Autorizzazione per l’addebito in conto corrente delle disposizioni SEPA CORE DIRECT DEBIT Utenze Abitative Uffici e Società Cod. Fiscale/Partita IVA del Debitore*: RIFERIMENTO MANDATO*: 993R83 DATI INTESTATARIO DEL CONTO (Debitore) CODICE UTENTE Si prega di scrivere in stampatello e solo all’interno delle caselle. Si ricorda di firmare e compilare il modulo in tutte le sue parti Cognome e Nome/Ragione Sociale Debitore* Indirizzo* N.* CAP Località Prov. Paese IBAN conto corrente* Presso il PSP (Banca) Codice SWIFT/BIC (solo per i conti correnti esteri) Cod. Fiscale / Partita IVA del Debitore*: RECAPITI Telefono Mobile Fax Posta elettronica Il Debitore e l’intestatario del Conto Corrente devono coincidere DATI DEL CREDITORE Codice identificativo del Creditore (Creditor Identifier)* Cognome e Nome/Ragione Sociale Creditore* AZIENDA MUNICIPALE AMBIENTE SPA Sede Legale Via Calderon de la Barca IT 31 001 0000005445891004 N. CAP 87 00142 Località Roma Provincia RM Paese Italia Il sottoscritto, intestatario del Conto Corrente sopra indicato, autorizza: - il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato l'addebito in via continuativa - la Banca ad eseguire l’addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore. Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato dall'intestatario del Conto Corrente con la Banca stessa. Il sottoscritto ha facoltà di richiedere al PSP il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto. Luogo Data* Firma Intestatario Conto Corrente Bancario* Allegare fotocopia del documento d'identità dell'intestatario del conto corrente* INFORMAZIONI È possibile inviare la richiesta per posta ad AMA S.p.A. - Ufficio Tariffa - via Mosca n° 9 - 00142 Roma o via fax ai numeri 06 51692606-07. È inoltre possibile consegnarla presso i seguenti sportelli: - per Uffici e Società in via Mosca, 9 - per Utenze Abitative in via Capo d’Africa, 23/B - per tutte le utenze: Ostia in via Giovanni Amenduni s.n.c. nei giorni: lunedì mercoledì e venerdì ore 9.00 - 13.00, martedì e giovedì ore 9.00 - 13.00 / 15.00 - 17.00, esclusi i festivi. (*) Informazioni obbligatorie N.B. : I diritti del Debitore riguardanti la presente autorizzazione sono indicati nella documentazione ottenibile dal PSP.