Studio della sensibilità ai chemioantibiotici dei

Studio della sensibilità ai chemioantibiotici
dei batteri isolati nelle infezioni urinarie
in età pediatrica
P . M. STRAPPIN I*, R. LUBRANO *, G. CAMPANELLI"*, A. G. ANGELITTI *"* ,
F. MARTINO *, O. MA NNARINO ", O. GIARDIN I*
"'Univers it à deg li St udi di Roma" La Sapienza » - [sti/ uto di Clin ica Pedi atrica
"""Policlinico Umberto l - Roma · Il Padiglione - Chirurgia
''''''Università degl i Stud i di Roma" La Sapienza» - [stituto di Clin ica Uro logica
E s tratto da MINERVA PEDIATRICA
Va l. 41 - N . 11 - Pag. 543-54ì (Novembre 1989)
EDIZIONI MINERVA MEDICA - TORINO
Studio della sensibilità ai chemioantibiotici
dei batteri isolati nelle infezioni urinarie
in età pediatrica
P . M. STRAPPINF , R. LUBRANO", G. Ci\MP At E LLI *" , A. G. ANGELITTI '''''',
F. MARTINO", O. MANNARINO", O. GIARDINI"
'"Università degli Studi di Roma «La Sapienza» - Isii/u ta di Clinica Pediat rica
"*Policlinico Umberto 1 - Roma· Il Padiglion e · Chirurgia
o"""'Un iversilà degli Studi di Roma " La Sapienza » - Istit uto di Cli nica Urologica
Study of sensìtivity to chemoantibiotics or bac
leria isolated in urinary infections in paediatric
age
The need for an early strat to antibiotic therapy
during infections of the urinary ways i!1 paedia
trics, even bcfore knowing the infecting strai'1
and chemosensitivity tests, often m akes it dii·
ficult to choose the drug to be used. The present
study examines alI the urine samples reaching
the Micr,o biology Laboratory of Rome Univer·
s;ty's Paediatrics Clinic between 1986 and 1988,
highlighting infecting species and respective
chemosensitivity. The samples were al so dis·
tinguished on the basis of sex and origin
(hospitalised patients and out-patients). From
the data so examined it was noted that some
antibiotics give a broader cover against the
species most frequently encountered during
urinary way infections.
[Minerva Pedia tr 1989;41:543-7].
Key lVords: Infections of the urinary ways .
Chemoantibiotics - Epidemiology.
ha anche una preco ce chem ioterapia in gra
d o di eliminare rapidamente l'agente pato
gena . Per que sto e p er altri motivi il tratta
mento di una I.V.U. va inizia to già prima
di conoscere il risultato dei tes t di cbemi o
sensibili tà del ceppo batterico responsabile
dell'episodio infet tivo 2
Criterio guida per una terap ia precoce ed
una scelta non casuale d ell 'agente chemiote
rap ico di primo imp iego, può essere la co
nosce nza di ampi dati epidemio logici sul
l'etiologia pre valente delle LV.U . in età pe
diatrica e sulla loro sensib ilità ai più comuni
cbemioantibiotici 3.
Per tale ragione è stato compiuto uno stu
di o su tutti i campioni di urine giunti, per
esame coltura le ed antibiogramma, al Labo
ra torio di Ba tteriol ogia della Clinica Pedia
trica dell'Università di Roma « La Sapienza ",
nel periodo dall '1-10-1986 al 30-9-1988, di pa
zienti ospedalizza ti od ambulatoriali.
Materiali e metodi
Le infezioni delle vie urinarie (I.V.U.)
sono tra le più comuni nell'uomo. In parti
colare, nell'età pediatrica, la loro importanza
si basa su tre fatto r i principa li:
1) la incidenza elevata;
2) la frequ ente as soc iazione con anoma
lie e malformazioni del tratto urinario (circa
il 30 % dei casi) l ;
3) il rischio di evolvere, in alcuni casi,
verso una pi e lonefrite cronica.
Per la prevenzione della evoluzione verso
la pie lonefri te cronica, grande importanza
VoI. 4J . N. Il
S ono stati analizzati, nei due anni sopra
indicat i, 3778 campioni di urine. I campioni
di urine utilizzati nello studio sono stati rac
colti, nei pazienti con con trollo volontario
della minz ione, dal pe rsonale infermieristico
in con tenitori sterili, collezionando il mitto
in ter medio de lle urine seguendo le consuete
norm e della accurata pulizia dei genitali
esterni 4. Negli altri pazienti è stato adotta to
l'impiego del sacchetto sterile adeso ai ge
nitali esterni 4. I campioni così raccolti sono
stati po s ti in bagno di ghiaccio e subito in
viati al lab oratorio, ave si è proceduto all'in-
_'M NERVA PEDIATRICA
.~-B
1. - Ceppi batterici isolati da 585 urinocolture mo nomicrobiche con carica superiore
1DO.000 colonie per mi di uril16.
TABELLA
...
Totale
Agen te
etiologico
r~.
.
.
Ospedalizzati
N.
"
CL
Ambulatoriali
- }i-. -%
Farnlaco
Amoxicillina
Gram -:
E. coli
Ca rbeni ci llina
294
50,3
155
26,6
139
23,7
152
26,0
45
7,7
107
18.3
Piperacillin a
Kl ebsiella
59
10,1
41
7.1
18
3,0
Cefaloridina
Pseudomona s sPp.
25
4.3
J3
2,2
J2
2.1
Cefo tax ime
Fosfomicina
Proteus spp.
6
1,0
4
0,7
2
0.3
Gram +:
- Staftlococco aureus
19
3,2
13
2.2
6
l,O
Ac. pipemidico
Str. faecali s
30
5,1
14
2,-1
16
2,7
Gentamicina
Citro bacter sp p.
Ac. nal idixico
T o bramicina
semen sam ento del materiale entro 60 minuti.
Pe r la con ta delle coloni e, le urine sono s tate
dilui te 1: 100 in soluzione fisiologica ste rile:
0,1 m I di qu es ta diluizione è stato seminato
s u piastre di CLED agar, prepara te in labo
ratorio usando te rreno in polvere BBL. Dopo
incubazione delle piastre per 48 ore a 37°C,
s i è e seguita la conta dell e colonie eventual
mente sviluppatesi . Moltip licand o per 1000
il va lore così o tte nuto, si o tten eva il numero
di colonie per mI di urine.
Dalle colonie b atteriche cosÌ isola te , sono
s ta ti allestiti prep ara ti per l'osservazione mi
croscopica secondo la colorazione di Gram.
I batteri gr am negati vi sono s tati quindi
identificati biochimicamente co n il sistema
API 20 E (Bio-Merieux Italia) che ne eviden
zia a lcune delle principa li attività biochimi
che. Pe r la classificazione dei batteri Gram
positivi si è proceduto a u lteriore se mina
s ui terreni Enterococcosel ed MSA agar (per
distinguere gli stafilococchi dagli enterococ
chi) ed è sta ta utilizzata la prova della coa
gulas i per la classificazione degli stafiloc oc
chi (Staph Rapid Tes t Roche).
Le prove di sens ib ilità sono s tate esegu ite
usando il t e rreno di Mue ller-Hin ton seco ndo
la tecni ca di Ki rby- Bauer; con i seguenti
antibiotici:
Amoxicillina ( AMX ), Carb enici llina (CB),
Piperacillina (PIP), Cefaloridina (C D), Cefo
t axime (CTX) , Fosfomicina ( FF ), Acido ~ali
dixico (NA), Acido Pipemidico (PA), Genta
micina (GM), Tobramicina ( NN), Am ikac ina
(A),
itrofurantoina (FM) , Cotrimossazolo
(SXT), etilmicina ( ET).
Rela tivam ente alle modalità di raccolta
dell e urine utilizzate in questo lavoro, sono
sta te ritenute si gnifica tive, per una di agnosi
di I.V.D., le urinoco lture con un numero di
colonie maggiore di 100.000 per mI di urine
544
di una s ingola specie b atterica 3. Sono state
escluse dall'indagine le urinocolture con ca·
rica batterica inferiore a 100.000 colonie
per mI di u rine, quelle polimicrobiche ed
infine le ripetizioni di campioni dello stesso
soggetto 6 .
Infine le urinocolture esaminate sono state
s uddivise in b ase alla provenienza dei pa
zienti (am bulatoriali od ospe dalizzati).
Risultati
Su 3778 camp ioni di urine ana lizza ti sono
risultate positive 585 coltu re (pari al 15,5 %
del to ta le), 653 inquinate o polimicrobiche
(pari al 17,3 %) e 2540 steri li (pari al 67,2 %).
Agenti etiologici
La tabella I riporta le fr equenze di isola
mento delle vari e spec ie batteriche e l'affi
nità tintoriale con la colorazio ne di Gram
dei 585 campioni di urine presi in e same.
Da essa balza evidente la netti ssi m a preva
lenza dei ba tteri Gram negativi su quelli
Gram pos itivi, con percentuali (9 1,6 % con
tro 8,4 %) ch e sono in accordo con quelle
r iporta te dalìa le ttera tura in ternazionale 3 l.
Tra queste specie Gram negative prevalgono
nettamente gli s tipiti di E . coli, che rappre
sentano da soli oltre il 50 % di tutte le spe
cie ba tteri che isola te, segui ti dal genere
Proteus con o ltre il 24 O!o e dal genere Kleb
siella con il lO %. Tuttavia, mentre per
l' E. coli non si risco n trano differenze rile
vanti tra pazienti ospedalizzati ed amb ula
toriali , queste suss istono per i P ro teu s (di
riscon tro f requen te fra gli am bu la toriali) e
per q uelle spec ie batteric he più « difficili»
da tra ttare, appa rt enen ti al genere Kleb siel
la , che prevalgono invece tra i pazienti ospe-
\!I!\ERVA PEDIATRICA
Amikacina
Nitrofurantoi na
Cotri mo ss azo lo
Nctilmicina
da lizzati (tab~
LV .D., nei so
conosce com,
(74,4 %) segui
soggetti di Si
gia é più v
prevalenza d,
quente nei pa
(29,8 %).
S ensibilità ai
La tabella l
ai chem ioant i
t eriche isolati
ma soprattut
è la specie 1
gior numero
massima per
per la nitrol
dixico (65 %
carbeni ci llinc
teus è alguar
rimane co mL
ment re risul
kaci na a lla q
sibile .
P er ciò ch,
" difficili» , l
essendo sew
a ll'acido nal
(53 %), mer,
solo a ll 'amil
cina (56 %) .
a lquanto div
VoI. 41, N. II
re a
li
TABEL LA
I I . - Sensibilità ai chemioantibio tici dei microrganismi isolati.
Farmaco
PrO leus
E . coli
Spp .
N.
Amoxicillina
:ate
ca
Iilie
ed
sso
:a te
pa
121
41
N.
••
N.
67
42
5
l 7
10
'e-
re
b
~r
e
a
:Ii
e
»
1-
19
O
27
90
3
26
73
6
32
48
77
49
3
8
13
52
149
51
78
49
17
29
14
56
24
80
6
32
Cefa loridina
48
16
6
4
9
15
2
7
14
74
Cefotaxime
247
84
130
82
43
73
3
20
5
17
10
53
Fosfomicina
124
42
40
25
4
7
6
24
3
lO
4
21
O
O
Ac. nalidixico
192
65
50
32
36
61
Ac. pipemidico
10
3
12
8
2
3
O
4
O
O
O
O
O
O
O
O
O
16
Gentamicin a
35
12
52
33
12
20
5
20
2
Tobramicina
20
7
34
22
7
12
12
-18
l
3
Amika cina
55
19
91
38
31
53
21
84
3
lO
4
21
Ni trofuran toina
194
66
17
11
16
27
87
13
68
78
27
19
12
2
3
O
O
26
Cot ri mossazolo
23
6
32
Netilmicina
39
13
38
24
Il
19
4
(29,8%).
Ile
O
au rc us
N.
N.
8
Stafi lococco
140
Ve ).
>TI
S t rep tococco
faeca lis
Piperacillina
:he
la
Ili
SPp .
Carbenicillina
ma
'%
lm
1e.
Pseudomonas
22
dalizzati (tabella 1). La maggior parte delle
LV.V., nei soggetti di sesso femminile, ri
conosce come agente etiologico l' E. coli
(7 4,4 %) seguito d a lla Klebsiella (9 <lo ). N i
soggetti d i sesso maschile, invece, l' tiolo
gia è più variamente distribuita con la
prevalenza del Proteu s (38,6 <) 0), più fre
quente nei pazienti ambulatoriali, sull'E. col i
la
ffi-
Kl ebsie\ la
s pP.
Sensibilità ai chemioanlibiotici
La tabella II illustr a le diverse sensibilità .
a i ch emioantibiotici testa ti, delle s pecie ba t
teriche isolate. Essa mostra che, in a ssolu to,
mil soprattutto tra i Gram negati\' i, l'E. coli
è la sp ecie batterica più sensibile al m ag
gior numero di a ntibiotici, con en sib ili tà
massima per il cefotaxime (84 °0) e quindi
per la ni trofurantoina (66 I}o ), l'acido nali
dixico (65 %), la pipe racillina ( ~ 1 0'0 ) e la
carbenicillina (48 %). La sensibi lità del P r o
t eus è a lquanto minore di q udl a d ll' E. coli :
rimane comunque elevata per il ce fo taxime ,
mentre risul ta abbastanza buona per l 'a mi
kacina alla qua le invece l'E. coli è poco sen
sibile.
P e r ciò ch e riguarda i ge r m i n o toria m ote
« difficili », la Klebsiella si con fe rm a ta le
essendo sensibile solo al cefotaxime (73 %) ,
all'acido n a lidixico (61 0) ed a ll'amikacina
(53 %), men t re lo Pseudomonas Ii po nde
solo all'amikacina (84 % ) ed a ll a p iperacil
cina (56 %). Tali dati sono, nel co m pl es su,
alquanto diversi da quelli descritt i d a lla le t
Vo I. 41, N . Il
_\ll :-""ERv
O
O
O
16
O
teratura - ' , che riportano in generale una
percen tuale di chemio sen sibilità più elevata.
Nel sospetto che ciò fo sse dovuto alla inci,
d enza dei pazi enti ospedalizzati s tudiati in
qu es ta ricerca, per l'E. coli, che è la specie
b a tterica di più frequente riscontro nelle
I.V.V., s i è valuta ta la chemio sensibilità dei
ceppi isol t i in soggètti ospedalizzati in con
fronto a quell i ambulatoriali ( tabella III);
TI BELL A
I lI . -
Percenllw.li di seI! ibilità ai
cllem ioa/ll ibiol ici degli slipi! i di E . coli iso
lali ( col/tronl o Ira p ::.iemi ospedalizzati ed
ambulatoriali) .
Pazienli
Pdz.ient i
",p~daJi7..7.at.i
~mbuJnloriali
( 1551
Farmi! -u
(139)
~.
.· lmO. 'ic illin a
Ca l'benicillina
Fiperacillina
efaloridina
efola..xime
FQsromicina
Ac. nalidis ico
Ac. pipemidicù
Gentamicina
Iob ramicina
Amika ina
, ilrorurantoina
olrimossazolo
l etilmìcina
PEDI TRJ CA
6
75
O
6-
42
69
22
i5
li
IT
61
1
39
61
3
120
63
98
Il
9i
_
l,
26
Q
Ò
1'
Il
27
937
IB
17
I
99
2-1
12
41
21
49
54
.18
19
86
-15
71
4
13
20
71
30
1
IV. -
Ceppi batterici isolati da lirt
nocolture in rc.p[XJrlo al sesso del paziente.
TABELLA
M aschi
Fe mmine
Agente e tiologico
E. co li
Protcus spp.
Klebsiella spp.
Streptococco faecalis
Pseudomonas spp.
Stafilococco aure us
Citrobacter spp.
N.
·ò
200
23
74,4
24
9,0
3,3
1.5
9
4
7
2
8,5
2,6
0,7
".
94
129
29,8
35
Il,0
6,7
6,7
21
21
12
4
40,7
3, 8
1,3
------
da ciò risu lta che nei pazienti ambu latoria li
la sensib ilità ai chemioantibiotici è notevol
mente maggiore in accordo con quan to r i
por ta to da lla letteratu ra ". Si è inoltre osser
va to che lo spettro di azione dei vari anti
b iotic i con tra i germi isolat i è pressocché so
vrapponibile a quello riportato da altri A. ì S.
Discussione
Da tale studio balza evidente l'eleva ta per
centuale di antibiotico-resistenza dei ceppi
batterici isolati nelle urin e di bambini con
I.V.D., confermando l'importanza dell'esecu
zione dell'urinocoltura e dei test di sensibi
lità ai chemioantibiotici, ai fini di una te
rapia mira ta. Inoltre è noto ch e, nei bam
bini, data la frequ enza con la quale le I.V .D.
possono associarsi a mal formazioni dell'ap
pa~ato urogeni tale e ad un danno del paren
chlma renale, è importante iniziare preco
c~n:ente. una terap ia antiba tterica, il più pos
SIb ile mirata, qua ndo a ncora non sono dispo
nibili I nsultati de i test di sens ibilità " '.
Risultano di con seguenza di gra nde inte
resse alcune cons iderazion i che emergono
dal presente studio. La più rilevante è la
d iversa incidenza degli agenti etio logici nei
sogge t ti di sesso diverso (tabella IV). l\elle
bam bine il germe più freq ue ntemente in ca u·
sa è l'E. coli, che è anche il germe di più
fac Ile trattamento e quello che pe rciò p o n e
meno problemi terapeutici. Nelle bambine ,
nelle quali si sospetta una I.V.V . e per le
quali ris ulta indaginoso praticare una u r ino
coltura, sembra ragionevole l'us o della ni
trofurantoina come chemioterapico di prima
sce l ta; tale farmaco ha J'inconvenien te di
poter cau sa re nausea o vomito , onde la ne
cess ità dell 'ass unzione a stomaco pieno. I n
a lternativa alla nitrofurantoina può essere
u sato l'acido nalidi xico, al quale è risultato
sens ibile il 65 % dei ceppi di E. coli, ed a l
546
quale mostrano una buona risposta anche il
P rote u s e la Klebsiella, che, insieme all'E .
coli, formano oltre il 90 % dei germ i res pon
sabili di I.V.D. , nelle b ambine. L'ac id o na li
dixico, seppu re raramente, può anche esso
ca u sare vomito o mal di testa . Il cefo taxime
è, invece , preferibilmente da r iservare a quei
casi resis tenti a l trattamento con la nitro
[u r antoina o con l'ac ido nalidixico , oppure
nelle plurirecidive, esse ndo sommin istrabile
solo per via parentera le.
N e i bambini il germe più fre quentemente
riscontrab ile è il P roteus seguito dall'E. coli
( scarso r ili evo hanno invece la K lebsiella e
lo P seudomonas, più frequenti solo fra i pa
zienti ospeda lizza ti ) (tab ella IV ). P er questi
microrganismi è raccomanda bile, come far
m aco di prima scelta, la carbenicillina o la
pipc racillina; in alte rna ti va può essere pre
scrivibile l'ac ido nalidixico. An che in quest i
casi ecceziona le r ilievo ha il cefotaxime che
per la s ua altissima efficaci a, il suo a'mpi ~
spe ttro e la sola possibilità di Somm lDi s tra
zione per via paren te rale, è da preferire
n elle forme resistenti .
In concl u sione, i nostri dati dimostrano
ch e i germi più frequentem en te presenti
nelle I.V.D. in età pediatrica, ben ris pondono
ad una somministrazione di nitrofurantoina
o d i acido naiid ixico. Fermo res tando che le
I.V.V. \'ann o sempre tratta te su indicazione
dell'antibiogra mma, tali antibiot ici sono da
prefer ire, qua li presidi te rape utici di primo
impiego, so lo in caso di effett iva necessi tà,
e com unque in attesa dell'es it o della coltura
e del relativo antibiogramma.
Tal dati sono anche ut ili per la scelta del
chemioantibiotico da impiegare nei casi di
malformazione delle vie uri nar ie, con infe
zioni recidivanti, che n on necessi tan o di una
correzione chirurgica, almeno nell'immedia
tezza, ma che s i giovano di una terapia per
lun ghi periodi.
biotici permetto
contro le specie
in corso di in fe
[Minerva Pediatl
Parole chiave: I l
mioantibiotici
Protocollo di
sin tomatiche
1tal Ped 1980
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nar y tract i
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4) Panero A, Lu
Raccol ta dorr
delle infezior
studio di Nt
Riassunto
La necess ità di lDIZIare precoce mente la te
rap ia an tibiotica in corso d i infezioni delle vie
u r: narie in pediatria, già prima di conoscere
il ceppo infeaante ed i te st di chem iosens ibilità
;',':1dono spesso difficil e la scelta del farmaco
da impiega re. In qu es to studio abbiamo esa mi
nato tutti i ca mpioni di urin e pervenuti n e~di
ann i 1986-1988 al Laboratorio di Microb iologia
dd la Clini ca Pediatri ca deJ:·1.jniversità di Roma
evidenziando ne specie infettanti e relative che:
miosensibili tà. I camp ioni sono inoltre stati
dist int i in base al sesso ed alla prove nienza
(ospedalizzati ed ambulatoriali). Dai dati così
esaminati è possibil e rilevare che alcun i an ti·
'v!lN ERVA PED[ATR[ (A :--lo\'emb re [989
VoI. 41, N. Il
a anche il
!me all'E.
rri respon
cido nali·
1che esso
~fotaxime
biotici permettono una più ampia copertura
contro le specie più frequentem ente riscontrate
in corso di infezioni all e vie urinarie.
[Minena Pediatr 1989;41:543-7].
Parole chiave: Infezioni delle vie urinarie . Che·
mioantib iotici - Epidemiologia.
Ire a quei
la nitro
l, oppure
nistrabile
ntemente
:dI'E. coli
:bsiella e
fra i pa
er questi
ome far
lina o la
sere pre
ID ques ti
ime, che,
o ampio
ninistra
preferire
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Indirizzo per la rich iesta di es tratti: P. M . Strappini
- Via Loren zo il Magni fìco , 80 - 00162 Roma.
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