LA MEDICINA DI DIO La morfina Davide Perico 5a B ECO Anno scolastico 2013-2014 1 2 INDICE Introduzione Struttura e caratteristiche Gli alcaloidi Papaver Somniferum e oppio Storia dell’oppio e della morfina Proprietà ed effetti Meccanismo d’azione La morfina come farmaco Utilizzi Dipendenza L’eroina Analisi chimiche Conclusione 4 5 6 7 9 11 12 13 14 16 17 20 21 3 INTRODUZIONE La morfina (C17H19NO3) è il principale e il più abbondante dei 25 alcaloidi contenuti nell’oppio, che viene estratto dal papavero da oppio: il Papaver somniferum. La morfina è stato il primo principio attivo estratto da una fonte vegetale e il primo alcaloide scoperto agli inizi dell’Ottocento dal farmacista tedesco Setürner. Il suo nome deriva da Morfeo (il Dio greco del sonno e dei sogni), in quanto la sua assunzione causa sonnolenza. Grazie alle sue proprietà analgesiche e antidolorifiche la morfina viene utilizzata come farmaco nella terapia del dolore acuto e cronico, per anestesie e cure palliative ed è somministrata per via cutanea (iniezione) e orale. L’assunzione continua di morfina causa però una dipendenza fisica e psicologica, facendola diventare una vera e propria droga che causa nell’uomo uno stato di euforia, di benessere fisico generale e aumenta notevolmente la resistenza al dolore. I sintomi di overdose di morfina sono invece sonnolenza e difficoltà respiratoria. Questo ha fatto si che, nell’ultimo secolo, l’abuso di questa e di altre droghe (come l’eroina che viene sintetizzata dalla morfina) diventasse una piaga sociale che ha portato molti uomini alla tossicodipendenza. La morfina, inoltre, è stata usata storicamente in molte guerre dell’Ottocento e del Novecento (soprattutto nella guerra di secessione americana) in quanto veniva somministrata ai soldati per non sentire il dolore delle ferite e degli interventi chirurgici e probabilmente è proprio per questo che si è guadagnata l’appellativo di ‘’medicina di Dio’’. L’utilizzo della morfina nelle guerre ha però determinato un grave effetto collaterale: i reduci diventavano morfinomani e quel farmaco che sembrava miracoloso si trasformò in una dipendenza da cui sembrava impossibile uscire. Morphine is the most important alkaloid contained in opium. Since its discovery has been used as a medicine due to its analgesic properties, and is still used for the treatment of acute and chronic pain, for palliative care of cancer and for anesthesia. Like all opioids, morphine is able to inhibit the nerve impulses that cause pain sensation and that is why it is considered the most effective painkiller. It is administered especially by injection and it shows its effects in a short time. In addition to the positive aspects of the medicine, there are also side effects that morphine causes on human body when it is taken continuously. The first effect is the physical and psychological dependance that transforms this medicine in a dangerous drug. The morphine abuse can cause an overdose characterized by a respiratory depression that can lead to death. Morphine has also been used during many of the nineteenth an twentieth century wars (especially in the American Civil War), where it was given to the soldiers to relieve the pain resulting from injuries and surgeries. Another substance that has the same effects of morphine is heroin, that was synthetized from morphine, but it has greater analgesic properties. Heroin was initially used as a painkiller and showed many positive effects to the patients. But soon it was discovered that it causes 4 much more addiction than morphine and it became one of the most dangerous drug in the world, leading many people to drug addiction. The dependance from morphine and heroin is treated in specialized centers where the addicts are treated with methadone that replace the drug and help the patient to overcome the physical addictions, but the psychological addiction is more difficult to defeat and it is necessary a strong willpower. STRUTTURA E CARATTERISTICHE La morfina è un’ammina terziaria legata ad un gruppo fenantrenico e metilata all'azoto. Dei tre atomi di ossigeno uno costituisce un ossidrile fenolico, l'altro un gruppo alcolico secondario, il terzo è di tipo etereo. La morfina si presenta in aghi bianchi, translucidi, splendenti, o in piccoli prismi rombici: a 110-120°C perde l'acqua di cristallizzazione, a 254°C fonde decomponendosi. In acqua fredda è pochissimo solubile (infatti è molto liposolubile); la soluzione ha sapore amaro, dà reazione alcalina, ha potere rotatorio levogiro e ha azione tossica. Nei solventi organici (specie nel cloroformio) è abbastanza solubile allo stato amorfo, cioè quando è appena precipitata dai suoi sali, mentre allo stato cristallino non e più solubile. Oltre a tutte le reazioni generali degli alcaloidi, la morfina ne dà alcune dovute all'ossidrile fenolico (colorazione con cloruro ferrico e solubilità in alcali caustici) e al suo potere riduttore (l'acido fosfomolibdico dà precipitato giallo, che, per aggiunta di ammoniaca, si riduce a ossido di molibdeno azzurro). È una base monoacida: i suoi sali (bromidrato, cloridrato, solfato, acetato, benzoato, tartrato, ecc.) cristallizzano facilmente, danno soluzioni acquose neutre agli indicatori e come analgesici e ipnotici sono preferiti alla morfina insolubile. 5 ALCALOIDI Gli alcaloidi sono sostanze organiche di origine vegetale aventi gruppi amminici che danno alla struttura proprietà basiche. Possiedono uno o più atomi di azoto solitamente in anelli eterociclici e derivanti da un amminoacido, sono amari, si presentano generalmente come solidi bianchi, essendo basici formano con gli acidi dei sali insolubili in acqua, si trovano in un numero limitato di piante e danno grandi effetti farmacologici e tossicologici: infatti se assunti in piccole dosi hanno effetti benefici sulla salute e vengono utilizzati come farmaci, mentre a dosi poco più elevate diventano velenosi e, in molti casi, psicoattivi (sostanze stupefacenti). Inoltre gli alcaloidi sono sostanze altamente reattive con attività biologiche anche a bassi dosaggi. Ci sono tre tipi principali di alcaloidi: non eterociclici, o alcaloidi atipici (protoalcaloidi, ammine biologiche). pseudo-alcaloidi, derivati da terpenoidi o purine. alcaloidi eterociclici o alcaloidi tipici. La morfina ,in particolare, è un alcaloide a nucleo fenantrenico, così come la codeina. Gli alcaloidi possono essere inoltre utilizzati per combattere le malattie tumorali. Infatti È sin dagli anni '40 che gli alcaloidi vegetali sono stati oggetto di studio per trovarne un'applicazione nella terapia dei tumori. Il primo ad essere utilizzato è stato la colchicina. Questo alcaloide impedisce la polimerizzazione delle strutture cellulari chiamate microtubuli e ha come bersaglio la proteina principale che li costituisce, la tubulina. Tuttavia è molto tossica e il suo impiego nella terapia dei tumori è oggi del tutto abbandonato. Altri alcaloidi utilizzati per la terapia dei tumori sono la vinblastina e la vincristina che sono risultati efficaci nella grande maggioranza dei tumori solidi umani, incluse alcune forme di leucemia o di linfomi. Agiscono anch'essi interferendo con i microtubuli, in modo simile alla colchicina. Sono tuttavia dotate, tra i loro effetti collaterali, di una grande tossicità per le strutture nervose e in particolare per quelle periferiche (possono causare infatti delle neuropatie perché, interferendo con in microtubuli delle strutture nervose, impediscono il trasporto di proteine essenziali e di alcuni nutrienti a livello periferico). Un'altra classe di alcaloidi impiegata recentemente nella chemioterapia è quella dei "taxani", risultati molto attivi in diversi carcinomi e sarcomi umani. Il loro meccanismo d'azione è esattamente opposto a quello della colchicina: invece di impedire la costruzione dei microtubuli, impediscono la loro disgregazione per ricreare nuove strutture microtubulari). 6 Negli anni '80 sono stati studiati più di una trentina di alcaloidi provenienti da varie fonti vegetali. Alcuni di essi sono risultati estremamente efficaci nell'eliminazione di tumori e leucemie. La loro tossicità sistemica tuttavia è risultata ancora troppo elevata per permetterne l'introduzione nella terapia. PAPAVER SOMNIFERUM E OPPIO Il Papaver somniferum, conosciuto come Papavero da Oppio, appartiene alla famiglia delle Papaveraceae è ed originario della Turchia anche se oramai è una specie diffusa in tutto il mondo nelle zone a clima temperato. E' una pianta erbacea, a ciclo annuale, il fusto è diritto, poco ramificato e non supera il metro e mezzo di altezza. Le foglie sono semplici, isolate, mentre i fiori sono terminali, isolati, ermafroditi che però hanno la particolarità (come tutte le Papaveraceae) di essere sprovviste di nettare per cui l'impollinazione è di tipo entomogamo: vale a dire che avviene per mezzo di insetti pollinofagi che vengono attirati dai colori vivaci dei fiori e non dal nettare. I fiori sono grandi fino a 10 cm di diametro e sono formati da quattro petali con colori che variano dal bianco, al rosato, al lillà, al rossastro con una macchia violacea alla base nella varietà album. I frutti del papavero sono delle capsule dove i semi cadono solo in seguito a forti scosse di vento perché i pori sono posti nella parte superiore della capsula, che non si piega a maturazione. La forma è generalmente emisferica, depressa nella parte superiore. Le pareti delle capsule sono ricche di lattice (che nel Papaver somniferum è bianco) da cui si ottiene l’oppio che contiene numerosi alcaloidi. I prodotti che si ottengono dal papavero da oppio sono gli oppioidi e gli oppiacei. In base alle definizioni dell'OMS (organizzazione mondiale della sanità) si definiscono oppioidi tutti gli alcaloidi derivanti dal papavero da oppio, i suoi derivati sintetici ed i composti sintetizzati nell'organismo che interagiscono con gli stessi recettori specifici del cervello, che hanno la capacità di alleviare il dolore e dare una 7 sensazione di benessere. Mentre si definiscono oppiacei tutto il gruppo di alcaloidi derivanti dal papavero da oppio che hanno la capacità di alleviare il dolore, indurre euforia e, in dosi elevate, depressione respiratoria. Gli oppiacei quindi non includono i prodotti di sintesi. Gli alcaloidi dell'oppio ed i suoi derivati semisintetici sono: la morfina, la diacetilmorfina (diamorfina, eroina), l’idromorfina, la codeina e l’ossicodone. Gli oppioidi sintetici sono il metadone, la petidina (meperidina) e la pentazocina, mentre i composti endogeni (neuropeptidi cerebrali naturali che vengono prodotti dal nostro organismo) con azione oppiacea sono le endorfine e le encefaline. L’oppio si ottiene dalle capsule ancora verdi immature del Papaver somniferum. Una volta che le capsule sono ben sviluppate si fa una leggera incisione orizzontale o verticale (in genere dopo circa due settimane dalla caduta dei petali) e si fa fuoriuscire il lattice. Si aspetta qualche ora per dare il tempo alle gocce di lattice di diventare brune e a quel punto sono pronte per essere raccolte. La raccolta avviene mediante raschiamento dalla capsula e le gocce raccolte si riuniscono assieme. L’oppio può essere ingerito o fumato. Ogni capsula del Papaver somniferum può contenere dai 20 ai 50 mg di oppio di sapore molto amaro e di colore verde scuro-bruno all’interno. Il contenuto di morfina nell'oppio può variare dal 3 al 25 % con valori medi che si avvicinano al 10%. L’oppio viene soprattutto prodotto in Afghanistan, che negli ultimi anni è diventato l’esclusivo fornitore mondiale di questa droga. L'oppio ha un effetto molto diverso rispetto alla morfina pura e ai suoi derivati e ciò è dovuto al fatto che agisce in concomitanza con tutti gli altri alcaloidi presenti. L'oppio puro in particolare ha la capacità di provocare una piacevole sensazione di euforia, di benessere, di distacco dalla realtà, una ridotta sensibilità al dolore, all'ansia ed allo stress. Agisce sul sistema nervoso centrale con meccanismi del tutto simili alle endorfine, presenti e prodotte naturalmente nel nostro organismo. Utilizzano infatti gli stessi recettori ed hanno un effetto 8 benefico del tutto simile. E' una sostanza che provoca dipendenza, per cui una volta che svanisce l'effetto si hanno crisi di astinenza, diventando dei veri e propri tossicodipendenti. L'astinenza provoca irrequietezza, insonnia, tremori e dolori vari fino ad arrivare all'apatia, alla perdita di iniziativa ed interessi, scarso appetito, dimagrimento. Una dose elevata provoca un sonno pesante, ma una vera overdose può provocare la morte. STORIA DELL’OPPIO E DELLA MORFINA L’oppio è noto fin dai tempi più antichi. Gli egizi, per esempio, lo usavano come calmante. Successivamente, al tempo della civiltà greca gli studiosi iniziarono a capire come funzionava: infatti veniva usato come rimedio per diverse malattie, ma si erano avvertiti i pericoli nel consumarlo. In Italia e quindi in Europa iniziò a diffondersi solo quando Roma conquistò la Grecia (146 a.C.). Galeno, per esempio, lo usava ripetutamente per i sintomi di avvelenamento, cefalee, problemi di vista, epilessia, febbre, sordità e lebbra. Paracelso, alchimista, astrologo e medico svizzero, una delle figure più rappresentative del Rinascimento italiano, elaborò, a partire dall'oppio, il farmaco divenuto molto famoso con il nome di "laudano", un narcotico con gli effetti degli oppiacei, oggi non più usato. Con il passare degli anni in Europa il suo uso iniziava a diventare molto comune tanto che nella seconda metà del Medioevo l'Inquisizione giunse al punto di vietarne l'uso anche come medicinale. Mentre nello stesso periodo in Turchia ed in Egitto l'uso di questa droga diventava sempre più diffuso a livello popolare. Nei paesi asiatici e soprattutto in Cina l’utilizzo dell’oppio andò aumentando con il passare dei secoli fino a diventare una vera e propria piaga sociale, perché sempre più persone diventavano dipendenti. Questo fino a quando nel Settecento venne proibito l’uso e lo spaccio di oppio, scatenando le guerre dell’oppio fra Cina (che voleva proibirlo) e Inghilterra che, attraverso la Compagnia delle Indie Orientali, voleva mantenere il monopolio del commercio di oppio. Alla fine le guerre si conclusero nell’Ottocento con la vittoria dell’Inghilterra che legalizzò il commercio della droga. In Cina quindi il consumo di oppio aumentava sempre di più, tanto che nel 1890 si stimò che 120 milioni di persone fumassero abitualmente oppio e 10 milioni fossero oppiomani. La droga però cominciò a diffondersi in tutto il mondo (soprattutto in America) e vennero quindi introdotte delle leggi per regolamentarne la vendita e il consumo (in generale l’oppio fu vietato se non per uso strettamente medico), ma questo non fermò il commercio illegale che nel frattempo si era diffuso in tutto il mondo. 9 La morfina, invece, venne scoperta casualmente nel 1804 da Charles Derosne (industriale francese) e fu studiata da Armand Séquin (chimico francese) e altri chimici e farmacisti. La vera e propria scoperta è però da attribuire al farmacista tedesco Friedrich Wilhelm Setürner che riuscì ad isolarla dall’oppio e la chiamò morfina in onore del Dio dei sogni Morfeo per le sue proprietà sedative, analgesiche e ipnotiche. Setürner infatti, nello studiare gli effetti dell’oppio, riuscì ad isolare un composto cristallino bianco-giallastro dall’oppio grezzo immergendolo in acqua calda e ammoniaca. All’inizio non sapeva che cosa avesse scoperto e ,dopo vari esperimenti, testò su di sé la morfina dichiarando che aveva anch’essa la capacità di alleviare il dolore e di indurre euforia ma che in dosi sufficienti può provocare depressione respiratoria, nausea, vomito, depressione del riflesso della tosse e costipazione. Inoltre Setürner scoprì che la morfina era 10 volte più potente dell’oppio nell’alleviare il dolore. La morfina diventò ben presto famosa per i suoi effetti e le aziende farmaceutiche cominciarono la produzione del farmaco (metà 19° secolo). La prima fu la futura casa farmaceutica Merck che nel 1827 a Darmstadt, in Germania, iniziò la produzione commerciale della morfina. Questo si dimostrò sorprendentemente efficace sia nel sostituire l’oppio sia nel curare la dipendenza dallo stesso. Tuttavia la maggior parte delle persone erano scettiche nell’utilizzare nuovamente una droga come medicina, consapevoli dei pericoli della tossicodipendenza sempre più diffusa a causa dell’oppio e della cocaina. Inoltre si credeva che la dipendenza fosse provocata dall’ingestione dei farmaci e non dall’effetto diretto della droga sul cervello. La situazione, però, cambiò nel 1853 quando venne inventata la siringa ipodermica. In questo modo i farmaci non dovevano essere più assunti per via orale, ma iniettati direttamente nel corpo tramite la siringa. Ciò fece 10 diminuire lo scetticismo e la morfina cominciò ad essere assunta come farmaco. Inizialmente è stata utilizzata per alleviare il dolore e curare la diarrea dei soldati che in guerra vivevano in condizioni deplorevoli. Ben presto però la morfina mostrava i suoi effetti collaterali e i soldati di ritorno dalla guerra erano diventati dipendenti dal farmaco, tanto che la dipendenza da morfina si guadagnò il soprannome di ‘’malattia del soldato’’. L’utilizzo di questo farmaco si diffuse rapidamente e sempre più persone erano diventate morfinomani. Per contrastare il sempre più dilagante abuso di questa droga i governi di tutto il mondo introdussero delle normative che limitavano l’utilizzo della morfina all’ambito medico e anche in questo caso con molte restrizioni. Recentemente la morfina è utilizzata in ambito ospedaliero per la gestione del dolore post-operatorio e cronico. PROPRIETA’ ED EFFETTI Come già detto la morfina ha proprietà analgesiche (è in grado di attenuare il dolore), sedative, ipnotiche, costipanti (è in grado di curare gravi forme di diarrea) e anche bechiche (calma i sintomi della tosse). L’effetto più importante sull’uomo, che rende la morfina preziosissima come medicamento, è la diminuzione della sensibilità dolorifica che produce già a piccole dosi (2-3 centigrammi). Affinché si ottenga l’effetto analgesico bisogna, però, somministrarla per via parenterale (iniezione) o ipodermica altrimenti l’effetto tarda o manca. Altri effetti (spesso indesiderati) che provoca a dosi più elevate sono: sedazione, diminuizione della sensibilità, stipsi, nausea, vomito, prurito, stanchezza, sonnolenza, senso di euforia seguito da sonno profondo. La maggior parte di questi effetti tende a ridursi dopo alcuni giorni di trattamento (tolleranza). A dosi molto elevate si può avere l’intossicazione acuta che determina prurito, vasodilatazione, miosi e depressione respiratoria. In questo caso si cerca di eliminare il veleno assumendo naloxone o con la lavatura dello stomaco, si somministra permanganato di potassio (0,5%) e si danno eccitanti del cuore. Con un sovradosaggio (10-30 centigrammi) si ha l’overdose e si può avere la morte. In questo caso l'avvelenato, che da principio poteva ancora essere risvegliato, non risponde più agli stimoli, i riflessi scompaiono, i muscoli si rilasciano, la pelle diviene pallidissima e si copre di sudore freddo, la saliva cola, le mucose sono cianotiche, la temperatura si abbassa, il respiro si fa lento, il polso si fa debole, aritmico; la pupilla si restringe per dilatarsi pochi minuti prima della morte per asfissia. La morte avviene in uno stato di coma profondo. A livello del sistema nervoso la morfina paralizza i centri, sparsi per la corteccia cerebrale, in cui il riflesso del dolore è elaborato e percepito, ma non paralizza il centro talamico da cui si originano i cosiddetti pseudoriflessi del dolore che possono anzi essere intensificati. Anche 11 altri centri vengono paralizzati e depressi, come il centro della tosse e del respiro, che riguarda in particolare l’espirazione non avvertendo l'accumulo di anidride carbonica nel sangue che porta ad acidosi. Inoltre in seguito ad un uso prolungato del trattamento del dolore cronico, la brusca interruzione di morfina porta ad una sindrome di astinenza i cui sintomi sono specularmente opposti agli effetti della morfina stessa. MECCANISMO D’AZIONE Le azioni della morfina e degli oppioidi in generale sono dovute al fatto che sono in grado di superare la barriera emato-encefalica (che protegge il tessuto cerebrale) grazie alla loro elevata liposolubilità e legarsi con degli specifici recettori delle cellule cerebrali (soprattutto a livello del midollo spinale, del talamo e del tronco encefalico), chiamati recettori oppioidi. Questi sono delle proteine presenti nella membrana cellulare che normalmente si legano alle encefaline e alle endorfine (neurotrasmettitori prodotti dal nostro corpo con anch’essi attività analgesica). I recettori oppioidi sono chiamati recettori μ,σ,δ e κ e sono responsabili sia degli effetti positivi (analgesia), sia di quelli collaterali (depressione respiratoria, nausea, vomito ecc.). Gli oppioidi mimano l’azione delle encefaline e delle endorfine, manifestando un’azione agonista nei confronti dei recettori μ e agonista parziale nei confronti dei recettori σ (si vanno a legare ai recettori al posto dei neurotrasmettitori). Recettori μ: provocano analgesia a livello sovraspinale, miosi, depressione respiratoria, diminuzione attività gastro-intestinale, euforia Recettori k: provocano analgesia a livello spinale, miosi, depressione respiratoria, disforia Recettori δ: non provocano analgesia, ma diminuiscono il transito intestinale e deprimono il sistema immunitario In generale la morfina e gli oppioidi sono in grado di inibire la trasmissione neuronale sia a livello pre che post sinaptico. Studi recenti suggeriscono che a livello pre-sinaptico inibiscono la liberazione di sostanza P (sostanza coinvolta nella trasmissione dell’impulso nervoso a livello midollare), mentre a livello post-sinaptico modificherebbero le correnti ioniche neuronali relative al calcio e al potassio (in particolare i recettori μ e δ determinano l’aumento della conducibilità del potassio, mentre i recettori k diminuiscono la conducibilità del calcio) provocando l’iperpolarizzazione delle membrane e delle cellule che diventano resistenti all’eccitazione e agli impulsi. Inoltre, sempre a livello post-sinaptico, il legame tra la morfina e i recettori comporta una modifica conformazionale del recettore che provoca 12 l’inibizione dell’enzima adenilato-ciclasi, determinando perciò una diminuzione nella sintesi di AMP ciclico (metabolita delle cellule ottenuto dall’ATP e che ha la funzione di regolare il passaggio transmembrana del calcio e di aumentare la quantità di glucosio disponibile in seguito a degradazione del glicogeno). Tutto questo provoca l'inibizione della trasmissione nocicettiva (relativa alla sensazione di dolore) periferica al sistema nervoso centrale e influenza l'emotività e il comportamento. LA MORFINA COME FARMACO Dato che la morfina è praticamente insolubile in acqua, vengono utilizzati come farmaci i suoi sali, in particolare il cloridrato e il solfato. Viene somministrata soprattutto per via parenterale (morfina cloridrato) e per via orale (morfina solfato). Nel primo caso agisce rapidamente e l’iniezione può essere sottocutanea, epidurale, intramuscolare o endovenosa. Nel caso di assunzione per via orale è necessario attendere dai 20 ai 60 minuti prima che dia i suoi effetti. Le forme farmaceutiche orali disponibili sono due: quella a rilascio normale (ogni 4 ore) e quella a rilascio prolungato (ogni 12 ore). Una volta introdotta nell'organismo, la morfina scompare rapidamente dal sangue. Somministrata per bocca o sottocute, dopo riassorbimento, viene eliminata attraverso la mucosa dello stomaco e dell'intestino e quindi in parte riassorbita e in parte eliminata con le feci e con le urine. Il farmaco di morfina cloridrato viene prodotto come soluzione iniettabile in fiale, mentre la morfina solfato viene prodotta come soluzione o sciroppo (quella a rilascio normale) e come capsule (quella a rilascio prolungato). Le dosi terapeutiche da somministrare dipendono dall’intensità del dolore e dal tipo di iniezione. Il dosaggio va comunque ricercato mirando al controllo del dolore, mantenendo nei limiti gli effetti collaterali. Il dosaggio può essere aumentato, ma deve essere fatto gradualmente per evitare effetti indesiderati o intossicazioni. Solitamente per la morfina solfato il dosaggio 13 terapeutico è di 5 mg per il rilascio normale e di 10 mg per il rilascio prolungato, mentre per la morfina cloridrato dipende molto dal tipo di iniezione : 2-4 mg per l’iniezione epidurale e da 5 fino a 10 mg per iniezioni endovenose e sottocutanee (queste dosi comunque possono variare in funzione anche della malattia e dell’intensità del dolore). UTILIZZI La morfina è considerata l’antidolorifico per eccellenza e per questo viene utilizzata per il trattamento del dolore sia acuto che cronico e di qualunque origine esso sia, infatti è il principale farmaco presente nelle terapie del dolore. Proprio per questo la morfina e gli analgesici oppioidi sono molto importanti in ambito medico e ospedaliero, infatti la prima viene utilizzata per alleviare i dolori intensi o resistenti ad altri antidolorifici, in particolare i dolori di origine cancerosa, da infarto del miocardio, da edema polmonare acuto, dolore in seguito a gravi traumi o dovuto ad operazioni chirurgiche (sia pre che post-operatorio). E’ anche frequentemente utilizzata per le coliche renali e biliari, per pleuriti, pericarditi e pneumotorace. Gli analgesici oppioidi più deboli (codeina, ossicodone) vengono invece utilizzati per gestire il dolore acuto dentale e post-operatorio nell’ambito odontoiatrico. La morfina inoltre può essere utilizzata come complemento per l’anestesia generale, per l’anestesia epidurale e per la riduzione o stabilizzazione della glicemia nei pazienti affetti da diabete. Negli ultimi anni la morfina è stata sempre di più utilizzata per le cure palliative, soprattutto nei casi di malattie terminali. Le cure palliative si occupano di pazienti colpiti da malattie che non rispondono più a trattamenti specifici e la loro evoluzione porta alla morte. Queste infatti non agiscono sulla causa della malattia (per esempio cercando di eliminare il tumore) ma cercano di alleviare il dolore quando la cura del cancro non è più possibile, in modo da garantire una qualità di vita migliore al paziente e alla famiglia. La cosa importante è che comunque le cure palliative non portano alla guarigione del paziente, ma hanno come obiettivo dare un senso e dignità alla vita del malato fino alla sua morte, alleviando quindi il suo dolore fisico e psicologico. La psicologia del paziente è infatti un aspetto molto importante da curare per migliorare la condizione di vita sua e della famiglia. Infatti il principale elemento che caratterizza le organizzazioni che si occupano di cure palliative è l’importanza della vita dei pazienti che deve essere resa il più dignitosa possibile a dispetto della terribile malattia. 14 L’utilizzo prolungato di morfina nella terapia del dolore e nelle cure palliative può però portare ad una eutanasia indiretta : infatti un effetto secondario della somministrazione prolungata di morfina è l’accorciamento della vita del paziente. Questo tipo di eutanasia non va però confusa con quella diretta che prevede la somministrazione di farmaci per procurare la morte del paziente. L’eutanasia indiretta è infatti ammessa dal punto di vista etico e giuridico in quanto non si vuole la morte del paziente, ma solo alleviargli il dolore anche a costo di accorciargli la vita (la morte è quindi un rischio, ma ovviamente la si vorrebbe evitare). L’eutanasia diretta può essere invece punibile penalmente ed è considerata da molti moralmente inaccettabile (perché viene assimilata all’omicidio). Restano comunque molto controverse le opinioni riguardo l’eutanasia : La Chiesa e la religione, per esempio, non tollerano l’eutanasia diretta perché è volta spontaneamente a togliere la vita, mentre accetta le cure palliative (anche in caso di eutanasia indiretta) e l’eutanasia passiva intesa come la rinuncia all’accanimento terapeutico. Altri dibattiti si sono molti diffusi negli ultimi anni sull’eutanasia volontaria: da un lato, infatti, c’è chi sostiene che ognuno è libero di scegliere della propria vita e che, quando le sofferenze derivanti dalla malattia sono insostenibili sia dal punto di vista fisico che psichico, si possa decidere di porre fine alla propria vita per non dover più sopportare quella condizione e non dover più essere un peso per i propri famigliari. Dall’altro lato, invece, c’è chi sostiene che l’eutanasia è in ogni caso inaccettabile dal punto di vista morale e religioso (anche se voluta dallo stesso malato), oppure ci possono essere famiglie che si oppongono all’eutanasia, non volendo accettare la realtà e non curandosi dei voleri e delle sofferenze del loro caro malato. Una particolare malattia per cui si è utilizzata la morfina per il trattamento del dolore fu il tetano. Più che altro la morfina veniva somministrata ai malati sia per alleviare il dolore, ma anche per avvicinare il malato alla morte non facendolo più soffrire inutilmente (attraverso una sorta di eutanasia). Il tetano è una malattia infettiva acuta causata dal batterio Clostridium tetani. Un altro ambito in cui la morfina è stata largamente utilizzata fu la guerra. Le precarie condizioni di vita dei soldati, le dolorose ferite e gli ancora più dolorosi interventi chirurgici resero necessario l’utilizzo del farmaco soprattutto per curare eventuali forme di diarrea e come antidolorifico. La morfina è stata utilizzata in molte guerre dell’Ottocento e del Novecento e la più significativa fu sicuramente la guerra di secessione americana svoltasi tra il 1861 e il 1865 tra il Nord e il Sud degli Stati Uniti d’America. La guerra, come sempre, fu molto cruenta e la morfina fu largamente utilizzata come analgesico per non far provare dolore ai soldati in seguito alle ferite riportate o agli interventi chirurgici subiti. Una volta conclusa la guerra, però, i reduci divennero dipendenti dall’antidolorifico tanto che la 15 dipendenza da morfina venne chiamata ‘’ malattia del soldato’’. Si parla infatti di 400.000 soldati che, una volta tornati dalla guerra, diventarono morfinomani. Un’altra guerra in cui venne spesso utilizzata la morfina e che fu di proporzioni molto maggiori rispetto a quella civile americana fu la Prima Guerra Mondiale, la Grande Guerra. DIPENDENZA La morfina, appena è stata scoperta, è stata utilizzata come rimedio alla dipendenza da oppio e alcolici, ma ci si è subito resi conto che, mentre da una parte curava effettivamente la dipendenza, dall’altra ne provocava una ancora maggiore e di più difficile disintossicazione. La morfina causa nei pazienti a cui viene somministrata da un po’ di tempo una fase di tolleranza o assuefazione, cioè la necessità di aumentare il dosaggio per risentire l’effetto analgesico che prima veniva ottenuto con quantità minori. Questo avviene perché il nostro corpo si abitua al farmaco e quindi ha bisogno di assumerne di più per ottenere gli stessi risultati. Un altro fatto importante è che non si può sottrarre bruscamente la morfina ad un morfinista senza avere gravi sintomi morbosi, detti sintomi d'astinenza, e questo fa pensare a un'azione della morfina sulle cellule: esse, infatti possono diventare incapaci di difendersi dall'azione della droga, la quale, poco alla volta, viene a far parte del protoplasma cellulare come una normale sostanza fisiologica indispensabile alla sua funzione e alla sua vita. Il morfinismo, che può andare fino a una vera mania (morfinomania), si è molto diffuso dopo che sono state scoperte le proprietà di questo alcaloide ed inizia spesso con l’uso terapeutico fino a diventare una vera e propria dipendenza fisica e psicologica che ha portato moltissime persone alla tossicodipendenza e gravi danni alla società. La dose media che un tossicodipendente assume giornalmente è intorno ai 100- 150 mg, che però, in alcuni casi, possono arrivare anche fino a 2-3 g. La dose minima letale per singola assunzione è 200-250 mg, salvo soggetti ipersensibili, per i quali possono bastare 60 mg. All’inizio il morfinomane prova un senso di benessere e inconsciamente pone molto in alto il suo io, si sente felice, ha un falso concetto della sua attività, il lavoro gli sembra facile, il successo sicuro e in questo periodo, che può durare anni, la salute è buona. Ma, poco alla volta, per ottenere piacevoli effetti, è necessario aumentare la dose. Allora l'individuo dimagrisce, impallidisce, perde l’appetito, l’amore per il proprio lavoro, il senso del dovere e le affettività. Tutto questo porta il morfinomane a diventare pallido, magro, col dorso curvo, con gli occhi incavati e lo sguardo spento, con l'andatura vacillante, apatico e 16 indifferente a ciò che lo circonda. In quel momento il tossicodipendente diventa una vera e propria larva d'uomo senza volontà e senza vita. La cura del morfinismo è assai delicata e la si può effettuare solo in apposite case di salute. Esistono vari farmaci per curare la dipendenza da morfina o l’intossicazione. Due farmaci, il naloxone e il naltrexone, sono in grado di spostare le molecole di morfina e analoghi dai recettori cerebrali, interrompendone l'azione: in particolare l'azione del naloxone è estremamente rapida, cosa che lo rende un farmaco salvavita in caso di intossicazione acuta da oppiacei (overdose). Il naltrexone invece si lega in modo più duraturo a tali recettori, inibisce l'azione di oppio e derivati per un periodo prolungato nel tempo e si usa nella disintossicazione per impedire l'effetto di eccitazione della droga. Comunque il rimedio più utilizzato per la disintossicazione è l’assunzione di metadone. Quest’ultimo è un oppioide sintetico, introdotto nel 1964, che ha le stesse proprietà analgesiche della morfina e che viene utilizzata nel trattamento della dipendenza da oppiacei in quanto si assume per via orale (disabituando il tossicodipendente alla siringa), ha un effetto che dura circa 24 ore e quindi richiede una sola somministrazione giornaliera e infine la dipendenza si manifesta più lentamente e lievemente rispetto a quella causata da morfina ed eroina. Per il trattamento inizialmente viene somministrato in dosi sufficienti da reprimere i sintomi di astinenza e l’obiettivo di queste terapie è quello di garantire una migliore vita sociale e lavorativa ai tossicodipendenti, evitando anche fenomeni criminali legati alla ricerca della dose quotidiana di stupefacente. L’EROINA Nel 1897 il farmacista tedesco Felix Hoffmann divenne famoso per aver sintetizzato l’acido acetilsalicilico che la Bayer commercializzò come aspirina. L’obiettivo di Hoffmann era però di trovare un analgesico che fosse ancora più potente della morfina per il dolore causato da 17 gravi malattie respiratorie e tubercolosi. Così sempre nel 1897 sintetizzò una nuova molecola acetilando i due gruppi ossidrilici della morfina con anidride acetica: questa molecola era la diacetilmorfina, nota come eroina. Il nome eroina fu attribuito sempre dalla Bayer che cominciò a commercializzarla e derivava dalla parola tedesca heroisch che significa energico, eroico, perchè, secondo la Bayer, questo nome ne rappresentava tutte le caratteristiche. L’obiettivo era quello di trovare un antidolorifico più forte della morfina e che non portasse alla dipendenza e all’inizio l’esperimento sembrava riuscito. Nel 1910 a circa 10.000 pazienti malati di gravi patologie respiratorie venne somministrata l’eroina e i risultati furono positivi: infatti si interpretò in modo errato l’inibizione del centro del respiro come una migliorata efficienza respiratoria e inoltre nessuno aveva ancora sintomi di dipendenza. L’utilizzo di eroina nel trattamento del dolore si diffuse rapidamente e per ogni tipo di patologia, ma proprio quando si pensava di aver trovato una medicina ancor più miracolosa della morfina ci si rese conto del prevedibile effetto collaterale: la dipendenza. Gli effetti dell’eroina sono simili a quelli degli altri oppioidi, ma più amplificati. Infatti oltre ad avere maggiori proprietà analgesiche, provoca molta più dipendenza, l’overdose è più frequente, le sindromi di astinenza sono molto più violente e le dosi letali sono circa la metà di quelle della morfina. Il motivo è che l’eroina è molto più liposolubile della morfina (grazie ai due gruppi acetilici) e quindi raggiunge il cervello in pochissimi secondi e ad elevate concentrazioni. L’eroina quindi divenne ben presto una droga d’abuso che non veniva più assunta per il trattamento del dolore, ma solo per le forti sensazioni euforiche che provoca. Infatti l’uso di eroina a scopo terapeutico è solo raramente utilizzato ed è proibito in quasi tutto il mondo. L’eroina si presenta sotto forma di cristalli bianchi, che si colorano di rosa all’aria. Nel narcotraffico era inizialmente smerciata come "brown sugar", di cui l’eroina costituiva il 3035%, la caffeina e la stricnina lo 0,5-1% e il resto era costituito da zuccheri vari come diluenti. La percentuali di eroina delle confezioni di droga da strada è andata via, via diminuendo fino al 10-12% alla fine degli anni ‘80 ed al 3-4% nei primi mesi del 1993 ed i diluenti impiegati sono quasi esclusivamente zuccheri. 18 L’effetto che cercano maggiormente i tossicodipendenti è il cosiddetto ‘’flash’’ che si ottiene soprattutto quando la si inietta per via endovenosa. Questo effetto dura circa due ore e consiste in una sensazione di completo benessere fisico e psichico, seguito dalla sensazione di essere punti da spilli su tutta la superficie del corpo, quindi da una fase di rilassamento. Queste sensazioni inducono il consumatore a ripetere l'esperienza, ma poco a poco l'organismo si adatta, intervengono alterazioni nel sistema nervoso e per ottenere lo stesso effetto è necessaria una dose sempre più forte. Con il prolungarsi dell'abuso, l'eroina diviene una necessità imprescindibile ed il consumatore è costretto a prenderla non più perché gli procura piacere, ma per evitare la sofferenza fisica e psicologica che patisce quando gli manca: se si supera quella soglia si è diventati tossicodipendenti. I sintomi dell’overdose sono simili a quelli della morfina ma molto più amplificati. Il farmaco utilizzato per curare l’overdose di eroina è il naloxone (come per la morfina), mentre per la disintossicazione viene usato sempre il metadone. Tutto questo ha portato l’eroina ad essere una delle droghe più pericolose e potenti portando moltissime persone alla tossicodipendenza, soprattutto negli ultimi anni. Molti la assumono solo per divertimento o trasgressione, mentre per altri pesano molto i fattori psicologici: un ambiente famigliare difficile, forti traumi subiti e depressione possono portare dei soggetti a buttarsi nel mondo della droga. La diffusione di questa piaga sociale ha comportato gravi problemi in tutto il mondo, anche per i fenomeni criminali connessi al consumo di droga e perciò si sta sempre di più cercando di aiutare i tossicodipendenti a liberarsi dalla loro condizione per essere reintegrati nella società e poter avere di nuovo una vita dignitosa. La strada per la disintossicazione è però molto lunga e complicata: infatti se la dipendenza fisica non è così difficile da eliminare, la dipendenza psicologica è molto complicata da gestire e per superarla non bastano le cure tradizionali, ma serve molta forza di volontà da parte del soggetto che vuole disintossicarsi. 19 ANALISI CHIMICHE Le analisi che vengono effettuate in laboratorio per l’identificazione di morfina, eroina, oppiacei e in generale su tutte le droghe d’abuso sono finalizzate soprattutto alla diagnosi e al trattamento di tossicodipendenti o intossicati. Altri obiettivi delle analisi possono essere l’accertamento di assunzione di sostanze stupefacenti alla guida o fornire alla Magistratura degli elementi per un giusto processo (per esempio, nel caso siano coinvolti tossicodipendenti). Le matrici biologiche che vengono utilizzate maggiormente sono capelli, saliva, sangue, sudore e unghie. Le matrici vengono scelte in base alla permanenza delle droghe: infatti, per esempio, nel sangue possono essere rilevate dopo poche ore, nelle urine dopo qualche giorno e nei capelli dopo mesi. Le analisi si dividono in due fasi : gli esami di screening e gli esami di conferma. I test di screening si suddividono a loro volta in test di screening speditivi e iniziali. In generale i test di screening permettono, su un gran numero di campioni, in tempi ridotti e in maniera standardizzata, di determinare la presenza di una o più sostanze stupefacenti rispetto ad un valore soglia (cut off) prestabilito. Se la sostanza è assente o è presente in concentrazione minore del cut off il risultato del test è negativo, mentre se la concentrazione è maggiore del valore soglia il risultato è positivo. Se, però, i test risultano negativi non è detto che la droga non sia mai stata assunta: infatti, può essere che il campione sia stato alterato o che la sostanza sia stata assunta troppo tempo prima delle analisi. I test di screening speditivi consistono in analisi immunocromatografiche qualitative, mentre quelli iniziali son test immunochimici quantitativi. Dopo i test di screening si hanno i test di conferma, che vanno effettuati sui campioni risultati positivi per dare una validità medico-legale all’analisi. Questi test identificano i singoli analiti e forniscono risultati quantitativi accurati. Per queste analisi, vengono utilizzate soprattutto tecniche cromatografiche come gascromatografia, cromatografia in fase liquida ad elevate prestazioni (HPLC) o cromatografia abbinata a spettrometria di massa. 20 CONCLUSIONE La morfina, quindi, fin dalla sua scoperta, è stata molto importante per le sue proprietà utilizzate in ambito medico ed è per questo che è diventata la medicina di Dio. Era infatti ritenuto un farmaco miracoloso, in grado di non far più soffrire per il dolore, anche se era atroce, ed era perciò largamente utilizzato e visto in modo molto positivo. Purtroppo, però, iniziò anche a mostrare i suoi effetti collaterali che conducevano alla dipendenza. La medicina miracolosa aveva quindi improvvisamente assunto una visione negativa diventando una pericolosa droga. La situazione peggiorò quando fu sintetizzata l’eroina che apparentemente doveva essere un toccasana e invece si è rivelata una grande piaga sociale a causa della tossicodipendenza. La morfina è comunque rimasto uno degli antidolorifici più utilizzati per il trattamento del dolore, nonostante i rischi che provoca, ma probabilmente non viene più visto come un farmaco miracoloso come quando è stata scoperta. Resta comunque il fatto che è il mezzo più efficace per sconfiggere il dolore e che bisogna riuscire a convivere con il rischio che la medicina di Dio si trasformi in una droga distruttiva. 21 BIBLIOGRAFIA http://it.wikipedia.org/wiki/Morfina 17-04-2014 http://it.wikipedia.org/wiki/Alcaloide 17-04-2014 http://www.apolidesardus.altervista.org/SITO%20stupefacenti/I%20NARCOTICI.htm 17-04-2014 http://sulleormedisherlockholmes.protagonista.altervista.org/sulleormedisherlockholmes/ Sulle_orme_di_holmes/Eroina.html 18-04-2014 http://www.medicinelab.net/farmaci/morfina.htm 18-04-2014 http://www.elicriso.it/it/piante_allucinogene/papavero_da_oppio/ 19-04-2014 http://www.treccani.it/enciclopedia/morfina_(Dizionario-di-Medicina)/ 19-04-2014 http://www.treccani.it/enciclopedia/morfina_(Enciclopedia_Italiana)/ 19-04-2014 22 23 24 25 26 27
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