Il paziente antipatico e il frequent attender - Dr

I pazienti «alti utilizzatori», i pazienti «difficili», i pazienti che «somatizzano»:
la prospettiva dello psichiatra
Silvia Ferrari
I sintomi somatici inspiegabili: un update
Glossario
• Sintomi inspiegabili, medically unexplained symptoms (MUS)
• Sintomi somatici inspiegabili, medically unexplained physical symptoms (MUPS)
• Sindromi funzionali, «funzionale»
• Somatizzazione, somatizzare
• Psicosomatica, medicina psicosomatica
• …
MUPS: un altro «brutto» termine?
• Tenta di mantenersi neutro e descrittivo, senza sbilanciamenti diagnostici inopportuni ma…
• Definizione in negativo
• Ambiguità:
– Cosa distingue il medically explained dall’unexplained?
– Sembra suggerire che non è di pertinenza della medicina, o che comunque la medicina non ci può fare niente: che impatto sul paziente?
I MUPS
• Prevalenza del 6‐36% [Mayou & Farmer, 2002]
• 25% dei pazienti di un ambulatorio di MG, 40‐
50% di un poliambulatorio ospedaliero [Royal Colleges of Physicians & Psychiatrists, 2003]
• 50% nella comunità (self‐rating survey) [Hartz et al, 2000]
• L’eziologia di comuni
sintomi somatici è
:
[Kroenke & Mangelsdorff, 1989]
– Dimostratamente organica 16%
– Probabilmente organica 10%
– Sconosciuta nel restante 74%
Mayou et al, 2002
La piramide dei MUPS
Disability
Oleson, DK, 2012
Psychosomatic Med, 2008, 70: 430
• Prevalenza dell’8% (500 pz MG), con persistenza in 5 anni del 21% (RR 2.7)
• Più probabile comorbilità con disturbi mentali (RR 1.5)
• Descritti come “difficult” dai loro medici (p = .02)
• Disabilità maggiore (p < .001), alto utilizzo (p = .006)
BMJ, 2008, 17: 1124
Perché i (pazienti con) MUPS non “piacciono”?
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Diagnosi vissuta con insicurezza, fallimento
Frustranti, non c’è una soluzione pratica ed immediata
Pazienti insistenti ed inconsolabili, aggressivi, manipolanti
Timore di mancare una diagnosi fondamentale
Timore di essere denunciati
Richiedono di occuparsi di aspetti psico‐sociali, che i medici non si sentono pronti o tenuti a gestire
Quanto ci devono allarmare gli alarm symptoms?
• E’ vero che:
– Le malattie gravi esordiscono nell’85% dei casi con un sintomo che il paziente riferisce al proprio MMG
• …ma anche che:
– La grande maggioranza dei sintomi riferiti al proprio MMG non precludono ad un disturbo severo
Oleson, DK, 2012
Alarm symptoms: la sfida
1. Individuare (precocemente) il singolo raro caso severo
2. Evitare danno iatrogeno
3. Curare in modo efficace il MUPS (evitarne la cronicizzazione)
Oleson, DK, 2012
Quanto ci devono allarmare gli alarm symptoms?
• Dagli studi di follow‐up emerge un dato 5%: tipicamente chest rassicurante: di solito fin dall’inizio pain, dispnea, sospettiamo/ci aspettiamo che un certo sincope; raramente astenia
disturbo è grave
La prognosi dei sintomi fisici
Kroenke, USA, 2012
Attenzione!!!
• I sintomi nei MUPS sono più spesso multipli che singoli
• I sintomi sono la VES della psicopatologia: poco sensibili, molto aspecifici, ma se ce ne sono da 9 in su c’è l’80% di probabilità che il reale problema del paziente sia ansia/depressione
• Anche quando il sintomo è MEDICALLY EXPLAINED i fattori psico‐sociali sono molto importanti! (es. depressione in concomitanza di IMA)
Kroenke, USA, 2012
In caso di MUPS
• “Lei non ha niente!”
• “Dobbiamo fare altri accertamenti”
• Psychological inference ‐ i sintomi sono dovuti ad una psico‐patologia
• Spiegazioni ipotetiche, poco soddisfacenti
Sindromi funzionali,
diagnosi “di confine”
Fibromialgia [Keener, 1991]
Reumatologia
Sindrome da affaticamento cronico [Abbey, 1990]
Malattie infettive, Neurologia
Dolore toracico non cardiaco [Chamber e Bass, 1992; Cardiologia
Mayou, 1992]
Sindrome del colon irritabile [Guthrie, 1992]
Gastroenterologia
Sincope non spiegata da cause mediche [Linzer, Cardiologia, Neurologia
1992]
Dolore pelvico cronico non obiettivabile [Toomey, Ginecologia
1993]
Cefalea tensiva
Neurologia
Lombalgia cronica
Ortopedia, Fisiatria
Sindrome da iperventilazione
Pneumologia
Sindrome delle “gambe senza riposo”
Angiologia
Caratteri clinici ricorrenti
delle sindromi funzionali
• Aspetti anatomo‐fisio‐patologici sfumati, non definiti, borderline
• Storia naturale ad andamento cronico‐
ricorrente
• Comorbilità frequente con sindromi psichiatriche (anche sottosoglia)
• Nella prassi clinica, spesso la terapia include l’impiego di AD
The SAD Triad
Lowe et al, 2008
La re(l)azione medico – pz con MUPS
• Sgradita ad entrambi
• I pz MUPS preferiscono andare dal MMG che da altri medici
• Molti studi qualitativi sul tema
• Tre modelli interattivi (Olde Hartman et al, 2009):
1. Alleanza reciproca con ritualizzazione condivisa della cura
2. Alleanza ambivalente con ritualizzazione non condivisa dal MMG
3. Nessuna alleanza con negazione della necessità di incontrarsi se non vi è spiegazione somatica dei sintomi
Dati recenti su MUPS e…
• Qualità della relazione medico‐paziente: es. stile attaccamento medico (Salmon et al, 2008): risultati contrari alla predizione, il MMG rimane sul piano somatico perché ha un modello positivo degli altri, ma negativo di sè e dei propri psychological skills
• Sulla QoL incidono di più il N di sintomi e la concomitante ansia/depressione che se il sintomo è
o non è medically explained (Duddu et al, 2008)
• Studio sulla correlazione tra MUPS e fasi lunari
(Ahmad et al, 2008), determinanti genetici (Buffington, 2009), neurobiologici (Houtveen & Van Doornen, 2008)
http://www.eaclpp.org/working-groups.html
European Association for Psychosomatic Medicine
(EAPM)
EAPM
European Association for
Psychosomatic Medicine
La malattia: un fatto bio‐psico‐socio‐culturale
• Fattori predisponenti, perpetuanti e precipitanti di ordine:
– Biologico (neuro‐immuno‐endocrinologia, neuro‐
imaging funzionale, neuro‐trasmissione, neuro‐
modulazione, neuro‐plasticità…)
– Psicologico (percezione, attenzione, attribuzione cognitiva, memoria, traumi, neuroticismo…)
– Socio‐culturale (illness behaviour, idiom of distress, modelli di malattia socialmente determinati…)
La malattia: un fatto bio‐psico‐socio‐culturale
• Ambiti di ricerca distinti arbitrariamente e solo a scopo didattico, perché in realtà intercomunicanti e dunque indistinguibili
• Costituiscono circuiti alimentati da feedback + e ‐
• Necessità di studiare non solo il singolo ambito, ma soprattutto i meccanismi di comunicazione tra un ambito e l’altro
• Circuito causale, non una linea
– Molto più complesso
– Continua sensazione che le necessarie semplificazioni siano di per sé l’ostacolo alla quadratura del cerchio (il metodo di studio non permette di arrivare all’oggetto di studio)
Un esempio:
la PNEI
• Il sistema immunitario reagisce ad un patogeno con la produzione di citochine infiammatorie, che innescano la risposta infiammatoria locale e sistemica
• Secrezione epatica di proteine di fase acuta (PCR), sintomi sistemici (malessere, dolori articolari, febbre)
• Stimolazione ipotalamica da parte di citochine proinfiammatorie
– Febbre
– Malessere generale
– Conseguenze comportamentali della malattia (il comportamento “da malati”)
Il sistema HPA e il ruolo dell’infiammazione nella depressione
• Il funzionamento di amigdala ed ippocampo è
in rapporto circolare con l’asse HPA
• Nei pazienti depressi
– Positività a marker infiammatori – lieve stato infiammatorio cronico – Iperattività dell’asse HPA: positività al test al desametasone – la somministrazione non blocca il rilascio di cortisolo
– Inibizione della neurogenesi
Iperattività asse HPA
• Asse HPA = risposta allo stress acuto
• Esposizione a stress cronico Æ Non funziona il sistema di autolimitazione
– Insensibilità recettoriale ippocampale agli alti livelli di cortisolo (da cui positività al test al desametasone)
– La curva di attività basale dell’asse è tendenzialmente più alta rispetto ai non depressi • 1348 soggetti con emicrania:
– 31% colon irritabile
– 16% sindrome da fatica cronica
– 10% fibromialgia
– 15% delle donne endometriosi
• 58% storia di abusi emotivi/fisici nell’infanzia
• Studio del rapporto epidemiologico, psicosociale e fisiopatologico tra migraine, IBS e intolleranza al glutine
• Eventi avversi/stress → ipervigilanza, iperattività neurovegetativa (sia SNC che intestinale) → risposta esagerata ad ulteriori stimoli (sensibilizzazione) = vedi prima!
Protheroe: «L’emicrania e le sindromi somatiche funzionali si assomigliano molto!!!»
• Sono forse la stessa cosa?
• Analoghe riflessioni fisiopatologiche ed epidemiologiche per l’IBS, la fibromialgia…: tutte «migraine‐related»!
«Migraine» al centro?...
…o una tra tante sindromi sovrapposte?
Si, ma cosa posso fare??? Una TAC, una fMRI, un studio immunologico??
• Il migliore test diagnostico è… si… è sempre quello: – Parlare con il paziente! (ANAMNESI ed ESAME OBIETTIVO)
• La richiesta di altri esami, se di somatizzazione si tratta, peggiora i sintomi
2. Evidence‐Based
• CBT (ma dove e come mandare il pz?...)
• AD
• Attività fisica
• Propria formazione
In fase sperimentale, altri approcci psicoterapici:
• Psicodinamico
• Yoga
• Mindfulness
Kroenke, USA, 2012
La relazione terapeutica:
difficile ma negoziabile
• 1 visita su 6 è sentita come «difficile» dal medico
• Tanto più difficile quanto più alto il numero di sintomi o in presenza di SAD
• Attenzione alle parole: sono terapeutiche, e dunque, come tutte le cure, hanno anche SIDE EFFECTS! Kroenke, USA, 2012
La relazione terapeutica:
difficile ma negoziabile
• Evitare la «normalizzazione» (‘non ha niente, è normale…’) e la «psicologizzazione prematura» (‘è lo stress’), inaccettabile per il paziente • Condividere alcune spiegazioni di meccanismi neuro‐immuno‐biologici implicati, parlare di strutture intatte ma funzioni alterate • Considerare il vissuto del sintomo (che idee se n’è fatto il pz, come lo vive, cosa ne pensa, che attese ha al suo riguardo…)
Kroenke, USA, 2012
Alcuni “MUST” nella relazione medico‐paziente – 1 • Accettare il paziente ed essere genuinamente
interessati ai suoi sintomi
• Trasfondere fiducia, rassicurare – senza promettere troppo!
troppo
– Lettura attenta della documentazione sanitaria
– Accettare che il paziente abbia dolore, tollerare le ricadute
– Programmare controlli regolari , prevenire l’AU
– Curare eventuali comorbilità ansioso‐depressive
Alcuni “MUST” nella relazione medico‐paziente – 2 • Responsabilizzare il paziente, fargli recuperare potere, coinvolgerlo nella cura
• Per gli psichiatri: chiedere al paziente dettagli dei Per gli psichiatri
suoi sintomi fisici (ricerca di linguaggio comune)
• Per gli altri medici: provare delicatamente e Per gli altri medici
tempestivamente a spostare l’accento su aspetti psicosociali (il comportamento, le modalità emotive di far fronte ai sintomi…)
• Far “ventilare” le emozioni [Wise, 2007]: ?!

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