Domanda di adesione Associazione Sportiva Dilettantistica Oggetto: Il/la sottoscritto/a nato/a a residente a (cognome) (nome) (comune di nascita – se nato/a all’estero: specificare lo Stato) il (prov.) (gg/mm/aa) (comune di residenza) (prov.) n° (via, piazza,contrada, località, ecc.) (num. civico) Codice Avviamento Postale: telefono: sito internet: * documento di riconoscimento: fax: * Codice Fiscale: e-mail: CHIEDE di aderire alla Associazione Sportiva Dilettantistica denominata FOTO TESSERA appartenente alla seguente tipologia di Soggetto aderente: SOCIO FONDATORE – SOCIO SOSTENITORE – TESSERATI SPORTIVI – FREQUENTATORI TEMPORANEI cellulare: e di essere inserit__ nel relativo Elenco Ufficiale dei soci. A tal fine dichiara di: a) conoscere ed accettare, senza alcuna riserva, lo statuto; e di impegnarsi al rispetto delle disposizioni in esso contenute; b) essere in possesso dei requisiti di adesione di carattere generale, nonché dei requisiti specifici per la tipologia di appartenenza, previsti dallo Statuto di cui sopra e dagli annessi Regolamenti; c) accettare le condizioni di iscrizione all’associazione che prevedono il versamento di una quota associativa di euro ____________; d) comunicare entro 30 (trenta) gg. eventuali variazioni intervenute in merito a quanto dichiarato nella presente domanda di adesione, con comunicazione scritta; e) allegare alla presente per la successiva trasmissione all’organismo preposto (Consiglio Direttivo) una scheda di rilevamento dati, appositamente predisposta, con la quale comunicare ogni elemento utile sulla propria imbarcazione da diporto; f) comunicare per iscritto l’eventuale decisione di recedere dall’adesione; g) non intraprendere attività contrarie alle finalità dell’Associazione medesima; h) autorizzare la convocazione delle Assemblee dei soci effettivi con fax o e-mail o tramite contatto telefonico, con almeno cinque giorni prima della seduta. (luogo) (data) _____________________________________ (firma del richiedente) D. L.g.s. n. 196 del 30/06/2003 e succ. mod. ed int. “Codice in materia di protezione dei dati personali”: Tutela della privacy Informativa: In riferimento all’art. 13 del Decreto legislativo 196 del 30/06/2003, La informiamo che il trattamento dei dati che la riguardano sarà effettuato (direttamente e/o attraverso società, enti o consorzi) per le finalità strettamente connesse alla richiesta di cui sopra. I dati saranno trattati in modo lecito e secondo correttezza, saranno registrati e conservati in archivi informatici e/o cartacei, nonché pubblicati sul web e/o su supporto cartaceo (guide, brochure, materiale promozionale, a diffusione nazionale ed internazionale). Come stabilito dall’art. 7, Lei ha diritto, in qualsiasi momento, a consultare, a richiedere la modifica (qualora dovesse riscontrare errori e/o variazioni) o la cancellazione dei dati comunicati. L’eventuale rifiuto a fornire, in tutto o in parte, i dati richiestigli comporterebbe automaticamente, anche senza bisogno di alcuna comunicazione specifica al riguardo, l’esclusione dell’instaurazione o continuazione di un qualsiasi rapporto nei suoi riguardi. Consenso: Dichiaro di aver ricevuto l’informativa di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/03 e succ. mod. ed integraz., del cui contenuto sono a conoscenza, ed esprimo, dopo attenta valutazione e libera determinazione, il consenso al trattamento dei miei dati personali come descritto nell’informativa stessa. ____________________________________________ (firma del richiedente) Si allega copia di valido documento di riconoscimento. * facoltativo Pagina 1 di 3 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE ED IL PAGAMENTO DELLA QUOTA ASSOCIATIVA AL Associazione Sportiva Dilettantistica - anno solare 2013 - • Il presente modulo, una volta compilato in tutti i suoi campi deve essere firmato in originale. • Il modulo dovrà quindi essere consegnato brevi manu ad un componente del C.D. o in alternativa spedito a proprie spese presso la sede legale dell’Associazione medesima e cioè presso l’abitazione del presidente pro-tempore: 92010 - Realmonte (AG) via Portella delle Ginestre n. 25. • Per rendere effettiva l' iscrizione all’Associazione medesima si dovrà effettuare il versamento della quota associativa relativa all' anno solare in corso (valida quindi sino al 31 dicembre 2013) che per l' anno 2013 è stata fissata in Euro 50,00 (cinquanta) per i soli soci fondatori. • Il pagamento della quota annuale associativa dovrà essere effettuato esclusivamente a mezzo di bonifico bancario presso c.c.b. che il C.D. dell’associazione metterà a disposizione. • Onde evitare disguidi, l' effettuazione del pagamento dovrà essere comunicato via mail all' indirizzo istituzionale dell’associazione, fornendo il proprio nominativo, data ed estremi del pagamento. • L' avvenuta iscrizione nei registri ufficiali del verrà comunicata esclusivamente via e-mail all' indirizzo di posta elettronica indicato nel modulo di iscrizione. • Ricordatevi che l' indirizzo di posta elettronica dell’associazione risulta il seguente: [email protected] Scheda di adesione Pagina 2 di 3 SCHEDA DI RILEVAMENTO DATI SULLA PROPRIA IMBARCAZIONE DA DIPORTO per la successiva trasmissione all’organismo preposto (Consiglio Direttivo) IL SOTTOSCRITTO: COGNOME: NOME: COD. FISC.: DICHIARA al fine dell’iscrizione in qualità di socio al : • di ESSERE PROPRIETARIO della seguente imbarcazione da diporto: imbarcazione: MARCA ______________________________ MODELLO ____________________________ • che la relativa tipologia costruttiva risulta la seguente: imbarcazione: TIPO ______________________________________________________________________ • che le relative caratteristiche dimensionali risultano le seguenti: imbarcazione: LUNGHEZZA max (cm) __________________ LARGHEZZA max (cm) _________________ PESCAGGIO max (cm) __________________ CON/SENZA motore fuoribordo • che le relative caratteristiche del motore fuoribordo di cui l’imbarcazione è dotata risultano le seguenti: motore fuoribordo: MARCA ___________________________ MODELLO ___________________________ Cv (hp) __________________ DUE/QUATTRO tempi Firma: ____________________________________ Scheda di adesione Pagina 3 di 3