ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ Γ.Σαρόγλου ΛΕΥΚΩΣΙΑ , 4-12-2010 ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ Προσέγγιση ταξιδιώτη με εμπύρετο • • • • • • • Ποιός; Πού; Πότε; (χρόνος επώασης) Δραστηριότητες- έκθεση Εμβολιασμοί και χημειοπροφύλαξη πριν το ταξίδι Χαρακτηριστικά πυρετού Συνοδά συμπτώματα Πότε; • Ημ/νία αναχώρησης και επιστροφής • Χρόνος επώασης (πχ πυρετός 6 εβδομάδες μετά από 2μηνο ταξίδι σε ΝΑ Ασία δεν είναι δάγγειος) ΑΙΤΙΑ ΠΥΡΕΤΟΥ ΣΕ ΤΑΞΙΔΙΩΤΕΣ ΚΑΙ ΣΥΝΗΘΗΣ ΧΡΟΝΟΣ ΕΠΩΑΣΗΣ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ • < 2 εβδομάδες: ελονοσία δάγγειος ρικκέτσιες λύσσα πολιομυελίτιδα κίτρινος πυρετός υπόστροφος πυρετός μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος τυφοειδής αιμορραγικοί πυρετοί Αφρικανική τρυπανοσωμίαση παράτυφος λεπτοσπίρωση εγκεφαλίτιδες από κρότωνες ή κουνούπια τουλαραιμία βρουκέλλωση HIV πρωτολοίμωξη ΑΙΤΙΑ ΠΥΡΕΤΟΥ ΣΕ ΤΑΞΙΔΙΩΤΕΣ ΚΑΙ ΣΥΝΗΘΗΣ ΧΡΟΝΟΣ ΕΠΩΑΣΗΣ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ • > 2μήνες: Ελονοσία HBV αμοιβαδικό απόστημα σπλαχνική λεϊσμανίαση μελιοείδωση ΤΒ λύσσα φιλαρίαση φασιολίαση • ΑΜΕΣΟ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝ: 3-6 ΜΗΝΕΣ • ΕΑΝ Ο ΑΡΧΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΔΕΝ ΟΔΗΓΕΙ ΣΕ ΔΙΑΓΝΩΣΗ, >6ΜΗΝΕΣ • 1/3 των προσβεβλημένων από ελονοσία, εμφάνισαν τη νόσο σε > 2μήνες μετά την επιστροφή τους Schwartz E. et al Delayed onset of malaria- implications for chemoprophylaxis in travelers. N Engl J Med 2003; 349: 1510-1516 • <2% των προσβεβλημένων από ελονοσία, εμφάνισαν τη νόσο > 1έτος μετά την επιστροφή τους CDC Surveillance summaries. Malaria surveillance: United States 2003. MMWR 2005; 54:25-44 ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ι. Καταγραφή τόπων επίσκεψης ΙΙ. Ανάλυση συνθηκών ταξιδίου ΙΙΙ. Εκτίμηση σε Ιατρείο Ταξιδιωτικής Ιατρικής πριν το ταξίδι ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ ΙΙ. Διερεύνηση συνθηκών ταξιδίου 1. Μέσο μεταφοράς ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ ΙΙ. Διερεύνηση συνθηκών ταξιδίου 1. Μέσο μεταφοράς ? ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ ΙΙ. Διερεύνηση συνθηκών ταξιδίου 2. Ταξίδι από αναπτυσσόμενη σε αναπτυγμένη χώρα ? ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ ΙΙ. Διερεύνηση συνθηκών ταξιδίου 3. Τήρηση οδηγιών προφύλαξης Εμβολιασμών – Χημειοπροφύλαξης ? ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ ΙΙ. Διερεύνηση συνθηκών ταξιδίου 4. Λήψη ιστορικού χώρων διαμονής ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΌ ΤΑΞΙΔΙ ΙΙ. Διερεύνηση συνθηκών ταξιδίου Ξενοδοχείο 5 αστέρων 4. Λήψη ιστορικού χώρων διαμονής ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΌ ΤΑΞΙΔΙ ΙΙ. Διερεύνηση συνθηκών ταξιδίου 4. Λήψη ιστορικού χώρων διαμονής ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ ΙΙ. Διερεύνηση συνθηκών ταξιδίου 5. Ασφαλής παρασκευή τροφίμων & ποτών ? ΠΥΡΕΤΟΣ ΚΑΤΑ ΤΟ ΤΑΞΙΔΙ ΙΙ. Διερεύνηση συνθηκών ταξιδίου 6. Συνθήκες νοσηλείας σε χώρους παροχής υγείας Νοσοκομειακή νοσηλεία – Πολυανθεκτικά Παθογόνα στελέχη ΠΥΡΕΤΟΣ ΚΑΤΑ ΤΟ ΤΑΞΙΔΙ ΙΙ. Διερεύνηση συνθηκών ταξιδίου 6. Συνθήκες νοσηλείας σε χώρους παροχής υγείας Επάρκεια υγειονομικού υλικού ΠΥΡΕΤΟΣ ΚΑΤΑ ΤΟ ΤΑΞΙΔΙ ΙΙ. Διερεύνηση συνθηκών ταξιδίου 6. Συνθήκες νοσηλείας σε χώρους παροχής υγείας Αποστείρωση – απολύμανση – καθαρισμός χειρουργικών εργαλείων Έλεγχος μονάδων αίματος Νοθεία φαρμακευτικών σκευασμάτων ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ ΙΙ. Διερεύνηση συνθηκών ταξιδίου 7. Σκοπός Ταξιδιού : Τουρισμός σε εξωτικές χώρες ΣΚΟΠΟΣ ΤΑΞΙΔΙΟΥ: ΤΟΥΡΙΣΜΟΣ ΣΕ ΕΞΩΤΙΚΕΣ ΧΩΡΕΣ Πνευμονικός Άνθρακας από μεμβράνες τυμπάνων ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ ΙΙ. Διερεύνηση συνθηκών ταξιδίου 7. Σκοπός Ταξιδιού : Επιχειρηματίες Αθλητές Διεθνών Αγώνων ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ CMV ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ ΙΙ. Διερεύνηση συνθηκών ταξιδίου STD 7. Σκοπός Ταξιδιού : σεξουαλικός τουρισμός Οδηγίες πρόληψης πριν από το ταξίδι για Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα ? ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ ΙΙ. Διερεύνηση συνθηκών ταξιδίου 7. Σκοπός Ταξιδιού ΙΑΤΡΙΚΟΣ ΤΟΥΡΙΣΜΟΣ ΙΑΤΡΙΚΟΣ ΤΟΥΡΙΣΜΟΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ ΟΡΓΑΝΩΝ Μεταμοσχεύσεις οργάνων σε αναπτυσσόμενες χώρες Επιδημιολογική Επιτήρηση Λοιμώξεων Δότη ICAAC/IDSA 2008 ΙΑΤΡΙΚΟΣ ΤΟΥΡΓΙΣΜΟΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ ΟΡΓΑΝΩΝ Ταξιδιωτικές Λοιμώξεις σε μεταμοσχευμένους Μεταμοσχεύσεις οργάνων σε αναπτυσσόμενες χώρες Επιδημιολογική Επιτήρηση Λοιμώξεων Δότη Δεδομένα UNOS – DTAC CDC 2008 Schstosomiasis Strongyloides Chagas disease Tuberculosis Rabies (Γερμανία 2004) Arenavirus (Αυστραλία 2007) HHV-8 HTLV-I, II ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ ΙΙΙ. Εκτίμηση κινδύνου σε Ιατρείο Ταξιδιωτικής Ιατρικής ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ ΙΙΙ. Εκτίμηση σε Ιατρείο Ταξιδιωτικής Ιατρικής πριν το ταξιδι ΣΤΕΛΕΧΩΣΗ ΙΑΤΡΕΙΟΥ Ιατροί /νοσηλευτές με εξειδίκευση στη ταξιδιωτική ιατρική ISTM CDC - ECDC Ειδικό διεθνές δίπλωμα επάρκειας γνώσεων ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ ΙΙΙ. Εκτίμηση σε Ιατρείο Ταξιδιωτικής Ιατρικής πριν το ταξίδι ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ Δίκτυο παγκόσμιας επιτήρησης GEOSENTINEL Δεδομένα 2000 - 2005 ΑΙΤΙΑ ΠΥΡΕΤΟΥ ΣΤΟΝ ΕΠΙΣΤΡΕΦΟΝΤΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΗ ΑΠΟ ΑΝΑΠΤΥΣΣΟΜΕΝΗ ΠΕΡΙΟΧΗ Εισαγωγές σε νοσοκομεια εμπυρέτων ταξιδιωτών Εμπύρετο με διάρροια ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ Τροφιμογενή και Υδατογενή Νοσήματα Παγκοσμιοποίηση στην διακίνηση τροφίμων ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ Διάρροια Ταξιδιωτών Ωμά φρούτα και λαχανικά Παγάκια Νερό ύδρευσης Μείωση κρουσμάτων Ηπατίτιδας Α σε ταξιδιώτες λόγω προφυλακτικού εμβολιασμού Εμπύρετο με λοίμωξη ανωτέρου ή κατωτέρου αναπνευστικού ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ Λοιμώξεις αναπνευστικού σε κρουαζιερόπλοια : Γρίπη Πνευμονοκοκκικές λοιμώξεις ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΕΡΟΠΟΡΙΚΟ ΤΑΞΙΔΙ Λοιμώξεις αναπνευστικού σε αεροπορικό ταξίδι : Γρίπη Ιλαρά TB XXTB? ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΕΡΟΠΟΡΙΚΟ ΤΑΞΙΔΙ INTERNATIONAL XXTB ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΕΡΟΠΟΡΙΚΟ ΤΑΞΙΔΙ Marburg virus Εμπύρετα χωρίς τελική διάγνωση ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ σε αναπτυσσόμενη χώρα Σεξουαλικός Τουρισμός Σύνδρομο λοιμώδους μονοπυρήνωσης : EBV / CMV HIV Τοξοπλάσμωση Ιογενείς Ηπατίτιδες : HBV HAV Εμπύρετο στον επιστρέφοντα ταξιδιώτη που επισκέφθηκε συγγενείς & φίλους ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΥΡΕΤΟΥ ΣΤΟΝ ΕΠΙΣΤΡΕΦΟΝΤΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΗ ΑΠΟ ΑΝΑΠΤΥΣΣΟΜΕΝΗ ΠΕΡΙΟΧΗ Χώρα προέλευσης εισαγόμενης ελονοσίας ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΥΡΕΤΟΥ ΣΤΟΝ ΕΠΙΣΤΡΕΦΟΝΤΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΗ ΑΠΟ ΑΝΑΠΤΥΣΣΟΜΕΝΗ ΠΕΡΙΟΧΗ ΕΛΟΝΟΣΙΑ: μέχρι αποκλεισμού ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΥΡΕΤΟΥ ΣΤΟΝ ΕΠΙΣΤΡΕΦΟΝΤΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΗ ΑΠΟ ΑΝΑΠΤΥΣΣΟΜΕΝΗ ΠΕΡΙΟΧΗ ΕΛΟΝΟΣΙΑ: μέχρι αποκλεισμού ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΥΡΕΤΟΥ ΣΤΟΝ ΕΠΙΣΤΡΕΦΟΝΤΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΗ ΑΠΟ ΑΝΑΠΤΥΣΣΟΜΕΝΗ ΠΕΡΙΟΧΗ ΕΛΟΝΟΣΙΑ: μέχρι αποκλεισμού ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΥΡΕΤΟΥ ΣΤΟΝ ΕΠΙΣΤΡΕΦΟΝΤΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΗ ΑΠΟ ΑΝΑΠΤΥΣΣΟΜΕΝΗ ΠΕΡΙΟΧΗ Διαγνωστικά /θεραπευτικά βήματα σε πιθανή ελονοσία : 1. Ανίχνευση παρασίτου 2. Προσδιορισμός είδους παρασίτου 3. Μέγεθος παρασιταιμίας για P.f. (> 10% κίνδυνος δυσμενούς εξέλιξης) 4. Δυνατότητα λήψης ανθελονοσιακών από το στόμα 5. Ταξίδι σε περιοχή με πολυαντοχή στα ανθελονοσιακά 6. Κλινική ένδειξη ελονοσίας ΚΝΣ 7. Πρόσβαση σε σκευάσματα αρτεμισίνης ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΕΛΟΝΟΣΙΑ Η αδιαφορία στην πρόληψη σκοτώνει !! ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ Δάγγειος Πυρετός ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΥΡΕΤΟΥ ΣΤΟΝ ΕΠΙΣΤΡΕΦΟΝΤΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΗ ΑΠΟ ΑΝΑΠΤΥΣΣΟΜΕΝΗ ΠΕΡΙΟΧΗ Δάγγειος Πυρετός: παγκόσμια κατανομή ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΥΡΕΤΟΥ ΣΤΟΝ ΕΠΙΣΤΡΕΦΟΝΤΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΗ ΑΠΟ ΑΝΑΠΤΥΣΣΟΜΕΝΗ ΠΕΡΙΟΧΗ Δάγγειος Πυρετός Κλινικά σημεία : 1. Επιστροφή από ταξίδι σε Ν.Α. Ασία 2. Καραϊβική 3. Νότιος Αμερική (όχι Αφρική) 4. Χρόνος επώασης 3 – 14 ημέρες 5. Κεφαλαλγία 6. Οπισθοβολβικός πόνος 7. Μυαλγίες 8. Αρθραλγίες ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ Δάγγειος Πυρετός Αστικές Ζωονόσοι (Urban Zoonoses) ευνοϊκές συνθήκες αναπαραγωγής κουνουπιών ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΥΡΕΤΟΥ ΣΤΟΝ ΕΠΙΣΤΡΕΦΟΝΤΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΗ ΑΠΟ ΑΝΑΠΤΥΣΣΟΜΕΝΗ ΠΕΡΙΟΧΗ Τυφοειδής Πυρετός ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΥΡΕΤΟΥ ΣΤΟΝ ΕΠΙΣΤΡΕΦΟΝΤΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΗ ΑΠΟ ΑΝΑΠΤΥΣΣΟΜΕΝΗ ΠΕΡΙΟΧΗ Τυφοειδής: κλινικά χαρακτηριστικά Ταξίδι στην Ινδική Χερσόνησο Συχνότερο σε ταξίδια επιστροφής μετανάστη στα πάτρια εδάφη Παράταση πυρετού >2 εβδομάδες Συνοδά κλινικά σημεία: δυσκοιλιότητα, κεφαλαλγία, βήχας Συχνές θετικές αιμοκαλλιέργειες Αποτελεσματικότητα εμβολίου: 50-70% Πυρετός και τρανσαμινασαιμία • • • • • • • YF αιμορραγικοί πυρετοί Δάγγειος Τυφοειδής Λεπτοσπίρωση Ρικκετσιώσεις τοξοπλάσμωση • • • • • Πυρετός Q Σύφιλις Ψιττάκωση Βρουκέλλωση Αμοιβάδωση κ.α παρασιτώσεις • Φάρμακα • τοξίνες ΠΥΡΕΤΟΣ ΚΑΙ ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑ • Συνήθως τυχαίο εύρημα • Παρασιτικές λοιμώξεις: σχιστοσωμίαση, τριχίνωση, φασιολίαση, γναθοστομίαση, φιλαρίαση, τροπική πνευμονική ηωσινοφιλία, τοξοκαρίαση, λοϊαση • Φάρμακα Συνοπτικά... • Ο πυρετός είναι συχνό πρόβλημα στους ταξιδιώτες • Σημασία γνώσης όλων των συνιστωσών του ταξιδιού για την διαφορική διάγνωση και την αιτιολογική διάγνωση • Επί πυρετού σε ταξιδιώτη πρέπει πάντα να αποκλείουμε την ελονοσία ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΑΠΟ ΕΛΛΑΔΑ (GR) ΕΛΛΑΔΑ Λοιμώξεις από πολυανθεκτικά νοσοκομειακά μικροβιακά στελέχη Διάρροια ταξιδιωτών Μελιταίος Ηπατίτιδα Α ΣΜΝ (STD) CDC –ECDC-MDTRAVEL 2010 ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΑΠΟ ΕΛΛΑΔΑ (GR) New York Times Travel 2010 Ιός Δυτικού Νείλου(WNV)-Κύκλος Μετάδοσης ο ιός μεταδίδεται στον άνθρωπο κυρίως μέσω δήγματος κουνουπιών από το είδος Culex spp. τα άγρια πτηνά είναι η φυσική δεξαμενή άνθρωποι/ιπποειδή ευκαιριακοί ξενιστές αναφέρεται μετάδοση μέσω μεταμόσχευσης και μετάγγισης αίματος and blood transfusion documented 68 Κλινική Εικόνα στόχος επιδ. επιτήρησης <1% συμπτώματα ΚΝΣ (μηνιγγίτιδα ή εγκεφαλίτιδα) ~20% ήπια συμπτώματα (υψηλός πυρετός, κεφαλαλγία, μυαλγίες) 80% ασυμπτωματικοί 70 WNV στην Ευρώπη 2000-08: σποραδικά κρούσματα σε ανθρώπους και ζώα Μετά το 2008: μικρές συρροές κρουσμάτων σε ανθρώπους και ζώα (Ιταλία, Ουγγαρία, Ρουμανία) 2010: κρούσματα σε ανθρώπους σε Πορτογαλία, Ρωσία, Ελλάδα, Ισραήλ, Ουγγαρία, Ρουμανία Κρούσματα σε ζώα σε Ισπανία, Ιταλία, Μαρόκο και Ελλάδα 71 Ασθενείς με συμπτώματα από ΚΝΣ ανά ημ/νία έναρξης συμπτωμάτων και αστικότητα 105 (55%) των ασθενών με συμπτώματα από το ΚΝΣ ήταν κάτοικοι αστικής περιοχής Αλλά επίπτωση λοίμωξης με συμπτώματα από το ΚΝΣ στις αγροτικές περιοχές (17,5/100.000): 2.5 μεγαλύτερη από τις αστικές περιοχές (RR 2.4; 95% CI 1.9-5.5) Γεωγραφική κατανομή κρουσμάτων λοίμωξης WNV με συμπτώματα από το ΚΝΣ Week 42 Σποραδικά κρούσματα στην Α. Μακεδονία και Δ. Ελλάδα Κατανομή λοίμωξης WNV με συμπτώματα από το ΚΝΣ κατά ηλικία και φύλο Ηλικία (έτη) N (επίπτωση /100.000 πληθ.) <30 30-49 50-59 60-69 ≥70 7 (0.19) 15 (0.44) 18 (1.27) 28 (2.35) 123 (8.16) Φύλο Γυναίκες Άνδρες 86 (1.52) 105 (1.89) Risk Ratio (95% CI) 2.35 6.71 12.43 43.10 (0.96-5.76) (2.80-16.01) (3.43-28.44) (20.11-92.25) 1.23 (1.07-1.42) 74 Κλινικές εκδηλώσεις λοίμωξης WNV με συμπτώματα από το ΚΝΣ Κλινικά Σύνδρομα N (%) Εγκεφαλίτιδα Μηνιγγίτιδα 168 (87.9) 23 (12.1) Άλλα σημεία Εξάνθημα Χαλαρή παράλυση 28 (14.7) 4 (2.1) Υποκείμενα Νοσήματα Υπέρταση Στεφανιαία νόσος Σακχαρώδης Διαβήτης Ανοσοκαταστολή Κανένα 72 (37.7) 50 (26.2) 46 (24.1) 24 (12.5) 45 (23.6) 75 Γεωγραφική κατανομή κρουσμάτων λοίμωξης WNV με συμπτώματα από το ΚΝΣ ΑΔ • Αχελώος • Εύηνος • Πηνειός • Αλιάκμονας • Λουδίας • Αξιός • Γαλλικός • Στρυμόνας • Νέστος Προαγωγή υγείας για το κοινό προστασία από κουνούπια 77 ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΑΞΙΔΙ ΚΕΕΛΠΝΟ 2008 Ευχαριστώ …
© Copyright 2024 Paperzz
