La gestione della disfunzione erettile in medicina

Disfunzione Erettile
[nome]
Dott. Mauro
Marin
dott. Mauro
Marin (Pordenone)
(Pordenone)
Conseguenze…

La salute sessuale
è
un indicatore
della qualità
di vita
La salute sessuale è un indicatore della qualità di vita

La salute sessuale è un diritto
dell’individuo (WHO 1999)
La salute sessuale
fondamentale
è un diritto
fondamentale
dell’individuo
(WHO 1999)
dott. Mauro Marin (Pordenone)
Definizione e Prevalenza
 Si definisce Disfunzione Erettile (DE) l’incapacità
permanente o ripetuta da almeno 3 mesi di
raggiungere e/o mantenere un’erezione sufficiente
per un rapporto sessuale soddisfacente
 La prevalenza della DE cresce con l’età
e
interessa circa il 50% dei maschi tra 40-70 anni
(Int. J Imp Res 2000, 12:305-311; J Urol 1999,161/1: 5-11)
dott. Mauro Marin (Pordenone)
Spetta al medico iniziare
il colloquio sulla funzione sessuale
 La
maggior parte dei pazienti prova
imbarazzo ad esporre direttamente problemi
sessuali e preferisce che sia il medico ad
affrontare per primo il tema
 Il medico deve essere preparato a gestire un
iter diagnostico-terapeutico della DE che
faciliti il paziente ad esporre il problema.
(JAMA 1993, 270:83-90; Farm Med 1986, 18: 193-5 )
dott. Mauro Marin (Pordenone)
Conduzione del colloquio
ANAMNESI
FATTORI
DI
RISCHIO
PER DE
USO DI
FARMACI
INDUCENTI
DE
dott. Mauro Marin (Pordenone)
DOMANDE
SULLA
FUNZIONE
SESSUALE
Fattori di Rischio per la DE
 PSICO-SOCIALI : ansia, depressione, altri disturbi psichiatrici,
problemi di coppia, di lavoro, economici, ecc.
 CARDIO-VASCOLARI : cardiopatia ischemica, diabete mellito,
arteriopatia obliterante, ipertensione, dislipidemie, tabagismo,
 INTERNISTICI : cirrosi epatica, insufficienza renale, malattie
neurologiche degenerative, neoplasie, malattie della tiroide,
adenomi ipofisari
 PELVICI : traumatici, chirurgici (prostata), neoplastici, spinali,
malattie della prostata
 DIPENDENZE : alcool, droghe, fumo, farmaci
J Epidemiol Community Health 1999, 53: 144-8
dott. Mauro Marin (Pordenone)
Farmaci principali inducenti DE
 antipertensivi : betabloccanti, diuretici, ace-inibitori, verapamil,
clonidina, metildopa, reserpina
antipsicotici : aloperidolo, clorpramazina, flufenazina, tioridazina
antidepressivi e ansiolitici : SSR-inibitori, triciclici, MAOinibitori, benzodiazepine e ipnotici
sostanze d’uso voluttuario : alcool, anfetamine, cocaina,
eroina, marijuana, steroidi anabolizzanti
 anticonvulsivanti : barbiturici, carbamazepina, fenitoina,
primidone
 anticolinergici : atropina, scopolamina, difenilidramina
 altri : digossina, clofibrato, metoclopramide, estrogeni,
antiandrogeni, cimetidina , finasteride
dott. Mauro Marin (Pordenone)
Domande sulla funzione sessuale
Personalizzare il colloquio
 Da quanto tempo è comparsa la DE
 Insorgenza graduale o improvvisa
 Disfunzione riguarda ottenimento, mantenimento o/e






qualità dell’erezione, capacità di penetrazione
Presenza e qualità delle erezioni spontanee notturne o
mattutine
Capacità di ottenere l’erezione mediante masturbazione
Curvature e/o noduli del pene e dolore in erezione
Riduzione o assenza del desiderio sessuale
Disturbi eiaculatori, orgasmici e/o minzionali
Problemi di coppia, psichiatrici, sessuali
Int J Impot Res 1999, 11:59-70; Sex Dysfunct Med 1999, 1:8-15
dott. Mauro Marin (Pordenone)
Iter diagnostico-terapeutico
Usare una terminologia adatta al grado di
comprensione del paziente
 Rilevare i fattori di rischio che identificano i







pazienti con DE e definire al paziente la DE
Affermare che tali fattori possono associarsi ad
una DE “curabile”
Chiedere al paziente se ha avuto episodi di DE
In caso affermativo, porre le domande sulla
funzione sessuale
Effettuare l’Esame Obiettivo
Prescrivere gli accertamenti necessari
Prescrivere e spiegare la terapia
Monitorare la terapia
dott. Mauro Marin (Pordenone)
Esame obiettivo
 Valutazione cardiovascolare :
(rilievo di pressione arteriosa, frequenza cardiaca, polsi
arteriosi agli arti inferiori, ecc.)

Valutazione internistica e neurologica
(Neurosexology Eur J Neurology 2001, 8, suppl 3: 2-24)
 Rilievo dei caratteri sessuali secondari
( distribuzione adipe e pilifera, ev.ginecomastia, trofismo
muscolare, tonalità voce, ecc.)
 Valutazione dell’apparato genito-urinario
(esame del trofismo testicolare, palpazione del pene, esame
della prostata mediante esplorazione rettale, ecc.)
dott. Mauro Marin (Pordenone)
Accertamenti diagnostici
essenziali *
 Glicemia, ev. Hba1c, profilo lipidico
(diabete, dislipidemia)
 Prolattinemia (raro adenoma ipofisario)
 Testosteronemia (raro ipogonadismo)
 In cardiopatici : ECG da sforzo (6 METs
sforzo richiesto per attività sessuale; Am.J.Manag.Care 1999,5,31-9)
 *Aforisma :
– Quando pensate di prescrivere un esame chiedetevi:
– Cosa fareste se risulta positivo
– Cosa fareste se risulta negativo
– Se la risposta è la stessa, non prescrivete l’esame
dott. Mauro Marin (Pordenone)
L’invio allo Specialista
 La maggior parte dei pazienti con DE può
essere gestita direttamente dal medico di
medicina generale.
 Considerare l’invio allo Specialista in caso di :
 Sospetta co-morbilità (cardiopatia ?)
 malattia di La Peyronie o deformazioni peniene trattabili




chirurgicamente
Arteriopatia obliterante trattabile chirurgicamente
Traumi o interventi pelvici o prostatici, malattie prostatiche
Malattie neurologiche o endocrine complesse
Problemi psicosessuali o di coppia complessi
dott. Mauro Marin (Pordenone)
Rigiscan : test di Tumescenza Notturna
Peniena (esame oggettivo strumentale)
dott. Mauro Marin (Pordenone)
Il Deficit di Desiderio Sessuale
Non è solo espressione di carenza di androgeni
 Include nella sua valutazione numerosi fattori
affettivi e cognitivi ampiamente variabili
(sistema di convinzioni derivante da esperienze e educazione
ricevuta, qualità relazione di coppia, fantasie sex., ecc.)
– J Consult Clin Psychol 1995, 63: 915-27
– Ann Rev Sex Res 1990, 1: 119-161
 Ma trattare la libido inibita solo mediante
psicoterapia è riduttivo e inefficace
perchè la sua eziologia è multifattoriale.
– Br J Psychiatry 1995, 167: 307-14
dott. Mauro Marin (Pordenone)
Il meccanismo dell’erezione
(NEJM 1998, 321: 1648-59)

1)
2)

Il sistema parasimpatico sacrale (S2-S4), stimolato dai centri limbici e
talamici, induce l’erezione attraverso :
Riduzione del tono adrenergico
Vie non-adrenergiche e non-colinergiche (NANC) di cui è
neurotrasmettitore il monossido di azoto (NO) che origina
da endotelio e terminazioni neuronali
NO attiva l’enzima guanilato ciclasi che aumenta la concentrazione
di guanosin-monofosfato-ciclico (cGMP) inducente l’erezione
rilassando la muscolatura liscia arteriosa e trabecolare peniena
L’inibizione dell’enzima PDE-5 che degrada il cGMP,
protrae l’azione vasodilatatrice del cGMP potenziando di
conseguenza l’erezione
dott. Mauro Marin (Pordenone)
DE : Terapia

TERAPIA DE :
Intervento sui fattori di
• intervento su fattori di rischio
rischio
• farmaci
perorale
via orale
 Farmaci
per via
• psicoterapia
 Psicoterapia
 Dispositivi ex-vacuo



Terapie invasive di 2° livello :
• Farmaci
intracavernosi
Terapie
invasive
:
• Protesi
peniene
Farmaci
intracavernosi
• Chirurgia
vascolare
Farmaci
endouretrali
 Protesi peniene
 Chirurgia vascolare
dott. Mauro Marin (Pordenone)
Opzioni farmacologiche per
la disfunzione sessuale
 Terapia orale per la disfunzione erettile (DE):
inibitori della fosfodiesterasi (avanafil, sildenafil,
tadalafil, vardenafil)
 Terapia intracavernosa di 2°livello per DE :
alprostadil (PGE1), fentolamina (alfabloccante),
papaverina (inibitore della PDE-5) off label
 Terapia per l’eiaculazione precoce :
dapoxetina per via orale
 Terapia per l’ipogonadismo documentato :
androgeni (via orale, transdermica, IM)
dott. Mauro Marin (Pordenone)
Comparazione tra
Inibitori della fosfodiesterasi
Principio e
dosi cpr
Avanafil
Sildenafil
50,100,200 mg
25,50,100 mg 10, 20 mg
5,10,20 mg
Insorgenza
d’azione media
15 minuti
27 minuti
45 minuti
25 minuti
Emivita
5 ore
3-4 ore
17,5 ore
3-5 ore
Concentrazione 30-45 minuti
massima tempo
Tmax
60 minuti
120 minuti
40 minuti
Selettività
PDE-5
PDE-6
PDE-5
PDE-11
PDE-5
PDE-5
Tadalafil
dott. Mauro Marin (Pordenone)
Vardenafil
Effetti collaterali e Precauzioni
Inibitori della fosfodiesterasi
PDE-5
inibitori
l’informazione sui rischi è compresa nel
dovere di acquisire il consenso alla cura
Effetti collaterali
comuni
Cefalea, vampate, congestione nasale, dolore dorsale
Effetti collaterali
meno frequenti
Tachicardia, ipotensione, vertigini, sonnolenza, disturbi visivi,
astenia, mialgie, ipoacusia, sincope, rinorrea, dispepsia,
diarrea, eritema cutaneo, priapismo, dispnea da sforzo,
ipertensione
Avvertenze
Ipotensione da uso contemporaneo di alfabloccanti e alcolici
Informare sul rischio alla guida di sonnolenza, vertigini,
disturbi visivi, ipotensione e sincope. Interazioni tra farmaci
Controindicazioni
Recente IMA o grave aritmia, Insuff.epatica, renale,cardiaca;
Uso di nitrati, degenerazione retinica ereditaria o perdita
della vista monoculare da neropatia ischemica retinica
anteriore, ipotensione (< 90/50) e ipertensione (>170/100)
dott. Mauro Marin (Pordenone)
Alprostadil
 Prostaglandina (PGE1), fiale da 10-20gamma
 Indicazione: no responders a terapia orale
 Uso intracavernoso: max 1/die, max 3/settim.
 Scarsa accettazione: 50% drop-out a 1 anno
 Effetti collaterali : dolore, vertigini, priapismo
fibrosi dei corpi cavernosi
Am Fam Physician 1999, 60: 1159-72
Eur Urol 1999, 35: 312-17
dott. Mauro Marin (Pordenone)
Tecnica di iniezione intracavernosa
dott. Mauro Marin (Pordenone)
Terapia del Priapismo
BJU Int 2002, 89/3: 285-290
 Priapismo : erezione protratta oltre 4 ore, dolorosa, a
rischio di fibrosi o perfino gangrena dei corpi cavernosi.
 Aspirare 10-50 ml di sangue dai corpi cavernosi con un
ago butterfly G-19. Può essere risolutivo.
 In caso contrario, iniettare attraverso lo stesso ago
etilefrina (Effortil : 1 f. di 1 mg diluita in 5 ml di fisiologica,
iniettare 2 ml) e dopo alcuni minuti ripetere l’aspirazione.
 Se necessario ripetere queste operazioni ogni 5-10 minuti
fino ad iniettare tutta la soluzione di etilefrina.
 Rimozione dell’ago seguita da forte compressione per 5
minuti allo scopo di prevenire la formazione di un ematoma
dott. Mauro Marin (Pordenone)
Dispositivo endouretrale
(alprostadil) non in commercio in Italia
dott. Mauro Marin (Pordenone)
Protesi Peniena
dott. Mauro Marin (Pordenone)
dott. Mauro Marin (Pordenone)
CONCLUSIONI
 disfunzione erettile sintomo di patologia
(accurata ricerca delle cause)
 colloquio sulla funzione sessuale per
facilitare il paziente ad esporre il problema
terapia solo dopo diagnosi
consenso informato : precauzioni, effetti
collaterali, controindicazioni
farmacovigilanza
dott. Mauro Marin (Pordenone)
Introduzione…
 Secondo lo psicologo
Grazie per l’attenzione
R.Sternberg (La Freccia
di Cupido, Erickson ed.)
L’amore è una
combinazione di
- Intimità
- Impegno
- e Passione…
dott. Mauro Marin (Pordenone)

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