Stampa modulo Riservato all’Organizzatore Reserved to Organizer numero di gara Gruppo Group / Classe Class competition number Data di arrivo e n° di protocollo Arrival’s date and registration number Apertura iscrizioni Entries opening date 6 novembre 2014 November 6th, 2014 Chiusura iscrizioni entries closing date 1 dicembre 2014 December 1st, 2014 CONCORRENTE - COMPETITOR Cognome Surname Nome Name Città Town Cap Zip Indirizzo Address Cell. Mob. Fax E-mail Licenza Licence n° Nazionalità Nationality 1° CONDUTTORE – 1st DRIVER Cognome Surname Nome Name Città Town Cap Zip Indirizzo Address Tel. Ph. E-mail Luogo e data di nascita Place and date of birth Licenza Licence n° Cell. Mob. Nazionalità Nationality Patente Driving licence n° Scad. Exp. Fax Priorità Seeding 2° CONDUTTORE – 2nd DRIVER Cognome Surname Nome Name Città Town Cap Zip Indirizzo Address Tel. Ph. E-mail Luogo e data di nascita Place and date of birth Licenza Licence n° Cell. Mob. Nazionalità Nationality Patente Driving licence n° Scad. Exp. Fax Priorità Seeding VETTURA / CAR Costruttore – Tipo Make - Type GRUPPO GROUP Targa Plate Telaio Chassis Cilindrata Engine Cap. Omologazione n° Fiche n° Scuderia Team Licenza n° Licence n° CLASSE CLASS Allegare la licenza di Scuderia 2014 Please attach 2014 Team licence I sottoscritti dichiarano: 1) Di avere piena conoscenza del Regolamento Sportivo Nazionale e del Regolamento Particolare di Gara e garantiscono di rispettarli senza condizioni. 2) Di possedere la preparazione e la perizia necessaria per partecipare a prove del tipo cui alla presente iscrizione si riferisce e che la vettura iscritta è adatta ed in condizione di affrontare la prova stessa. 3) Di conoscere perfettamente la difficoltà che il rally comporta e di avvertire chiaramente i rischi che possono derivargli dalla partecipazione; ne accetta la piena responsabilità, sollevando nel contempo da questa il Comitato Organizzatore. 4) Di essere informati sulla raccolta dei dati personali ex art. 10 legge 675/96, ed a tal fine acconsentono al trattamento dei propri dati personali con piena conoscenza che i dati medesimi rientrano nel novero dei dati sensibili. The undersigned declares: 1) to have knowledge of the National Sporting Regulations and of the Special Regulations and undertakes to comply with them. 2) To have the necessary preparation and ability to participate to the competition here stated and that the car is suited and in condition to take part to this competition. 3) To know perfectly the difficulties that the rally involves and the risks that can derive from participating to it, to accept full responsibility of this participation an to relieve at the same time, the Organising Committee from it. 4) To be informed about Law 675/96 art. 10 about personal data and to accept the publishing of them and to have full knowledge of their use for the event. Firma Concorrente Competitor’s signature Firma 1° Conduttore 1st Driver signature Firma 2° Conduttore Codriver’s signature TASSA DI ISCRIZIONE / ENTRY FEES N0 - N1 - N2 - A0 - A5 - A6 - R1A - R1B N3 - A7 - S1600 - R3C - R3T - R3D - R2B - R2C - GT N4 – S 2000 – R4 – R5 A8 – WRC – K11 Vetture RACING START (tutte le classi) € € € € € 402,60 Iva 22% inclusa – Vat 22% included 433,10 Iva 22% inclusa – Vat 22% included 518,50 Iva 22% inclusa – Vat 22% included 585,60 Iva 22% inclusa – Vat 22% included 359,90 Iva 22% inclusa – Vat 22% included Intero equipaggio Under 23 – Whole crew Under 23 50% della Tassa – 50% of the Entry Fees SHAKEDOWN SI______ NO______ € 146,40 Iva 22% inclusa – Vat 22% included Iscrizione RACEDAY SI______ NO______ Concorrenti Persona Giuridica - maggiorazione del 20% Competitor Company – rise of 20% I suddetti importi si intendono con la pubblicità dell'Organizzazione; in caso di rifiuto gli importi saranno aumentati di € 200,oo The entry fees are with the publicity of the Organising Committee; in case of refusal rise of € 200,oo La presente domanda di iscrizione incompleta e non accompagnata dalla relativa tassa sarà considerata nulla The present request of entry without all the details and/or without the payment will be considered not valid La domanda di iscrizione dovrà essere inviata a mezzo Raccomandata, Assicurata Postale, Corriere o E-mail The request of entry must be sent by Registered mail or Courier PREALPI TREVIGIANE Motorsport Asd Via dell’Artigianato 2 31029 – VITTORIO VENETO (TV) Italy Tel. +39 0438 208137 Fax +39 0438 201942 e-mail: [email protected] e-mail: [email protected] Gli assegni CIRCOLARI dovranno essere intestati a: PREALPI TREVIGIANE Motorsport Asd The Cheques must be in favour of PREALPI TREVIGIANE Motorsport Asd Bonifico Bancario intestato a: Bank transfer to the order of: PREALPI TREVIGIANE MOTORSPORT Asd BANCA PREALPI – Mareno di Piave (Treviso) Iban: IT 41 W 0890461760 010000002464 Bic: ICRAITRRP40 PARCO ASSISTENZA / SERVICE PARK Il Parco Assistenza è situato a SERNAGLIA DELLA BATTAGLIA (Treviso) nei parcheggi degli Impianti Sportivi e in quelli segnati nel road-book. I giorni e gli orari di accesso sono i seguenti: The Service Park is located to SERNAGLIA DELLA BATTAGLIA (Treviso) in the parking places of Impianti Sportivi and in those indicated in the road-book. The time table to enter is: Venerdì 5 dicembre 2012 – Friday December 5th, 2014 Sabato 6 dicembre 2014 - Saturday December 6th, 2014 Domenica 7 dicembre 2014 – Sunday December 7th, 2014 18.00 – 23.00 07.00 – 14.00 06.00 – 06.30 Fattura / Invoice Intestazione / Name-Company _______________________________________________________________ Indirizzo / Address _______________________________________________________________ Partita Iva – C.F. / Vat code _______________________________________________________________ Data Date __________________________________
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