χατζηαναστασιου σ.

4o Πανελλήνιο Συνέδριο
Ταξιδιωτικής Ιατρικής
Πρόληψη ελονοσίας
Συνήθη προβλήματα, πιθανές λύσεις
12-4-2014
Σ. Χατζηαναστασίου
Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος
Γραφείο Ταξιδιωτικής Ιατρικής
Κέντρο Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων
Ανθελονοσιακά
Χορηγούνται για:
• Προφύλαξη
• Θεραπεία
• Σημαντικός ο τόπος έκθεσης:
κινίνη
γεωγραφική διαφοροποίηση
αντοχών πλασμωδίου
αρτεμισίνη
Ανθελονοσιακά στην προφύλαξη
Atovaquone-Proguanil (Malarone)
Mefloquine (Lariam)
Doxycycline (Vibramycin)
Chloroquine, hydroxychloroquine
Primaquine
Πρόβλημα:
Διαφορές στις κατευθυντήριες οδηγίες
Ταξίδι στην Ινδία:
• ΗΠΑ (CDC): ανθελονοσιακή προφύλαξη
• Γερμανία: όχι προφύλαξη με φάρμακα, stand-by θεραπεία σε
επιλεγμένες περιοχές
• Βρετανία: μέτρα αποφυγής δηγμάτων κώνωπα για αστικά κέντρα &
θέρετρα, εξατομίκευση για χημειοπροφύλαξη για άλλες περιοχές
• Καναδάς: χημειοπροφύλαξη σε περιοχές χαμηλού κινδύνου
ανάλογα με το χρόνο διαμονής
•Perspectives: Why Guidelines Differ. AJ Magill, DR Shlim, CDC 2014
•Summary of recommendations for the prevention of malaria by the
Committee to Advise on Tropical Medicine and Travel (CATMAT),
Boggild A, Canada 2014
Αντίληψη «κινδύνου» (perception of risk)
Ομάδες με μικρότερα ποσοστά συμμόρφωσης
• Διαφορές στην κουλτούρα αντίληψης κινδύνου & της έννοιας
κόστους-οφέλους
• Κίνδυνος ελονοσίας σε επιστρέφοντες VFRs vs άλλους ταξιδιώτες:
8:1
Perspectives: Why Guidelines Differ. AJ Magill, DR Shlim, CDC 2014
Πρόβλημα:
Διαφορές στις οδηγίες χρήσης φαρμάκων
• Mefloquine: αντένδειξη κύηση & θηλασμό από τον κατασκευαστή
• WHO: επιτρέπεται η χρήση σε 2ο- 3ο 3μηνο κύησης
• Doxycycline: αντένδειξη στο θηλασμό από τον κατασκευαστή
• Αμερικανική Παιδιατρική Εταιρεία: 4κυκλίνες συμβατές με θηλασμό
Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ, eds. A Reference Guide to Fetal and
Neonatal Risk. Drugs in Pregnancy and Lactation, 5th ed. Baltimore, MD:
Williams & Wilkens, 1999
Βασικός γνώμονας:
Πρόληψη σοβαρής νοσηρότητας από ελονοσία
Κυρίως ενδιαφέρει η πρόληψη νόσησης από P. falciparum
•Ταχεία (εντός ωρών) εξέλιξη σε απειλητική για τη ζωή λοίμωξη
•Αντοχή σε αρκετά ανθελονοσιακά
Πρόληψη σοβαρής νοσηρότητας από ελονοσία
1. Αξιολόγηση κινδύνου από τη νόσο
2. Αποφυγή δηγμάτων κώνωπα
3. Χημειοπροφύλαξη
A: Awareness
4. Έγκαιρη διάγνωση
B: Bite avoidance
C: Chemoprophylaxis
D: Diagnosis of infection
Bradley DJ, Bannister B: Guidelines for malaria prevention in travellers from
the United Kingdom for 2003. Commun Dis Public Health 2003
Αξιολόγηση κινδύνου σοβαρής νόσησης από
ελονοσία
P. falciparum ενδημικό στον προορισμό; (Δυτ Υποσαχ Αφρική: 85-90%,
Ινδία: 40%)
Προγραμματιζόμενες δραστηριότητες προοιωνίζουν σημαντική έκθεση;
Πρόσβαση σε αξιόπιστη ιατρική φροντίδα στον προορισμό;
Υποκείμενα νοσήματα & φαρμακευτική αγωγή;
Αντενδείξεις για ανθελονοσιακά φάρμακα;
Αντίληψη/ανοχή κινδύνου (risk tolerance)
Κίνδυνος σοβαρής νόσησης από ελονοσία
Υψηλότερος στη Δυτική υποσαχάρια Αφρική
Μέτριος στην υπόλοιπη Αφρική, τροπική Ν. Αμερική & Ν. Ασία
Χαμηλός σε Κεντρική Αμερική, Καραϊβική, Μεξικό, εύκρατη
ζώνη Ν. Αμερικής & Ασίας. Ελάχιστος στα αστικά κέντρα &
θέρετρα των περιοχών αυτών
Πρόβλημα:
Υποκείμενη νοσηρότητα
• Σακχαρώδης διαβήτης: προσοχή στα υπογλυκαιμικά
επεισόδια
• Αντιπηκτικά: Mefloquine (αν Doxy ή Atov/Proguan: INR!)
• Επιληψία: Atovaquone-proguanil (όχι mefloquine)
Πρόβλημα:
Πολύ μεγάλο διάστημα διαμονής
• Mefloquine
Advisory Committee on Malaria Prevention (ACMP) for UK
travellers: 3 χρόνια
• Atovaquone-proguanil:
South Africa Formulary: without restriction on the length of the
course
• Doxycycline:
WHO: 2 χρόνια
Malaria prophylaxis – Make the right choice for travellers with special
circumstances. L Baker, South Afr J Epidemiol Infect 2009;24(4):44-49
Πρόβλημα:
Ανάγκη για αλλαγή σχήματος προφύλαξης
Meflo ή Atov/prog → Doxy
Άμεση
Meflo ή Doxy → Atov/prog
Πριν άφιξη σε ενδημική περιοχή
Doxy ή Atov/prog → Meflo
1εβδ πριν άφιξη σε ενδημική περιοχή
Atov/prog : δρα σε ιστικούς σχίζοντες
Meflo, Doxy: δρουν σε σχίζοντες αίματος
Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Considerations in Antimalarial Dose
Optimization. NJ White, Antimicrob. Agents Chemother. 2013, 7(12):5792
Πρόβλημα: Αντοχή P falciparum
στη μεφλοκίνη
Παραμεθόριες περιοχές κυρίως
• Ταϋλάνδης
• Μπούρμα (Μυανμάρ)
• Καμπότζης
Δασώδεις, επαρχιακές, μη
τουριστικές περιοχές
 Atovaquone-proguanil
 Doxycycline
Κόστος ανθελονοσιακών
Τιμή
Ταξίδι 5
ημερών
Ταξίδι
3μηνών
Atov/prog
Malarone (Glaxo)
12tb, 20€ ≈20€
≈160€
Mefloquine
Lariam (Roche)
8tb, 15€
≈15€
≈30€
Doxycycline
Vibramycin (Pfizer)
8tb, 2€
≈ 10€
≈30€
• Κόστος συγκρίσιμο για σύντομα ταξίδια
• Να αποθαρρύνεται η αγορά φθηνότερων φαρμάκων στον
προορισμό
Perspectives: Prioritizing Care for the Resource Limited Traveler.
Ilan Youngster, Elizabeth D. Barnett, CDC 2014
Πρόβλημα:
Ταξιδιώτης δεν επιθυμεί να πάρει φάρμακα
Αποτελεί μια μη παρακινδυνευμένη λύση σε ταξίδια χαμηλού
κινδύνου για σοβαρή νόσηση
• Συντηρητικά μέτρα προφύλαξης
• Προγραμματισμός δραστηριοτήτων την ημέρα & επιστροφή σε
προστατευμένο εσωτερικό χώρο από το σούρουπο ως την αυγή
• Παραμονή εκτός ζώνης υψηλού κινδύνου πχ αστικά κέντρα (ΟΧΙ
Δυτική Υποσαχάριο Αφρική!), υψόμετρο > 1500-2000μ
Διαθεσιμότητα φαρμάκων
• Περίοδοι «έλλειψης» φαρμάκων από την αγορά
Perspectives: Why Guidelines Differ. AJ Magill, DR Shlim, CDC 2014

Download Report