……/……/…… ΙΑΤΡΙΚΗ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ Ο/Η .............................................................….. με ημερομηνία γέννησης ……………. προσήλθε για διερεύνηση πιθανής αλλεργικής αντίδρασης περιεγχειρητικά. Σύντομο ιστορικό αντίδρασης:................................................................................................ ................................................................................................................................................ Ενημερωτικό σημείωμα από το επεισόδιο ☐ Ναι ☐ Όχι Στα πλαίσια διερεύνησης περιεγχειρητικής αναφυλαξίας διενεργήθηκαν δερματικές δοκιμασίες (δια νυγμού και ενδοδερμικά) στα κάτωθι: Propofol Etomidate Thiopental Υπναγωγά Ketamine Midazolam Οπιοειδή Latex Fentanyl Alfentanil Remifentanil Sufentanil ☐ ☐ ☐ Μυοχαλαρωτικά ☐ ☐ Suxamethonium Rocuronium Cisatracurium Atracurium Pancuronium ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Άλλα ☐ Chlorhexidine Povidone iodine Patent blue Methylene blue ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Atropine ☐ ............................................................................................................................................................. Από τον αλλεργιολογικό έλεγχο αναδείχθηκε ευαισθησία στα κάτωθι: Γενικά Αναισθητικά / Υπναγωγά: .................................................................................................... Μυοχαλαρωτικά: ............................................................................................................................... Latex: ................... Άλλα: .............................................................................................................. Αποφυγή - Οδηγίες Όπως προκύπτει συνιστάται αποφυγή των κάτωθι φαρμακευτικών ουσιών με θετικές δερματικές δοκιμασίες............................................................................................................................................ Οι υπόλοιπες φαρμακευτικές ουσίες με αρνητικές δερματικές δοκιμασίες, δύνανται να χορηγηθούν σε επόμενο χειρουργείο μετά χορήγηση ΠΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ, λόγω σχετικά χαμηλής αρνητικής προγνωστικής αξίας των δερματικών δοκιμασιών, σύμφωνα με: 1Ο ΣΧΗΜΑ (Per os 13h, 7h και 1h πριν το χειρουργείο): • Πρεδνιζολόνη 50 mg (10 tab Prezolon 5 mg) ή μεθυλπρεδνιζολόνη 40 mg • Σετιριζίνη 10mg (1 tab Ζιρτεκ 10mg) • Ρανιτιδίνη 150 mg (1 tab Zantac 150mg) 2Ο ΣΧΗΜΑ (π.χ σε επείγον χειρουργείο  1h πριν το χειρουργείο) • Διμεθινδένη 4mg i.v (1 amp Fenistil inj.sol 4mg/4ml) σε 100ml N/S 0.9% (έγχυση 30’) • Mεθυλπρεδνιζολόνη 125 mg i.v bolus (έγχυση 2') ή i.m (1 vial SoluΜedrol 125 mg) • Ρανιτιδίνη 50 mg i.v αργή έγχυση (1 vial Ζantac inj.sol 50mg/2ml) Ο/Η Ιατρός .....................................................