Alessio

Convegno «Quando l’automazione migliora la diagnostica urinaria»
Altamura (BA)- venerdì 27 giugno 2014
Come fare un buon esame delle urine : gli ingredienti
Dott.ssa Maria Grazia Alessio
Laboratorio Analisi Chimico Cliniche
AO Papa Giovanni XXIII- BERGAMO
Perché dobbiamo fare un
“buon “ esame delle urine ???
Urina a denominazione
di origine controllata
e protetta
Malattie renali
croniche:
un problema
sottovalutato
•1 italiano su 10 (il 12,7%) dopo i 40 anni soffre di una
patologia renale cronica
Si tratta di quasi 4 milioni di
over-40, maschi e femmine, ovvero un numero 100 volte
maggiore degli italiani oggi in dialisi
• un terzo dei casi di origine sconosciuta
• tre quarti dei malati non sanno di avere un problema ai
reni, cosicché la malattia può progredire fino a costringere il
paziente alla dialisi
• nel mondo 1.500.000 persone si sottopongono a dialisi per
poter vivere. Di queste, più di 50.000 sono in trattamento
dialitico in Italia
Prevalenza CKD non dialitica
nel mondo
Studio
Periodo
Paese
Campione
Prevalenza
ICELAND
1967-1996
Islanda
19.381
7.2 (CKD 3-5)
BIRNH
1980-1984
Belgio
8.913
7.5 (CKD 3-5)
NANHES III
1988-1994
SA
15.488
11.0 (CKD 1-5 )
1997
Olanda
8.459
11.6 (CKD 1-5 )
HUNT
1995-1997
Norvegia
65.181
10.2 (CKD 1-4 )
NANHES IV
1999-2004
USA
13.233
13.1 (CKD 1-4 )
BEIJING
2000
Cina
13.925
13.0 (CKD 3-5)
AUSDIAB
2002
Australia
11.247
11.2 (CKD 3-5 )
NHI
2003
Taiwan
176.365
9.8 (CKD 1-5 )
2004-2008
Spagna
2.746
9.2 (CKD 1-5 )
PREVEND
EPIRCE
Courtesely by Dr. Ottomano
Progetto “Screening e prevenzione delle malattie renali
croniche nel Distretto di Bergamo” finanziato da Regione Lombardia
Screening su 1.743 soggetti M/F, di età > 50 anni,
senza patologie note, selezionati dai medici di base
UNA PROVETTA DI URINA
Tutti i test
negativi
Proteine Totali/creatinina
Albumina/creatinina
Sodio/creatinina
Emoglobina
Sedimento urinario
STOP
Valutazione
nefrologica
Uno o più test
positivi
Unica arma : la diagnosi precoce
Con la genomica?
Con la proteomica?
Con la metabolomica?
Con un ”buon” esame
delle urine
La ricetta per un «buon» esame urine
2 kg
FASE PREANALITICA (istruzioni scritte, contenitore, trasporto,
tipologia del campione, tempi di analisi)
2Kg
STRUMENTAZIONE (automazione del sedimento, qualità e dotazioni
del microscopio, software gestionale)
2 kg
COMPETENZA PROFESSIONALE (conoscenza patologie,
competenza microscopica)
2 Kg
FASE POSTANALITICA (referto, commenti, contatti con i clinici)
100 kg
GRANDE PASSIONE PER IL PROPRIO LAVORO !!!!!!
LA FASE PREANALITICA
L’utilità di un esame delle urine ben condotto può essere completamente
vanificata da una raccolta non corretta e/o modalità di conservazione non
adeguata
 Istruzioni scritte ( multilingue, disponibili on line, diffuse MMG) e orali
 Tipologia del campione (primo, secondo, estemporaneo, temporizzato)
 Modalità di raccolta (mitto intermedio)
 Tipologia del contenitore ( meglio sottovuoto)
 Modalità di trasporto ( organizzazione territoriale)
 Modalità di conservazione (temperatura)
Urina a denominazione
di origine controllata
e protetta
 Tempistica di analisi ( 2 ore- 4 ore)
L'esame chimico, morfologico e colturale delle urine: proposta di linea guida peruna procedura standardizzata della
fase preanalitica, Manoni et all, Biochimica Clinica 2011; 35(2)131-RiMeL 2011; 7:25-35
LA STRUMENTAZIONE
Le due velocità del laboratorio : il “corelab”
Front End
Work-Cell
Total Lab Automation
…………….e l’area specialistica
• molta attività manuale
• al max semi-automazione
• diagnostica e validazione
prevalentemente per singolo test
• inserimento manuale dei risultati
• scarso impatto dell’informatizzazione
Esame tradizionale delle urine
(dipstick + sedimento al MO)
Soggettivo
Scarsamente standardizzabile
Poco riproducibile
Perdita di elementi con la centrifugazione
Molti sedimenti = poco tempo x campione =scarsa qualità
Urine, la rivoluzione :
l’automazione del sedimento
Microscopia intelligente
Citofluorimetria urinaria
Sistema integrato chimico-fisico/sedimento
su minicatena
Più standardizzazione,
meno soggettività
Urina nativa, no perdita elementi
Conta elementi per microlitro
Sedimento automatizzato
Citofluorimetria-Microscopia automatizzata-Cattura di immagini
 Totale automazione
 Abbattimento imprecisione analitica
 Standardizzazione delle procedure
 Miglioramento dell’accuratezza analitica
 Possibilità di gestire CQI – carte di Leving -Jennings
 Analisi di urina nativa
 Conteggio degli elementi per microlitro
 Possibilità di autovalidazione dei campioni sulla base
di griglie completamente personalizzabili
1
RBC
Emazie
2
WBC
Leucociti
3
EC
Cellule Epiteliali
4
CAST
Cilindri Ialini
5
PATH CAST
Cilindri Patologici (con inclusioni)
6
SRC
Cellule Transizionali
7
BACT
Batteri
8
YLC
Miceti
9
X’TAL
Cristalli
10
SPERM
Spermatozoi
11
MUCUS
Muco
12
COND
Conduttività
IDONEITA’ del campione
12 parametri su urina NATIVA, espressi in termini
QUANTITATIVI (cellule /microlitro)


Ematuria
microcitica/dismorfica
Ematuria
normocitica/isomorfica

Ematuria mista
Conduttività vs DENSITA’ RELATIVA
Conduttività vs OSMOLALITA’
Esame colturale:
Enterobacter spp. > 10^5 UFC/mL
Esame colturale:
E. Coli 10^5 UFC/mL
Uno dei principali pregi dell’automazione del sedimento
urinario :
mettere in evidenza i limiti
del dipstick, PROPRIO sui
parametri clinicamente
più critici
(proteinuria/emoglobina)

Risultati preliminari
Progetto “Screening e prevenzione delle malattie renali
croniche nel Distretto di Bergamo” finanziato da Regione Lombardia
326/1743 con ematuria
104/326 (32%) con dipstick
negativo ma UF emazie >10 e
conferma microscopica
36/1743 con albuminuria
Solo 4 campioni con proteinuria
al dipstick > 20 mg/dL
17 con ratio tra 30 e 50 mg/gr
10 con ratio tra 50 e 100 mg/gr
5 con ratio tra 101 e 200 mg/gr
2 con ratio tra 201 e 300 mg/gr
1 con ratio > 1000 mg/gr
19/1743 con proteinuria
Solo 3 campioni con proteinuria
al dipstick > 20 mg/dL
12 con ratio tra 200 e 300 mg/gr
3 con ratio tra 301 e 500 mg/gr
1 con ratio > 500 mg/gr
2 con ratio >1000 mg/gr
1 con ratio > 2000 mg/gr
3,1 % con albuminuria/proteinuria
18.7 % con ematuria
Confronto di sensibilità tra conta dei GR/GB in camera di Fuch Rosenthal e
su vetrino multitask,metodo della perossidasi e metodo immunologico in
chimica liquida per Hb, metodo enzimatico per esterasi, sei dipstick del
commercioa lettura visuale e due a lettura automatizzata
NT HB
92
Kova 92
Perox
Citof
AD1
AD2
D1
D2
D3
D4
D5
D6
0
20
40
60
80
100
NT EST
90
Kova
Citof
AD1
AD2
D1
D2
D3
D4
D5
D6
0
Alessio MG, I° Congresso Medicina di Laboratorio, Parma 2011
20
40
60
80
100
FN e FP di dipstick e UF1000i in quattro giornate campione
due diversi operatori
M.O
%
Totale
Fermi
Hb/GR
%
FN
Dip
%
FN
Cit
%
FP
Dip
FP
Cit
40
9,4
21
52
14
35
1
2,5
0
6
57
14,3
41
72
19
33,3
2
3,5
2
18
68
14,7
59
86
23
33,8
9
13,2
1
26
53
18,6
43
81
19
35,8
2
3,7
0
14
Laboratorio Analisi Chimico Cliniche-Bergamo
Un altro pregio dell’automazione del sedimento
urinario :
 aver messo in evidenza i vantaggi
della microscopia selettiva,
applicata solo ai campioni
effettivamente meritevoli
di approfondimento
Miglioramento della qualità
dell’analisi morfologica (meno sedimenti, fatti meglio)
Microscopio
 a contrasto di fase !!!
 con polarizzatore !!!
SOLO IL 15% DEI LABORATORI ITALIANI UTILIZZA IL MICROSCOPIO IN
CONTRASTO DI FASE
MENO DEL 5% DISPONE ANCHE DEL POLARIZZATORE
(fonte: Dr. Fogazzi, novembre 2011)
Microscopio
Sistemi di acquisizione delle immagini
Automazione ed informatizzazione :
un binomio imprescindibile
LIS sistema informatizzato di gestione del laboratorio :
chiave di volta per la gestione globale
del laboratorio automatizzato
1° STEP
Software gestionali dedicati ( ematologia, urine, autoimmunità)
•
2° STEP
gestione globale con collegamento in rete di strumentazioni diverse
• griglie di autovalidazione personalizzabili
• gestione valori critici, rerun, reflex test, algoritmi diagnostici
• inserimento commenti al referto
….da almeno 15 anni tutto questo è
pratica quotidiana nella maggior parte
dei laboratori.
Settore di Diagnostica urinaria- AO Papa Giovanni XXIII, Bergamo
2 laureati , 5 TSLB (1 TP, 4 PT)
ANALIZZATORI
CHIM. CLINICA
UF-1000i
Prot.Totali, Albumina
Creatinina
Prot. Specifiche
Esterasi, Glucosio
Elettroliti urinari
Ca, Mg, Fe, Fosf.
Ossalati, Urati
altri………………
MICROSCOPIO CON
Sistema acquisizione immagini
SOFTWARE
DASIT
•Validazione
•Approfondimenti
• Richiesta nuovo campione
REFERTO
COMMENTATO
LA COMPETENZA PROFESSIONALE
Competenza microscopica
Almeno per gli elementi a maggior impatto diagnostico
Competenza Clinica
Confronto e collaborazioni
interdisciplinari
L’automazione del sedimento urinario non solo non ha sminuito
l’importanza di un buon esame microscopico del sedimento ma,
consentendo la selezione dei campioni patologici, permette un’analisi più
approfondita del sedimento stesso
Aumento della qualità dell’esame urine
Necessità di una elevata competenza morfologica
Importanza del sedimento urinario
nell’inquadramento delle patologie renali
By GB Fogazzi
Nephrology Dialysis Transplantation vol 22, pp 1778-1781, 2007
Inability to Community –based Laboratories to identify pathological casts in urine
samples M. Rasoulpour et all, Arch Pediatr Adolesc Med 1996 (Nov),150(11):1201-1204
26 campioni di urina di 7 bambini con patologia renale , letti da due nefrologi e
due laboratoristi . Cilindri patologici identificati
- nel 4 e 8% dei campioni dal laboratorista
- nel 77-100% dei campioni dai nefrologi
Comparison and Interpretation of Urinalysis Performed by a Nephrologist
Versus a Hospital-Based Clinical LaboratoryJJ Tsai et all, Am J Kidney Dis, vol 46, n°5 (Nov), 2005:820-829
Accuratezza diagnostica su 26 campioni di soggetti con IRA in valutazione presso un
servizio di nefrologia:
- Sulla base del sedimento letto dal nefrologo : 74.9-99.1 %
- Sulla base del sedimento letto dal laboratorista : 6.6-9.0 %
Urine sediment particle
correct
Partially
correct
Incorrect
No
Answer
Number
partecipants
Isomorphic erythrocytes
89.3
2.4
7.9
0.4
291
Dysmorphic erythrocytes
45.2
41.6
13.2
0.0
250
Leukocytes
96.9
1.4
1.4
0.3
291
Macrophage
10.6
0.3
83.4
5.7
309
Transitional Cells
51.9
1.0
44.0
3.1
291
Waxy casts
88.5
1.3
9.8
0.4
234
Leukocytic casts
5.5
3.7
90.8
0.0
327
Acid uric crystals
99.2
0.0
0.4
0.4
243
Amoxycillin crystals
12.1
50.4
36.0
1.5
395
Candida
99.1
0.0
0.9
0.0
223
Il referto interpretativo
Attraverso il referto interpretativo il patologo
clinico può mettere in campo la propria
professionalità e riappropriarsi di un ruolo
attivo nella realizzazione di un corretto
percorso diagnostico
• Refertazione di tutti gli esami effettuati e/o
di eventuali approfondimenti
• Descrizione di tutti gli elementi evidenziati
sul sedimento urinario
• Ove possibile, espressione quantitativa
dei risultati
• Valori di riferimento differenziati per età
e sesso
• Commento conclusivo, riferito al quesito clinico
What information on quality specifications should
be communicated to clinicians, and how?
M. Plebani
Clinica Chimica Acta, 2004, 346: 25-35
“Molti errori postanalitici sono legati ad una
inappropriata utilizzazione ed interpretazione
degli esami di laboratorio. Ciò è dovuto, almeno in
parte, alla scarsa considerazione circa le modalità
di comunicazione dei dati di laboratorio e alla
qualità del referto.”
• test a distribuzione uni-modale
• test a distribuzione bi-modale
• misurazioni seriali di test per il monitoraggio
clinico e la risposta alla terapia
• test che richiedono un commento interpretativo
Effect of enhanced feedback and brief educational
reminder messages on laboratory test requesting in
primary care : a cluster randomised trial
Thomas RE, Croal BL, Ramsay C, Eccles M and Grimshaw J
The Lancet, 2006; 367: 1990-1996
campione : 85 medici di famiglia
durata : 12 mesi
a 9 tests (ANA,CA125 ,CEA,Ferritina,FSH,TSH,IgE,vit
B12,Ab Anti Helicobacter Pylory) sono stati aggiunti brevi commenti
o messaggi educazionali
outcome :riduzione del n° di richieste per i tests
oggetto dello studio
risultati : 1. riduzione significativa delle richieste
2. differenza statisticamente significativa tra
medici che avevano e non avevano ricevuto
i referti con i commenti
3. non differenze tra diversi tipi di messaggio
Il «buon» esame urine secondo Bergamo………
Esame urine standard :
Su richiesta:
Profilo Biochimico
• Ratio su creatinina
• Ratio Albumina/creatinina
• pH (su pH metro)
• Ratio Proteine/creatinina
• Glicosuria
• Ratio Sodio/creatinina
• Chetoni
• Ratio Potassio/creatinina
• Urati
• Ratio Sodio/potassio
• Ossalati
• Emoglobina
• Citrati
• Esterasi leucocitaria
• Cloro
Sedimento automatizzato
• Calcio
• Emazie
Obiettivo:
• Fosforo
• Leucociti
Esame urine come strumento per la
• Magnesio
• Batteri
Prevenzione del rischio renale • Analisi dei calcoli
• Cellule epiteliali
E cardiovascolare
• Altri….
• Conduttività
Esame urine mirato a specifici problemi
Microscopia
clinici
(su campione selezionato)
• Microematuria (studio morfologico)
• Diatesi calcolotica
Referto commentato
• Follow up immunosoppressori
• Altro….
European Urinalysis Guidelines. The Scandivian Journal of Clinical and Laboratory Investigation.
60: 1-96, suppl. 231, 2000
Manoni1, A. Caleffi , G. Gessoni M.G. Alessio , G. Lippi, S. Valverde, C. Ottomano, M. Ercolin , G.
Saccani, M.G. Silvestri, P. Cappelletti , M. Schinella
L’ esame delle urine chimico morfologico e colturale: proposta di linea guida per una procedura
standardizzata della fase preanalitica biochimica clinica, 2011, vol. 35, n. 2: 131-139
F. Manoni et al Stability of common analytes and urine articles stored at room temperature before automated
analysis. GSEU - RiMeL IJLAM 2008; 4: 192-198.)
Joris R. Delanghe et al. Performance of urinary Flow Cytometry in Predicting Outcome of
Urine Cultures. Journal of Clinical Microbiology 2002; vol.40,6: 2314-2315
Strazzullo P et all Salt intake, stroke,and cardiovascular disease: meta-analysis
of prospective study BMJ 2009, 119:21-181
Geleijinse JM et al Sodium and potassium intakes and risk for cardiovascular Event and all-cause
mortality: the Rotterdam Study Eur J Epidemiol 2007;22:763-70
Iseki et al Proteinuria and the risk of developing end-stage renal disease kidney Int 2003, 63:1468-74
Ruggenenti et al Urinary protein excrection rate is the best independent predictor of ESRF in non-diabetic
Proteinuric Chronic nephropathies GISEN , Kidney Int 1998, 53:1209-16

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