Presentazione di PowerPoint

LA STIPSI:
forse non tutti sanno che…….
Massimo Bellini
Resp. Ambulatorio Disturbi Funzionali e
Motori dell’Apparato Digerente
U. O. Gastroenterologia Universitaria
“Anche la mia vicina di casa è stitica ma con
una pasticchina alla sera sta bene…..
Perché a me non succede lo stesso?”
STIPSI CRONICA PRIMITIVA
A. Renoir (1884)
“Gli ombrelli”
Rallentato
transito
14 %
8%
26 %
IBS-C
Defecazione
dissinergica
52 %
Iposensibilità
rettale
Mertz H AJG, 1999;
Schiller LR APT, 2001;
Lembo NEJM,2003
In patients with dyssynergic defecation,
up to 50% are found to have
concurrent slow transit constipation
(Liu LWC, 2011)
“Dottore vede ho l’intestino più lungo del normale; mi
hanno detto che è per questo che sono stitica. E se ne
tagliassimo un pezzo?”
g.c. dott. Patrizia Giusti
U.O. Rad. 1 AOU Pisa
Dolichocolon (elongated but not dilated colon)
has been implicated as a cause of constipation
but with little supportive evidence.
It was the outgrowth of an illogical concept
developed by Arbuthnot Lane: gravitational
forces, due to upright posture, led to “unnatural
colonic kinking” and constipation.
There is no evidence to support
the use of shortening procedures
in patients with dolichocolons or
procedures designed to straighten
colonic kinks, or redundant loops
of intestine except in the presence
of a demonstrable volvulus
(Muller Lissner S, Scarpignato C, 2005)
COLECTOMIA per stipsi
OUTCOME POSITIVO PAZ. CON E SENZA
DISTURBI DIFFUSI MOTILITA’ INTESTINALE (DDMI)
Ileo-retto
100
% pazienti
Redmond et al, AJGE
1995
50
No-DDMI (n=21)
Ileo-ano
0
“..last resort for patients
with constipation.” (Rao,2009)
(Manet E., 1873 Sulla spiaggia)
DDMI (n=16)
TEMPI DI TRANSITO COLICO
Assunzione per os di marcatori radiopachi,
la cui progressione all’ interno del colon è
seguita mediante Rx diretta dell’addome.
.
.. . .
..
.
..
.
.. .
.
.
.
“Non è raccomandato nelle fasi diagnostiche
iniziali ma solo per i pazienti in cui sia stata
esclusa una DD o che non abbiano risposto alla
terapia riabilitativa”
(AGA, 2013)
-Hinton JM, 1969
-Metcalf AM, 1987
-Bouchoucha M,1995
-……………..
Quali sono le applicazioni cliniche?
La manometria del colon nella STC può avere
significato
diagnostico
in
ordine
alla
successiva opzione terapeutica, conservativa
o chirurgica. IV C
Catetere a
perfusione
ambulatoriale
stazionaria
g.c. dott.ssa E. Battaglia
SOC Gastroenterologia - Asti
Catetere a
stato solido
When should gastrojejunal manometry
be performed in STC patients?
…it is recommended before surgery Ⅲ C
OCTREOTIDE S.C.
SMART PILL
The wireless motility capsule is similar in
size to a video capsule (27×12 mm); it
contains sensors to measure temperature
(range of 25–49 degrees C), pH (range of
0.05 to 9.0 pH units), and pressure (range
of 0–350 mm Hg). Whole gut transit time
and individual components (gastric
emptying, small bowel transit and colonic
transit) can be measured.
(Rao SSC, 2009)
(Camilleri M, 2010)
It provides a reliable measure of both colonic and whole gut transit.
It appears to be as good as the radiopaque marker study, though it is more
expensive and requires specialized technology that is available currently at
only a small number of medical centers
“Non vado di corpo tutti i giorni: non va assolutamente
bene così…”
“Se non vado in bagno tutti i giorni mi viene il mal di testa”!
“….the frequency of defecations is at least three per week”
CHRONIC CONSTIPATION: ROME III CRITERIA AND WHAT PATIENTS
THINK. ARE WE TALKING THE SAME LANGUAGE?
Gambaccini D, Racale C, Salvadori S, Alduini P, Bassotti G, Battaglia E, Bocchini
R, Bove A, Pucciani F, Bellini M and the Italian Constipation Study Group.
Do you consider yourself to be constipated?
yes
no
661 subjects
considered
Trattarli
come stitici?
themselves to be constipated
1253 subjects not considered
themselves to be constipated
Non trattarli?
Ascoltare i loro sintomi (gonfiore, Incompleta evacuazione, etc)?
ROMA III for FC 290 (psicologo, psichiatra, etc.)?
Consulenze
ROMA III for FC 163
ROMA III for IBS 282
NO IBS NO FC
ROMA III for IBS 76
Convincerli di
essere stitici?
89
IBS
FC
SPC
IBS
13%
43%
44%
81%
FC
no Rome III
6%
13%
“In genere faccio un tubolare, un sigaro avana, un
serpente, una fettuccina …”
“E’ come una crema di zabaione, una crema di
marsala, una purea di piselli…”
“Con questa stitichezza un giorno o
l’altro mi verrà un tumore all’intestino?”
(Talley NJ, 2009)
Prospective cross-sectional surveys and cohort studies
demonstrate no increase in prevalence of CRC in patients or
individuals with constipation.
When patients are colonoscoped with constipation as the
primary indication, a diagnosis of CRC is less likely than in
patients being colonoscoped for other lower GI symptoms as
the primary indication.
The association between constipation and CRC observed in
case – control studies is likely to be due to a combination of
poor study quality and recall bias among participants.
The use of lower GI investigations to exclude CRC in patients
presenting with constipation, in the absence of other alarm
features, should be discouraged.
“Dottore, non mi farà mica la
vista interna?”
Lorenzo Pasinelli
Sibilla 1629-1700
L. da Vinci:
San Giovanni Battista
1513-1516 circa
Forme
organiche
Stenosi anale, Lesioni occupanti spazio
Prolasso rettale, Invaginazione R-A
(>10mm), Rettocele voluminoso, Enterocele,
Ragadi, Prolasso emorroidario…..
Esplorazione
rettale
Forme
funzionali
-Dolorabilità palpazione P-R (AGA,1999);
-Ipertono/mancato rilassamento P-R/sfintere;
- Incremento pressorio durante squeezing
(Lembo,2003)
-Escursione
pavim. pelvico
inadeguate forze
propulsive
perineo discendente
52 centri
922 paz
In 507/894 (56.71%) è stata
eseguita l’esplorazione rettale
SESSO
ETA’
DIAGNOSI
Genere
Età (anni)
Diagnosi Presuntiva
Maschile
Femminile
-Missing-
Esplorazione Rettale
Sì
No
-Missing(N=507)
(N=273)
(N=114)
N
%
N
%
N
%
106 20.91
50 18.32
17 14.91
399 78.70
221 80.95
97 85.09
2
0.39
2
0.73
-
N
Media
Deviazione Standard
IBS-C
Stipsi Funzionale
Stipsi Autopercepita
Altro
Esplorazione rettale
Sì
No
-Missing(N=507) (N=273)
(N=114)
505
271
113
52.95
49.52
47.51
16.58
16.70
17.31
Esplorazione Rettale
Sì
No
-Missing(N=507)
(N=273)
(N=114)
N
%
N
%
N
%
168 33.14
68 24.91
39 34.21
304 59.96
183 67.03
62 54.39
23
4.54
20
7.33
11
9.65
12
2.37
2
0.73
2
1.75
Test Chi-Quadrato
P-value= 0.400
Test Wilcoxon-MannWhitney
P-value= 0.0045
Test Chi-Quadrato
P-value= 0.400
•Anamnesi + Es. obiettivo
•Es. ematoch.(routine + RSO+ TSH)
•colonscopia/clisma opaco/colonsc. virtuale
(> 50 aa. o sintomi allarme)
Correzione dieta e abitudini (verdura, frutta, acqua, esercizio fisico….)
“Sono proprio necessari tutti
Fibre,
PEG, lattulosio
questi brutti
esami”?
-Colonscopia/Clisma opaco/Colon TC
(se non già eseguiti)
-Manometria anorettale
-Rx Defecografia (Defeco-RMN, Ecodefecografia)
-Rx Transito colico
Salini, Lubrificanti,
Stimolanti/Emollienti,
Clismi, Supposte
(+)
Procinetici
Secretagoghi
Riabilitazione pavimento pelvico
Neuromodulazione sacrale, Chirurgia anorettale
R. Magritte (1953)
Golconda
Colectomia (previa manometria colica e G-I)
Nessuna tecnica studia la defecazione
nelle sue condizioni naturali
atto simulato, richiesto al paziente
non in risposta ad un reale bisogno,
in condizioni artificiali e artificiose
-posizione del paziente
-materiale che non riproduce
la consistenza fecale
-aghi, cateteri e sonde che alterano
la dinamica defecatoria;
-imbarazzo del paziente
P.P. Rubens (1636-39) “Susanna al bagno”
Convergenza di dati ottenuti dall’anamnesi, dall’esame
obiettivo e da tecniche diagnostiche diverse ma tra
loro complementari.
“...test results need to be interpreted in the overall clinical context”
(AGA,2013)
“Prendo una cosa che mi ha consigliato…..
….faccio bene?”
Scelta del lassativo
Cottone C, et al. SIMG
Specialista
Riviste
Pubblicità
In casa
Erborista
Farmacista
Amici
MMG
0
g.c. dott. C. Tosetti
5
10
15
20
256 pazienti
25
30
35 %
“Mangio tante fibre perché mi hanno detto che
che fanno bene, ma a me gonfiano la pancia e
basta, perché?”
Gelificanti
trasformazioni da
parte dei batteri colici
Calcio policarbophil
SOLUBILI
Psillio, Guar
Ispaghula,
Metilcellulosa
deconiug.
ac.biliari
(Bifidi e Lattobacilli)
SCFA e gas
tempo
transito colico
FIBRE
INSOLUBILI
metab. acidi
(eff.osmotico)
( pH fecale)
Crusca
Cellulosa
Lignina
alcune emicellulose
(Xing JH, 2001)
(Kim YI, Gastroenterology 2000)
(Spiller RC, Pharmacol Ther 1994)
(Bijkerk CJ, APT 2004)
differenziaz.
colonocita
massa fecale ( acqua)
trasformazioni da parte
dei batteri colici
s
o
l
u
b
i
l
i
Soluble fibre may be of benefit in chronic idiopathic
constipation, but data for insoluble fibre are conflicting
L’effetto delle fibre è meno soddisfacente nei pazienti con
stipsi da rallentato transito e/o defecazione dissinergica
Nessun effetto
Assenza di sintomi
80
80
100
80
Miglioramento
Psillio (15-30 gr/die)
75
62
per 6 settimane
% Pazienti
60
40
33
20
20
4
0
Dissinergia
20
0
Lento
transito
16 15
0
Entrambi
Nessuno
(Voderholzer W, AJG,1997)
“Non mangio le arance e i mandarini
perché gli agrumi, lo sanno tutti,
stringono…”
Pectina
La pectina è un carboidrato indigeribile contenuto nelle pareti
cellulari dei tessuti vegetali: è una fibra solubile.
-Mele: 1-1,5%
-Albicocche: 1%
-Ciliege: 0,4%
-Arance: 0,5-3,5%
-Carote: 1,4%
-Buccia di agrumi: 30 %
(% di pectina sul peso fresco)
“Bevo tanta acqua, fino quasi a scoppiare,
ma non ho nessun risultato…”
“…de- or hypohydration increase
constipation.
“Positive effects of maintenance
of good hydratation are shown
for…constipation…”
Mantz F & Wentz A, 2005
Tenue + Colon: riassorbimento 10 L /die
Output fecale non modificato
dall’ingestione dei soli liquidi.
Un incremento dei liquidi per os
efficace nei pazienti disidratati
“A volte prendo il cachet dei frati, altre
volte le dieci erbe; se non li trovo prendo
delle tisane che trovo dall’erborista oppure
delle pasticchine bianche che mi dà il mio
farmacista, sbaglio?”
LUBRIFICANTI
EMOLLIENTI
assorbimento acqua
“stool softeners”
•Docusato
•Olio di vaselina
•sali scarsamente assorbibili
(magnesio, solfato, fosfato)
OSMOTICI
STIMOLANTI
•molecole a metabolizz. colica
(lattulosio, lattitolo, sorbitolo)
•molecole inerti (PEG)
•Na picosolfato
•Bisacodile
•Senna
ritenzione
idrica fecale
motilità intestinale
motilità intestinale
trasporto acqua/elettroliti
Xing JH, 2001
Di Palma JA, 2004
PEG is a pillar in the
treatment
of
chronic
constipation because of its
high efficacy.
There is evidence that PEG
provides significant benefits
compared with placebos and
other laxatives.
IA
Prodotti a base di PEG in commercio in Italia (2014)
Nome commerciale
P.M.
Dose (g)
Elettroliti
Solfato di Sodio
Aroma
(Na2So4)
AGPEG
(AG
3350
10 g/bs
no
no
arancia
4000
10 g/bs
no
no
no
4000
14,58 g/bs
sì
sì
arancia
3350
13,125 g/bs
sì
no
arancia
4000
9,736 g/bs
no
no
banana
3350
13,125 g/bs
sì
sì
limone
3350
13,125 g/bs
sì
no
lime-limone
3350
13,125 g/25 ml
sì
no
arancia
3350
13,125 g/bs
sì
no
no
Pharma)
CLIN 4000
(Akkadeas Pharma)
COLIREI
(Sofar)
LAXIDO
(Ecupharma)
LAXIPEG
(Zambon)
MOLAXOLE
(Meda Pharma)
MOVICOL
(Norgine)
MOVICOL concentrato
(Norgine)
MOVICOL senza aroma
(Norgine)
Prodotti a base di PEG in commercio in Italia (2014)
Nome commerciale
P.M.
Dose (g)
Elettroliti
Solfato di Sodio
Aroma
(Na2So4)
ONLIGOL
4000
10 g/bs
no
no
no
4000
10 g/bs
no
no
aranciapompelmo
4000
7,287 g/bs
sì
sì
mandarino
4000
9,736 g/bs
no
no
banana
4000
14,58 g/bs
sì
sì
mandarino
4000
10 g/bs
no
no
no
3350
5,90 g/bs
sì
sì
limone
(Promefarm)
PAXABEL
(Marvecs Pharma)
PERGIDAL
(Valeas)
REGOLINT
(Laboratori Baldacci)
SELG 250
(Promefarm)
SANIPEG
(Sanitas Farmaceutici)
TRANSIPEG
(Bayer)
(g.c. dott. S. Pianadei)
PEG
-Non tutte le confezioni contengono un uguale dosaggio
-PEG 3350: maggiore potere igroscopico (più basso PM)
-Aroma > palatabilità e utilizzo con liquidi diversi dall’acqua
-Presenza di solfato di sodio: maggiore sapidità
-Presenza elettroliti: minor rischio di squilibri elettrolitici
“Dottore, ho preso ir’ supergol
come c’è scritto, ma a me quelle
bustine ‘un m’agguantano!”
“Stipsi cronica: un ciclo di trattamento per la
stipsi non eccede normalmente le due settimane,
anche se il trattamento può essere ripetuto.
Non è generalmente raccomandato l'uso
prolungato”.
Macrogol
va
assunto
con
continuità
aggiustando progressivamente il dosaggio.
Macrogol: 71.64% IBS-C; 70.86% FC
(N=894)
Ogni giorno
N
<= 3 sett.
%
N
Al bisogno
%
N
%
Consigli comportamentali
704
78.75
17
1.9
8
0.89
Consigli dietetici
732
81.88
15
1.68
9
1.01
Integratori di fibre
415
46.42
46
5.15
30
3.36
23
2.57
2
0.22
22
2.46
167
18.68
44
4.92
112
12.53
18
2.01
7
0.78
33
3.69
474
53.02
73
8.17
70
7.83
9
1.01
3
0.34
19
2.13
Lassativi stimolanti
14
1.57
3
0.34
38
4.25
Lassativi emolienti
18
2.01
8
0.89
20
2.24
Prucalopride
96
10.74
14
1.57
16
1.79
Supposte/microclismi
17
1.9
10
1.12
176
19.69
Clismi evacuativi
11
1.23
14
1.57
216
24.16
Antispastici
26
2.91
16
1.79
105
11.74
Antimeteorici
58
6.49
20
2.24
115
12.86
Antibiotici intestinali
13
1.45
12
1.34
31
3.47
Ansiolitici
53
5.93
9
1.01
46
5.15
Antidepressivi
48
5.37
2
0.22
10
1.12
-
-
-
-
-
-
Prod. Erboristici
Probiotici
Lattulosio/lattitolo
Macrogol
Lassativi salini
Altro *
* 18 pazienti hanno ricevuto la prescrizione di altre terapie non elencate.
52 centri
922 paz
-CC (<3 SCBM/week)
-PEG 3350 26 g split dose of (n:120) daily
-Prucalopride 1–2 mg (n:120) daily
Primary endpoint:
for 28 days
3 SCBMs/week
Effectiveness of both PEG 3350 and prucalopride
for the relief of CC in women for whom laxatives
have not previously proven satisfactory.
PEG 3350 should remain a
first-line treatment for CC
“Da quando prendo lo yogurt tutte le
mattine l’intestino mi si è regolarizzato, la
pancia è meno gonfia, io mi sento meglio e
sono molto più contenta….”
.
-reduction in abdominal bloating and flatulence
IBS
-B. infantis 35624 may ameliorate pain and global
relief
Until more data are available… the use of probiotics for
constipation should be considered investigational
“Ma tutti questi lassativi mi faranno male?
Non mi faranno mica venire un cancro?”
EFFETTI COLLATERALI
FORMANTI MASSA
(Xing JH, DCR 2001)
(Muller-Lissner SA, 2005)
(Mendoza J, APT 2007)
(Belsey J, APT 2008)
Psyllium
Policarbofilici
Metilcellulose
Ostruzione intestinale,
meteorismo
Ostruzione esofagea acuta (rara)
Reazioni allergiche (asma, etc.)
LUBRIFICANTI
( assorbimento sostanze liposolubili)
(Polmonite ab ingestis)
Olii minerali
OSMOTICI
Mg, Fosfato, Ca, Na
K, Albumina, disidratazione
Sali di Magnesio
Fosfato di sodio
Disaccaridi
Meteorismo, Flatulenza, Dolore
addominale
STIMOLANTI/EMOLLIENTI
Antranoidi (senna, cascara)
Ac ricinoleico (castor oil)
Bisacodile
Docusato
Pseudomelanosis coli; Dolore addominale
“Cathartic Colon”?? Alter. pl. Mioenterico??
Alterazioni cell muscolari lisce colon?
Mutagenicità, genotossicità (in vitro)
“Dottore, quando ho cominciato il farmaco che lei mi ha
dato ho smesso quello che usavo prima e sono stata
parecchio peggio! Sono ritornata al mio: mi dà il mal di
pancia, ma almeno mi svuoto un po’ “!
-Non smettere improvvisamente il vecchio regime
terapeutico ma inserire gradualmente il nuovo
farmaco.
-Possibile
utilizzare
lassativi
con
diverso
meccanismo d’azione (es. macrogol + prucalopride;
macrogol + stimolanti, etc.)
“Allora dottore, mi devo operare
o facciamo la ginnastica”?
(Barucha, Gastroenterology 2006)
(Chiarioni G, NCP GastHep, 2008)
“BF therapy should be offered to patients before surgery”
(Rao, 2004)
“All patients should be investigated for dyssynergic defecation
before a rectocele repair is undertaken as the condition may
recur if unrecognized dyssynergia is not corrected
(Wald, 2007)
“…pelvi-perineal rehabilitation does not compromise a following
surgery, whereas the contrary cannot be sustained.”
(Bove, 2007)
“Ormai ho preso di tutto per questa stitichezza;
c’è qualcosa che posso ancora provare? Tanto lo
so non c’è niente di nuovo…”
NUOVI FARMACI
CLASSE
Principio attivo
Meccanismo d’azione
Antagonisti oppioidi
• Metilnaltrexone
• Almivopan
Antagonismo recettori μ periferici
Neurotrofine(NGF)
• Neurotrofina-3
Stimolo crescita e funzione SN
Inibitori trasportatore
acidi biliari (IBAT)
• A3309
Attivatori Canali Cloro
• Lubiprostone
Attivazione canali del cloro  secrezione
intestinale di Cl-, Na+ e H20
Attivatori guanilato
ciclasi
• Linaclotide
Attivazione recettori guanilato ciclasi 
secrezione intestinale di Cl-, HCO3- e H20
Inibizione riassorbimento attivo ileale acidi
biliari > motilità e secrezione colica
• Prucalopride
Serotoninergici
• Tegaserod??
• Mosapride
• Renzapride
• Velusetrag
Agonismo recettori 5HT
Percutaneous tibial nerve stimulation for slow transit
constipation: a pilot study (Collins B, Colorectal Disease 2011)
PTNS: electrical stimulation through an acupuncture-type needle via the
tibial nerve in the ankle.
It is thought that stimulation of the tibial nerve neuromodulates bowel
motility and/or sphincter function by transmitting impulses to the sacral
nerves.
17 f; 21-74 yrs.
12 sessions
before (left) and after (right) PTNS treatment
Electrical colonic pacing due to intramuscular
electrode placement for slow transit constipation
(a pulse width of 150 µs, a rate of 10 Hz and a voltage of
2 V in continuous mode)
Projet ColoStim
recréer l’onde péristaltique du colon
“Dottore, lei mi fa
veramente cacare!!!!”

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