡΙΚΑ (ολόκληρη πρωτείνη) Αποκλειστικά μέσω καθετήρα Nutrini (1-6 έτη) , frebini (1-10έτη) Νutrini max (7-12έτη) Από το στόμα Νutren junior , pediasure, nutrinidrink, resourse junior (1-10 έτη) Clinutren (5-14 έτη), fortimel (5-14έτη) Modulen IBD (> 5 έτη) ΣΤΟΙΧΕΙΑΚΑ - ΗΜΙΣΤΟΙΧΕΙΑΚΑ (αμινοξέα ή πεπτίδια) Peptide , Peptide MCT, Neocate Peptamen junior, Peptide 1+ , Peptide 1+ MCT, Neocate Advance ( 1-10 έτη) Alitrac, Elemental 028 (>5 έτη), vivonex Σημαντικό βήμα στη θεραπεία είναι η παράλληλη ενθάρρυνση των γονέων και της οικογένειας. Θα πρέπει να περάσουμε το μήνυμα ότι η τροφή πρέπει να είναι απόλαυση και όχι πίεση με μικρά συχνά γεύματα με πρόγραμμα. Συμπερασματικά, το παιδί που δε βάζει βάρος είναι συχνό πρόβλημα στην παιδιατρική πράξη, χρειάζεται έγκαιρη αναγνώριση, αποκλεισμό οργανικού αιτίου, πρώιμη παρέμβαση και συστηματική παρακολούθηση. Βιβλιογραφία 1. Marcowitsch H. Failure to thrive. BMJ. 1994;308:35-38. 2. Wright C. Iden fica on and management of failure to thrive: a community perspec ve. Arch Dis Child. 2000;82:5-9. 3. Koletzko B, Koletzko S. Gedeihstörung und Untergewicht. Monatschr Kinderheilk. 2008;156:803816. 4. Pawellek I, Dohoupil K, Koletzko B. Prevalence of malnutri on in paediatrics hospital pa ents. Clin Nutr. 2008;27:72-77. 36 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη 5. Joosten KF, Hulst JM. Prevalence of malnutri on in pediatric hospital pa ents. Curr Opin Pediatr. 2008;20:590-596. 6. Rudolf MC, Logan S. What is the longterm outcome for children who fail to thrive A systemic review. Arch Dis Child. 2005;90:925-931. 7. Salomon NW. Malnutri on and infec on—an update. Br J Nutr. 2007;98:5-10. 8. Katona B, Katona-Apte J. The interac on between nutri on and infec on. Clin Infect Dis. 2005;46:2582-2588. 9. Moore SE, Goldbla D, Bate CJ, et al. Impact of nutrional status on an body response to different vaccines in undernourished Gambian children. Acta Pediatr. 2003;92:170-177. 10. Singer LT, Fagan JF. Cogni ve development in the failure to thrive infant: a three year longitudinal study. J Pediatr Psychol. 1998;9:363-383. 11. Drewe RF, Corbe S, Wright SM. Cogni ve and educa onal a ainment at school age of children who failed to thrive in infancy: a popula on-based study. J Child Psychol Psychiatry. 1999;40:551-561. 12. Drotor D, Sturm L. Predic on of intellectual development in young children with early histories of non organic failure-to-thrive. J Pediatr Psychol. 1988;13:281-296. 13. Dykmann RA, Casey PH, Ackermann PT, et al. Behavioural and cogni ve status in school age children with a history of failure to thrive during early childhood. Clin Pediatr. 2001;40:63-70. 14. Black MM, Dubowitz H, Krishnakumar A, et al. Early interven on and recovery among children with failure to thrive follow up at age 8 years. Pediatrics. 2007;120:59-69. 15. Corbe SS, Drewe RF, Wright SM. Does a fall down a cen le chart ma er? The growth and development sequelae of mild failure to thrive. Acta Paediatr. 1996;85:1278-1283. 16. Kronmeyer-Hausschild K, Wabitsch M, Kunze D, et al. Perzen len für den Body Mass Index für das Kindes- und Jugendalter unter Heranziehung verschiedener deutscher S chproben Monatschr Kinderheilk. 2001;149:807-818. 17. Brandt I, Reinken L. The growth rate of healthy children in the first 16 years: Bonn-Dortmund longitudinal developmental study. Klin Pädiatr. 1988;200:451-456. 18. Prader A, Largo RH, Molinari L, Issler C. Physical growth of Swiss children from birth to 20 years of age First Zurich longitudinal study of growth and development. Helv Paediatr Acta Suppl. 1989;52:1-125 19. Alburto NJ, Ramirez-Zea M, Neufeld LM, et al. Some indicators of nutrional status are associated with ac vity and explora on in infants at risk for vitamin and mineral deficiencies. J Nutr. 2009;139:1751-1757 20. Harahap H, Jahari AB, Husaime MA, et al. Effects of an energy and micronutrient supplementaon on iron deficiency-anemia, physical ac vity and motor and mental development in undernourished children in Indonesia. Eur J Clin Nutr. 2000;(54 suppl):114-119. 21. Braegger C, Decsi T, Dias JA, Hartman C, Koletzko B, Koletzko S, et al. Prac cal approach to pediatric enteral nutri on, comment by the ESPGAN commi ee on nutri on. J Pediat Gastroenterol Nutr. 2010;51:110-122. 22. Maggioni A, Lifshitz F. Nutrional management of failure to thrive. Pediatr Clin North Am. 1995:771-810. 23. Gupte GL, Beath SV, Kelly DA, et al. Current issue in the management of intes nal failure. Arch Dis Child. 2006;91:259-264 24. Deutsche Gesellscha für Ernährung, Östereichische Gesellscha für Ernährung, Schweizerische Vereinigung für Ernährung Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr. Umschau Braus. Frankfurt/ Main: 2000. 25. Afzal NA, Addai S, Fagbemi A, et al. Refeeding syndrome with enteral feeding: case report, literature review, and clinical guidelines. Clin Nutr. 2002;21:515-520. 26. Stanga Z, Brunner A, Leuenberger M, et al. Nutri on in clinical prac ce- the refeeding syndrome: illustra ve cases and guidelines for preven on and treatment. Eur Clin Nutr. 2007;62:687-694. 37 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΠΑΙΔΙΟΥ ΜΕ ΤΡΑΝΣΑΜΙΝΑΣΑΙΜΙΑ - ΠΟΤΕ ΠΑΡΑΠΕΜΠΕΤΑΙ; Αίγλη Ζέλλου Η υπερτρανσαμινασαιμία αποτελεί συχνό κλινικό πρόβλημα που αντιμετωπίζει ο παιδίατρος. Υπερτρανσαμινασαιμία ορίζεται ως αύξηση των ηπατικών ενζύμων SGOT και SGPT πάνω απο 1,5 φορές από το φυσιολογικό, και υποδηλώνει ηπατική βλάβη από οποιαδήποτε αιτιολογία. Η SGPT είναι ειδικό ένζυμο που εκκρίνεται αποκλειστικά από το ηπατοκύτταρο, ενώ η SGOT εκκρίνεται και από τον καρδιακό ιστό και τους σκελετικούς μύες και είναι λιγότερο ειδικό για το ήπαρ. Παράλληλα, η γ-GT και η αλκαλική φωσφατάση εκκρίνονται κυρίως απο τα χοληφόρα και η αύξησή τους υποδηλώνει φλεγμονή ή απόφραξη των χοληφόρων. Η αλκαλική φωσφατάση εκκρίνεται και από τα οστά, τα νεφρά και τα εντερικά κύτταρα και η αύξησή τους υποδηλώνει συχνά πιθανή εξωηπατική βλάβη. Η αναλογία SGOT / SGPT αλλά και οι τιμές των SGOT, SGPT μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση. Όταν η SGOT είναι πολύ αυξημένη σε σχέση με τη SGPT τότε τα αίτια είναι κυρίως εξωηπατικά, όπως από ισχαιμία, έμφραγμα μυοκαρδίου και απαιτείται έλεγχος CPK ορού. Μεγάλη αύξηση και των τρανσαμινασών SGOT και SGPT συναντούμε σε οξεία ηπατίτιδα, αλλά μετά από πρόσληψη φαρμάκων και τοξινών. Μέτριες αυξήσεις SGOT και SGPT συναντούμε σε μεταβολικά νοσήματα, λιπώδη διήθηση του ήπατος, χολοστατικά νοσήματα και νεοπλάσματα. Άλλες εξετάσεις ήπατικής λειτουργίας που εκφράζουν την μεταβολική και συνθετική ικανότητα του ήπατος είναι η ολική, έμμεση και άμεση χολερυθρίνη, η αλβουμίνη, η γλυκόζη (μετά από νηστεία), η χοληστερόλη, η γενική αίματος η αμμωνία και οι χρόνοι πήξεως PT, aPTT. Στον Πίνακα 1, αναφέρονται Πίνακας 1. Εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας και κλινικά συμπεράσματα που προκύπτουν από την αύξηση ή μείωση τους. 38 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Τα αίτια της υπερτρανσαιμίας στην παιδική ηλικία είναι πολλά και συχνά αποτελούν κλινικό πάζλ που για να το συνθέσει ο παιδίατρος πρέπει να λάβει υπόψην την ηλικία, την κλινική εικόνα, το οικογενειακό ιστορικό και ορισμένους παράγοντες που θέτουν το παιδί σε ομάδα υψηλού κινδύνου για ηπατίτιδα Τα συχνότερα αίτια υπερτρανσαμινασαιμίας σε όλες τις ηλικίες είναι τα λοιμώδη. Πρωταρχικά, στα μεγαλύτερα παιδιά, συνιστάται έλεγχος για ιογενή ηπατίτιδα (ηπατίτιδα Α, Β, C, EBV, CMV, αδενοϊό, εντεροϊούς, και τον ιό της γρίππης). Επιπλέον, στα νεογνά με υπερτρανσαμινασαιμία συνιστάται έλεγχος TORCH, αλλά και αποκλεισμός ουρολοίμωξης και βακτηριαιμίας. Αίτια υπερτρανσαμινασαιμίας στα νεογνά και βρέφη (όπου παράλληλα εμφανίζουν και χολόσταση) που πρέπει άμεσα να διαγνωστούν και να αντιμετωπιστούν είναι ο υποθυρεοειδισμός, η υποφυσιακή ανεπάρκεια, η γαλακτοζαιμία, η κυστική ίνωση, η παρεντερική σίτιση και η απόφραξη των ενδο- και εξω-ηπατικών χοληφόρων. Η ηλικία εμφάνισης της υπερτρανσαμινασαιμίας/χολόστασης στο νεογνό έχει ιδιαίτερη διαγνωστική σημασία. Για παράδειγμα, όταν ο ίκτερος προβάλλει τις πρώτες 15 μέρες ζωής υποψιαζόμαστε κυρίως ενδομήτριες λοιμώξεις και μεταβολικά νοσήματα, ενώ όταν προβάλλει το δεύτερο δεκαπενθήμερο ζωήςσε αυτά προστίθενται και τοξικά αίτια από χορήγηση φαρμάκων και παρεντερική σίτιση. Όταν νεογνό ηλικίας 30 ημερών και άνω εμφανίζει κλινικά ίκτερο, τότε πρέπει να αποκλεισθεί η ατρησία των χοληφόρων. Είναι απαραίτητο να γίνεται μέτρηση άμεσης και ολικής χολερυθρίνης σε κάθε νεογνό με εμφανή κλινικό ίκτερο που παρατείνεται πέραν των 15 ημερών ζωής. Συχνά αίτια υπερτρανσαμινασαιμίας στα μεγαλύτερα παιδιά αποτελούν η λιπώδης διήθηση του ήπατος, η αυτοάνοση ηπατίτιδα, η έλλειψη α1-αντιθρυψίνης, η νόσος Wilson και η λήψη χρόνιων φαρμάκων ( όπως παρακεταμόλη, αντιεπιληπτικά φάρμακα). Συστηματικά νοσήματα που προκαλούν υπερτρανσαμινασαιμία είναι η κοιλιοκάκη, τα αυτοάνοσα νοσήματα, η ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου (σκληρυντική χολαγγεΐτιδα) και οι αιμοσφαιρινοπάθειες. Στην αντικειμενική εξέταση, η σωματική διάπλαση του ασθενούς καθορίζει την κλινική σκέψη. Για παράδειγμα, το μικρόσωμο πρόωρο βρέφος με IUGR, μας παραπέμπει σε ενδομήτριες λοιμώξεις, και ηπατίτιδα από παρεντερική σίτιση, ενώ το τελειόμηνο βρέφος με ίκτερο σε ατρησία ή υποπλασία των χοληφόρων και μεταβολικά νοσήματα του ήπατος. Στην φυσική εξέταση του μεγαλύτερου παιδιού, η ηπατομεγαλία με +/- σπληνομεγαλία παραπέμπει σε υποψία νόσου Wilson, αυτοάνοσης ηπατίτιδας, γλυκογονίασης, νόσου Gaucher και λιπώδους διήθησης του ήπατος. Η ψηλάφιση σκληρού ήπατος υποδηλώνει ίνωση ή κίρρωση από οποιαδήποτε αιτιολογία, όπως την χρόνια ηπατίτιδα Β και C, και τη συγγενή ηπατική ίνωση. Ο αρχικός εργαστηριακός έλεγχος από τον παιδίατρο που απεικονίζεται στον Πίνακα 2, περιλαμβάνει επανάληψη των τρανσαμινασών σε 3 μέρες με μία εβδομάδα ανάλογα με την κλινική εικόνα του ασθενούς. Αν οι τρανσαμινάσες είναι σε παθολογικές τιμές, ακολουθεί και εκτίμηση της ηπατικής και συνθετικής λειτουργίας του ήπατος, έλεγχος για ειδικές λοιμώξεις που προκαλούν ηπατίτιδα, θυρεοειδική λειτουργία, κρεατοφωσφοκινάση (CPK) ορού και LDH ορού και υπερηχογράφημα ήπατος και χοληφόρων. 39 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Πίνακας 2. Αρχικός εργαστηριακός (1-3) και απεικονιστικός έλεγχος (4) ασθενών με υπερτρανσαμινασαιμία από τον παιδίατρο. Ανάλογα με τα αποτελέσματα, ο ασθενής θα πρέπει να παραπέμπεται σε ειδικό κέντρο για να αποκλεισθούν μεταβολικά νοσήματα με επιπρόσθετες απεικονιστικές και εργαστηριακές εξετάσεις που περιλαμβάνουν ενζυμικό και γονιδιακό έλεγχο αλλά και διαδερμική βιοψία ήπατος. Στον έλεγχο για μεταβολικά νοσήματα περιλαμβάνεται μέτρηση pH αίματος, γαλακτικού, πυροσταφυλικού οξέως, διττανθρακικών, αμμωνίας, γλυκόζης, αμινόγραμμα αίματος και ούρων, χολικά άλατα αίματος και ούρων, αναγωγικές ουσίες και οργανικά οξέα ούρων, VLDL, και καλλιέργεια ινοβλαστών. Στον Πίνακα 3, αναφέρεται ο έλεγχος για τα συνηθέστερα αίτια υπερτρανσαμινασαιμίας στο νεογνό και στο παιδί άνω των 2 ετών. Πίνακας 3. Έλεγχος για τα συνηθέστερα αίτια υπερτρανσαμινασαιμίας στο νεογνό και στο παιδί άνω των 2 ετών. 40 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Ο ακτινολογικός έλεγχος που ακολουθεί σε περίπτωση υποψίας ατρησίας χοληφόρων περιλαμβάνει και σπινθηρογράφημα ήπατος-χοληφόρων με τεχνήτιο -99m ιμινοδιοξεικό οξύ (HIDA). Όταν υπάχει υποψία αποστήματος ή νεοπλάσματος ακολουθεί αξονική ή μαγνητική τομογραφία κοιλίας. Η διαδερμική βιοψία ήπατος αποτελεί τη βασικότερη εξέταση για την επιβεβαίωση της διάγνωσης αλλά και των αποκλεισμό άλλων αιτιών ηπατοπάθειας και επιτρέπει τη μέτρηση ενζύμων του ήπατος, μέτρηση χαλκού ήπατος, και εφαρμογή PCR και ειδικών ανοσοιστοχημικών μεθόδων. Στο Σχήμα 1, απεικονίζονται χαρακτηριστικές εικόνες από βιοψία ήπατος. Σχήμα 1. Απεικόνιση βιοψίας ήπατος σε παιδιά με υπερτρανσαμινασαιμία. Στις μέρες μας, η συχνότερη αιτία υπερτρανσαμινασαιμίας στην παιδική ηλικία είναι η λιπωδης διήθηση του ήπατος, με συχνότητα που υπολογίζεται περίπου γύρω στο 7-10 % του γενικού παιδιατρικού πληθυσμού, ποσοστό που αυξάνει και κυμαίνεται μεταξύ 10-80% στα παχύσαρκα παιδιά. Η λιπώδης διήθηση του ήπατος εμφανίζεται πιο συχνά σε αγόρια σχολικής ηλικίας απ΄ ότι σε κορίτσια και ανακαλύπτεται από τον παιδίατρο σε τυχαίο εργαστηριακό έλεγχο όπου παρατηρείται αυξημένη SGPT. Σε υπερηχογράφημα ήπατος επιβεβαιώνεται λιπώδες ήπαρ. Στα παιδιά αυτά υπάρχει αυξημένη χοληστερόλη, τριγλυκερίδια και ινσουλίνη ορού, κλινικά στοιχεία που συμβαδίζουν με το σύνδρομο. Τα παιδιά είναι αρχικά ασυμπτωματικά, αλλά αργότερα μπορεί να εμφανίσουν κοιλιακό άλγος. Δεν είναι γνωστός ο μηχανισμός σύμφωνα με τον οποίο το λιπώδες ήπαρ εξελίσσεται σε μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (nonalcoholic steatohepatitis, NASH), τη νόσο που πλήττει 20% των παχύσαρκων εφήβων στις Η.Π.Α. Άλλα νοσήματα που μιμούνται ιστολογικά την NASH πρέπει να αποκλείονται είναι η χρόνια ηπατίτιδα B και C, η αυτοάνοση ηπατίτιδα, και μεταβολικά νοσήματα όπως η νόσος Wilson και οι διαταραχές του μεταβολισμού της οξείδωσης των λιπιδίων. Συμπερασματικά, ελέγχουμε το παιδί με υπερτρανσαμινασαιμία όταν οι τρανσαμινάσες SGOT, SGPT > 1.5X φυσιολογικού, και επαναλαμβάνουμε μαζί με άλλους δείκτες σε λίγες μέρες. Πιο συχνές είναι οι λοιμώξεις σε όλες τις ηλικίες, αλλά η λιπώδης διήθηση ήπατος πιο συχνή αιτία στα παιδιά και εφήβους. Δίνουμε μεγάλη προσοχή στο νεογνό με υπερτρανσαμινασαιμία και χολόσταση για να μην μας διαφύγουν μεταβολικά νοσήματα και η ατρησία των χοληφόρων. Ελέγχουμε πάντοτε με υπερηχογράφημα ήπατος πριν την παραπομπή σε ειδικό κέντρο, όταν κρίνεται απαραίτητο. 41 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Βιβλιογραφία 1. Pall H. and Jonas MM. Acute and chronic hepatitis In:Wyllie R and Hyams JS, editors. Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease. Philadephia, USA: Saunders-Elsevier 2006: 925-949 2. Schwimmer JB, Deutsch R, Lavine JE, Behling C et al. The population prevalence of fatty liver. J Pediatr Gastronterol Nutr. 2005;41:513 3. Schwimmer JB, Behling C, Newbury R et al. Histopathology of pediatric nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2005;42: 641-648 42 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΛΛΕΡΓΙΑΣ ΣΤΟ ΓΑΛΑ ΑΓΕΛΑΔΑΣ Σταυρούλα Καρύδα Η τροφική αλλεργία αποτελεί ένα σοβαρό πρόβλημα υγείας και μια από τις συχνότερες παθήσεις της παιδικής ηλικίας, με συχνότητα 7-8% στον παιδικό πληθυσμό. Η αλλεργία στις πρωτεΪνες του γάλακτος αγελάδας (ΑΓΑ) είναι η συχνότερη αλλεργία και εμφανίζεται με συχνότητα 2-3% στη βρεφική ηλικία (1). Η συχνότητα αυτή μειώνεται σε <1% στα παιδιά άνω των 6 ετών. Εμφανίζεται ακόμη και σε αποκλειστικά θηλάζοντα βρέφη σε ποσοστό περίπου 0.5% (2). Η ΑΓΑ είναι μία αντίδραση που προκαλείται από παθολογική ανοσολογική απάντηση σε μία ή περισσότερες πρωτεΪνες του γάλακτος αγελάδας (ΓΑ).Η ανοσολογική αντίδραση είναι είτε ΙgΕ- μεσολαβούμενη είτε μη ΙgE-μεσολαβούμενη, είτε μικτή. Οι ΙgE αντιδράσεις ή άμεσες, εκδηλώνονται μέσα σε λίγα λεπτά έως 2 ώρες από τη λήψη του ΓΑ, ενώ οι μη ΙgΕ – μεσολαβούμενες ή επιβραδυνόμενες, εκδηλώνονται μέχρι 48 ώρες ή ακόμα και μία εβδομάδα από τη λήψη του ΓΑ. Συνδυασμός άμεσων και επιβραδυνομένων αντιδράσεων στο ίδιο αντιγόνο (πρωτεΪνη) του ΓΑ, μπορεί να εμφανισθεί στον ίδιο ασθενή. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι μη αλλεργικές αντιδράσεις (π.χ. τοξικές, φαρμακευτικές), μπορεί να μιμηθούν την ΑΓΑ. Κλινική προβολή Τα συμπτώματα και τα κλινικά ευρήματα που σχετίζονται με την ΑΓΑ μπορεί να προσβάλλουν διάφορα όργανα, κατά κύριο λόγο το δέρμα , το γαστρεντερικό και το αναπνευστικό σύστημα. Η προσβολή περισσοτέρων από 2 συστήματα, αυξάνει την πιθανότητα της ΑΓΑ. Οι άμεσες εκδηλώσεις(ΙgE) που μπορεί να εμφανισθούν στην ΑΓΑ είναι οξείς έμετοι, ουρτικάρια, αγγειοοίδημα, λαρυγγόσπασμος wheezing, δυσκολία στην αναπνοή, αναφυλαξία, αναφυλακτικό shock. Στις επιβραδυνόμενες εκδηλώσεις (μη IgE), τα συμπτώματα από το γαστρεντρικό είναι μη ειδικά και σε αρκετές περιπτώσεις είναι δυνατόν να γίνει υπερδιάγνωση ή υποδιάγνωση. Σ’ αυτά περιλαμβάνονται οι αναγωγές, οι έμετοι, που στη βρεφική ηλικία είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωστούν από την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση(3), δυσπεψία, δυσφαγία, κατακράτηση βλωμού στον οισοφάγο, άρνηση λήψης τροφής, ανορεξία, πρώΪμος κορεσμός, κοιλιακά άλγη, διάρροια με ή χωρίς δυσαπορρόφηση ή υποπρωτεΪναιμία από εντεροπάθεια, αιμορραγία από το ορθό, κολίτιδα, στασιμότητα βάρους, υποθρεψία, επίμονη δυσκοιλιότητα συχνά με περιπρωκτική φλεγμονή (4,5,6). Η χρόνια σιδηροπενική αναιμία δυνατόν να είναι η μοναδική εκδήλωση της ΑΓΑ στα βρέφη και στα νήπια (7). Η υποθρεψία μπορεί να έχει σοβαρές επιπτώσεις στην αύξηση του παιδιού. Σπάνια, σοβαρές δίκην shock αντιδράσεις με μεταβολική οξέωση, διάρροια και εμέτους, χαρακτηρίζουν το σύνδρομο της εντεροκολίτιδας η οποία είναι μη ΙgE μεσολαβούμενη αντίδραση (8). Από το αναπνευστικό, οι επιβραδυνόμενες εκδηλώσεις μπορεί να είναι ρινίτιδα, άσθμα, χρόνιος βήχας, ενώ από το δέρμα ατοπικό έκζεμα και ξηροδερμία. Στις γενικές αντιδράσεις υπάγεται η αναφυλαξία και σπανιότερα το αναφυλακτικό shock. Μελέτες σε μη επιλεγμένα βρέφη με ΑΓΑ έχουν δείξει ότι περίπου το 50% αυτών έχουν ατοπικό έκζεμα και 25-50% έχουν προσβολή και από το γαστρεντερικό. Ευαισθητοποίηση στις πρωτεΪνες του ΓΑ μέσω του μητρικού θηλασμού εκδηλώνεται κατά κύριο λόγο ως έξαρση ατοπικού εκζέματος και / ή ως αλλεργική πρωκτοκολίτιδα (9). 43 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Διαγνωστική προσέγγιση Το πρώτο βήμα για τη διάγνωση στην ΑΓΑ είναι ένα λεπτομερές ιστορικό και μία ενδελεχής κλινική εξέταση. Υπόνοια ΑΓΑ τίθεται όταν, από το ατομικό ιστορικό υπάρχει συσχέτιση των κλινικών εκδηλώσεων με τη λήψη του ΓΑ και από το οικογενειακό ιστορικό ατοπία. Αν οποιοδήποτε από τα αναφερθέντα συμπτώματα εμφανισθεί σ’ ένα βρέφος ή παιδί και δεν μπορεί να εξηγηθεί από άλλη αιτία, τότε η ΑΓΑ μπορεί να θεωρηθεί ως πιθανή διάγνωση. Τα δερματικά tests (SPT) και τα ειδικά IgE αντισώματα έναντι των πρωτεΪνών του ΓΑ (RAST), από μόνα τους δεν είναι διαγνωστικά της ΑΓΑ. Τόσο τα θετικά SPT όσο και τα θετικά RAST υποδηλώνουν ευαισθητοποίηση στις πρωτεΪνες του ΓΑ και ότι η ανοσολογική αντίδραση είναι IgE μεσολαβούμενη. Ο ποσοτικός όμως προσδιορισμός και των δύο tests είναι χρήσιμος για προγνωστικούς λόγους(10). Όσο υψηλότερος ο τίτλος των RAST και όσο μεγαλύτερη η διάμετρος του SPT, τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα της ΑΓΑ και ότι εξακολουθεί να παραμένει. Το atopy patch test λόγω των δυσκολιών που παρουσιάζει ως προς την τυποποίησή του και την ανάγνωσή του (παραμένει υποκειμενική), δεν συνιστάται προς το παρόν για τη διάγνωση της ΑΓΑ (11). Η διάγνωση της ΑΓΑ παραμένει κλινική και τίθεται με τη δοκιμασία στέρησης και πρόκλησης με ΓΑ, η οποία αποτελεί το ‘’gold standard’’ . Σύμφωνα με τη δοκιμασία αυτή τα συμπτώματα της ΑΓΑ υποχωρούν όταν αποκλείονται από τη διατροφή του βρέφους ή της θηλάζουσας μητέρας για ένα ορισμένο χρονικό διάστημα το ΓΑ και τα γαλακτοκομικά, και επανεμφανίζονται όταν επαναχορηγείται το ΓΑ στη διατροφή τους. Η διάρκεια της διαγνωστικής στέρησης του ΓΑ είναι περίπου 3-5 ημέρες σε άμεσες κλινικές εκδηλώσεις, 1-2 εβδομάδες σε όψιμες κλινικές εκδηλώσεις και στις περιπτώσεις εκδηλώσεων από το γαστρεντερικό όπως χρόνια διάρροια, καθυστέρηση της ανάπτυξης ή στασιμότητα βάρους, μπορεί να φθάσει μέχρι 4 εβδομάδες προκειμένου να υπάρχει ικανοποιητικός χρόνος για να εκτιμηθεί η απάντηση. Στις περισσότερες περιπτώσεις πιθανής ΑΓΑ, η διάγνωση είναι απαραίτητο να επιβεβαιωθεί ή να αποκλεισθεί με τη δοκιμασία στέρησης και πρόκλησης. Όμως υπάρχουν και περιπτώσεις όπου η δοκιμασία πρόκλησης μπορεί να παραληφθεί, είτε γιατί η πιθανότητα της ΑΓΑ είναι πολύ μεγάλη, είτε γιατί η δοκιμασία πρόκλησης θα ήταν πολύ επικίνδυνη για το βρέφος (ιστορικό αγγειοοιδήματος, αναφυλαξίας). Δοκιμασία διαγνωστικής πρόκλησης με ΓΑ Κατά τη δοκιμασία της διαγνωστικής πρόκλησης με ΓΑ, χορηγείται γάλα 1ης ή 2ης ή 3ης βρεφικής ηλικίας, ανάλογα με την ηλικία του παιδιού. Η έναρξη γίνεται με μικρές ποσότητες, βαθμιαία αυξανόμενες (1,3,10,30 και 100 ml ανά 30 λεπτά).Aν αναμένονται σοβαρές αντιδράσεις, η πρόκληση θα πρέπει να αρχίσει με μικρότερες ποσότητες (0.1,0.3,1,3,10,30 και 100 ml ανά 30 λεπτά)Το παιδί θα πρέπει να παρακολουθείται για τουλάχιστον 2 ώρες μετά τη λήψη της μεγαλύτερης ποσότητας.Aν δεν εμφανισθεί καμία αντίδραση, η πρόκληση μπορεί να συνεχισθεί στο σπίτι μέχρι της ποσότητας των 200 ml την ημέρα για τουλάχιστον 2 εβδομάδες. Η δοκιμασία της διαγνωστικής πρόκλησης με ΓΑ έχει ένδειξη να γίνει στο νοσοκομείο με αυστηρή ιατρική επίβλεψη α) σε ιστορικό άμεσων αλλεργικών αντιδράσεων, β) σε απρόβλεπτη αντίδραση( παιδιά με θετικά RAST τα οποία ποτέ δεν έχουν εκτεθεί σε ΓΑ) και γ) σε βαρύ ατοπικό έκζεμα (για να εκτιμηθεί με αξιοπιστία η αντίδραση). Αντιμετώπιση Α) Θηλάζοντα βρέφη 1) Αν με τη διαγνωστική στέρηση του ΓΑ παρατηρηθεί βελτίωση ή ύφεση των συμπτωμάτων στο βρέφος ή το παιδί, τότε ακολουθεί η δοκιμασία πρόκλησης. Επανεισάγεται ΓΑ στη διατροφή της θηλάζουσας και αν η πρόκληση είναι θετική (επανεμφάνιση των συμπτωμάτων), επιβεβαιώνεται η ΑΓΑ. Στην περίπτωση αυτή αν η μητέρα επιθυμεί να εξακολουθεί να θηλάζει, επανέρχεται στη δίαιτα χωρίς ΓΑ αλλά θα πρέπει να λαμβάνει ασβέστιο (1 gr ημερησίως) και να έχει ισορροπημέ44 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη νη διατροφή που να καλύπτει τις διατροφικές της ανάγκες ως θηλάζουσα.Αν το μητρικό γάλα δεν επαρκεί, τότε συμπληρωματικά χορηγείται ως πρώτη επιλογή γάλα εκτεταμένης υδρόλυσης (ΕΥ). Αν η πρόκληση είναι αρνητική, αποκλείεται η διάγνωση της ΑΓΑ. 2) Αν όμως με τη διαγνωστική στέρηση του ΓΑ το βρέφος εξακολουθεί να έχει συμπτώματα, αποκλείονται από τη θηλάζουσα μητέρα κι άλλες τροφές με υψηλή αλλεργιογονικότητα (ψάρια, αυγό, ξηροί καρποί κα) προκειμένου να διατηρηθεί ο θηλασμός (12) και αν πάραυτα συνεχίζονται τα συμπτώματα, αναζητούνται άλλες αιτίες. Υπάρχουν περιπτώσεις θηλαζόντων βρεφών που εκδηλώνουν σοβαρή συμπτωματολογία ΑΓΑ, όπως μεγάλη στασιμότητα βάρους με υποθρεψία από τους πρώτους μήνες, αναιμία, σοβαρή εντεροκολίτιδα με ή χωρίς υποπρωτεϊναιμία. Στις περιπτώσεις αυτές, λόγω της σοβαρής κλινικής εικόνας, μπορεί να εφαρμοστεί η παρακάτω τακτική παρ’ όλο που δεν είναι βασισμένη σε αποδείξεις. Διακόπτεται ο θηλασμός και χορηγείται στο βρέφος για 2 περίπου εβδομάδες γάλα με 100% ελεύθερα αμινοξέα (ΑΑ) ενώ η μητέρα στο διάστημα αυτό τίθεται σε αυστηρή δίαιτα χωρίς ΓΑ και γαλακτοκομικά και εκθλίβει το μητρικό γάλα. Στη συνέχεια το βρέφος επανέρχεται στο μητρικό θηλασμό και αν, παρά την αυστηρή δίαιτα της μητέρας, επανεμφανιστούν τα σοβαρά συμπτώματα,τότε αποκλείονται κι άλλες αλλεργιογόνες τροφές από τη μητέρα και αν πάραυτα εξακολουθεί η σοβαρή συμπτωματολογία, τότε διακόπτεται ο μητρικός θηλασμός και χορηγείται θεραπευτικό γάλα ΑΑ (13). Β) Μη θηλάζοντα βρέφη Κατά τη διαγνωστική στέρηση του ΓΑ , αποκλείονται αυστηρά από τη διατροφή του βρέφους το ΓΑ και τα γαλακτοκομικά (αν έχει ήδη αρχίσει τις στερεές τροφές) και χορηγείται ως πρώτη επιλογή γάλα εκτεταμένης υδρόλυσης (ΕΥ), με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα και ασφάλεια για τα βρέφη με ΑΓΑ (14,15). Η υδρόλυση αφορά είτε την ορολευκωματίνη, είτε την καζεΪνη του ΓΑ. 1) Αν κατά τη διαγνωστική στέρηση του ΓΑ βελτιωθούν ή υφεθούν τα συμπτώματα, ακολουθεί η δοκιμασία πρόκλησης. Αν είναι θετική, το βρέφος επανέρχεται στο γάλα ΕΥ. Αν είναι αρνητική, αποκλείεται η ΑΓΑ. 2) Αν όμως κατά τη διαγνωστική στέρηση του ΓΑ δεν παρατηρηθεί βελτίωση των συμπτωμάτων, τότε ίσως το βρέφος παρουσιάζει αλλεργία στα πεπτίδια του γάλακτος ΕΥ οπότε στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να χορηγηθεί γάλα ΑΑ (16). Αν πάραυτα επιμένουν τα συμπτώματα, αναζητούνται άλλα αίτια της συμπτωματολογίας. Μόνο σε περιπτώσεις βαριάς ή απειλητικής για τη ζωή του βρέφους κλινικής εικόνας, χορηγείται ως πρώτη επιλογή το γάλα ΑΑ. Σε βρέφη με χρόνια διάρροια (υπόνοια εντεροπάθειας), χορηγείται γάλα ΕΥ χωρίς λακτόζη, για αντιμετώπιση πιθανής δευτεροπαθούς δυσανεξίας στη λακτόζη. Ο κίνδυνος εμφάνισης αλλεργίας στα γάλατα ΕΥ υπολογίζεται ότι ανέρχεται στο 10% όλων των βρεφών με ΑΓΑ, αλλά μπορεί να είναι μεγαλύτερος σε σοβαρή εντεροπάθεια ή σε πολλαπλή τροφική αλλεργία (16). Οι παράγοντες που καθορίζουν την επιλογή του θεραπευτικού γάλακτος που θα χορηγηθεί στο βρέφος ή το παιδί για την αντιμετώπιση της ΑΓΑ, περιλαμβάνουν το ενδεχόμενο υπολειμματικών αλλεργιογόνων, τη σύνθεση του γάλακτος, το κόστος, τη διαθεσιμότητα, την αποδοχή από το βρέφος (γεύση), την παρουσία άλλων τροφικών αλλεργιών και κυρίως από κλινικές μελέτες που αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα του συγκεκριμένου γάλακτος. Τα βρέφη με ΑΓΑ, είτε αντιμετωπίζονται με γάλα ΕΥ είτε με ΑΑ αποδεδειγμένης αποτελεσματικότητας, πρέπει να παίρνουν βάρος και να αυξάνονται φυσιολογικά. 45 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Γάλατα μερικής υδρόλυσης (ΗΑ) δεν χορηγούνται θεραπευτικά στα βρέφη με ΑΓΑ (14). Έχουν ένδειξη μόνο για την πρόληψη της ΑΓΑ. Γάλατα από άλλα ζώα (γίδα, πρόβατο) δεν συνιστώνται λόγω του υψηλού ποσοστού διασταυρούμενων αντιδράσεων (14). Γάλα από πρωτεΪνη σόγιας δεν συνιστάται ως πρώτη επιλογή σε βρέφη με ΑΓΑ γιατί τα βρέφη αυτά σε ποσοστό 10%-14% παρουσιάζουν αλλεργία και στη σόγια (17). Επιπλέον τα γάλατα σόγιας παρουσιάζουν διατροφικά μειονεκτήματα γιατί αφ’ ενός ελαττώνουν την απορρόφηση των ιχνοστοιχείων και των μετάλλων λόγω του φυτικού οξέος που περιέχουν(18) και αφ’ ετέρου αυξάνουν σε υψηλά επίπεδα τα οιστρογόνα στον ορό των βρεφών, λόγω των ισοφλαβονοειδών που περιέχουν και οι οποίες έχουν οιστρογόνο δράση (19). Σύμφωνα με την ESPGHAN και την ΑΑP (20,21), το γάλα σόγιας μπορεί να θεωρηθεί ως μία επιλογή για βρέφη με ΑΓΑ μεγαλύτερα των 6 μηνών, στις περιπτώσεις μη ανοχής ή αποδοχής του γάλακτος ΕΥ, όταν το κόστος του γάλακτος ΕΥ είναι περιοριστικό για τους γονείς ή όταν υπάρχουν ειδικές διατροφικές συνήθειες στην οικογένεια (χορτοφάγοι). Διαλύματα ή χυμοί προερχόμενοι από σόγια, ρύζι, αμύγδαλα, κάστανα ή καρύδα, είναι ακατάλληλα για τις διατροφικές ανάγκες των βρεφών και συνεπώς δεν πρέπει να χορηγούνται (22). Δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι τα προβιοτικά και τα πρεβιοτικά έχουν κάποιο ρόλο στη θεραπεία της ΑΓΑ (23) παρ’ όλο που αναφέρεται ότι μπορεί να συμβάλλουν στην πρόληψη της αλλεργίας. Διάρκεια δίαιτας χωρίς ΓΑ και γαλακτοκομικά Εφόσον έχει τεκμηριωθεί η διάγνωση της ΑΓΑ, το βρέφος θα παραμείνει σε δίαιτα χωρίς ΓΑ και γαλακτοκομικά λαμβάνοντας το θεραπευτικό γάλα (ΕΥ ή ΑΑ), τουλάχιστον 6 μήνες ή μέχρι την ηλικία των 9-12 μηνών. Η διάρκεια της δίαιτας χωρίς ΓΑ θα εξαρτηθεί από την ηλικία του βρέφους ή του παιδιού, τη βαρύτητα των κλινικών εκδηλώσεων και τη θετικότητα των RAST εφ’ όσον πρόκειται για αλλεργία τύπου IgE. Βρέφη ή παιδιά με σοβαρές άμεσου τύπου (ΙgE) εκδηλώσεις, είναι δυνατόν να παραμείνουν στη δίαιτα 12 ή ακόμα και 18 μήνες προτού επανεισαχθεί το ΓΑ και αφού προηγηθούν RAST για τις πρωτεΪνες του ΓΑ (22). Θα πρέπει να έχουμε υπόψη ότι παρατεταμένη δίαιτα αποκλεισμού του ΓΑ και των γαλακτοκομικών χωρίς να είναι απαραίτητη, μπορεί να έχει σοβαρές συνέπειες για τον ταχέως αναπτυσσόμενο οργανισμό του βρέφους και του μικρού παιδιού και να προκαλέσει σημαντική καθυστέρηση της σωματικής ανάπτυξης. Η επανεισαγωγή του ΓΑ θα γίνει αφού προηγηθεί δοκιμασία πρόκλησης.Αν είναι θετική(προκαλέσει συμπτώματα), το παιδί συνεχίζει τη δίαιτα χωρίς ΓΑ για 3-6 μήνες επιπλέον και επιχειρείται νέα πρόκληση, ενώ αν παραμένει ελεύθερο συμπτωμάτων, χορηγούνται κανονικά στη διατροφή του ΓΑ και γαλακτοκομικά. Η πρόγνωση της ΑΓΑ στα βρέφη και τα παιδιά είναι καλή. Περίπου 50% των βρεφών αναπτύσσουν ανοχή στο ΓΑ μέχρι της ηλικίας του 1 έτους και περισσότερο από το 75% μέχρι της ηλικίας των 3 ετών (24). Eισαγωγή στερεών τροφών Οι στερεές τροφές που θα εισαχθούν στη διατροφή του βρέφους είτε θηλάζει είτε όχι, θα πρέπει να μην περιέχουν ΓΑ και γαλακτοκομικά για όσο χρονικό διάστημα παραμένει στη δίαιτα. Οι στερεές τροφές θα πρέπει να εισάγονται μία κάθε φορά, σε μικρές ποσότητες αρχικά και βαθμιαία αυξανόμενες και όχι ενωρίτερα από την 17η εβδομάδα ηλικίας , κατά προτίμηση ενώ το βρέφος θηλάζει(25). Στα μεγαλύτερα του ενός έτους παιδιά που εξακολουθούν τη δίαιτα χωρίς ΓΑ, θα πρέπει τόσο το θεραπευτικό γάλα όσο και η υπόλοιπη διατροφή τους να είναι επαρκείς σε θρεπτικές ουσίες, ιδιαίτερα σε πρωτεϊνες, ασβέστιο και βιταμίνες Α και D, και να εξασφαλίζουν φυσιολογική ανάπτυξη για την ηλικία του. Εάν το παιδί δεν καταναλώνει επαρκή ποσότητα του θεραπευτικού γάλακτος (ΕΥ ή ΑΑ), θα πρέπει να λαμβάνει συμπληρωματικά ασβέστιο όσο διαρκεί η δίαιτα χωρίς ΓΑ (22). 46 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Μελλοντικές θεραπείες Για την αντιμετώπιση της ΑΓΑ δοκιμάζονται νέες θεραπείες όπως διάφοροι τύποι ανοσοθεραπείας (από του στόματος ή υπογλώσσιες), ανοσοποίηση με DNA και επαγωγή της ανοχής. Οι θεραπείες αυτές παρά τα αντικρουόμενα αποτελέσματά τους, μπορεί να έχουν κάποιο όφελος στο μέλλον. Προς το παρόν, οι επιλογές αυτές απαιτούν περαιτέρω διερεύνηση προτού γίνουν αποδεκτές στην κλινική πράξη (26). ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Sicherer SH. Epidemiology of food allergy. J Allergy Clin Immunol 2011, 127:594-602 2. Saarinen K, Juntunen-Backman K, et al. Early feeding of cow’s milk formula-a risk for cow’s milk allergy (abstract) JPGN 1997, 26:461 3. Nielsen RG, Bindslev-Jensen C et al. Severe gastroesophageal reflux disease and cow milk hypersensi vity in infants and children. JPGN 2004, 39: 383-91 4. Spergel JM. Eosinophilic esophagi s in adults and children. Evidence for a food allergy component in many pa ents. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007, 7:274-8 5. Arvola T, Ruuska T, et al. Rectal bleeding in infancy: clinical, allergiological, and microbiological examina on. Pediatrics 2006,117:e760-8 6. Lucassen PL, Assendel WJ. Systema c review of treatment for infant colic. Pediatrics 2001, 108:1047-8 7. Ferrara M,Coppola L, et al.Iron deficiency in childhood and adolescence: retrospec ve review. Hematology 2006, 11:183-6 8. Sicherer SH. Food induced enterocoli s syndrome: case presenta ons and management lessons. J Allergy Clin Immunol 2005, 115:149-56 9. De Boissieu D, Matarazzo P, et al. Mul ple food allergy: a possible diagnosis in breas ed infants. Acta Paediatr 1997, 86:1042-6 10. Skripak JM, Matsui EC, et al. The natural history of IgE-mediated cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2007, 120:1172-7 11. Boyce JA, Assaad A, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010, 126: S1-58 12. Isolauri E, Tahvanainen A, et al. Breast-feeding of allergic infants. J Pediatr 1999, 134:27-32 13. Bath-Hextall F, Delamere FM, et al. Dietary exclusions for established atopic eczema. Cochrane Database Syst Rev 2008, 1:CD005203 14. Host A,Koletzko S, et al. Dietary products used in infants for treatment and preven on of food allergy. Arch Dis Child 1999, 81:80-4 15. Fiocchi A, Brozek J, et al. World Allergy Organiza on diagnosis and ra onale for ac on against cow’s milk allergy (DRACMA) guidelines. Pediatric Allergy Immunol 2010, 21 (Supll 21): 1-125 16. de Boissieu D, Dupont C. Allergy to extensively hydrolysed cow’s milk proteins in infants: safety and dura on of amino-acid-based formula. J Pediatr 2002, 141:271-3 17. Zeiger RS, Sampson HA, et al. Soy allergy in infants and children with IgE-associated cow’s milk allergy. Pediatr 1999, 134:614-22 18. Scien fic Commi ee on Food. Report on the Revision of Essen al Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae. SCF/CS/NUT/IF/65:2003 19. Setchell KD, Zimmer-Nechemias L, et al. Isoflavone content of infant formulae and the metabolic fate of these phytoestrogens in early life. Am Clin Nutr 1998, 68:145:S1453-61 20. Agostoni C Axelsson I, et al.Soy proptein infant formulae and follow-on formulae: a commentary by the ESPGHAN Commi ee on Nutri on. JPGN 2006, 42:352-61 21. Bha a J, Greer F. Use of soy protein-based formulae in infant feeding. Pediatrics 2008, 121:1062-8 47 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη 22. Koletzko S, Niggemann A, et al. Diagnos c approach and management of cow’s milk allergy in infants and children: ESPGHAN GI Commi ee Prac cal Guidelines. JPGN 2012, 55:221-9 23. Braegger C, Chielewska A, et al. Supplementa on of infant formula with probio cs and/or prebio cs: a systema c review and comment by the ESPGHAN Commi ee on Nutri on. JPGN 2011, 52:238-50 24. Host A, Halken S, et al. Clinical course of cow’s milk protein allergy / intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol 2002, 13 (suppl 15):23-8. 25. Agostoni C, Decsi T, et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Commi ee on Nutri on. JPGN 2008, 46:99-110 26. Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA. Future therapies for food allergies. J Allergy Clin Immunol 2011, 127:558-73 48 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΑΠΟ HELICOBACTER PYLORI ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ - ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ESPGHAN ΚΑΙ NASPGHAN Γιώργος Χουλιάρας, MSc, PhD ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η λοίμωξη από H. pylori στα παιδιά έχει προσελκύσει έντονο, κλινικό και ερευνητικό, ενδιαφέρον τα τελευταία χρόνια και γίνονται συνεχείς προσπάθειες για τη διαμόρφωση μιας κοινής στρατηγικής όσον αφορά τις ενδείξεις διερεύνησης, τους τρόπους διάγνωσης και την αντιμετώπισή της. Η λοίμωξη από H. pylori στους ενήλικες είναι αρκετά καλά μελετημένη με συγκεκριμένες συσχετίσεις με τη συνοδό συμπτωματολογία, τα ενδοσκοπικά ευρήματα, τις θεραπευτικές επιλογές και τη μακροχρόνια έκβαση. Στους παιδιατρικούς πληθυσμούς η εικόνα είναι διαφορετική και αρκετά σημεία παραμένουν ακόμη υπό διερεύνηση. Η περιγραφή και εντόπιση της συμπτωματολογίας, ιδιαίτερα σε παιδιά μικρής ηλικίας, είναι συχνά μη ακριβής και ασαφής, ενώ η απόδοση των διαγνωστικών μεθόδων ποικίλει ανάλογα με την ηλικία(1, 2). Επιπρόσθετα, η πιθανότητα εύρεσης πεπτικού έλκους σε παιδιά με H. pylori λοίμωξη είναι σημαντικά μικρότερη σε σχέση με ενήλικες ασθενείς(3). Τέλος, οι H. pylori-σχετιζόμενες κακοήθειες (κυρίως λεμφώματα) εμφανίζονται σχεδόν αποκλειστικά στην ενήλικο ζωή, με ελάχιστες περιγραφές περιπτώσεων σε παιδιά(4). Γίνεται αντιληπτό ότι οι υπάρχουσες κατευθυντήριες οδηγίες για ενήλικες δεν μπορούν να εφαρμοστούν σε παιδιατρικούς ασθενείς. Στο πλαίσιο αυτό, τον Αύγουστο του 2011, δημοσιεύτηκαν κοινές κατευθυντήριες οδηγίες από την Ευρωπαϊκή (ESPGHAN) και τη Βορειοαμερικανική (NASPGHAN) Παιδογαστρεντερολογική Εταιρεία για τη λοίμωξη από H. pylori στα παιδιά(5). ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ Δημιουργήθηκε μια κοινή ομάδα εργασίας αποτελούμενη από παιδογαστρεντερολόγους (μέλη της ESPGHAN και της NASPGHAN) καθώς και από επιδημιολόγους, μικροβιολόγους και παθολογοανατόμους με δημοσιευμένο ερευνητικό έργο στη λοίμωξη από H. pylori και συμμετοχή σε διεθνείς δραστηριότητες στο αντικείμενο αυτό. Πραγματοποιήθηκε συστηματική αναζήτηση της βιβλιογραφίας σε διεθνείς βάσεις δεδομένων και βαθμολόγηση της ποιότητας των δημοσιευμένων δεδομένων. Οι συμμετέχοντες στην ομάδα εργασίας κλήθηκαν να δηλώσουν τη συμφωνία ή διαφωνία τους σε συγκεκριμένα ερωτήματα και προτάσεις βάσει της υπάρχουσας βιβλιογραφίας 1. 2. 3. 4. Ποιος πρέπει να ελεγχθεί; Ποια test πρέπει να χρησιμοποιούνται; Ποιος πρέπει να θεραπεύεται; Ποιο είναι το κατάλληλο θεραπευτικό σχήμα; Για να χαρακτηριστεί μια πρόταση ως consesus απαιτείτο η συμφωνία ≥ 75% των μελών της ομάδας εργασίας ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Α. Ποιος πρέπει να ελεγχθεί i. Παιδιά και έφηβοι με συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα πρέπει να υποβάλλονται σε διερεύνηση του πεπτικού για τον προσδιορισμό της αιτίας των συμπτωμάτων και όχι μόνο για το ύπαρξη ή όχι του H. pylori ii. Δεν συνιστάται διαγνωστικός έλεγχος για H. pylori σε παιδιά με χρόνιο λειτουργικό κοιλιακό 49 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη άλγος iii. Σε παιδιά και εφήβους με πρώτου βαθμού συγγενείς με γαστρικό καρκίνο ο έλεγχος λοίμωξης από H. pylori είναι μια δυνητική επιλογή iv. Παιδιά και έφηβοι με χρόνια, ανθεκτική στη σιδηροθεραπεία, σιδηροπενική αναιμία, δυνητικά μπορούν να υποβληθούν σε έλεγχο λοίμωξης από H. pylori αφού αποκλειστούν όλα τα υπόλοιπα αίτια v. Δεν υπάρχουν στοιχεία τα οποία να υποστηρίζουν τη συσχέτιση του H. pylori με: μέση ωτίτιδα, λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, περιοδοντική νόσο, τροφική αλλεργία, σύνδρομο αιφνιδίου θανάτου των βρεφών, ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα, κοντό ανάστημα Β. Ποιο test πρέπει να χρησιμοποιηθεί i. ii. iii. iv. v. Για τη διάγνωση της λοίμωξης από H. pylori απαιτούνται: Θετική καλλιέργεια σε υλικό βιοψίας, ή θετική ιστολογική εξέταση + rapid urease test σε υλικό βιοψίας Εάν η καλλιέργεια είναι αρνητική και μια από τις άλλες δυο εξετάσεις (ιστολογική ή rapid urease test) είναι θετική, τότε γίνεται urea breath test (UBT) ή stool antigen tets και η διάγνωση τίθεται με θετικό UBT ή stool antigen και θετική ιστολογική εξέταση ή rapid urease test. Ορολογικός έλεγχος (αντισώματα για H. pylori) σε ορό, αίμα, σίελο ή ούρα δεν πρέπει να χρησιμοποιείται Για όλα τα test: διακοπή PPI (proton pump inhibitors) για 2 εβδομάδες, διακοπή αντιβιοτικών για 4 εβδομάδες Τα breath test & stool antigen test μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον έλεγχο της εκρίζωσης του H. pylori, εφόσον χορηγηθεί θεραπεία Σχόλια: Σύμφωνα με τις συστάσεις αυτές (Α και Β), ο διαγνωστικός έλεγχος σε παιδιά και εφήβους με συμπτωματολογία από το γαστρεντερικό πρέπει να κατευθύνεται στην ανεύρεση της υποκείμενης αιτίας των συμπτωμάτων και όχι στο να επιβεβαιώσει τη λοίμωξη από H. pylori. Εφόσον στα πλαίσια αυτής της διερεύνησης κριθεί απαραίτητη η ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού, τότε ανάλογα με τη συμπτωματολογία και τα ενδοσκοπικά ευρήματα λαμβάνονται βιοψίες, καλλιέργεια ιστού και rapid urease test, καθώς για την διάγνωση της λοίμωξης από H. pylori απαιτείται τουλάχιστον ένα από αυτά τα τρία επεμβατικά test. Είναι σαφές ότι στα συμπτωματικά παιδιά δεν ενδείκνυται ο έλεγχος με μη επεμβατική μέθοδο (UBT ή stool antigen tets) ως screening για την ανίχνευση του H. pylori, καθώς ανεξαρτήτως αποτελέσματος δεν αποκλείεται, ούτε επιβεβαιώνεται η λοίμωξη και, κυρίως, δεν έχει διερευνηθεί το ανώτερο πεπτικό σύστημα για πιθανή παθολογία σχετιζόμενη, ή μη, με H. pylori. Η μόνη κατηγορία στην οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν screening μια μη επεμβατική μέθοδος (UBT ή stool antigen tets) είναι τα ασυμπτωματικά παιδιά και οι έφηβοι με πρώτου βαθμού συγγενείς με γαστρικό καρκίνο. Σε αυτή την ομάδα μπορεί να προηγηθεί μια μη επεμβατική μέθοδος (UBT ή stool antigen tets) και ανάλογα με τα αποτελέσματα να ακολουθήσει ενδοσκόπηση ή όχι. Ένα ιδιαίτερα σημαντικό σημείο είναι το είδος των συμπτωμάτων τα οποία θεωρούνται ενδεικτικά πιθανής παθολογίας του πεπτικού σχετιζόμενης με H. pylori λοίμωξη. Καθώς η συχνότητα του πεπτικού έλκους στα παιδιά είναι πολύ μικρή και υπάρχει αδύναμη συσχέτιση μεταξύ των χαρακτηριστικών του κοιλιακού πόνου και της πιθανότητας εύρεσης πεπτικού έλκους, γίνεται σαφές ότι είναι πραγματικά δύσκολη η επιλογή των παιδιών που πρέπει να υποβληθούν σε ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού για τον έλεγχο πεπτικού έλκους/γαστρίτιδας και συνοδά έλεγχο για λοίμωξη από H. pylori. Σε εφήβους, οι οποίοι μπορούν να δώσουν ακριβή περιγραφή του πόνου και επομένως να αναγνωριστούν οι πλέον ύποπτες περιπτώσεις πεπτικού έλκους/γαστρίτιδας, η επιλογή είναι σχετικά πιο ξε50 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη κάθαρη. Σε μικρότερα παιδιά όμως η επιλογή αυτή είναι εξαιρετικά δύσκολη και πρέπει να γίνεται έχοντας υπόψιν ότι στη μεγάλη πλειοψηφία των παιδιών με χρόνιο κοιλιακό άλγος, ο πόνος είναι λειτουργικής φύσεως και ως εκ τούτου πρέπει να αποφεύγονται οι περιττές εξετάσεις και κυρίως η ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού και ο έλεγχος για H. pylori. C. Ποιος πρέπει να θεραπευτεί i. Σε περίπτωση πεπτικού έλκους και ανεύρεσης H. pylori συνιστάται θεραπεία εκρίζωσης ii. Σε περίπτωση ανεύρεσης H. pylori και γαστρίτιδας, η θεραπεία είναι μια επιλογή και μπορεί να προσφερθεί αλλά η απόφαση πρέπει να εξατομικεύεται καθώς δεν είναι αποδεδειγμένο ότι η εκρίζωση θα βελτιώσει τα συμπτώματα iii. Σε περίπτωση σιδηροπενικής αναιμίας και ανεύρεσης H. pylori η θεραπεία είναι μια επιλογή και μπορεί να προσφερθεί αλλά η απόφαση πρέπει να εξατομικεύεται iv. Σε περίπτωση συγγενούς 1ου βαθμού με γαστρικό καρκίνο και ανεύρεσης H. pylori η θεραπεία είναι μια επιλογή και μπορεί να προσφερθεί v. Στα παιδιά, σε αντίθεση με τους ενήλικες, δεν συνιστάται η τακτική “test and treat” δηλαδή ο έλεγχος με μη επεμβατικό test (UBT ή stool antigen) και η θεραπεία χωρίς ενδοσκόπηση. Σχόλια: Σύμφωνα με τις συστάσεις αυτές, η μόνη ξεκάθαρη κατηγορία ασθενών υποψηφίων για εκρίζωση του H. pylori είναι οι ασθενείς με πεπτικό έλκος. Στην πραγματικότητα οι ασθενείς αυτοί αποτελούν μειοψηφία του συνόλου αυτών που ενδοσκοπούνται λόγω κάποιας συμπτωματολογίας και ανευρίσκεται H. pylori. Δυο άλλες, επίσης μικρές, ομάδες ασθενών οι οποίοι δεν είναι βέβαιο ότι θα ωφεληθούν από την εκρίζωση αλλά είναι σκόπιμο να προσφερθεί θεραπεία, είναι τα ασυμπτωματικά παιδιά και οι έφηβοι με πρώτου βαθμού συγγενείς με γαστρικό καρκίνο, καθώς και τα παιδιά και οι έφηβοι με χρόνια, ανθεκτική στη σιδηροθεραπεία, σιδηροπενική αναιμία. Στην κλινική πράξη, η μεγάλη πλειοψηφία των παιδιών στα οποία ανευρίσκεται H. pylori είναι συμπτωματικοί ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού και διαπιστώθηκε ιστολογικά γαστρίτιδα, με ή χωρίς μακροσκοπικά ευρήματα συμβατά με γαστρίτιδα κατά την ενδοσκόπηση. Οι περιπτώσεις αυτές δεν είναι βέβαιο ότι θα ωφεληθούν από τη θεραπεία εκρίζωσης και η απόφαση για χορήγηση πρέπει να εξατομικεύεται. Εδώ ακριβώς αναδεικνύεται η σημασία της αυστηρής επιλογής ασθενών που οδηγούνται σε ενδοσκοπικό έλεγχο του ανώτερου πεπτικού ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο αριθμός αυτών στα οποία ανευρίσκεται το H. pylori χωρίς να έχουν συμβατή κλινική και ενδοσκοπική εικόνα και επομένως να περιοριστεί ο αριθμός όσων ανήκουν στη δύσκολη για τον κλινικό ιατρό κατηγορία που περιγράψαμε. D. Ποια είναι η ενδεδειγμένη θεραπεία i. Όσον αφορά τη θεραπεία εκρίζωσης, πρώτη επιλογή αποτελούν τα εξής σχήματα: • PPI + αμοξυκιλλίνη + μια ιμιδαζόλη (μετρονιδαζόλη) για τουλάχιστον 7 ημέρες (7-14 ημέρες) • PPI + αμοξυκιλλίνη + κλαριθρομυκίνη για τουλάχιστον 7 ημέρες (7-14 ημέρες) • Άλατα βισμουθίου + αμοξυκιλλίνη + ιμιδαζόλη (μετρονιδαζόλη) για τουλάχιστον 7 ημέρες (7-14 ημέρες) • «Sequential therapy»: PPI + αμοξυκιλλίνη για 5 ημέρες και εν συνεχεία: PPI + κλαριθρομυκίνη + ιμιδαζόλη (μετρονιδαζόλη) για 5 ακόμη ημέρες (συνολική διάρκεια 10 ημέρες) 51 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη II. Σε περιπτώσεις που υπάρχει θετική καλλιέργεια και test ευαισθησίας η επιλογή του σχήματος πρέπει να γίνεται βάσει της ευαισθησίας του H. pylori. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα σε περιοχές με υψηλή (>20%) αντοχή του H. pylori στην κλαριθρομυκίνη III. Συνιστάται ο έλεγχος της εκρίζωσης του H. pylori με μη επεμβατικό test (UBT ή stool antigen) 4 έως 8 εβδομάδες μετά το πέρας της θεραπείας Σχόλια: Οι συνιστώμενες δοσολογίες είναι οι εξής: PPI: 1-2 mg/Kgr/ημέρα Αμοξυκιλλίνη: 50 mg/Kgr/ημέρα Κλαριθρομυκίνη: 20 mg/Kg/ημέρα Μετρονιδαζόλη: 20 mg/Kg/ημέρα Άλατα βισμουθίου: 8 mg/Kg/ημέρα Στην Ελλάδα λόγω της γνωστής κατάχρησης της κλαριθρομυκίνης για τις λοιμώξεις του αναπνευστικού είναι πιθανό να υπάρχει αυξημένη αντοχή του H. pylori. Επομένως είναι σκόπιμο να ζητείται πάντοτε test ευαισθησίας μαζί με την καλλιέργεια ή να επιλέγεται σχήμα χωρίς κλαριθρομυκίνη ή sequential therapy, ιδίως στις περιπτώσεις στις οποίες από το ιστορικό του παιδιού προκύπτει πρόσφατη ή συχνή χρήση κλαριθρομυκίνης. Σε περιπτώσεις ανθεκτικών στελεχών ή σε περίπτωση αποτυχίας της πρώτης γραμμής θεραπείας εκρίζωσης η αντιμετώπιση εξατομικεύεται ανάλογα με τα αποτελέσματα του test ευαισθησίας. Βιβλιογραφία 1. Chitkara DK, Rawat DJ, Talley NJ. The epidemiology of childhood recurrent abdominal pain in Western countries: a systema c review. Am J Gastroenterol 2005;100(8):1868-75. 2. Kalach N, Men on K, Guimber D, Michaud L, Spyckerelle C, Go rand F. Helicobacter pylori infec on is not associated with specific symptoms in nonulcer-dyspep c children. Pediatrics 2005;115(1):17-21. 3. Koletzko S, Richy F, Bontems P, Crone J, Kalach N, Monteiro ML, et al. Prospec ve mul centre study on an bio c resistance of Helicobacter pylori strains obtained from children living in Europe. Gut 2006;55(12):1711-6. 4. Moschovi M, Menegas D, Stefanaki K, Constan nidou CV, Tzortzatou-Stathopoulou F. Primary gastric Burki lymphoma in childhood: associated with Helicobacter pylori? Med Pediatr Oncol 2003;41(5):444-7. 5. Koletzko S, Jones NL, Goodman KJ, Gold B, Rowland M, Cadranel S, et al. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infec on in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;53(2):230-43. 52 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, 8 Δεκεμβρίου 2012, Ολυμπιακό Μουσείο, Θεσσαλονίκη Eυχαριστίες Ευχαριστούμε θερμά τις ακόλουθες εταιρείες για τη συμμετοχή τους στο 12ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας FRIESLANDCAMPINA NESTLE NUTRICIA ADVANCED MEDICAL NUTRITION NUTRICIA CANA GSK MEDISPES PFIZER VIAN ELPEN BENNETT CUBE PHARMACEUTICALS HUMANA 53
© Copyright 2024 Paperzz
