La nutrizione nelle terapie palliative

La nutrizione nelle terapie
palliative
Carpi 24-05-2014
Anna Frignani Giuliana Tassoni
Alimentazione = salute
Nel contesto delle terapie palliative l’iporessia, la
nausea e le difficoltà di nutrirsi fino ad arrivare alla
cachessia sono spesso sintomi che provocano
sofferenza al paziente ed ai famigliari.
•  Il cibo è convivialità, salute,”benessere”.
•  La percezione della difficoltà ad alimentarsi ai
sanitari sembra un problema marginale nella
complessità della situazione, ma è
l’epifenomeno delle paure e del dolore globale
del gruppo a cui diamo assistenza.
•  Noi operatori possiamo a volte essere discordi
sulle cause di tali difficoltà e sulle modalità di
intervento per cercare di ridurre la malnutrizone
dei pazienti.
Prevalenza della Malnutrizione
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Carcinoma gastrico: 85%
Tumore pancreatico: 83%
Carcinoma polmonare: 60%
Tumore prostatico: 60%
Tumore del colon: 58%
Linfoma non Hodgkin: 48%
Tumore della mammella: 40%
Pazienti con calo ponderale compreso tra il 5% e il 10% nei sei mesi
precedenti la diagnosi (De Wys e coll.)
Cachessia
•  E’ una sindrome paraneoplastica che consegue ad uno
stato infiammatorio generalizzato dell’organismo che
provoca alterazioni metaboliche e neuroendocrine.
•  In particolare durante il processo infiammatorio, sia
all’interno della massa tumorale che da parte delle cellule
del sistema immunitario, viene liberata una serie di
citochine responsabili delle alterazioni del metabolismo
proteico, lipidico e glucidico.
•  A livello ipotalamico vengono inoltre rilasciati
neurotrasmettitori responsabili della anoressia
neoplastica, che, in realtà, più che una mancanza di
appetito, è una sazietà precoce.
Le citochine della cachessia
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TNF-alfa (tumor necrosis factor alfa)
IL-1 (interleuchina–1)
IL-6 (interleuchina-6)
IFN-gamma (interferone gamma)
PIF (fattore induttore della proteolisi)
LMF (fattore di mobilizzazione lipidica)
L’immunonutrizione nel paziente
neoplastico
•  Miscele enterali e parenterali e integratori
ipercalorici e iperproteici arricchiti con
immunonutrienti
•  Gli immunonutrienti più utilizzati sono:
- acidi grassi polinsaturi omega-tre
- arginina
- glutamina
- ribonucleotidi
Cos’è l’alimentazione?
L’alimentazione identifica un atto naturale,
consapevole e spontaneo di scelta ed
assunzione di cibo ed acqua grazie al quale
ci nutriamo.
La Nutrizione
La Nutrizione è l’insieme dei processi fisiologici che
comportano l’assorbimento e l’utilizzo dei nutrienti
assunti naturalmente con gli alimenti.
Cos’è l’idratazione?
•  L’Idratazione è la procedura che mira a
garantire il bilancio idroelettrolitico dell’individuo.
Di norma si ottiene con l’assunzione naturale o
artificiale di una quantità adeguata di liquidi e
minerali.
•  L’idratazione in termini strettamente medici,
non mira a placare la sete di un individuo, ma a
riequilibrare il bilancio idroelettrolitico e quindi
indirettamente la sete.
Cos’è la nutrizione artificiale?
La nutrizione artificiale è un trattamento medico
grazie al quale è possibile nutrire i pazienti nei casi in
cui l’alimentazione sia compromessa in tutto o in
parte.
•  NUTRIZIONE e ALIMENTAZIONE non
sono quindi sinonimi.
•  ALIMENTAZIONE “ARTIFICIALE” o
“FORZATA” sono quindi errori semantici.
La perdita della capacità di alimentarsi e idratarsi è un
fenomeno normale del morire
E’spesso interpretato dai famigliari come causa di
morte, tanto da sperare che con un appropriato
intervento le condizioni smettano di peggiorare
Cause di anoressia secondaria
Nel malato oncologico ci sono numerose cause, anche reversibili,
di anoressia secondaria:
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alterazioni del gusto e dell'olfatto
xerostomia
dispepsia
disfagia
nausea e vomito
stipsi
dolore
ansia e depressione
alterazioni biochimiche (ipercalcemia, iponatriemia, uremia)
trattamento antineoplastico
Stima dei fabbisogni idroelettrolitici
del paziente
Il modo più pratico per calcolare il fabbisogno idrico di un paziente adulto in
normali condizioni di idratazione e canalizzazione è quello che fa riferimento
alla superficie corporea:
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1400 ml / mq / die
in alternativa al peso corporeo
30 ml / Kg / die
25 ml / Kg / die sopra ai 75 anni
Nel paziente cardiopatico o con insufficienza respiratoria non superare i 1500 ml
al giorno a meno di non dover bilanciare perdite importanti
I fabbisogni medi giornalieri dei principali Sali minerali per un individuo adulto
sono:
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Sodio–Cloro 80–120mEq(in caso di ascite 40–60mEq)
Potassio 60–80mEq
Calcio 10–20mEq
Fosforo 40–50mEq
Magnesio 10–20mEq
Fabbisogni calorici
Energia:
kcal/kg*/dì
25-30
25-30
25-30
30-35
Proteine: gr/
kg*/dì
1,0-1,2
1,2-1,5
1,5-1,8
1,8-2,5
*Peso desiderabile medio nel sovrappeso o obesità, attuale negli altri casi
%kcal carboidrati: lipidi 70:30 o 60:40
In caso di aumento della PCR si arricchisce il regime nutrizionale con 2g di
Omega3
Trattamento nutrizionale
Il paziente può alimentarsi?
 
!
 
SI
 
$
  Dietary counselling
$
 
"#
NO
$
il tubo digerente è utilizzabile?
$
  Il paziente riesce a coprire i
suoi fabbisogni con la sola dieta?
 
$
 
SI
 
 
$
SI
$
"#
NO
$
NUTRIZIONE PARENTERALE #
NO
%l’alimentazione copre almeno
il 60-70% dei fabbisogni?% NO% NUTRIZIONE
$SI
supplementi nutrizionali orali
ENTERALE
Scelta della somministrazione di
nutrizione artificiale
Etica e nutrizione
ESISTONO POSIZIONI DIFFERENTI SULLA
DEFINIZIONE DELLA IDRATAZIONE E
NUTRIZIONE ARTIFICIALE E SUL LORO RUOLO
AL TERMINE DELLA VITA.
Valore della sacralità della vita
•  La NA è una misura ordinaria di assistenza.
•  Deve essere assicurata sempre,
indipendentemente dalla presenza o meno
degli stimoli della fame e della sete,
dall’aspettativa di vita, dall’impatto sulla
qualità della vita e dalla volontà presente o
precedentemente espressa dal pz.
•  “posizione che considera la vita un bene
inviolabile, con un sua dignità intrinseca,
indipendentemente dallo stato di coscienza e
dalla capacità di interagire con gli altri”.
Valore della qualità della vita
•  La NA è un trattamento medico.
•  Diventa accanimento terapeutico se mantiene
una vita che ha un carico di sofferenza o di
passività superiori alla gioia ed alla speranza.
•  “La vita è degna di essere vissuta se vi è
coscienza di sé e capacità di interagire con
gli altri”.
Valore dell’autodeterminazione
•  La NA è un trattamento medico
•  La scelta se iniziare e/o proseguire un
trattamento di NA è legittimato dal
rapporto medico-paziente
•  “Il paziente è al centro del processo
decisionale”
Idratazione e NA nella pratica
clinica
•  Non esistono dati certi che possano indicarci
quando un trattamento di idratazione e NA sia
veramente benefico in un paziente oncologico
terminale.
•  Spesso è arduo stabilire la prognosi di ogni singolo
paziente, tanto più che un trattamento di idratazione
e NA potrebbe modificarla.
•  Inoltre la proposta di non iniziare o sospendere un
trattamento di NA può essere interpretata dal
paziente come perdita di ogni residuo di speranza."
Che cos’è la nutrizione artificiale ?
•  La Nutrizione artificiale (NA) è un complesso di procedure
mediante le quali è possibile soddisfare i fabbisogni
nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi
sufficientemente in via naturale.
•  La NA si differenzia in parenterale (NP) ed enterale (NE).
N.B. : la somministrazione per via orale e sotto controllo
medico di prodotti nutrizionali, anche di preparazione
industriale ( es. supplementi nutrizionali orali), è “nutrizione
clinica”, ma non è da considerarsi “nutrizione artificiale”.
Altresì, la somministrazione di alimenti naturali tramite sonda
o stomia ( anche se generalmente sconsigliata) è da
considerarsi “nutrizione artificiale”.
Nutrizione artificiale
•  Nutrizione Enterale: i nutrienti vengono somministrati
direttamente nello stomaco o nell’intestino mediante l’impiego
di apposite sonde (sondino naso-gastrico, nasoduodenale,
naso-digiunale, stomie → PEG).
•  Nutrizione Parenterale: i nutrienti vengono somministrati
direttamente nella circolazione sanguigna, attraverso una vena
periferica (es. cefalica, basilica, ecc.) o una vena centrale di
grosso calibro (es giugulare, succlavia, ecc.), mediante
l’impiego di aghi o cateteri venosi.
Nutrizione artificiale (NA)
•  La NA è un trattamento medico
•  La NA è da considerarsi, a tutti gli effetti, un trattamento
medico fornito a scopo terapeutico o preventivo. La NA non è
una misura ordinaria di assistenza ( come lavare o imboccare
il malato non autosufficiente).
•  Come in tutti i trattamenti medici , la NA ha indicazioni,
controindicazioni ed effetti indesiderati.
•  L’attuazione della NA prevede il consenso informato del
malato o del suo delegato, secondo le norme del codice
deontologico.
-  La NA si configura come un trattamento sostitutivo (come
ad esempio la ventilazione meccanica o la emodialisi), in altre
parole un trattamento che sostituisce in modo temporaneo o
permanente il deficit di un organo o di un apparato….
-  La NA non è da considerarsi una terapia eziologica…
-  La NA non è da considerarsi una terapia sintomatica anche
se talvolta è in grado di alleviare sintomi quali la fame e la
sete…
- La NA non è definibile come terapia palliativa, tuttavia in
quanto trattamento sostitutivo dell’alimentazione naturale può
trovare indicazione in un programma di cure palliative,
accanto ad altri provvedimenti medici (e non) riservati a
pazienti in cui non vi sia la possibilità di attuare trattamenti
eziologici o curativi della patologia di base…
Indicazioni alla nutrizione artificiale
•  La letteratura internazionale è concorde nel ritenere
indicata la NA nel malato oncologico in fase avanzata
quando vi è un’attesa di sopravvivenza di almeno 3 mesi.
•  La convenzione internazionale che identifica in 3 mesi il
periodo minimo di sopravvivenza perché possa essere
instaurata la NA nasce dall’osservazione empirica che la
sopravvivenza in condizioni di digiuno assoluto non supera
mai 7-8 settimane di vita.
•  Nel malato incurabile preagonico o con attesa di vita di
pochi giorni o settimane, la NA non è di norma indicata: in
tali pazienti è assente il senso della fame e della sete e
l’intervento medico deve mirare prevalentemente ad
eliminare o controllare i sintomi.
Idratazione artificiale nel
paziente oncologico terminale
Linee guida sul trattamento in
paziente terminale
1)Definire gli 8 elementi chiave necessari per prendere una decisione:
•  condizione clinica ed oncologica
•  presenza e gravità dei sintomi
•  aspettativa di vita
•  stato di nutrizione ed idratazione
•  assunzione spontanea degli alimenti
•  situazione psicologica
•  funzionalità intestinale
•  condizioni socio-economiche ed assistenziali
2) Valutazione dei punti in base agli obiettivi(miglioramento della qualità
della vita, mantenimento della sopravvivenza..)
3) Rivalutazione della decisione
E’ indicata la nutrizione artificiale nel
paziente oncologico in cure palliative?
•  sopravvivenza > 2-3 mesi
•  rischio di exitus per malnutrizione e non per
progressione di malattia
•  buon performance status (Karnofsky = 50%)
•  sintomi ben controllati
•  malattia non metastatica a organi vitali come polmone e
fegato
•  preferire via enterale
•  è necessario il consenso informato
•  è necessaria la presenza del caregiver
Controindicazioni alla nutrizione artificiale
•  Non evidenza di efficacia nel paziente terminale
•  Costi (relativi al materiale e al personale)
•  Possibili effetti avversi:
Nutrizione enterale
• Posizionamento e gestione dell'accesso
• Ab ingestis
Nutrizione parenterale
• Posizionamento e gestione del CVC
• Sovraccarico di volume:
aumento delle secrezioni polmonari, salivari e
gastroenteriche con rischio di tosse, rantolo,
nausea e vomito;
aumento dell'ascite e degli edemi
Complicanze della nutrizione
artificiale
NUTRIZIONE PARENTERALE
•  LEGATE ALL’ACCESSO VENOSO(all’inserimento
o al mantenimento delle vie venose periferiche o
centrali
•  LEGATE ALL’APPORTO
NUTRIZIONALE(complicanze metaboliche)
iperglicemia, ipoglicemia (da brusca sospensione
della NP), alterazioni del metabolismo azotato ,del
metabolismo lipidico….del metabolismo osseo..
Refeeding syndrome
(S. da rialimentazione)
•  Compare all’inizio di una rialimentazione a base
di carboidrati per via parenterale o enterale in
pazienti cronicamente digiunanti con metabolismo
adattato all’utilizzo di corpi chetonici e acidi grassi.
•  Si crea uno squilibrioo elettrolitico ipofosfatemia,
ipokaliemia, ipomagnesiemia con scompenso
cardiaco edema periferico,convulsioni e coma.
•  Pz a rischio: oncologici (capo-collo, alcolisti,
epatopatici cronici, anoressici)
Overfeeding syndrome
•  Iperalimentazione di pazienti normonutriti
con alte dosi di glucosio.
•  Aumenta la produzione di CO2 con rischio
di insufficienza ventilatoria.
Nutrizione enterale
Per evitare complicanze:
•  Corretto posizionamento della sonda o della stomia
•  Posizionare il paziente con una inclinazione di 30°-45°
(mantenere questa posizione anche 20-30 minuti dopo la fine del
pasto)
•  Massima igiene nel manipolare la via d’infusione e le miscele
•  Controllare il ristagno gastrico. Se > a 150 ml alterato
svuotamento gastrico
•  Controllare la distensione addominale, meteorismo, crampi,
diarrea (queste complicanze possono dipendere da farmaci ,
intolleranze al lattosio, velocità di somministrazione)
L’idratazione
•  La necessità di fluidi è ridotta rispetto l'adulto sano → 800-1000 ml
•  E' aumentato il rischio di disidratazione:
• riduzione sete e dell'introito di liquidi
• perdite di liquidi: vomito, diarrea, poliuria (iperglicemia, ipercalcemia,
diuretici), sudorazione, febbre, tachipnea, emorragia
• sequestro di liquidi nel terzo spazio: ascite, edemi, versamento pleurico
•  Sintomi e segni di disidratazione: non specifici
• sete, bocca secca, stanchezza, nausea, anoressia, confusione, delirio,
lipotimia e sincope.
• secchezza di cute e mucose, ipotensione posturale, tachicardia, cianosi
• iponatriemia, aumento creatinina e azotemia
La sete
•  Sintomo comune nella disidratazione ma raro nel malato terminale
che non beve
•  In molti casi ciò che viene riferito come sete, è in realtà la
sensazione di secchezza della bocca, che può avere molte
cause, quali infezioni micotiche o batteriche della mucosa, effetti
indesiderati di farmaci, chemio e radioterapie, o semplicemente il
respirare a bocca aperta
•  Non è evidenziata alcuna correlazione tra disidratazione, sete e
secchezza della bocca
•  La sete e la xerostomia non rispondono all'idratazione artificiale,
migliorano con adeguata igiene del cavo orale, sorbire piccole
quantità di liquidi o ghiaccio
Idratazione e sintomi
Vantaggi dell'idratazione:
• prevenzione e trattamento di sintomi quali confusione, allucinazioni,
agitazione, mioclono
• prevenzione di complicanze come la neurotossicità da alte dosi di oppiacei
Vantaggi della disidratazione:
• ↓ fluidi nel tratto gastroenterico ↓ nausea vomito
• ↓ secrezioni polmonari ↓ tosse, edema, rantolo
• ↓ edemi ed ascite
• ↓ diuresi ↓ necessità di pannoloni, cateteri
• Chetoni ed altri prodotti metabolici della disidratazione agiscono come
anestetico naturale per il sistema nervoso centrale, con riduzione del livello di
coscienza e riduzione della sofferenza
Dalal S, Bruera E. J Support Oncol 2004
Trattare o non trattare la
disidratazione
Non ci sono evidenze scientifiche sufficienti per stabilire gli effetti
benefici o dannosi dell'idratazione nel paziente in cure palliative
•  Il paziente é disidratato?
•  Quali sono i sintomi causati e/o aggravati dalla disidratazione?
•  Quali sono i vantaggi attesi dalla reidratazione?
•  Quali sono gli svantaggi dell'idratazione?
•  Qual è il punto di vista del paziente e della famiglia?
•  Quali sono gli obiettivi di cura individuali?
Nel dubbio che un certo sintomo possa essere provocato dalla
disidratazione ed avere beneficio dall'idratazione parenterale, si può
tentare un breve trattamento (2-3 giorni), e se il problema si risolve,
continuare ad idratare per evitare che ricompaia.
Idratazione con ipodermoclisi
•  Sicuro, efficace e ben tollerato nel paziente oncologico in fase
avanzata di malattia
•  Vantaggioso rispetto all'infusione endovenosa per:
• costi
• rischi legati al posizionamento di catetere periferico o centrale
• rischi legati al sovraccarico di volume
•  Tipo di fluidi:soluzione fisiologica 0,9%; anche con glucosata 5%
•  Volumi infusi: 500 ml - 2 L nelle 24 ore
• per periodi di 3-12 ore
• infusione continua 24/h
• infusione notturna
SINTESI
•  Sia per l’idratazione che per la nutrizione
artificiale nel paziente terminale non esistono
“gold standard”
•  Al centro del processo decisionale rimane il
paziente
•  La nutrizione artificiale non deve essere
praticata al morente
•  L’idratazione artificiale deve essere proposta
quando i probabili vantaggi superano i possibili
svantaggi
“…uno dei mali della nostra epoca consiste nel
fatto che l’evoluzione del pensiero non riesce a
stare al passo con la tecnica,con la conseguenza
che le capacità aumentano,ma la saggezza
svanisce”.
B.Russell
Grazie dell’attenzione

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