ιατρική γνωμάτευση / πιστοποιητικό

Λογότυπο Νοσοκομείου
Αριθμ. Πρωτοκόλλου:
ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ – ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ
(υπόδειγμα)
Από τα στοιχεία που διαθέτει η υπηρεσία μας προκύπτει ότι:
Ο/Η (όνομα και επώνυμο) του (όνομα πατέρα), κάτοικος (πόλη-χωριό), οδός
(ονομασία), αριθμό (.....) νοσηλεύτηκε στην (π.χ. ορθ/κή – παθολογική) κλινική από
.................. έως ................ (αναφέρεται το χρονικό διάστημα νοσηλείας) λόγω (αναφέρεται
το είδος της πάθησης) η οποία δεν έχει καταστεί χρόνια, με βαρύτητα (αναφέρεται αν είναι
μέσου ή προχωρημένου σταδίου), απαιτείται η εισαγωγή και νοσηλεία τ.... σε Κέντρο
Αποθεραπείας – Αποκατάστασης κλειστής νοσηλείας για (αναφέρεται το χρονικό διάστημα
) μήνες και η παρακολούθηση ειδικού προγράμματος με φυσικοθεραπεία, υδροθεραπεία ,
κινησιοθεραπεία , λογοθεραπεία κ.λ.π. (αναφέρονται οι απαραίτητες θεραπείες) για
ενίσχυση και αποκατάσταση του (αναφέρονται τα μέλη και τα όργανα του σώματος) με
προσδόκιμο βελτίωσης σε (ομιλία, κίνηση, βάδιση, επικοινωνία, αυτοεξυπηρέτηση κ.λ.π.)
και επανέλεγχος.
Ο Δ/ντής της Κλινικής/ιατρός
Ο Θεράπων/Ιατρόs
(υπογραφή)
(υπογραφή)
Ο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ Δ/ΝΤΗΣ
πρωτόκολλο - (γνήσιο υπογραφής)
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ – ΣΦΡΑΓΙΔΑ
Το πιστοποιητικό – γνωμάτευση είναι απαραίτητο για την εισαγωγή και νοσηλεία ασφαλισμένου
ασφαλιστικού φορέα άμεσα (ο ίδιος) ή έμμεσα (ο συγγενής) σε κέντρο Αποθεραπείας –
Αποκατάστασης κλειστής νοσηλείας.
Το αναφερόμενο περιεχόμενο διαμορφώθηκε στα πλαίσια των διατάξεων του Π.Δ
/διατάγματος 383/2002 και προς διευκόλυνση των ενδιαφερομένων.

Download Report