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LA GESTIONE DI UNO
STUDIO NUTRIZIONALE
Dall’accoglienza alla valutazione
nutrizionale
Valentina Galiazzo
Biologo Nutrizionista
Accoglienza
“Nella medicina il piano della relazione operatore-persona che chiede
aiuto, svolge un ruolo ineliminabile e l’abilità di comunicazione del
sanitario rappresenta un aspetto determinante della sua competenza
clinica”
(Gadamer, 1994)
Accoglienza
E’ importante il luogo fisico in cui si svolge l’incontro, ma anche
l’insieme delle impressioni che produce nel paziente e in noi e,
per funzionare al meglio, necessita di:
•
Privacy
•
Comfort
•
Assenza di interruzioni
•
Tempo adeguato per il colloquio
Accoglienza
•
Mettere il paziente a proprio agio
•
Ascoltare attivamente
•
Parlare il linguaggio del paziente, evitando il linguaggio
troppo tecnico
•
Fare le giuste domande
•
Incoraggiare il paziente a parlare
•
Riformulare le affermazioni importanti fatte dal paziente
•
Spiegare perché si fa una domanda
•
Usare il silenzio
Accoglienza
LE GIUSTE DOMANDE???
Chiuse se richiedono una risposta specifica, aperte se bisogna
sondare più argomenti o bisogna migliorare la comprensione di ciò
che il paziente pensa
Chiare, non eccessivamente tecniche
Esempio…
Accoglienza
Far capire al
paziente che
abbiamo ascoltato
ciò che è stato
detto
Rilevare le
incoerenze
emerse nel
discorso
Offrire al paziente la
possibilità di
aggiungere cose che
non hanno avuto la
necessaria attenzione
RIASSUMERE
Selezionare i
problemi e dare la
priorità ad uno di
essi
Dare risalto ai
punti salienti
emersi dal dialogo
Migliorare il
grado di
autocoscienza
del paziente
Accoglienza
“Il paziente entra, si siede, parla.
Noi lo ascoltiamo, inviamo o contattiamo o chiamiamo il medico di
base, elaboriamo e determiniamo un piano alimentare appropriato.
Lo schema è questo. Ma ciò che rende la nostra professione
insostituibile è qualcosa che trascende questo schema. Sempre. In
tutti i casi.”
Valutazione Nutrizionale
STATO NUTRIZIONALE:
risultante dell’equilibrio tra apporto bilanciato ed adeguato di nutrienti e
fabbisogno dell’organismo
Uno stato nutrizionale ottimale è generalmente accompagnato o
direttamente proporzionale ad uno stato di buona salute, ad una
normale vita di relazione e ad una regolare crescita
Malnutrizione
per eccesso o per
difetto
Squilibrio tra apporto di nutrienti
ed energia e la richiesta
dall’organismo per assicurare la
crescita, il mantenimento e le
specifiche funzioni
Valutazione Nutrizionale
Definizione tradizionale
• Assunzione: introduzione di nutrienti attraverso gli alimenti
• Assorbimento: insieme dei processi responsabili della quantità di
nutrienti “estratta”dal canale alimentare e resa disponibile attraverso il
sistema circolatorio
• Utilizzazione: insieme dei risultati funzionali delle reazioni metaboliche
cui sono deputati i nutrienti
Consentono di classificare le alterazioni dello stato di nutrizione in
relazione al meccanismo fisiopatologico sottostante, ma hanno un
contenuto informativo limitato per quanto riguarda gli aspetti pratici della
valutazione dello stato di nutrizione.
Valutazione Nutrizionale
Definizione funzionale
basata sulla relazione esistente tra lo stato di salute e lo
stato nutrizionale
Fonti. Lineamenti di dietoterapia e nutrizione clinica. Il Pensiero Scientifico Editore. 2009
Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale. Società Editrice Universo, 2009
Valutazione Nutrizionale
Anamnesi Alimentare e Valutazione Ingesta
Bilancio energetico e qualitativo dei nutrienti
Antropometria
Analisi della composizione corporea
Funzionalità corporea degli organi
Valutazione Nutrizionale
Accrescimento, invecchiamento e
composizione corporea
Le modificazioni qualitative della composizione
corporea che hanno luogo nel corso della vita sono
simili nei due sessi.
La donna nel corso dell’accrescimento presenta un
maggior sviluppo della massa grassa ed una maturazione
più lenta della massa magra.
Valutazione Nutrizionale
Accrescimento, invecchiamento e
composizione corporea
La massa proteica presenta un
incremento rilevante dall’età di
due anni sino a raggiungere il
valore adulto del 20%.
Nel corso dell’accrescimento
l’idratazione della massa magra
decresce raggiungendo il valore
adulto del 73%.
Valutazione Nutrizionale
Accrescimento, invecchiamento e
composizione corporea
I dati relativi all’idratazione in
età geriatrica sono scarsi.
La massa minerale presenta un
decremento progressivo
dall’età di 30-40 anni;
raggiunto il picco, inizia a
contrarsi in maniera più
rilevante nella donna.
Valutazione Nutrizionale
Malattia e Composizione Corporea
Ogni malattia ha i suoi effetti specifici sulla composizione corporea; in
generale si può dire che:
Una malattia che induca un bilancio energetico negativo, comporta
la contrazione di PM (massa proteica) contemporaneamente a
quella di FM (massa grassa).
La contrazione di MM (massa minerale) è tipica dell’osteoporosi
ma comune anche ad altre malattie che non interessano
direttamente l’osso.
Valutazione Nutrizionale
Anamnesi
1.
-
Intervista
Diario Alimentare
2.
3.
4.
Attuale
• Diario alimentare dei 3 gg
(con o senza pesata)
• Recall delle 24h
• Abituale
• Frequenze alimentari (tempo
di esposizione ad un dato
fattore di rischio)
5.
6.
7.
Quanti pasti consuma al
giorno?
Quali sono i suoi
alimenti preferiti?
Quanto vino, birra o
superalcolici assume al
giorno?
Qual è il suo peso
massimo / minimo
raggiunto?
Patologie da segnalare?
Usa farmaci o
integratori?
Ha particolari credenze
sul tipo di dieta da
seguire?
Ha già seguito una
dieta? Se sì, da chi è
stata prescritta?
Valutazione Nutrizionale
Anamnesi alimentare e valutazione ingesta
(recall nelle 24 ore, diario alimentare, storia dietetica, frequenza assunzione degli
alimenti)
Obiettivi quantitativi : Stima introito energia e macronutrienti
Stima della distribuzione dei macronutrienti
Carboidrati semplici vs complessi
Lipidi saturi vs monoinsaturi vs polinsaturi
Proteine animali vs vegetali
Stima introito micro nutrienti
Vitamine, Minerali
Obiettivi qualitativi :
Identificazione del modello e dello stile alimentare
Valutazione del dispendio energetico
(Larn, calorimetria indiretta)
Valutazione Ingesta
45 anni, donna, attività leggera
Anoressia
Malnutrizione
per difetto
Normalità
Buona
nutrizione
Valutazione Ingesta
45 anni, donna, attività leggera
…Non vanno trascurati i micronutrienti
Anoressia
Malnutrizione
per difetto
Normalità
Buona
nutrizione
Diario Alimentare…
Elena, 8 anni, altezza 134 cm, peso 64 kg ,
BMI = 35,75
QUANTITA’
COLAZIONE
ALIMENTI
1 TAZZA
8 /10
LATTE P.S
BISCOTTI
1
Pacchetto di Crackers
o Tarallini
1 PIATTO
1
Pasta
Panino
SPUNTINO
1
Merendina o Patatine
o 1 gelato
CENA
1
Panino con affettato
BIBITE
2
304
Brik di succo di frutta
Bicchieri d’acqua
SPORT
Danza 3 ore settimanali
SPUNTINO
PRANZO
Diario Alimentare…
Il nostro punto di vista:
Il punto di vista della mamma ( in
evidente sovrappeso ) : Elena
mangia poco, non riesce ad
arrivare al secondo eppure
dicono che sia obesa. Ma è vero?
- insufficiente consumo
di frutta e verdura
- eccessivo consumo di
bibite zuccherate
- distribuzione calorica
scorretta nell’arco della
giornata (apporto
calorico elevato a cena)
- basso livello di attività
fisica/motoria
COME AGIRE ?
Fornire spiegazioni
Concordare pochi obiettivi condivisi
Variare spuntini con frutta
Dimezzare per tutta la famiglia il pranzo o la cena,
inserendo verdure che piacciano ad Elena
Bibite zuccherate solo nel we , + acqua
Al controllo successivo…
Elena non beve più succhi di frutta o
bibite zuccherate durante la
settimana (solo fine settimana)
ETA’
PESO
ALTEZ
ZA
BMI
cena più equilibrata, porzione primo
piatto dimezzata per tutta la famiglia
8 Anni
1 mesi
64 kg
134
35.75
hanno iniziato a sostituire l’olio di
semi con l’olio extravergine d’oliva
8 Anni
2 mesi
62 kg
134
34.6
aumentata attività fisica settimanale
(3 h di danza + lunghe passeggiata in
compagnia del cagnolino e dei
genitori)
8 Anni
3 mesi
61 kg
135
33.8
8 Anni
4 mesi
60 kg
136
32.60
frutta sempre presente negli
spuntini
8 Anni
5 mesi
58.5 kg
137
31.28
NON è STATO FACILE INSERIRE
VERDURA AI PASTI
9 Anni
54 kg
145
25.71
Indicazioni…
I restrittivi ideativi:
vorrebbero mangiare
poco, sono sedentari,
periodicamente
incorrono in periodi in
cui mangiano molto
Emotional eaters: Mangiano
per sedare emozioni,
gestiscono gli stati emotivi
assumendo del cibo
IPERFAGICI COMPULSIVI:
Mangiano senza riuscire a
controllarsi, pur non arrivando ad
abbuffarsi
NES : Mangiano molto (si
abbuffano) dopo cena o di
notte spesso dopo aver
ristretto l’introito alimentare
durante il girono
Fonti: - Disturbi del comportamento alimentare. Una breve guida. - D. Gigli, S.
Mustacchio, C. Rocca
- Rapporti con il cibo e comportamento alimentare. Ricerche psicologiche e
socioeducative sul momento dei pasti in età evolutiva – Gianfranco Nuvoli
BRAMOSI: Hanno un
desiderio “ardente”
per certe categorie
di cibi
Valutazione Nutrizionale
Diario Alimentare
Difficoltà ed errori da:
• complessità alimentazione umana
• collaborazione non sempre “onesta”
• scarsa omogeneità dei comportamenti umani
• distorsione da ricordo
Valutazione Antropometrica
Peso
Statura
Circonferenze degli arti
Pliche cutanee
La loro rilevazione non è invasiva ed è di rapida applicazione ed
economica.
Sono suscettibili di errori causati dallo strumento, dall’operatore e
dalla tecnica.
Valutazione Antropometrica
Peso, Statura e Indici pondero - staturali
La misurazione di BW (peso corporeo) e
Rispetto alle altre
BH (altezza) permette una valutazione
variabili antropometriche
dello stato nutrizionale attraverso il
si modifica più
confronto con una popolazione di
precocemente in relazione
riferimento.
a squilibri alimentari sia in
Essi vengono utilizzati per il calcolo del
eccesso che in difetto;
BMI (indice di massa corporea).
Per la misura del peso si
utilizza la bilancia possibilmente
ben tarata.
Il soggetto va pesato dopo
evacuazione e minzione, a
digiuno, scalzo e svestito.
Valutazione Antropometrica
Indicatori diretti di adiposità e muscolarità sono le
Pliche Cutanee e le Circonferenze Corporee
Vengono utilizzate per stabilire
-il grado di adiposità-magrezza
-le aree muscolo-adipose degli arti
-come indicatori di rischio di malattia
-la distribuzione del tessuto adiposo sottocutaneo
-nell’equazione predittiva la misura della FM.
Riassumendo…
Valutazione degli indici di rischio
Analisi Composizione Corporea
Impedenziometria
Metodo in grado di valutare l’idratazione tissutale in condizioni fisiologiche e
patologiche.
Iniezione di una corrente alternata ad una frequenza di 50KHz (ampiezza
800microampere) via transcutanea, tramite elettrodi cutanei, posizionati in due
coppie- tecnica tetrapolare mano piede
Misura della resistenza elettrica del corpo umano
IMPEDENZA (Z) (forza che si oppone al flusso di corrente alternate)
Divisa in due componenti
RESISTENZA (Rz): inversamente proporzionale al volume dei fluidi tissutali
REATTANZA(Xc): proporzionale alla densità delle cellule integre nei fluidi.
Causa un ritardo del segnale.
Attraverso equazioni predittive è possibile stimare:
ANALISI CONVENZIONALE
-Acqua totale (extracellulare e intracellulare -43-50%-)
-Massa cellulare (metabolicamente attiva)
-Massa grassa
-Angolo di fase (correlato alla cellularità)
-BCMI (correlato alla cellularità)
-Scambio sodio/potassio (edemi)
Ellissi verde al 50%, idratazione al 73%
della FFM
-Metabolismo basale
Bioimpedenziometria
Angolo di fase:
arcotangente
reattanza/resistenza
Dipende dalla qualità
delle membrane
(integre)
Dalla quantità di
membrane accoppiate
La resistenza dipende dai fluidi corporei, la reattanza e invece dipende
dalla massa cellulare attiva (ATM) o body cellular mass (BCM)
Analisi Bicompartimentale
Analisi Tricompartimentale
Bioimpedenziometria
Analisi Vettoriale
Usa parametri bioelettrici puri di Rs e Xc, normalizzate per l’altezza,
inseriti in normogrammi
Grafo Rs-Xc, confronta il vettore misurato, con l’intervallo di riferimento
della popolazione normale, espresso in percentili
Biavector
Stato nutrizionale legato
principalmente al valore
dell’angolo di fase. Più grande è
l’angolo di fase (più è spostata a
sx la direzione del vettore di
impedenza) più elevata la quantità
di massa cellulare, quindi migliore
è lo stato nutrizionale.Viceversa,
meno è inclinato il vettore di
impedenza e peggiore è lo stato
nutrizionale
Idratazione : legata alla lunghezza
del vettore di impedenza: più è lungo
il vettore e più saremo di fronte ad
uno stato di disidratazione. Più è
corto il vettore e più, viceversa, siamo
di fronte ad una iperidratazione
(ritenzione idrica)
Biagram
reattanza
ECM/BCM>1
Angolo di fase
ECM/BCM
ECM/BCM<1
ECM/BCM=1
Più massa
extracellulare
Valori entro le linee:
normale rapporto
ECM/BCM = 0.95-1
Valori al di sotto:
rapporto ECM/BCM > 1
(prevalenza spazi
extracellulari per
ritenzione idrica e/o bassi
valori di massa cellulare)
Valori al di sopra:
rapporto ECM/BCM <1
(prevalenza spazi
intracellulari per
disidratazione e/o alti
valori di massa cellulare,
cioè muscolosi)
Più massa
cellulare
E’ molto utile soprattutto per una valutazione immediata dell’assetto
nutrizionale ed in particolare della normalità o anormalità
delle proporzioni tra spazi intra ed extracellulari (ECM e BCM).
Qualche esempio…
Valori iniziali, prima dell’inizio dell’attività fisica e del piano alimentare
Maschio 33 anni, Peso 90 Kg,
Altezza 179 cm, BMI 28
BCM 20,3 Kg (31,4%)
ECW 53,3%
grasso 25,5 Kg (28,3%)
angolo di fase 4.6°
BCMI 6
Soggetto con diagnosticata Sindrome
Metabolica: glicemia basale 110, PA
145/95,
colesterolo LDL 145
Qualche esempio…
Dopo 12 settimane di dietoterapia e attività fisica…
Peso 78 Kg (- 12 Kg)
BCM 36,5 Kg (+ 16,2 Kg)
ECW 39,8%
massa grassa 12,4 Kg
(- 13,1 Kg, 15,9%)
angolo di fase 7.5°° (+2,9)
BMI 24 (-4)
BCMI 11 (+5)
(glicemia basale 98, valori PA
135/80, colesterolo LDL 105)
Analisi Composizione Corporea
Impedenziometria…probabili errori
Idratazione del soggetto (problema in
caso di esercizio fisico,
disidratazione,…)
Geometria del corpo (ci possono essere
altezze uguali a cui corrispondono
volumi molto diversi)
-Errato posizionamento del soggetto
-Errati tempi di esecuzione (attendere
10-15 minuti da quando il soggetto si
è steso prima di fare il test)
-Errato posizionamento degli elettrodi
Funzionalità corporea degli organi
Parametri ematochimici
Indici di Malnutrizione
In genere i parametri ematochimici principali- quadro elettrolitico, quadro proteico,
ematocrito sono apparentemente normali, grazie anche alla disidratazione e alla
riduzione della volemia. In pazienti affetti da anoressia di tipo bulimico il quadro
clinico è più temibile. Alla condizione di cronica denutrizione si aggiunge spesso un
grave squilibrio elettrolitico (potassiemia inferiore a 2mEq!)
Concludendo
Lo studio della composizione corporea:
risulta più accurata se effettuata attraverso l’esecuzione
di più metodiche
è fondamentale per un adeguato inquadramento dello
stato nutrizionale, dello stato di salute e di
accrescimento di un bambino
sul versante clinico, risulta determinante per
l’impostazione di un approccio razionale ai problemi
nutrizionali del paziente
Concludendo
Obiettivi da raggiungere
Comprendere il paziente
Individuare interventi nutrizionali
Motivare il paziente
Condividere l’obiettivo da raggiungere
Rendere il paziente autonomo e consapevole
delle proprie scelte
“Il segreto della cura del paziente è
il prendersi cura del paziente”
(Francis W. Peabody, 1927)
Grazie per l’attenzione!

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