ΙΑΤΡΙΚΗ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ

……/……/20……
ΙΑΤΡΙΚΗ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ
(τοπικά αναισθητικά)
Ο/Η
………………………………………………………………………..
με
ημερομηνία γέννησης ……………. προσήλθε για διερεύνηση πιθανής
αλλεργικής αντίδρασης στα τοπικά αναισθητικά.
Αρχικά υποβλήθηκε σε δερματικές δοκιμασίες (δια νυγμού και
ενδοδερμικά) σε Λιδοκαΐνη ή/και Μεπιβακαΐνη ή/και ................. οι οποίες
απέβησαν αρνητικές.
Ακολούθησε δοκιμασία πρόκλησης :
χορηγήθηκε υποδορίως ............................... σε δόση 0,1ml (1/100),0.1ml (1/10),
0.1ml, 0.5ml και 1ml (1/1 αραίωση) διαδοχικά, με συνολικά χορηγούμενη δόση
περίπου 1,6ml την οποία ανέχθηκε χωρίς πρόβλημα.
Ως εκ τούτου δύναται να λάβει τοπική αναισθησία με την εν λόγω
φαρμακευτική ουσία με την οποία πραγματοποιήθηκε η δοκιμασία πρόκλησης
(..................................................) με κίνδυνο εμφάνισης αλλεργικής αντίδρασης
ίσο με αυτό του γενικού πληθυσμού. Επιπρόσθετα συνιστάται η αποφυγή
χορήγησης τοπικού αναισθητικού σκευάσματος που εμπεριέχει αδρεναλίνη,
μεταθειώδη ή parabens.
Ο/Η ιατρός
.....................................

Download Report